FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012

Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

LEMBAR PENGESAHAN
Yogyakarta, 28 Mei 2012 PANITIA STEERING COMMITTEE BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2012

HUMA KATULISTIWA KETUA SC Menyetujui,

AYU SARI MALINDA SEKRETARIS SC

RIDHO ARDI WIDYANTO KETUA LEM FK UII Mengesahkan,

RIO RIALDI, S.Ked KETUA DPM FK UII

ANGGA DWI PRASETYO SEKRETARIS WILAYAH 3 ISMKI Mengetahui,

dr. ISNATIN MILADIYAH, M.Kes. DEKAN FK UII

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

I. NAMA KEGIATAN Bakti Sosial Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia Wilayah III

II. TEMA KEGIATAN Revitalisasi silaturahmi ISMKI wilayah 3 guna mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang optimal

III. LANDASAN NILAI 1. Berpeganglah kamu semua pada tali Allah, dan janganlah bercerai-berai, ingatlah kenikmatan Allah yang melimpah kepadamu, ketika kamu semua bermusuh-musuhan, kemudian Allah melembutkan hati-hatimu sehingga dengan itu kamu menjadi bersaudara, saat itu kamu berada di tepi jurang kehancuran, kemudian Allah menyelamatkan kamu (Ali Imran 103) 2. Seluruh orang mukmin sungguh bersaudara, damaikanlah antara saudaramu dan takwalah kepada Allah agar kamu mendapat rahmatNya (Al Hujuraat 10) 3. Wahai umat manusia sesungguhnya Kami telah menciptakan kamu dari lelaki dan perempuan, dan Kami telah menjadikan kamu berbagai bangsa dan bersuku puak, supaya kamu berkenal-kenalan (dan beramah mesra satu dengan yang lain) (Al Hujuraat 13) 4. Seorang muslim adalah saudara muslim yang lainnya. Jangan mendhaliminya dan jangan memasrahkannya. Barangsiapa yang membantu kebutuhan saudaranya, maka Allah akan membantunya. Dan barangsiapa yang memberikan jalan keluar dari kesulitan saudaranya, maka Allah akan memberikan jalan keluar bagi kesulitankesulitannya pada hari kiamat. Dan barangsiapa yang menutupi aib saudaranya, maka Allah akan tutupi aibnya pada hari kiamat. (HR. Bukhari Muslim) 5. "Orang mukmin itu bagi mukmin lainnya seperti bangunan, sebagiannya menguatkan sebagian yang lain. Kemudian nabi Muhammad SAW menggabungkan jari-jari tangannya. Ketika itu nabi Muhammad duduk, tiba-tiba datang seorang lelaki meminta bantuan. Nabi hadapkan wajahnya kepada kami dan bersabda: Tolonglah dia, maka kamu akan mendapatkan pahala. Dan allah menetapkan lewat lisan nabiNya apa yang dikehendaki" (HR. Imam Bukhari, Muslim, dan An-Nasai)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

IV. LANDASAN PEMIKIRAN Kesehatan merupakan faktor utama dalam masyarakat demi membangun sebuah negara. Oleh karena itu, adapun kesehatan dianggap sebagai indikator penting dalam memperkirakan kesejahteraan sebuah masyarakat. Dalam hal ini, maka kesehatan suatu masyarakat dituntut untuk diperbaiki kualitasnya dan untuk meningkatkan kualitas tersebut dibutuhkan banyak pihak, salah satunya adalah mahasiswa kedokteran. Mahasiswa kedokteran adalah unsur dalam masyarakat yang juga berkewajiban untuk membangun bangsa. Berkaca pada Tri Dharma Perguruan Tinggi, maka dapat disimpulkan bahwa ada peran mahasiswa ada dalam 3 unsur utama tersebut. Mahasiswa tidak hanya berperan dalam unsur akademis, yaitu pendidikan dan penelitian saja. Namun juga dalam hal pengabdian masyarakat. Maksud dari unsur pengabdian masyarakat itu adalah mahasiswa diamanahkan untuk berinteraksi dalam masyarakat guna mendukung pembangunan nasional yang didahului dengan proses belajar dan mengembangkan ilmu pengetahuan sesuai dengan bidang masing-masing lalu ilmu pengetahuan tersebut diimplementasikan dalam masyarakat. Sebuah pengabdian mahasiswa adalah bakti sosial kepada masyarakat. Berdasarkan hasil Musyawarah Wilayah III Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia tahun 2010, Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia ditetapkan sebagai Universitas dan Panitia Pelaksana untuk kegiatan Bakti Sosial Wilayah III Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia. Selain guna mengabdi kepada masyarakat, kegiatan ini bertujuan untuk melibatkan mahasiswa kedokteran secara aktif dalam kegiatan dalam masyarakat.

