Viernes 1 de febrero de 2013 Escuela monogrfica: Manejo integral del asma

Coordinador: Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla n Presentacin gueda Garca Merino Pediatra. CS Vallobn-La Florida. Oviedo, Asturias. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla. n Diagnstico-espirometra Alberto Bercedo Sanz  Pediatra. CS Buelna. Cantabria. Maite Calln Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastin,  Guipzcoa. n Tratamiento de la crisis Maite Asensi Monz Pediatra. CS Serrera 1. Valencia. Carmen Rosa Rodrguez Fernndez-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,  Tenerife. n Diagnstico etiolgico Jos Antonio Castillo Laita Pediatra. CS de Fuentes de Ebro. Zaragoza. Maite Asensi Monz Pediatra. CS Serrera. Valencia. n Tratamiento preventivo o de fondo Maite Calln Blecua Pediatra. CS Bidebieta. San Sebastin,  Gupzcoa. Manuel Praena Crespo Pediatra. CS La Candelaria. Sevilla. n Educacin (inhaladores-entrevista) Carmen Rosa Rodrguez Fernndez-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife,  Tenerife. gueda Garca Merino Pediatra. CS Vallobn-La Florida. Oviedo, Asturias.
Textos disponibles en

Taller de educacin
Carmen Rosa Rodrguez Fernndez-Oliva Pediatra. CS La Cuesta. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife. carmenrosarfo@gmail.com gueda Garca Merino CS Vallobn-La Florida. Oviedo, Asturias.

INTRODUCCIN La educacin en el asma es importante no solo por el derecho de las personas a conocer su enfermedad, sino porque la intervencin educativa en s misma, es una estrategia que ha demostrado su eficacia en el control a corto, medio y largo plazo de la enfermedad. Por lo tanto, es una parte del tratamiento. OBJETIVOS DE LA EDUCACIN

Generales
Los objetivos educativos deben estar definidos y dirigidos a lograr una accin de cooperacin del nio y la familia en la atencin de su salud. De forma general, la meta es conseguir que los padres y el nio tomen decisiones autnomas positivas sobre su asma, en el contexto de un programa educativo1.

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Cmo citar este artculo? Rodrguez Fernndez-Oliva CR, Garca Merino A. Taller de educacin. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2013. Madrid: Exlibris Ediciones; 2013. p. 303-9.

Especficos
n Comprender el diagnstico realizado al nio. n Adquirir conocimientos sobre el tratamiento del asma: para qu sirve, cmo y cundo administrarlo o modificarlo2.

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n Adquirir habilidades en el control de la enfermedad: control de desencadenantes, tcnicas de inhalacin. n Modificar actitudes, comportamientos y estilos de vida que faciliten el control de la enfermedad. n Lograr el autocontrol y control en familia del asma. n Plan escrito de actuacin.

CONCORDANCIA Y CUMPLIMIENTO El trmino concordancia ha sido incluido en la ltima revisin de la Gua Britnica3 como elemento fundamental para obtener un adecuado seguimiento del tratamiento, por parte de pacientes y cuidadores. La concordancia implica un esfuerzo por ambas partes, por parte del paciente a la hora de intentar comprender mejor y seguir las recomendaciones del mdico, pero tambin por parte del mdico, del que se espera un esfuerzo adicional por comprender y adaptarse. El cumplimiento engloba la ejecucin de una serie de medidas objetivas pautadas con las que se puede estar o no de acuerdo. El mdico debe buscar la concordancia en el proceso educativo.

IDENTIFICACIN DE NECESIDADES EDUCATIVAS Para establecer un plan educativo efectivo es necesario identificar previamente las necesidades reales y fase de la enfermedad en la que se encuentra el nio/a y la familia. La entrevista clnica en la consulta nos ayuda de forma valiosa. Los aspectos ms importantes a tener en cuenta en el diagnstico educativo son: n Fase de la enfermedad: diagnstico y tratamiento. n Caractersticas del paciente/familia: edad, creencias, percepcin de vulnerabilidad, prioridad de la salud en su vida, conocimientos y habilidades, expectativas sobre la enfermedad y su tratamiento, motivacin, confianza en el sistema sanitario, percepcin de autoeficacia, barreras sociales. n La relacin mdico-paciente: puede ser a veces una historia de bsqueda de opinin entre diferentes profesionales y frustracin, hasta que el paciente o sus cuidadores aceptan la enfermedad y las medidas necesarias para su control. n Adherencia al tratamiento: la percepcin de la familia sobre a enfermedad, es la que va a condicionar de forma importante la adherencia al tratamiento2. n El tratamiento en s mismo: a mayor nmero de medicinas, nmero de dosis e interferencias con el estilo de vida, menor adherencia al tratamiento.

