1

RINOLOGIE
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE CLINIC ANATOMIA CLINIC A PIRAMIDEI NAZALE Nasul este o proeminen situat n mijlocul feei avnd aspectul unei piramide egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje i esut fibros, liantul ce asigur legtura ntre elementele enumerate mai sus. Elementele osoase sunt situate n jumtatea superioar a piramidei nazale i sunt oase pereche: oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor maxilare. Scheletul cartilaginos este situat n jumatatea inferioar a nasului i este compus din cartilajele triunghiulare i alare. Acest schelet este acoperit de muchii nazali cu rol redus n mimica feei. Aceste elemente osoase i cartilaginoase sunt meninute n contact prin esut fibros, unindu-se pe linia median, formnd dosul nasului. Dispoziia acestor elemente osoase i cartilaginoase contribuie la armonia estetic a feei i la asigurarea calibrul vestibulelor i foselor nazale. Vascularizaia arterial a nasului este asigurat de : - artera facial i ramurile ei; - artera dorsal a nasului, ram provenit din artera oftalmic. Scurgerea venoas se face prin vena angular, vena oftalmic, aceasta reprezentnd o cale de propagare a infeciei din regiunea medio-facial (furuncul maltratat, din regiunea buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos, provocnd trombozarea acestuia. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri ale nervului trigemen, iar cea motorie de nervul facial. Cavitatea nazal nu este unic ea fiind divizat de septul nazal n dou fose nazale aplatizate transversal i care sunt situate ntre baza craniului, orbite i cavitatea bucal. De regul acestea nu sunt egale i fiecare este compus din : - vestibul nazal i - cavitatea nazal propriu-zis (fosa nazal). Vestibulul nazal reprezint partea anterioar a cavitiilor nazale i este acoperit de tegument ce conine vibrize (fire de pr ) i glande sebacee. Scheletul acestei poriuni nazale este asigurat de cartilajul alar care are aspectul de potcoav i care asigur rigiditatea aripioarelor nazale. Pe linia median cele dou cartilaje alare se alipesc alctuind columela, element ce constituie suportul vrfului nazal contribuind n acelai timp la formarea calibrului orificiului narinar. Limita ntre vestibulul nazal i fosa nazal se numete limen nasi constiuind o valv nazal intern cu rol n respiraia nazal, fiind zona cea mai strmt a cavitilor nazale. Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali. Fosele nazale se ntind ntre limen nasi i coane ( orificiile posterioare ale foselor nazale) i prezint 6 perei, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important n funcia nasului, fiind totodat i cel mai complex. Acest perete este oblic de sus n jos i n afar i are raporturi cu sinusurile maxilar i etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urm cu orbita. Acest perete prezint pe scheletul osos de susinere trei proeminene osoase, numite cornete : inferior, mijlociu i superior i care sunt acoperite de mucoasa pituitar (nazal), avnd n constituia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase i seroase, un sistem limfatic i un sistem venos cu numeroase spaii cavernoase. Aceast structur vascular este de tip erectil, 1

dnd posibilitatea mucoasei cornetelor s se tumefieze pn la suprimarea lumenului foselor, provocnd obstrucie nazal. Cornetele au aspect de virgul, delimitnd ntre ele i peretele extern un spaiu numit meat i care n funcie de cornetul ce-l delimiteaz se numete i el, meatul inferior, mijlociu i superior. Unui cornet i se descriu un cap, un corp i o coad. La nivelul meatului inferior, la aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul nasolacrimal. La nivelul meatului mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) i sinusul frontal. La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusul sfenoidal, numite i sinusuri posterioare. Ceilali perei ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul nazal, care prin dezvoltarea excesiv sau posttraumatic poate duce la obstrucia complet a unei foselor nazale. n constituia lui se distinge o poriune cartilaginoas situat anterior, cartilagiul patrulater i o poriune osoas situat posterior, osul vomer i lama perpendicular a etmoidului . Mucoas pituitar de la nivelul septului este foarte aderent. La aproximativ 1,5 cm. de orificiul narinar, inferior, se gsete pe fiecare parte a septului cte un pachet vascular, creat de confluena unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidal anterioar, artera etmoidal posterioar, artera palatin ( ram terminal), artera subcloazonal( ram septal) i artera sfenopalatin( ram septal). Anastomoza acestor vase formeaz pata vascular a lui Kiesselbach sau Little, zon unde vasele sunt mai superficiale i sngereaz cu uurin la atingere. Peretele inferior este cel mai larg i este alctuit de osul palatin i de apofiza palatin a maxilarului. Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama cribriform a etmoidului i reprezint zona olfactorie a foselor nazale. Peretele anterior este virtual, reprezentnd comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, n poriunea inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul coanal, poriunea superioar fiind format de osul sfenoid. Vascularizaia arterial provine din sistemele carotidian extern i intern, cel mai important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatin, ram terminal al arterei maxilare interne. Artera palatin anterioar este ram din artera palatin descendent i ptrunde n fos prin canalul incisiv. Artera subcloazonului provine din artera facial, ramur a arterei carotide externe, iar arterele etmoidale anterioar i posterior provin din sistemul carotidian intern. Drenajul venos se face prin vena oftalmic n vena facial, iar prin plexurile pterigoide n plexul faringean. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din trigemen, iar cea vegetativ de ganglionul sfenopalatin. Inervaia senzorial, olfactiv, este asigurat de nervul olfactiv ( perechea I-a de nervi cranieni). Mucoasa foselor nazale este de dou tipuri: respirator i olfactiv. Epiteliul respirator este un epiteliu cilindric, ciliat asemntor cu cel traheobronic, cu numeroase glande de tip mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat i cu numeroase spaii cavernoase venoase, situate mai ales la nivelul cornetelor inferior i mijlociu i n jurul orificilor sinuzale. Mucoasa olfactiv, inervat de nervul olfactiv, este siuat la nivelul lamei cribriforme, cornetului superior i zona corespunztoare a septului nazal. Pe lng terminaile nervoase ale celulelor Schultze, n mucoasa olfactiv se gsesc i numeroase glande Bowmann, care produc o secreie bogat n lipide, cu rol n percepia olfactiv 2

SINUSURILE PARANAZALE Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitilor nazale n oasele nvecinate. 1. Sinusul maxilar este cel mai mare i are o capacitate de pn la 15 ml. Se formeaz n osul maxilar. Este rudimentar la natere. Ostiumul sinusal se afl n poriunea superioar a peretelui medial i se deschide n meatul mijlociu. Aceast situaie nu permite evacuarea spontan a secreiilor din sinus, dar ntr-un sinus sntos eliminarea acestora se face datorit micrilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se nvecineaz superior cu etmoidul i orbita, aici aflndu-se nervul infraorbital; medial se gsete fosa nazal, n meatul mijlociu deschizndu-se orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbital; posterior se afl fosa pterigopalatin, coninnd artera maxilar intern, ganglionul pterigopalatin i ramuri din trigemen. Planeul se n nvecineaz mai ales cu al doilea premolar i primul molar, suferina acestora putnd produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea complet a sinusului maxilar se produce numai dup apariia dentiiei definitive. 2.Sinusul frontal reprezint o cavitate dezvoltat n grosimea osului frontal, de form i mrime variabil, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani i este complet la 10-12 ani. Poate s fie absent uni- sau bilateral n 3-5% din cazuri. Ductul nazofrontal osos are o direcie sinuoas pn la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu. Sinusul frontal prezint un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce desparte sinusul de fosa cerebral anterioar i un perete inferior n raport cu orbita. n 1/3 intern a acestui perete se afl orificiul de drenaj al sinusului. 3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 caviti (celule) cu o capacitate de 2-3ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare i posterioare toate comportndu-se ca o singur celul, ntruct exist comunicri ntre ele. Celulele anterioare se deschid n meatul mijlociu, iar cele posterioare n meatul superior. Superior labirintul etmoidal se mrginete cu fosa cerebral anterioar i poate constitui o cale de propagare a infecilor din fosa nazal. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbit, posterior se nvecineaz cu sinusul sfenoidal. Deseori nervul optic se afl foarte aproape de acest perete sau strbate celulele etmoidale posterioare, infecia acestora explicnd numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare. Medial, etmoidul se nvecineaz cu cornetele mijlociu i superior. 4.Sinusul sfenoidal este situat posterior, n corpul osului sfenoid n zona corespunznd unirii fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie. ncepe s se dezvolte n a doua decad de via, ajungnd la o capacitate de 0,5- 3 ml.. n 3-5% din cazuri poate s nu existe. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui anterior n recesul sfenoetmoidal care se deschide n spatele cozii cornetului superior. Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, nvecinndu-se cu hipofiza i fiind foarte aproape de orificiul nervului optic i de chiasma optic. Peretele lateral se nvecineaz cu sinusul cavernos, cu artera carotid intern i cu nervii cranieni II,III. IV, V, VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei cerebrale posterioare. Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind un epiteliu cilindric ciliat, micarea cililor vibratili fiind orientat spre orificiile de drenaj. Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera maxilar intern i artera facial i de artera carotid intern prin arterele etmoidale anterioare i posterioare, via artera oftalmic. Drenajul venos este asigurat de vena oftalmic i facial, precum i de plexul pterigoid i faringian. Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaz n ganglionii superficiali 3

submandibulari, i dintr-un sistem limfatic posterior care prin sistemul rinofaringian, dreneaza n ganglionii retrofaringieni i mai departe n ganglionii jugulari. Inervaia senzitiv este asigurat de ramura maxilar a trigemenului i dintr-o inervaie autonom asigurat de ganglionul sfenopalatin, care conine att fibre parasimpatice cu rol secretor i vasodilatator, precum i fibre simpatice cu rol inhibitor i vasoconstrictor.

Noiuni de fiziologie i fiziopatologie

Nasul este un organ cu numeroase funcii: senzorial, olfactorie respiratorie, de protecie a organismului fa de mediul nconjurtor i cu rol n formarea vocii. Funcia olfactorie este slab dezvoltat, n comparaie cu celelalte vieuitoare. Cu toate acestea ea este indispensabil vieii ntruct, de exemplu, gustul este n strns legtur cu mirosul, aroma alimentelor fiind mediat olfactiv. Mirosul alimentelor care determin olfacia gustativ, ndeosebi n timpul expiraiei, poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important n diferite profesiuni precum: buctari, degusttori de vinuri, productori de parfumuri, n chimia alimentar i uneori n medicin, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesit un miros "clinic". Aria olfactiv este impresionat de substanele volatile. Este suficient pentru miros 10-15 gr. dintr-o substan pentru a stimula zona olfactiv. In atmosfera nconjurtoare sunt aproximativ 30.000 substane olfactive, dintre care omul percepe 10.000 i este capabil s recunoasc aproximativ 200. Aceast capacitatea olfactiv depinde de starea de saietate sau de foame a omului, fiind mai crescut la starea de foame i mai redus n faza de saietate. Funcia respiratorie Respiraia fiziologic se realizeaz pe cale nazal i n condiii normale este de 6 l/min, n ventilaie maxim ajungnd la 50-70 l/min. n fosa nazal, aerul prezint o scurgere laminar i una turbionar, influennd n felul acesta condiia i funcia mucoasei pituitare. n timpul unei respiraii normale nazale, aerul atmosferic inspirat sufer 3 modificri: nclzire, umidificare i purificare. nclzirea aerului se datoreaz circulaiei sanguine foarte bogate la nivelul foselor, unde constant se remarc o temperatur de 31-34 C, indiferent de temperatura atmosferic. Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei din secreia nazal, realizeaz o saturaie a aerului inspirat de aproximativ 50-60%. Purificarea aerului se realizeaz datorit filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni ader la suprafaa mucoasei. Funcia de protecie a nasului, se realizeaz prin sistemul mucociliar al mucoasei pituitare, care pentru o bun funcionare necesit un pH adecvat, temperatur i umiditate corespunzatoare. Pe lng aceast funcie de protecie, mucoasa pituitar mai prezint i o aprare nespecific datorit coninutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon, glucozidaze, precum i a unui sistem de aprare specific reprezentat de prezena n secreia nazal a imunoglobulinelor A, M si G. Funcia reflex a nasului este demonstrat, acesta fiind un organ reflex important avnd legturi cu plmnii, inima, cu aparatul genital, fiind influenat de metabolismul diferitelor organe interne. Funcia fonatorie este demonstrat prin participarea la alctuirea consoanelor: m,n,g etc., precum i n realizarea timbrului vocii.

Sindroamele rinologice
4

Se manifest clinic prin: 1) respiraie nazal dificil(uni- sau bilateral), cu sau fr respiraie bucal ( daca obstrucia este bilateral); 2) hipo sau anosmie; 3) rinolalie nchis (voce nazonat). Sindromului de obstrucie nazal se datoreaz fie unor afeciuni ale foselor nazale, fie ale rinofaringelui. In funcie de vrst, etiologia obstruciei nazale poate fi: - la copil: - malformaii congenitale nazale (atrezie narinar, coanal); - rinitele acute (gonococic, luetic); - adenoiditele acute; - vegetaiile adenoide; - traumatismele nazale; - corpii strini nazali; - rinitele cronice; - alergia nazala; - hemangioamele, limfangioamele nazale; -fibromul nazofaringean dup vrsta de 10 ani. Obstrucia nazal cnd este ndelungat duce la deformarea faciesului, realizndu-se faciesul adenoidian. - la adult: - deviaia de sept nazal; - rinitele acute sau cronice; - alergia i polipoza nazal; - sechele posttraumatice; - tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui. Sindromul secretor Secreia nazal existent n mod fiziologic, este mucoapoas i n cantitate mic. In condiii patologice ea poate s devin abundent ( rinoree) sau s-i schimbe consistena. Ea poate fi: - apoas fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatic sau dehiscena lamei ciuruite etmoidale), - seroas (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor), - mucoas (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.), - mucopurulent (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice etc), - sanguinolent (traumatisme, corpi strini, afeciuni cronice, tumori), - crustoas (rinita atrofic, ozena). Sindromul senzitiv Durerea poate fi provocat de afeciunile rinosinuzale i se proiecteaz de obicei, n zona superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazul sinusurilor posterioare ea se 5

Sindromul de obstrucie nazal

proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare n cadrul unor traumatisme, n corpii strini, n infeciile acute sau cronice acutizate sau n tumori. Uneori are un caracter esenial (nevralgia trigeminal). - hiperestezia mucoasei nazale se manifest ca o senzaie neplcut la inspiraie i apare de obicei n inflamaii; - hipoestezia i anestezia apar de obicei n rinitele atrofice. Sindromul senzorial Olfacia poate fi perturbat att cantitativ ct i calitativ. Astfel perturbrile cantitative sunt: - hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauz rinologic, (obstrucia nazal), sau neurologic, cnd epiteliul senzorial, sau conducerea nervoas este lezat, (cum se ntmpl n afeciunile virale ex. grip ). - hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezint un semn de boal (tumori medulosuprarenale). Perturbri calitative sunt: - parosmia, perceperea denaturat a unor mirosuri sau perceperea unui miros inexistent n anturaj. Apare la gravide n cadrul disgravidiei precoce sau patologic n epilepsie, isterie, etc. - cacosmia reprezint perceperea unui miros dezagreabil. Ea poate fi subiectiv, perceput numai de bolnav (corpi strini, sinuzite cronice, rinite atrofice - faze incipiente), sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena, corpi strini, tumori de fos nazal sau de mezo-sau suprastrutur,etc). Sindromul vascular La nivelul nasului acest sindrom se manifest prin hiperemia mucoasei pituitare situaie ntlnit n cadrul diferitelor afeciuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se instaleaz de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale. Epistaxisul, reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal. Se manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare, mai ales cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n clinostatism posterior, de unde sngele se poate elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit, determinnd o hematemez sau un scaun melenic. Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi: - epistaxisul anterior, adic hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus; - epistaxisul posterior, cnd hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a foselor nazale i cnd de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului lezat este dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau sistemice. - epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare i este grav, ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz acut, trombocitopenie etc.) Din punct de vedere etiologic deosebim: - 1) Epistaxisul de cauz local: 6

