CL NICAS CLNICAS QUIRRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 265283

gicas Urgencias ginecolo

Grant D.E. McWilliams, DOa,, Micah J. Hill, DOb, Charles S. Dietrich III, MDc
Department of OB/GYN, Tripler Army Medical Center, 1 Jarrett White Road, Tripler AMC, HI 96859-5000, USA b Department of OB/GYN, Blancheld Army Community Hospital, 650 Joel Drive, Fort Campbell, KY 42223, USA c Department of OB/GYN, Gynecologic Oncology Service, Tripler Army Medical Center, 1 Jarrett White Road, Tripler AMC, HI 96859-5000, USA
a

culo es facilitar las ideas y la toma de decisiones de los El objetivo de este art a cirujanos generales que atiendan a una mujer con abdomen agudo. La etiolog gica, ginecolo gica u obste trica. Al evaluar puede ser de ndole gastrointestinal, urolo a la paciente en la consulta o en el servicio de urgencias, si se duda de un problema gico, en concreto de una neoplasia, se solicitara la consulta al servicio ginecolo a o de oncoginecolog a. Este art culo se centra en las causas ginecode ginecolog gicas, pero muchas de las manifestaciones agudas se pueden reproducir en la lo n f sica de una paciente con apendicitis, linfadenitis mesente rica, cistitis o exploracio n detalla las urgencias ginecolo gicas nefrolitiasis. La estructura de cada seccio stico diferencial, los signos y s ntomas, los datos de habituales y cubre el diagno gicas y las modalidades de tratamiento. Los temas laboratorio, las pruebas radiolo pico, la torsio n de los anejos, el acceso tuboova rico, tratados son el embarazo ecto ricos o hemorra gicos, la hemorragia ginecolo gica (en concreto, el los quistes ova malo) y los traumatismos vulvares y vaginales. sangrado uterino ano

Embarazo ecto pico stico diferencial Diagno

pico, es imprescindible Al examinar a una paciente con un posible embarazo ecto saber que el embarazo intrauterino puede coexistir con una apendicitis, un tumor rico hemorra gico perforado, una torsio n anexial o una endometriosis. Hasta que ova n las no se descarte la presencia de un embarazo intrauterino viable, se extremara cautelas durante el examen.
Las opiniones expresadas en este manuscrito corresponden a los autores y no reejan la tica ni la postura ocial del Department of the Army, Department of Defense o del pol Gobierno de los Estados Unidos. Autor para correspondencia. n electro nica: grant.mcwilliams@us.army.mil (G.D.E. McWilliams). Direccio

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a Etiolog
s habitual del embarazo ecto pico es la salpingitis, generalmente por La causa ma lvicas. Si se aprecia inamacio n aguda cro nica de una trompa de infecciones pe metro luminal, el ovocito fecundado o el embrio n Falopio, que disminuye el dia pueden tener dicultades para recorrer toda la trompa hasta alcanzar el entorno s pequen os pueden continuar, con intrauterino. En cambio, los espermatozoides ma n. Si la demora posterior del frecuencia, su trayecto distal y producir la fecundacio nsito supera los 7 d as de edad gestacional, la implantacio n tiene lugar en tra tero. Casi la mitad de las pacientes sometidas la trompa de Falopio y no en el u a por embarazo ecto pico reere una historia cl nica de salpingitis a salpingectom gicos compatibles con ella [1]. Otras causas son la aguda o muestra datos histopatolo n de la motilidad ciliar dentro de la trompa por alteraciones hormonales alteracio rica causados por masas pe lo abuso de tabaco, los cambios en la arquitectura tuba ricas por intervenciones quiru rgicas anteriores y un desavicas, las adherencias tuba malo. En la tabla 1 se ilustra el riesgo relativo de embarazos rrollo embrionario ano picos y la historia cl nica pertinente [2]. ecto

ntomas Signos y s
los s ntomas ma s frecuentes de las pacientes que acuden Weckstein [3] evaluo pico; los ma s prevalentes fueron el dolor abdominal, la amepor embarazo ecto s habituales de la explonorrea y el sangrado vaginal irregular. Los signos ma n f sica abarcan el dolor con la palpacio n de los anejos ipsolaterales, el dolor racio n abdominal y una masa anexial. Estos datos han sido conrmados con la palpacio por Lawlor y Rubin [4-11] y se revisan en las tablas 2 y 3. No todas las pacientes con
Tabla 1 pico Riesgo relativo de embarazo ecto nica Historia cl pico Embarazo ecto n pe lvica Infeccio s abortos inducidos Dos o ma a pe lvica Cirug Un aborto inducido Riesgo relativo (IC al 95%) 7,7 7,5 2,6 2,6 1,3 (1,931,5) (3,516) (0,97,4) (1,44,6) (0,62,7)

Tabla 2 ntomas del embarazo ecto pico S ntomas S Dolor abdominal Amenorrea Sangrado vaginal ncope Mareos, s ntomas de embarazo S Necesidad urgente de defecar n de tejido Expulsio ticas (%) Pacientes sintoma 56100 6284 5584 1731 1025 515 510

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Tabla 3 pico Signos de embarazo ecto Signos n Dolor anexial a la palpacio n Dolor abdominal a la palpacio Masa anexial o uterino Aumento del taman ticos Cambios ortosta Fiebre Pacientes con el signo (%) 7590 8095 50 2030 1015 510

pico, ni siquiera aquellas con un hemoperitoneo, muestran un embarazo ecto n alarse que la presio dolor de rebote o signos peritoneales. Asimismo, debe sen rgica durante la exploracio n bimanual puede determinar la rotura de un emene pico previamente intacto. Por eso, es imprescindible una exploracio n barazo ecto suave.

