LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA (LLC) Leucemia limfatic cronic este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat prin proliferarea clonal

i acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ matur, dar cu funcie imatur. Iniial, acestea sunt prezente n mduva osoas i snge, pentru ca ulterior, prin progresia bolii s se acumuleze n ganglioni, splin, ficat i alte organe, determinnd mrirea de volum a organelor respective. LLC este o boal n care cinetica progresiei tumorale este lent prin acumularea de limfocite patologice Acest fenomen rezult mai degrab prin inhibarea apoptozei dect prin proliferare. Aceast realitate explic, cel puin n parte, sensibilitatea relativ sczut a clonei maligne la drogurile citotoxice. I. EPIDEMIOLOGIE Este forma cea mai frecvent de leucemie la adult, reprezentnd aproximativ 30% din leucemiile din rile occidentale. Apare predominant la persoanele de peste 50-55 ani, fiind rar nainte de 40 ani (doar 10 % din cazuri). Astfel, incidena bolii depinde de grupul de vrst, crescnd de la 5,2 la 30,4 cazuri la 100.000 de persoane ntre 50 i respectiv 80 ani. Repartiia pe sexe evideniaz o predominan masculin (sex ratio variaz ntre 1,4/1 i 3,2/1). II. ETIOLOGIA Etiologia LLC rmne o necunoscut. Au fost semnalai o serie de factori ce par a se asocia mai frecvent cu o inciden crescut a bolii, fr a fi demonstrat o corelaie ferm: Expunerea la unele produse chimice utilizate n agricultur (insecticide, ierbicide, fertilizatori). A fost semnalat o inciden crescut la persoanele expuse la DDT. Expunerea la ageni fizici nu sunt argumente clare n favoarea expunerii la radiaii ionizante sau la cmpul electromagnetic (n vecintatea liniilor de nalt tensiune) ca factor favorizant n apariia LLC. Expunerea la ageni chimici n mediul industrial. Au fost semnalate incidene semnificativ crescute ale LLC la lucrtorii in industria cauciucului (substane: benzen, sulfura de carbon, tetraclorura de carbon, xilen, .a.). Factori de mediu. Unele studii au evideniat un risc crescut la fumtori i la cei care utilizeaz anumite produse cosmetice. Asocierea cu anumite infecii virale n care agenii patogeni sunt HTLV-I i II (human Tcell leukemia virus), virusul Ebstein Barr Factori genetici. Antecedentele familiale de LLC sau alte boli limfoproliferative reprezint unul din factorii majori de risc pentru apariia LLC. Studii au artat c agregarea familial a cazurilor de LLC, riscul apariiei bolii la rudele pacienilor cu LLC este de dou ori fa de populaia general. Cauzele agregrii familiale ar putea fi genetice, factori ambientali comuni, sau o combinaie a lor. De remarcat prezena fenomenului de anticipare care const n apariia unor forme mai severe i la vrste progresiv mai precoce la generaii succesive.

III. BIOLOGIA TUMORALA Celulele leucemice din LLC sunt caracterizate printr-un fenotip distinct, absena tipic de rspuns la stimulii exogeni, absena unei proliferri msurabile i un proces de apoptoz deficitar. n 95% din cazuri, limfocitul proliferant este de tip B. Mai puin de 5% din cazurile de LLC au fenotip T. Celulele B leucemice au trei trasaturi fenotipice principale :

expresia de antigene pan-B : CD19, CD20, CD21, CD24, asociind un antigen panT CD5, fr alte antigene pan-T ; - imunoglobuline membranare n cantitate redus, cu acelai tip de lan uor (kappa sau lambda) i greu, n special M +/- D (conferind caracterul de monoclonalitate al proliferrii) ; - expresia CD79b (BCR), CD20 i CD22 cu densitate scazut. Aspectul fenotipic al celulei leucemice a suscitat numeroase discuii asupra celulei de origine. Cea mai acceptat a fost ipoteza unei celule B naiv imunologic provenind din centrul pregerminal. Studii mai recente, viznd status-ul mutaional al genelor codante a regiunii variabile a lanurilor grele de imunglobuline (Ig VH) a permis evidenierea a dou tipuri de celule leucemice de unde i ideea existenei a dou tipuri de leucemie cu origine diferit dar i cu un potenial evolutiv i prognostic diferit : a. un tip este caracterizat prin celule neoplazice care exprim la nivel membranar Ig codate de gene care nu au suferit mutaii la nivelul genelor regiunii variabile (Ig V). Este posibil ca aceste celule s fie celule B naive originare din zona marginal a teritoriilor limfatice (marginal zone MZ). Transformarea neoplazic le-a surprins n momentul expansiunii ca urmare a stimularii antigenice T-independente. Celulele sintetizeaz anticorpi naturali, polispecifici. Ele exprim un nivel mai mare de BCR membranar, de unde, posibil, i capacitatea de a rspunde mai bine la stimuli antigenici, avnd, in consecin o capacitate evolutiv mai mare dect cealalt form, cu un prognostic mai rezervat. Proteina ZAP-70 (proteina tirozin kinazic cu rol de transmitere a semnalelor intracelulare) a fost detectat n concentraii ridicate n majoritatea acestui tip de celule leucemice. b. un alt tip este caracterizat prin celule neoplazice care exprim la nivel membranar Ig codate de gene care au suferit mutaii la nivelul genelor regiunii variabile. Mutaiile la nivelul genelor regiunii varabile apar ca urmare a stimulrii antigenice. Astfel, se sugereaz c celulele au suferit stimulri antigenice inainte de apariia transformrii maligne, fapt ce sugereaz c celulele de origine au trecut prin centrul germinativ al foliculilor limfatici secundari. Aceste celule leucemice exprim i CD27, marker al limfocitelor B cu memorie. Celulele leucemice rezultante au capacitate foarte scazut de rspuns la stimuli antigenici, de unde i un potenial evolutiv mai scazut cu un prognosti mai bun. Celulele leucemice B prezint o afectare major a rspunsului la stimularea antigenic prin intermediul receptorului specific B BCR (B-cell receptor) care este exprimat n cantitate redus. Este unanim acceptat faptul c defecte ale mecanismului de control al morii celulare programate (apoptoz) apar frecvent n procesele maligne. LLC a reprezentat un exemplu sugestiv de neoplazie uman care este rezultatul, n principal, al anomaliilor din reglarea apoptozei n raport cu mecanismul de proliferare celular. Totui, celulele leucemice nu posed un defect intrinsec al apoptozei. Celulele leucemice primesc semnale de cretere i activatorii din mediul n care se afl, semnale care inhiba apoptoza i favorizeaz proliferarea. Stimulii acceseaz receptorul cellular B (BCR) receptorii pentru citokine, chemokine i ali liganzi sau prin contact cellular direct cu celulele accesorii i cele stromale. Efectele stimulilor de cretere care acceseaz receptorul B apar, n special, la celulele n care receptorul B i-a pstrat capacitatea de legare a autoantigenelor i capacitatea de a transmite semnalul mai departe ctre nucleu celulele fr mutaii n genele VH. n LLC, studiile citogenetice clasice detecteaz anomalii cromozomiale clonale doar n 40-50% din cazurile studiate. Informaii mai multe au fost aduse de tehnici de biologie molecular (FISH - fluorescence in-situ hybridisation, Southern blot, i PCR-polimerase chain reaction) care nu necesit celule aflate n diviziune. Acestea pun n eviden anomalii clonale in 80% din cazuri. Anomaliile semnalate sunt : trisomia 12 (10 20 % cazuri), deleia 13q14