- epistaxisul idiopatic, juvenil reprezint o sngerare repetat, ce apare ndeosebi la copii i adolesceni, datorit unei fragiliti vasculare constituionale. Aceast hemoragie este n general fr gravitate i se produce n circumstane foarte variate precum: expunerea ndelungat la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare n general dup vrsta de 30 ani. - microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Aceste hemoragii sunt n general uoare i se opresc n mod spontan. - inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice. - traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale mucoasei cu hemoragii mici i repetate. - traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii aerului poate produce epistaxis. Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de craniu, sunt nsoite de hemoragie masiv grav, mai ales cnd este lezat i carotida intern, situaie critic ce impune intervenia de maxim urgen pentru salvarea pacientului. - corpii strini nazali produc n totdeauna o hemoragie unilateral. - tumori benigne (polipul sngernd al septului), tumorile maligne, cu localizare nazal sau sinuzal determin pe lng obstrucie nazal, rinoree i epistaxis. - perforaia trofic a septului nazal, ( ulcerul Hajek). - teleangiectazia familiar ( maladia Rendu-Osler). - tumori ale rinofaringelui, n special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri i se manifest prin hemoragii intermitente, n cantitate variabil. -2) Epistaxisul de cauz general: - infeciile, n special cele gripale, bolile infecioase ale copilriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli n care de obicei hemoragia se instaleaz n mod insidios. Apare mai ales la copii i adolesceni. - boli vasculare i circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arterial, afeciuni cardiace decompensate, cnd hemoragia este de obicei arterial, pulsatil i n cantitate mare. Apare mai ales la vrstnici. -boli ale sngelui, tulburri de sngerare, de coagulare, precum a).trombopatii: purpura trombocitopenic, boala Werlhof sau purpura trombocitopenic idiopatic, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau trombopatia costituional; b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficiena de fibrin, de protrombin, de vitamina K i C, supradozajul de anticoagulante etc; c).vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein; - uremia i afeciuni cronice hepatice; - intoxicaii; - afeciuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul sarcinii, feocromocitomul care se nsoete de hipertensiune arterial datorit descrcrilor de catecolamine; - teleangiectazia familiar Rendu-Osler, afeciune n care hemoragia este multifocal uneori ns manifestndu-se numai la nivelul septului. Diagnosticul epistaxisului este evident n timpul sngerrii i este mai greu retrospectiv. Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape: - 1. anamneza; - 2. localizarea: anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioar, afeciuni infecioase etc.; 7

posterior: hipertensiune arterial, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc; difuze: diateza hemoragic, tulburri de coagulare, boala Osler etc. -3. msurarea tensiunii arteriale; - 4. efectuarea coagulogramei; Posibil: consultul internistului; - efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau baz de craniu, tomografii computerizate( dac se impune). Tratamentul are un triplu scop: - oprirea hemoragiei; - tratamentul ocului hemoragic; - tratamentul afeciunii cauzale. Tratamentul simptomatic const n: - asigurarea unui mediu linistit; - bolnavul este rugat s respire pe gur, s stea n poziie eznd, uor aplecat, cu faa n jos; - comprese reci sunt puse pe dosul nasului i n regiunea occipital; - compresiune digital pe regiunile alare de cteva minute, (cel puin 10- 12 minute ). Odata oprit hemoragia, se va recomanda pacientului s evite efortul fizic, bile calde, aplecarea capului pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp. Tratamentul local urmrete oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate n zona afectat. El se poate practica n condiii de cabinet. Dup aprecierea strii generale i a bilanului circulator ( msurarea tensiunii arteriale), se aeaz bolnavul pe scaunul de consulaie sau pe pat, dac are tendina la lipotimie, dup care este invitat s-i sufle nasul deasupra unei tvie renale, fiecare nar n parte, elibernd astfel fosele nazale de cheaguri de snge. Dup aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale i a stabili exact locul epistaxisului. Dup anestezia i o vasoconstricie local cu Xilin 1-2 %, Efedrin 1% ( dac ne permite afeciunea pacientului) sau Xilocain 1% a mucoasei pituitare, se poate practica cauterizarea zonei hemoragice cu perl de nitrat de argint, sau soluie de nitrat de argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %. Tamponamentul anterior se practic n mod optim cu ajutorul unei pense lungi, n cioc de barz ( tip Lubet-Barbon ), introducnd n fos o me de tifon mbibat n oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Mea trebuie s aib 70 cm lungime i 1cm lime.Se confecioneaz din tifon ndoit n 2-3 straturi de-a lungul meei.Introducereain fosa efectuat sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal ( rinoscopie anterioar ), trebuie nceput ct mai posterior i superior, apoi posterior i inferior i de acolo se progreseaz anterior, sub forma de armonic, pn cnd se ajunge la narine.Pentru a mpiedica cderea captului meei n faringe, este preferabil a se introduce posterior nu captul, ci o bucl, deci mea va fi prins n pens prima dat la aproximativ 10 cm de capt.Dup efectuarea tamponamentului se controleaz faringele (bucofaringoscopie), pentru a avea certitudinea c epistaxisul s-a oprit i nu continu posterior.Dac ns dup 5-10 min hemoragia continu n faringe, tamponamentul trebuie refcut cu introducerea meei mai posterior.Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru (pratie), confecionat din fa, ce nconjoar craniul i se leag posterior, avnd sub narine un coulet cu vat, executat prin efectuarea a dou noduri la distan de 5 cm unul de altul.Tamponamentul se menine 48 ore, dup care se ndeprteaz.Dac hemoragia se reproduce i dureaz peste 15 minute, este necesar retamponarea bolnavului.Pe durata 8

tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, ntruct exist riscul de apariie a unei sinuzite sau otite. Dac tamponamentul anterior corect fcut nu a reuit s opreasc hemoragia este necesar efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil i are indicaii rare.El const n introducerea unui tampon de tifon n rinofaringe, unde este presat contra orificiilor coanale i face oficiul de dop la acest nivel.Tamponul este confecionat dintr-o bucat de tifon mpturit pn la dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat cu o mea de tamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sond subire de cauciuc ( Nlaton ) pe fosa sngernd, se prinde captul ei cu pensa n momentul apariiei n faringe i se scoate pe gur.Se leag de acest capt, cu a, extremitile meei ce nconjoar tamponul i se trage sonda napoi. Tamponul va ptrunde n cavitatea bucal, apoi va trebui condus n cavum cu ajutorul degetului medicului. n mod obinuit el va aga vlul i-l va mpinge n rinofaringe, unde risc s se necrozeze ( accident grav ). Din acest motiv, medicul va introduce degetul napoia vlului i-l va trage nainte, astfel ca tamponul s alunece posterior de vl pn n rinofaringe.Se va fixa n aceast poziie prin legarea capetelor de me ntre ele, pe deasupra unui sul de tifon suficient de mare ca s nu poat ptrunde n narin .Celelalte indicaii sunt ntocmai ca la tamponamentul anterior. La ora actual oprirea hemoragiei se poate efectua i cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut ns n vedere c nu este indicat cauterizarea acelorai zone pe ambele fee ale septului, ntruct prin aceast manoper defectuos aplicat se produc perforaiile septale. Intruct aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante pentru pacientul aflat i aa ntr-o stare psihic deosebit, s-a ncercat gsirea altor modaliti de oprire a hemoragiei, mai puin traumatizante i astfel se poate utiliza cu succes n hemoragiile medii, buretele de fibrin sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonaele hemostatice umflate sau umplute cu ap. Actualmente se utilizeaz Merocelul, un burete higroscopic, care prin mbibarea cu ser fiziologic se destinde i produce hemostaza prin compresiune far a provoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menine 48- 72 ore, perioad n care nu se produce alterarea mucoasei nazale. In epistaxisurile grave care nu pot fi stpnite prin tamponamentul fosei nazale, anterior sau posterior i unde viaa pacientului este n pericol, se poate practica ligatura vascular. In funcie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne n fosa pterigopalatin sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidean, deasupra emergenei arterei linguale. In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local i general este insuficient datorit multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un grad avansat de anemie. De aceea este recomandat acolo unde hemoragia persist, excizia mucoasei sngernde i efectuarea unui transplant cutanat, utilizndu-se tehnica lamboului liber ( dermoplastia tip Saunder). MALFORMAILE NAZALE A.Congenitale. Faa la embrionul uman se formeaz din 9 muguri embrionari, care mpiedicai n coalescena lor de diferite traume pot duce la apariia malformaiilor. Acestea pot sau nu s se manifeste clinic. Sub aciunea diferiilor factori teratogeni, dezvoltarea embrionar poate fi incomplet sau vicioas, dar anomali incompatibile cu viaa precum arhinia, sunt extrem de rare. 9

10

Despictura oblic a feei i a nasului, total sau subtotal, este rar, fa de cea transversal unde comisura bucal ajunge pn la nivelul tragusului, realiznd macrostomia. Despictura median chiar i rudimentar este mai frecvent i se manifest prin hipertelorism nsoit sau nu de meningoencefalocel, nasul lund aspectul nasului de buldog, proboscis, sau chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical i const ntr-o intervenie chirurgical estetic. Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele. Situate median, reprezint nite canale epiteliale restante, realizate prin lipsa de coalescen a mugurilor nazali i din ele se scurge o secreie glbuie, de consisten variabil, urt mirositoare. Aceste fistule de regul sunt localizate la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau n regiunea etmoidal. Uneori aceste canale i-au aspectul de chist fr a avea un orificiu de drenaj, aflndu-se n aceleai poziii cu fistulele, alteori situndu-se chiar la nivelul vestibulului nazal. Chistele dermoide de cele mai multe ori conin incluziuni ectodermale ( fire de pr, magm format din celule tegumentare descuamate ) i sunt localizate de obicei la nivelul dosului nasului, ntinzndu-se uneori pn la nivelul regiunii frontale. Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate nc de la natere, de consisten solid, avnd deseori sediul pe toat lungimea nasului. Ele produc o dismorfie nazofacial inestetic, care se rezolv numai chirurgical. Meningocelul si meningoencefalocelul, sunt hernieri ale durei i respectiv coninutului endocranian prin dehiscena congenital a lamei ciuruite a etmoidului localizat n fosele nazale i care deseori poate fi confundat cu polipii nazali. Cauza este lipsa de coalescent a neuroporului n timpul celei de a 3-a sptmni de via embrionar. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, tomografiei, arteriografiei i a tomografiei computerizate craniene. Din cauza ruperi pereilor, meningocelul reprezint un risc vital. Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea meningocelului sau a meningoencefalocelului cu nchiderea durei, osteoplastie i eventual corecia hipertelorismului. Stenoza i atrezia narinar Sunt de obicei congenitale, dar pot fi i dobndite n urma unui traumatism sau a unei infecii distructive. Tratamentul const n recalibrarea chirurgical a narinei afectate. Atrezia coanal reprezint o imperforaie coanal congenital, care de obicei este unilateral i care deseori este depistat ntmpltor dup muli ani de viaa. Atunci cnd este bilateral, este diagnosticat imediat la natere, ntruct determin asfixia nou-nscutului. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie n cavitatea bucal i faringe poate salva micul pacient. Obstrucia poate fi osoas sau membranoas i se ntlnete mai des la sexul feminin. Afeciunea poate s se instaleze i n urma unui traumatism. Atunci cnd este unilateral, simptomatologia este reprezentat de o secreie cronic purulent, unilateral, imposibil de eliminat prin muajul nazal, respiraia nazal prin respectiva fos absent, lipsa strnutului, anosmie unilateral. Atunci cnd avem o imperforaie coanal bilateral, iar sugarul s-a adaptat la respiraia oral simptomele descrise mai sus se ntlnesc la ambele fose nazale. Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare i posterioare, proba stiletelor, endoscopia nasului cu optici mritoare i radiografia cu substan de contrast introdus n nas, bolnavul fiind n poziie decliv dorsal. Tratamentul este chirurgical i const n excizia peretelui obstruant de la nivelul coanei sau a coanelor. Aceasta se face de maxim urgen la nou-nscut, instrumentul utilizat fiind un trocar sau cu ajutorul Laserului. Dac sugarul s-a acomodat cu respiraia oral, se recomand 10

11

efectuarea interveniei chirurgicale dup vrsta de 1 an. B.Dobndite Piramida nazal poate suferi deformri accentuate dupa obstrucia nazal prelungit ( polipoz nazal) la vrsta copilriei, sau dup traumatisme, boli distructive ( lues, tuberculoz, cancer, etc). Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai frecvent. Peste 75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median, dar vorbim despre o deviaie patologic, numai atunci cnd se produce obstrucia unei fose nazale avnd ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor paranazale, a faringelui, provocnd: sinuzite repetate, otite catarale cronice, faringite cronice etc.). Tratamentul este chirurgical i const n rezecia i/ sau repoziia septului deviat. Aceast intervenie chirurgical nu se practic pn la vrsta de 18 ani, ntruct poate s duc la instalarea unui dezechilibru de dezvoltare ntre nas i restul feei, crendu-se n felul acesta un dismorfism nazofacial. Traumatismele rinosinuzale i ale feei Sunt deosebit de frecvente datorit situaiei anatomice a nasului i sinusurilor, acestea producndu-se printr-un traumatism frontal sau lateral, la nivelul feei sau al bazei craniului. Etiologia acestor traumatisme este foarte variat: accidente rutiere, accidente de munc, cderi accidentale, sporturi, arte mariale, agresiuni,etc. Pot fi nchise cnd traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau sinusal, fracturat sau nu, rmne acoperit de esuturile moi i piele, fr a exista comunicarea cu exteriorul i deschise cnd scheletul nazosinusal este lezat existnd comunicare anormal cu exteriorului, mecanismul de producere fiind prin: tiere, zdrobire, nepare, muctur, combustie etc.. Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobinuite. De asemenea pot fi i transversale cnd afecteaz dou sinusuri identice, de exemplu sinusurile maxilare. In traumatismele grave, linia de fractur poate s se extind i la nivelul bazei craniului. Gravitatea traumatismului este apreciat, conform clasificrii Le Fort. Barotraumatismele sunt traumatisme datorate imposibilitii egalizrii rapide a presiunii atmosferice cu presiunea intrasinuzal, aceasta datorit schimbrii brute a uneia dintre aceste presiuni i datorit structurii anatomice complexe a foselor nazale i a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare de obicei la scufundtori, aviatori, parautiti. Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea direct asupra globului ocular, compresiunea acestuia producnd cel mai adesea fractura planeului orbitar, liniar sau cominutiv, cu eventuala hernierea a coninutului orbitar n sinusul maxilar( grsime, muchi: inferiorul drept i/ sau transversul). Simptomatologia general a acestor traumatisme este: - durerea, starea de oc, eventualele semne de suferin neurologic (comoie sau contuzie cerebral) ; - epistaxisul; - edemaierea prilor moi; - echimoze palpebrale i conjunctivale; - uneori emfizem subcutanat, evideniabil prin palpare; 11