stico Diagno
stico del embarazo ecto pico se basa en la exploracio n f sica, el examen El diagno a transvaginal. Si ocurre una hemorragia de laboratorio y los datos de la ecograf aguda puede no haber un descenso inicial de la hemoglobina; por eso, la sospecha nica ante una paciente con inestabilidad hemodina mica puede justicar el diagcl stico quiru rgico. Si la paciente se encuentra cl nicamente estable, se puede efecno n con ana lisis de laboratorio y exploraciones f sicas seriadas tuar una observacio stico. Las pruebas recomendadas de laboratorio son el hemohasta conrmar el diagno n de la gonadotropina corio nica b humana grama completo (CBC), la cuanticacio (b-hCG) y el tipo de sangre para valorar si se precisa la gammaglobulina anti-Rho. Tradicionalmente se han medido las cifras de progesterona pero, dada la disponi lisis sensibles de b-hCG, esta prueba ya no se aplica de forma bilidad de ana tica. En la exploracio n inicial se tomara una muestra para la cuantisistema n de b-hCG y se repetira a las 48 horas si la paciente se encuentra estable cacio stico sigue sin aclararse. Los estudios revelan que el 85% de las geso si el diagno s en un plazo taciones normales muestran un incremento de la b-hCG del 66% o ma picos que de 48 horas [12], a diferencia de tan solo el 13% en los embarazos ecto an cuanticaciones seriadas muestran aumentos superiores al 6%. Cuando se efectu as se ha tomado para separar de la b-hCG, el incremento de 1.000 mUI/mL en 2 d pico; el valor predictivo de esta prueba es del 90%, la el embarazo normal del ecto sensibilidad del 86% y la especicidad del 93% [13,14]. a transvaginal se ha mostrado muy u til para explorar las primeras La ecograf lvico. manifestaciones del embarazo, incluidos el sangrado vaginal y el dolor pe n de b-hCG, la ecograf a permite adelantar el Si se combina con una cuanticacio stico y el tratamiento de las gestaciones ano malas. El valor cuantitativo de diagno corte de la b-hCG, a partir del que debe visualizarse un embarazo intrauterino en a transvaginal, oscila entre 1.500 y 2.000 mUI/mL. Hay que tomar la ecograf precauciones, puesto que un embarazo gemelar intrauterino puede dar valores de s altos que un embarazo u nico y no se visualiza con los umbrales de este b-hCG ma ltimo. Adema s, a menudo, los seudosacos frecuentes del embarazo ecto pico se u

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Tabla 4 n esperada en la ecograf a pe lvica o del saco gestacional y visualizacio Taman Saco gestacional (mm) 23 512 1318 cos esperados Datos ecogra Saco gestacional Polo fetal aca fetal Actividad card Edad gestacional a a 4 sem. y 3 d as 4 sem. y 1 d 5-6 sem. as a 6 sem. y 4 d as 6 sem. 0 d

confunden con sacos gestacionales intrauterinos incipientes. Si la paciente se en lisis seriado mediante cuanticacio n de la b-hCG cuentra estable, vale la pena el ana a, puesto que los cambios en el intervalo revisten, de ordinario, ma s y ecograf cos que pueden importancia que las evaluaciones puntuales. Otros datos ecogra picos son la masa anexial, sobre todo si esta separada revelar un embarazo ecto quido pe lvico. La ecograf a selectiva de abdomen para la evaluacio n del ovario, y el l de traumatismos permite reconocer, de manera able, una hemorragia intraabdominal de una paciente inestable. a haya minimizado la necesidad de culdocentesis, esta te cnica Aunque la ecograf a. Durante la sencilla facilita el cribado de las pacientes que requieren cirug n vaginal se introduce una aguja de puncio n lumbar a trave s del fondo exploracio de saco posterior de la vagina, paralela al eje uterino, hasta alcanzar el fondo del saco posterior. Si se aspira sangre que no coagula, la probabilidad de un embarazo pico es alta. ecto s dif cil separar el embarazo ecto pico de un aborto Si bien puede resultar ma stico de la gestacio n ano mala se conrma por los inevitable, una vez que el diagno gicos de b-hCG, se puede efectuar un legrado y remitir el tejido valores patolo a patolo gica a n de examinar las vellosidades corio nicas. El corte para anatom n ofrece una sensibilidad del 93% para la identicacio n de las vellopor congelacio nicas [15]. Si no hay ninguna vellosidad, la sospecha de embarazo sidades corio pico se acrecentara . El ana lisis repetido de la b-hCG 24 horas despue s del ecto a mostrar un descenso de las cifras de un 50%. legrado deber as pe lvicas seriadas se pueden realizar cada semana si la paciente se Las ecograf tica y se observa un incremento coherente de b-hCG. Estas paencuentra sintoma cientes requieren vigilancia hasta que se reconozca el embarazo intrauterino con aca. En la ecograf a transvaginal se pueden medir algunas referencias actividad card para comprobar el desarrollo embrionario normal (v. tabla 4) [15-17]. Si las media tratarse de una ciones del saco gestacional arrojan un resultado irregular, podr n anormal y habr a que ofrecer el legrado a la paciente para evaluar los progestacio n. ductos de la concepcio

Tratamiento
todos Los algoritmos ayudan en el servicio de urgencias, pero no todos los me existentes de tratamiento se adaptan a un algoritmo y en ocasiones vale la pena logo. En la gura 1 se ofrece un modelo; no obsconsultar con un obstetra/gineco tante, al revisar el algoritmo debe recordarse que, en el embarazo, en concreto en n mu ltiple, no existe ningu n valor cuantitativo garantizado de corte. una gestacio

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Etiologa ginecolgica: EPI, ATO, torsin anexial, quiste lteo, Causa gastrointestinal: apendicitis, etc.