V. TUJUAN 1. Menjalin silaturahim antar delegasi mahasiswa fakultas kedokteran di wilayah III ISMKI. 2. Mendidik dan memberikan kesadaran kepada masyarakat mengenai pentingnya menjaga kesehatan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar. 3. Memberikan pengetahuan serta edukasi kepada masyarakat tentang pengelolaan air bersih. 4. Menumbuhkan kepedulian sosial dan empati serta memfasilitasi mahasiswa kedokteran untuk bersama-sama melaksanakan pengabdian masyarakat.

VI.

TARGET 1. Adanya silahturahim yang terjalin antara delegasi mahasiswa fakultas kedokteran di wilayah III ISMKI. 2. Masyarakat menyadari akan pentingnya menjaga kesehatan, kebersihan diri dan lingkungan sekitar

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

3. Masyarakat mampu mengetahui pengelolaan air bersih di lingkungan sekitar. 4. Keikutsertaan mahasiswa kedokteran dalam melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat dan mampu mengaplikasikan pengetahuannya sebagai abdi masyarakat

VII. LANDASAN KEGIATAN 1. Kegiatan ini berdasarkan MUSWIL dan MUSKERWIL 2010 ISMKI (Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia) wilayah III. 2. Kegiatan ini akan terselenggara atas izin Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia.

VIII. PENYELENGGARA 1. Lembaga Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia. 2. Pengabdian Masyarakat ISMKI Wilayah III.

IX. SASARAN KEGIATAN 1. Penduduk Dusun Gondangpusung Desa Wukirsari Kecamatan Cangkringan 2. Delegasi berasal dari mahasiswa-mahasiswi kedokteran yang diberikan wewenang oleh BEM/LEM/Senat Mahasiswa Fakultas Kedokteran yang tergabung dalam Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI) Wilayah III yang meliputi: a. Universitas Islam Indonesia (UII) Yogyakarta b. Universitas Gajah Mada (UGM) Yogyakarta, c. Universitas Muh. Yogyakarta (UMY) Yogyakarta, d. Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang, e. Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang, f. Universitas Muh. Semarang (UNIMUS) Semarang, g. Universitas Sebelas Maret (UNS) Surakarta h. Universitas Muh. Surakarta (UMS) Surakarta i. Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Purwokerto, j. Universitas Lambung Mangkurat (UNLAM) Banjarmasin, k. Universitas Mulawarman (UNMUL) Samarinda. l. Universitas Palangka Raya (UNPAR) Palangka Raya

X. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN 1. Waktu pelaksanaan Kegiatan ini akan dilaksanakan pada 22 Juni - 24 Juni 2012.

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

2. Tempat pelaksanaan Kegiatan ini akan dilaksanakan di : Dusun Gondangpusung Desa Wukirsari Kecamatan Cangkringan, Sleman, Yogyakarta

XI. SUSUNAN ACARA (Lampiran 1)

XII. SUSUNAN PANITIA (Lampiran 2)

XIII. RANCANGAN ANGGARAN (Lampiran 3)

XIV. KEPESERTAAN (Lampiran 4)

XV. PENUTUP Demikian proposal ini kami buat agar dapat diterima, kelancaran pelaksanaan kegiatan ini sangat dibantu oleh dukungan dan partisipasi dari berbagai pihak dalam mewujudkan tujuan dan hasil yang diinginkan.

