Tota l

Par ente r al
Nutr ition

WIRYANTO

Wiryanto, Bahan Diskusi Mata Kuliah

Saturday, May 16, 2009
Teknologi Formulasi Steril
 TPN is a lifesaver for people who are unable
to absorb adequate nutrition through their
intestines. This can happen for a variety of
reasons, Short Bowel Syndrome (SBS),
Chronic Intestinal Pseudo-obstruction
(CIPS), Eosinophilic Gastroentiritis (EG),
Hirshprungs Disease (HD) and various other
diseases or disorders.
 TPN is used for patients who cannot or
should not get their nutrition through
eating.
 TPN may include a combination of sugar
and carbohydrates (for energy), proteins
(for muscle strength), lipids (fat), vitamins,
electrolytes, and trace elements.
 Everyone needs calories, protein, and fat,
in addition to other substances, to stay
healthy.
 Electrolytesinclude sodium, potassium,
chloride, phosphate, calcium, and
magnesium. Trace elements include zinc,
copper, manganese, and chromium.
Electrolytes are important for maintaining
almost every organ in your body. They
help your heart, muscles, and nerves to
work properly and keep you from
becoming dehydrated.
 Nutritional content:
Basic Adult Daily Requirements for Total
Parenteral Nutrition: water (30 to 40
mL/kg/day), energy (30 to 60 kcal/kg/day,
depending on energy expenditure), amino acids
(1 to 2.0 g/kg/day, depending on the degree of
catabolism), essential fatty acids, vitamins, and
minerals.
Children who need TPN may have different
fluid requirements and need more energy (120
kcal/kg/day) and amino acids (2.5 to 3.5
g/kg/day).
 It is admininstered through an intavenous
infusion, usually using a central line. A central
line is a special long lasting IV line that goes
through a vein directly to the heart. It is usually
placed on the chest, though sometimes if the
location must be changed frequently it will be
placed in other areas such as the groin or the
neck.
 TER API
CAIRA N
PARENT ER AL

WIRYANTO

Saturday, May 16, 2009

 Air merupakan unsur vital untuk makhluk
hidup.
 Kira-kira 55-60% dari berat badan orang
dewasa terdiri atas air. Pada bayi dan anak
total air tubuh lebih tinggi yakni 80% pada
bayi baru lahir dan 70% pada anak.
 Gangguan keseimbangan air akan sangat
mempengaruhi kondisi tubuh.
 Air tubuh yang sebanyak 60%, tersebar di
tiga kompartemen cairan tubuh yakni:
 Intraselular (di dalam sel)
 Interstisial (antar sel)
 Intravaskular (di dalam pembuluh darah).
 Cairanintravaskular dan cairan interstisial
keduanya disebut cairan ekstraseluler.
 Pada keadaan-keadaan di mana asupan air
sangat berkurang atau kehilangan air sangat
berlebihan atau cepat, tubuh tidak bisa
melakukan kompensasi dengan adekuat,
sehingga seseorang berada dalam keadaan
yang dinamakan dehidrasi.
 Dehidrasi bisa terjadi secara akut dan kronis
sesuai dengan penyebabnya. Pada diare
berat dan muntaber, bisa terjadi dehidrasi
akut yang dapat mengancam jiwa, karena
banyak kehilangan air dari kompartemen
ekstraseluler.
 Sebaliknya pada pasien yang sakit dan
dirawat inap karena diare kronis, asupan
minum yang kurang atau pada demam tinggi,
terdapat kekurangan air juga di kompartemen
intraseluler.
 Di samping kekurangan air dan elektrolit,
beberapa pasien rawat-inap dengan asupan
makan yang kurang juga mengalami
kekurangan zat gizi, sehingga tidak jarang
pasien harus diberikan infus yang
mengandung asam amino dan karbohidrat
untuk dukungan nutrisi.
 Terapi cairan adalah suatu tindakan
pemberian air dan elektrolit dengan atau
tanpa zat gizi kepada pasien-pasien yang
mengalami dehidrasi dan tidak bisa dipenuhi
oleh asupan oral biasa melalui minum atau
makanan.
 Pada pasien-pasien yang mengalami syok
karena perdarahan juga membutuhkan terapi
cairan untuk menyelamatkan jiwanya. Untuk
dehidrasi ringan, umumnya digunakan terapi
cairan oral.
 Pada dehidrasi sedang sampai berat, atau
ketika asupan oral tidak memungkinkan,
misal jika ada muntah-muntah atau pasien
tidak sadar, biasanya diberikan cairan melaui
infus.
 Terapi cairan melalui infus dikerjakan mulai
dari Rumah Sakit yang paling canggih sampai
kunjungan rumah (home visit) yang diberikan
oleh Paramedis hingga Dokter ahli. Ini
merupakan bagian manajemen pasien dan
salah satu tindakan yang paling banyak
dilakukan untuk "menolong" pasien.
 Tujuannya bermacam-macam mulai dari
yang samar sampai yang paling tegas:
 IV line: Berjaga-jaga, jalan obat.