-hCG

-hCG (anlisis cuantitativo)

+ hCG y Clnicamente inestable

Laparoscopia o laparotoma inmediatas

+ hCG y Hemodinmicamente estable + Embarazo intrauterino + Embarazo ectpico

Seguimiento segn la indicacin clnica

Ecografa plvica

Laparoscopia frente a metotrexato

Ingreso, exploraciones seriadas y repeticin de hCG a las 48 horas

hCG <2,000

Resultado indeterminado: PIU frente a embarazo ectpico

hCG 2,000 Dilatacin y legrado

(Recomendar anlisis seriado de hCG si la paciente se encuentra clnicamente estable)

vellosidades corinicas

+ vellosidades corinicas Gestacin anmala hCG estable o en ascenso Laparoscopia frente a metotrexato

Ascenso adecuado

Ascenso inadecuado hCG en descenso

Repetir hCG a las 12-24 horas

hCG 2,000

hCG <2,000

Vigilancia semanal de hCG hasta <5

pico. Mujer sintoma tica. Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del embarazo ecto

picos diagnosticados se trataban Tradicionalmente, casi todos los embarazos ecto a quiru rgica. En el u ltimo decenio, la llegada del re gimen de metotrexato ha por v ofrecido una alternativa conservadora a las pacientes. El tratamiento expectante se n plantear pero no se aconseja de manera sistema tica, dados los puede tambie riesgos asociados a la rotura y a la hemorragia intraabdominal en un lugar alejado y dicos. sin recursos me a constituye el me todo o ptimo para entrar en la caviSe debate si la laparotom dad abdominal o, por el contrario, lo es la laparoscopia. Se ha comprobado que las cnicas laparosco picas se asocian a menos adherencias pe lvicas postoperatorias, te rdidas hema ticas, disminucio n de la estancia hospitalaria y mejora del pemenos pe odo de recuperacio n. La laparoscopia aumenta m nimamente el riesgo de embar pico persistente y no esta indicada ante una paciente con inestabilidad razo ecto mica, que corra riesgo de sangrado intraabdominal agudo. Las opciones hemodina rgicas frente a los embarazos ecto picos tuba ricos son la salpingostom a y la quiru a. Muchos cirujanos realizan una salpingostom a con la idea de presalpingectom servar la trompa de Falopio. Se puede inyectar vasopresina en la parte superior de n lineal con un cauterio monopolar la trompa de Falopio y proceder a una incisio n ecto pica. El embarazo se puede extraer con pinzas romas por el lado de la gestacio n aspirativa para la hidrodiseccio n. Si la trompa de o bien se aplica una irrigacio pico anterior, se ada, por ejemplo por un embarazo ecto Falopio se encuentra dan a para obtener la hemostasia, si la paciente no desea aplica una salpingectom n in vitro para descendencia en el futuro o ha decidido continuar con la fecundacio n o dentro del quiro fano se futuros embarazos. En cualquier fase de la evaluacio a exploradora si la paciente aconseja pasar de la laparoscopia a una laparotom mica, y dicultades para entrar en el abdomen experimenta inestabilidad hemodina

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n. Rara vez, el embarazo ecto pico se situ a o existen problemas para la visualizacio fuera de la trompa de Falopio, por ejemplo en el ovario, en un cuerno uterino, en el tero o en otro lugar del abdomen. El cirujano debe estar preparado, cuello del u rgico segu n la necesidad. como tal, a modicar el abordaje quiru xito en el tratamiento del embarazo El metotrexato ha alcanzado un gran e pico y, al mismo tiempo, preserva la arquitectura tuba rica. Se dosica segu n la ecto n de 50 mg/m2. La tasa de respuesta al metotrexato en supercie corporal a razo nicas puede llegar hasta el 91,5%. Actu a activando la dihidrofolato reducdosis u tasa, con lo que disminuyen los valores de tetrahidrofolato. Hay que aconsejar a las pacientes para que dejen de tomar vitaminas prenatales mientras reciban meto cido fo lico y pueden limitar la tasa trexato, ya que algunas contienen altas dosis de a xito. Las indicaciones y las contraindicaciones del metotrexato se enumeran de e nicas se ofrece en la tabla 5. en el cuadro 1. El protocolo para el uso de dosis u xito del tratamiento con metotrexato (B90%) El factor que mejor predice el e

Cuadro 1. Indicaciones y contraindicaciones del uso del metotrexato

Indicaciones Embarazo suprimido pica o3,5 cm Masa ecto aca fetal Ninguna actividad card b-hCG o15.000 mUI/ml Contraindicaciones n renal ano mala (CrClo60) Funcio n hepa tica (prueba de funcio n hepa tica W2,5 veces el l mite Disfuncio superior de la normalidad) los o1.500, plaquetas o100 Recuento absoluto de neutro Enfermedad pulmonar activa ptica Enfermedad ulcerosa pe Lactancia materna

Tabla 5 n del metotrexato en dosis u nicas Protocolo para la administracio a D 1 4 7 Pruebas de laboratorio b-hCG, ALAT, Cr, CBC, tipicar y cruzar b-hCG b-hCG, ALAT, Cr, CBC Acciones MTX 50 mg/m2 I.M. Gammaglobulina anti-Rho 300 mg I.M.si Rh negativo Si no ha disminuido el cambio de b-hCG X15% a as 4-7, se puede aplicar un segundo partir de los d ciclo MTX Seguimiento de b-hCG hasta o5

Semanal

b-hCG

Abreviaturas: ALAT, alanina aminotransferasa; CBC, hemograma completo; Cr, creatinina; MTX, metotrexato.