(peste 50% din cazuri), deleiile 11q22-23, deleia 17p13, alturi de care se semnaleaz i 14q+ (14q32). Anomaliile citogenetice sunt depistate rar in clona leucemica precoce, ele apar adesea odata cu progresia bolii. Depistarea anomaliilor citogenetice n celulele leucemice asociaz o semnificaie prognostic. Anumite anomalii cromozomiale au fost asociate cu anumite manifestri ale bolii astfel, deleia 11q se asociaz cu mas tumoral (adenopatii) mare iar deleia 17p cu rezistena la tratament. n ansamblu, deleia 11q i 17p asociaz un prognostic rezervat, n timp ce trisomia 12 i deleia 13 q izolat confer un prognostic favorabil. Studiile privind anomaliile citogenetice i status-ul mutaional al genelor VH au evideniat asocierea clar a anomaliilor nefavorabile n cazurile fr mutaii iar cele favorabile n cazurile cu mutaii ale VH. IV. MANIFESTARI CLINICE aproximativ 25% din pacieni sunt asimptomatici n momentul diagnosticului, acesta fiind fortuit, ocazionat de un consult pentru alt patologie sau un control periodic, de rutin ; simptomele ce pot marca debutul i evoluia sunt : astenie, fatigabilitate, diminuarea apetitului, scdere n greutate, febr (rar), transpiraii ; adesea se remarc prezena unei poliadenopatii superficiale cu ganglioni diseminai, simetrici, cu diametrul de 1-2 cm, elastici, mobili, nedureroi ; splenomegalie moderat (n 90% din cazuri polul inferior coboar la mai puin de 10 cm sub rebordul costal) ; hepatomegalie (50%), hipertrofie amigdalian (77%) ; eventual, sunt prezente adenopatii profunde mediastinale i retroperitoneale, de obicei nedureroase i necompresive ; uneori sunt semnalate infiltraii organice limfocitare, infiltraii cutanate (predominant n formele T). V. INVESTIGATII PARACLINICE a. Hemograma evideniaz: hiperleucocitoz cu hiperlimfocitoz persistente la examene repetate. Limfocitele n valoare absolut sunt peste 5.000 10.000/mm3, de obicei ntre 30.000 i 100.000/mm3. Adesea, limfocitele leucemice au aspect morfologic similar limfocitelor mature . restul formulei este normal sau poate asocia anomalii de tipul : anemie normocrom, normocitar, trombocitopenie (ambele produse prin insuficien medular, sechestrare splenic sau datorit fenomenelor autoimune care complic evoluia bolii), neutropenie ; studiul fenotipului limfocitar demonstreaz tipul celular i caracterul monoclonal al proliferatului. b. Mielograma si biopsia medulara - nu sunt absolut necesare pentru diagnostic. Mielograma confirm diagnosticul, prin evidenierea unei infiltraii medulare limfocitare ce depete 30% din celularitate. Infiltratul medular ct i periferic este realizat de limfocite cu aspect matur, mici, cu nucleu hipercrom, cu cromatina dens, fr nucleoli, cu citoplasm bazofil, limitat la o band ngust n jurul nucleului. Infiltratul medular crete cu stadiul bolii. Biopsia medular este util n demonstrarea tipului histologic de infiltraie medular - cu valoare prognostic : interstiial, difuz (prognostic rezervat), sau nodular (prognostic bun). c. Biopsia ganglionara Nu este necesar pentru diagnostic, aspectul histologic fiind cel al unui limfom malign nehodginian, subtipul limfocitic din clasificarea Working Formulation.

