Modul Organ Rematologi dan Muskuloskeletal

TONO NYERI SENDI Kelompok X

030.07.020 030.08.239 030.09.020 030.09.120 030.10.020 030.10.040 030.10.050 030.10.070 030.10.080 030.10.090 030.10.100 Anifah Bakhasywen Thresia Angelika Indira Wulandari Alice Melissa Seimaela Ariyanti Putri Bela Amanda Putri Sarah Margareth Felicia Diana Nur Julyani Dwi Putra Mahardika Fakhrurrozy Nasron

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Oktober 2011

BAB I Pendahuluan
Arthritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar diseluruh dunia. Arthritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sabagai akibat deposisi krstal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Gout merupakan penyakit yang dominan pada pria. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13.6 / 1000 pria dan 6.4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf hidup. Di Indonesia belum banyak publikasi. Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda telah melaporkan 15 pasien gout dengan kecacatan. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat ratarata sudah mengidap penyakit selama 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri. Di Indonesia banyak terdapat pasien gout yang tidak mengetahui bagaimana seharusnya cara mencegah dan tatalaksana gout, sehingga penyakit yang seharusnya dapat di obati ini menimbulkan kecacatan (disability) yang seharusnya dapat di cegah dan diobati. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas di modul Rematologi dan Musculoskeletal.

1.1

Waktu dan lama diskusi Senin, 18 Oktober 2011. Pukul 10.00 12.00 Selasa, 19 Oktober 2011. Pukul 13.00 14.30

1.2 Jumlah peserta dalam diskusi : 1.4 1.5 Diskusi 1 = orang Diskusi 2 = orang Topik diskusi : Tono Nyeri Sendi

Hal-hal yang menonjol selama diskusi berlangsung : Kedua diskusi ini berjalan dengan baik, semua peserta cukup aktif untuk ikut berpartisipasi, baik dalam mengemukakan pendapat, menjawab pertanyaan, maupun memberi sanggahan.

1.6 Nama tutor : diskusi pertama diskusi kedua : dr. Victor : dr.Bambang, Sp.OG

BAB II KASUS Tono Nyeri Sendi SESI 1 LEMBAR 1 Seorang pria bernama Tono berusia 35 tahun datang ke tempat praktek anda sebagai dokter umum, dengan keluhan nyeri sendi pada kaki kiri dan siku kiri sejak 2 hari yang lalu. LEMBAR 2 Identitas Nama Usia Suku Pekerjaan Status Alamat : Tono : 35 tahun : Jawa : karyawan swasta : menikah , 2 anak : Jl. Mawar . Jakarta Barat

Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh nyeri sendi sejak 2 hari yang lalu. Mula-mula nyeri pada ibu jari kaki kiri yang makin lama makin berat. Nyeri dirasakan berdenyut dan tidak hilang walaupun istirahat, dan tidak terpengaruh aktivitas. 1 hari kemudian timbul bengkak kemerahan pada sendi ibu
4

jari tersebut dan mulai timbul nyeri pada siku kiri yang juga di ikuti oleh bengkak dan kemerahan. Disamping itu pasien juga mengeluh tidak enak badan dan demam ringan. Pasien mengaku tidak ada riwayat cidera sebelumnya. Sebelumnya pasien mengaku menghadiri undangan makan malam dan banyak makan udang. Pasien mengaku tidak menjaga pola makan , serta gemar makan daging , jeroan dan seafood.

Riwayat penyakit dahulu Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengaku mulai mengalami keluhan serupa, keluhan berkurang setelah minum obat anti nyeri dari dokter. Setelah beberapa bulan kemudian , nyeri dan bengkak pada sendi kambuh kembali , dan setelah minum obat anti nyeri dari dokter. Keluhan saat ini merupakan keluhan yang ke 4 sejak 3 tahun yang lalu. Penderita menyangkal adanya penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini , tidak ada yang menderita kencing manis dan darah tinggi. Riwayat social Ekonomi Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anak di rumah dengan 2 lantai. Kamar pasien berada di lantai 2 . dan memiliki kloset jongkok. LEMBAR 3 Status Generalis Kesadaran: compos mentis, tamapak sangat kesakitan. Datang dengan berjalan terpincang menahan nyeri ( antalgic gait )
T N : 130 / 85 mmHg : 88x/menit