CONTENIDOS BSICOS DE UN PLAN EDUCATIVO4-6,13 1. Conocimientos: n Informacin sobre el asma y los factores que influyen en su desarrollo. n Diferencia entre inflamacin y obstruccin y accin de los frmacos. 2. Desencadenantes: n Medidas de control ambiental. n Identificar los desencadenantes y saber evitarlos. 3. Tcnica de inhalacin: n Uso de cmaras y MDI, dispositivos de polvo seco, etc. 4. Plan para el manejo de la agudizacin: n Reconocer los sntomas y utilizar la medicacin de rescate.

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n Cuando solicitar asistencia mdica. 5. Planes de autocontrol: n Basados en los sntomas y/o en la automonitorizacin de la funcin pulmonar mediante medicin del flujo espiratorio mximo (FEM). n Importancia de la adherencia teraputica. n Prevencin y tratamiento del asma inducido por ejercicio.

n Adiestrar en la monitorizacin del paciente para que reconozca su estado y los sntomas de empeoramiento, bien basndose en sntomas o en registro domiciliario del FEM. n Ensear el uso del medidor de FEM (esto puede ser opcional). n Conocer la medicacin e instrucciones precisas sobre la dosificacin a utilizar en las exacerbaciones segn el nivel de gravedad.

RECURSOS MATERIALES n Materiales grficos, informticos y modelos para explicar la enfermedad: modelo de los tres tubos, videos educativos. (http://www.respirar.org/respirar/ educacion/herramientas-educativas.html). n Dispositivos de inhalacin. Placebos. n Medidor de FEM. n Planes escritos de autocontrol. n Hojas de registro de sntomas con/sin FEM.

Aspectos a tener en cuenta antes de la elaboracin

n A quin vamos a dirigirlo. n Requerimientos particulares del paciente (diagnstico educativo). n Puntos a desarrollar en el plan. n Plan concreto, de fcil manejo: la elaboracin del plan de accin debe ser individualizada y reforzada con un plan escrito3,6,7.

Niveles de intervencin de un plan de accin

Hay que tener en cuenta en que niveles de intervencin vamos a actuar, individual y/o familiar, dependiendo de la edad del nio y sin olvidar preparar uno para aquellas personas que estarn con l pero que no tienen la misma responsabilidad que la familia en los cuidados del asma, como el profesorado en general y el de educacin fsica en particular. En la intervencin individual, la informacin al nio debe ser el objetivo principal. Hay diferentes aspectos o frentes educativos en este nivel, muy importantes a la hora del autocuidado de la enfermedad8,9: n Ensear al nio/a y/o cuidadores a identificar los sntomas: la informacin depender de la edad el nio, evolucin clnica y tipo de asma.

PLAN DE ACCIN Un plan de es un conjunto de instrucciones prescritas al paciente con asma, para su uso en el manejo de las exacerbaciones. Debe ser personalizado segn la gravedad de la enfermedad y caractersticas de cada paciente5-7. La figura 1 resume el proceso de elaboracin y su diseo.

Objetivos de un plan de accin

n Estimular la responsabilidad en el cuidado cotidiano del asma, compartida con el mdico/enfermera.

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Figura 1. Elaboracin del plan educativo

Identificacin de necesidades educativas: Diagnstico educativo -Estimular la responsabilidad en el cuidado cotidiano del asma, -Adiestrar en la monitorizacin del paciente su estado y en cmo reconocer los empeoramientos, -Conocer la medicacin e instrucciones precisas sobre la dosificacin a utilizar en las exacerbaciones segn el nivel de gravedad Plan de accin: escrito, individualizado fcil manejo Tratamiento de mantenimiento Medidas de control ambiental Identificacin de sntomas Flujo espiratorio mximo Manejo de crisis

-A quin vamos a dirigirlo -Requerimientos particulares del paciente (diagnstico educativo) -Puntos a desarrollar en el plan

n Actitud ante el inicio de una crisis: depender de si el nio est solo, en el colegio o en casa, de la edad del nio, o si tiene fcil acceso a la medicacin o no: Si est realizando actividad fsica dejar de hacerla y tranquilizarse. Si es un nio que habitualmente lleva el broncodilatador en su mochila, o tiene acceso a ella en el domicilio, administrarla dependiendo de las pautas. Notificar a un adulto inmediatamente.

n Conocimientos bsicos acerca de su medicacin: saber distinguir entre el tratamiento de mantenimiento y el de rescate. La intervencin familiar es especialmente importante en el nio menor de 7 aos, y comprende la informacin sobre todos los aspectos del plan educativo, que hemos decidido desarrollar, siempre adaptado a las caractersticas sociales y culturales de la unidad familiar.

