Nama Umur Alamat

: : :

Jenis Kelamin : Tanggal No. Reg : :

Keluhan Lama diderita ( ) Telinga

: : : hari - Nyeri telinga (+/-) - Kurang pendengaran (+/-) - Gangguan keseimbangan (+/-) Tambahan : bulan tahun - Keluar cairan (+/-) - Berdenging (+/-) - Muka perot (+/-)

( ) Hidung

- Bersin-bersin (+/-) - Gatal (+/-) - Tersumbat (+/-) - Pilek (+/-)

- Mimisan (+/-) - Hidung bau (+/-) - Nyeri daerah pipi / muka/ dahi (+/-)

Tambahan

( ) Tenggorokan :

- Sakit waktu menelan (+/-) - Kesukaran / tidak bisa menelan (+/-) - Batuk dengan/tanpa dahak (+/-), dengan / tanpa darah (+/-) - Ludah kurang / berlebihan (+/-) - Mulut berbau (+/-) - Mulut sakit dibuka (+/-) - Mulut sukar dibuka (+/-)

Tambahan

: - Suara parau (+/-) : - Sesak nafas (+/-) - Batuk dengan/tanpa dahak (+/-), dengan / tanpa darah (+/-)

( ) Laring

Tambahan

Gejala lain

Operator: LAPORAN LARINGOSKOPI Tanggal:

Indikasi :

Keterangan :

Diagnosis Laringoskopi :

Usul :

Samarinda,

/ 2031

(..)