Manual Documentos Medico Legales - Unlocked

MANUAL
DE DOCUMENTOS
MDICO -LEGALES
Mariano Casado
A Paz, Andrea y Guillermo que an siguen apoyndome, animndome y demostrando paciencia en todo mi trabajo. La paz y la armona constituyen la mayor riqueza de la familia. Benjamn Franklin
Ttulo: Manual de documentos mdico-legales Autor: Mariano Casado Blanco
2008 Consejera de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura
Diseo y realizacin de cubiertas: Diego Prez Coordinacin editorial: Alejandra Surez Snchez de Len para Grupo ROS Coordinacin y produccin: Grupo ROS (www.rosmultimedia.com)
Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra est protegido por la Ley, que establece pena de prisin y/o multas, adems de las correspondientes indemnizaciones por daos y perjuicios, para quienes reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren pblicamente, en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin, fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la preceptiva autorizacin.
ISBN13: 978-84-935811-4-5 Depsito Legal: BA-86-08 Fecha: Marzo 2008 Printed in Spain
ndice
Prembulo del Excelentsimo Seor Guillermo Fernndez Vara ............ 7 Prlogo de la Doctora Da. Mara Castellano Arroyo .............................. 9 I. Definicin y caractersticas de los documentos mdico-legales .......... 13 Introduccin ............................................................................................... 15 Concepto de documento ......................................................................... 17 Tipos de documentos ............................................................................... 18 Concepto de documento mdico-legal ................................................. 19 Caractersticas generales ......................................................................... 21 Clasificacin de los documentos mdico-legales ................................ 22 1. Partes .................................................................................................. 23 a. Partes judiciales .......................................................................... 24 Partes de lesiones .................................................................... 24 Partes de lesiones en violencia de gnero .......................... 28 Partes de lesiones en maltrato infantil ................................ 34 b. Partes sanitarios ......................................................................... 38 Partes de notificacin de enfermedades de declaracin obligatoria .................................................... 38 Parte de notificacin de sospecha de reacciones adversas ........................................................... 44 Partes de consulta y hospitalizacin .................................... 48 c. Partes laborales .......................................................................... 48 Parte mdico de baja derivado de contingencias comunes ..................................................... 49 Parte mdico de confirmacin de baja derivado de contingencias comunes ..................... 50
3
Parte mdico de alta derivado de contingencias comunes ..................................................... 52 Parte mdico derivado de contingencias profesionales .... 53 d. Parte de informacin pblica ................................................. 54 2. Actas ................................................................................................... 55 Acta de nacimiento ........................................................................ 56 Acta de declaracin de aborto .................................................... 60 Acta de exhumacin ...................................................................... 60 Acta de traslado de cadver ........................................................ 65 Tanatopraxia ................................................................................... 71 Acta de embalsamamiento ........................................................... 72 Acta de conservacin temporal .................................................. 74 3. Certificados ....................................................................................... 76 Estructura ........................................................................................ 77 Tipos de certificados ..................................................................... 77 Certificado mdico ordinario .............................................. 77 Certificacin mdica de defuncin ...................................... 81 Certificado de aptitud para la obtencin o revisin de los permisos de conduccin ....................................................... 95 Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas ...... 97 II. La receta mdica ........................................................................................ 101 Conceptos y generalidades de la receta mdica ................................ 104 Tipos de recetas ....................................................................................... 105 Estructura general de la receta mdica ............................................... 105 Datos a consignar en la receta mdica ................................................ 106 Recetas mdicas en el sistema pblico de salud ................................ 107 Recetas mdicas en la asistencia privada ............................................ 111 Recetas de psicotropos y estupefacientes ........................................... 113 Aspectos deontolgicos sobre la prescripcin de recetas mdicas .... 120 Responsabilidades del mdico en relacin a la receta mdica ....... 121
4
III. La historia clnica ...................................................................................... 123 La historia clnica como documento ................................................... 126 Cuestiones relativas a la historia clnica .............................................. 128 1. Regulacin de la historia clnica .................................................. 128 2. Definicin ........................................................................................ 128 3. Contenido de la historia clnica ................................................... 128 4. Caractersticas de la historia clnica ............................................ 130 5. Conservacin de la historia clnica (tiempo) ............................ 131 6. Conservacin de la historia clnica (mecanismos) ................... 132 7. Propiedad de la historia clnica ................................................... 133 8. Acceso a la historia clnica ........................................................... 135 Acceso a la historia clnica por motivos judiciales ................ 136 Acceso a la historia clnica por parte del personal sanitario ........ 137 Acceso a la historia clnica por parte del personal de administracin y gestin .......................................................... 137 Acceso a la historia clnica por parte del paciente ................ 139 Formas de acceso a la historia clnica por parte del paciente ................................................................. 139 9. Excepciones o limitaciones al derecho de acceso a la historia clnica .................................................................................................... 140 10. Anotaciones subjetivas ............................................................... 140 Documento de voluntades anticipadas ............................................... 1. Concepto ......................................................................................... 2. Caractersticas generales ............................................................... 3. Requisitos de la persona otorgante ............................................ 4. Requisitos y funciones del representante o representantes .... 5. Formas de otorgar el Documento de Expresin Anticipada de Voluntades ....................................... 6. Contenido del Documento de Expresin Anticipada de Voluntades ................................................................ 142 142 142 143 143 143 144