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Tabla 6 n del metotrexato por v a siste mica frente a la salpingostom a laparosco pica Comparacio n de resultados Medicio xito del tratamiento primario E n tuba rica Preservacio neo Embarazo intrauterino esponta Riesgo relativo 1,2 (0,93-1,4) 0,98 (0,87-1,1) 0,89 (0,42-1,9)

es una b-hCG inicial menor de 5.000 mUI/mL. Los datos recientes, ilustrados en la tabla 6, ponen de maniesto que los resultados de la fertilidad futura se parecen a bastante entre las pacientes tratadas con metotrexato o mediante salpingostom pica [18]. laparosco

Torsio n anexial stico diferencial Diagno

n anexial suelen acudir por dolor abdominal Las pacientes con una torsio stico diferencial abarca intermitente. Al explorar a este tipo de pacientes, el diagno n del cuerpo lu teo, el absceso anexial, la apendicitis aguda, el embarazo la perforacio pico y la obstruccio n intestinal. ecto

a Etiolog
n anexial casi siempre se asocia a una masa ova rica. El riesgo ma ximo se La torsio da cuando el tumor mide aproximadamente de 8 a 12 cm [19]. La incidencia de n anexial se acentu a entre pacientes que se han sometido a fecundacio n torsio culos ova ricos se hiperestimulan [20]. El embarazo in vitro, puesto que los fol n puede predisponer a la torsio n anexial. A medida que el u tero se expande tambie fuera de la pelvis (hacia las 10-12 semanas) y se introduce en la cavidad abdominal, n. Los tumores puede desplazar anteriormente a los ovarios, causando una torsio ricos dan cuenta del 50% al 60% de las torsiones y, entre ellos, los teratomas ova sticos maduros (tumores dermoides) son con frecuencia los ma s afectados. qu

ntomas Signos y s
n anexial reeren dolor pe lvico agudo, Las pacientes que acuden con torsio intermitente y unilateral, que puede agudizarse con los desplazamientos posturales. Aproximadamente el 70% de las pacientes presenta manifestaciones gastrointesti useas y vo mitos, de modo que algunos me dicos nales asociadas, del tipo de na an el diagno stico diferencial a la apendicitis, la obstruccio n intestinal o la ampl rica [21]. Los episodios pueden haber ocurrido intermitentemente isquemia mesente ltimos d as o semanas. En la exploracio n f sica, alrededor del 70% de las en los u n [22]. Esta mujeres presenta una masa anexial unilateral con dolor a la palpacio n parcial, hay suciente o porque, en la torsio masa dolorosa aumenta de taman n arterial para que la sangre uya a los anejos. La sangre venosa no puede presio n de la presio n por la torsio n. retornar, sin embargo, debido a la amortiguacio

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n persiste o progresa, entonces el ujo sangu neo arterial no logra oxiSi la torsio lo presentan genar el ovario y el tejido empieza a necrosarse. Muchas mujeres so ebre, una vez que aparece la necrosis.

stico Diagno
stico se establece, en general, descartando otras causas y con una El diagno nica. La prueba de embarazo ayuda a descartar un embafuerte sospecha cl pico; el cultivo para gonococos y clamidias facilita la exclusio n de una razo ecto lvica inamatoria (EPI). Sin embargo, salvo que haya comenzado la enfermedad pe necrosis, no parece probable que se observe un descenso de la hemoglobina o un a pe lvica con Doppler en color puede resultar aumento de los leucocitos. La ecograf n anexial [23]. Un Doppler en color normal no descarta, muy predictiva de la torsio n de una paciente con un abdomen agudo. sin embargo, la posibilidad de torsio Se puede efectuar una TC de abdomen y pelvis de una paciente en busca de otras cnica no revela el ujo sangu neo por los anejos [24]. causas, pero esta te stico y el tratamiento de la torsio n anexial dependen de la evaluacio n El diagno rgica. quiru

Tratamiento
n anexial consiste en la reduccio n quiru rgica. En los El tratamiento de la torsio s recientes se ha examinado un enfoque quiru rgico ma s conservador de estudios ma n anexial. En lugar de la salpingo-ooforectom a se las pacientes con una torsio pico con destorsio n suave del ovario y ooforopexia. realiza un estudio laparosco rico a la pared lateral La ooforopexia consiste en jar con suturas el estroma ova n ofrece una tasa de respuesta del B88%. En de la pelvis [25]. Esta intervencio n vascular grave, esta indicada la salpingo-ooforectom a unilacaso de alteracio rgico conservador teral. Zweizig et al. [26] demostraron que el tratamiento quiru rtil (o40 an n anexial les permit a conservar os) con torsio de las pacientes en edad fe las trompas y los ovarios sin un riesgo acentuado de morbilidad. Estos hallazgos se han conrmado en otros estudios [27,28]. Al extirpar la masa anexial hay que tomar n de reducir antes la torsio n. El ure ter discurre inferior y lateral al la precaucio lvico y puede levantarse sobre la torsio n. ligamento infundibulope n laparosco pica de la torsio n Se han descrito casos satisfactorios de reduccio n anexial del embarazo anexial de pacientes embarazadas. La incidencia de torsio es de 1 de cada 5.000 gestaciones [29]. Muchos autores recomiendan entrar a cnica directa; sin embargo, cielo abierto y no con una aguja de Verres o con la te embalos tres accesos pueden comportar complicaciones [30]. Si la mujer esta n precauciones ya que el u tero puede encontrarse dentro de la razada, se tomara rgico puede reducir el ujo sancavidad abdominal, y el neumoperitoneo quiru neo uterino como consecuencia de una mayor presio n intraabdominal [31]. gu s de la laparoscopia se documentara la actividad card aca fetal y Antes y despue n se colocara a la paciente en decu bito supino con una durante la intervencio n lateral izquierda. Conviene asesorar a la paciente embarazada sobre los inclinacio rmino, y el parto riesgos, incluida la rotura prematura de la bolsa antes de te prematuro [32].