 Terapi cairan Resusitasi

 Terapi cairan rumatan

 Parenteral feeding
 IV line sering disebut juga infus jaga, artinya
diberikan sebagai jalan masuk obat suntik ke
dalam pembuluh darah balik. Pada infus jaga,
pasien umumnya masih bisa mendapat air
cukup dari minum, jadi jumlah cairan yang
diperlukan tidak banyak, misal hanya 500 ml
per hari atau kurang.
 Terapi cairan resusitasi adalah pemberian
cairan untuk menyelamatkan jiwa pasien yang
mengalami syok karena dehidrasi akut dan
berat atau perdarahan. Di sini cairan infus
diberikan dengan cepat dan dalam jumlah
cairan yang besar sesuai dengan derajat
dehidrasi atau perdarahan yang terjadi.
 Terapi cairan rumatan bertujuan mengganti
kehilangan air normal harian pada pasien
rawat inap. Seringkali pasien rawat-inap
karena kondisi sakitnya tidak bisa
mengkonsumsi air dan elektrolit dalam
jumlah cukup melalui minum, sehingga
memerlukan dukungan infus untuk
memenuhi kebutuhan hariannya agar tidak
jatuh dalam gangguan keseimbangan air dan
elektrolit yang bisa mengancam jiwa. Jenis,
jumlah dan kecepatan cairan rumatan yang
diberikan kepada pasien berbeda dengan
cairan resusitasi.
 Parenteral feeding atau nutrisi parenteral.
Parenteral artinya pemberian selain melalui
enteral. Dengan kata lain, nutrisi parenteral
adalah pemberian infus zat gizi (asam amino,
karbohidrat dan lipid) ke dalam pembuluh
balik atau vena. Nutrisi parenteral ini
diberikan pada pasien yang kekurangan gizi
atau asupan gizi melalui oral diperkirakan
akan terhambat oleh kondisi penyakit pasien.
 FAK TOR-
FAK TOR YAN G
PE RL U
DIP ER HA TI KAN

WIRYANTO

Saturday, May 16, 2009

 DARI SISI PASIEN
Dari sisi pasien yang perlu diperhatikan
adalah penyakit dasar pasien, status hidrasi
dan hemodinamik, pasien dengan
komplikasi penyakit tertentu dan kekuatan
jantung. Kesemua faktor ini merupakan hal
yang harus diketahui dokter.
1. DARI SISI CAIRAN
 Kandungan elektrolit cairan
1) Elektrolit yang umum dikandung dalam
larutan infus adalah Na+, K+, Cl-, Ca++,
laktat atau asetat. Jadi, dalam pemberian
infus, yang diperhitungkan bukan hanya
air rnelainkan juga kandungan elektrolit
ini apakah kurang, cukup, pas atau terlalu
banyak.
2) Pengetahuan dokter dan paramedis
tentang isi dan komposisi larutan infus
sangat penting agar bisa memilih produk
sesuai dengan indikasi masing-masing.
 Osmolaritas cairan
1) Yang dimaksud dengan osmolaritas
adalah jumlah total mmol elektrolit dalam
kandungan infus. Untuk pemberian infus
ke dalam vena tepi maksimal osmolaritas
yang dianjurkan adalah kurang dari 900
mOsmol/L untuk mencegah risiko flebitis
(peradangan vena)
2) Jika osmolaritas cairan melebihi 900
mOsmol/L maka infus harus diberikan
melalui vena sentral.
 Kandungan lain cairan
1) Seperti disebutkan sebelumnya, selain
elektrolit beberapa produk infus juga
mengandung zat-zat gizi yang mudah
diserap ke dalam sel, antara lain: glukosa,
maltosa, fruktosa, silitol, sorbitol, asam
amino, trigliserida.
2) Pasien yang dirawat lebih lama juga
membutuhkan unsur-unsur lain seperti
Mg++, Zn++ dan trace element lainnya.
1. Sterilitas Cairan Infus
 STE RIL ITAS
CAIRA N
IN FUS