Suhu : 37,70C RR BB : 14x/menit : 80 kg 5

TB Kulit

: 170 cm : tampak tidak anemis

Thorax Cor Paru : bunyi jantung dalam batas normal : suara napas dalam batas normal

Status Lokalis kaki kiri dan siku kiri Look / Inspeksi :

Feel / palpasi : Nyeri tekan dan teraba hangat pada massa di sendi MTP 1 sinistra dan Olecranon articulation cubiti (elbow) sinistra. Move / Gerak : Pasien hanya mampu melakukan sedikit gerakan aktif sendi MTP 1, karena sangat nyeri. Sedangkan gerakan fleksi dan ekstensi articulation cubiti sinistra dapat dilakukan maksimal tetapi terdapat nyeri gerak.

SESSI 2 Lembar 4 Articulation cubiti sinistra (L) Pedis sinistra (AP)

Laboratorium darah Hb Leukosit Eritrosit LED Asam Urat SGOT SGPT Ureum Kreatinin GD puasa GD 2 jam PP Laboratorium Urine Warna BJ pH Urin tampung 24 jam ; Asam Urat Kuning jernih 1.003 4.8 800 mg/ dl 12,5 mg/dl 12.000/ dl 6,5 juta / dl 40 mm/ jam 12 mg/ dl 20 /l 27 /l 22mg / dl 0,7 mg / dl 95 mg / dl 105 mg / dl

Aspirasi Cairan Sendi Siku Warna Leukosit Kristal urat (seperti jarum) Viskositas putih , keruh 12.000/ l + sedang

BAB III Laporan kasus

Informasi Kasus Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Suku Status Alamat : Tn. Tono : 35 tahun : Laki-laki : Jawa : Menikah , 2 anak : Jl. Mawar , Jakarta Barat

Anamnesis Keluhan utama :

8

Nyeri pada sendi siku kiri dan kaki kiri sejak dua hari yang lalu.

Riwayat Penyakit sekarang : Nyeri mula-mula pada ibu jari kaki kiri yang makin lama makin berat Nyeri dirasakan berdenyut dan tidak hilang walaupun istirahat , dan tidak terpengaruh aktivitas dan 1 hari kemudian timbul bengkak kemerahan pada sendi ibu jari dan mulai timbul nyeri pada siku kiri di ikuti dengan bengkak dan kemerahan. pasien mengeluh tidak enak badan dan demam ringan.

Riwayat Penyakit Dahulu Sejak 3 tahun yang lalu pasien mengaku mulai mengalami keluhan serupa, keluhan berkurang setelah minum obat anti nyeri dari dokter. Setelah beberapa bulan kemudian nyeri dan bengkak kambuh kembali dan sembuh setelah minum obat anti nyeri . Keluhan saat ini merupakan keluhan yang ke 4 sejak 3 tahun yang lalu Pasien mengaku tidak memiliki riwayat kecing manis dan tekanan darah tinggi

Riwayat Pengobatan :

Pasien mengomsumsi obat anti nyeri Riwayat makanan Pasien mengaku tidak menjaga pola makan serta gemar makan daging, jeroan dan seafood. Riwayat social ekonomi Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anak di rumah dengan 2 lantai. Kamar pasien berada di lantai 2 . dan memiliki kloset jongkok.
Anamnesis Tambahan

Apakah pekerjaan pasien? Kapan nyeri dirasakan, saat pagi hari , malam hari , atau sepanjang hari ? Adakah faktor yang memperberat atau memperingan nyeri ? misalanya nyeri tersa berkurang saat istirahat

Apakah ada kekakuan sendi yang pasien rasakan Apakah ada gejala sistemik (misalnya demam)? Adakah riwayat cidera? Apakah ada penurunan berat badan? Apakah sebelum ini pasien juga pernah mengalami nyeri sendi pada tempat yang sama atau berbeda?