12

- deformarea piramidei nazale, cu/ sau fr nfundarea peretelui anterior sinuzal; - crepitaii osoase ; -mobilitatea anormal a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele anterior al sinusului maxilar; - obstrucie nazal, datorat cheagului de snge din fosele nazale,fie hematomului septal, deformrii piramidei nazale sau nfundrii acesteia; - rinoree cerebrospinal, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom ntlnit n fracturile bazei craniului,. Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic,( radiografii efectuate n diferite incidene: occipitomental, occipitofrontal, axial, tomografii computerizate), examen neurologic, oftalmologic i bucomaxilofacial. Tratamentul const n toaleta, sutura eventualelor leziuni tegumentare asociate, repoziionarea nasului sau refacerea pe cale chirurgical a integritii sinusale. Dup prevenirea sau tratarea strii de oc, a unor eventuale semne de suferin neurologic acut, se poate practica n cazul fracturilor piramidei nazale cu deplasare, redresarea digital i instrumental a acesteia. Intervenia dac se execut n primele 1-3 ore dupa accident este mai puin dureroas, anestezia local fiind suficient n traumatismele uoare, cele complexe necesitnd anestezie general. Redresare se efectuaz prin mpingerea nasul dinspre partea deviat spre partea opus, aproximativ 1-2cm peste linia median, dup care se asigur meninerea nasului poziionat corect printr-o contenie intern, cu degete de manu sau cu mee mbibate cu antibiotic (ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitar i a preveni suprainfecia i contenie extern cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau fa gipsat. Hematomul septal, apare de obicei n urma unui traumatism nazal cu fractura septului,n care se produce acumularea de snge ntre septul cartilaginos fracturat i pericondrul supraiacent. Clinic se manifest ca o bombare bilateral a septului, cu obstrucia foselor nazale. Tratamentul const n evacuarea hematomului i administrarea de antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene, complicaie ce ar duce la transformarea hematomului septal n abces septal. Aceast complicaie impune administrarea de antibiotice i evacuarea abcesului prin incizia mucoasei nazale de ambele fee ale septului. Aceste ci de drenaj ale abcesului trebuiesc s fie n planuri diferite, decalate pentru a preveni apariia perforaiei septale. Netratat abcesul septal, se poate complica cu condrita septului, a crui vindecare duce la deformarea piramidei nazale, sau n cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorit propagrii infeciei prin intermediul venei oftalmice. Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesit colaborarea cu oftalmologul i chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresrii i conteniei oaselor fracturate, osteosinteza reliznduse cu plcue i uruburi de Tantal. Aceste placue metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni. In cazul traumatismelor complexe, asociate cu fractura bazei craniului, este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul. Corpii strini nazali Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni ptrunznd accidental n fosa nazal i sunt ntlnii aproape n exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variai, imaginaia pacientului fiind hotrtoare: de la jucrii de plastic, muama, nasturi, pna la boabe de fasole, de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se ntlnesc mai ales la aduli i de obicei au o structur calcaroas i se numesc rinolii. 12

13

Simptomatologia corpilor strini intranazali se caracterizeaz prin obstrucie respiratorie nazal cel mai frecvent unilateral asociat cu rinoree purulent, fetid. Diagnosticul este susinut de simptomatologia descris i de examenului rinoscopic, care dup aspirarea secreilor purulente i o eventual vasoconstricie local, evideniaz corpul strin. Tratamentul const n extragerea corpului strin cu ajutorul penselor sau a unor instrumente agtoare, tip croet. Este contraindicat manevra de mpingere a corpului strin n rinofaringe, ntruct de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav. ASPECTE CLINICE ALE DIFERITELOR BOLI ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE 1.Afeciunile piramidei nazale i ale vestibulului nazal Pielea nasului i a feei poate fi afectat n numeroase boli cutanate, precum impetigo, acneea, trichophyton, eczema vestibului nazal, herpesul cu localizare labio-narinar, afeciuni care sunt tratate de specialistul dermatolog. n patogenia acestor afeciunii se remarc existena unei secreii exagerate nazale, de consistena variat, fr a exclude rolul unor factori alergizani ( teste alergice). Trebuiesc menionai factori predispozani, precum diabetul zaharat, bolile metabolice, terenul atopic, eczema generalizata, bolile de nutriie, diateza exudativa la copii, care pot duce la cronicizarea sau repetarea acestor afeciuni cutanate. Suferina cutanat localizat la nivelul vestibulului i a piramidei nazale este tratat i de ctre medicul ORL-ist. Foliculita vestibulului nazal (Sycosis), este o afeciune stafilococic a foliculilor pilo-sebacei din vestibulul nazal. Afeciunea este strict localizat la piele, fr a afecta mucoas i se manifesta prin durere, usturime, mncrime, congestia lobulului nazal i formarea de cruste la nivelul zonei afectate. Nu se recomanda maltratarea zonei, iar tratamentul este local i const n dezinfecie i aplicarea de ungvente cu antibiotice. Furunculul vestibulului nazal, este o infecie stafilococic necrotic a foliculului pilosebaceu. Apare la organisme tarate, cu rezisten biologic scazut, bolnavi diabetici, hepatici, n caz de surmenaj intelectual, sau la persoane cu igien precar,defectuas. Examenul clinic al pacientului remarc nasul tumefiat congestionat,palparea fiind dureroas. Tumefacia se poate extinde i la nivelul buzei superioare, aripioarelor nazale, unghiul intern al orbitei, al obrazului i pleoapei inferioare. Narinoscopia remarc prezena n vestibulul nazal a unei proeminene roii, centrate de un fir de pr, care necrozndu-se, va abceda, eliminndu-se puroi prin orificiul creat. In general afeciunea se vindec prin eliminarea burbionului. Maltratarea furunculului duce la complicaii foarte grave, precum tromboflebita i tromboza sinusului cavernos, a cror evoluie este deseori letal. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos , se produc prin propagarea infeciei, la sinusul cavernos, prin intermediul venelor angular, i orbital. Simptomatologia se caracterizeaz prin apariia semnelor de staz orbitar: tumefacie palpebral, chemozis, exoftalmie, imobilitatea globului ocular, amauroz, nsoite de staz cerebral, edem cerebral i uneori chiar com. Epuizarea mijloacele de tratament duce la deces. Pentru evitarea acestor complicaii, se intervine la un tratament antiinfecios pe cale general, n doze mari. Cnd se instaleaz tromboflebita se introduce n tratament i Heparina, antiinflamatorii, toate ns monitorizate, tratamentul trebuind s se continue cteva zile i dup retrocedarea simptomelor. Tratamentul acestor afectiuni trebuie efectuat n secii de terapie intensiva. In zona furunculului, a limfangitei de nsoire, se pot aplica comprese alcoolizate sau 13

14

cu ghea, cu efect antiflogistic, acesta fiind singurul tratament local admis. Erizipelul, reprezint o afeciune care se instaleaz dup o incubaie de cteva ore pn la 2 zile. In faza de instalare a bolii, bolnavul prezint febr, indispoziie, iar la nivelul nasului se remarc apariia unei zone congestionate, bine delimitate, avnd contur, ceea ce scoate n eviden zona afectat. De obicei afeciunea se extinde pe ambele fee ale piramidei nazale, imitnd ca si intindere aspectul unui fluture cu aripile deschise. Agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit este Streptococul sau Stafilococul patogen. Punctul de declanare a infeciei, poate s fie orice plag (de dimensiuni variabile) de la nivelul nasului. Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia descris anterior i pe rezultatele nsmnrilor efectuate de la suprafaa zonei afectate. Diagnosticul diferenial se face cu edemul angioneurotic, dermatita acut, herpes zooster, etc. Tratamentul const n doze mari de antibiotic ( Penicilin, antibiotice antistafilococice), administrate pn la dispariia exantemului. Rinofima, este o afeciune ce apare la brbaii peste vrsta de 50 ani i care au un ten gras. Este afectat pielea de pe poriunea cartilaginoas a nasului. Se prezint ca o pseudotumor, localizat la nivelul lobulului nazal i care n timp ajunge la mrimi impresionante, dac nu este tratat. Ea mpiedic respiraia, alimentaia iar vocea este nazonat. Din punct de vedere patogenetic este o acnee hipertrofic, pe fond rozaceu. Este mai des ntlnit la alcoolici. Tratamentul este chirurgical i const n excizia formaiunii n felii sau prin dermabraziune, pn la mrimea normal a nasului, adic pn la nivelul cartilagiului dup care epitelizarea acestuia va duce la recptarea aspectului normal. Tumorile piramidei nazale i ale vestibulului, pot fi benigne sau maligne, cele mai frecvente fiind :melanoamele, carcinoamele bazo- sau spinocelulare. Tratamentul acestor afeciuni este chirurgical, iar dup tipul de tumor este necesar i evidarea ganglionar, eventual a ganglionului satelit, tratamentul fiind completat cu cobalto- sau chimioterapie. 2.Inflamaile mucoasei nazale, rinitele Reprezint o patologie ce afecteaz de la nceput mucoasa foselor nazale. Acestea pot s fie acute sau cronice. Rinitele acute Rinita acuta banal, coriza sau guturaiul, este una dintre cele mai frecvente mbolnviri, apare la toate vrstele i are un caracter epidemic. Agentul etiologic cel mai adesea este un rinovirus, la care de cele mai multe ori se adaug o suprainfecie cu flor banal din nas. Incubaia este n general de 2-3 zile, iar imunitatea obinut este de scurt durat. Pe lng rinovirusuri, se mai pot ntlni: mixovirusuri, adenovirusuri, rheovirusuri, coronavirusuri, virusul respirator sinciial, CCA, PPA, unele enterovirusuri. Afeciunea este favorizat de: frig, umezeal, schimbri brute de temperatur, atmosfera poluat, scderea rezistenei organismului. Din punct de vedere patogenetic se constat o ischemie tranzitorie a mucoasei pituitare, urmat de tumefierea, congestiea i apariia unei secreii profuze sero-mucoase. Rinoreea devine rapid mucopurulent, datorit suprainfeciei bacteriene. Germenii cel mai des ntlnii sunt: Streptococul haemolitic, Pneumococul, Staphilococul, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis. Evoluia clinic se desfoar n mai multe faze: 14

15

faza prodromal, de instalare a bolii, numit i faza ischemic, cnd pacientul se afl n incubaie, aproximativ 13 zile. In aceats perioad prezint, o simptomatologie general caracterizat prin: subfebr, frisoane, torpoare, oboseal, lipsa poftei de mncare, cefalee, durere generalizat a ntregului organism; la copii mici febra poate s fie mare, prezentnd pe lng simptomele enumerate i senzaia de arsur la nivelul ochilor, senzaie de uscciune la nivelul nasului i gtului, strnut. La rinoscopie mucoasa este iritat sau palid i uscat, iar pacientul prezint hipo-sau anosmie; - faza cataral, se instaleaz n cteva ore i se manifest, prin secreie nazal apoas, profuz i obstrucie nazal de diferite grade nsoit de pierderea temporar a mirosului, lcrimare, rinolalie nchis i nrutirea simptomatologiei generale. In aceast faz mucoasa este intens congestionat i edemaiat; - faza infeciei secundare , cnd se produce invazia leucocitar, ceea ce face ca secreia nazal s devin purulent glbuie sau chiar verzuie . Rinoscopia va evidenia o mucoas turgescent, congestionat intens, edemaiat scldat de secreii mucopurulente, bogate n mucin, ceea ce se observ prin rigiditzatea batistei. - Faza de resoluie, cnd mucoasa i reia ncetul cu ncetul aspectul normal, cnd secreia nazal se reduce ca i cantitate, i schimb consistena, devine din nou incolor, iar simptomatologia general i local se amlioreaz treptat, obstrucia nazal dispare, mirosul revine iar vindecarea complet se obine ntr-o sptmn. Infecia bacterian secundar dac se produce ncetinete procesul de vindecare. Diagnosticul diferenial deseori se poate face numai dupa cteva zile de la debutul bolii cu rinita alergic n care ns rinoreea are caracter spasmodic, este apoas i este apiretic, rinita vasomotorie cu simptomatologie asemnntoare rinitei alergice, rinita gripal n care simpromatologia este mult mai dramatic, cu rinitele acute specifice etc.. Uneori afeciunea se poate complica cu o sinuzit, otit sau traheobronsit. Tratamentul este : a). profilactic evitndu-se contactul cu persoane bolnave, vaccinurile nedovedindu-i nc eficacitatea. Profilaxia nu se poate face n mod stiinific, dar se recomand creterea rezistenei generale a organismului prin sport, administrarea de vitamin C, i A periodic, evitarea fumatului, iar n perioade de epidemii msuri stricte de igien. Deseori la copii, acolo unde infecile sunt repetate, se recomand adenectomia. b). terapeutic general constnd din: izolarea pacientului, n condiii corespunztoare de temperatur, antitermice, antiinflamatorii, decongestionante nazale i orale. Antibiotice se administreaz numai n cazul infecilor bacteriene secundare. c). local se pot administra vasoconstrictoare sub form de picturi sau spray, n perioada de obstrucie (fr a face abuz) inhalaii. Rinitele sugarului, au evoluia rinitei banale descris mai sus, dar simptomatologia la sugar este mai dramatic, ntruct sugarul n primele luni se adapteaz mai greu la respiraia oral. Obstrucia nazal mpiedic sugarul n alimentaie( supt), iar deglutiia secreilor mucopurulente sau purulente poate determina tulburri digestive. La aceste infecii se constat participarea intens a esutului limfatic, cuprins n inelul limfatic al lui Waldeyer. Frisoanele, febra sunt mai dramatice, uneori instalndu-se torpoare sau agitaie psihomotorie, respiraia este mai zgomotoas, uneori cu pauze de respiraie n timpul somnului, rinoree mai abundent mucoas sau mucopurulent. Din cauza acestei rinorei abundente sugarul prezint eroziuni narinare, iar complicaiile sunt frecvente, manifestndu-se prin adenoidite, otite acute, spasme laringiene, bronite, bronhopneumonii afeciuni digestive. 15

16

Tratamentul este asemntor celui de la aduli, adaptat la sugari, administrndu-se ns cu mult pruden picturile vasoconstrictoare, mai ales la vrste mici de sub 3 luni, datorit vasoconstriciei cerebrale. Antibioticele se administreaz n scop profilactic, pentru prevenirea unei suprainfecii bacteriene, mai ales la sugarii cu un teren limfatic, cu o aprare imunitar deficitar. Tratamentul local necesit pe lng administrarea vasoconstrictoarelor i aspirarea secreiilor nazale, tiut fiind, c cooperarea cu sugarul n aceast direcie este dificil. Rinitele septice sunt afeciuni frecvente la sugari, au o etiologie variat iar agenii patogeni: stafilococul, streptococul sunt cei mai frecvent ntlnii. Rinita purulent a nou-nscutului, numit i citrin, este provocat de stafilococii preluai din ragadele mamelonare sau mastitele mamei. Se manifest imediat dup natere (3-7 zile), printr-o rinit mucopurulent, de culoare galben lmie, abundent, care se scurge i uneori se usuc pe buza superioar, formnd cruste glbui ( galbene ca lmia sau glbenuul de ou). Uneori rinoreea poate deveni sanguinolent. Starea general a nou-nscutului este alterat, pot apare i complicaii pulmonare, motiv pentru care tratamentul acestei afeciuni trebuie s fie agresiv, bazndu-se pe antibiotice, aspirarea secreilor, toaleta atenta a leziunilor cutanate. Rinita streptococic, meningococic au un tablou clinic asemntor. Diagnosticul acestor rinite se face pe baza tabloului clinic i a nsmnrilor bacteriologice, iar tratamentul cu antibiotice trebuie fcut conform rezultatelor antibiogramei. Rinitele acute specifice La sugar i la copilul mic se ntlnesc: Rinita gonococic, nume dat dup agentul etiologic, este o infecie a mucoasei pituitare, realizat n actul travaliului, mai exact n momentul trecerii ftului prin tractul pelvigenital al mamei bolnave de gonoree. Pe lng rinit, nou-nscutul mai poate avea i o conjunctivit gonococic. Dup o incubaie de 2-3 zile, imediat dup natere, nou nscutul prezint o obstrucie nazal sever, secreii mucopurulente verzui, aprute pe o mucoas intens congestionat, tumefiat, care prezint pe alocuri ulceraii, acoperite de cruste verzui. Toaleta repetat a nasului duce la tumefierea acestuia i a buzei superioare. Diagnosticul pozitiv se axeaz pe examenului bacteriologic al secreiilor nazale ale nou nscutului i a secreiilor genitale ale mamei. Tratamentul curativ const ntr-o toalet local corespunztoare i tratament general cu antibiotice. Este important colaborarea cu un dermatolog infantil. Profilaxia se face prin instilaii nazale de protargol 1% sau nitrat de argint 1%, imediat dup natere. Rinita sifilitic este manifestarea sifilisului congenital precoce. Agentul etiologic este Treponema pallidum. Simptomatologia se instaleaz la 3 sptmni de la natere i se manifest ca o rinit acut trenant. Secreia este de aspect mucopurulent, uneori cu striuri sanguinolente i foarte fetid. Mucoasa pituitar congestionat, tumefiat ceea ce determin, alturi de secreiile purulente, dificultatea respiraiei nazale. Datorit secreiilor abundente ce se scurg din fosele nazale, sugarul poate prezenta ragade profunde la nivelul narinei i a buzei superioare. Pe lng manifestarea nazal, sugarul mai poate avea i alte semne ale afeciunii, precum: pemfigus palmar i plantar, sifilide cutanate sau buco-linguale, hepato-splenomegalie. Uneori infecia sifilitic se poate manifesta i mai trziu, n jurul vrstei de 3 ani, ca un sifilis 16

