PRACTICA MEDICAL

REFERATE GENERALE

Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar i copil

ef Lucr. Dr. SORINA DOMNIA, Dr. MARIA CONDOR, ef Lucr. Dr. SORINA POP , Dr. E. ONAC, Prof. Dr. S. OPREA Catedra de Medicin de Familie, U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Problemele ortopedice ale copilului (n principal anomaliile la nivelul membrelor inferioare, displazia coxofemural, devierile coloanei vertebrale) fac parte din afeciunile care necesit depistare precoce i trebuie s constituie o preocupare permanent a medicului de familie.

e parcursul dezvoltrii copilului exist anumite aspecte sau posturi ale membrelor inferioare considerate fiziologice, care de cele mai multe ori sunt tranzitorii i nu au semnificaie patologic. Acestea sunt fie secundare poziiei intrauterine (defecte de mpachetare), fie apar dup natere, sunt caracteristice unei anumite perioade de vrst i dispar spontan ulterior (ex. genu valgum sau varum). Medicul de familie trebuie s recunoasc, s ncadreze corect aceste probleme i s sesizeze cazurile care depesc fiziologicul i necesit consult ortopedic. Depistarea precoce a afeciunilor permite efectuarea acolo unde este nevoie a unui tratament corector la momentul oportun. Anomaliile la nivelul membrelor inferioare vor fi prezentate pornind de la urmtoarea clasificare: A. Anomalii ale piciorului 1. Piciorul strmb Picior calcaneovalgus Metatarsus varus Picior strmb var equin 2. Alte anomalii: Piciorul plat Piciorul scobit Piciorul cu proeminene osoase Degete cu poziii vicioase (nclecate)

B. ncurbarea membrelor inferioare ncurbare n O ncurbare n Y C. Modificri ale mersului

A. ANOMALII ALE PICIORULUI

Examinarea picioarelor este o component important a evalurii nou-nscutului. Diagnosticul n anomaliile piciorului este dificil pentru majoritatea medicilor de familie, copilul fiind trimis de obicei la consultul ortopedic cu diagnosticul suspect picior strmb congenital. Printr-o examinare atent, utiliznd 3 modaliti principale de evaluare a piciorului (1), pot fi remarcate aspectele eseniale care permit ncadrarea celor mai importante anomalii ntlnite n practic: 1. Privind piciorul din lateral se observ dac acesta poate fi flectat dorsal, dincolo de poziia neutr. 2. Se apreciaz forma piciorului privit plantar: de banan ( clciul deviat lateral, cu convexitate medial) sau de rinichi (antepiciorul deviat medial, cu concavitate medial). 3. Se observ poziia clciului, privind dinapoi, cu antepiciorul n poziie neutr (nu flexie plantar); se poate constata: deviere lateral (calcaneu valg) sau deviere medial (calcaneu var).
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006
7

DEPISTAREA ANOMALIILOR LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE LA SUGAR I COPIL

Tabelul 1. Diagnosticul diferenial n anomaliile piciorului (1)

n tabelul 1 sunt prezentate sintetic cteva criterii eseniale de diagnostic pe ntru 3 dintre principalele modificri. n cele ce urmeaz sunt prezentate cteva dintre problemele pe care medicul de familie trebuie s le recunoasc n timp util pentru a stabili ce conduit trebuie urmat. El poate ajuta prinii s trateze la domiciliu unele aspecte, dac este familiarizat cu diagnosticul i cunoate tratamentul necesar. 1. Piciorul strmb 1.a. Piciorul calcaneovalgus Este defectul de mpachetare cel mai frecvent ntlnit la nou-nscut, n care piciorul are form de banan, cu marginea medial convex, pliat pe faa antero-lateral a tibiei, cu tendonul ahilean ntins i anormal de lung. Deformarea de obicei se amelioreaz spontan i rapid. Prinii vor fi linitii i li se indic s efectueze micri de flexie plantar pentru ntinderea tendoanelor i a ligamentelor dorsale. Rarele cazuri n care deformarea se menine necesit tratament ortopedic. 1.b. Metatarsus varus (adductus) Este o anomalie a antepiciorului destul de frecvent ntlnit (1/10-1/15 nou-nscui), considerat a fi tot un defect de mpachetare. Dac se examineaz piciorul se observ c marginea extern, vzut dinspre plant, este convex datorit adduciei antepiciorului i c exist un pliu cutanat medioplantar intern. Deformarea poate avea diverse grade de severitate, de la forme uoare, flexibile, la cele moderate sau fixate i pn la forme severe, rigide. Ea poate fi accentuat de culcarea n poziia de decubit ventral. Formele uoare i moderate se corecteaz spontan, de obicei pn la vrsta de 2 luni. Se pot indica exerciii de gimnastic (streching) efectuate de ctre prini: cu o mn se prinde clciul i se fixeaz (pentru a nu-i exagera poziia de valg) i cu cealalt se mpinge antepiciorul lateral (se mpinge suficient de tare pentru a face copilul s-i retrag piciorul, dar nu s i plng) i se menine poziia 5-7 secunde. Se repet exerciiul la fiecare schimbare de scutece. Formele moderate, care nu s-au corectat pn la 2 luni, i formele severe de la nceput se vor trimite la consult ortopedic. Este important ca
8

