KASUS ILMU KESEHATAN ANAK DENGUE SYOK SINDROM (DSS) DAN DEMAM TIFOID

Pembimbing : dr. Sedyo Wahyudi Sp.A

Disusun oleh : Marcella 11 2011 077

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 25 FEBUARI 2013- 4 MEI 2013
1

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

Nama NIM Dr. Pembimbing IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Alamat Pendidikan Tanggal Masuk RS Orang Tua Ayah Nama Lengkap : Tn. R Umur Agama Pendidikan Pekerjaan

: Marcella : 11 2011 077 : dr. Sedyo Wahyudi Sp.A

Tanda Tangan .......................... ..........................

: An. RW : 5 tahun : Perempuan : Jawa : Islam : Sidomulyo IV No.4, Semarang : TK : 6 Maret 2013, jam 07.20 WIB (No.CM : 27 33 10)

Ibu Nama Lengkap : Ny. M Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : 33 tahun : Islam : D-3 : Ibu Rumah Tangga Suku Bangsa : Jawa : 36 tahun : Islam : D-3 : Karyawan Swasta

Suku Bangsa : Jawa

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS Alloanamnesis terhadap ayah dan ibu pasien pada tanggal 6 Maret 2013 pukul 07.30 WIB KELUHAN UTAMA Kedua tangan dan kaki dingin sejak 1 hari SMRS KELUHAN TAMBAHAN Demam sejak 5 hari SMRS, nyeri menelan sejak 2 hari SMRS, dan lemas. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Pasien datang bersama kedua orang tuanya ke UGD dengan keluhan kedua tangan dan kakinya dingin sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya ibu mengatakan anaknya sudah demam sejak 5 hari SMRS. Demam meningkat tinggi secara mendadak tapi ibu mengatakan tidak mengukur suhu pasien. Demam tidak disertai menggigil dan kejang. Akhirnya ibu membawa anaknya ke klinik 24 jam untuk berobat, setelah minum obat demamnya turun namun tidak sampai normal dan akan naik kembali setelah beberapa jam. Muntah, batuk, pilek, dan mencret di sangkal oleh ibu pasien. Pasien masih mau makan dan minum. 2 hari SMRS kedua orang tua membawanya ke dokter anak karena keluhan demam yang masih tinggi walaupun ibu mengatakan tidak diukur. Ibunya mengatakan jika anaknya sekarang merasakan nyeri bila menelan. Namun pasien masih mau makan dan minum. Ibu pasien mengatakan jika anaknya semakin hari semakin lemas. Muntah, batuk, pilek dan mencret juga masih di sangkal oleh ibu pasien. 1 hari SMRS setelah berobat ke dokter anak demam turun namun kedua tangan dan kaki pasien menjadi dingin dan agak pucat serta pasien terlihat sangat lemas. Keesokan paginya kedua orang tua pasien membawanya kembali ke dokter anak karena keluhan tangan dan kaki dingin tersebut. Pasien sudah tidak demam namun masih nyeri bila menelan. Dokter anak tersebut langsung merujuk ke rumah sakit. Kedua orang tuanya langsung membawa anaknya ke UGD. Pasien sadar namun terlihat lemas. Muntah, batuk, pilek, mencret di sangkal oleh ibu. Pasien tidak habis berpergian jauh sebelumnya. Manifestasi perdarahan seperti bintik merah pada kaki dan tangan, gusi berdarah, dan mimisan juga disangkal oleh ibu. Pasien lemas dan nafsu makan dan minum menurun. Menurut ibu anaknya sudah tidak BAB sejak demam tinggi. BAK masih dalam batas normal
3

berwarna kurning jernih dengan frekuensi sekitar 5 kali sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua setiap kali kencing. Kedua orang tuanya juga mengatakan bahwa di lingkungan tempat tinggalnya yaitu tetangganya ada yang sakit demam berdarah sekitar 2 orang dan sedang di rawat di rumah sakit. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga pasien. Di lingkungannya ada yang sakit sama seperti pasien yaitu tetangganya. SILSILAH KELUARGA (FAMILY TREE)
Laki-laki Perempuan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN KELAHIRAN Perawatan antenatal Penyakit kehamilan Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Teratur oleh dokter kandungan Tidak ada Rumah Sakit Dokter kandungan Spontan Kurang bulan Berat lahir : 2.300 gram Panjang badan : 47 cm Langsung menangis Gerakan aktif Kesan : Neonatus kurang bulan, sesuai masa kehamilan RIWAYAT PERKEMBANGAN Psikomotor: Mengangkat kepala Tengkurap dan memegang mainan Duduk Merangkak : 4 bulan : 5 bulan : 7 bulan : 8 bulan
4