17

congenital tardiv, cnd alturi de semnele triadei lui Hutchinson: keratit interstiial, dini n fierstru, surditate neurosenzorial, pacientul prezint i o rinit distructiv muco-purulent, distrucia producndu-se la nivel osos, avnd drept urmare apariia nasului n a. Diagnosticul pozitiv se bazez pe examinrile serologice ale pacientului i mamei: TPHA ( Hemaglutinare pasiv), VDRL, FTA- IgM. Diagnosticul diferenial se face cu: rinitele acute banale i specifice, rinita TBC, dar aceasta distruge poriunea cartilaginoas a nasului. Tratamentul este efectuat dermatovenerolog. Lipsa tratamentului poate agrava evoluia bolii prin instalarea necrozei osoase nazale, a crei vindecare se face cu cicatrici deformante, dezastruoase din punct de vedere estetic ( stenoze, perforaii, nas n a, etc.). Rinita difteric, apare n cadrul difteriei, manifestndu-se mai frecvent ntre 2-6 ani ,dar se poate instala i la sugarul de peste 6 luni. Agentul patogen este Corynebacterium diphtheriae. Clinic pacientul prezint o rinit persistent sero-sanguinolent sau exclusiv purulent cu cruste i ragade vestibulare, cu adenopatie subangulomandibular, infecie ce se manifest la un copil tahicardic, palid, apatic, febril. De asemenea rinoscopic se evideniaz existena unor membrane albe-cenuii, ce au tendina de a ocupa n ntregime fosele nazale. Infecia are tendina de a se extinde la faringe i laringe. Diagnosticul este susinut de examinrile bacteriologice. Tratamentul trebuie instituit precoce i const ntr-o seroterapie antidifteric i antibioterapie. Rinita rujeolic apare la copiii mai mari i se manifest printr-un catar oculo-rino-faringian, rinoree mucoas care prin suprainfecie devine purulent, obstrucie nazal, enantem bucal ( semnul Kplick ) i erupie cutanat caracteristic. Faciesul pacientului ar aspectul de copil care plnge. Deseori boala se nsoete de repetate epistaxisuri i otite medii acute. Rinita din scarlatin se instaleaz dup angin i are aspect purulent. Tratamentul acestor rinite este cel al afeciunii de baz la care se adaug tratamentul local asemntor celui din rinitele acute banale.

Rinita alergic Rinita alergic reprezint mbolnvirea mucoasei nazale printr-o reacie de sensibilizare indus antigenic i mediat de anticorpii circulani specifici. Etiologia acestei afeciuni este foarte variat, dar alergenii cei mai importani sunt aeroalergenii: polenul de arbuti i graminee, acarienii, praful de cas, prul i epiderma animalelor de cas: pisici, hamsteri, cini, alergeni profesionali (diferite substane chimice, materiale plastice,cosmetice, detergeni, etc), germeni microbieni. Si factori fizici pot determina rinita alergic prin formarea de crioalergeni. Patogenia Alergia este o boala imunologic ncadrat n tipul I anafilaxie. Prima stimulare, produs de aeroalergeni, determin la unele persoane, mai ales cele cu teren atopic, formarea de anticorpi incomplei (reagine). Aceti anticorpi, ce fac parte din clasa IgE, sunt produi de plasmocite i se fixeaz pe bazofilele sanguine i pe mastocite. Antigenul strbate mucoasa nazal i reacioneaz cu reaginele de la suprafaa mastocitelor mucoasei pituitare, producind 17

18

degranularea acestora i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei: histamina, SRS-A, bradikinine, prostaglandine, factorul kemotactic al eozinofilului. In felul acesta se instaleaz o vasodilataie i o cretere a permeabilitii capilare, cu edem consecutiv. Simptomatologia, rinitei alergice se caracterizeaz prin triada: rinoree seroas, obstrucie nazal, strnut n salve, fr ca pacientul s fie febril. Uneori, pe lng aceste simptome pacientul mai poate prezenta: prurit nazal i faringian, lcrimare, senzaie de tensiune n ntreaga zon facial, conjunctivita, hiposmie sau anosmie, lipsa apetitului. Examenul rinoscopic evideniaz o mucoas pituitar palid sau vioalcee, tumefiat, strlucitoare, producnd obstrucia foselor nazale. In fazele acute mucoasa nazal poate fi intens congestionat . Se descriu mai multe tipuri de manifestare a rinitei alergice: - rinita alergic periodic, polinoza, care este produs de cele mai multe ori de ctre polen, apare primvara i vara i dureaz atta timp ct exist polenul respectiv n atmosfer. Aspectul clinic este de obicei cel al unei rinite acute; - rinita alergic aperiodic, peren, dureaz tot timpul anului, manifestndu-se mai puin zgomotos. Antigenul provocator al acestui tip de alergie este praful de cas; - rinita alergic suprainfectat, bacteriile i virusurile pot aciona pe lng suprainfecie i ca alergeni, recunoscndu-se 3 mecanisme patogenetice n acest tip de alergie: a) reacie alergic la bacterii sau virusuri, fr manifestare clinic; b) infecii cronice nazale sau sinusale ce favorizeaz instalarea alergiei; c) infecii ale mucoasei nazale alergice, cnd agentul infecios nu este acelai cu agentul alergizant; - polipoza alergic, totdeauna bilateral,reprezint o degenerare edematoas a mucoasei pituitare din cadrul rinitei alergice. De obicei apare dupa o evoluie ndelungat a bolii. - rinita alergic asociat cu astmul bronic, reacia alergic fiind provocat de utilizarea Aspirinei. Diagnosticul se pune pe baza anchetei alergologice, a testelor cutanate, dozarea IgE, eozinofilia din ser i din secreia nazal, rinomanometrie, RAST. Diagnosticul diferenial se face cu rinita vasomotorie, coriza, rinite cronice hipertrofice sau normotrofice n faze acute. Tratamentul este etiologic specific i simptomatic: Cel specific, const n consumarea anticorpilor prin desensibilizarea specific cu doze mici de alergen, injectate subcutanat. Cel nespecific, const dintr-o hiposensibilizare nespecific la histamin, prin tratament injectabil cu histaminoglobulin, proteinoterapie cu bronhodin etc., Cromoglicatul sodic administrat local sau sistemic avnd ca efect inhibarea eliberrii substanelor H ( histamina, serotonina etc.) din mastocite, utilizarea de antihistaminice de sintez, corticoterapia general cu derivai fluorai cu absorbie lent, sau local cu sprayuri cu corticoizi precum Beclomethasone dipropionate spray. La ora actual se utilizeaz cu mare succes antihistaminice de sintez, a cror efecte secundare sunt minime dar beneficiul maxim precum Claritine, Kestine. Tratamentul trebuie ns efectuat cu acordul pacientului, care trebuie informat de efectele secundare ale medicamentelor, a corticoterapiei, precum i de posibilitatea apariiei dependenei la utilizarea ndelungat a vasoconstrictoarelor nazale. In cazul rinitei alergice polipoase, a hipertrofiei mucoasei cornetelor, se recomand polipectomia sau mucotomia sub control endoscopic, manevre realizabile prin: chirurgie funcional asistat endoscopic, prin cauterizare electric, prin criocauterizarea, fie prin utilizarea Laserului. 18

19

Prognosticul n general este bun, simptomatologia bolii regresnd odat cu naintarea n vrst, dei uneori asistm la instalarea unui astm bronic. Rinita vasomotorie Afeciune deseori confundat cu rinita alergic datorit simptomatologiei, reprezint o disfuncie neurovegetativ cu manifestare nazal. Simptomatologia este caracterizat de obstrucia alternativ a foselor nazale prin hipertrofia mucoasei pituitare, apiretic, intermitent rinoree apoas sau discret muco-apoas, fr a exista etiologia alergic, fr strnut, prurit sau alte semne ale rinitei alergice. Rinoscopia evideniaz o fos nazal obstruat prin hipertrofia mucoasei pituitare, care este congestionat difuz, fr ns a avea caracterul congestiei din rinitele acute, uor umed, obstrucia ndelungat putnd duce la paloarea mucoasei nazale. Patogenia acestei afeciuni este considerat a fi reprezentat de tulburri neurovasculare la nivelul vaselor mucoasei nazale, afectat fiind n special sistemul parasimpatic. Se consider, c la nivelul mucoasei pituitare are loc o reacie nespecific de hipersensitivitate, care poate fi provocat de: schimbrile de temperatur i umiditate, alcoolul, fumatul, factorii iritativi mecanici, stressul, neuroza anxioas, tulburri endocrine, droguri, vasoconstrictoare. Diagnosticul pozitiv cuprinde examinri asemntoare rinitei alergice, diferena constnd n testelor alergice negative, nivelul sczut al IgE, lipsa eozinofilelor n snge i secreia nazal. Diagnosticul diferenial trebuie deci fcut cu: rinita alergic, corpii strini, rinita acut banal, rinite cronice hiperftrofice. Tratamentul medical este conservativ i const n eliminarea factorilor iritativi, administrarea de decongestionante local ( Beclomethasone) sau per os ( Pseudo-efedrina), n doze mici i pe perioade scurte, tratamentul bolilor endocrine i metabolice, sedative fr a pierde din vedere posibilitatea instalrii dependenei (imidazolinele), antibioticele fiind rezervate numai infeciilor secundare. Tratamentul chirurgical succede n general celui conservativ i este reprezentat de: stimularea unor zone neuro-vegetative de la nivelul cornetelor prin aplicarea sub control endoscopic a unor puncte de cauterizare, fie cu electrocauterul, cu Laserul sau criocauterul - eliminarea punctelor iritative, precum deviaia de sept, crestele septale ; - reducerea n dimensiuni a cornetelor inferior i mijlociu, sau rezecia cozilor de cornete; - secionarea fibrelor parasimpatice nazale, care trec prin canalul pterigoid, a nervului vidian, sau a marelui nerv piertros n fosa mijlocie. Prognosticul ad vitameste bun, dar vindecarea este incert ntruct afeciunea este rezistent la tratament. RINITELE CRONICE Rinita cronic banal, este o afeciune des ntlnit, fiind urmarea unor rinite acute frecvente, succesive, la care se adaug meninerea unor condiii inflamatorii a unuia sau a mai muli factori favorizani, Acetia ar fi: tratamente inadecvate ale rinitelor acute, infecii n vecintate: sinuzite, amigdalit cronic, adenoidit cronic, iritaia cronic a mucoasei nazale prin fum, fumat, alergia, terenul deficitar (avitaminoze, hipertiroidismul, diabetul), afeciunile cardiace i circulatorii, efectele secundare ale medicamentelor ( vasoconstrictoare n exces), drogurilor, tumorile de rinofaringe, noxe profesionale ( praf), atmosfera excesiv de cald i uscat sau foarte rece i umed. 19

20

Patogenia este reprezentat de o hiperemie cronic difuz a mucoasei nazale nsoit de o infiltraie inflamatorie celular, deseori edem. Se produce distrugerea cililor vibratil, concomitent cu apariia de noi celule caliceale. La nceput aceste modificri sunt reversibile. Simptomatologia este reprezentat de obstrucia nazal, fluctuent iniial, alternnd de la o fos la alta, pentru ca n fazele avansate s fie bilateral i permanent. Secreia nazal este mucoas, groas, incolor i deseori purulent n caz de infecii secundare. Catarul nazal deseori se manifest printr-un hemaj permanent, deranjant, oblignd n permanent pacientul s-i curee rinofaringele. Deseori aceast simptomatologie se nsoete de rinolalie nchis, epifor, dacriocistit secundar i faringit secundar. De cele mai multe ori bolnavul se simte obosit, cu presiune permanent cranian, uneori cefalee, etc. Rinoscopia anterioar pune n eviden o iritaie permanent, congestia sau inflamaia mucoasei nazale, n special n jurul cornetelor, o hipertrofie a mucoasei, cu secreii mucoase ce se ntind n pnz, ntre cornete i sept. Diagnosticul, se bazeaza pe anamenz, examenul local al foselor nazale, ce evideniaz o mucoas pituitar hipertrofiat, congestionat, un lumen nazal ngust, sau o obstrucie total, care rspunde la decongestionantele nazale n cazul unei rinite cronice simple, dar nu reacioneaz n cazul rinitei cronice hiperplastice. In faze mai avansate, mucoasa nazal sufer treptat o transformare nodular, cu formare de micropolipi. Deseori acest proces edematos duce la formarea unuia sau a mai multor polipi obstruani, acetia dezvoltndu-se n special n jurul cornetului inferior. Uneori se constat o hipertrofie a cozilor de cornete, care se evideniaz la rinoscopia posterioar, efectuat cu oglinda sau cu postrinoscopul. Aceast boal trebuie difereniat de: o sinuzit, corpi strini nazali, infecii specifice nazale, adenoidita hipertrofic, alergia, granulomatoza Wegener, sau tumori nazale, care prezint alt simptomatologie. Tratamentul, poate fi conservativ i const n eliminarea factorilor favorizani, tratamentul afeciunilor endocrine, a bolilor dominante i administarea de decongestionante nazale, Protargol 1%, Oleu eucaliptolat 1%, aerosoli cu ape minerale sulfuroase, intermitent cu soluii cortizonice, vitaminoterapia, administrarea de fier, calciu. Un efect deosebit l prezint cura heliomarin i sporturile care duc la clirea organismului. Deseori se practic i intervenii chirurgicale, care au rolul de a diminua obstrucia nazal. Ele sunt axate n special pe cornetul inferior, ncercnd reducerea mrimii acestuia prin turbinectomie,practicat fie cu bisturiul sau prin criocauterizare, ageni sclerozani, Laser. Rinita de sarcin se caracterizeaz printr-o obstrucie nazal, congestia mucoasei i secreii nazale seroase sau seromucoase. Se instaleaz de obicei n partea a doua a sarcinii. Tratamentul ei este dificil din cauza condiiilor n care apare, dar de obicei dispare dup natere. Rinitele atrofice Rinita uscat anterioar (sicca anterior) se datoreaz unei fibroze periglandulare urmat de o metaplazie a epiteliului ciliat, avnd drept urmare atrofia mucoasei, nsoit de senzaia de uscciune, iritaie i formarea de cruste care ns nu sunt mirositoare. Uneori pacienii prezint i o mic hemoragie. Aceast afeciune se instaleaz la persoanele expuse la diferene mari de temperatur, ageni chimici, la noxe profesionale, vasoconstrictoare folosite n exces,precum i n urma unor intervenii chirurgicale. Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examenul local nazal care evideniaz fie o mucoas palid, uscat, fie o mucoas ngroat, cu aspect granular, sau o perforaie de sept. Tratamentul const n aplicarea de picturi uleioase (vitamina A), vaporizri cu ape iodurate, cur heliomarin i eventual intervenii reparatorii (nchiderea perforaiei septale ). 20