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Lampiran 1 Susunan Acara Jumat, 22 Juni 2012 Waktu Kegiatan 16.00-18.00 WIB Kedatangan Peserta + Penjemputan 19.00-22.00 WIB Welcoming Party 22.00- Sleeping beauty Sabtu, 23 Juni 2012 Waktu Kegiatan 04.30-08.00 WIB Sholat, Kultum, Senam pagi, Sarapan, Bersih diri 08.00-10.00 WIB Presentasi Delegasi: - Departemen Pengabdian Masyarakat di masing-masing institusi terbaik - Program Kerja Unggulan Pengabdian Masyarakat terbaik - Desa Binaan terbaik Diskusi : solusi air bersih JIka aku menjadi ISHOMA Kegiatan Jika Aku Menjadi + Penyuluhan ISHOMA (makan malam) Jatilan Warga Gondang Pusung Sleeping beauty Keterangan

Keterangan

Juri: - Sekertaris Jendral ISMKI - Sekertaris Wilayah 3 ISMKI - Pengurus Harian Nasional ISMKI - Pengurus Harian Wilayah 3 ISMKI - Dinas Kesehatan Yogyakarta

10.00-12.00 WIB 12.00-12.30 WIB 12.30-16.30 WIB 16.30-18.30 WIB 18.30-22.00 WIB 22.00-

Minggu, 24 Juni 2012 Waktu Kegiatan 04.30-08.00 WIB Sholat, Senam Pagi, Sarapan, Bersih diri, Penyampaian resume kegiatan Jika aku Menjadi 08.00-09.00 WIB Persiapan Bakti Sosial 09.00-13.00 WIB Pengobatan Gratis, Baksos dan Jualan Sembako. 13.00-13.30 WIB ISHO 13.30-14.30 WIB Farewell Party Pengumuman Baksoswil (5 Award) - Rumah Sehat - Peserta terbaik - Kelompok terbaik - DepartemenPengmas terbaik - Program Unggulan terbaik Desa binaan terbaik 14.30.. Pengumuman POA Baksoswil City Tour ( Malioboro )

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Lampiran 2 SUSUNAN KEPANITIAAN BAKTI SOSIAL ISMKI WILAYAH III DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Pelindung : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia dr. Isnatin Miladiyah, M.Kes Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa Rio Rialdi, S.Ked Penanggung Jawab : Ketua Lembaga Eksekutif Mahasiswa Ridho Ardi Widyanto Steering Committee ( SC ) Ketua SC : Huma Katulistiwa (FK UII)

Sekretaris SC : Ayu Sari Malinda (FK UII) Komisi A : Emma Puspita Kartika Sari (FK UII) Fathimah Az Zahra (FK UII) Nurmarani Fatin H (PD FKIK UMY) Aqmarina Rachmawati (PD FKIK Unsoed) Alifa Rizka Aprilliananda (FK UNS) Gita Eka Ayuningtyas (FKIK UMY) Komisi B : Rieswadek Muhammad (FK UII) Ferry Mardi (ex officio) (FK UII) Prety Pranitacitra ( FK UII) Abdul Rahim (FKIK UNMUL) Rizzal selviyana suhardi (FK UMS) Aviciena Bin Iskandar (FKIK UNMUL) Komisi C : Rachmani Putri Chereline (FK UII) Cony Kusumawardani (FK UII)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Periskha Bunda Syafiie( FK UNLAM) Dzikrina miftahul fitri al fatih (FKIK UMY) Ginarsih Utami (FK UNDIP)

Organizing Committee ( OC ) Ketua Sekretaris Bendahara : Ferry Mardi (ex officio) (FK UII) : Setya Rahma Wardhany (FK UII) : Putrinda Ellanika Kuswanda (FK UII)

Div. Acara Koordinator Anggota : Rolly Catur Widyantoro (FK UII) : Anggita Widya (FK UII) Nadia Lakshita Anindya Dewi (FK UII) Fitrizha Rakhmadea Gonta (FK UII) Yulita Yudha (FK UII) Reza Aganta (FK UII) Abdul Haris (FK UII)

Div. Perlengkapan Koordinator Anggota : Gunawan Andri Fauzi (FK UII) : Dwi Rizka Paramitha (FK UII) Dandy Prestanto A (FK UII) Hendra Rohmana (FK UII) Ridwansyah (FK UII) Pambudi Adhi Herbowo (FK UII)