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Absceso tuboova rico stico diferencial Diagno

lo por la presentacio n La EPI puede ocasionar una morbilidad importante, no so n, lo que es ma s importante, por las secuelas tard as. La EPI se inicial sino tambie nicamente ante la presencia de tres signos exploratorios (criterios diagnostica cl s otro adicional (criterios menores) tomado de los ana lisis de laboprincipales) ma gicas (cuadro 2) [33]. Las pacientes con infeccio n del ratorio o de las pruebas radiolo tracto genital superior pueden mostrar manifestaciones similares a las de un emba pico, hemorragia de un quiste del cuerpo lu teo, apendicitis o endometriosis/ razo ecto endometrioma. La EPI se puede tratar de forma ambulatoria, pero existen algunas indicaciones para el ingreso de las pacientes con una EPI aguda (cuadro 3) [34]. Al evaluar a una paciente con una masa anexial y un abdomen agudo compatibles con EPI, debera rico. plantearse un posible absceso tuboova

a Etiolog
n cla sica de absceso y la de absceso Una diferencia leve entre la denicio rico es que, en lugar de una coleccio n de pus surgida en un espacio tuboova n creado, el absceso tuboova rico es una coleccio n de pus contenida por la recie rganos adyacentes. Los microorganismos responsables son adherencia de los o ltiples, aunque las dos bacterias ma s frecuentes abarcan Neisseria gonorrhoeae y mu Chlamydia trachomatis. Muchas veces, estas bacterias coexisten y si se descubren, tica adecuada. precisan tratamiento con una cobertura antibio

sticos de la enfermedad pe lvica Cuadro 2. Criterios diagno inamatoria

Se requieren los tres siguientes n del abdomen Dolor directo con la palpacio Dolor con el movimiento del cuello uterino n de los anejos Dolor con la palpacio s, debe aparecer uno o ma s de estos datos Adema Temperatura W381C Leucocitosis W10.500 n eritrocitaria W15 mm/h Velocidad de sedimentacio n de Gram del endoce rvix: positivo para diplococos intracelulares Tincio gramnegativos Cultivo positivo para Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhea Material mucopurulento del cuello uterino o de la cavidad peritoneal tomado por culdocentesis o laparoscopia lvico en la exploracio n bimanual o en la Absceso o complejo pe lvica a pe ecograf

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Cuadro 3. Indicaciones para el ingreso hospitalario de pacientes lvica inamatoria con enfermedad pe
rico Presencia de complejo o absceso tuboova Embarazo utico imprevisible) Todas las adolescentes (cumplimiento terape Inmunodeciencia stico incierto y urgencias quiru rgicas Diagno useas y vo mitos) ntomas gastrointestinales (na S sticas rgicas o diagno Antecedentes de intervenciones quiru Respuesta inadecuada del tratamiento ambulatorio Peritonitis en los cuadrantes superiores Presencia de un dispositivo intrauterino

Tabla 7 ntomas de las pacientes sometidas a tratamiento conservador o quiru rgico Signos y s Tratamiento conservador (N 175) 158 29 86 53 37 44 23 102 114 (90%) (17%) (49%) (30%) (21%) (25%) (13%) (58%) (72%) rgico Tratamiento quiru (N 57) 48 14 31 11 11 17 13 37 44 (84%) (25%) (53%) (19%) (19%) (30%) (23%) (65%) (77%)

ntomas/signos S Dolor agudo nico Dolor cro os Fiebre/escalofr Secreciones vaginales malo Sangrado uterino ano useas Na mitos Vo Temperatura W37,71C Leucocitos W10.000/mL

ntomas Signos y s
ntomas de presentacio n ma s frecuentes se ilustran en la tabla 7 Los signos y s [35]. El motivo de consulta del 90% de las pacientes es el dolor abdominal y el B75% presenta leucocitosis.

stico Diagno
stico del absceso tuboova rico se efectu a incorporando los criterios El diagno a, TC o RM de la pelvis. de EPI y los datos del estudio de imagen con ecograf quido A menudo se advierte una masa anexial compleja con paredes engrosadas y l a pe lvica proporciona ima genes detalladas del u tero, los anejos y central. La ecograf rico con ma rgenes regulares los ovarios. La TC puede revelar un complejo tuboova ricos hemorra gicos o a los de y hallazgos internos parecidos a los de los quistes ova los endometriomas.

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Tratamiento
rico son ingresadas Tradicionalmente, las pacientes con un complejo tuboova n, se emprende tratamiento antibio tico por v a en el hospital y, a continuacio odo de ) enfriamiento* de 48 a 72 horas [36]. intravenosa (I.V.) durante un per ticos de Una vez obtenidos los cultivos del cuello uterino, se deben aplicar antibio gimen frecuente combina la clindamicina, la gentamicina y amplio espectro. Un re geno, es costumbre observar la ampicilina [37]. Como el absceso tiene poco ox s del 60% de las ocasiones. La clindabacterias anaerobias, que se cultivan en ma a bien en este entorno y su combinacio n con un aminogluco sido se micina actu rico. La ampicilina se considera el tratamiento de referencia del absceso tuboova nicamente con los ade para cubrir los enterococos. Si la enferma no mejora cl an ticos de amplio espectro, se planteara el drenaje [38]. Despue s de 48 horas antibio a un radio logo intervencionista por si hiciera de antibioticoterapia se consultara colocado durante al menos 48 horas, cualfalta un drenaje. El drenaje se dejara quiera que sea el material drenado, puesto que su retirada temprana puede hacer n del cate ter se efectuara , que se reacumule el material purulento. La colocacio a transvaginal o, si no se logra alcanzar el absceso desde la preferentemente, por v a transabdominal percuta nea, que tambie n da buenos bolsa de Douglas, por v quido del absceso se remitira para cultivo y antibiograma. La resultados [39]. El l n de antibio ticos junto con la colocacio n inmediata y simulta nea del administracio ter ofrece asimismo buenos resultados [40]. cate n quiru rgica inicial se plantea cuando la paciente sufre una La intervencio n potencialmente mortal o una rotura del absceso tuboova rico, o se precisa infeccio n de masas sintoma ticas persistentes de mujeres que no deseen tener la extirpacio n quiru rgica, del 5 al 10% de las descendencia en el futuro. Durante la exploracio ndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Las mujeres muestran datos compatibles con un s n anterior del h gado a la pared anterior del abdomen, adherencias de la porcio n* , representan un signo de la inamacio n peridescritas como ) cuerdas de viol tica ascendente que puede aparecer. En la mayor a de los casos se necesita una hepa a debido a las adherencias pe lvicas inamatorias densas. laparotom rico en los Estados Unidos Hoy, la mortalidad de la rotura del absceso tuboova a entre el 5% y el 10%, aun con los tratamientos me dicos y quiru rgicos var modernos. Ante las secuelas que pueden seguir a la PEI, en particular el absceso rico, es imprescindible incluir el tratamiento y la educacio n de todas las tuboova n. parejas, para reducir de esta manera el riesgo de infeccio