21

Rinita atrofic i ozena Sunt afeciuni n care pe lng atrofia mucoasei, se instaleaz i o atrofie a scheletului cornetelor. Diferena ntre cele doua entiti este aceea, c la prima nu se constat prezenta mirosului dezagreabil, simptom ntlnit n ozen. Patogenia nu este bine cunoscut,dar probabil este multifactorial. Ea apare mai ales la sexul feminin, la pubertate i este mai frecvent la orientali faa de albi, fiind foarte rar la rasa neagr. Din punct de vedere geografic se constata o concentrare n estul Europei i n India. In aceast afeciune, fosele nazale sunt foarte largi, datorit atrofiei mucoasei nazale i a scheletului nazal. Glandele i fibrele nervoase senzoriale degenereaz, epiteliul respirator sufer o metaplazie scuamoas, iar sistemul mucociliar este distrus. Secreile nazale sunt descompuse de bacterii productoare de enzime proteolitice. Se cunosc drept factori care favorizeaz nstalarea atrofiei ca fiind: alimentaia carenat din copilrie, profesiile care expun omul la factori toxici precum: sticl, lemn, azbest, etc. Simptomatologia, este caracterizat de prezena unor caviti nazale largi, pline cu cruste galbene-verzui, uneori negre-maroni, care sunt foarte fetide, i care odat extrase evideniaz lrgimea foselor nazale. Mucoasa este atrofic, uscat, datorit fibrozei subepiteliale, iar cornetul inferior este atrofic. In ozen se gasesc secreii fetide i cruste. Mirosul dezagreabil provoac degradarea contactului social. Dup ce ntr-o prim faz bolnavul prezint o cacosmie subiectiv, mai trziu aceasta devine obiectiv, iar datorit anosmiei nu simte mirosul pe care l are, ns se plnge de obstrucie nazal. Boala se poate extinde la faringe i laringe, nct datorit crustelor care se adun subglotic, acestea devin amenintoare pentru via. Diagnosticul se bazeaz pe triada caracteristic ozenei: cruste galbene-verzui, fetide i care dup detaare las nite fose nazale largi, cu mucoasa atrofiat, concomitent observnd i atrofia cornetelor, acestea fiind foarte mici. Tratamentul, poate fi conservativ, cnd se practic curarea foselor nazale prin splturi nazale, cu ap de mare, cu ap srat, sau cu stilete cu vat mbibate n soluii uleioase sau instilaii cu soluii uleioase precum: soluie de glucoz 25% glicerinat sau vitamina A uleioas, toate acestea avnd rolul de a elimina crustele urt mirositoare. S-au mai ncercat pentru creterea activitii glandelor mucoase administrarea de iodur de poatsiu, hormonoterapie( Stilbestrol local i general), vitaminoterapia local, vaccinoterapia sau pensulai ale mucoasei nazale cu substane iritante (ex. Lugol glicerinat), cu scopul de a provoca turgescena tranzitorie a mucoasei nazale i astfel a ncetini procesul atrofic instalat la nivelul pituitarei. Chirurgical, tratamentul ozenei const n recalibrarea foselor nazale, fie prin practicarea unor procedee chirurgicale de mpingere a mucoasei nazale de pe pereii laterali spre lumenul nazal, prin autogrefe sau homogrefe (cartilagiu, ombilic, ciment de oase) sau utiliznd diferite materiale precum acrilatul, siliconul, fie prin intervenii chirurgicale de deplasare a pereilor laterali, printr-o rotaie intern spre sept, tehnicile: Lautenschlger, Udrescu- Firic i alte tehnici. Multitudinea atitudinilor terapeutice, demonstreaz imposibilitatea vindecrii afeciunii, toate reuind doar s amelioreze simptomatologia. Rinitele cronice specifice Tuberculoza nazal Etiologia este reprezentat de Mycobacterium tuberculosis, Bacilul Koch cu virulen sczut, nsmnat prin grataj nazal, iar sursa de infecie poate fi un membru al familiei suferind de 21

22

tuberculoz pulmonar. Tuberculoza nazal se poate manifesta sub mai multe forme clinice: a). lupusul vulgar, care reprezint o infecie tuberculoas n prezena unui organism rezistent imunologic ( forma proliferativ). Simptomatologia este caracterizat de prezena unor noduli roietici localizai n vestibulul nazal, aspect de vestibulit, infecie ntlnit mai ales la tineri, aspect granulomatos sau de ulceraie pe cornete, perforaia septului. Vindecarea se realizeaz prin apariia unui esut granulomatos care n final poate duce la apariia unor cicatrici vicioase cu deformarea structurilor cartilaginoase, orificiul nazal stenozndu-se. Sechelele necesit chirurgie plastic. b). tuberculomul este o pseudo-tumor, bacilul fiind mai agresiv, iar leziunile sunt predominant productive.Patogenia este reprezentat de celule mari mononucleare ale sistemului reticuloendotelial care se aglutineaz n jurul bacilului formnd o celul gigant multinuclear. Mai multe asemenea celule vor forma tuberculomul, care clinic are aspectul unui nodul, care se poate ulcera, pentru ca mai apoi s se acopere ede cruste. Fiind avascular n centru se poate produce necroz, care va da natere la cazeum. c). tuberculoza ulcero-cazeoas, apare ca i forma precedent la persoane cu tuberculoz pulmonar, germenii avnd o virulen crescut i acionnd pe un teren tarat. Ulceraiile afecteaz regiunile cartilaginoase ale nasului, sunt distructive i au o evoluie grav. d). tuberculoza osoas nazal se manifest ca o form extrapulmonar i duce la fistule cronice. Diagnosticul se face prin anamnez, examinarea clinic, examinarile bacteriologice i biopsie. Tratamentul tuberculozei se face n colaborare cu ftiziologul, iar medicamentele cele mai utilizate sunt Izoniazida, Rifampicina, Etambutolul, Pirazinamida, Streptomicina , administrate n diferite scheme. Medicul ORL-ist supravegheaz vindecarea afeciunilor i eventual efectueaz intervenii chirurgicale cu rol n asigurarea permeabilitii foselor nazale. Sifilisul La nivelul nasului recunoate dou forme: a) forma congenital descris la rinitele copilului; b) forma dobndit, care se poate prezenta n toate cele trei stadii: -stadiul I care se instaleaz la 3-6 sptmni de la contagiune i se manifest sub forma ancrului sifilitic. Acesta are aspectul unei papule dure localizate la nivelul vestibului nazal sau septului, nedureroas, care se ulcereaz fr a fi dureroas. Ganglionii submandibulari i preauriculari sunt hipertrofiai. Afeciunea se poate instala n urma maltratrii instrumentale a tegumentului i mucoasei nazale; -stadiul II se manifest la 6-9 sptmni de la contagiune sub forma unui catar prelungit, ce determin fisuri narinare, iar pacientul prezint la rinoscopie nite plci mucoase, ca nite membrane opaline pe fond congestionat. Acelai aspect l ntlnim i n cavitatea bucal sau faringe. Concomitent bolnavul prezint adenopatie generalizat i erupie rozeoliform. -stadiul III se manifest la 1-5 ani dup contagiune i mbrac aspectul de gom. De obicei afeciunea se produce la nivelul periostului septal, unde apar leziuni hipertrofice, care ulterior se ulcereaz producnd perforaia septului. Deseori sunt afectate i restul oaselor de la baza nasului producndu-se un crater aton care se vindec greu i cu cicatrici dezastroase datorit prbuirii piramidei osoase, nasul lund aspectul de nas n a. Cnd sunt afectate i cartilagile alare, columella, buza superioar deformndu-se, nasul poate fi distrus complet. Goma palatului dur duce la comunicare ntre fosele nazale i cavitatea bucal, iar leziuni 22

23

anatomice i funcionale grave se pot instala in formele sclerogomoase, unde pacientul prezinta gome mici, nconjurate de esut scleros. Secreia nazal mucopurulent nsoit de obstrucie nazal i cefaleea sunt simptome persistente, caracteristice acestui stadiu al bolii. Diagnosticul pozitiv const n identificarea Treponemei pallidum n primele dou stadii, teste serologice ( negative n primul stadiu), biopsie sau proba terapeutic Tratamentul este de competena dermato-venerologului i const n penicilioterapie sistemic i tratament local nazal ( indicaia ORL-stului). Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck- Schaumann) se manifest ca nite noduli roi-albatrii care afecteaz mucoasa nazal, uneori maronii, nsoii de infiltrarea pielii nasului i a feei. Din punct de vedere histologic se aseamn cu tuberculoza, diferena fiind lipsa cazeumului. De asemenea ganglionii regionali sunt afectai, fiind mrii de volum. Leziuni asemntoare prezint i mucoasa uveal, faringean, laringean, traheal, sub forma unor granulaii roiipalide pe aceste zone. Ochii, glandele lacrimale i salivare sunt afectate n 5-25% din cazuri. Patogenia este incert i pare a fi o reacie granulomatoas a celulelor epiteliale, prin afectarea sistemului reticulohistiocitar. Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor pulmonare, a testului Kweim care este pozitiv in 80% din cazuri, n timp ce testele la tuberculin sunt negative i a examenul histologic al ganglionilor prelevai chirurgical. Trebuie difereniat de tuberculoz. Tratamentul const n administrare de steroizi, dar trebuie condus de internist. Rinoscleromul este o afeciune ce se ntlnete mai ales n estul Europei, nordul Africii, America central i de sud i Asia. Agentul etiologic este o Klebsiella rhinoscleromatis, cunoscut i ca bacilul Frisch. Boala se manifest ca o rinit atipic cu secreii purulente i cruste, dup care apar nite infiltrate nodulare, care cresc, ngustnd treptat fosele nazale datorit hipertrofiei scleroase a mucoasei. Afeciunea se poate extinde i la faringe i laringe, periclitnd viaa pacientului. Nasul pacientului se deformeaz lund un aspect tapiroid. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei i a examinrilor microbiologice. Afeciunea trebuie difereniat de tuberculoz, sifilis, sarcoidoza, micoze i boala Hodgkin. Tratamentul se face cu antibiotice, dictate de senzitivitatea testelor, dar cel mai adesea se administreaz Rifampicina. Lepra este o boala ce exist mai ales n rile tropicale i subtropicale i care se manifest prin ngroarea nodular a vestibulului nazal, existena crustelor, secreiilor fetide, ulceraiilor care sunt urmate de lichefierea structurilor de susinere, faciesul pacientului lund un aspect leonin. Afeciunea este provocat de Mycobacterium leprae ( Hansen). Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, existena i a altor zone afectate, precum i a leziunilor neurologice care sunt exclusiv senzitive. Culturile i reacia la lepromin, fac parte din investigaii. Tratamentul este de lung durat i const n administrarea de diaminodiphenylsulfone i tuberculostatice. Polipoza nazal Polipii nazali sunt mase edemaiate ale mucoasei rino-sinuzale, pediculate sau sesile, 23

24

cauzate de obicei de inflamaii cronice. Originea lor este la nivelul meatului mijlociu, mai exact labirintului etmoidal. Etiopatogenia lor este diferit, dar cel mai adesea apar ca o reacie trzie n cadrul rinitelor alergice. Testele alergice sunt pozitive la 25% dintre pacieni, dar formaiunile polipoide pot apare i n cadrul unor rinite i sinuzite cronice, n special n cadrul etmoiditelor. Prezena polipilor s-a observat i n cadrul tumorilor nazale, urmare a fenomenelor de staz, purtnd denumirea de polipi de insotire. Triada polipoz nazal, sensibilitate la Aspirin i astmul bronic este relativ frecvent i este ncadrat n sindromul Widal. Formatiunile polipoide se intilnesc i n suferinele sino-bronice precum mucoviscidoza, sindromul Kartagener, unde avem i situs inversus cardiac sau boala Mounier-Kuhn Simptomatologia caracteristic acestei afeciuni este obstrucia mecanic a respiraiei nasale, nsoit de o anosmie secundar, epifora, secreii nazale de aspect diferit, de la secreii apoase pn la secreii mucopurulente, catar rinofaringean, rinolalie nchis, cefalee i respiraie nocturn zgomotoas. Prezena acestor formaiuni la copii i tineri determin modificri ale scheletului facial, acesta lund aspectul de facies de broasc. Aceste modificri sunt cuprinse n cadrul sindromului Woakes, numit i polipoz deformant juvenil. Deseori sinuzita cronic este secundar obstruciei polipoide a ostiumului sinusurilor. Uneori prin dezvoltarea lor formaiunile polipoide pot ajunge pna n cavum, producnd dificulti la deglutiie. Aceast situaie o ntlnim n cazul polipului solitar coanal numit i polipul solitar Killian, a crui origine este n antrul maxilar, iar prin dezvoltarea lui poate bloca complet nasofaringele. Diagnosticul se bazeaz pe istoricul bolii, simptomatologia acesteia i pe examenul obiectiv local, rinoscopia anterioar cnd se evideniaz prezena unor formaiuni translucide sau albecenuii, uneori glbui, solitare sau multiple, mobile la presiune, cu suprafaa neted, regulat, nedureroase i nesngernde. Pentru un diagnostic complet fiind necesare i o examinare radiologic i endoscopic. Din punct de vedere clinic, deosebim: - polipoza alergic, nsoete alergia nazal; - polipoza infecioas, nsoete sinuzitele cronice, de obicei fiind unilateral; - polipul solitar Killian, unilateral; - polipoza deformant juvenil sau sindromul Woakes; - polipoza de acompaniament din cadrul tumorilor nazale. Diagnosticul diferenial se face cu : - meningoencefalocelul, exclus prin examinrile radiologice; - polipul sngernd al septului; - tumorile maligne nazale, sau tumorile pituitare, cum ar fi adenomul. Tratamentul este chirurgical i const din polipectomia acestor formaiuni n anestezie local sau general, deseori combinat cu o etmoidectomie sau antrostomie. Tratamentul conservator cu steroizi nu este recomandat, ntruct se remarc recidiva acestor formaiuni odat cu oprirea tratamentului, iar efectele secundare corticoterapiei de lung durat sunt cunoscute. In cazul etiologiei alergice se recomand pe lng tratamentul chirurgical i efectuarea unui tratament desensibilizant specific, care uneori poate dura civa ani. Din punct de vedere prognostic se remarc recidiva frecvent a acestor formaiuni polipoide, mai ales n cazul etiologiei alergice. Sinuzitele 24

25

Principii generale Sunt entiti n care este afectat mucoasa sinusurilor paranazale i n care etiologia, patogenia i aspectul clinic al inflamaiei este identic sau foarte asemntor, motiv pentru care vor fi descrise mpreun. Majoritatea acestor afeciuni sunt nespecifice, iar cele specifice sunt foarte rare i reprezint extensia infeciei de la cavitile nazale. Sinuzitele sunt foarte frecvente, fiind estimat c aproximativ 5% din populaia Europei centrale sufer de sinuzit cronic. Sinuzita maxilar este afeciunea cea mai frecvent ntlnit la adult, urmat apoi de cea etmoidal, frontal i sfenoidal, pe cnd la copil sinuzita etmoidal este cea mai frecvent. Infecia mai multor sinusuri este descris ca o polisinuzit, iar afectarea tuturor sinusurilor se numete pansinuzit, unilateral sau bilateral. Fiziopatologia Cauza cea mai frecvent a sinuzitelor o reprezint rinita, pe care cel mai adesea o acompaniaz ( sinuzita rinopatic). n aceste cazuri sunt prinse mai multe sinusuri ( polisinuzite, pansinuzite ), dintre care etmoidul este prins n totdeauna. Patogenia const n obstrucia ostiumului sinusurilor, datorit edemului inflamator, ceea ce are drept consecina mpiedicarea ventilaiei, retenia exudatului, care se poate suprainfecta cu germeni provenii din fosele nazale. Un alt tip de sinuzite sunt cele de origine dentar, sinusul maxilar fiind cel afectat. Prezena premolarului II i a molarului I n vecinatatea planseului sinusului explica sinuzita in cazul afectarii acestor dinti, prin infectarea direct dintr-un abces apical sau urmarea unei extractii dentare cu crearea unei fistule dento-sinuzale. 10 % dintre sinuzitele maxilarului sunt de natur odontogen Sinuzita traumatic, este consecina inoculrii germenilor patogeni, fie n mod direct cu ocazia traumatismului, fie ca urmare a unui tamponament nazal, care produce obstrucia orificiului de drenaj al sinusului. Sinuzita alergic, apare n cadrul alergiei nazale, pe de o parte datorit obstruciei ostiumului sinuzal, i pe de alt parte datorit suprainfeciei bacteriene a exudatului intrasinuzal (sinuzit alergoinfecioas). Sinuzita de nsoire a tumorilor nazale care obstrueaz sinusurile apare fie prin tumora in sine, fie prin polipii de insotire. Sinuzitele pot fi produse prin nsmnarea exudatului sinuzal pe cale hematogen, cnd organismul este ntr-o stare imunologic precar. Factorii etiologici ai sinuzitelor sunt foarte diveri, incluznd: virusuri, pneumococi, Haemophilus influenzae, Streptococci hemolitici, Staphilococci, Escherichia coli i mai rar anaerobi, mai ales n sinuzitele de origine odontogena. Deseori se adaug i o suprainfecie micotic. Desigur evoluia infeciei este influenat de starea imunologic a organismului, de alergie sau anergie, precum i de interreacia dintre organism i rezistena germenului. Deseori sinuzitele pot acompania i afeciuni ale tractului respirator cum este cazul n sinuzitele din cadrul mucoviscidozei sau a sindromului Kartagener. Anatomie patologic. In funcie de tipul agentului patogen, virulena acestuia, factorii fiziopatologici i de rezistena imunologic, sinuzitele pot avea aspectul de cataral sau purulent, osteitice, ulceronecrotice, osteomielitice, cazeoase, hiperplastice i polipoase. Modificrile patologice depind de asemenea de durata afeciunii, din acest punct de vedere deosebind sinuzite acute i cronice. Simptomatologia 25