Div. Pubdekdok Koordinator Anggota : Thomas Adi K. H (FK UII) : Argirina Ghassani (FK UII) M. Ahsin Shiddiqie (FK UII) Fathia Rahma (FK UII) Isnani Nur Hidayah (FK UII) Putri Nastiti (FK UII)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Div. Humtrans Koordinator Anggota : Purborini Waluyo Khusnul Khotimah (FK UII) : Nurhayadi Irawan (FK UII) M. Helmi Wibisono (FK UII) Ahmad Musadad (FK UII) Catur Kurniawan (FK UII) M. Bimo Pradito (FK UII)

Div. Danus Koordinator Anggota : Ramdhan Nur Hidayat (FK UII) : Putri Tri Maharani (FK UII) Ayu Kurnia (FK UII) Vivi Alviantiningsih (FK UII) Pinky Airistya (FK UII) Reitzy Rusalien (FK UII)

Div. LO Koordinator Anggota : Amelia Lucky Ragil Lupita (FK UII) : Rizkyta Anggiasari (FK UII) Utari Larasdwipa (FK UII) Putri Rizki Dwigunasari (FK UII) Dyah Cahyani Susilo (FK UII) Rossy Pricillia (FK UII) Dinda Tulus Redani (FK UII) Fila Arifriani (FK UII) Dita Puri Damayanti (FK UII) Feby Lestari (FK UII)

Sie. Konsumsi Koordinator Anggota : Devy Maya (FK UII) : Laksaman Olan Es Orlando (FK UII) Meylinda Wiraswati (FK UII) Onyxa Kuspriyono (FK UII) Amali ayu (FK UII) Sarah Habibah (FK UII)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Lampiran 3

RANCANGAN ANGGARAN SC BAKSOSWIL III ISMKI 2012

1. RANCANGAN ANGGARAN SC BAKSOSWIL III ISMKI 2012

KESEKRETARIATAN No. 1. Tinta Hitam Warna 2. 3. HVS 70 F4 Penjilidan proposal (mika) 4. 6. 7. Stempel Penjilidan LPJ Fotocopy LPJ Rp. Rp. Rp. 30.000,00 15.000,00 150,00/lbr 1 3 2 x 30 lmbr Rp. Rp. Rp. Rp 30.000,00 45.000,00 9.000,00 163.000,00 Rp Rp Rp Rp 15.000,00 20.000,00 35.000,00 3.000,00 1 rim 1 Rp Rp. 35.000,00 3.000,00 Rp. 35.000,00 Nama barang Harga satuan Jumlah Total

Total biaya

KOMISI C No. 1. 2. Nama barang Fotokopi SPD Fotokopi BAK Rp. Rp. Harga satuan 150,00/lbr 150,00/lbr Jumlah 3x3 lbr = 9 lbr 2x3x3 = 18 lbr Rp. Rp. Rp Total 1.350,00 2.700,00 4.050,00

Total biaya

TOTAL KESELURUHAN ANGGARAN SC

: Rp 167.050,00

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

II. RANCANGAN ANGGARAN OC BAKSOSWIL III ISMKI 2012

KESEKRETARIATAN Nama Barang Tinta Hitam Warna Fotokopi arsip HVS 70 F4 Amplop Amplop Coklat besar Jilid Proposal Fotocopy LPJ Jilid LPJ Jarkominfo TOTAL

Jumlah Barang

Dana

Rp 15.000,00 Rp 20.000,00 150 x Rp 150,00 1 rim x Rp 35.000,00 2 kotak x Rp 12.500,00 20 lembar x Rp 1.000,00 3 x Rp 3.000,00 150 lbr x Rp 150,00 x 2 3 x Rp 15.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 35.000,00 22.500,00 35.000,00 25.000,00 20.000,00 9.000,00 45.000,00 45.000,00 20.000,00 256.500,00

BENDAHARA Nama Barang Fotokopi SPD Fotokopi BAK TOTAL DIVISI ACARA Nama Barang Sumbangan untuk pendopo desa Baksos (100 KK) Minyak goreng Beras Gula Teh Telor Mie telor