Elementos bsicos del plan

Pueden formar parte todos los siguientes elementos o realizar un plan ms sencillo segn la individualizacin

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Figura 2. Elementos clave de un plan de accin escrito Plan de accin para el control del Asma1 Tu tratamiento a partir de hoy es: Cada da tomo ___________________ Si tienes sntomas cuando haces ejercicio tomars ________________________________________________ CUNDO DEBES AUMENTAR EL TRATAMIENTO? Valora tu nivel de control del asma de la siguiente manera Fjate si en la semana pasada has tenido: Sntomas de asma ms de dos veces al da? Actividad o ejercicio limitado por el asma? Despertares por la noche debido al asma? Necesidad medicacin de alivio ms de dos veces? Si mides el (FEM), tu FEM es menor de ________ No No No No No S S S S S

Si has contestado Si a 3 o ms preguntas, tu asma no esta bien controlado y puede ser necesario subir un paso tu tratamiento ENTONCES DEBES AUMENTAR EL TRATAMIENTO Aumenta el tratamiento con ____________________________________ ____________________________________ y valora la mejora cada da. Si has mejorado Mantn este tratamiento ________das CUNDO CONSULTAR AL PEDIATRA? En caso de no encontrar mejora si la tos se mantiene durante 10 a 15 das CUNDO DEBES ACUDIR A URGENCIAS: 1. Si tienes dificultad para respirar y solo puedes hablar con frases cortas 2. Si tienes una crisis grave y estas preocupada/o 3. Si necesitas tu medicacin de alivio ms de cada 4 horas y no mejoras Toma 4 puffs de salbutamol (inhalador azul) cada 20 minutos Toma __________________________ (corticoide por boca) Busca ayuda medica: Ve a urgencias o llama al 061 Continua tomando 4 pufs de salbutamol cada 15 minutos hasta que llegues a urgencias lo antes posible
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que sea necesaria para aumentar la efectividad. Hay que negociar el plan segn las metas que se planteen con cada paciente10,11. La figura 2 es un ejemplo de este tipo de instrumentos. 1. Tratamiento de mantenimiento: n Qu medicacin y a qu dosis debe tomar diariamente de tratamiento preventivo. n Qu medicacin usar como rescate ante sntomas ocasionales.

n Si debe tomar medicacin broncodilatadora ante actividades extraordinarias y qu medicacin en concreto. n Cmo monitorizar su estado basal (sntomas o mediciones de FEM). 2. Control ambiental: en este apartado se incluye el establecimiento de una serie de conductas de evitacin de alrgenos: tabaco, polvo, mascotas que afectan a los individuos de toda la unidad familiar, lo puede dar lugar a conflictos. Las normas de control ambiental constituyen uno de los aspectos del ma-

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nejo de la enfermedad8,9, que ha demostrado mayor repercusin en el mbito familiar, por lo que son aconsejables: n Individualizacin de las normas de control ambiental del nio. n Identificar los desencadenantes ms relevantes en cada caso y analizar conjuntamente los problemas que se plantean en las medidas de control y negociar soluciones. 3. Aparicin de sntomas: identificacin y pautas a seguir: n Cmo reconocer un empeoramiento (sntomas o registros de FEM): tipo de tos, sensacin de falta de aire en el nio mayor, ritmo de respiracin, identificar los signos de distrs respiratorio: uso de musculatura intercostal, supraesternal, que adquieren especial importancia en el lactante. n Manejo del FEM: valores de referencia para modificar tratamiento. n Toma de medicacin broncodilatadora: especificar dosis y frecuencia. 4. Tratamiento de la crisis: n Establecer una serie de niveles de gravedad y cmo actuar en cada uno de ellos. Como nivel de gravedad nos referimos al nivel de sntomas o funcin pulmonar (FEM) que determinar cundo activar el plan de accin (por ejemplo en el sistema de semforos los niveles son tres: zona verde, amarilla y roja7-11). n Uso de medicacin de rescate en domicilio y valoracin de la respuesta, signos de alerta. n Uso de corticoides orales segn pauta.

n Cuando acudir a servicio de urgencia/consulta. Hay que tener en cuenta que para los planes de accin individualizados, el uso de 2-4 niveles de decisin, en los que se contemple el aumento de las dosis del tratamiento con Glucocorticoides inhalados (GCI) y la toma de corticoides orales en las exacerbaciones, mejora de forma consistente los resultados de asma.

EVALUACIN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN EDUCATIVA12-14 Pueden servir como tems a evaluar, el nmero y calidad de las decisiones-acciones autnomas positivas sobre el asma, tomadas en el seno de la familia, como: n Comprensin y aceptacin del diagnstico. n Realizar medidas de evitacin. n Abandono del hbito tabquico. n Uso de beta-2 antes del ejercicio. n Tcnica de uso de la medicacin inhalada correcta. n Toma de decisiones sobre tratamiento en la crisis.

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