26

Suferina sinuzal indiferent de sinusul afectat prezint cteva semne comune, printre care cel mai caracteristic este durerea localizat la nivelul feei i a capului i care se accentueaz la strnut, micri brute ale capului, la aplecarea capului, situaii cnd crete presiunea la nivelul sinusurilor. Durerea este accentuat n sinuzitele acute i este discret n sinuzitele cronice. Caracteristicile durerii sunt: senzaia de presiune, uneori durere lancinant, senzaie de frezare, caracter pulsatil, localizat mai ales n partea anterioar a craniului. Durerea este accentuat la presiune n punctele caracteristice sinusului afectat. In sinuzit sunt afectate terminaiile nervoase ale trigemenului, din pereii sinuzali. Sinusul sfenoidal se manifest cu durere la nivelul occiputului i n regiunea temporal. Secreia nazal este de obicei unilateral, crete cantitativ, mai frecvent la aduli, motiv pentru care duce la suspiciunea de sinuzit. Secreia nazal poate avea culoare i vscozitate diferit, de la galben la verde, uneori amestecat cu snge. Aceast secreie este cel mai adesea inodor, fetid fiind numai n sinuzitele odontogene. Aceste secreii se scurg indiferent de sinusul afectat n rinofaringe, pe peretele posterior al acestuia. Obstrucia nazal este intermitent sau permanent, iar existena unei obstrucii unilaterale duce n totdeauna la suspiciunea de sinuzit. Anomaliile de olfacie, precum hiposmia sau anosmia sunt frecvente; cacosmia se instaleaz de obicei n sinuzitele de natur dentar i n sinuzitele cronice. Eczema vestibulului nazal i conjunctivita sunt semne ce se ntlnesc mai frecvent la copii. Pe lng semnele specifice sinuzitelor, ntlnim i semne generale precum apatie, lipsa poftei de munc, depresie datorit simptomatologiei persistente. Febra se instaleaz numai n procesele acute, sau cnd infecia se generalizeaz, fiind semnul precoce al unei complicaii. Diagnosticul In efectuarea unui diagnostic corect de suferin sinuzal sunt necesare urmatoarele investigaii: - rinoscopie anterioar ( cnd se remarc congestia i edemul mucoasei, precum i existena unor secreii nazale de culoare i consisten diferit) i posterioar ( congestia i edemul mucoasei care este tapetat de secreiile ce provin de la nivelul sinusurilor). - endoscopia nazal ; - radiografii de sinusuri anterioare i posterioare ( Hirtz) i dac este nevoie utilizarea substanei de contrast; - tomografii i tomografie computerizat axial; - ecografie sinuzal; - puncia i irigaia sinuzal; - sinusoscopia; - examinarea bacteriologic a secreilor sinuzale; - explorarea sinusului i biopsie. Sinuzitele acute 1. Sinuzita maxilar acut este rar ntlnit ca form izolat, ea coexistnd cel mai adesea cu sinuzita etmoidal. Durerea, hiperestezia sunt localizate la nivelul fosei canine, edemul cuprinznd deseori pe lng regiunea jugal i pleoapa inferioar. Poate s apar la orice vrst . 2. Sinuzita etmoidal acut se ntlnete la toate vrstele, ea putnd apare i la sugar. Durerea este localizat n unghiul intern al orbitei, iar tumefacia de la acest nivel se poate extinde la toat orbita. Simptomatologia include de asemenea, tulburri de olfacie, obstrucie nazal, secreii nazale abundente, hipertrofia cornetelor, mai ales a cornetului mijlociu, precum i existena 26

27

puroiului n meatul mijlociu. La copil, evoluia spre supuraie orbitar este frecvent, rapid i foarte grav. 3. Sinuzita frontal acut este caracterizat prin dureri cu un orar fix, mai accentuate dimineaa, care cresc n intensitate spre amiaz, pentru ca s dispar dupa amiaz. Aceste dureri se accentuaz cu aplecatul capului i la suflatul nasului, precum i la palparea locului de exteriorizare a nervulul supraorbitar. Secreia purulent se adun n partea anterioar a meatului mijlociu. Tumefacia poate cuprinde pleoapa superioar i regiunea frontal. Intruct acest sinus se dezvolt mult mai trziu, sinuzita frontal nu exist la sugar i copilul mic. 4. Sinuzita acut sfenoidal este n general greu de diagnosticat. Simptomele ei se pierd ntre cele ale sinuzitelor cu care se asociaz. Durerea la baza craniului, retroorbitar, cu iradiere n regiunea occipital i deseori n regiunea temporal, alturi de existena secreiilor purulente la nivelul rinofaringelui, sugereaz participarea sfenoidului, investigaiile clinice i paraclinice elucidnd diagnosticul. Evoluia sinuzitelor acute este variat, ele putndu-se vindeca n mod spontan, sau se pot complica, croniciza, sau chiar fistuliza transtegumentar. Tratamentul acestor sinuzite const ntr-un tratament conservator cu antibiotice, acesta ncercnd s fie etiologic, n funcie de examenul bacteriologic efectuat din secreia rinosinuzal. Tratamentul acesta etiologic trebuie efectuat pn la vindecarea sinuzitei. Drenajul puroiului va fi favorizat de instilaiile locale nazale cu soluii vasoconstrictoare. Se va combate durerea, febra, iar pe perioada bolii se recomand repaus la domiciliu. In cazul n care complicaiile sunt iminente sau au devenit patente, se recomand drenarea chirurgical, fr chiuretarea sinusului bolnav. Sinuzitele cronice Sinuzitele cronice pstreaz din simptomatologia celor acute, doar obstrucia nazal i rinoreea, care deseori este foarte fetid. Cnd se acutizeaz suferina sinuzal, pe lng semnele cronice se instaleaz i simptomatologia suferinei acute. Examenul obiectiv evideniaz o mucoas nazal congestiv, pe care se observ o dr purulent alb-glbuie, care se scurge din meatul unde se deschide sinusul bolnav. Radiografiile i toate celelalte investigaii vor arta suferina sinuzal cronic. 1. Sinuzita maxilar cronic apare izolat ca urmare a unei afeciuni dentare. Puroiul n aceste cazuri este fetid, ntruct infecia este produs de germeni anaerobi. 2. Sinuzita etmoidal cronic izolat este foarte rar, de obicei ea acompaniaz o sinuzit maxilar sau frontal. Deseori este nsoit de polipi de origine inflamatorie. 3. Sinuzita frontal cronic este urmarea unei sinuzite acute insuficient tratate i adesea se complic, prin fistulizarea la nivelul pleoapei superioare. La rinoscopie puroiul se scurge din partea anterioar a meatului mijlociu. 4. Sinuzita sfenoidal cronic se manifest prin secreii purulente care se scurg n faringe, prin meatul superior i coane. La rinoscopia posterioar se observ puroiul pe coada cornetului mijlociu. Frecvent se nsoete de fenomene inflamatorii ale nervului optic. Tratamentul acestor sinuzite urmrete mbuntirea sau refacerea drenajului acestor sinusuri. In sinuzita maxilar se efectueaz puncii diameatice, care constau n introducerea unui ac sau trocar prin meatul inferior n sinusul maxilar, pe aceast cale introducndu-se ser fiziologic i evacundu-se astfel puroiul din sinusul maxilar afectat. La pacienii dificili se poate practica un drenaj prelungit, prin introducerea unui tub de polivinil clorur prin orificiul creat, prin acesta efectundu-se splturi zilnice. In sinuzita frontal se poate practica trepanopuncia, cnd se frezeaz un orificiu n peretele anterior al sinusului, pe unde apoi se efectueaz lavajul zilnic. Tratamentul radical al acestor sinuzite este cel chirurgical, care const n extirparea 27

28

mucoasei degenerate i crearea unei comunicri largi cu fosa nazal. Complicaiile sinuzitelor se pot instala n cazul afectrii sinuzale cu un germen patogen extrem de rezistent la tratamentul medical, n cazul unor condiii anatomice propice cronicizrii unei afeciuni acute, sau n cazul ignorrii posibilelor complicaii i a neprezentrii la medic n fazele n care afeciunea poate fi stpnit. Aceste complicaii sunt: De vecintate: - orbitare: edemul orbitar faza prodromal; - periostita orbitar - abcesul subperiostal; - flegmonul orbitar Toate aceste complicaii sunt diferite faze ale flegmonului orbitar, faze cnd se prezint pacientul la medic pentru a ncepe tratamentul medical. Fiecare faz are semne distincte, ce i permite diferenierea de o alta faz, precedent sau urmatoare. Deseori de la aceste afeciuni sinuzale se pot instala complicaii la distan, mai ales descendente, la nivelul: faringelui, laringelui ( laringita striduloas, laringotraheobronitele cronice), afeciuni digestive indeosebi la copil, sau otice. Pe lng complicaile amintite, putem asista la propagarea infeciei n endocraniu, provocand: abcesul subdural, epidural, abcesul encefalic, de obicei fiind afectat lobul frontal n cadrul sinuzitelor frontale, meningita supurat rinogen, apoi complicaii venoase precum tromboflebita sinusului cavernos sau a sinusului longitudinal superior. Aceasta din urma se manifest printr-o staz venoas epicranian ce d aspectul de cap de meduz. Paraliziile sunt de asemenea posibile complicatii, acestea putand fi ascendente, de la membrele inferioare spre cele superioare, cauza acestora fiind septicemia. Complicaiile osoase sunt relativ frecvente, ele afectnd mai ales oasele capului, fie pe cale direct urmarea unui traumatism, fie pe cale hematogen. Adolescena este vrsta cea mai afectat. De asemenea se poate ntlni i osteomielita maxilarului superior, urmarea unei sinuzite maxilare odontogene. Relaii fiziopatologice ntre sinusuri i restul organismului Intre acestea putem ncadra sindromul sino-bronic, relaia ntre sinusurile paranazale i arborele bronic, dovedit fiind faptul c exist o armonie ntre corelarea nervoas i umoral a acestor dou sisteme. Aceasta explic repercursiunile de o parte sau de cealalt parte, n cazul afectrii unui sistem, acesta putnd fi descendent ( rino-bronic) sau ascendent ( bronhorinologic). Mucoviscidoza, sau fibroza chistic, este cea mai frecvent afeciune congenital la copii. Funcia glandelor exocrine este anormal, cauznd o concentraie crescut a clorului i a sodiului n saliv i sudoare, concomitent remarcndu-se existena unei sinuzite i a unei polipoze nazale. Sindromul Kartagener este caracterizat prin triada: broniectazie, situs inversus ( dextrocardie ) i afeciune sinuzal, nazal (sinuzit, polipoz). Este o afeciune genetic, ce const dintr-un defect al cililor vibratil, care sunt imobili, afeciune cunoscut i ca sindromul cililor imobili. Mucocelul sau piocelul este suferinta sinuzala datorata retenia puroiului n sinusuri prin obstructia orificiului de drenaj. Sinusul frontal si maxilar sunt cele mai afectate. Mecanismul de producere este considerat a fi presiunea crescnd a secreiei purulente asupra peretilor sinusali, cel mai subire transformandu-se treptat, in fibros, cum ar fi planeul sinusal si a peretelui anterior frontal, lamina papiraceea sau peretele anterior maxilar. Simptomatologia se caracterizeaz prin tumefacia zonei afectate, crepitaii la palparea, 28

29

deplasarea globului ocular, limitarea micrilor oculare, tulburri de vedere, uneori putndu-se instala o atrofie a nervului optic cu amauroz. Mucocelul sinusurilor posterioare poate s produc sindromul apexului orbitar sau s simuleze o tumor cerebral sau hipofizar. Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomatologie, examen clinic ORL, examinri radiologice clasice i examinri tomografice. Diagnosticul diferential se face cu tumorile rinosinuzale, sinuzitele cronice complicate, polipoze nazale deformante, etc. Tratamentul const n extirparea mucocelului i crearea unei ci largi de drenaj. Chistele, sunt afeciuni ntlnite mai ales la nivelul sinusului maxilar i pot fi radiculare, cnd infecia strbate ntregul dinte sau foliculare cnd provine de la un abces apical dentar. Tratamentul este chirurgical endoscopic, constnd n deschiderea i evacuarea continutului chistului, urmat de extracia cmii acestuia, fie chirurgia clasic. Tumorile foselor nazale i ale sinusurilor Tumorile benigne sunt relativ rare la aceste organe i cel mai adesea se manifest printr-o obstrucie nazal, rinoree mucopurulent, tulburri de olfacie. Cele mai frecvente sunt : a). osteoamele - tumori dure, situate cel mai des la nivelul sinusului frontal i etmoidal. Simptomatologia se caracterizeaz prin cefalee i senzaie de presiune la nivelul capului. Sinuzitele repetate sau mucocelul se datoreaz obstruciei mecanice provocate de aceste osteoame. Marimea lor exagerata poate provoca deviaii oculare i uneori complicaii intracraniene. Deseori sunt descoperite ntmpltor cu ocazia unei radiografii craniene efectuat n alte scopuri. Tratamentul este chirugical i const n extirparea tumorii. b). papiloamele, sunt tumori de origine virala, rare n cavitatea nazal i sinuzal, mai des ntlnindu-se la nivelul vestibulului nazal. Ele necesita supraveghere, datorit potenialului de degenerare malign, mai ales papiloamele invertite. Simptomatologia, este reprezentata de obstrucia nazal i epistaxis. Tumora poate fi demonstrat la rinoscopie. Diagnosticul pozitiv are la baza examenul histopatologic. Tratamentul este chirurgical i const n excizia papilomului, tiut fiind, c n caz de malignitate aceste tumori sunt radiorezistente. c). polipul sngernd al septului nazal este un angiofibrom localizat la nivelul petei vasculare. d). hemangioamele i limfangioamele ( capilare sau cavernoase), sunt tumori congenitale, 90% manifestndu-se n primul an de via, 60 % fiind la sexul feminin. Sunt cele mai frecvente tumori benigne la copii i au tendina de remisiune spontan n primul an de via. Tratamentul se recomand a fi efectuat n jurul vrstei de 3-4 ani i este chirurgical cu ajutorul Laserului, criocauterizarea, sau mai modern introducerea n edine repetate a unor bastonae de Mg inactivat n tumor, pn la dispariia tumorii. Radioterapia este eficace, dar produce cicatrici deformante ale scheletului facial, precum i pericolul unei degenerri maligne mai trziu. Se mai pot ntlni condroame, fibroame, glioame, toate aceste tumori au ca unic modalitate de tratament extirparea chirurgical. Tumorile maligne, pot afecta exteriorul nasului, aici incluznd: carcinomul bazocelular ( bazaliomul), carcinomul spinocelular si melanomul. Keratomul senil i xeroderma pigmentosum sunt tumori cu potenial malign i sunt cuprinse n grupul strilor precanceroase. Keratoacantomul este n esen o tumor benign dar foarte greu de difereniat de un 29

