MAKALAH PRESENTASI KASUS PERSIAPAN LIKEN SIMPLEKS KRONIS

Disusun Oleh:

Faradila Keiko 0906508062 Jody Felizio 0906508213 Muncieto Andreas 0906508314

Narasumber: dr. Lies Suseno, SpKK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RUMAH SAKIT CIPTO MANGUNKUSUMO MEI 2013 1

LEMBAR PERNYATAAN PLAGIARISME

Kami dengan identitas sebagai berikut: Faradila Keiko (0906508062); Jody Felizio (0906508213); Muncieto Andreas (0906508314);

menyatakan bahwa makalah kami yang berjudul Presentasi Kasus Persiapan Liken Simpleks Kronis ini kami kerjakan sendiri dan bebas plagiarisme.

Apabila dikemudian hari diketahui kami melakukan plagiarisme, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan SK REKTOR NO 208/SK/R/UI/2009 dan Peraturan Tentang Tata Tertib Kehidupan Kampus di FKUI

A. ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien Nama Jenis kelamin : Ny. M : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Padang, 13 April 1974 Status perkawinan Alamat Bangsa Agama Pekerjaan : Kawin : Cipinang : Indonesia : Islam : Ibu Rumah Tangga

Tanggal pemeriksaan : 2 Mei 2013

Anamnesis
Anamnesis dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Persahabatan pada tanggal 2 Mei 2013 pukul 10.30 WIB secara autonamnesis.

Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan gatal yang semakin memberat sejak satu bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan kemerahan di kaki kanan yang gatal sejak 1 tahun lalu. Kemerahan tidak disertai dengan bintik merah atau lenting. Pada tiga bulan terakhir pasien merasakan kulit yang kemerahan dan semakin menebal. Kemudian keluhan semakin luas dan semakin gatal terutama satu bulan terakhir ini. Pasien sering menggaruk kakinya yang gatal. Pasien memberikan alkohol di kakinya dan merasakan keluhan gatal berkurang tetapi gatal kenudian timbul kembali. Gatal muncul hilang timbul tanpa pemicu tertentu.

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, asma, maupun bersin di pagi hari. Pasien tidak menderita penyakit kencing manis atau penyakit lainnya. Pasien mandi dua kali sehari dan selalu memakai baju yang baru setelah mandi.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan gatal atau kemerahan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada menderita penyakit yang sama dengan keluarga. Tidak ada riwayat alergi, asma, maupun bersin di pagi hari pada keluarga.

Status Generalis (2 Mei 2013) Kesadaran Keadaan umum Jantung Paru Abdomen Ekstremitas KGB : kompos mentis : tampak sakit ringan : kesan tampak normal : kesan tampak normal : kesan tampak normal : tidak ada edema, tidak ada deformitas, akral hangat : tidak teraba pembesaran KGB

Status Dermatologikus

Pada dorsum pedis kanan sampai maleolus lateralis kanan terdapat plak eritematosa soliter berukuran plakat berbentuk ireguler berbatas tegas dengan likenifikasi dan skuama putih kasar di atasnya.

Pemeriksaan Penunjang: -

Resume Wanita, 39 tahun, datang dengan keluhan gatal yang semakin memberat sejak satu bulan yang lalu. Kemerahan di kaki kanan yang gatal muncul sejak 1 tahun lalu dan pasien merasa kulit semakin kemerahan dan menebal sejak 3 bulan lalu. Gatal muncul hilang timbul dan tidak ada pemicu tertentu. Status dermatologikusnya adalah pada dorsum pedis kanan sampai maleolus lateralis kanan terdapat plak eritematosa soliter berukuran plakat berbentuk ireguler berbatas tegas dengan likenifikasi dan skuama putih kasar di atasnya.

Diagnosis Kerja : Liken simpleks kronis

Diagnosis Banding : Dermatitis numularis kronik

Tata Laksana : 1. Non-medikamentosa (umum) a. Hindari menggaruk sebisa mungkin b. Mencari faktor pencetus dan menghindarinya 2. Medikamentosa a. Sistemik b. Topikal a. Krim doxepin 5% b. Salap betametason diproprionat 0,05%

Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : bonam : dubia ad malam : bonam