5
7. Tras su redaccin o cumplimentacin ...................................... 144 8. Registro de expresin anticipada de voluntades de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autnoma de Extremadura ........................................................................................ 145 Documento de consentimiento informado ....................................... 151 Generalidades ..................................................................................... 154 Consentimiento informado en menores ........................................ 156 Actuacin mdica en prescripciones y tratamientos especficos ... 160 Informes clnicos ..................................................................................... 165 Informe de alta ................................................................................... 165 Alta voluntaria y alta forzosa del paciente .................................... 167 Certificacin acreditativa del estado de salud .............................. 168 Bibliografa ....................................................................................................... 169
Prembulo
Agradezco la posibilidad que el autor de este Manual de documentos mdicolegales me da por muchas razones. Las primeras nacen del compaerismo, ambos somos mdicos y forenses. Las segundas del afecto, somos buenos amigos. Y las ltimas porque me parece un magnfico trabajo que ayudar a los profesionales de batas blancas a ejercer mejor su trabajo y de manera ms segura. La medicina es un trabajo basado en una relacin de mutua confianza. As fue, es y ser. Pero se lleva a cabo en un marco legal que es consecuencia del tiempo que en cada momento nos toca vivir. Con ocasin del acto mdico se producen toda una serie de consecuencias mdico-legales. Y en este trabajo, Mariano Casado Blanco explica con minuciosidad y claridad cmo completar todas esas consecuencias. Y esto es bueno para el mdico y es bueno para el paciente y sus familiares. Y lo es tambin para el conjunto de la sociedad. Es un trabajo hecho por un mdico para que otros mdicos y profesionales sanitarios puedan desarrollar mejor su trabajo. Es un buen libro que debe estar al lado del fonendoscopio. Guillermo Fernndez Vara Presidente de la Junta de Extremadura
Prlogo
La lectura del Manual de documentos mdico-legales, del que es autor el Doctor Mariano Casado Blanco, me lleva a las siguientes reflexiones. La finalidad esencial de la Medicina es prestar los cuidados necesarios para conseguir la curacin o mejora de los pacientes, a esto se aaden las medidas preventivas adecuadas para mantener la salud y evitar las enfermedades. Estos cuidados se aplican a travs de la asistencia sanitaria, y en cada encuentro entre un mdico y un paciente. Aqu nace una relacin ntima, confiada y nica que se basa en la comunicacin directa y personal de la palabra, la palabra del mdico es muchas veces el mejor frmaco para el enfermo. La Medicina, arte y ciencia, se ejerci en sus orgenes guiada por el Principio tico de la Beneficencia: ponerse en el lugar del enfermo y hacer por l lo que se considere ms favorable, actuar como si fuese yo mismo el que ocupara su lugar. Durante muchos siglos fueron los propios mdicos los que se autoimpusieron unas exigencias ticas inspiradas en el respeto a los enfermos (Juramento Hipocrtico). El siglo XV trajo el gran paso hacia el pensamiento moderno, el reconocimiento de la dignidad universal del ser humano, origen del derecho a la vida y a la libertad, como derechos individuales comunes a todas las personas, con igual naturaleza e igual dignidad. Con el tiempo se incorporaron otros derechos individuales y de carcter social como el derecho a la propiedad, al trabajo en condiciones dignas, a la cultura, a la proteccin de la salud, o a la asistencia sanitaria, etc. Todo esto tuvo una repercusin importante en la relacin mdico-enfermo, en la que la Autonoma de la persona sirve de base a su derecho a decidir lo que es ms favorable para ella, y a recibir una informacin suficiente y clara sobre su estado de salud y las alternativas teraputicas para la mejora o curacin. La Beneficencia (propia del mdico) y la Autonoma (propia del paciente) se complementan con el Principio de Justicia (propio de los ciudadanos) que debe buscar que los recursos aportados por todos se distribuyan de forma justa, buscando el mayor beneficio para el mayor nmero de personas, sin olvidar las necesidades de grupos minoritarios o el de seres humanos sin capacidad de defenderse o de expresarse. La armona entre estos tres Principios ticos debe ser el objetivo de todo acto mdico. La relacin mdico-enfermo (in-firmus = sin firmeza) ha pasado a ser la relacin mdico-paciente y mdico-usuario; se corresponde con una relacin contractual, de igualdad, con deberes y derechos por ambas partes y regulada por el Cdigo civil.
9
MARIANO CASADO
El ltimo cuarto del siglo XX institucionaliz el concepto de Derechos de los Pacientes, concretados en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, desarrollado despus por la Ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Aspectos bsicos en la relacin mdico-enfermo como haba sido la Historia Clnica, documento en el que el mdico anotaba los datos del enfermo, con el nico fin de recordarlos en sucesivas visitas y prestarle as una mejor asistencia, pas a considerarse un derecho del paciente, y su incumplimiento un motivo de demanda judicial. La informacin recibida sobre su enfermedad, el haber otorgado el consentimiento para la actuacin mdica, el haber recibido el Informe de Alta, o la obtencin de Informes o Certificados a partir de los datos contenidos en la Historia Clnica, la documentacin mdica en torno al cadver, etc., son actualmente, derechos reconocidos y protegidos. La expresin de las Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas, como opcin de dejar escrita la voluntad sobre el tipo de cuidados y tratamientos que se desean o se rechazan cuando, llegado el caso, la persona no pueda expresarse o decidir por s misma, es una obligacin de informacin legal y tica de delicado cumplimiento. Deca Coucteau Con la misma delicadeza que cerramos los ojos de los muertos debamos abrir los ojos de los vivos. Este pensamiento es aplicable al derecho de informacin en asistencia sanitaria, porque al paciente hay que informarlo de todo, pero con las cautelas que cada caso requiera. La limitacin que la enfermedad produce en la capacidad laboral de la persona, ya sea transitoria o definitiva, genera, tambin, en el da a da del mdico abundante documentacin imprescindible en la burocracia mdico-laboral. De esta manera se han ido configurando una serie de Documentos que alcanzan la categora de mdico-legales, porque son elaborados por un mdico, surgen de la relacin mdico-paciente o mdico-usuario y, segn la finalidad que se les d, pueden surtir efectos ante los tribunales administrativos o de justicia con consecuencias importantes para las partes interesadas. Otro aspecto de los documentos mdico-legales est ligado al ejercicio de la Medicina Legal y Forense, especialidad mdica surgida a mediados del siglo XIX; es la Medicina al servicio de los Tribunales de Justicia, la Medicina que explica a los Jueces los aspectos mdicos de los asuntos que se someten a su juicio, la Medicina que traduce a lenguaje comprensible los difciles trminos mdicos de las enfermedades, las lesiones, las secuelas, la causa de la muerte, o la naturaleza violenta o natural del mecanismo de produccin de un dao a la vida o a la salud. Esta forma