30

carcinom scuamos. Tumorile cel mai frecvent ntlnite n cavitatea nazal i n sinusuri sunt carcinoamele epiteliale, carcinoamele adeno-chistice i adenocarcinoamele. Tumorile mezenchimale cum ar fi sarcoamele, condrosarcoamele, osteosarcoamele i limfoamele sunt rare. La copii cel mai frecvent se ntlnete Histiocitoza X (granulomul eozinofil) i rabdomyosarcoamele. Tumorile care se nasc din epiteliul olfactiv se numesc estezioneurinoame i sunt tumori maligne. Simptomatologia comun acestor tumori este: obstrucia nazal progresiv, nsoit de rinoree purulent i sanguinolent, epistaxisuri, deformri nazale i/ sau orbitare, n funcie de faza de dezvoltare a tumorii precum i prezena adenopatiei laterocervicale. Tratamentul n funcie de stadiul de evoluie al tumorii, de adenopatia metastatic i de metastazele la distan, poate fi chirurgical sau radioterapic (cobaltoterapia, curieterapia, accelerator liniar), sau paleativ cu ajutorul citostaticelor. Tumorile maligne ale sinusurilor, n funcie de locul de origine i de dezvoltare, au fost clasificate n trei categorii: a) tumori de suprastructur, cnd se nasc n etmoid, invadeaz fosa nazal i se manifest prin obstrucie nazal, rinoree mucopurulent i epistaxis. In evoluia lor, aceste tumori invadeaz orbita producnd exoftalmie, tulburri de vedere, cecitate. Decesul se produce cel mai adesea n urma complicailor secundare invaziei endocraniene. b) tumorile de mezostructur, se manifest mai trziu i ele i au originea n sinusurile maxilare. In dezvoltarea lor depesc sinusul, ducnd la deformarea obrazului. Durerile maxilare acompaniate de anestezia nervului suborbitar, pot fi semne clinice foarte valoroase. c) tumorile de infrastructur, se caracterizeaz printr-o evoluie bucal i/ sau dentar, cnd sunt descoperite de stomatologi, ntruct dinii sunt mpini afar din alveole, locul lor fiind luat de mugurii tumorali sau bolta palatin se deformeaz, rebordul alveolar al osului maxilar se ngroae, astfel nct bolnavul care a avut o protez dentar nu o mai poate folosi. Diagnosticul tuturor acestor tumori nazale sau sinusale, se face pe baza: anamnezei, examenului ORL, examenului histopatologic, iar tratamentul se face n funcie de bilanul lezional, care necesit examen radiologic, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear i o serie de examinri complementare. Tratamentul de elecie este cel chirurgical, completat cu tratament radioterapic sau citostatic, dar rezultatele sunt nesatisfctoare, procentul vindecrilor la 5 ani oscilnd n jurul cifrei de 37%. La nivelul maxilarului superior se mai poate ntlni i limfomul Burkitt, tumor malign ce apare mai frecvent la copii din Africa. Afectiunea este provocata de virusul Epstein-Barr si are o evolutie dramatica. CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE VESTIBUL, CAVITATE NAZALA, CAVITATE SINUZALA Evoluie scurt: Furuncul i eczema vestibulului; Rinita i sinuzita alergic i vasomotorie infectat; Traumatismul, edemul, hematomul submucos, fracturi; Corpii strini; Evolutie cronic: 30

31

Stenoza vestibular; Rinita sicca anterioar cu formarea crustelor; Deviaia de sept; Rinita i sinuzita cronic, posibil alergic; Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora; Polipoza nazal; Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate; Bula etmoidal hipertrofiat; Rinita medicamentoas; Polipul sngernd al septului; Corpii strini i rinoliii; Rinita atrofic i ozena; Tumori; Anomali congenitale; Dup W.Becker i colab., 1989

SISTEMUL TNM LA NIVELUL NASULUI SI SINUSURILOR Piramida nazala T 1 = tumora sub sau de 2 cm, strict superficial sau exofitic; T 2 = tumora peste 2 cm dar sub 5 cm, infiltrnd discret dermul; T 3 = tumora peste 5 cm, infiltrnd dermul profund; T 4 = tumora extinzindu-se la alte structuri: cartilaje, muchi, oase; Cavitatea nazal cuprinde urmtoarele arii: 1. ) plafonul foselor i cornetul superior; 2.) peretele lateral al foselor , mpreun cu cornetul inferior i mijlociu; 3.) septul nazal; 4.) planeul nazal. Sinusurile sunt cuprinse n urmtoarele arii: 1) sinusul frontal T 1 = tumora afectnd o arie; 2) sinusul etmoidal; 3) sinusul sfenoidal T 2 = tumora afectnd o regiune; 4) unghiul etmoido-maxilar T 3 = tumora depind graniele regionale; T 4 = tumora afectnd i alte regiuni invecinate, piele, baza craniului, nazofaringe etc. N = metastazele ganglionare N 0 = negativ; N 1 = ganglion mobil homolateral; 31

32

N 2 = gangl bilateral sau mobil contralateral; N 3 = ganglioni fixai: M = metastaze la distanta Stadializarea: Stadiul l = Stadiul ll = Stadiul lll = Stadiul lV = T 1, T 2, T 3 sau T 4, orice T, orice T, orice T, N 0, N 0, N 0, N 1 sau N 2, N 3, orice N, M 0; M0; M 0; M 0; M 0; M 1. M 0 = negativ; M 1 = prezente.

PATOLOGIE TRAHEOBRONSICA Urmtorul capitol este prezentat din punctul de vedere al ORL-istului. Anatomia Traheea este ataat de cartilajul cricoid, care este cel mai rigid element al arborelui respirator. Este de 10- 13 cm la adult i are n constituia ei 16- 20 fragmente de cartilajul sub form de potcoav. Partea posterioar a acestor inele este membranaoas i vine n contact cu esofagul. Pintenele traheal se afla la originea celor dou bronii i este situat la nivelul celei de a 6-a vertebre toracice, avnd un unghi de 55 grade, ce se deschide inferior. Bronia primitiv dreapt face cu verticala un unghi de 17 grade, iar cea stng un unghi de 35 grade. Arborele bronic are o component extrapulmonar i una intrapulmonar, care se mparte n ramuri corespunzatoare lobilor pulmonari. Inelele cartilaginoase devin complete la nivelul bronilor, pentru ca la nivelul broniolelor s dispar complet, peretele acestora fiind alctuit din musculatur spiralat. Mucoasa respiratorie este de tip cubic ciliat, micarea cililor fiind spre laringe. Vascularizaia traheei este asigurat de artera tiroidean inferioar i superioar. Pintenele traheal i broniile primesc sngele direct de la aorta, prin arterele bronice, existnd numeroase anastomoze cu arterele pulmonare. Drenajul limfatic de la trahee, se face la nivelul ganglionilor cervicali, care au numeroase conexiuni cu ganglionii toracici, astfel explicndu-se metastazele ganglionare toracale. Inervaia este asigurat de nervul vag i de trunchiul simpatic. 32

33

Aspecte fiziologice Aparatul mucociliar se mic n direcia laringelui, avnd rolul de a elimina secreiile de la nivelul periferiei. Inclzirea, umidificarea i purificarea aerului inspirat, ncepe de la nivelul nasului i se continu pn la nivelul cilor respiratorii inferioare, astfel nct aerul la nivelul traheei are 36 grade, indiferent de temperatura exterioar. Aceast temperatur este mult mai sczut n cazul respiraiei orale. Umiditatea aerului inspirat la nivelul traheei este n condiii normale de 99%. Aspecte clinice 1. Corpii strini traheo-bronici Accident grav, ntlnit mai ales la vrsta copilriei, iar n peste 70% din cazuri la copii ntre 1-3 ani. Etiopatogenie Orice corp care are dimensiuni inferioare orificiului glotic poate fi aspirat dac ajunge pe mna copiilor, sau uneori accident ntmpltor la aduli. Incercnd o clasificare a acestor corpi strini, n funcie de natura lor, i putem clasifica n : - corpi strini organici, mai gravi, ntruct n mediu umed i mresc volumul: boabe de fasole,miez de nuc, de arahid, bob de porumb, smn de floarea soarelui, de dovleac. fragmente de os, dini, resturi alimentare etc. - corpi strini anorganici, mai bine suportai: cuie, uruburi, obiecte din mase plastice, fragmente de srm etc. Patogenia Mecanismul cel mai frecvent ntlnit este aspiraia, mai rar ntlnindu-se bronholiii datorai calcificrii sputei restante, rupturii unei adenopatii tuberculoase, sau prezenei ascariziilor. Aspiraia se datoreaz cel mai adesea unei inspiraii brute, forate, imperioase n timpul alimentaiei sau a jocului cu obiecte strine, aflate n cavitatea bucal. Acest accident se poate instala i n timpul jocului, rsului, tusei, a strnutului. Corpii strini se localizeaz cel mai adesea n bronia primitiv dreapt, la bifurcaia traheei ( pintene traheal) i mai rar n bronia stng. Cei mai mici pot ajunge pn la nivelul broniilor lobare. Dac stagneaz mai mult, n funcie i de tipul corpului strin, asistm la acumularea secreiilor, instalarea unei traheite sau bronite acute, cu edem, tumefacie, apariia granulaiilor, prezena secreilor sanguinolente, stenoza de tip valvular, inspiratorie sau expiratorie, obstrucia parial a cilor respiratorii inferioare sau emfizem, sau atelectazie sau hiperinflaie poststenotic. Simptomatologia corpilor strini este caracterizat printr-un tablou dramatic caracterizat la nceput prin: agitaie, dispnee accentuat inspitratorie, tuse, cianoza extremitii faciale. Decesul se poate instala imediat sau la scurt timp, prin asfixie sau sincop. In cazurile de gravitate medie, aceast faz acut dureaz aproximativ 30 minute, dupa care simptomatologia se amelioreaz, datorit fixrii corpului strin n una dintre bronii, existnd n permanen pericolul de mobilizare a corpului, la eforturi sau la mobilizarea pacientului. Obiectiv se poate constata o asimetrie a micrilor cutiei toracice, uneori ronhusuri pulmonare, iar n cazul fenomenului de stenoz, cel mai adesea se constat sileniu respirator, diminuarea murmurului vezicular la nivelul unui lob pulmonar. Cnd corpul strin este flotant n trahee, se aude un zgomot ritmat inspirator i expirator, ce se aseamn cu fluturatul unui drapel n vnt. Radiografia poate demonstra prezena corpului strin numai n cazul corpilor strini radioopaci ( aproximativ 8% din cazuri), iar n cele mai multe cazuri demonstreaz efectele 33

34

aspirrii corpului strin, adic atelectazia unui lob pulmonar sau a unui plmn, sau emfizem pulmonar sau n cazul corpilor strin cronici, cu evoluie ndelungat, semnele unei pneumonii. Deseori se instaleaz semnul lui Holzknecht, care const n balansul mediastinului, situaie ntlnit n cazul unei stenoze bronice. Diagnosticul se bazeaz pe istoricul afeciunii, descrierea accidentului, a semnelor clinice tipice, aspectul radiologic, precum i pe baza bronhoscopiei care are att rol diagnostic, ct i terapeutic. Diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu afeciuni ce se manifest cu aceeai simptomatologie: difterie, pseudocrup, spasm laringean, tuse convulsiv, astm bronic, tumori intraluminale, tuberculoza pulmonar, pneumonie, stenoza laringean. Micrile laringiene n sus i n jos sunt absente n cazul stenozelor traheale. Evoluie i complicaii In cazul apariiei acestui accident putem avea mai multe situaii: Aspiraia determin insuficiena respiratorie acut cu decesul pacientului. Totul poate reintra n normal, dac extracia s-a efectuat n primele 24 ore. Dac stagnarea corpului strin se prelungete, apar complicaii obstructive i septice, ce se manifest clinic i radiologic n tablouri variate. Tratamentul const n efectuarea endoscopiei traheobronice i extracia corpului strin aspirat. 2.Traumatismele La ora actual se constat prezena tot mai frecvent a traumatismelor traheale, acestea datorndu-se fie accidentelor de circulaie, de sport ( arte mariale, lupte etc), fie urmarea unor agresiuni ce vizeaz mai ales regiunea gtului. Simptomele sunt variate, caracteristice fiind dispneea sau senzaia de sufocare, leziuni ale marilor vase, infecii ale structurilor nvecinate. Dispneea poate fi uneori foarte accentuat, putnd fi nsoit de hemoptizie, emfizem subcutanat, deoarece aerul iese pe ci nenaturale, pneumotorax i atelectazie. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, auscultaiei, radiografiilor pulmonare, tomografii i a examenului bronhoscopic. Tratamentul In cazul rupturilor de trahee se practic de maxim urgen traheostomia, iar dupa o explorare minuioas a plgii, sutura leziunii cu introducerea unui mentor intern pentru recalibrare. In cazul rupturii bronice, se practic lobectomia. 3. Anomaliile congenitale i ereditare, broniectazia, boala Kartagener, mucoviscidoza, sunt afectiuni de competena pneumologului sau pediatrului i a chirurgului toracic. 4. Stenozele Acute sau cronice, pot s existe la nivelul traheei sau bronilor. Ele pot s fie intramurale sau extramurale i trebuiesc deosebite de cele endoluminale. Acestea pot afecta mucoas sau elementele de susinere ducnd la instalarea fie a unor stenoze compresive, fie a unei traheomalacii. 34

35

Stenozele acute se manifest printr-un stridor inspirator, nsoit de tuse chinuitoare, cianoz, senzaia lipsei de aer foarte accentuat, motiv pentru care deseori este necesar traheostomia. Diagnosticul impune bronhoscopia cu tub rigid, manevr n sine avnd i efect terapeutic. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu stenozele laringiene, cu corpii strini aspirai, cu embolia pulmonar i edemul pulmonar, cu astmul bronic, afeciuni care n general nu dau stridor inspirator Tratamentul const n bronhoscopie, tratament antiinflamator i antiinfecios, iar la nevoie traheotomia. Stenozele cronice se instaleaz n decursul unei perioade ndelungate i se caracterizeaz printr-o dispnee permanent care se poate accentua periodic, uneori accentundu-se chiar i cu poziia capului. Patogenia este foarte variat aceste stenoze putnd fi urmarea unei intubaii prelungite, sau a unei traheotomii incorecte, tumor intratraheal sau bronic, traheomalacie, traheopatie condroosteoplastic, tuberculoza, sifilisul, scleromul, infecii nespecifice, radioterapie sau cauze mediastinale. Tratamentul este n totdeauna chirurgical i const n rezecia i reconstrucia traheei. 5.Tumorile Pot fi benigne sau maligne, afectnd mai ales persoanele peste 50 ani. Tumorile benigne sunt rare i includ adenoame, fibroame, condroame, lipoame, tumora amiloid, neurinoame, hemangioame, papiloame ( adesea acompanind o papilomatoz laringian) i adenomul pleomorf. Se manifest prin accese de tuse, dispnee, care se agraveaz treptat iar uneori hemoptizie. Tratamentul const n ablaia tumorii, fie pe cale endoscopic, sau cu Laserul dac mrimea tumorii permite, fie pe cale extern cervical sau toracic. Tumorile maligne sunt relativ frecvente, instalndu-se cel mai adesea de-a lungul unui traiect nervos, sunt local agresive i dau metastaze pe cale sanguin sau limfatic. Carcinomul este ntlnit la trahee, fiind urmarea invadrii acesteia de la organele nvecinate : laringe, esofag, mediastin, bronii, sau glanda tiroid. In general este afectat traheea inferioar. De cele mai multe ori ntlnim carcinomul scuamos sau adenocarcinomul, care dau n mod frecvent metastaze ganglionare sau la distan. Simptomatologia cuprinde o tuse chinuitoare, dispnee care se accentueaz treptat, hemoptizie i disfagie. Disfonia sau afonia se instaleaz odat cu afectarea nervului recurent de partea tumorii. Diagnosticul necesit radiografie pulmonar, tomografii de trahee, bronhoscopie i examenul histopatologic din materialul bioptic recoltat. Tratamentul poate fi chirurgical cnd tumora este localizat la nivelul traheei, chimio-sau radioterapeutic. Chimioterapia este indicat n cazul rezecilor cu rest tumoral microscopic, limfangita carcinomatoas n preparat sau n cazurile cu invazie ganglionar. Cisplatinul sau carboplatinul sunt chimioterapicele de elecie. Prognosticul este ns incert indiferent de tipul de tratament ales.