WIRYANTO

Saturday, May 16, 2009

 Parameter kualitas untuk sediaan cairan
infus yang harus dipenuhi adalah steril,
bebas partikel dan bebas pirogen di
samping pemenuhan persyaratan yang lain.
 Pada sterilisasi cairan intravena yang
menggunakan metoda sterilisasi uap panas,
ada dua pendekatan yang digunakan, yaitu
overkill dan non-overkill (bioburden-
based).
 Overkill: Pendekatan Overkill dilakukan
untuk membunuh semua mikroba, dengan
prosedur sterilisasi akhir pada suhu tinggi
yaitu 121°C selama 15 menit.
Cara ini sangat berisiko dilakukan pada
cairan infus yang mengandung nutrisi seperti
karbohidrat dan asam amino, karena bisa
jadi nutrisi tersebut pecah dan pecahannya
menjadi racun.
Larutan glukosa konsentrasi tinggi, pada
suhu tinggi akan menghasilkan produk
dekomposisi 5-HMF atau 5-Hidroksimetil
furfural yang pada kadar tertentu berpotensi
menimbulkan gangguan hati.
 Non-overkill (bioburden-based): sesuai
perkembangan kedokteran yang membutuh-
kan jenis cairan yang lebih beragam,
misalnya cairan infus yang mengandung
nutrisi seperti karbohidrat dan asam amino,
maka dibutuhkan teknologi sterilisasi yang
sesuai, a.l. metoda Non-Overkill atau disebut
juga Bioburden, di mana pemanasan yang
digunakan tidak harus mencapai 121°C,
sehingga produk-produk yang dihasilkan
selain dijamin steril, bebas pirogen dan
bebas partikel, kandungannya juga tetap
stabil.
 met od a
Biob ur den

PT Otsuka Indonesia

Saturday, May 16, 2009

 Bahan baku (Material)
 Penyediaan air demineralisata (deionized water),
dengan sistem Reverse Osmosis yang
memenuhi syarat, dan penyediaan air untuk
injeksi (water for injection) melalui unit distilasi
bertahap (multi stage distillation unit) bebas
pirogen.
 Bahan baku dengan beban mikroba dan
endotoksin (pirogen) tidak melebihi batas yang
dipersyaratkan;
 Proses (Metode).
 Proses produksi dengan semua komponen
produk dan peralatan yang berhubungan
langsung dengan bahan dilakukan secara
otomatis.
 Design dan kebersihan ruang produksi
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
dipantau secara berkala
 Pembersihan dan sanitasi peralatan serta
fasilitas produksi yang tervalidasi dan terkendali.
1. Proses (Metode) . . . lanjutan
 Penggunaan filter khusus berukuran 0.22 mikron
untuk menjamin larutan bebas pirogen dan untuk
menghilangkan kontaminasi mikroba dan partikel
pada tahap pengolahan larutan infus sebelum
proses pengisian ke dalam botol.
 pengisian larutan di bawah Laminar Air Flow.
 Proses sterilisasi akhir di otoklaf pada suhu yang
optimal sehingga tidak merusak zat-zat yang
rentan seperti dekstrosa dan asam amino
 Pengendalian kualitas (quality control) yang ketat
melalui pengujian secara kimia, fisika dan
mikrobiologi untuk memastikan kualitas larutan
dan kemasan produk sesuai dengan persyaratan
yang ditetapkan
1. SDM ( Sumber Daya Manusia)
Pelatihan SDM bagi penerapan teknologi
dan higiene perorangan untuk pengelolaan
produk steril dan pemantauan kesehatan
dilakukan secara berkala.