trimiterea s se fac nainte de vrsta de 4 luni, pentru a fi posibil imobilizarea. Exist autori care susin c se poate atepta corecia spontan pn la 12-18 luni, chiar n formele severe. n practic mai poate fi ntlnit anomalia metatarsus primus varus, n care, la o form uoar de metatarsus varus, se asociaz abducia halucelui. Datorit problemelor ridicate la nclare, aceast anomalie necesit uneori o intervenie chirurgical minor, de eliberare a tendonului muchiului abductor al halucelui, practicat la 6-18 luni. 1.c. Piciorul strmb var equin necesit trimitere imediat la ortoped pentru iniierea ct mai precoce a tratamentului de specialitate. 2. Alte anomalii ale piciorului 2.a. Piciorul plat Este foarte frecvent ntlnit, fiind considerat fiziologic pn la vrsta de 15-24 luni. Anomalia const n pierderea arcului longitudinal medial al piciorului.Este nsoit frecvent de valgus calcanean. n cele mai multe cauzei este vorba de picior plat flexibil, n care, n poziia pe vrfuri, cnd piciorul nu mai susine greutatea corpului, se formeaz arc plantar i clciul deviaz medial, n varus. Uneori piciorul plat apare pe un fond de hiperlaxitate ligamentar, care permite coborrea boltei plantare cnd aceasta susine greutatea. Deseori aceast anomalie este prezent i la ali membri ai familiei. n cazurile severe piciorul plat este dureros, dar se consider c i se atribuie n exces durerea de la nivelul picioarelor. Piciorul plat flexibil beneficiaz doar de tratament simptomatic: supori plantari, nclminte modificat. n ultimul timp ortopezii au ajuns la concluzia c aceste msuri nu schimb evoluia natural i indic nclminte special doar la copiii cu dureri persistente i care deformeaz accentuat pantofii obinuii n decurs de cteva sptmni. Se consider benefice unele exerciii, cum ar fi sritul corzii i mersul pe vrfuri. Dac piciorul plat este rigid i dureros poate fi vorba de: spasticitate cerebral, tendon ahilian scurt congenital, distrofie muscular, coaliie tarsal etc. i este indicat consultul de specialitate.