10
MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES
de ejercicio mdico se vale como instrumento de documentos escritos de carcter directamente judicial como la Declaracin de Autopsia, o la de Sanidad en la que se determinan las secuelas resultantes cuando curan las lesiones. El mbito en el que se generan los Documentos Mdico-Legales es muy variado. Todos ellos recogen el resultado de un acto mdico, el primer beneficiado es el paciente o sus familiares, pero con frecuencia, a travs de ellos se proporciona una informacin necesaria para que los tribunales conozcan la realidad mdica de cada caso y emitan Resoluciones o Sentencias acorde con la situacin clnica del paciente o con los daos y perjuicios reales que hubiera sufrido. Estos Documentos se elaboran en el ejercicio mdico diario de Centros de Salud en Atencin Primaria, en Centros Hospitalarios o Ciudades Sanitarias, en Clnicas o Consultas privadas, y, en general, all donde se realice actividad asistencial. Son documentos que tienen una finalidad especfica y una estructura formal y de contenido especfica. Su regulacin legal abarca desde el Cdigo penal (tipificacin de la falsedad documental) hasta una amplia normativa civil y administrativa nacional y autonmica. Por todo ello, el dominio y la capacitacin del mdico respecto a estos instrumentos asistenciales y legales es obligatorio y muy complejo. El mdico actual se enfrenta a una relacin mdico-paciente en la que el paciente espera un servicio de calidad, cientfico, respetuoso y til, y en no pocas ocasiones, unos resultados concretos. Todo ello crea en el Mdico unos deberes legales y ticos entre los que est un adecuado conocimiento de los derechos de los pacientes y usuarios en materia de documentacin clnica. Esto le facilitar el cumplimiento de su deber legal, y el paso a la exigencia tica de personalizar en cada caso para que la documentacin que emita se corresponda con las circunstancias reales del paciente estudiado, al tiempo que sea, dentro de la verdad, la ms favorable para ese paciente. Este prembulo justifica la satisfaccin que nos produce la publicacin del libro del Doctor Mariano Casado, modestamente titulado Manual de documentos mdico-legales. El Doctor Casado se ha enfrentado a una tarea muy necesaria pero tambin muy difcil. Era, permtaseme el smil, como ponerse ante un frondoso bosque para catalogar y describir sus especies botnicas. La variedad de los documentos mdico-legales, permite esta comparacin, por ello su trabajo tena el riesgo de perderse en la confusin que oscureciera el panorama en lugar de iluminarlo. El autor ha tenido esa primera virtud de diferenciar con claridad unos
11
MARIANO CASADO
documentos de otros, de describir las caractersticas propias, establecer su finalidad, su contenido, su terminologa y su razn de ser. Junto a esto, el Doctor Casado expresa con eficacia pedaggica la contribucin que hace el mdico al buen funcionamiento de la asistencia sanitaria, al ahorro econmico y al beneficio del paciente y sus familiares, cuando conoce y cumplimenta correctamente la documentacin mdico-legal. A los documentos ms clsicos, el autor de este libro, ha aadido los incorporados con la ampliacin de la documentacin clnica en la Ley 41/2002. Esto se completa con los Documentos sanitarios propios de la Comunidad Autnoma de Extremadura. Encontrar a un Mdico con la capacidad necesaria para escribir este libro era tarea difcil. Se necesitan amplios conocimientos de Medicina, amplios conocimientos de Derecho sanitario y amplios conocimientos tericos y prcticos de Medicina Legal y Forense. Todo ello se da en el Doctor Mariano Casado, profesional que une a su preparacin cientfica una categora personal imprescindible para quienes escriben de aspectos mdicos en los que las normas legales tienen un correlato tico-deontolgico tan claro e importante como el que tienen los Documentos mdico-legales como actos mdicos con repercusiones econmicas, penales, administrativas, con los que las personas se juegan su estabilidad personal, familiar, econmica o social. El libro era necesario y el pblico que se beneficiar de l es muy amplio. En primer lugar los mdicos, responsables de cumplir con el deber de hacerlos y de hacerlos bien; a travs de este libro, se elevar, con toda seguridad, la competencia profesional de los mdicos que ejercen en Extremadura en lo concerniente a la documentacin clnica. Pero tambin otros profesionales comprometidos en la asistencia sanitaria como los enfermeros/as, psiclogos clnicos, trabajadores sociales, etc., etc. encontrarn en este manual informacin muy til. Desde otra perspectiva, tambin los profesionales del Derecho tendrn en este libro una fuente clave de informacin. La amistad mutua ha llevado a Mariano Casado a solicitarme este prlogo, ello me ha dado la ocasin de expresar mi reconocimiento a su aportacin a la Medicina Legal y Forense fruto de su trabajo desprendido y honrado y, lo que es ms importante teido por su desbordante humanidad. Granada, febrero de 2008 Mara Castellano Arroyo Catedrtica de Medicina Legal y Forense
12
DEFINICIN
Y CARACTERSTICAS DE LOS
DOCUMENTOS MDICO - LEGALES
13
Actualmente est fuera de toda discusin que la Medicina Legal es una de las disciplinas mdicas presente, de una forma constante, en cualquiera de los aspectos relacionados con el ejercicio de la Medicina, con absoluta independencia de la especialidad mdica de la cual se trate. Gran parte del tiempo correspondiente al trabajo del mdico se invierte en una parcela puramente administrativa, mediante la cual se ve obligado, tanto legal como deontolgicamente, a cumplimentar diversos escritos en forma de impresos, formularios o de otro tipo de documentos que sirven fundamentalmente para relacionar al mdico con las diferentes administraciones, autoridades o con los propios particulares. Estos tipos de escritos son los que conocemos como documentos mdico-legales. Por ello resulta bsico para cualquier profesional mdico el dominio de una serie de cuestiones de indudable carcter mdico-legal, que conllevan la elaboracin de variados tipos de documentos. La idea de resumir en este texto las ideas y cuestiones ms significativas de los documentos mdico-legales ha ido configurndose tras la imparticin de varios cursos relacionados con el tema, en los que se ha podido comprobar la necesidad de dotar a los mdicos de una serie de normas bsicas, expresadas de una forma clara y sencilla, que pueda resultar prctica y resolutiva. Este texto trata de llenar una laguna tanto terica como prctica, tratando de configurarse como un instrumento prctico, a la vez que til, para todos los mdicos y as poder abordar de forma eficaz muchos de los problemas que se plantean en la prctica diaria con los documentos mdico-legales.