B. TINJAUAN PUSTAKA
Liken Simpleks Kronis Pendahuluan1,2,3 Liken simplek kronik dikenal juga dengan neurodermatitis sirkumskripta, atau Liken Vidal. Liken simplek kronik adalah peradangan kulit kronis, disertai rasa gatal, sirkumskrip, yang khas ditandai dengan kulit yang tebal dan likenifikasi. Likenifikasi pada kasus ini terjadi akubat garukan atau gosokan yang berulang-ulang, karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat muncul dalam waktu hitungan minggu hingga bertahun-tahun. Liken simplek kronik merupakan penyakit yang sering ditemui pada masyarakat umum terutama pada usia dewasa, dan puncak insidennya antara 30-50 tahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal yang bersifat paroksismal, dan dirasakan pasien terutama jika tidak beraktivitas. Lesi yang timbul dapat muncul hanya pada satu tempat, tetapi dapat juga dijumpai pada beberapa tempat. Epidemiologi4,5 Dikatakan bahwa 12% dari populasi orang dewasa dengan keluhan kulit gatal menderita liken simplek kronik. Tidak ada kematian akibat liken simplek kronik. Liken simplek kronik tidak memandang ras dalam penyebarannya. Diketahui bahwa insiden terjadi lebih sering pada wanita daripada pria. Penyakit ini sering muncul pada usia dewasa, terutama usia 30 hingga 50 tahun. Pasien dengan koeksistensi dermatitis atopi cenderung memiliki onset umur yang lebih muda (rata-rata 19 tahun) dibandingkan dengan pasien tanpa atopi (rata-rata 48 tahun). Etiopatogenesis1,2,5,6 Etiologi pasti liken simplek kronik belum diketahui, namun pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigo nodularis. Pruritus sendiri dapat muncul sebagai gejala dari penyakit lainnya yang mendasari seperti gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidisme, hipotiroidisme, AIDS, hepaitis B dan C, dermatitis atopik, dermatitis kontak, serta gigitan serangga. Faktor psikologi diasosiasikan dengan liken simpleks kronis, namun belum jelas apakah faktor emosional timbul sekunder terhadap penyakit ini atau primer dan kausatif. Faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi gatal antara lain panas, keringat, dan iritasi. Gatal sendiri timbul akibat adanya pelepasan mediator inflamasi dan aktivitas enzim proteolitik. Keadaan ini menimbulkan adanya proses inflamasi pada kulit, yang menyebabkan penderita sering
6

menggaruk lesi yang terbentuk. Proses inflamasi yang berkepanjangan akan menyebabkan penebalan kulit, dimana penebalan kulit ini sendiri menimbulkan rasa gatal, sehingga merangsang penggarukkan yang akan semakin mempertebal kulit. Beberapa jenis kulit lebih rentan mengalami likenifikasi. Contohnya adalah kulit yang cenderung ekzematosa, seperti dermatitis atopi dan diathesis atopi. Gejala Klinis1,3,5,6 Penderita penyakit ini akan mengeluh rasa gatal yang sangat mengganggu aktivitas, dan dirasakan terutama ketika penderita tidak sedang beraktivitas. Rasa gatal akan berkurang bila digaruk, dan penderita akan berhenti menggaruk bila sudah timbul luka, akibat tergantikannya rasa gatal dengan rasa nyeri.

Lesi yang muncul biasanya tunggal, bermula sebagai plak eritematosa, sedikit edematosa. Lambat laun edema dan eritema akan menghilang, lalu muncul skuama pada bagian tengah dan menebal. Likenifikasi, ekskoriasi, dengan sekeliling yang hiperpigmentasi, muncul seiring dengan menebalnya kulit, dan batas menjadi tidak tegas. Gambaran klinis juga dipengaruhi oleh lokasi dan lamanya lesi. Lesi dapat timbul dimana saja, namun tempat yang sering adalah di tengkuk, leher, dengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, peri-anal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Skuama pada penyakit ini dapat menyerupai skuama pada psoriasis. Variasi klinis dari liken simplek kronik dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, yang lambat laun akan menjadi keras dan berwarna lebih gelak. Lesi biasanya multiple, dan tempat predileksi di ekstrimitas, dengan ukuran lesi beberapa millimeter hingga 2 cm. Histopatologi1,5,6 Gambaran histopatologik liken simplek kronik berupa ortokeratosis, hipergranulosis, akantosis dengan rete ridges memanjang teratur. Bersebukan sel radang limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, fibroblast bertambah, kolagen menebal. Pada prurigo nodularis, akantosis pada bagian tengah lebih tebal, menonjol lebih tinggi dari permukaan, sel Schwann berproliferasi, dab terlihat hiperplasi neural. Kadang terlihat krusta yang menutup sebagian epidermis.