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006

DEPISTAREA ANOMALIILOR LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE LA SUGAR I COPIL

2.b. Piciorul scobit Este piciorul cu arcul plantar anormal de nalt. Prezena lui impune efectuarea unui diagnostic diferenial atent cu bolile neuromusculare, fiind indicat consultul neurologic. 2.c. Piciorul cu proeminene osoase Acestea devin vizibile dup pierderea esutului celular subcutanat caracteristic perioadei de sugar i n marea majoritate a cazurilor sunt n limitele variaiei normale a conformaiei piciorului. Mai frecvent apar medial pe navicular, calcanean lateral, la baza metatarsienelor, dorsal i la baza metatarsianului 5, lateral. Rareori se dezvolt i se asociaz bursit. Majoritatea necesit doar o nclminte extensibil, moale. 2.d. Degetele n poziii vicioase (nclecate) De obicei este vorba de deformri n flexie ale degetelor 3 i 4, cu degetul 2 situat sub ele, n poziie dorsal. Poziia nu poate fi modificat prin apsare. n majoritatea cazurilor, copiii se adapteaz la anomalie i nu necesit tratament. Dac deformarea este accentuat i purtarea nclmintei devine dificil, se poate interveni chirurgical pentru eliberarea tendoanelor flexorilor degetelor afectate. n alte cazuri, prin afectarea tendonului extensorului degetului 5, acesta are o poziie ridicat, peste degetul 4. Corecia chirurgical se practic dac purtarea nclmintei este dificil. a membrelor inferioare, ci ele apar aa datorit persistenei unor contracturi musculare rotaionale caracteristice poziiei intrauterine. Se observ n momentul n care copilul ncepe s mearg (mai ales la cei care merg precoce) i este vorba de o rotaie intern (torsiune) a tibiei n raport cu femurul. Pentru ca mersul s fie posibil femurul trebuie rotat extern, ceea ce aduce ncurbarea anterioar normal a acestuia n lateral, fapt care accentueaz aspectul n O. Corecia pasiv a rotaiilor posturale, prin plasarea piciorului i gambei n rotaie extern fa de axul lung al genunchiului i a femurului n rotaie intern, elimin aspectul ncurbat. Dormitul n decubit ventral, cu picioarele rotate spre nuntru, poate menine sau chiar accentua aspectul. Prinii vor fi asigurai c nu este vorba de o deformare real, ci este o poziie caracteristic vrstei, care se va rezolva spontan odat cu creterea. Se va demonstra dispariia aspectului dup corectarea rotaiilor posturale. Dac dup 6 luni de mers nu exist o corecie vizibil, se indic gimnastic (stretching pasiv) care s ajute procesul normal de derotare. Prinii vor fi nvai ca la fiecare schimbare de scutec s fac rotaia extern a tibiei n raport cu axul lung al femurului i s menin aceast poziie cteva secunde, copilul avnd genunchii flectai la 90. Alii indic folosirea pe timpul nopii a unor dispozitive care s menin tibia n rotaie extern i s mpiedice poziia inadecvat n timpul somnului. z Tibia varum (boala Blount) este suspectat la copilul mai mare, dup 2-2,5 ani. n acest caz exist o angulare structural real a suprafeei articulare postero-mediale a tibiei proximale, datorit unei opriri a creterii la acest nivel. Modificrile osoase sunt vizibile radiologic nc din stadii precoce. Dei o parte dintre cazuri pot regresa spontan, orice copil cu suspiciune de boal Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedic i tratament de specialitate. z Boli generale, care afecteaz creterea osului i n care exist o ncurbare real a extremitilor, cu afectarea oldurilor, genunchilor i gleznelor: rahitisme vitamino-D rezistente, displazii osoase (ex. acondroplazia). Aceste cazuri rspund greu la imobilizare pentru c exist ncurbri i ale femurului i pot necesita multiple osteotomii. 2. ncurbarea n X (genu valgum, Knock knees) Acest aspect este ntlnit frecvent la copiii de 2,5-7 ani, avnd o tendin marcat de corecie spontan n jurul vrstei de 7-8 ani. Examinarea
PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006
9

B. NCURBAREA MEMBRELOR
INFERIOARE
1. ncurbarea n O Pentru acest aspect al membrelor inferioare se folosete impropriu i termenul de genu varum. Este o problem ntlnit frecvent, care ngrijoreaz prinii, principalul rol al medicului de familie fiind, n acest caz, de a decide dac este o variant a normalului care apare n timpul creterii i necesit doar observare atent sau este vorba de o anomalie care va progresa i necesit tratament activ. O metod clinic simpl de cuantificare a severitii anomaliei const n msurarea distanei dintre feele interne ale genunchilor, cu copilul aezat n decubit dorsal, cu coapsele si gambele n extensie i adducie, astfel nct maleolele tibiale interne s se ating. Dac distana astfel msurat este mai mare de 10 cm sau nu exist semne de ameliorare n jurul vrstei de 2 ani, este necesar consult de specialitate. ncurbarea n O poate fi ntlnit n 3 circumstane: z Ca postur fiziologic, cel mai frecvent, n care nu este vorba de o ncurbare real