14
Introduccin
Segn establece el Cdigo Deontolgico Espaol en su artculo 7.1 la eficacia de la asistencia mdica exige una plena relacin de confianza entre mdico y paciente, esto implica que la relacin mdico-paciente hay que considerarla como el acto central de la actividad clnica y en torno a la cual gira la medicina (el mdico como un profesional y prestador de servicios). Recordemos que todo acto mdico, entendido segn lo define Gisbert Calabuig (cualquier actividad investigadora, diagnstica, teraputica y rehabilitadora de la salud y/o enfermedad de la persona humana), se fija basndose en una relacin de confianza, por la cual se establece la obligacin del mdico a un comportamiento eficaz y, por supuesto, al servicio del bienestar del propio paciente. Estos principios, sin embargo, estn amenazados por la creciente legitimacin social que buscan, fundamentalmente, determinados intereses particulares (el mdico como un objeto de demanda). Ello ha contribuido a distorsionar en cierta manera la relacin del mdico frente a su paciente. Las consecuencias ms inmediatas han sido la aparicin de una notable burocracia y papeleo, por la cual se hace preciso dejar constancia de los actos realizados as como de la comunicacin de cualquier eventualidad, mediante formas muy diversas. Desde finales de la dcada de los setenta, y quizs como consecuencia de determinadas influencias norteamericanas, la relacin mdico-paciente comienza a experimentar una notable modificacin, bsicamente marcada por la desaparicin del tradicional carcter paternalista y hasta autoritario
15
MARIANO CASADO
del mdico, para pasar a una situacin en la que se da mayor importancia a los derechos de los pacientes y en la que prima el respeto a su voluntad. Siguiendo lo establecido en nuestra Constitucin del ao 1978 y preferentemente en su artculo 43, lo anteriormente referido se plasma en la propia legislacin sanitaria que culmina con la Ley General de Sanidad del ao 1986, en cuyo artculo 10 se recoga la obligacin de respetar dichos derechos. Esta regulacin avanz presentando importantes modificaciones y consigui alcanzar su mayor relevancia con la aprobacin, en el ao 2002, de la Ley reguladora de la autonoma del paciente y los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, BOE 15-noviembre-2002). Quizs lo novedoso de esta Ley es que se establece como norma bsica para todo el Estado espaol en temas tan importantes y significativos en la relacin mdico-paciente como pueden ser el principio de autonoma, el derecho de informacin, el consentimiento informado, la historia clnica... Como indicamos, el carcter de norma bsica conferido a la referida norma legal, supuso un esfuerzo importante en el momento de establecer una conexin entre la misma y el desarrollo legislativo que muchas Comunidades Autnomas han hecho en esta materia. En Extremadura, se culmin este desarrollo legislativo en el ao 2005, con la promulgacin de la Ley 3/2005 de 8 de julio de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente. Siempre debemos tener presente que todo acto mdico establece dos partes diferenciadas pero a la vez interconectadas. En un extremo se encuentra el aspecto asistencial, por el cual el mdico se obliga a poner a disposicin del paciente todos sus conocimientos, habilidades y experiencias con una nica finalidad, que no es otra que la de tratar que el paciente supere el proceso clnico del cual es portador. Pero junto a sta encontramos la parte administrativa del acto mdico que la propia L.A.P. marca claramente en su artculo 2.6: todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica.
16
Esto queda centrado bsicamente en la constatacin escrita de la correspondiente actuacin mdica, circunstancia que se evidencia mediante la elaboracin de un grupo variado de documentos. Estos documentos, en unos casos tienen un carcter esencialmente mdico o clnico, es decir, que su finalidad es asistencial, como ocurre con aquellos que tienen como objetivo dejar constancia de la prestacin de asistencia a un determinado paciente. De otra parte, otros documentos son los conocidos clsicamente como mdico-legales, porque tienen como fin dar a conocer determinadas actuaciones mdicas acreditando hechos o circunstancias mdicas, como por ejemplo ocurre con un certificado o con un parte de lesiones. Las repercusiones sociales, que conlleva cualquier tipo de actuacin mdica, exigen al mdico una cierta seguridad jurdica que creo que se consigue con el adecuado conocimiento y formacin en temas legales. Esta formacin e informacin es aportada por la Medicina Legal como disciplina mdica que a todos los mdicos se les obliga a conocer y que ha tenido, y sigue teniendo, la consideracin de materia troncal en los planes de estudios de la Licenciatura de Medicina.
