III. STUDII DE CAZ III. 1.

STUDIU DE CAZ 1 Date despre pacient culese prin interviu, observaie i anamnez DATE PERSONALE Nume: I. Prenume: A. Sex:F Vrsta: 53 ani Diagnostic curent: fibrom uterin Acte chirurgicale: colecistectomie DATE SOCIO-CULTURALE Domiciliu: urban Timisoara Responsabiliti i roluri n familie: soie, mam. Pe ce persoane se poate bizui: sotul, copii RESURSE FINANCIARE Ocupaia prezent: muncitoare. Cum afecteaz boala actual profesia: Asigurare de sntate: pacienta asigurat prin CNAS. ISTORICUL PACIENTULUI Educaia: liceala. Limba vorbit: romn. Planuri de viitor: Atitudinea fa de sntate/ boal: cooperant, nelege restriciile impuse de boala sa Religie: cretin-catolica STIL DE VIA Activiti recreative: televizorul

Factori de risc: Pacienta ne declar c nu este consumatoare de etanol, fumeaz, consum cafea, nu urmeaz nici un regim alimentar. Locuin: locuiete imnpreuna cu sotul si copii intr-o casa cu 3 camere. NIVEL DE DEZVOLTARE: Normal DATE PSIHOLOGICE Orientare: orientat temporo spaial i relativ la propria persoan Atenia: normal Memoria: normal Abilitatea de a folosi informaii: normal SOMNUL: somn odihnitor DURERI: dureri localizate n zona lombo-pelvina MOBILITATE: dependent Ce tip de efort tolereaz: sczut. Postura: adopt poziie antalgic pentru ameliorarea durerii Articulaii: mobile. Muchi: bine structurai. Activiti zilnice: independent SIMURI Vederea: acuitatea normal Auzul: acuitatea normal Mirosul: acuitatea normal Gustul: acuitatea neafectat. Pipitul cu ochii nchii: neafectat. CAPACITATEA DE COMUNICARE Defecte de vedere: nu Vocabular: bogat Atitudine: stare general modificat, ascult i urmeaz sfaturile personalului medical.

Expresia feei: ngrijorat. Atitudinea afectiv: anxioas Prerea sa despre sine: foarte bun Adaptarea la mediu: s-a adaptat uor la mediul spitalicesc ISTORICUL BOLII ACTUALE

Boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce n ce mai abundent i apariia unei formaiuni tumorale hipogastrice;
STARE DE NUTRIIE nlime: 1,65m Greutate: 78 kg Apetit: normal PIELE I FANERE Culoarea pielii leziuni: palid fr leziuni Prul: ngrijit Unghiile: ngrijite RESPIRAIA I CIRCULAIA Respiraia = 14/ min T.A. =120/90 mm Hg P = 88/ min T= 37 C ELIMINRI : Lohii: scurgere vaginal Diureza: 2000 ml/ zi, miciuni normale Oboseala: adinamie, astenie marcat. Tranzitul intestinal: normal

EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE abdomen suplu, elastic, particip la micrile respiratorii, nedureros; organe genitale externe de multipar; la examenul cu valve : vagin cu perei supli, col de multipar, pe baza posterioar o zon eroziv semilunar, nu pierde snge n timpul examinrii; la tueu vaginal : vulv, vagin suple, elastice; col n butoia, orientat spre dreapta, formaiune tumoral ct un grapefruit, ce face corp comun cu uterul, contur policiclic,consisten ferm, mobil, nedureroas; Anexele nu se palpeaz.

EXAMENE DE LABORATOR Glucoz 80 mg./dl. Uree 26 mg/dl. Creatinin 7,5 mg./dl. T.G.O. 17 U/L. T.G.P. 33 U/L. Fibrinogen 485mg. % APTT 40,1 Hemoglobin 9,7 g% Hematocrit 31,7 % Leucocite 6300/mm Ts 240 Tc 133 SUMAR DE URIN

Valori normale 65 120mg/dl 15,0 45,0mg/dl 6 1,3mg/dl 15 50U/L 15 65U/L 180 350 % 26 36 11,5 17 g% 35 74 % 4000-100000/mm

REZULTAT

Acid ascorbic Bilirubina Corpi cetonici Glucoza pH Proteine Urobilinogen Nitrii Densitate urinar EXAMENUL SECREIEI VAGINALE EXAMEN CITOLOGIC

Negativ Negativ Negativ Negativ 6 Negativ Negativ Negativ 1015 Negativ

- Babe Papanicolau : frotiu de tip II sun prezente celule pavimentoase superficiale intermediare, rare celule de tip ganglionar; - flora bacterian coci redui.