Quistes ova ricos hemorra gicos stico diferencial Diagno

ricos hemorra gicos suelen acudir con abdomen Las pacientes con quistes ova sticos incluidos en el diagno stico diferencial comprenden apendiagudo. Los diagno pico, endometrioma roto, torsio n de ovario o quiste citis aguda, embarazo ecto gico roto. hemorra

a Etiolog
n del ovario se acrecienta entre 2 y 4 d as despue s de la La vascularizacio n. Con la neovascularizacio n, la sangre de la teca vascularizada suele ovulacio

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rellenar la cavidad del quiste. Muchas veces el quiste reabsorbe la sangre pero, si el volumen de sangre es importante o el quiste se rompe, la hemorragia puede proseguir induciendo un hemoperitoneo. Las pacientes anticoaguladas requieren n. mayor atencio

ntomas Signos y s
nica debe reejar la fecha de la u ltima menstruacio n de la paciente. La historia cl n de un quiste folicular, conocido tambie n El dolor puede aparecer con la ovulacio ndrome mittelschmerz. Los fol culos ova ricos en expansio n producen, a mecomo s lico o sordo al palpar el hipogastrio o la regio n pe lvica. Rara nudo, dolor unilateral co mica. Hay que vez, las enfermas acuden por hipovolemia e inestabilidad hemodina n bimanual para evaluar el taman o del quiste y el dolor a la efectuar una exploracio n. Durante la exploracio n, un quiste del cuerpo lu teo puede remedar un palpacio pico. La triada sintoma tica, descrita originalmente por Halban, consiste embarazo ecto n, seguido de manchado, dolor pe lvico unilateral y una en retraso de la menstruacio a masa anexial dolorosa. Hallatt et al. [41] repasaron retrospectivamente pequen an acudido al servicio de urgencias (SU) y que, las historias de 173 pacientes que hab n se comprobo posteriormente, presentaban una rotura de quistes del cuerpo segu teo. Los s ntomas de presentacio n guran en la tabla 8. lu

stico Diagno
stico del quiste hemorra gico o roto suele establecerse acotando las El diagno a transvaginal revela casi siempre una masa posibilidades diferenciales. La ecograf tero puede ser normal si la rotura ha descomprimido o del u anexial, pero el taman quido los posibles quistes. En estos casos suele advertirse una gran cantidad de l lvico. La prueba cuantitativa de embarazo permite descartar un embarazo ecto pe neo de eritropico. Hay que examinar un CBC para evaluar el recuento momenta teo. Una vez citos. Los leucocitos casi nunca se elevan en una rotura de un quiste lu descartado el embarazo, la TC con contraste de abdomen/pelvis ayuda a evaluar otras posibles causas, incluida la apendicitis aguda.

Tratamiento
gico se basa en El tratamiento inicial de un posible quiste folicular o hemorra n continuada con repeticio n de la ecograf a medidas de soporte y en la observacio
Tabla 8 ntomas de la rotura de quistes del cuerpo lu teo S ntomas S Dolor abdominal Inicio del dolor abdominal con el coito Dolor iniciado en las 24 h anteriores as anteriores Dolor iniciado en 1-7 d ntomas gastrointestinales: na useas, vo mitos o diarrea S N.1 (%) 173 (100) 29 (17) 94 (54) 40 (23) 60 (35)

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lvica a las 4-6 semanas para documentar la resolucio n. Se puede empezar con pe n. Las indicaciones de la anticonceptivos orales para impedir una nueva ovulacio a inmediata son la presencia de abundante l quido peritoneal en la ecogracirug a transvaginal, la inestabilidad hemodina mica y el dolor intenso. La demora del f rgico esta indicada, si el dolor de la paciente no mejora con tratamiento quiru el tratamiento conservador o para descartar una neoplasia si la masa persiste. Se a y no la salpingo-ooforectom a unilateral si la mujer se enaconseja la cistectom rtil. En general, es factible la exploracio n laparosco pica pero, cuentra en edad fe ncer, se preferira la laparotom a para poder efectuar una cuando se sospeche un ca n intacta, adema s de la estadicacio n. La salpicadura intraoperatoria de extirpacio stico pero obliga a aplicar un tumor maligno no empeora necesariamente el prono quimioterapia neoadyuvante. Si el quiste es benigno, su rotura puede seguir promica. duciendo un dolor abdominal postoperatorio secundario a peritonitis qu

Hemorragia ginecolo gica, en particular sangrado uterino ano malo stico diferencial Diagno
gica suele afectar a dos grandes cohortes: mujeres con La hemorragia ginecolo malo (SUA) de causa orga nica y mujeres cuyo sangrado se sangrado uterino ano n, o ma s concretamente, con los patrones anovulatorios de relaciona con la ovulacio s importante que debe excluirse es un proceso un ciclo menstrual. La causa ma usico o factores maligno, sobre todo si la enferma acude con sangrado posmenopa ncer endometrial. En estos casos, se efectuara una biopsia de riesgo para el ca a la paciente al endometrial y, si no se obtiene una muestra suciente, se trasladara fano para un legrado. quiro

a Etiolog
malo (SUA) puede manifestarse por menorragia (sanEl sangrado uterino ano s de 7 d as, o con ma s de 80 mL, que ocurre en intervalos regulares) grado durante ma o metrorragia (sangrado uterino que ocurre en intervalos irregulares). El SUA se n de la ra z etiolo gica. La gura 2 ayuda a descomponer el diagno strata en funcio s, tico en los compartimentos causales. Como cada causa es distinta de las dema dicos solicitan varias pruebas de laboratorio y una ecograf a transvaginal y muchos me n a la paciente, ya realizan una biopsia endometrial antes de ofrecer medicacio que muchos de los medicamentos son hormonales y pueden inuir en las muestras gicas. histolo