Concepto de documento
No resulta fcil dar una definicin de documento, ya que variar dependiendo de si se hace segn criterios etimolgicos o bien atendiendo a su origen temtico. Etimolgicamente documento procede del vocablo latino documentum derivado del verbo docere, que significa ensear. Segn indica el diccionario de la Real Academia el trmino documento tiene varias acepciones, entre las que podemos recoger: instruccin que se da a uno en cualquier materia, diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo, cualquier cosa que sirve para comprobar algo, escritura o papel autorizado con que se prueba o hace constar una cosa. En definitiva, el
17
MARIANO CASADO
documento es un objeto y est destinado a un fin concreto y especfico, pudiendo considerarse como instrumento o escrito con el cual se procura una confirmacin o justificacin a alguna determinada cosa o cuestin. Si la definicin la hacemos atendiendo a su origen temtico, en referencia al contenido y al soporte, entonces el documento puede considerarse como todo tipo de informacin registrada, independientemente de cual sea su forma as como el medio utilizado. Dejando atrs un poco estas apreciaciones, que por otro lado considero bsicas, un documento es todo escrito que ilustra acerca de algn determinado hecho. Pero para que este documento sea dotado de legalidad debe tener unas caractersticas claramente especificadas, que bsicamente son: que sea escrito; que pueda ser atribuido a una persona; que est destinado a entrar en el trfico jurdico y que sea adecuado a la produccin de efectos jurdicos, ya sean administrativos, registrales, ejecutivos e incluso probatorios. Pero an hay ms, pues para que tenga validez, es necesario que cumpla con los requisitos de forma y de fondo que quedan establecidos en nuestro ordenamiento jurdico, relativo a cada tipo documental.
Tipos de documentos
La legislacin establece dos clases de documentos: los documentos pblicos y los documentos privados. Documentos pblicos.- La propia Ley de Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000, de 7 de enero), los define como aquellos que son expedidos por funcionarios pblicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de sus funciones (artculo 317.5), considerando por tanto que deben ajustarse a
18
las formas requeridas por la ley adems de llevarse a cabo dentro de los lmites de su competencia. Se caracterizan por su autenticidad, es decir, por tener valor de prueba. Es una cuestin muy importante a tener en cuenta, y que recoge la L.E.C. indicando que los documentos pblicos harn prueba plena del hecho, acto o estado de cosas que documenten, de la fecha en que se produce esa documentacin y de la identidad de los fedatarios y dems personas que, en su caso, intervengan en ella (art. 319.1). En definitiva, estos tipos de documentos implican que todo hecho o acontecimiento recogido en ellos se considera cierto hasta tanto no se compruebe lo contrario. Documentos privados.- En contraposicin, son aquellos que no tienen la consideracin de pblicos y por tanto se desarrollan en la esfera privada, la cual se rige por el principio de autonoma de la voluntad, es decir que se puede hacer todo lo que se quiera mientras no se violente lo dispuesto por parte de la ley. En relacin a su valor de prueba, harn prueba plena cuando su autenticidad no sea impugnada por la parte a quien perjudiquen (art. 326.1), lo que significa que tendran validez legal siempre que sean reconocidos por las personas que los firman.
Concepto de documento mdico-legal

El mdico en numerosas ocasiones, y por razn de su oficio, est obligado, por normativas legales, a dejar constancia por escrito del resultado de sus actuaciones, bien como objetivo de carcter exclusivamente administrativo o bien con carcter oficial. Este acto queda constatado en los denominados documentos mdico-legales, que podramos definir como todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el mdico en sus relaciones profesionales con las autoridades, los organismos, las instituciones o con cualquier persona. Son denominados as porque son de exclusiva utilizacin por parte de los mdicos, aunque, como veremos ms adelante, hay algunas excepciones por las cuales algunos tambin pueden ser utilizados por otros profesionales sanitarios. Y tienen la catalogacin de legales, porque adquieren legalidad
19
MARIANO CASADO
ante las autoridades, ya sean sanitarias, administrativas o judiciales. A este respecto hay que indicar que aunque no todos los documentos mdicolegales tienen carcter judicial, eventualmente pueden adquirirlo como consecuencia de determinadas circunstancias. Si analizamos los documentos mdico-legales desde la perspectiva administrativa, claramente cumplen los requisitos, pues son emitidos por funcionarios pblicos en el marco de su competencia y cumplen con las solemnidades legales. Mediante los mismos, se da fe de un determinado hecho conocido por el mdico dentro de su actividad (por ejemplo, cuando el mdico emite partes de bajas laborales). En cambio, existen otros documentos mdicos que son los denominados documentos oficiales, entendidos como aquellos a los que las propias leyes les otorgan el carcter de pblicos, y en los que se recogen hechos, actos o estados de los pacientes atendidos por parte del mdico, como ocurre con los certificados mdicos.
En prrafos anteriores hemos hecho mencin del trmino funcionario pblico y algn mdico que no tenga esta calificacin podra considerar que lo escrito en este texto no sea de aplicacin directa a l. Por ello considero interesante hacer algunas aclaraciones al respecto. En principio, se trata de un concepto de los ms imprecisos de cuantos se manejan por parte de la doctrina jurdica de tipo administrativa, pero con independencia de ello, se considera funcionario pblico a toda persona incorporada a la Administracin Pblica por una relacin de servicios profesionales retribuidos y sujeta a un especfico marco legislativo. Desde una perspectiva puramente jurdico-penal, se considera funcionario pblico a todo aquel que ejerce una determinada funcin pblica como puede ser la de ensear o la de prestar atencin sanitaria. A nivel jurisprudencial qued recogido en la sentencia del Tribunal Supremo, de 20 de mayo de 1993, donde se estimaba que un mdico de la seguridad social es funcionario pblico, segn el actual artculo 24.2 del Cdigo Penal que indica textualmente que se considerar funcionario pblico todo el que por disposicin inmediata de la Ley o por eleccin o por nombramiento de autoridad competente participe en el ejercicio de funciones pblicas.
