ABORDAJE DE LA EMBARAZADA CON VIH

Dr. Erick Bonilla Cruz Mdico Gineco-obstetra

Managua, 24 de noviembre 2007

RELACIN HOMBRE MUJER EN VIH AL NONESTRE 2007

2.3

Fuente: Vigilancia de ITS/VIH/SIDA MINSA

TASAS DE SEROPREVALENCIA DE VIH EN EMBARAZADAS

frica meridional: 35 45 % Amrica del norte: 0 0.3 % Amrica del sur: 0.4 5 % En Nicaragua : < 1 %

TRANSMISIN VERTICAL

Sin ninguna intervencin: Pases desarrollados: 12-30% Pases en vas de desarrollo: 35-45%
Al aplicar intervenciones: Menos de 2%

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA TRANSMISIN VERTICAL DE VIH

Administracin de frmacos ARV durante el embarazo, al momento del parto y al recin nacido Realizacin de cesrea electiva segn valoracin obsttrica Proscripcin de lactancia materna, asegurando una adecuada lactancia artificial

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH EN EL EMBARAZO

USUARIA

UNIDAD DE SALUD: Consejera preprueba, Firmar consentimiento informado Primera prueba rpida (A1)

Realizar inmediatamente segunda prueba rpida (A2)

Positivo

Resultado A1

Negativo

Consejera posprueba

Consejera posprueba Realizar prueba confirmatoria (ELISA) Iniciar evaluacin TARA

Positivo

Resultado A2

Negativo

Consejera posprueba Realizar prueba confirmatoria (ELISA)

Realizar WB

Positivo

Resultado ELISA

Negativo

Consejera

Caso confirmado Continuar abordaje de PVVS embarazada

Positivo
Resultado WB

Negativo Indeterminado

Consejera Repetir WB en 3-6 meses

EVALUACIN DE LA EMBARAZADA CON VIH

CRITERIOS DE EVALUACIN EN EMBARAZADAS CON VIH

Clnicos Inmunolgicos Virolgicos Epidemiolgicos Psicosociales

EVALUACIN DE LA EMBARAZADA CON VIH

El objetivo general durante el embarazo es reducir la carga viral Toda embarazada debe recibir TARA independientemente de su estado clnico, inmunolgico y virolgico El abordaje integral incluye la participacin del equipo multidisciplinario

CONSULTA INICIAL

Aspectos generales:
Establecer un vnculo de confianza slido Evaluar el nivel de conocimiento de la usuaria sobre la patologa Identificar uso de alcohol y otras drogas Historia previa y actual de uso de ARV Abordar la transmisin vertical

CONSULTA INICIAL

Historia clnica completa:

Datos generales Antecedentes gineco-obsttricos Examen fsico completo Valoracin obsttrica: edad gestacional, bienestar fetal

CONSULTA INICIAL

Exmenes de laboratorio: Rutina: tipo y Rh, BHC, EGO, glucemia en ayunas Pruebas de funcin renal y heptica, perfil lipdico Serologa para hepatitis B y C, toxoplasmosis, sfilis Citologa cervical y exudado vaginal Carga viral y linfocitos T CD4+

CONSULTAS SUBSECUENTES

Aspectos generales:
Fortalecer el vnculo de confianza Identificar otras necesidades de salud Abordar aspectos de planificacin familiar Orientar sobre alimentacin Fortalecer la adherencia a la TARA

CONSULTAS SUBSECUENTES

Evaluacin clnica y obsttrica completa:

Examen fsico completo Valoracin obsttrica: edad gestacional, bienestar fetal mediante AFU y ecografa Evaluacin del estado nutricional

CONSULTAS SUBSECUENTES

Exmenes de control: Rutina: BHC cada 2 meses, EGO y glucemia: 24-28 SG y 35-36 SG Pruebas de funcin renal y perfil lipdico: 24-28 SG y 35-36 SG Perfil heptico cada 2 meses Serologa para sfilis: 28 SG Toxotest a las 24-28 SG si el primero fue + Carga viral y CD4: 24-28 SG y 34-35 SG