INDICATIILE BRONHOSCOPIEI

35

36

Bronhoscopia cu tub rigid: Masur terapeutic - urgen n stenozele obstructive, n caz de insuficiena respiratorie; - extracia unui corp strin aspirat; - oprirea unei hemoragii traheale sau bronice; - aspirarea secreilor stagnante n afeciunile pulmonare obstructive; - efectuarea unui prelevat bronic pentru nsmnare, citologie i bacil Koch; - efectuarea de biopsie bronic; - utilizarea laserului; Procedeu diagnostic: - stenoza traheal i bronic; - suspiciunea unei tumori traheale sau bronice; - tusea persistent inexplicabil; - hemoptizia; - suspiciunea de traumatism traheal sau bronic; - efectuarea unei aspiraii transbronice; - lavajul bronic; - bronhografia; Nu se poate efectua n cazul anomaliilor anatomice, cum ar fi cifoscolioza. Brohoscopia cu endoscop flexibil: Utilizat numai n scop diagnostic: - suspiciunea unei tumori bronhiale periferice; - hemoptizie de cauz incert, dup oprirea hemoragiei; - afeciuni pulmonare, ale parenchimului pulmonar; - afeciuni pleurale; - afeciuni pulmonare trenante; Nu se poate folosi n extracia corpilor strini mari.

PATOLOGIE ESOFAGIANA Noiuni de anatomie i fiziologie esofagian Esofagul este un conduct tubulo-membranos care se ntinde de la marginea cartilagiului cricoid pn la cardie, situat la nivelul vertebrei a 11 toracice. Deschiderea esofagului se afl la o distan de incisivii superiori de aproximativ 15 cm, iar cardia la aproximativ 41 cm .Lungimea esofagului este de aproximativ 26 cm. Mucoasa esofagian este de tip pavimentos stratificat necheratinizat i este elastic. Ea este nvelit ntr-o tunic muscular, dispus n mai multe straturi, cea intern circular, iar cea extern longitudinal, ntre aceste straturi existnd i fibre dispuse spiralat. Esofagul prezint 3 sfinctere ( strmtori) fiziologice: 1. Una superioar la deschiderea esofagului, numit i gura esofagului i care este format de muchiul cricofaringean; 2. Una mijlocie, numit i bronhoaortic, ntruct se afl la nivelul unde se ncrucieaz 36

37

bifurcaia traheei cu arcul aortic. Se afl la adult la aproximativ 27 cm de incisivii superiori; 3. Una inferioar la nivelul diafragmului, unde se afl cardia i care se numete strmtoarea diafragmatic. Se distinge o poriune cervical i una toracic. Raporturile esofagului sunt foarte importante, mai ales datorit traiectului mediastinal al acestuia: - n poriunea cervical: -lobii tiroidieni; -nervii recureni, trahee; - n poriunea toracic: -bronile, hilul pulmonar, pleura mediastinal; -aorta, cord; - n poriunea abdominal - peritoneu. Vascularizaia este segmental, la fel i drenajul limfatic. Inervaia este mixt, fibre nervoase provenind de la glosofaringean, vag i de la sistemul nervos simpatic. Funcia esofagului este de a conduce bolul alimentar pn n stomac, ceea ce se execut printr-o und peristaltic, care o continu pe cea a constrictorilor faringieni. Viteza tranzitului esofagian descrete de sus n jos, fiind mai redus la nivelul strmtorilor. Solidele parcurg esofagul n 24 secunde, pe cnd lichidele au nevoie de mai puin de o secund pentru a ajunge n stomac. In cazul prezbiesofagului apar modificri de coordonare a diferitelor faze de motilitate, existnd i faze atone, motiv pentru care tranzitul esofagian la btrni este ncetinit. Corpii strini esofagieni Accident relativ frecvent, ce se poate ntlni la orice vrst, mai des la copii sub 3 ani. Ptrunderea pe ci naturale este deseori facilitat de existena unor circumstane favorizante, precum: - lipsa de supraveghere a copiilor; - la aduli tahifagia, starea de ebrietate, dentiia deficitar, portul protezelor dentare totale; - modificri de lumen esofagian: diskinezii, stenoze, tumori etc. Cei mai des ntlnii corpi strini esofagieni sunt: bolul alimentar, oase. monede, jucrii de plastic etc. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul strmtorilor esofagiene fiziologice. Anatomie patologic O dat cu blocarea corpului strin n esofag, la locul fixrii acestuia se instaleaz un spasm care duce la inclavarea corpului. Ulterior apare edemul, ulceraia care n evoluia ei dac nu este tratat duce la producerea unei perforaii i n mod secundar apariia unei mediastinite. Simptomatologia este caracterizat prin prezena sindromului esofagian ce se manifest prin disfagie, regurgitare i sialoree. Disfagia se instaleaz imediat n cazul corpilor strini mari, care obstrueaz esofagul complet. Cnd volumul corpului este mic, acesta permite trecerea alimentelor pe lng el. Regurgitarea apare cu att mai repede dup deglutiie, cu ct corpul strin inclavat este mai sus situat. Corpii strini neobstruani nu produc regurgitaie. Sialoreea se instaleaz numai atunci cnd corpul strin este localizat n jumtatea superioar a esofagului. Apariia durerii retrosternale nu este n general un semn alarmant, putnd fi provocat de spasme esofagiene, dar apariia durerii interscapulare, nsoit de febr, denot perforaia esofagului. Acul de cusut are obiceiul de a migra n timpul respiraiei n direcia vrfului, producnd grave accidente infecioase i hemoragice. 37

38

Diagnosticul se pune pe baza istoricului bolii, a descrierii circumstanelor de aspiraie, examenul radiologic pe gol i cu substan de contrast i pe baza examenului endoscopic care poate i rezolva cazul cu ocazia diagnosticului. Tratamentul const n extracia corpului strin pe ci naturale, prin esofagoscopie, iar cnd nu este posibil extracia prin aceast metod se recomand intervenia chirurgical, esofagotomia cervical pentru corpii strini sus situai sau toracotomia pentru corpii strini distali. Complicaiile sunt tratate n seciile de terapie intensiv de ctre medicul ATI, n colaborare cu medicul ORL-ist. Esofagita coroziv Este o afeciune distructiv a peretelui esofagian, determinat de ingestia de substane caustice. Etiologia In peste 90 % din cazuri, este vorba de soda caustic ( hidroxidul de sodiu), folosit n gospodarie pentru prepararea spunului. Se mai ntlnesc i alte substane, fie baz: hidroxidul de potasiu, amoniacul, formolul, fie acizi: sulfuric, azotic, acetic, clorhidric, etc. Acizii sunt mai rar ingerai, aceasta datorit mirosului i gustului puternic dezagreabil. Dintre sruri, sublimatul poate determina leziuni corozive la nivelul esofagului. Patogenia Ingestia poate fi accidental, mai ales la copii, sau la persoanele n stare de ebrietate, datorit pstrrii neglijente a toxicului, dar aceasta poate s fie i voluntar n scop suicid, tentativ ntlnit mai frecvent la sexul feminin. Anatomie patologic; Leziunile la nivelul esofagului sunt determinate de cantitatea ingerat, precum i de concentraia substanei active. Leziunile se ntlnesc pe tot traiectul digestiv, parcurs de substana toxic, adic: cavitate bucal, faringe, stomac, dar sunt maxime la nivelul esofagului, datorit contactului prelungit. Stricturile fiziologice (gura esofagului, strmtoarea bronhoaortic i diafragmatic) reprezint sediul de elecie al arsurilor. Bazele determin leziuni profunde datorit lichefierii proteinelor, pe cnd acizii coaguleaz proteinele, determinnd leziuni de suprafa. Leziunile la nivelul faringelui i esofagului sunt de grade diferite. diferenindu-se i aici, ca i la tegument 4 stadii: 1. Stadiul I, caracterizat prin eritem i edem; 2. Stadiul II, caracterizat prin eritem, edem i flictene; 3. Stadiul III, caracterizat prin prezena ulceraiilor; 4. Stadiul IV, caracterizat prin prezena ulceraiilor i a necrozei. In evoluia stenozelor esofagiene, deosebim mai multe faze: 1.) Prima faz este cea de oc i de apariie a simptomatologiei. Este faz cnd asistm la apariia congestiei, a edemului, a necrozei, urmate de eliminarea esuturilor, leziuni ce pot s cuprind pe lng mucoas i celelalte straturi constitutive ale peretelui esofagian. Dup o evoluie de 1-2 sptmni asistm la instalarea fazei urmtoare. 2.) Faza 2-a este caracterizat de apariia fenomenelor de vindecare, cnd la locul leziunilor se formeaz un esut conjunctiv lipsit de fibre elastice, format n exclusivitate din fibre de colagen. Acest esut devine n 3-4 sptmni cicatricial, mucoasa refcndu-i integritatea. 3.) Faza 3-a este faza de fals vindecare, este faza n care esutul cicatricial de reparaie ncepe ncetul cu ncetul s-i micoreze volumul i asistm n felul acesta la apariia celei de a 38

39

4 faze; 4.) Faza 4-a, cnd bolnavul prezint stenoza esofagian. Evoluia acestei a 4-a faze este variabil, uneori putnd duce la stenoza complet a esofagului. De obicei deasupra stenozei se produce o esofagit suprastrictural, datorit stagnrii alimentelor. Simptomatologia; In faza acut, bolnavul prezint: durere violent, uneori ocant, localizat n cavitatea bucal, faringe, retrosternal, epigastric, sialoree. Pot exista i semne de oc, precum: hipotensiunea, tahicardia, ce pot duce la moarte. Bolnavul nu poate nghii din cauza durerii, iar setea este intens, uneori se mai adaug i vrsturile, cnd se pot elimina mulaje de mucoas. In orele urmatoare ingestiei, poate s apar orice complicaie, precum: perforaia gastric, mediastinita acut supurat, hemoragii grave, fistule esotraheale, esobronice, sau esopleurale. In faza subacut sau perioada de laten, bolnavul se simte din ce n ce mai bine, durerea cedeaz progresiv, iar la dou sptmni de la accident, bolnavul i poate relua alimentaia, nct la aproximativ 3 sptmni se poate alimenta normal. Aceasta este o faz neltoare, ce corespunde din punct de vedere patologic fazei a treia, de constituire a stenozei. In faza cronic ce corespunde fazei a 4-a, asistm la instalarea stricturii esofagiene, cu toat simptomatologia corespunztoare sindromului esofagian : disfagie, regurgitaii, sialoree. Disfagia este progresiv, apare la aproximativ 4 sptmni, iar dificultile de nghiire se manifest la nceput pentru solide, pentru ca treptat s apar i pentru lichide. Regurgitaile sunt cu att mai precoce dup deglutiie, cu ct stenoza este mai sus situat. Bolnavul se caectizeaz, apoi se deshidrateaz, iar n lipsa unui tratament putem asista la decesul acestuia. Diagnosticul se stabilete pe baza anamezei, examenului radiologic i a examenului endoscopic. Toate examinrile complemetare urmresc efectuarea unui bilan ct mai realist asupra leziunilor, adic: - sediul, calibrul( diametrul), i numrul stenozelor. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu stenozele datorate: tumorilor, spasmelor, compresiuni extrinseci, sindromul Kelly-Paterson, etc. Tratamentul cuprinde dou faze: a) faza acut, care este de competena medicului din seciile de terapie intensiv, cnd se urmrete: - combaterea ocului; - neutralizarea causticului, cu efect numai n primele 3 ore de la ingestie. Pentru combaterea bazelor se d bolnavului ap cu oet, zeam de lmie, iar contra substanelor acide: magnezia usta, ap albuminoas ( 8 albuuri la 1 l apa), suspensie de cret, lapte ( 1 l lapte neutralizeaz 15 g de acid clorhidric). - antibioterapie; - alimentaie parenteral; - corticoterapie, dac este necesar; b) In faza cronic n funcie de gradul stenozei pacientului se poate practica un tratament conservator, ce const n dilataia stenozei esofagiene cu bujii speciale din material plastic. Tehnica tratamentului dilatator este bujirajul discontinuu ( ex. 3 sedine de dilataii pe sptmn), pn se ajunge la un calibru esofagian cvasinormal, ce i permite bolnavului o alimentaie complet (bujia 30). Bolnavul trebuie s rmn ns n supravegherea medicului ORL-ist. Dac tratamentul dilatator este imposibil de efectuat, sau stenoza este att de strns, nct nu permite efectuarea dilatailor, se practic intervenia chirurgical de plastie a esofagului, 39

40

care se poate efectua din marea curbur a stomacului, sau din colon, neoesofagul putnd fi situat pre- sau retrosternal. Din cauza numeroaselor complicaii, esofagoplastia rmne ca ultim soluie. Afeciunile inflamatorii Pe lng aceast patologie traumatic, la nivelul esofagului asistm i la prezena a numeroase afeciuni inflamatorii, cum ar fi esofagitele acute nespecifice, care acompaneaz diverticulii, achalazia, prezbiesofagul, sau esofagitele de retenie, suferine esofagiene ce sunt de competena gastroenterologului. Tumorile esofagului Tumorile benigne pot fi intraluminale, intramurale sau periesofagiene. Cele mai frecvent ntlnite tumori sunt: leiomiomul, rabdomiomul, fibromul, hemangioamele, lipoamele, neuroamele, papiloamele. De cele mai multe ori nu produc nici o simptomatologie atta timp ct sunt mici, dup care odat cu creterea n mrime ele produc disfagie, stenoz, durere, presiune retrosternal, uneori hemoragie. Diagnosticul se face cu ajutorul radiografiei cu substan de contrast. esofagoscopiei i a biopsiei. Tratamentul const n ablaia tumorii, fie pe cale endoscopic, fie pe cale transcervical, transtoracic sau transabdominal, calea de abord fiind dictat de mrimea i localizarea tumorii. Tumorile maligne ale esofagului constituie aproximativ 40% din totalul tumorilor tractului digestiv. Cel mai frecvent ntlnit este carcinomul esofagian nedifereniat. Aceast tumor se poate dezvolta fie n mod primar fr nici o afeciune premonitoare, fie n urma unor afeciuni care pot degenera malign, precum: iritaia cronic a esofagului, diverticulii eofagieni, sindromul Barrett sau esofagul scurt, esofagita cronic de reflux, hernia hiatal, achalazia, sindromul Plummer- Vinson. Uneori poate proveni de la organele nvecinate precum: tiroida, laringele, traheea, bronile, stomacul. Simptomatologia se instaleaz n mod treptat, afeciunea fiind de cele mai multe ori cteva luni mut clinic (4-5 luni). Ea se caracterizeaz prin disfagie, iniial pentru solide, senzaie de plenitudine retrosternal, scdere n greutate. iritaie vagal (sughi), tuse, rgueal, paralizie recurenial, mai trziu scderea n greutate se accentueaz, pofta de mncare devine absent, iar bolnavul ncepe s aib dureri din ce n ce mai mari. Diagnosticul se bazeaz pe examenul radiologic cu substan de contrast, esofagoscopie i examen bioptic. Tratamentul const n excizia n bloc a 1/3 sau 1/2 inferioare a esofagului. Uneori nu este posibil, numai efectuarea unui tratament paliativ, precum un bypass cu o endoprotez sau gastrostomie. Radioterapia sau chimioterapia sunt tratamente de asemenea paliative. Rata de supravieuire peste 5 ani este n general foarte sczut, fiind de 10% dupa tratamentul chirurgical i 0-5% dupa radioterapie.

40