Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
1Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Data Pribadi Siswa PDF

Data Pribadi Siswa PDF

Ratings: (0)|Views: 14 |Likes:
Published by sadiqul_ahmadi

More info:

Published by: sadiqul_ahmadi on Jul 17, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/16/2014

pdf

text

original

 
BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254
DATA PRIBADI SISWA
A. IDENTITAS
01. Nama Siswa ( lengkap)
: ………………………………….……
.L / P (lingkari)02. No. Induk SN
: ……………………………………………………….
 03. Tempat , Tgl., lahir 
: ………………………………………………………..
 04. Bahasa Sehari-hari
: ……………………………………………………….
.05. Agama
: ……………………………………………….……….
 06. Suku Bangsa
: …………………………………………………….….
 07. Alamat
: ……………………………….…Rt. …Rw. …
 
No…
 
……………………………………………………….Telp. …………..…..……..HP. …………………….
 08. Tinggal dengan
: ……………………………………………………….
 09.
 Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….
 10.
Berasal / Pindahan dari Sekolah : ………………………………………………………
 11. Mulai Masuk Tanggal
: ………………………………………………………
 12. Biaya Sekolah berasal dari
: ………………………………………………
...........
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
13. Jarak dari Rumah ke Sekolah
: …………………………………………
Km.14. Berangkat ke Sekolah dengan : Jalan Kaki /
Kend. Prib. / Kend. Umum / ………
 15.
Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………………………….
 16. Keadaan Penerangan Rumah : Terang / Agak Terang / Remang
 –
remang.17. Tempat Tinggal : a. Permanen Mewah; b. Permanen Biasa;c. Semi Permanen; d
. ………………………..
 18. Suasana Tempat Tinggal : a. Komplek Perum; b. Perkampungan;c. Dekat Pabrik; d. Kontrakan / kost;e. Dekat Pasar; f. Asrama / Ponpes19. Ruang Tidur : a. Sendiri; b. Bersama
 –
sama; c. Tdk. Tentu.20. Ruang Belajar 
: a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..
 21. Fasilitas Belajar di rumah : a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap22. Keadaan Pustaka : a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada.b. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada23. Penunjang lain : a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk adac. Majalah / Koran : Berlangganan / tdk berlangg.
 
BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254
C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA
24. Namaa. Ayah
: ……………………………………………………..
 b. Ibu
: ……………………………………………………..
 c. Wali
: ……………………………………………………..
 25. Tempat , tanggal lahir a. Ayah
: …………………………………………………….
 b. Ibu
: …………………………………………………….
 c. Wali
: …………………………………………………….
26. Agamaa. Ayah
: …………………………………………………….
 b. Ibu
: …………………………………………………….
 c. Wali
: …………………………………………………….
27. Pekerjaan ( sebutkan profesinya )a. Ayah
: ……………………………………………………
 b. Ibu
: ……………………………………………………
 c. Wali
: ……………………………………………………
28. Pendidikan Terakhir a. Ayah
: ……………………………………………………
 b. Ibu
: ……………………………………………………
 c. Wali
: ……………………………………………………
29. Penghasilan rata
 –
 
rata per bulan : a. Rp 500.000,00 ;
b. Rp 500.000,00
 –
1 juta rupiahc. 1 juta rupiah
 –
3 juta rupiahd. 3 juta rupiah
 –
6 juta rupiahe. Di atas 6 juta rupiah
D. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN
30. Penyimpangan / Kelainan Jasmani : Ada / Tdk ada
Sebutkan bagian mana kalau ada : …………………………………………………
 31.
Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ………
 32. Berat Badana. Kelas VII
: Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
 b.
Kelas VIII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
 c.
Kelas IX : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.
 
 
BIMBINGAN KONSELING
SMP NEGERI 1 KARANGTANJUNG
Jalan Raya Serang Km. 3, Telp. ( 0253 ) 201857 Pandeglang 42254
33. Tinggi Badana.
Kelas VII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
 b. Kelas VIII :
Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
 c.
Kelas IX : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.
34. Golongan Darah
: ………………………………………….
 35. Keadaan Alat Indera : Mata : N / TN ; Hidung : N / TNTelinga : N / TN ; Mulut : N / TNKulit : N / TN( N : Normal; TN : Tidak Normal )36. Alat Bantu Indera : Memakai / Tidak Memakai.
Jika memakai, sebutkan alatnya ……………………………………………………
37. Keadaan Fisik : Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.38. Bentuk Wajah : Oval ; Bulat
; …………………
 39. Warna Kulit
: Kuning Langsat ; Sawo Matang ; …………
 40. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah.*
Kalau pernah : ………….hari, tahun ………
41. Penyakit yang Sering Kambuh
: ………………………………………………….
 Frekwensi :
Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tida
k tentu
E. RIWAYAT PENDIDIKAN
42. Riwayat Sekolaha.
Masuk : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….
 b.
Tamat : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….
 c.
Lama Belajar : TK, …….tahun ; SD, ………tahun .
 d. Pernah Tinggal Kelas ,
TK tahun …………, SD tahun …………kelas ……
 e. Pernah
Pindah Kelas, TK tahun ………….., SD tahun …………kelas …..
 f.
Pernah Dapat Rangking …. .di kelas …………, tahun ……….
 g. Ekskul Yang sering diikuti
: ……………………………………………………………...
 h. Pernah Dapat Tanda
Penghargaan Prestasi bidang ……………………tahun …….
 43. Jumlah Nilai UAN / STTB SD / MI
: ……………………………………………..
 

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->