20
Caractersticas generales
Son muy diversos tanto en su estructura como en su finalidad. En cuanto a la forma de redactarlos es muy variada y estar en relacin con el propio contenido del documento que se quiera hacer constar, pero siempre deben caracterizarse por una redaccin en estilo claro, letra clara y legible, sencillo adems de conciso y siempre tratando de buscar como finalidad el facilitar su comprensin a los destinatarios, teniendo en cuenta que, habitualmente, stos no pertenecen al mundo de la salud. Respecto al modo de redaccin, hay que indicar que si analizamos la evolucin de los documentos podremos apreciar que sta ha sido y sigue siendo muy variada. As nos podemos encontrar con documentos redactados en modelo cuartillas (partes, oficio, minutas) o en tamao folios/ holandesas (instancias, memorias, informes). Tambin la posicin del papel vara, pudiendo redactarse tanto de forma apaisada (partes) o siguiendo el eje mayor del papel (oficio). Sea cual sea la posicin, s hay una caracterstica general y es que en todos se deja una especie de pestaa o margen. Del mismo modo, hay que resear que no es preciso hacer tratamientos introductorias y/o frmulas de despedida, tan habituales y obligadas en otras pocas, ya que fueron derogadas por O.M. de 7 de julio de 1986. Igualmente y por R.D. 1/1986 de 14 de marzo, se estableci la supresin de impuestos (plizas) sobre actos jurdicos documentados los cuales gravaban las instancias y documentos que los particulares presentaban ante las oficinas pblicas. Y para finalizar este apartado, se hace preciso hacer mencin a la estructura de los documentos mdico-legales. De forma genrica, hay que indicar que en todos ellos deben constar cuatro apartados claramente diferenciados: Encabezamiento; con el ttulo del documento y membrete de la institucin u organismo desde la que se emite el referido documento.
21
MARIANO CASADO
Cuerpo del documento que incluye:

Datos de identificacin. Datos relativos a la solicitud. Datos relativos a la notificacin.
Lugar y fecha en que se formaliz el documento, as como la firma del mdico que redacta el documento. Identificacin del destinatario (autoridad judicial, sanitaria, administrativa).
Clasificacin de los documentos mdico-legales

Para tener una visin global y prctica de los documentos mdico-legales, vamos a clasificarlos segn el contexto en el que se emiten y a quien van dirigidos: judiciales. sanitarios. administrativos. laborales. A continuacin trataremos de exponer de forma sucinta y prctica los diferentes documentos mdico-legales que consideramos son los de mayor utilizacin en la prctica habitual. Para ello estableceremos como sistemtica de exposicin el siguiente esquema: a) concepto o definicin. b) clasificacin.
22
c) estructura y formato. d) legislacin.

e) casos en que son pertinentes o existe indicacin u obligacin, ya sean por disposicin legislativa o por circunstancias de la actividad profesional.
1. Partes
Segn se recoge en el diccionario de la Real Academia, parte es el escrito, ordinariamente breve, que por correo o por otro medio cualquiera se enva a alguien para darle aviso o noticia de carcter urgente. Bsicamente se trata de un documento de corta extensin, redactado por el mdico responsable de la asistencia y por el cual se pone en conocimiento de alguna autoridad (judicial, sanitaria o administrativa) o del pblico en general un determinado hecho que ha conocido y/o ha tenido intervencin. Clasificacin: Judiciales: Partes de Lesiones. Sanitarios: Parte de Notificacin de E.D.O. Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas. Laborales: Parte Laborales. Informacin Pblica.
23
MARIANO CASADO
A.
P ARTES J UDICIALES
Partes de Lesiones
Como su nombre indica, es la notificacin escrita que realiza el mdico a la autoridad judicial, para ponerle en conocimiento la existencia de unas lesiones. Sin duda alguna, dentro de los documentos mdico-legales, los partes de lesiones son los ms ampliamente utilizados. Como indicamos, la forma de comunicacin es la escrita y su envo al Juzgado de Guardia debe ser a travs del medio ms rpido que tenga establecida la propia institucin o administracin para la cual desarrolla su trabajo el mdico; aunque a este respecto la ley no establece ningn perodo, s es conveniente que se lleve a cabo a la mayor brevedad. Pero existen circunstancias, que dada su gravedad o entidad, como ocurre con los casos de muertes de tipo violento o sospechosas de criminalidad o en casos de presuntas agresiones sexuales, adems de efectuar la notificacin escrita, es obligado darla previamente de forma verbal ya sea por comunicacin directa al Juzgado de Guardia o ponindolo en conocimiento de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (Polica Local, Polica Nacional o Guardia Civil). Son de gran valor, pues aparte de estar cumpliendo con la funcin asistencial (explorar, diagnosticar y prescribir tratamientos) se aade la funcin pericial, por la cual la Administracin de Justicia est permanentemente informada de cualquier evento violento que se produzca. El porqu de su existencia viene marcado por la obligacin que tiene todo ciudadano de denunciar, segn se indica en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, la cual en su artculo 355 hace indicacin expresa a que los mdicos que asistieren al herido, a consecuencia de un hecho criminal, estarn obligados a dar parte al juez instructor (art. 355 L.E.Cr.). Si por lesin entendemos toda alteracin que produzca menoscabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, independientemente del mecanismo causal, aquellas que habr que notificar sern las que tengan un origen accidental, criminal o autoinflingido.
24
Esquemticamente las lesiones que hay que notificar, segn su origen, sern: Lesiones accidentales:

Accidentes de trfico. Accidentes laborales. Accidentes domsticos. Accidentes deportivos. Accidentes urbanos. Intoxicaciones. Catstrofes.
Lesiones criminales:

Agresiones. Maltrato.
Lesiones autoinflingidas:

Envenenamientos. Intentos autolticos.
Formato y Estructura
Generalmente la propia Administracin Sanitaria tiene estandarizado el citado documento, con mayor o menor acierto, pero en definitiva til para el cumplimiento de su cometido. Todo Parte de Lesiones debe constar de los siguientes apartados: Prembulo:
Sello o Membrete de la Institucin.