Jumlah Barang 50 x Rp 150,00 100 x Rp 150,00

Dana Rp Rp Rp 7.500,00 15.000,00 22.500,00

Jumlah Barang 2 tangki air @ Rp 500.000,00

Dana Rp 1.000.000,00

1 liter @ Rp 10.000,00 2 kg @ Rp 8.000,00 1 kg @ Rp 12.000,00 1 kotak @ Rp 7.000,00 5 butir @ Rp 800,00 2 bungkus @ Rp 6.000,00 220 @ Rp 2.000,00

Rp 1.000.000,00 Rp 1.600.000,00 Rp 1.200.000,00 Rp Rp 700.000,00 400.000,00

Rp 1.200.000,00 Rp 440.000,00

Kupon

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Pengobatan Gratis (Obat) Jasa dokter Tiket City Tour Tari Saman Souvenir (Tugu) Plakat (Kenang-kenangan Desa) TOTAL DIVISI PERKAPDEK Nama Barang Sound System (Pinjam) Proyektor+ layar (Pinjam) Baterai mic Goods HT Tikar (pinjam) Roll listrik (pinjam) Megaphone (pinjam) Tali Rafia Plastik Spidol Marker TOTAL DIVISI PUBDOK Nama Barang Paket Battery DVD Peserta CD Peserta Cocard Jepit ID Cocard Sertifikat Peserta Panitia Pin Peserta 60 lembar @ Rp 1.500,00 50 lembar @ Rp 1.500,00 60 buah @ 3.000,00 Rp Rp Rp 90.000,00 75.000,00 180.000,00 16 x 25.000,00 x 3 hari 3 buah 1 buah 1 gulung x Rp 30.000,00 10 pak x Rp 5.000,00 3 buah x Rp 6.000,00 Rp Rp Rp Rp 1.200.000,00 30.000,00 50.000,00 18.000,00 2 x 15.000,00 Rp Jumlah Barang Dana 30.000,00 Rp 12.790.000,00 100 KK @ Rp 20.000,00 3 orang @ Rp 300.000,00 60 orang @ Rp 20.000,00 12 buah x Rp 50.000,00 1 buah x Rp 50.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp 900.000,00 1.200.000,00 500.000,00 600.000,00 50.000,00

Rp 1.328.000,00

Jumlah Barang 4 pack @ Rp 16.500,00 12 buah @ Rp 6.000,00 12 buah @ Rp 2.000,00 110 lembar @ Rp 4.000,00 110 lembar @ Rp 500,00

Dana Rp Rp Rp Rp Rp 66.000,00 72.000,00 24.000,00 440.000,00 55.000,00

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Kaos Spanduk Backdrop TOTAL 110 buah @ Rp 40.000,00 4 m @ Rp 15.000,00 3x4m @ Rp 30.000,00 Rp 4.400.000,00 Rp Rp 60.000,00 360.000,00

Rp 5.822.000,00

DIVISI KONSUMSI Nama Barang Snack Peserta Snack Panitia + DPM + Tamu Makan Peserta Makan Panitia + Tamu Prasmanan Air mineral Galon Air Mineral Teh Coffemix Gula TOTAL 70 @ Rp 8.000,00 x 5 75 @ Rp 8.000,00 x 5 150 @ Rp 15.000 25 dus @ Rp 12.000,00 2 buah @ Rp 12.000,00 10 kotak @ Rp 7.000,00 10 kotak @ Rp 7.000,00 2 kg x 12.000,00 Rp 2.800.000,00 Rp 3.000.000,00 Rp 2.250.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp 300.000,00 24.000,00 70.000,00 70.000,00 24.000,00 Jumlah Barang 70 @ Rp 3.000,00 x 3 75 @Rp 3.000,00 x 3 Dana Rp Rp 630.000,00 675.000,00

Rp 9.843.000,00

DIVISI HUMAS-TRANSPORTASI Nama Barang Bensin Pulsa (Jarkominfo) Kirim Paket (Proposal) Bensin Bus Parkir Bus Sopir TOTAL Jumlah Barang 12 x Rp 20.000,00 1 x Rp 1.500.000,00 Dana Rp Rp Rp Rp 100.000,00 100.000,00 240.000,00 200.000,00

