Compania: Cod fiscal: Nr.de nregistrare la registrul comerului Prin prezenta se adeverete c domnul/doamna .................................., CNP ....................

, act de identitate seria ....,nr. ............., eliberat de ......................, la data de ................., cu domiciliul n ..................., Str................ nr. ....., Bloc ......, scara ........, ap. ........... etaj ......., are calitatea desalariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare. Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere): CNP Nume, prenume Data Naterii Grad de Rudenie noastre cu

Calitate coasigurat

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.

Funcie Reprezentant Resurse Umane, ......................................................... Nume Reprezentant Resurse Umane