Poate fi necesar n momentul n care se suspicioneaz transformarea ntr-un limfom agresiv.

d. Tulburari imunologice - sunt frecvent asociate : hipogamaglobulinemie (30-70% din cazuri), corelat cu masa tumoral ; imunitatea celular perturbat, cu incapacitatea de imunizare la noi antigene ; prezena unei imunoglobuline monoclonale (10% din cazuri), predominant de tip IgM, fr a atinge amploarea celor din gammapatiile monoclonale ; anemie hemolitic autoimun ; trombopenie autoimun ; prezena de altor auto-anticorpi : factor reumatoid, Ac antinucleari, Ac antitiroidieni etc... n plus, studiile imunologice au pus n eviden anomalii ale funciei imune limfocitare. Astfel, limfocitele leucemice rspund slab la stimulii antigenici cu scderea produciei de imunoglobuline normale (hipogammaglobulinemie). La acestea se asociaz anomalii cantitative i calitative ale celulelor B, T i NK normale. e. Anomalii citogenetice. Analizele citogenetice ct i de biologie molecular realizate pe celulele leucemice, pot evidenia cteva anomalii cromozomiale : trisomia comozomului 12, deleia braului lung al cromozomului 13 (13q14), alturi de care se semnaleaz i 14q+ (14q32). f. Analizele biochimice - nu sunt sugestive pentru boal. Uneori se pun n eviden creteri ale lactat dehidrogenazei (LDH), bilirubinei sau acidului uric (mai ales n formele hipercelulare, sau post-terapeutic). VI. DIAGNOSTICUL POZITIV Grupul de lucru internaional pentru studiul LLC (IWCLL) i Grupul de lucru al National Cancer Institute (NCI) au fcut recomandri n ceea ce privete criteriile de diagnostic, evaluarea rspunsului terapeutic, i indicaii terapeutice. Criteriile recomandate de cele dou grupuri difer neesenial.

Parametrul diagnostic Limfocite (x106/l) Celule atipice (%) Durata limfocitozei Limfocitoza medulara (%) Stadializarea

Tabloul I NCI 5; > 1 cel B (CD19, CD20, CD21, CD23) + CD5 < 55 Nespecificata > 30 Rai modificata / Binet

IWCLL > 10 + fenotip B sau implicare medulara < 10 + ambele de mai sus Nespecificat Nespecificata > 30 IWCLL

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Pentru marea majoritate a pacienilor, diagnosticul de LLC este uor de fcut. Problemele de diagnostic diferenial sunt legate mai mult de dificultile de clasificare al unui numr de boli strns nrudite sau de variante ale bolii. Oricum, n cazurile n care limfocitoza este sub 5 10

mii/mm3 sau limfocitele au un aspect atipic sau pleomorf, trebuie luate n considerare alte patologii limfoproliferative. Tabloul II DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL LLC Proliferri cu celule B Proliferri cu celule T LLC variant (LLC atipic, LLC/LPL) Leucemia cu prolimfocite (LPL-T) Leucemia cu prolimfocite (LPL-B) Sindromul Sezary Leucemia cu tricoleucocite Leucemia/limfom a adultului (ATLL) Limfomul splenic cu limfocite viloase Limfocitoza cu celule mari granulare LMNH folicular leucemizat Limfomul cu celule din manta leucemizat LMNH limfoplasmocitar leucemizat LMNH monocitoid/MALT leucemizat Realizarea frotiurilor de snge periferic constituie metoda de elecie pentru evaluarea iniial a posibilelor cazuri de LLC. Tehnicile de imunofenotipaj constituie principala tehnic de difereniere a limfocitozelor benigne de cele maligne i de clasificare a ultimilor. La aceasta se pot aduga tehnicile de analiz citogenetic i de biologie molecular dar cu specificitate mai redus. VIII. STADIALIZARE LLC se prezint sub un spectru foarte larg n ceea ce privete durata de supravieuire. Astfel, sunt cazuri cu boal avansat, simptomatic, asociind insuficien medular i cu o durat de supravieuire de sub doi ani, pn la cazuri ce pot rmne asimptomatice i stabile, pe durate de peste 20 ani. Aceast legtur ntre masa tumoral i durata de supravieuire a determinat crearea unor sisteme de stadializare a bolii, ca baz pentru atitudinea terapeutic. Au fost realizate mai multe sisteme de stadializare dar, doar dou au rmas n uzul general. Rai i colaboratorii au realizat n 1975 un sistem cu cinci stadii, modificat ulterior n trei stadii innd cont de limfocitoz, prezena sau absena adenopatiilor, a splinei, a anemiei, i trombopeniei. Stadiul 0 reprezint 30% din cazuri, stadiile I i II 60%, iar stadiile III +IV doar 10% din cazuri. Tabloul III. Clasificarea Rai : STADIUL CARACT CLINICO-BIOLOGICE GRUPA DE RISC 0 Limfocitoz n snge i mduv Risc sczut I II III Limfocitoz n snge i mduv + adenopatii Limfocitoz n snge i mduv + splenomeg i sau hepatomegalie +/ADP Limfocitoz + anemie (Hb<110g/l) +/adenopatii +/- splenomegalie +/hepatomegalie Limfocitoz + trombopenie (Tr < 100.000/mm3) +/- adenopatii +/Risc intermediar SUPRAVIETUIREA Peste 120 luni 96 luni 72 luni 30 luni Risc crescut IV 30 luni

splenomegalie +/- hepatomegalie Binet i colaboratorii prezint, n 1981, sistemul lor tristadial (A, B i C) bazat pe numrul ariilor ganglionare implicate, i prezena sau absena anemiei sau trombocitopeniei. Proporia cazurilor conform acestei stadializri este de 60%, 30%, i respectiv 10%. Sistemul de stadializare Binet integreaz numrul de arii ganglionare implicate de boal cu insuficiena medular. STD A B C Tabloul IV. Clasificarea Binet CARACT CLINICO-BIOLOGICE GRUPA DE RISC 3 Hb>100g/l, Tr>100.000/mm + < 3 arii Risc sczut ganglionare* Hb>100g/l, Tr>100.000/mm3 + >= 3 Risc intermediar arii ganglionare Hb<100g/l i/sau Tr<100.000/mm3 Risc crescut (indiferent de numrul arii ganglionare) SUPRAVIETUIREA > 120 luni 61 luni 32 luni