Rp 1.500.000,00 Rp Rp 100.000,00 50.000,00

Rp 2.290.000,00

DIVISI LO (LIAISON OFFICER) Nama Barang Pulsa (Jarkominfo) Jumlah Barang Dana Rp 120.000,00

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

TOTAL Rp 120.000,00

DIVISI DANA USAHA Nama Barang Cetak Proposal TOTAL Jumlah Barang 30 x Rp 15.000,00 Dana Rp Rp 450.000,00 450.000,00

DIVISI KESEHATAN Nama Barang Roti Tisu Gulung Plastik Hitam Pembalut Sedotan Mitela dan balutan Bidai Drag Bar / tandu kuning Kotak Obat (3 buah) Obat-obatan Asam mefenamat Povidone iodine Paracetamol Minyak kayu putih New diatabs Kasa gulung Kasa steril Alkohol Detol Salbutamol Antasid Tetes mata insto Balsam Trombophob Dexametason CTM 1 botol x 10.000,00 30 tab x 200,00 20 tab x 150,00 1 lag x 8.500,00 3 buah x 5.200,00 1 buah x 38.500,00 20 tab x 160,00 20 tab x 100,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 30 buah x 250,00 3 buah x 3.500,00 30 buah x 200,00 5 botol x 3.500,00 4 strips x 2.100,00 5 gulung x 1.500,00 6 box x 3.500,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 7.500,00 10.500,00 6.000,00 17.500,00 8.400,00 7.500,00 21.000,00 10.000,00 6.000,00 3.000,00 8.500,00 15.600,00 38.500,00 3.200,00 2.000,00 Pinjam TBMM FK UII Jumlah Barang 10 x 3.000,00 4 gulung x 3.000,00 3 bks x 2.000,00 1 bks x 6.000,00 1 bks x 1.000,00 Dana Rp Rp Rp Rp Rp 30.000,00 12.000,00 6.000,00 6.000,00 1.000,00

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

GG DMP Vitamin C Vitamin B Komplex Demacolin Feminax Plester gulung Hansaplast Kapas Gunting Oxycan Amoxicillin 500 mg Bioplacenton salep Captopril Oralit Ambroxol Cimetidin OBH Antimo Tablet besi TOTAL 3 buah x 26.500,00 20 tab x 560,00 1 tube x 14.900,00 10 buah x 230,00 10 buah x 500,00 10 buah x 200,00 10 buah x 250,00 1 lag x 6.100,00 5 strip x 6.000,00 20 tab x 500,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 20 tab x 100,00 20 tab x 200,00 1 buah x 3.100,00 1 buah x 3.100,00 30 tab x 350,00 4 strips x 1.700,00 3 gulung x 1.500,00 6 amplop x 2.700,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 2.000,00 4.000,00 3.100,00 3.100,00 10.500,00 6.800,00 4.500,00 16.200,00 79.500,00 11.200,00 14.900,00 2.300,00 5.000,00 2.000,00 2.500,00 6.100,00 30.000,00 10.000,00 383.900,00

REKAPITULASI ANGGARAN PENGELUARAN DANA OC 1. Kesekretariatan 2. Bendahara 3. Sie. Acara 4. Sie. Perkapdek 5. Sie. Pubdok 6. Sie. Konsumsi 7. Sie. Humas-Transportasi 8. Sie. LO 9. Sie. Dana Usaha 10. Sie. Kesehatan TOTAL Rp Rp 256.500,00 22.500,00

Rp 12.790.000,00 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 1.328.000,00 5.822.000,00 9.843.000,00 2.290.000,00 120.000,00 450.000,00 383.900,00

Rp 33.305.900,00

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

TOTAL DANA KESELURUHAN : Rp 33.305.900,00 + Rp 167.050,00 : Rp 33.472.950,00

RANCANGAN ANGGARAN PEMASUKAN DANA` 1. Registrasi Peserta (60 x 250.000,00) 2. Dekanat FK UII 3. DPM FK UII 4. LEM FK UII 5. Sponsor TOTAL Rp Rp Rp Rp Rp Rp 15.000.000,00 15.000.000,00 500.000,00 500.000,00 2.472.950,00 33.472.950,00

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

Lampiran 4

KEPESERTAAN

I.