Apakah pasien mengunakan allopurinol, OAINS atau kolkisin untuk terapi? Dalam 2 hari ini obat apakah yang di komsumsi oleh pasien untuk menghilangkan rasa nyeri? Apakah sesudah meminum obat tersebut nyeri berkurang? Adakah riwayat Gout turunan pada keluarga yang jarang ditemukan?
10

Pemeriksaan Fisik Kesadaran : compos mentis, tampak sangat kesakitan Tanda vital : TD : 130/80 mmHg Normal HR : 88 x/menit Normal RR : 14 x/menit Suhu : 37.70C (Subfebris) TB BB BMI : 170 cm : 80 kg : 27.68 (obesitas klas I )

Status Generalis Kulit Jantung : tidak tampak anemis : bunyi jantung dalam batas normal

Paru-paru : suara napas dalam batas normal

11

Pemeriksaan Penunjang Laboratorim DARAH : Variabel Hb Leukosit Eritrosit LED Asam Urat SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDP GD 2 jam PP 5-40 u/L 15-41 u/L 15-40 mg/dl 0.5 1.5 mg/dl 80-100 mg/dl 100-120 mg/dl Nilai Normal 13.5- 17.5% 5000-10000/dl 4.5- 5.3 jt/ dl <10 mm/jam Hasil Pemeriksaan 12.5 gr% 12.000/dl 6.5 jt/dl 40 mm/jam 12 mg/ dl 20 u/L 27 u/L 22 mg/dl 0.7 mg/dl 95 mg/dl 105 mg/dl Interpretasi Anemia Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Aspirasi cairan sendi siku : Warna : putih , keruh (n)

12

Kristal asam urat Leukosit Viskositas

: seperti jarum (+) GOUT : 12.000 / l (n : <200/ l) meningkat : sedang

Laboratorium Urine Warna BJ pH : kuning jernih : 1.003 (n: 1.005-1030) : 4.8 (4.5- 8)

Urin tampung 24 jam asam urat : 800mg/ 24 jam Pengkajian Masalah

Masalah Nyeri sendi pada siku kiri dan kaki kiri Dasar Penetapan Masalah Anamnesis Feel : nyeri tekan Hipotesis Inflamasi Trauma Neoplasma Metabolik ( gout arthritis )

Gout arthritis

Adanya kristal urat (seperti jarum ) Thopus mengandung Kristal urat Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut (ke-4)

Hiperurisemia Keganasan Alkoholisme Gagal ginjal

13

Pearadangan pda sendi selama 2 hari Bengkak dan kemerahan sendi Sendi MTP 1 nyei tekan , teraba hangat Hiperurisemia Laki-laki usia 35 tahun LED meningkat (kronis) Leukositosis Hiperuricemia Asam urat darah 12 mg / dl Intake purin berlebih Defisiensi HGPRT Syndrome lisis tumor Gagal ginjal kronik Idiopatic

Demam Subfebris

Tidak enak badan dan merasa demam Suhu 37,7

Gout Rheumatoid arthritis

Obesitas klas I

BMI = 27,68

Pola makan yang tidak diatur Life style

Perjalanan Penyakit
3 tahun yang lalu Nyeri sendi obat anti nyeri hilang 1 hari yang lalu 3 tahun , 1 bulan yang lalu Nyeri dan bengkak pada sendi anti nyeri hilang 2 hari yang lalu Nyeri pada ibu jari kaki kiri yang makin lama makin berat , berdenyut dan

Timbul bengkak kemerahan pada sendi ibu jari , dan muali timbul nyeri pada siku dan juga 14 di ikuti bengkak dan kemerahan.

Analisis Kasus Tuan Tono , 35 tahun datang dengan keluhan nyeri sendi sejak 2 hari yang lalu , di duga pada kasus ini nyeri yang di rasakan merupakan nyeri akut, setelah di anamnesis lebih lanjut pada riwayat penyakit dahulu, ternyata tuan H pernah mengalami nyeri yang serupa, artinya nyeri ini bersifat kronis yang eksaserbasi akut. Selain itu nyeri juga bersifat progresif dan tidak hilang waktu istirahat. Selain itu pada pasien ini di dapatkan bengkak dan kemerahan pada sendi yang di duga merupakan inflamasi local. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam yang subfebris yang menandakan adanya inflamasi yang bersifat sistemik. Umur Tn Tono yang masih 35 dan sifat nyeri yang tidak hilang saat istirahat menyingkirkan adanya hipotesis tentang adanya penyakit degenerative dan congenital. Selain itu pada Tn.H tidak terdapat riwayat trauma, berarti hipotesis adanya nyeri yang akibatkan trauma bisa disingkirkan. Neoplasma juga dapat disingkirkan oleh karena sifat nyeri yang akut. INTERPRETASI FOTO