Diagnosis1,2 Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta didasarkan gambaran klinis. Diagnosis banding yang dapat timbul adalah penyakit kulit lain yang memberikan gejala pruritus, misalnya liken planus, liken amiloidosis, psoriasis, dan dermatitis atopik. Tatalaksana1,5 Perlu dijelaskan kepada pasien untuk sebisa mungkin menghindari menggaruk lesi larena garukan akan memperburuk penyakitnya. Lingkaran setan dari gatal-garuk likenifikasi harus dihentikan. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan: a. Antihistamin dengan efek sedatif, contohnya hidroksizin, difenhidramin, prometazin. Antihistamin topikal yang dapat diberikan yaitu krim doxepin 5% jangka pendek (maksimal 8 hari) b. Kortikosteroid potensi kuat, bila perlu dengan oklusi. Kortikosteroid memiliki efek anti inflamasi, anti alergi, anti pruritus, anti mitotik, serta vasokonstriktor. Contoh kortikosteroid topikal super poten (golongan I) yaitu betamethasone dipropionate 0.05% serta clobetasol propionate 0.05%. Contoh kortikosteroid potensi tinggi (golongan II) yaitu mometasone furoate 0.01%, desoximetasone 0.05%.

Kortikosteroid topikal dipakai 2-3 kali sehari, tidak lebih dari 2 minggu untuk potensi kuat. Apabila tidak berhasil, diberikan secara suntikan intralesi 1 mg, contohnya triamsinolon asetonid. c. UVB (Ultraviolet B) atau PUVA (Psoralen Ultraviolet A) Prognosis1,5 Penyakit ini bersifat kronik dengan persistensi dan rekurensi lesi. Eksaserbasi dapat terjadi sebagai respon stres emosional. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari) dan status psikologik penderita. 2. Dermatitis Numularis1,7 Dermatitis numularis adalah dermatitis yang berupa lesi berbentuk mata uang atau agak lonjong yang berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel dan biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing). Nama lainnya adalah ekzem numular, ekzem diskoid, dan neurodermatitis numular.

Epidemiologi
8

Dermatitis numularis merupakan gangguan pada orang dewasa yang lebih sering pada pria dibandingkan wanita. Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin adalah 55-65 tahun sedangkan usia puncak untuk wanita terjadi juga pada 15-25 tahun.

Etiopatogenesis Penyebab dermatitis numularis masih tidak diketahui dan banyak faktor yang berperan. Diduga terdapat peranan stafilokokus dan mikrokokus mengingat jumlah koloni yang meningkat meskipun tanda infeksi tidak tampak dan mungkin juga melalui mekanisme hipersensitivitas.

Selain itu, dermatitis kontak juga mungkin memegang peranan. Trauma fisis dan kimiawi juga dapat berperan atau dapat juga pada cedera lama atau jaringan parut. Selain itu, stres emosional dan minuman beralkohol dapat mempengaruhi munculnya dermatitis numularis. Lingkungan dengan kelembaban rendah serta kulit penderita dermatitis numularis yang cenderung kering diduga mempengaruhi timbulnya dermatitis numularis. Pada orang dewasa, dermatitis numularis tidak berhubungan dengan gangguan atopi.

Gambaran klinis Keluhan pada penderita adalah rasa gatal yang hebat. Lesi akutnya berupa vesikel dan papulovesikel yang membesar dan meluas dengan cara berkonfluensi atau meluas ke samping membentuk satu lesi karaktersitik seperti uang logam, eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Vesikel pecah dapat terjadi eksudasi dan mengering sampai muncul krusta kekuningan. Penyembuhan dimulai dari tengah sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Pada lesi yang lama berupa likenifikasi dan skuama.

Jumlah lesi bervariasi dari satu sampai banyak tersebar, bilateral, dan simetris. Ukuran juga bervariasi mulai miliar dan numular bahkan sampai plakat. Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan, dan punggung.

Diagnosis Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis.

Tata Laksana

Tata laksana dimulai dengan mencari penyebab atau faktor yang memprovokasi. Bila kulit kering dapat diberikan pelembab. Lesi eksudatif dapat dilakukan kompres terbuka dengan larutan permanganas kalikus 1:10.000. Secara topikal lesi dapat diberikan obat antiinflamasi, seperti preparat ter, glukokortikoid, takrolimus, atau pimekrolimus. Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan berulang dan diberikan dalam jangka waktu pendek. Pruritus dapat diobati dengan antihistamin golongan H1.