* Ariile ganglionare - cap, gt incluznd inelul Waldayer / axilar / inghinal / splenomegalie clinic / hepatomegalie clinic . Avantajul su major rezid in recunoaterea formei de boala cu implicare predominant splenic care pare a avea un prognostic mai bun ca in stadializarea Rai, i din recunoaterea faptului c prezena anemiei sau trombocitopeniei au acelai prognostic i nu necesit o ncadrare separat. Nici unulo din sisteme nu fac o departajare clar intre citopeniile de nature autoimun i cele prin infiltrare medular. Citopeniile nonimune antreneaz un prognostic mai rezervat dect cele immune. IX. FACTORI DE PROGNOSTIC Progresele recente n nelegerea biologiei i evoluiei naturale a LLC, nsuite de descoperirea unor noi ageni terapeutici constituie o provocare continu pentru clinicieni n adoptarea unor strategii terapeutice la aceti pacieni. Tot mai muli pacieni sunt diagnosticai n stadiu asimptomatic i la vrste tot mai tinere ducnd astfel la prelungirea duratei de supravieuire. n paralel, au fost realizate studii pentru a evidenia acei factori care influeneaz efectiv rspunsul terapeutic i durata acestuia factorii de prognostic - n scopul adoptrii unei strategii terapeutice ct mai adaptate la caz. Fcnd o sintez a diferiilor factori de prognostic luai n discuii de diferite studii unisau multicentrice, cei importani pentru evaluarea potenialului evolutiv al fiecrui caz, sunt : Stadiu avansat (C/Binet sau III, IV/Rai) Procent crescut de prolimfocite sau de celule atipice n snge Infiltraie medular difuz (biopsie medular) Timpul de dublare a limfocitelor < 12 luni Nivel seric crescut al LDH Fenotip anormal (FMC7+, CD23-, CD11b+ sau CD13+) Cariotip anormal Rspuns insuficient la tratament Progresele fcute n studiul biologiei bolii au evideniat noi factori de prognostic : Statusul mutatiilor genelor V ale imunglobulinelor (VH) Markeri surogat pentru statusul mutatiilor VH

 CD38 ZAP-70 LPL Anomalii cromozomiale Lungimea telomerelor si statusul mutatiilor IX. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC Supravieuirea global variaz ntre 4 i 6 ani, pn la 10 ani. Au fost descrise supravietuiri pn la 35 de ani de la diagnostic. - pacienii aflai n stadiul A pot avea o evoluie lent, etalat pe mai muli ani, avnd o supravieuire similar populaiei generale. - unele forme sunt agresive de la nceput, cu evoluie rapid i complicaii : a) Infectioase continu s reprezinte o cauz major de morbiditate i mortalitate la pacienii cu LLC. Infeciile reprezint principala cauz de deces n majoritatea studiilor. Patogenia infeciilor este multifactorial. La aceasta particip deficitul imun (hipogamaglobulinemie, deficitele funcionale ale limfocitelor B i T normale, restante), deficitul n componente ale complementului, neutropenia (prin infiltrare medular n formele avansate i de origine iatrogen), factori terapeutici (splenectomia, citostaticele). Majoritatea infeciilor ce complic evoluia pacienilor tratai cu ageni alkilani sunt de natur bacterian. Spectrul agenilor microbieni este reprezentat de : S. aureus, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, E.coli, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Infeciile cu mycobacterii sunt rare. Infeciile fungice ( Candida i Aspergillus) i virale (herpex simplex i varicella zoster sunt cele mai frecvente) sunt mai rare ca cele bacteriene. Infeciile au o predilecie pentru un punct de plecare la nivelul mucoaselor, localizarea respiratorie fiind cea mai frecvent, urmat de infeciile urinare i cutanate. n cazul pacienilor tratai cu analogi purinici, predomin infeciile cu germeni oportuniti : Pneumocystis, Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, herpesvirusuri. Riscul infecios se coreleaz cu stadiul bolii, terapiile anterioare, rspunsul terapeutic, vrsta, neutropenia, hipogamaglobulinemia, alterarea funciei renale. b) Insuficienta medulara - apare n faza ultim de evoluie sau post-terapeutic, antrennd complicaii infecioase i hemoragice. c) Manifestarile autoimune sunt frecvente, depind incidena prin comparaie cu populaia general. Cauza rmne necunoscut. Mult timp s-a crezut a fi datorate capactii celulelor leucemice de a secreta autoanticorpi dar argumentele n favoarea aceste teorii lipsesc. Datorit frecvenei crescute a fenomenelor autoimune declanate de analogii purinici autoimunitatea este pus pe baza alterrii funciei celulelor T la pacienii cu LLC. Oricum majoritatea autorilor sunt de acord cu faptul c autoanticorpii din AHAI sunt policlonali, produi de esutul limfoid normal, rezidual. Manifestrile cuprind : - Anemie hemolitic autoimun (AHAI) cu anticorpi la cald, este mai frecvent ca n populaia general, incidena fiind variabil de la studiu la studiu (1035%). LLC este cea mai frecvent cauz a AHAI. - Trombocitopenie autoimun - cu o prevalen de 2%. Se diagnosticheaz pe baza urmtoarelor criterii : trombocitopenie izolat, megakariocitele normale sau crescute n mduv, creterea volumului plachetar mediu i a distribuiei plachetare, depistarea de anticorpi antiplachetari n ser sau pe membrana trombocitar. Asociarea cu AHAI este cunoscut sub numele de sdr Evans. - Neutropenie imun - apare mai frecvent n leucemia cu limfocite mari granulare. - Aplazie eritroid pur - Sindrom nefrotic i glomerulonefrit cu complexe imune avnd n componen imunglobuline monoclonale secretate de celulele leucemice.