15

Articulation Cubiti sinistra (L) Terdapat swelling soft tissue

PEDIS SINISTRA (AP) Terdapat soft tissue swelling Gambaran punched out Gambaran osteoporosis

ANALISA LABORATORIUM Pada hasil lab di dapatkan hb yang rendah yang menandakan bahwa pasien sedikit anemis . Adanya peningkatan dari leukosit menandakan adanya proses inflamasi yang sedang terjadi. Peningkatan LED menandakan bahwa penyakit ini bersifat kronis. Dengan peningkatan Leukosit dan LED dapat di pastikan bahwa penyakit ini adalah penyakit kronik eksaserbasi akut. Asam urat yang meningkat disebabkan oleh karena intake berlebihan dari makanan tinggi purin. Pemeriksaan laboratorium fungsi hati dan fungsi ginjal normal yang menandakan tidak di dapatnya gangguan fungsi ginjal dan hati. Gula darah PP dan puasa normal, yang artinya pasien tidak menderita diabetes.

16

Pada aspirasi cairan sendi siku terdapat warna putih keruh, cairan yang keruh ini menandakan adanya eksudat yang diduga akibat dari proses peradangan. Selain itu leukosit yang tinggi juga di duga disebabkan oleh karena adanya proses inflamasi pada sendi. Selain itu pada aspirasi cairan sendi di dapatkan adanya Kristal urat (seperti jarum) yang khas pada penyakit Gout.

Diagnosis Gout arthritis kronis eksaserbasi akut pada articulation cubiti sinistra dan pedis sinistra. Patofisiologi

17

Tiga tahun yang lalu Tono menderita nyeri sendi kemudian di berikan obat anti nyeri dan nyeri di rasakan hilang dan sejak 2 hari yang lalu nyeri dirasakan kembali dan terdapat bengkak dan kemerahan pada sendi, penyakit yang bersifat kronis eksaserbasi akut. Nyeri, bengkak dan kemerahan pada sekitar sendi di akibatkan oleh adanya proses inflamasi local pada jaringan , sedangkan keluhan tidak enak badan dan demam di sebabkan oleh adanya inflamasi sitemik. Pola makan pada tuan yang banyak mengkomsumsi makanan tinggi merupakan faktor resiko terjadinya hiperurisemia. Faktor resiko pada hiperurisemia adalah Intake berlebihan (makanan tinggi purin: jeroan, seafood) , produksi berlebih yang diakibatkan oleh defisiensi akibat HGPRT dan sindrom lisis tumor oleh karena kemoterapi, dan eksresi yang berkurang. Pada tuan ini terjadinya hiperurisemia di akibatkan oleh adanya intake yang
18

berlebihan, intake makanan tinggi purin yang berlebihan ini diproses sehingga terbentuk asam urat yang tinggi (hiperurisemia asimtomatik) pada saat awal tidak terjadi keluhan, tapi apabila hal ini berlangsung dalam jangka waktu yang cukup lama Kristal ini akan mengendap. Proses pengendapan Kristal biasanya terjadi di sendi disebabkan oleh karena kelarutan urat yang rendah di cairan synovial dan pada suhu yang rendah, karena suhu pada jari lebih rendah maka Kristal urat lebih sering di bentuk di ujung sendi (mikrotofi). Serangan Gout terjadi jika Kristal urat (mungkin sebagai akibat trauma ) sehingga toba-tiba di lepaskan dari microtofi, kemudian di kenali oleh system imunsebgai benda asing, selanjutnya terjadi inflamasi. Inflamsi terdiri dari aktivasi komplemen dan kemotaksis dari monosit / macrofag yang kemudian mengeluarkan IL-1 ,-6-8, TNF a mengakibatkan kerusakan pada sel yang akan

kemudian melepaskan protease dan mengakibatkan

adanya inflamasi akut dan kerusakan jaringan pada sendi. Selain kerja dari monosit dan macrofag, terdapat juga kerja neutrofil yang akan mefagosit Kristal urat. Jika di ikuti dengan pemeahan neutofil Kristal urat yang telah di fagosit dan dilepaskan kembali sehingga