DEPISTAREA ANOMALIILOR LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE LA SUGAR I COPIL

acestor copii este corect s se fac i n poziia de decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie, poziie n care se msoar distana intermaleolar. Aceasta va servi ca reper pentru urmrirea evoluiei n timp i pentru aprecierea oportunitii consultului de specialitate. Se vor trimite la consult de specialitate doar cazurile n care distana intermaleolar este mai mare de 10 cm, dac genu valgum este unilateral sau asimetric, dureros, cu tendin la accentuare sau dac debutul este la vrste mai mari (n special la copii obezi). n restul cazurilor prinii vor fi asigurai c anomalia nu necesit tratament i se va indica mersul cu tricicleta sau bicicleta. cu vrful picioarelor spre nuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu aceast anomalie st n ezut ntr-o poziie caracteristic, aezat ntre membrele inferioare, cu coapsele n rotaie intern complet, genunchii flectai i gambele spre n afar (singurul mod n care pot sta confortabil, pentru c nu pot rota extern coapsele). De obicei anomalia regreseaz spontan spre poziia neutr sau este compensat prin rotaia tibial lateral sau modificarea unghiului de nclinare acetabular. Nu exist dovezi c ar produce artrit degenerativ la adult sau tulburri funcionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot efectua deloc rotaia extern a oldului n poziia de extensie, uneori fiind necesar osteotomie femural rotaional. Celorlali li se vor recomanda exerciii cu rotaie extern activ, balet, patinaj, mers pe biciclet. Torsiune tibial medial (vezi genu varum) Metatarsus adductus

C. VARIANTE ALE MERSULUI LA COPIL

C.1. Mersul pe vrfuri este ntlnit deseori n primii 2 ani de mers (ntre 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un obicei care nu necesit tratament sau atenie special. n cazurile n care persist poate fi vorba de: z Obicei de mers pe degete, n care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uor n flexie plantar, dincolo de poziia neutr. z Paralizie cerebral uoar, n care fuga intensific anomalia, ROT sunt vii i poziia n equin nu poate fi complet corectat. Necesit examen neurologic. z Tendon ahilean rigid congenital, cnd piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT sunt normale i lipsesc semnele neurologice. Aceti pacieni necesit trimitere la specialistul ortoped, n unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical. C.2. Mersul cu vrful picioarelor spre nuntru (in-toeing) apare n: z Torsiunea femural medial (anteversie femural), care determin o exagerare a rotaiei interne femurale, n timp ce rotaia extern este limitat. Este cauz de mers
z z

C.3. Mersul cu vrful picioarelor spre n afar (out-toeing) este ntlnit n urmtoarele circumstane: z Fiziologic la sugar, secundar poziiei avute intrauterin. n multe cazuri este unilateral. La examinarea n poziia culcat se observ c i genunchiul i oldul de partea afectat sunt n poziie de rotaie extern, iar dac este luat n brae sugarul prefer poziia cu coapsa flectat pe abdomen i n poziie de rotaie extern la 90, avnd cellalt membru aezat n poziie mai joas i mai puin rotat extern. Corecia este spontan n jurul vrstei de 14 luni. z Torsiune tibial lateral z Picior plat orientat spre n afar n ultimele dou mprejurri necesit trimitere la ortoped cazurile la care unghiul de deviaie extern este peste 10 i se menine dup vrsta de 2 ani.

BIBLIOGRAFIE
1. Wenger R.D, Leach J Foot Deformities in Infants and Children, The Pediatric Clinics of North America, Common Orthopedic Problems, 1986, vol. 33/ 6, Ed. WB Saunders Company, 1411-1427 2. Wilkins F.K. Bowlegs The Pediatric Clinics of North America, Common Orthopedic Problems, 1986, vol. 33/ 6Ed. W. B. Saunders Company, 14291438 3. Skinner BH Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics: Third Edition, B. Lange Medical Books/McGraw Hill, 2003 4. Hoffinger SA Evaluation and management of pediatric foot deformities. Pediatr Clin North Am 1996; 43:1091-1111 5. Behrman RE Kliegman R, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000; 2062-2064 6. Wall EJ Practical primary pediatric orthopedics. Nurs Clin North Am 2000; 35:95-113 7. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB eds. Nelson Textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000; 2062-2064 8. Ganel A., Dudkiewicz I., Grogan DP Pediatric Orthopedic Physical Examination of the Infant: A 5 Minute Assessment, J. Pediatr. Health Care, 17 (1), 2003; 39-41

10

PRACTICA MEDICAL VOL. I, NR. 1-2, AN 2006