Berdiri dan memanggil mama papa Berjalan dan mencoret-coret Berlari, berbicara, dan bermain dengan orang lain Melompat dan mencuci tangan Bermain sepeda dan memaki baju sendiri Sekolah TK dan makan sendiri Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan normal RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT/DT Polio Campak Dasar (umur) 2 bulan 2 bulan 0 bulan 9 bulan 4 bulan 2 bulan 6 bulan 4 bulan 6 bulan

: 11 bulan : 14 bulan : 18 bulan : 2.5 tahun : 4 tahun : 5 tahun

Ulangan (umur) (ibu pasien lupa)

Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia. RIWAYAT MAKAN Umur 0-2 bln 2-4 bln 4-6 bln 6-8 bln 8-10 bln 10-12 bln ASI/PASI ASI Susu Formula Susu Formula Susu Formula + MP Susu Formula + MP Susu Formula + MP Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

ASI diberikan sampai usia 2 bulan Mulai mendapat MP usia 6 bulan Mulai makan nasi tim umur 10 bulan

Makanan sekarang Nafsu makan : Menurun Variasi Jumlah Frekuensi : Bervariasi : 1 piring tiap kali makan : 3 Kali / hari

Kesan : Pola makan baik, dan kebutuhan karbohidrat, protein , lemak dan vitamin sudah terpenuhi. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien adalah anak pertama. Biaya pengobatan ditanggung oleh orang tua pasien, kesan ekonomi cukup. Kebersihan individu diperhatikan. Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Rumah milik sendiri : Satu rumah ditinggali 4 orang. Cahaya matahari dapat masuk melalui jendela yang ada pada setiap ruangan. Ada ventilasi rumah. Rumah mempunyai 2 buah pintu masuk. Keadaan lingkungan : Rumah berada berdekat-dekatan. Saluran air dan genangan dekat rumah selalu dikuras. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 6 Maret 2013 Jam 07.30 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu : 110/80 mmHg : 168 kali per menit (isi dan tegangan lemah) : 60 kali per menit : 36,3oC : Tampak sakit sedang, lemah : Compos mentis

Data antropometri Berat Badan Panjang Badan Status Gizi (Z score) : BB/U TB/U : (28-17,7)/2,7 = +3,8 SD Kesan : Berat badan lebih (Gizi lebih) : (125 108,4 )/4,4 = +3,7 SD Kesan : Jangkung
6

: 28 kg : 125 cm

BB/TB

: (28 24,3 )/3,3 = +1,1 SD Kesan : Normal

Kesan : Baik, perawakan jangkung Pemeriksaan Sistematis Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak ada sikatriks. Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior et inferior dalam batas normal, mata tidak cekung. Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi. Telinga : Normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga. Bibir : Tidak ada kelainan anatomis, tidak kering, tidak sianotik Mulut : Caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring hiperemis, lidah ukuran normal dan tidak kotor, tidak kering. Leher : Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar. Toraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak buncit : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba membesar, limpa tidak : Timpani : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis pada ics V medial garis midklavikularis kiri : tidak dilakukan : Simetris toraks kanan-kiri, pernapasan abdominothorakal, : Serak nafas simetris, fremitus normal : Sonor sela iga normal, tidak terdapat retraksi dada.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi: SISII reguler, murmur (-) dan gallop (-).

teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal.
7

Ekstremitas Atas Bawah : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-), : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (-), capilarry refill > 2 detik, rumple leed tidak dilakukan. capilarry refill > 2 detik Tulang Belakang : Tidak ada kelainan Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-), Refleks fisiologis (+) Kulit : Turgor dan elastisitas normal, warna kulit sawo matang, tidak ada edema, tidak ada ruam, tidak ada ikterik. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Tanggal 6 Maret 2013, Jam 07.20 WIB HEMATOLOGI (IGD) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit RESUME Anak perempuan 5 tahun, berat badan 28 kg datang bersama orang tuanya dengan keluhan kedua tangan dan kaki dingin sejak 1 hari SMRS. Didahului demam yang terjadi sejak 5 SMRS. Demam meningkat mendadak dan turun sementara hanya jika diberikan obat. Tidak BAB sejak demam tinggi. BAK dalam batas normal dengan warna kuning jernih, frekuensi 5 kali kurang lebih setengah gelas aqua setiap kalinya. Anak terlihat lemas dan nafsu makan menurun. Tidak ada manifestasi perdarahan. Riwayat dbd di lingkungan (+). Pemeriksaan fisik 6 Maret 2013, Jam 07.30 WIB, keadaan umum: TSS dan lemah, kesadaran : CM, nadi : 168x permenit dengan isi tegangan lemah, napas : 60x permenit, suhu : 36,3 0C (hari ke 5 demam), faring hiperemis, ektremitas atas dan bawah akral dingin, CRT > 2 detik. Hasil lab 6 Maret 2013, Jam 07.20 WIB, Hb : 16,3 g/dL, Ht : 45 %, Tr : 69 x 10^3/uL : 16,3 g/dL : 9,0 x 10^3/uL : 45 % : 69 x 10^3/uL (10,7-14,7) (H) (5,0-14,5) (31-43) (H) (150-400) (L)

DIAGNOSIS KERJA
8

1. Dengue Syok Sindrom (DSS) Dasar diagnosis: Demam tinggi hari pertama, kedua, ketiga demam diikuti penurunan suhu di hari keempat dan kelima demam Akral dingin pada kedua ektremitas atas dan bawah Nadi teraba cepat dan lemah (168 kali permenit dengan isi/tegangan lemah) Hemokonsentrasi (laboratorium Hb:16,3g/dL dan Ht: 45%) Trombositopenia (laboratorium trombosit: 69 x10^3/ uL)

DIAGNOSIS BANDING 1. Syok sepsis Dasar diagnosis yang mendukung: Demam tinggi Nadi cepat dan lemah Napas cepat Dasar diagnosis yang tidak mendukung: Leukosit dalam batas normal

2. Demam Tifoid Dasar diagnosis: Demam tinggi Konstipasi sejak 5 hari SMRS Dasar diagnosis yang tidak mendukung: Belum ada pemeriksaan serologi

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan darah lengkap setelah 6% HES habis dan evaluasi darah rutin (hemoglobin, leukosit, trombosit, hematokrit) per 6 jam 2. Pemeriksaan serologi dengue 3. Pemeriksaan serologi tubex 4. Rontgen thorax AP + RLD 5. Pemeriksaan laboraorium BGA 6. Pemeriksaan laboratorium elektrolit PENATALAKSANAAN
9

A. Nonmedikamentosa Tirah baring Observasi tanda-tanda vital (nadi, suhu tubuh, akral dingin atau tidak) Observasi tanda-tanda perdarahan Diet TKTP dan tinggi serat

B. Medikamentosa Oksigen nasal 2 L / menit IVFD extra 6% HES 1000cc loading selanjutnya RL 10 ml/kgBB/jam (280 ml/jam) Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram IV Injeksi ranitidine 2 x 25 mg IV Inpepsa 2 x 1 Cth Oral Paracetamol syrup 3 x 250 mg Oral (Bila demam)

C. Gizi makanan 1. Memberikan suasana yang nyaman dalam setiap kali memberi makan kepada anak. 2. Berikan 3x sehari, sebanyak 1 porsi makan orang dewasa terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, dan buah. 3. Mengurangi makanan selingan atau karbohidrat simpleks. 4. Perhatikan variasi makanan. D. Edukasi 1. Memberi informasi bahwa dengue syok sindrom merupakan penyakit demam berdarah stadium 4 atau stadium terberat yang dapat menyebabkan akibat yang fatal, sehingga memerlukan pemantauan yang ketat dari rumah sakit. 2. Melakukan kompres hangat jika anak demam tinggi 3. Membersihkan saluran dan genangan air yang berada di sekitar rumah. 4. Mencegah tergigitnya oleh nyamuk dengan kelambu atau memakai repelant 5. Melaporkan kejadian demam berdarah di lingkungan sekitar agar dapat ditindak lanjut dan mencegah meningkatkan angka kejadian.