Kriteria Peserta 1. Peserta kegiatan merupakan perwakilan dari masing-masing Lembaga Eksekutif Mahasiswa/Senat Fakultas Kedokteran wilayah III ISMKI. Prioritas : a. Kepala Departemen Pengabdian Masyarakat b. Staff Departemen Pengabdian Masyarakat c. Fungsionaris lain d. Mahasiswa (aktif) bukan fungsionaris 2. Setiap universitas wajib mengirimkan minimal 5 mahasiwa sebagai delegasi Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 yang mempunyai dedikasi, loyalitas, dan komitmen tinggi

II.

Perlengkapan Peserta 1. Pakaian rapi dan sopan (tidak ketat, tidak transparan, tidak berbahan jeans, tidak berbahan kaos, bagi perempuan harus mengenakan rok, bagi laki-laki harus mengenakan celana kain panjang) 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jas Almamater Sepatu Pakaian olahraga Perlengkapan ibadah Perlengkapan dan obat-obatan pribadi Welcoming party Bagi putra memakai baju batik dan putri memakai rok batik. 8. Farewell party Penampilan perwakilan delegasi seluruh peserta BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012 9. Makanan dari daerah asal institusi masing-masing

10. Laporan program kerja pengabdian masyarakat dalam bentuk slide/power point (dikumpulkan paling lambat 2 hari sebelum kegiatan BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012, bisa bersamaan dengan pengiriman email file formulir registrasi)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

III. Pendaftaran 1. Seluruh peserta mengisi formulir registrasi yang telah dilampirkan dan dikirimkan ke email ayufkuii09256@yahoo.com (Ayu Sari Malinda) Untuk memudahkan panitia, formulir pendaftaran dikirim dalam satu email secara kolektif per instansi dengan nama format file sebagai berikut: Daftar_Nama Institusi Namun jika dikirim secara perseorangan, dikirim dengan format nama file sebagai berikut: Daftar_Nama Institusi_Nama Peserta Setelah mengirim email, segera mengirimkan sms sebagai konfirmasi ulang ke sdr. Ayu Sari Malinda (081341443292) Panitia akan mengirimkan email atau sms pemberitahuan sudah diterimanya syaratsyarat pendaftaran 2. 3. Pendaftaran via email mulai tanggal 31 Mei sampai 20 Juni 2012. Contact Person yang bisa dihubungi (koord. LO) : Amelia Lucky Ragil Lupita (08569956053) Harap setiap universitas yang sudah menerima proposal ini langsung memberikan konfirmasi secepatnya ke: Purborini Waluyo (085228055004)

IV. Pembayaran 1. Peserta diwajibkan melunasi biaya registrasi per orang via transfer rekening bank dengan ketentuan: a. Early (31 Mei - 13 Juni 2012) b. Late (14 Juni - 20 Juni 2012) 2. : Rp. 250.000,00 : Rp. 350.000,00

Biaya registrasi dikirim ke rekening panitia : a. Bank BRI (3079 01 002484 50 5) atas nama Rachmani Putri Chereline b. Bank Mandiri (137 00 0583193 4) atas nama Cony Kusuma W Bagi peserta yang sudah mentransfer sejumlah uang untuk registrasi peserta, diharapkan mengkonfirmasikan kepada Rachmani Putri C. (085250975087) atau Cony Kusumawardani (085640288074) dengan format: Transfer_Nama

Institusi_Nama Peserta Mengirim softcopy bukti pembayaran bersama formulir pendaftaran yang telah dilengkapi ke email ayufkuii09256@yahoo.com (Ayu Sari Malinda)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

