KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

A. IDENTITAS MAHASISWA Nama NIM Pembimbing : : :

B. IDENTITAS PASIEN Nama Jeniskelamin Umur Agama Status pernikahan Alamat : : : : : :

C. ANAMNESA Auto anamnesa / alloanamnesa Dilakukantanggal Keluhanutama : :

Keluhantambahan

Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit dahulu

D. STATUS DERMATOLOGIS Distribusi Lokasi : Regional / Universal / generalisata :

Eflorosensi

Status Lokalis

E. LABORATORIUM

F. RESUME

G. DIAGNOSIS Diagnosis banding :

Diagnosis kerja

H. PENATALAKSANAAN :

I. PROGNOSIS :