ntomas Signos y s
tica por Muchas pacientes con una historia de SUA sufren anemia sintoma rdidas hema ticas. El ciclo menstrual normal ocurre en intervalos de 28 d as las pe as). Si el intervalo se acorta a menos de 21 d as o se alarga a ma s de 35, (7 7 d ano malo. La duracio n media de la menstruacio n es de 4 d as; se se considerara mala toda menstruacio n de ma s de 7 d as. No existe una deconsidera ano n sobre el grado m nimo de pe rdidas sangu neas de la mujer durante el nicio rdidas alan que las mujeres con pe ciclo menstrual, aunque algunos autores sen

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Sangrado uterino anmalo

Orgnico

Disfuncional/ no orgnico

Enfermedad general

Enfermedad del aparato reproductor

Sangrado uterino anovulatorio

Sangrado uterino ovulatorio

Trastornos hemorrgicos/ de la coagulacin

Accidentes del embarazo

Premenarquia

Hipotiroidismo

Enfermedades malignas

Posmenarquia

Cirrosis

Cuerpos extraos

malo. Figura 2. Causas de sangrado uterino ano

menstruales superiores a 80 mL durante el ciclo tienen valores signicativa s bajos de hemoglobina, hemato crito y hierro [42]. Casi la mitad de las mente ma s de 80 mL de sangre considera que la cantidad de sangre mujeres que pierden ma n que da cada mujer a o moderada. La denicio emitida en sus ciclos es pequen n del SUA resulta, en gran de su ciclo menstrual es muy variada y la denicio medida, subjetiva. Dada la dicultad que tiene la paciente para cuanticar sus ha gicos, hay que preguntar con que frecuencia cambia las compresas o bitos hemorra frecuencia termina una caja de compresas, el tipo de compresas utilizadas, con que gulos que salen durante la menstruacio n, si el ciclo altera sus ha bitos de vida los coa todo complementario (p. ej., tampo n adema s de o si necesita recurrir a un me compresa).

stico Diagno
Para averiguar la causa del sangrado de la paciente se solicita un estudio de n, pruebas de la funcio n helaboratorio con hemograma, pruebas de coagulacio tica, tirotropina y prueba del embarazo. Hay que descartar enfermedades mapa n ginecolo gica se tomara una muestra para lignas e infecciosas. En la exploracio a, otra para cultivo de gonococos y clamidias y una biopsia endometrial. Si la citolog ncer endometrial, se procedera al biopsia resulta insuciente o se sospecha un ca n puede aliviar la hemorragia sintoma tica de la paciente, legrado. Esta intervencio sticas. Las pruebas de imagen comprenden una aparte de ofrecer muestras diagno a pe lvica, con administracio n de solucio n salina o sin ella, para evaluar el ecograf lipos, y el miometrio, por si hubiera revestimiento endometrial, por si existieran po y remitira o, como un DIU, se retirara leiomiomas. Si se descubre un cuerpo extran para cultivo.

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Tratamiento
sicamente, este sangrado se El tratamiento del SUA se dirige a la causa. Cla nicas y no orga nicas. Las pacientes con un sangrado orga nico divide en causas orga n exista una anomal a siste mica o una anomal a del aparato son subdivididas segu s riesgo de presentar un reproductor. Las adolescentes con un SUA corren ma n y los ana lisis de laboratorio abarcan hemograma, factor defecto de la coagulacio de von Willebrand y estudio de la carencia de protrombina. Claessens y Cowell [43] alaron que el 20% de las adolescentes ingresadas por SUA presentaban defectos sen n. El comienzo del tratamiento con L-tiroxina de una paciente de la coagulacio hipotiroidea hizo que desapareciera el SUA [44]. Las mujeres con historia de genos y alcoholismo o cirrosis muestran menos capacidad para metabolizar los estro n con un gastroentero logo. deben ser examinadas en colaboracio El embarazo es una causa frecuente del SUA y agrupa tanto a las pacientes con amenaza de aborto, aborto incompleto o aborto retenido, como a aquellas con pico. Se puede vigilar a muchas pacientes mediante ana lisis de b-hCG embarazo ecto as transvaginales perio dicos. Hay que recordar que, si la enferma se eny ecograf nicamente estable, debe observarse la tendencia de la b-hCG, ya que cuentra cl muchas mujeres pueden continuar con un embarazo intrauterino aunque no se a transvaginal inicial. Si las cifras de b-hCG descienden visualice nada en la ecograf odo de 48 horas, parece razonable solicitar el o alcanzan una meseta tras un per consentimiento de la paciente para el legrado. Si cabe la posibilidad de que la stica gestacional, se le asesorara igualmente enferma sufra una neoplasia trofobla a durante el legrado como consecuencia de una acerca del riesgo de histerectom hemorragia incoercible. ncer endometrial sera sometida a una biopsia de Toda paciente con riesgo de ca formado endometrio para descartar un proceso maligno. Este grupo de riesgo esta s de 35 an genos, os y por aquellas con un consumo de estro por las pacientes de ma n de los gesta genos, obesidad o anovulacio n cro nica. Una vez descarsin oposicio en la consulta o tado el embarazo intrauterino, la biopsia endometrial se realizara en el servicio de urgencias con un dispositivo endometrial Pipelle. Si la enferma no n, sera trasladada nuevamente al quiro fano para el legrado. El tolera la intervencio ntomas de la paciente a corto plazo, aunque muchas veces legrado alivia los s n se puede efectuar una ecograf a transvaginal para conocer el recidivan. Tambie nica endometrial. Si el informe de anatom a patolo gica revela la exisespesor de la tu tencia de una enfermedad maligna, se aconseja consultar con el servicio de oncoa. Si se observan otras lesiones de cara cter benigno (por ejemplo, po lipos ginecolog intrauterinos o leiomiomas), entonces la paciente puede mejorar con una histeros stica y quiru rgica. copia diagno nicamente inestable, las medidas conservadoras de soporte Ante una enferma cl n de hemoderivados y el uso de estro genos en dosis se basan en la transfusio altas para estabilizar la mucosa endometrial. Una vez estabilizado el endometrio, s de lo habitual en el siguiente la paciente debe saber que posiblemente sangre ma menes I.V. y orales empleados ciclo menstrual. En la tabla 9 se enumeran los reg para controlar el sangrado uterino persistente que requieren el ingreso hospitalario. La paciente suele responder a la monoterapia en el plazo de 6 a 12 horas. Hay que genos en dosis altas, informar a la enferma de los efectos secundarios de los estro useas o un mayor nu mero de episodios trombo ticos. Se ofrecera un re gicomo na tico a las pacientes, as como medias y dispositivos de autocompresio n men antieme