mempertahankan proses tersebut, selain itu neutrofil akan mefagosit Kristal yang mengakibatkan terjadinya kematian sel yang akan mengeluarkan lisosom yang akhirnya akan menyebabkan pada sendi terjadi inflamasi akut dan kerusakan jaringan. Terjadinya subfebris diakibatkan oleh adanya stimulasi dari MSU (Kristal Monosodium Urat ) yang akan di angap sebagai antigen sehingga memicu reaksi macrofag dan neutrofil yang kemudian akan mengakibatkan pengeluaran mediator kimia IL 6 akan mengakibatkan adanya gejala sistemik berupa febris.

Pemeriksaan penunjang 1. Foto pada sendi MTP 1 sinistra dan articulation cubiti sinistra 2. Aspirasi cairan synovial pada MTP 1 sinistra dan articulation cubiti sinistra

19

3. Pemeriksaan urin rutin 4. Peeriksaan darah lengkap Penatalaksanaan

Masalah Nyeri sendi pada siku kiri dan kaki kiri Gout arthritis Tatalaksana

Kolkisin oral 3-4 kali , 0. 5 mg/hari

1. Minum banyak dan alkalisasi urine 2. Diit rendah purin (tidak makan jeroan, seafood, danging) 3. Allopurinol (xanthine Oksidase Inhibitor ) untuk mengurangi pembentukan asam urat obat ini di tidak di berikan pada fase akut (tunggu sampai nyeri hilang) 4. Probenecid (urikosuric : untuk menambah eksresi asam urat )

Hiperuricemia Demam Subfebris Obesitas klas I

Sama dengan penatalaksanaan gout Parastamol 1. Diet rendah lemak dan karbohidrat 2. Pengaturan pola makan dengan prinsip : Tidak boleh terlalu ketat Harus mengikuti kecukupan bahan makanan Pencapaian penurunan BB tidak terlalu drastic Diusahakan di pertahankan seterusnya

3. Latihan jasmani yang memenuhi program CRIPE 4. Konsul dr. sp gizi klinik

20

Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : : : bonam dubia ad bonam dubia ad bonam

Komplikasi Nefropati gout akut Timbul sebagai akibat pengendapan Kristal asam urat pada sel-sel tubulus menyebabkan sindrom gagal ginjal akut tipe olisurik. Deposit Kristal asam urat pada jaringan interstesial medulla dan pyramid ginjal dengan gejala-gejala gagal ginjal kronik . Nefrolithiasis asam urat terutama terjadi bila volume urin rendah dan Ph urine asam . biasa berupa batu asam urat (> 80 %) atau bercampur dengan Ca oksalat dan Ca fosfat. BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

BAB IV Daftar Pustaka

21

1. Hauser, Kasper., Longo, Braunwald., Jameson, Fauci. Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th edition, Vol.II. McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America : 2005. 2. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Edisi II. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2001 3. Aru W S, Setiyohadi B, Alwi I et al, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi ke-IV. Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : 2006. 4. Mayes P, Granner D, Rodwell V, Martin D.Harper`s Review of Biochemistry. Edisi 27. EGC. Jakarta : 2007. 5. Katzung BG, Trevor AJ. Farmokologi Dasar dan Klinik. EGC. Jakarta : 2008. Page 543-557

BAB V

22

Penutup dan Ucapan Terima Kasih Kesimpulan Dari data-data yang tersedia, kelompok kami menarik hipotesa utama bahwa pasien ini menderita hipoglikemi yang disebabkan oleh pengunaan glibenklamid yang berlebihan. Pada pasien ini juga didapatkan suspect infeksi saluran pernafasan bawah yang di lihat dari hasil lab leukositosis dan ronchi basah halus pada paru kanan atas. Penutup Demikianlah laporan hasil diskusi kasus kelompok IX yang berjudul Seorang Laki laki yang Tiba-tiba Kesadarannya Menurun ini kami buat. Kami menyadari bahwa diskusi dan makalah kami masih belum sempurna dan dengan bimbingan serta panduan dari para dosen, akan berusaha untuk memperbaiki. Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada segenap keluarga besar trisakti secara umum dan secara khusus kepada seluruh staf dan kontributor Modul Organ EMG.

23