25
MARIANO CASADO
Identificacin del lesionado (siempre que se pueda por medio de documentacin o mediante acreditacin). Hora en que se efecta la asistencia (importante para investigaciones posteriores).
Hecho Lesivo:
Descripcin de las lesiones (utilizando terminologa mdica, con descripciones topogrficas, morfolgicas, cuantitativas y cualitativas). Este apartado es de suma importancia pues la carencia de datos al respecto puede impedir el conocimiento exacto del alcance de las lesiones y por ello de la gravedad de las mismas. As mismo, la evaluacin mdico forense posterior se puede ver dificultada. Mecanismo de produccin (segn relato del propio lesionado, aunque a veces dado su estado resulta difcil o imposible o bien no quiere indicarlo). Lugar en que ha ocurrido la lesin (dato importante para la Administracin de Justicia, al estar dividido el mapa judicial en partidos judiciales). Tipo de asistencia efectuada y destino del lesionado (observacin, ingreso o alta hospitalaria).
Lugar, fecha y firma del mdico responsable de la asistencia. Autoridad Judicial a la que se dirige el Parte de Lesiones (que siempre ser al Juez o al Magistrado-Juez, dependiendo de la poblacin de la que se trate). Una duda que se plantea en ocasiones es la hacer referencia al pronstico de las lesiones descritas. A este respecto, mi consejo es no indicarlo, pues en todo caso en un Parte de Lesiones el pronstico que habra que hacer constar no sera el pronstico clnico sino el mdico-legal.
26
De todas formas, si algn mdico desea hacer esta apreciacin, es conveniente que sepa que el pronstico mdico legal es el que viene marcado por el Cdigo Penal en su artculo 147, que califica las lesiones (delito/ falta), entre otras formas, segn el tipo de asistencia requerido. Se acuan all dos trminos cuyo significado puede resultar complicado para aquellos que no pertenezcan al mundo judicial y mdico legal, como son los trminos de Primera Asistencia Facultativa y el de Tratamiento mdico y/o quirrgico.
Responsabilidades
Como indicamos anteriormente, la obligacin que tiene el mdico de emitir el Parte de lesiones se la marca la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal, por tanto, al no dar parte a la Justicia se puede incurrir en un delito de omisin del deber de perseguir delitos, que marca el artculo 408 del Cdigo Penal (la autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de su cargo, dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico) o en un delito de denegacin de auxilio a la justicia, segn el artculo 412 del Cdigo Penal (el funcionario pblico que, requerido por autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa, y suspensin de empleo o cargo pblico).
Tramitacin de los Partes de Lesiones
El envo del correspondiente Parte de Lesiones a la autoridad judicial supone directamente su registro de entrada en el Juzgado de Instruccin de Guardia y seguidamente el inicio de la tramitacin de la causa, por el cual el/la Juez ordenar la incoacin del procedimiento penal y acordar la prctica de diligencias de investigacin, as como el reconocimiento del lesionado/a por parte del mdico forense, para efectuar la valoracin mdico legal de las lesiones.
27
MARIANO CASADO
Impreso del Parte de Lesiones
Partes de Lesiones en Violencia de Gnero
Si nos referimos a la Violencia Domstica existe una variante que es la denominada Violencia de Gnero, trmino acuado en el ao 1995, durante la Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekn, indicando que la violencia contra la mujer impide el logro de los objetivos de la igualdad de desarrollo y paz, que viola y menoscaba el disfrute de los deberes y derechos fundamentales e instaba a los Gobiernos a adoptar medidas para prevenir y eliminar esta forma de violencia. Este mandato tuvo su culminacin en nuestro pas con la promulgacin de la Ley Orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Gnero.
28
De una forma prctica, la violencia de gnero es aquella que sufre cualquier mujer a manos de un hombre con el cual tenga o haya tenido una relacin de afectividad. De ah que podamos incluir dentro de esta definicin casos de noviazgos, matrimonio y separaciones, pues el factor comn que se precisa es la demostracin de afectividad. El Consejo de Europa distingue varias categoras de violencia: 1. Violencia fsica: se incluyen aqu todo tipo de agresiones corporales (empujones, golpes, ataques con armas, mordeduras, quemaduras, estrangulamientos, mutilaciones...). 2. Violencia sexual: comprende cualquier actividad sexual no consentida (visionado o participacin forzada en pornografa, relaciones sexuales obligadas, trfico y explotacin en la industria del sexo...). 3. Violencia psicolgica: concepto amplio que admite mltiples modalidades de agresin intelectual o moral (amenazas, aislamiento, desprecio, intimidacin e insultos en pblico...). 4. Violencia econmica: entendida como desigualdad en el acceso a los recursos compartidos (negar el acceso al dinero, impedir el acceso a un puesto de trabajo, a la educacin...). 5. Violencia estructural: trmino ntimamente relacionado con el de Violencia econmica, pero que incluye barreras invisibles e intangibles contra la realizacin de las opciones potenciales de los derechos bsicos de las personas. Se sustenta la existencia de obstculos firmemente arraigados y que se reproducen diariamente en el tejido social (por ejemplo, las relaciones de poder que generan y legitiman la desigualdad). Todo esto genera la implicacin activa y especfica del mdico en una serie de cuestiones, por otro lado obligatorias, que por supuesto debe
29
MARIANO CASADO