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Tabla 9 n para estabilizar el sangrado uterino ano malo Medicacio n Medicacio Premarin Premarin AO AO a y v a de administracio n Posolog 25 mg I.V. a oral 2,5 mg, 1 comprimido por v a oral 1 comprimido por v a oral 1 comprimido por v gimen Re Cada 4 horas o hasta que se detenga la hemorragia a 7 d as y luego AO Tres veces al d diario 3 semanas a 7 d as y luego Cuatro veces al d diario 3 semanas a 3 d as y luego Tres veces al d a 3 d as para terminar dos veces al d a con una vez al d

Abreviatura: AO, anticonceptivos orales.

intermitente para prevenir la trombosis venosa profunda. Si existe una causa mica, se devolvera a la paciente al quiro fano para el tratamiento quiru rgico anato s de que el sangrado se haya estabilizado con la hormonotedenitivo despue rapia. Si la paciente desea tener descendencia en el futuro, se puede administrar genos, en lugar de tratamiento quiru rgico detratamiento prolongado con gesta nitivo.

Traumatismos vulvares y vaginales a Etiolog

Los hematomas de la vulva y de la vagina suelen obedecer a contusiones que, das de una bicicleta; con frecuencia, son lesiones en silla de montar, por ejemplo ca n, por ejemplo al esquiar o patinar; o accidentes de automo vil. lesiones de alta presio n cuando se rompen Los hematomas no causados por contusiones se dan tambie odo nal antes del parto, durante el trabajo del parto o en el varicosidades en el per odo puerperal inicial con motivo de la congestio n pe lvica venosa. Se sospechara per a o una adolescente si se aprecian desfehacientemente el abuso sexual de una nin ticos del himen o de los labios genitales. garros trauma

ntomas Signos y s
Las pacientes que acuden por hematomas vulvares suelen mostrar una clara n labial. Los hematomas vaginales no resultan fa ciles de masa dolorosa en la regio n externa; sin embargo, las pacientes suelen referir una presio n ver en la exploracio vaginal y tienen dicultades para orinar o defecar.

stico Diagno
Cuando se ingresa a una enferma con un traumatismo reciente, debe descartarse n contusa o penetrante, en principio una fractura de la pelvis. Si hay una lesio asimismo la posibilisobre todo con fracturas asociadas de la pelvis, se planteara dad de traumatismos de la vejiga, intestino y cavidad peritoneal. Si no se aprecia

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una TC con cistouretrograma macrohematuria ni microhematuria, se solicitara miccional antes de colocar una sonda de Foley. a intravenosa, to pica o regional antes de A veces se precisa una anestesia por v n. Se anotara n cuidadosamente el taman o y el lugar del hematoma. la exploracio n rectovaginal es fundamental para conocer la extensio n a los espacios La exploracio n adecuada retroperitoneales. Se aconseja la ayuda familiar para facilitar la posicio n. La posicio n ma s adecuada para visualizar los as durante la exploracio de las nin bito en una posicio n genupectoral. Hay que traumatismos es la de rana o el decu veda vaginal con una solucio n salina caliente y extirpar cualquier irrigar bien la bo o. cuerpo extran mica o de un hematoma que se expanda ra piEn caso de inestabilidad hemodina un hemograma. Los datos de laboratorio y de imagen aportan damente, se solicitara n de utilidad en la inmensa mayor a de los casos, salvo que se muy poca informacio n trauma tica y se sospeche una lesio n ureteral o sigmoidea. trate de una lesio

Tratamiento
El tratamiento de los hematomas vulvares y vaginales suele ser conservador, metro mayor de 10 cm o se expanda con a menos que el hematoma tenga un dia a de los hematomas son de origen venoso; sin embargo, un rapidez. La mayor a denotar una lesio n arterial, que hematoma que se expanda con rapidez podr obliga a ligar el vaso. Si el hematoma se expande lentamente, la causa suele ser nea venosa. Los hematomas venosos habitualmente desaparecen de manera esponta s dif ciles de controlar en el quiro fano que los arteriales. y resultan ma arse que los hematomas vaginales pueden expandirse a los espacios Debe resen lvicos retroperitoneales causando graves pe rdidas hema ticas. La mayor a de las pe n. Cuando no se puede pacientes responde a las compresas de hielo y a la compresio a intervencionista permite la embolizaidenticar el foco de sangrado, la radiolog n. En caso de necesidad, se puede proceder a la cistoscopia para evaluar la funcio n cio teres. Se colocara una sonda de Foley ya que si el hematoma se expande de los ure n urinaria. Ante un hematoma expansivo demasiado puede producir una retencio nico se aconseja el desbridamiento y la colocacio n de un drenaje. La paciente cro debe saber que el hematoma puede tardar varias semanas en remitir por completo. nimas. Una vez resuelto, suele quedar una cicatriz o secuelas m

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