Angioedemul dobndit se caracterizeaz prin instalarea tardiv de accese de angioedem i dureri abdominale datorate unui deficit dobndit n inhibitorul primului component al compementului (C1-INH). - Leziuni cutanate autoimune tip penfigoid bulos se manifest prin ulceraii dureroase la nivelul orofaringelui i margini carminate la nivelul buzelor, asociind conjunctivit membranoas, leziuni cutanate pruriginoase polimorfe incluznd eritem confluent, zone de denudare, papule la nivelul trunchiului i extremitilor cu evoluie spre vezicule. d) Sindromul Richter denot dezvoltarea secundar a unei limfoproliferri maligne agresive la un pacient cunoscut cu LLC. Spectrul de limfoproliferri ce pot complica evoluia LLC a fost lrgit n ultimii ani la : - leucemie prolimfocitar : complic evoluia la aproximativ 2% dintre pacieni i reprezint 20% di sindroamele Richter. Survine lent, dup 2-3 ani, cu agravarea progresiv a citopeniilor, accentuarea adenopatiilor, splenomegaliei, rezisten la tratament - limfom agresiv, difuz cu celule mari (Sd Richter- definiia iniial) : reprezint 6570% din transformri. Se observ mrirea de volum a ganglionilor n mod izolat sau asimetric, cu alterarea strii generale, prezena simptomelor de tip B, infiltraii extralimfoide, paraproteinemie, creterea LDH i evoluie rapid, cu o median de supravieuire sub 5 luni. - boal Hodgkin reprezint una din cele mai frecvente neoplazii secundare la pacienii cu CLL (15% din sdr Richter). - leucemii acute rar (sub 1%). - mielom multiplu sub 1%. e) Apariia de cancere solide, secundare : melanom, carcinoame, n special pulmonar... X. TRATAMENT Diagnosticul de boal odat stabilit, nu semnific n mod automat demararea tratamentului. Vrsta naintat a pacienilor, posibilitatea unei evoluii cronice, indolente, uneori pe perioade suficient de lungi, ct i caracterul incurabil recunoscut al bolii sub tratamentul convenional fac ca abstenia terapeutic cu supravegherea pacienilor - wait and watch - s fie o atitudine larg acceptat. Tratamentul se efectueaz n anumite condiii. Principalele obiective ale tratamentului n LLC sunt: prelungirea supravieuirii i ameliorarea calitii vieii. Luarea deciziei n ceea ce privete cnd trebuie nceput tratamentul i mai ales cum s tratm trebuie fcut lund n considerare perspectiva de supravieuire i factorii de prognostic pentru fiecare caz n parte. n etapa actual, decizia este mult mai complex innd seama de existena noilor droguri mai active dar i mai toxice dect tratamentele clasice. I. Indicatii de instituire a tratamentului : Se recomand demararea tratamentului ori de cte ori unul din urmtoarele elemente (semnificative pentru boal activ), este prezent: prezena semnelor de insuficien medular : anemie i/sau trombopenie ; prezena simptomelor generale de tip "B" : febr fr focar infecios, transpiraii profuze, scdere n greutate peste 10% ; mas tumoral mare cu adenopatii voluminoase : splenomegalie (splina palpabila la peste 6 cm sub rebordul costal) i/sau adenopatii voluminoase (adenopatii sau blocuri adenopatice peste 10 cm n diametru ; 3 mas tumoral circulant mare cu limfocitoz peste 250.000/mm ; limfocitoz progresiv - creterea numrului de limfocite cu peste 50% n ultimile dou luni sau un timp de dublare a numrului de limfocite anticipat la mai puin de 6 luni;

Categorii cu risc: stadiile III, IV Rai, prezena unor anomalii citogenetice ; anemie sau trombopenie autoimune rezistente la corticosteroizi ; progresia brusc a bolii in cazurile cu evoluie indolent pn n momentul respectiv.

II. Criterii de raspuns la tratament : Rspunsul complet (RC): - Absena adenopatiilor i hepatosplenomegaliei la examenul clinic i/sau examenele imagistice. - Absena simptomelor constituionale (simptome B). - Hemograma normal : GA > 1.500/mm3, Tr > 100.000/mm3, Hb > 11 g/dl. Rspuns parial (RP) : - scderea limfocitozei periferice cu peste 50 % - reducerea adenopatiilor cu peste 50 % i/sau reducerea cu peste 50 % a volumului ficatului i/sau splinei - unul sau mai multe din urmtoarele criterii timp de cel puin dou luni: - GA > 1.500/mm3 sau 50 % ameliorare fa de valoarea iniial. - Tr > 100.000/mm3 sau 50 % ameliorare fa de valoarea iniial. - Hb > 11g/dl sau 50 % ameliorare fa de valoarea iniial. Boal progresiv (BP): - O cretere cu peste 50 % a sumei produsurilor diametrelor a cel puin doi ganglioni, obinute la dou examene consecutive realizate la dou sptmni interval. Cel puin un ganglion trebuie s aib diametrul peste 2 cm. Apariia de noi ganglioni, de la o examinare la alta. - O cretere cu cel puin 50 % a dimensiunilor splinei i/sau ficatului ; apariia de novo a unei splenomegalii i/sau hepatomegalii. - O cretere cu cel puin 50 % a numrului de limfocite circulante, la cel puin 5000/mm3. - Transformarea ntr-o histologie mai agresiv (sindromul Richter, leucemia cu prolimfocite). III. Metode terapeutice : MIJLOACE TERAPEUTICE IN LLC Chimioterapia Agentii alchilanti (chlorambucil, ciclofosfamida) Analogii nucleozidici (fludarabina, cladribina, pentostatin) Polichimioterapia : COP, CHOP, CAP Corticosteroizii (prednison, dexamethasone) Anticorpii monoclonali Agenti terapeutici sau combinatii experimentale i) Agentii alchilanti : a) Clorambucil (Leukeran) - este medicamentul citotoxic cel mai frecvent utilizat i cel mai bine tolerat. Se administreaz per os, fie n continuu, n doze de 0,1 mg/kg/zi sau 3 mg/m2/zi, fie intermitent, n doze de 0,4-0,6 mg/kg bilunar sau 0,7 - 1 mg/kg lunar, doze