10

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam FOLLOW UP Tanggal 7 Maret 2013, ICU Jam 11.00 WIB S: Pasien lemah, perut kembung, dan gelisah serta akralnya masih dingin. O: Keadaan umum: Tampak sakit berat, lemah Kesadaran Tanda Vital : Tampak gelisah : : 135 kali per menit (isi dan tegangan lemah) : dubia ad bonam : ad bonam : ad bonam

Frekuensi Nadi

Frekuensi Napas : 32 kali per menit Suhu : 37oC

Ektremitas atas dan bawah dingin

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 6 Maret 2013) Hematologi (ICU Jam 08.40 Wib) Paket Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Diff Count Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV : 2,60 % : 0,60 % : 46,40 % : 35,20 % : 15,20 % : 46 % : 6,7 x 10^6/uL : 69 x 10^3/uL : 68 fL (2,00-4,00) (0-1) (50-70) (L) (25-40) (2-8) (H) (31-43) (H) (3,70-5,70) (H) (150-400) (L) (72-88) (L)
11

: 15,3 g/dL : 9,1 x 10^3/uL

(10,7-14,7) (H) (5,0-14,5)

MCH MCHC LED 1 Jam LED 2 Jam Golongan darah Kimia Klinik

: 23 pg : 34 g/dL : 2 mm/jam : 4 mm/jam :B

(23-31) (32-36) (0-20 ) (0-20)

Gula Darah Sewaktu Sero Imunologi TUBEX TF

: 163 mg/dL

(70-150) (H)

: 5 (Positif)

(1-2 : Negatif) (3 : Boderline) (> 4 : Positif)

Hematologi (ICU Jam 11.31 Wib) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit Kimia Klinik BGA Barometer Temperatur CT Hemoglobin FIO2 PH PCO2 PO2 BE TCO2 HCO3 ST HCO3 SO2 O2 CT : 757,3 mmHg : 37,6 C : 8,5 gr% : 32 % : 7,48 : 25,0 mmHg : 162,0 mmHg : - 4,3 : 18,8 mmol/L : 18,0 mmol/L : 20,9 mmol/L : 100 % : 12,2 Vol % (7,37-7,45) (H) (23,0-44,0) (71,0-104,0) (H) (-2 - +3) (L) (22-29) (L) (22,0-29,0) (L) (22,0-29,0) (L) (94-98) (H) (15-23) (L)
12

: 10,2 g/dL : 5,1 x 10^3/uL : 30 % : 41 x 10^3/uL

(10,7-14,7) (L) (5,0-14,5) (31-43) (L) (150-400) (L)

Kimia Klinik (ICU Jam 13.23 Wib) Elektrolit Calcium Kalium Natrium Chloride Magnesium : 8,6 mg/dL : 3,80 mmol/L : 121,0 mmol/L : 98,0 mmol/L : 1,9 mg/dL (8,8-10,0) (L) (3,1-5,1) (132,0-145,0) (L) (96,0-111,0) (1,7-2,3)

Hematologi (ICU Jam 17.40 Wib) Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit : 14,0 g/dL : 9,4 x 10^3/uL : 41 % : 49 x 10^3/uL (10,7-14,7) (L) (5,0-14,5) (31-43) (L) (150-400) (L)

Pemeriksaan Khusus X-Foto Thorax AP Cor Pulmo : CTR = 50 %, bentuk dan letak baik : Corakan paru tak meningkat, tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Tampak perselubungan homogenypada hemitoraks kanan dengan PEI = 20 Hemidiafragma kanan setinggi costa 9 posterior Sinus costophrenicus kanan dan kiri lancip Kesan : Cor tak membesar, Efusi pleura kanan dengan PEI = 20

13

A: P: Oksigen nasal 2 L / menit RL 5 ml/kgBB/jam (140 ml/jam) Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram IV Injeksi ranitidine 2 x 25 mg IV Inpepsa 2 x 1 Cth Oral Paracetamol syrup 3 x 250 mg Oral (Bila demam) Observasi tanda-tanda vital dan tanda perdarahan Evaluasi ulang darah rutin (Hb, L, Ht, Tr) setiap 6 jam. Dengue Syok Sindrom (DSS) Demam Tifoid

14