TARA DURANTE EL EMBARAZO

CONSIDERACIONES

Los criterios para el uso de ARV en el embarazo son similares a los del adulto pero con algunas precauciones Toda embarazada con VIH debe recibir TARA Existen 2 formas de terapia: profilaxis con TARA y tratamiento con TARA Momento ideal para su inicio : 14 SG Se debe de individualizar cada caso

OBJETIVOS DE LA TARA

Preservar la funcin inmune

Mejorar la calidad de vida Reducir la morbi-mortalidad asociada a la infeccin por el VIH Prevenir la transmisin vertical

Clase ARV

Recomen- Alternati- No Contradados vos recomen indicados dados ITRAN AZT ABC TDF D4T+DDI 3TC DDI FTC DDC D4t ITRNN NVP --EFV
IP NFV SQV/r LPV/r IDV/r ATV/r FPV/r --

SITUACIONES CLNICAS Y USO DE ARV EN EL EMBARAZO

ESCENARIO 1
Edad Gestacional Uso de terapia ARV A partir de la 14 SG No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
> 350 clulas/ml Profilaxis: AZT,3TC,NFV

ESCENARIO 2
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Independiente No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
< 200 clulas/ml Tratamiento: AZT,3TC,NVP

ESCENARIO 3
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Independiente S

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Independiente
Independiente Continuar tratamiento con precauciones

ESCENARIO 4
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Independiente No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. sintomtica
Independiente Tratamiento: AZT,3TC,NVP NFV

ESCENARIO 5
Edad Gestacional Uso de terapia ARV Despus de la 36 SG No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
> 200 clulas/ml Profilaxis: AZT,3TC,NVP NFV

ESCENARIO 6
Edad Gestacional Uso de terapia ARV EAT + Trabajo de parto No

Situacin clnica
Linfocitos T CD4+ Recomendacin

Px. asintomtica
Desconocidos Profilaxis: NVP DU y AZT,3TC por 7 das

ESCENARIO 7
Momento de dx. Situacin clnica Enviar exmenes de laboratorio Despus del parto Px. asintomtica Pruebas dx. confirmatorias Carga viral y CD4+ Valorar caso con resultados Carga viral y CD4+ Iniciar TARA

Recomendacin
Px. sintomtica

VALORACIN DE LA VA DE NACIMIENTO

CRITERIOS PARA VA DE NACIMIENTO

ESCENARIO 1

Carga viral > = 1000 copias o desconocida Edad gestacional 34 semanas o ms Recomendacin: CESREA ELECTIVA

CRITERIOS PARA VA DE NACIMIENTO

ESCENARIO 2

Carga viral menor de 1000 copias o indetectable Edad gestacional 34 semanas o ms

Recomendacin: va de nacimiento por INDICACIN OBSTTRICA

CESREA ELECTIVA

Confirmar de edad gestacional, 38-39 SG

Iniciar 3 hrs. previo a cesrea AZT IV en infusin a 2 mg/kg en la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordn* Ligar cordn umbilical inmediatamente al nacimiento del beb
*PACTG 076

CESREA ELECTIVA

Extraer al beb con la bolsa de las aguas ntegras Cambiar campos quirrgicos antes de la histerotoma Profilaxis antibitica con cefazolina 2 grs. IV despus de pinzar el cordn umbilical

PARTO VAGINAL

AZT IV desde el inicio de trabajo de parto hasta ligar el cordn umbilical Ligar cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento
No realizar procedimientos invasivos Evitar tactos innecesarios y repetidos

PARTO VAGINAL

Evitar ruptura de membranas de ms de 4 hrs. o trabajo de parto prolongado

Mantener membranas ntegras hasta el expulsivo Favorecer alojamiento conjunto Profilaxis antibitica con cefazolina 2 grs. IV en manipulaciones vaginales excesivas o en T de P prolongado.

VALORACIN DE LA VA DE NACIMIENTO
PVVS con CPN NO SI

CESREA

CONDICIN DE LAS MEMBRANAS

MEMBRANAS ROTAS
TRABAJO DE PARTO

MEMBRANAS NTEGRAS
CRITERIOS DE VA VAGINAL

NO

SI

SI
DILATACIN > 5 cm. PARTO VAGINAL

NO

CESREA

DILATACIN < 5 cm.

CESREA