ELEMENTOS DE REHABILITACIN FORMULARIO DE INDICACIN DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA MARCHA

(TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS DE LLENAR, EN ORIGINAL IMPRESO, COMPLETAR SLO CON LETRA IMPRENTA) ESTE FORMULARIO SLO DEBER SER LLENADO POR LOS SIGUIENTES PROFESIONALES: MDICO FISIATRA, TRAUMATLOGO, ENFERMERA, KINESILOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL Y TCNICOS QUE TRABAJEN EN EQUIPOS DE REHABILITACIN. (EL NO CUMPLIMIENTO DE ESTA INDICACIN, SERA MOTIVO DE RECHAZO DE LA SOLICITUD) FECHA DE INDICACIN

I.

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SOLICITANTE

RUT

NOMBRE DIAGNSTICOS / SECUELAS PESO DESCRIPCIN DE FUNCIONALIDAD Y CARACTERSTICAS FSICAS TIPO DE DEFICIENCIA (SIN RND) LIMITACIN EN LA FUNCIONALIDAD2 FSICA LEVE SENSORIAL MODERADO ESTATURA CONTEXTURA1

PSQUICA/MENTAL SEVERO

GRAVE

II.

AYUDA TCNICA SOLICITADA

BASTONES ORTOPDICOS (indicar la cantidad que requiere) TIPO PARAGUA ALUMINIO CANADIENSE CODERA FIJA CANADIENSE CODERA MVIL MULETAS (indicar la cantidad que requiere) MADERA BASTN TRPODE

ANDADORES FIJO SIN RUEDAS FIJO 2 RUEDAS FIJO 4 RUEDAS PLEGABLE SIN RUEDAS PLEGABLE 2 RUEDAS PLEGABLE 4 RUEDAS ARTICULADO CON ASIENRTO 2 RUEDAS CON ASIENTO 4 RUEDAS 4 RUEDAS CON APOYO ANTEBRAZO Y AXILAR 4 RUEDAS APOYO ANTEBRAZO Y AXILAR INFANTIL ADULTO SISTEMA DE SUJECIN TORAXICA PLVICA CALZN PLVICO

OTROS ELEMENTOS PARA LA MARCHA INDICAR (nombre caractersticas) y

TIPO DE TERRENO PARA EL USO PRINCIPALMENTE REGULAR PRINCIPALMENTE IRREGULAR MIXTO

CONSIDERACIN DE LAS DIMENSIONES DE LA AYUDA TCNICA SOLICITADA PARA SU USO EN EL DOMICILIO DEL USUARIO

SI

NO

OBETIVO DE LA AYUDA TCNICA INDICADA

1 2

Identificar si el usuario corresponde a contextura mesomrfica (normal), Ectomrfica (delgado), Endomrfica (Sobre peso) Se refiere a grado de funcionamiento del usuario(a) en relacin al contexto y su desempeo en las actividades cotidianas.

III.

MBITO DE LA INCIDENCIA DE LA AYUDA TCNICA3

EDUCACIN TRABAJO PARTICIPACIN CUIDADANA ACTIVIDADES DIARIA DE LA VIDA

IV.

TIPO DE CAMBIO FAVORABLE ESPERADO CON LA AYUDA TCNICA SOLICITADA 4

FUNCIONAL DESEMPEO PARTICIPACIN AUTONIMA PERSONAL

V.

PROFESIONAL QUE INDICA

RUT PROFESIONAL INSTITUCI N E-MAIL FIRMA TIMBRE

NOMBRE PROFESIONAL PROFESI N DIRECCI N TELEFONO S

NOTA: Se har efectivo este formulario completando todos los campos. Adems debe ser timbrado y firmado por el profesional que prescribe, de lo contrario la solicitud ser devuelta a la institucin intermediaria.

3 4

En el Manual de Procedimientos de Ayudas Tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario. En el Manual de Procedimiento de Ayudas Tcnicas, se especifica cada objetivo de los trminos sealados en el formulario.