etalate pe un interval de 4 zile. De fiecare dat se asociaz Prednison 40 - 60 mg/zi timp de 7 zile pe lun. Antreneaz rspunsuri la 38 87 % din cazuri (n funcie de studiu) ; b) Ciclofosfamida (Endoxan) administrat n continuu n doze de 1-2 mg/kg/zi sau n pulsuri de 1.000 mg/lun, asociat sau nu cu Prednison, sub control hematologic, poate constitui o alternativ acceptabil ; c) Alte variante utilizate : Vincristin (Oncovin) 2 mg + Prednison sau Vinblastin (Velbe) 10 mg + Prednison, n cure repetate lunar. d) Corticoizii pot fi utilizai uneori n monoterapie, fiind eficaci n diminuarea volumului ganglionilor limfatici i splinei, n ameliorarea anemiei i/sau trombopeniei asociate. ii) Polichimioterapia Asocierea de mai multe droguri citotoxice, n diferite combinaii a fost indicat n formele mai avansate, cu un prognostic mai rezervat. Una din combinaiile larg utilizate este COP (Ciclofosfamid, Vincristina, Prednison) care a antrenat, n diferite studii, rspunsuri n proporie de 44 82 % din cazuri. Asocierea de Adriamicin la COP a dat protocolul CHOP care a determinat un procent mai mare de rspunsuri cu o durat de supravieuire mai lung. Alte cure utilizate : M2 (Vincristin, BCNU, Ciclofosfamid, Melfalan, Prednison), CMP (ciclofosfamid, Melfalan, Prednison), CAP (Ciclofosfamida, Adriamicin, Prednison), POACH (Ciclofosfamid, Adriamicin, Cytosar, Vincristin, Prednison) (Vezi Tabelul). iii) Analogii nucleozidici monoterapie a) Fludarabina (F) este un analog nucleozidic de adenin i reprezint la ora actual, cel mai eficace medicament anti-LLC. Se administreaz n monoterapie, n cure lunare de 25 30 mg/m2/zi timp de 5 zile, pe o durat de minimum 6 luni. Tratamentul antreneaz un important risc infecios (n special pneumonii i febre de origine neprecizat) datorit mielosupresiei i imunosupresiei. Alte toxiciti : neurotoxicitate, greuri, vrsturi, stomatit. Se remarc o limfopenie prelungit, mai ales pe T4. Fludarabina a fost utilizat ca tratament de a doua linie dar exist tendina de a o utiliza tot mai frecvent, ca terapie de prim intenie. b) Pentostatin (2-deoxicoformicin) este un inhibitor de adenozin dezaminaz. Se utilizeaz n doze de 4 mg/m2 o dat la 2 sptmni, n 10-12 cure. Tratamentul se complic cu infecii, mielosupresie i imunosupresie. c) 2-CdA (2-Cloro-deoxiadenozin, Cladribin) este utilizat n doze de 0,1 mg/kg/zi timp de 7 zile n perfuzie continu. Cura se poate repeta lunar timp de 4 6 luni. iv) analogi nucleozidici in asocieri chimioterapice Pentru pacienii refractari sau care reevolueaz dup un interval variabil de rspuns la tratamentul iniial, au fost testate mai multe combinaii cu ali ageni. Cea mai promitoare apare asocierea cu Ciclofosfamid. Motivaia asocierii rezid n faptul c fludarabina inhib repararea alterrilor ADN induse de ciclofosfamid. Studiile efectuate cu aceast combinaie a evideniat o superioritate a combinaiei FC fa de F singur din punct de vedere a ratei rspunsurilor i a duratei acestora. Asocierea FC tinde s devin terapia de prim intenie din multe centre hematologice. O alt combinaie implica i asocierea de mitoxantron la FC (FCM). Agenii nucleozidice n asocieri terapeutice CITOSTATIC ADMINISTRARE Fludarabina 25 mg/m2/zi i.v. zilele 1-4 sau + (FC - iv) 30 mg/m2/zi i.v. zilele 1-3

10

Ciclofosfamida Fludarabina + (FC - oral) Ciclofosfamida Fludara + Ciclofosfamida + (FCM) Mitoxantron

200-350 mg/m2 i.v. zilele 1-3 La 4 sptmni, minim 6-8 cure 24 mg/m2/zi p.o. zilele 1-5 150 mg/m2 p.o. zilele 1-5 La 4 sptmni, minim 6-8 cure 25 mg/m2/zi i.v. zilele 1-3 200 mg/m2 i.v. zilele 1-3 6 mg/m2 i.v. zi 1 La 4 saptamani interval