V. Registrasi Ulang 1. Peserta dapat melakukan check in dan registrasi ulang di sekretariat panitia (tempat pelaksanaan) pada tanggal 22 Juni 2012 pukul 16.00-19.00 WIB. Peserta yang datang lebih awal dari ketentuan di atas maka akomodasi ditanggung oleh peserta sendiri 2. Peserta wajib membawa berkas registrasi pada saat kegiatan Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 di Yogyakarta, sebagai berikut: a. Hardcopy formulir pendaftaran (terlampir) yang telah diisi lengkap dan ditandatangani sebanyak 1 lembar b. Hardcopy fotokopi surat tugas yang telah ditandatangani Ketua Lembaga Eksekutif Mahasiswa/Senat masing-masing dan dicap sebanyak 1 lembar c. Fotokopi slip transfer rekening (bukti pembayaran) d. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang berlaku 1 lembar e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

VI. Kewajiban Peserta 1. Setiap institusi wajib konfirmasi jumlah delegasi, nama delegasi, jenis kelamin dan ukuran baju masing-masing delegasi selambat-lambatnya 2 hari sebelum kegiatan ke LO : Amelia Lucky Ragil Lupita (08569956053) 2. Peserta wajib memenuhi semua persyaratan (kriteria, pendaftaran, pelunasan biaya registrasi, dan registrasi ulang) 3. Peserta wajib membawa semua kelengkapan peserta. Selama mengikuti rangkaian acara Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012, semua peserta wajib menaati peraturanperaturan yang telah ditetapkan, disiplin, dan tanggung jawab 4. Tiap peserta harap menginformasikan jadwal kedatangan kepada LO, selambatlambatnya 2 hari sebelum kedatangan

VII. Hak Peserta Hak yang didapatkan peserta Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 apabila melunasi biaya registrasi: 1. 2. 3. 4. Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 kit, termasuk sertifikat Wisata (city tour) di wilayah Yogyakarta Penginapan selama 3 hari 2 malam Konsumsi (makan dan coffee break) selama mengikuti kegiatan Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 5. Transportasi selama kegiatan dan penjemputan di pick up point yang telah ditentukan.

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

VII. Penjemputan Peserta Denah perjalanan peserta Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 dapat sampai ke Kota Yogyakarta sebagai tuan rumah dengan beberapa cara: 1. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa travel/kendaraan pribadi dengan tujuan Kampus UII Jl. Kaliurang Km. 14,5 Kabupaten Sleman 2. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa bis dengan tujuan Terminal Giwangan Yogyakarta 3. Peserta dapat menggunakan angkutan darat berupa kereta api dengan tujuan Stasiun Tugu Yogyakarta 4. Peserta dari luar pulau jawa dapat menggunakan angkutan udara berupa pesawat dengan tujuan Bandara Adisucipto Titik-titik penjemputan (Pick Up Points) peserta oleh divisi Humas dan Transportasi: 1. 2. 3. 4. Kampus UII Terminal Giwangan Yogyakarta Stasiun Tugu Yogyakarta Bandara Adi Sucipto

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, mendaftarkan diri sebagai peserta Bakti Sosial Wilayah III ISMKI 2012 yang dilaksanakan oleh Lembaga Eksekutif Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia :

1.

Identitas Delegasi Nama lengkap Nama panggilan Tempat/tanggal lahir Alamat Email Asal universitas Alamat fakultas : : : : : : :

Nomor telepon fakultas : Jabatan di lembaga Angkatan Hobby Motto : : : :

2.

Waktu Kedatangan Hari/tanggal Pukul Via : : :

(bila poin 2 belum bisa dipastikan, dapat dikosongkan dahulu, harap konfirmasikan kembali secepatnya)

3.

Pembayaran Biaya kontribusi yang saya bayarkan melalui : 1. 2. Bank No. Rek : :

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL WILAYAH III ISMKI 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id

3. 4. 5. Atas nama Tertanggal Sebesar : : :

Adalah sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh panitia pelaksana.

........................ 2012 Mengetahui, Orang tua/wali Peserta

(.........................................)

(................................)

FAKULTAS KEDOKTERAN LEMBAGA EKSEKUTIF MAHASISWA DEPARTEMEN PENGABDIAN MASYARAKAT PANITIA BAKTI SOSIAL ISMKI WILAYAH III 2012
Sekretariat : Gedung COSTA Fakultas Kedokteran UII, Jl. Kaliurang Km 14,5. Sleman, DIY 55584 Telp. (0274) 896448 ext.2078, Fax. (0274) 898459, Email : lem_fkuii@ymail.co.id