10

C. DISKUSI KASUS
Berdasarkan anamnesis, keluhan utama pasien adalah gatal pada kaki kanan yang semakin memberat sejak 1 bulan lalu. Pada awalnya keluhan berupa bercak kemerahan yang gatal sejak 1 tahun lalu. Pasien menggaruk sehingga terjadi penebalan kulit dan keluhan kulit yang semakin menebal sangat dirasakan mulai 3 bulan lalu. Pada status dermatologikus dinyatakan bahwa pada dorsum pedis kanan sampai maleolus lateralis kanan terdapat plak eritematosa soliter berukuran plakat berbentuk ireguler berbatas tegas dengan likenifikasi dan skuama putih kasar. Berdasarkan data tersebut kita dapat memperkirakan diagnosis kerja liken simpleks kronis dengan diagnosis banding dermatitis numularis kronik, dermatitis atopi kronik, dermatitis kontak iritan.

Diagnosis liken simpleks kronis ditegakkan atas dasar pada anamnesis terdapat peradangan kulit kronis sejak satu tahun yang gatal berulang dan saat ini lesi mengalami likenifikasi. Lesi pada pasien ditemukan pada punggung kaki dan pergelangan kaki yang merupakan predileksi liken simpleks kronis. Lesi pada liken simpleks kronis biasanya tunggal berupa plak eritematosa yang semakin lama mengalami likenifikasi. Hal ini sesuai dengan perjalanan penyakit dan gambaran lesi saat ini. Pasien ini merupakan wanita berusia 39 tahun dimana epidemiologi liken simpleks kronis lebih sering menyerang wanita berusia 30-50 tahun.

Diagnosis dermatitis atopi kronik dapat disingkirkan karena berdasarkan 5 kriteria mayor yang disusun oleh Hanifin dan Rajka hanya memenuhi 2 kriteria, yaitu pruritus dan dermatitis kronis atau residif, sedangkan tidak ada riwayat sebelumnya saat bayi atau anak, tidak di bagian fleksura, dan tidak ada riwayat atopi pada pasien atau keluarganya.

Diagnosis dermatitis kontak iritan disingkirkan karena sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat terpapar bahan kimia atau benda lainnya. Pemberian alkohol setelah muncul keluhan pasien perlu dievaluasi kembali apakah alkohol ternyata dapat menyebabkan lesi yang semakin berat meskipun berdasarkan anamnesis pasien merasa gatalnya berkurang setelah pemberian alkohol.

Dermatitis numularis kronik dapat dimasukkan menjadi diagnosis banding karena bentuk lesi yang sedikit lonjong dan daerah di punggung kaki dan meliputi sedikit bagian tungkai bawah
11

yang menjadi predileksi dermatitis numularis. Gambaran dermatitis numularis yang kronik akan menampilkan likenifikasi dan skuama, tetapi gambaran awal lesi pasien tidak sesuai dengan dermatitis numularis, yaitu bercak kemerahan tanpa ada bintik merah atau lenting.

Tata laksana yang diberikan pada pasien ini dibagi 2, yaitu non medikamentosa dan medikamentosa. Tata laksana non medikamentosa adalah edukasi untuk menghindari menggaruk pada bagian yang gatal untuk menghindari adanya trauma pada kulit yang menjadi predisposisi terjadinya infeksi sekunder.

Tata laksana medikamentosa yang diberikan bertujuan untuk mengatasi keluhan gatal sehingga lesi plak eritematosa dengan likenifikasi tidak semakin memberat. Pasien diberikan terapi medikamentosa topikal, yaitu krim doxepin 5% dan salep betametason diproprionat 0,05%.

12

Daftar Pustaka
1. Sularsito, Sri Adi. Suria Djuanda. Dermatitis in Djuanda A, et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013. 2. Harahap, M. Liken Simplek Kronik in Ilmu Penyakit Kulit. Hipokrates. 2000. Jakarta. (16-17) 3. Siregar RS. Neurodermatitis Sirkumskripta in Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. EGC. 2005. Jakarta. (129-131) 4. Hogan DJ. Lichen Simplex Chronicus. diunduh dari

emedicine.medscape.com/article/1123423-overview#a0199 5. Wolff, Klaus. Lichen Simplek Chronic / Prurigo Nodularis in Fitspatrickss Dermatology In General Medicine. Edisi ke-7. Mc Graw Hill Medical. New York. 6. Mansjoer, Arief. dkk. Neurodermatitis Sirkumskripta in Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. 2000. Jakarta. (3) (89) 7. Wolff, Klaus. Nummular Eczema in Fitspatrickss Dermatology In General Medicine. Edisi ke-7. Mc Graw Hill Medical. New York.

13