v) Modulatori ai rspunsului biologic a) Interferonul alfa - a fost utilizat la pacienii deja tratai i la cei nc netratai, aflai n stadiul A, cu un procent de rspunsuri destul de sczut. Sunt n studiu utilizarea interferonului pentru ntreinerea remisiunii, i n asociere cu alte citotoxice pentru a stopa progresia bolii. b) Interleukina 2 - rezultatele nu par ncurajatoare. vi) Imunoterapia a) Imunoterapia pasiv - reprezentat de anticorpii monoclonali n monoterapie sau n asociere cu chimioterapia. Asocierea cu chimioterapicile este preferat, fiind motivat de mecanismul de aciune diferit, potenialul sinergic, toxicitate diferit (risc cumulativ sczut), o mai bun penetrabilitate tumoral n formele cu mas tumoral mare (bulky disease). Rmne n studiu modalitatea de administrare optima : simultan sau secvenial. - Rituximab (R) este un anticorp monoclonal himeric dirijat mpotriva CD20, un antigen prezent pe membrana tuturor limfocitelor pre-B i limfocitelor B mature normale, pe celulele din limfomul folicular i limfocitele din LLC. Produsul antreneaz citotoxicitate mediat de ctre complement i anticorpi, alturi de inducerea apoptozei. Produsul este deja utilizat n terapia limfoamelor foliculare. A fost testat i pe pacieni cu LLC. Eficacitatea in monoterapie este modesta dar n asociere cu alte citostatice rezultatele sunt superioare. La ora actual se desfoar trei tipuri de protocoale n LLC : (1) asocierea cu Fludarabina (FR), (2) asocierea cu Fludarabina i Ciclofosfamida (FCR), (3) asocierea cu ali anticorpi monoclonali. Motivaia asocierii o constituie aciunea modulatorie inhibitorie a rituximab-ului asupra expresiei factorilor antiapoptotici in celulele leucemice, fcndu-le mai sensibile la aciunea citostaticelor. Aceste combinaii terapeutice devin o opiune terapeutic important in a doua i chiar n prim intenie. Tratamentul cu anticorpi monoclonali CITOSTATIC ADMINISTRARE 2 Fludarabina + (FR) 25 mg/m /zi i.v. zilele 1-4 sau Rituximab 375 mg/m2/zi i.v. zilele 1 La 4 sptmni, minim 6-8 cure Fludarabina + 25 mg/m2/zi i.v. zilele 1-3 sau Ciclofosfamida + (FCR) 250 mg/m2/zi i.v. zilele 1-3 Rituximab 375 mg/m2 i.v. zilele 1 La 4 sptmni, minim 6-8 cure Fludarabina + 25 mg/m2/zi i.v. zilele 1-4 sau Alemtuzumab 30 mg/m2/zi i.v. sau s.c. zilele 1-3

11

La 4 sptmni Alemtuzumab (Campath-1H) - este un anticorp himeric umanizat, obinut prin inginerie genetic din regiunea variabil a anticorpului anti-CD 52 (de la oarece) i regiunea constant a lanului greu i uor al IgG1 uman. Atigenul CD52 este exprimat de peste 95% din limfocitele umane i, mai ales, de celulele B i T maligne din majoritatea neoplaziilor limfoide. Anticorpul se fixeaz pe limfocite, inclusiv cele leucemice i poate induce citotoxicitate celular mediat de complement i dependent de anticorpi. Alemtuzumab utilizat la pacienii cu LLC a antrenat i o ameliorare evident a citopeniilor datorate bolii. Tratamentul cu Alemtuzumab i-a demonstrat eficacitatea i n cazurile cu risc crescut (cu deleii ale cromozomilor 11 sau 17). Doza optima este de 30 mg de 3 ori pe sptmn timp de 12 sptamni. Iniial doza se crete treptat (3 mg-10 mg-30 mg). Alemtuzumab se poate administra i.v. sau s.c. Administrarea s.c. este la fel de eficace, antreneaz mai puine efecte adverse (de prima doz) i avantajeaza auto-tratamentul. Alemtuzumab asociaz ca efecte adverse legate de perfuzie : hipotensiune (32%), febr (85%), dispnee (26%), bronhospasm (9%), frisoane, rash (40%). Mai rar, au fost semnalate : sincop, edem pulmonar, sdr de deters respiratory acuta, stop respirator, aritmii cardiace, infarct miocardic, stop cardiac. Se impune supraveghere i prevenie. Alemtuzumab induce limfopenie profound, care se poate asocial cu infecii oportuniste. Orice infecie sever impune sistarea terapiei pn la rezolvarea situaiei.

b) Imunoterapia activ - se refer la dezvoltarea de vaccinuri specifice, utilizarea de celule T stimulate i activate (n studiu), transplantul de cellule stem. v) Transplantul de celule stem : Transplantul de celule sue reprezint o alternativ terapeutic la pacienii cu prognostic rezervat reprezentat de cei cu rspuns terapeutic insuficient ca i cei care revolueaz dup terapia cu analogi purinici sau combinaii chimioterapice. In aceasta categorie intr pacienii care nu rspund sau reevolueaz la mai puin de 12 luni de la tratamentul cu Fludarabin, cei care reevolueaza la mai puin de 24 luni de la tratament combinat cu analogi purinici, cei cu deleii 17p. nainte de deciderea transplantului vor fi evaluai parametri ca : durata de la diagnostic, numrul de linii terapeutice anterioare, chimiosensibilitatea, varsta, comorbiditatea. Se val lua n discuie alegerea allo sau auto-transplant, existena unui donator potenial i dorina pacientului. V. Strategii terapeutice : std A (0) : abstenie terapeutic i consult periodic la 3-6 luni ( watch and wait ). Tratamentul poate fi nceput cu monoterapie n cazul creterii limfocitelor peste 80.000 120.000/mm3. Iniiera tratamentului se face in situaiile enumerate mai sus (vezi subcapitolul). In contextul apariiei noilor factori de prognostic, se recomand, pe ct posibil evaluarea acestora : anomalii citogenetice nefavorabile, status-ul mutaional al IgVH direct sau surogate (ZAP-70, CD38), nivelul crescut al timidin kinazei serice, timp de dublare al limfocitelor scurt. n cazul n care se evideniaz prezena a 2-4 factori se poate avea n vedere, ca opiune, nceperea tratamentului de tip FC sau FCR. std B (I, II) fr factori de risc : abstenie terapeutic i consult periodic la 2-4 luni. Tratamentul se demareaz n caz de progresie tumoral solid sau circulant (condiiile enumerate mai sus).

12

std B (I, II) cu factori de risc : monoterapie de tip Clorambucil sau Ciclofosfamid +/iradiere splenic la cei cu splenomegalie simptomatic. n caz de eec se trece la polichimioterapie sau la ageni nucleozidici. std C (III, IV) : mono sau polichimioterapie, iar n caz de eec, analogii nucleozidici Fludarabina, Pentostatina, 2-CdA. Analogii nucleozidici tind s ocupe poziia terapiei de prim intenie. Pentru pacienii cu stare general bun (PS 0-2) i funcie renal corect se recomand utilizarea de cure FC/FCR/FCM. Pentru pacienii cu stare general alterat (PS 3-4) i funcie renal alterat se recomand tratament cu Fludarabin (30 mg/m2/zi zilele 1,3,5) asociind ulterior tratament cu Eritropoietin) Pentru pacienii care au deleii 17p sau mutaii p53 se recomand o schema terapeutic cu Alemtuzumab, existnd frecvent rezisten la F sau FC. Pentru cazurile care asociaz anemie hemolitic se recomand cure de tip CHOPRituximab. Pentru pacienii cu vrste avansate, cu comorbiditi majore se recomand terapia cu Clorambucil, Ciclofosfamad (cu rol mai mult paliativ

Cazurile refractare sau reevoluate dup terapiile anterioare : utilizarea noilor terapii sau a grefei de celule stem hematopoietice. 1. Pacienii netratai anterior cu analogi purinici tratament cu Fludarabin sau combinaia Fludarabin + Ciclofosfamid +/- anticorpi monoclonali. 2. Pacienii tratai anterior cu analogi purinici i care au avut rspunsuri favorabile i durabile (peste 12 luni) repetarea tratamentului cu analogi purinici sau combinaia Flufarabin + Ciclofosfamid +/- anticorpi monoclonali. 3. Pacienii tineri refractari la analogii purinici i cu prognostic relativ bun, sunt candidai la allogrefa cu celule stem hematopoietice. La cei fr donatori poteniali i la cei mai n vrst dar sub 60 ani se poate tenta autogrefa cu celule stem periferice. 4. Pacienii mai n vrst refractari la anologii purinici sau combinaii ale acestora i cu factori de prognostic rezervat pot fi candidai la noile terapii experimentale sau terapie paliativ cu Clorambucil.

VI. Terapii complementare Splenectomia - este o atitudine terapeutic rar utilizat n LLC. Ar putea fi indicat n caz de : - hipersplenism cu citopenii rezistente la corticoterapie i chimioterapie - anemie hemolitic i/sau trombocitopenie autoimun rezistente la corticoterapie - splenomegalie tumoral, simptomatic.

Radioterapia - indicaiile sunt relativ restrnse : - iradiere splenic ca alternativ pentru splenectomie (indicaiile sunt mai sus) cu diminuarea dimensiunilor splinei i ameliorarea tabloului hematologic la 63 - 78% pacieni - iradierea ariilor limfatice voluminoase la cei rezisteni la chimioterapie. - iradiere corporal total n protocolul de pregtire pentru gref.

VII. Tratament simptomatic i al complicaiilor : Infecii - profilactic se administreaz n mod periodic, i.v. gamaglobuline polivalente 400 mg/kg o dat la 3-4 sptmni, iar curativ antibioterapie.

13

Anemia hemolitic (AHAI) - tratamentul este n paliere, n funcie de rspunsul la terapia anterioar: - tratamentul standard este Prednisolon 1mg/kg/zi timp de 10 14 zile apoi reducerea treptat n urmtoarele trei luni - n caz de stadiu avansat al LLC n care se implic i infiltrarea medular se va apela la citostatice Leukeran, Ciclofosfamid, Azatioprin sau Fludarabin - imunglobuline administrate intravenos 0,4 g/kg/zi x 5 zile cu eventual repetare la 3 4 sptmni - splenectomie, iradiere splenic, danazol, plasmaferez. - Cyclosporina 5 10 mg/kg/zi cu scdere treptat la doza de ntreinere de 3 mg/kg/zi. Se folosete doar cnd precedentele au euat. - n cazul n care AHAI se datoreaz Fludarabinei trebuie renunat la orice tratament ulterior cu derivai purinici. - n general, se recomand evitarea curelor cu F i se va recurge la terapie de tip CHOP-R sau asociind Alemtuzumab Trombocitopenia autoimun - atitudine similar. - formele asimptomatice trebuie tratate doar cnd Tr < 30.000/mm3 ; - sunt internate doar cazurile cu hemoragii mucoase sau alte hemoragii severe ; - tratamentul standard este Prednisolon 1 mg/kg/zi ; - n caz de ineficiena precedentului se utilizeaz imunglobulinele cu administrare intravenoas (n dozele de mai sus) ; - derivaii de vinca pot fi utili : Vincristina 1 mg/sptmn x 6 sau Vinblastina 10 mg/sptmn ; - splenectomia poate fi mai eficace dect n AHAI. ; - n caz de hemoragii severe, cu risc vital, se poate administra Metilprednisolon 1 g/zi x 3 urmata de transfuzie de concentrat plachetar +/- acid tranexamic. Hipersplenism - splenectomie sub profilaxia infeciei cu pneumococ (vaccin antipneumococic). Hiperuricemie hidratare minim 1.500-2.000 ml/zi, eventual alcalinizarea urinilor cu soluie bicarnonatat, Allopurinol 100-300 mg/zi.

14