conocer y dominar. Entre los puntos ms problemticos a la vez que bsicos se encuentran: Conocimientos acerca del manejo de los principales conflictos tico-legales con los que se encuentran los profesionales sanitarios en la atencin a las mujeres vctimas del maltrato. Conocer los circuitos de comunicacin establecidos entre el sistema sanitario y el sistema judicial en la atencin a las vctimas de la violencia de gnero. Establecimiento de pautas para seleccionar y cumplimentar el documento adecuado en funcin del objetivo y el destinatario al que se dirige. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, indica que el diagnstico y la atencin a la violencia de gnero, tanto en el mbito de la asistencia primaria como en el de la especializada, est incluido en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. En la citada Ley de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Gnero se establece que en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se constituir, en el plazo de un ao desde la entrada en vigor de la presente Ley, una Comisin contra la violencia de gnero que apoye tcnicamente y oriente la planificacin de las medidas sanitarias contempladas en este captulo, evale y proponga las necesarias para la aplicacin del protocolo sanitario y cualesquiera otras medidas que se estimen precisas para que el sector sanitario contribuya a la erradicacin de esta forma de violencia (artculo 16. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud). Del mismo modo, en el mismo precepto legal se establece en su Ttulo III, sobre Tutela institucional, en su artculo 32, sobre Planes de Colaboracin
30
que: los protocolos, adems de referirse a los procedimientos a seguir, harn referencia expresa a las relaciones con la Administracin de Justicia, en aquellos casos en que exista constatacin o sospecha fundada de daos fsicos o psquicos ocasionados por estas agresiones o abusos. En fecha 23 de abril de 2007, fue aprobado el Protocolo Comn para la actuacin sanitaria ante la violencia de gnero. Debido a esto, se estableci el diseo de un Protocolo que establece una pauta de actuacin normalizada y homognea para todo el SNS (tanto para su deteccin precoz como para la valoracin y actuacin ante los casos detectados y el seguimiento de los mismos) especfico para los casos en que por parte del mdico se detecte el caso de violencia de gnero. Bsicamente es similar a otros partes de lesiones pero recogiendo un mayor nmero de datos tanto desde el punto de vista fsico como del psquico e incluso se incluye un organigrama prctico para saber cmo actuar ante estas situaciones de violencia de gnero. Como es un documento con varias copias, se har entrega de los ejemplares de la siguiente manera: Una copia se remitir al Juzgado de Guardia. Si el caso requiere urgencia la comunicacin se har directamente al Juzgado (va telefnica o fax) o bien a travs de las Fuerzas y Cuerpos de seguridad del Estado (Polica Nacional, Local o Guardia Civil). Otra copia se le entregar a la mujer atendida, siempre que a criterio mdico o por indicacin de la agredida no se comprometa su seguridad, en cuyo caso se puede hacer entrega a la persona que acompae a la agredida. Una tercera copia se quedar archivada en la historia clnica que se extienda en el correspondiente centro sanitario.
31
MARIANO CASADO
Impreso del Parte de lesiones en violencia de gnero. Hoja 1 32
Impreso del Parte de lesiones en violencia de gnero. Hoja 2 33
MARIANO CASADO
Partes de lesiones en maltrato infantil
La definicin de maltrato infantil, aunque parece sencilla, en la prctica resulta compleja. En un principio, el concepto haca referencia exclusivamente al maltrato de tipo fsico y a la explotacin laboral de los nios, para posteriormente evolucionar hacia una actualizacin en los conceptos que se basa en las necesidades y derechos de los nios. La Convencin de los Derechos de los Nios de las Naciones Unidas establece, en su artculo 19, que por maltrato infantil entendemos: toda violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, mientras que el nio se encuentre bajo la custodia de sus padres, de un tutor o de cualquiera otra persona que lo tenga a su cargo. Por su parte la legislacin espaola no define el maltrato infantil, pero s recoge una figura similar que es el desamparo legal. Y as el Cdigo Civil, en su artculo 172, indica: se considera como situacin de desamparo la que se produce de hecho a causa del incumplimiento, o del imposible o inadecuado ejercicio de los deberes de proteccin establecidos por las leyes para la guarda de los menores, cuando stos queden privados de la necesaria asistencia moral o material. Por lo tanto, teniendo como punto de partida estas dos referencias legislativas, podemos definir los malos tratos en la infancia como: accin, omisin o trato negligente, no accidental, que prive al nio de sus derechos y su bienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenado desarrollo fsico, psquico y/o social, cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad. El mbito sanitario resulta primordial en la deteccin del maltrato infantil, tratamiento y prevencin del mismo. El contexto sanitario en el que se desarrolla su trabajo, ya sea en la consulta a travs de revisiones rutinarias, en los servicios especializados del hospital o en los servicios de urgencia, se convierte en un lugar de observacin privilegiado. Al igual que en los casos anteriores, cuando el mdico detecta un caso de maltrato infantil aparece la obligacin, tanto genrica como
34
especfica, de poner los medios necesarios para proteger al menor objeto de malos tratos y de poner la situacin en conocimiento de las autoridades correspondientes; como as queda recogido en la Ley Orgnica 1/ 1996, de 15 de enero de Proteccin Jurdica del Menor, en su artculo 13.1: toda persona o autoridad, y especialmente aquellos que por su profesin o funcin, detecten una situacin de riesgo o posible desamparo de un menor, lo comunicarn a la autoridad o sus agentes ms prximos, sin perjuicio de prestarle el auxilio inmediato que precise, as como en Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999: el mdico que conociere que cualquier persona y, ms an si es menor o incapacitado, para cuya atencin ha sido requerido, es objeto de malos tratos deber poner los medios necesarios para protegerlo, ponindolo en conocimiento de la autoridad competente (art. 30.3). Desde el punto de vista prctico, se hace preciso en primer lugar reconocer e identificar una situacin de maltrato, para posteriormente efectuar la comunicacin a diferentes instituciones o autoridades que tienen la capacidad de hacer poner medidas encaminadas a la proteccin del menor. Pero para ello se hace imprescindible la notificacin del caso, mediante la utilizacin de documentos especficamente elaborados para estos casos. Recientemente, la Consejera de Igualdad y Empleo (antigua Consejera de Bienestar Social) de la Junta de Extremadura, por medio de la Direccin General de Infancia y Familia, encomend a un grupo de expertos la elaboracin de la denominada Gua Bsica de Maltrato Infantil, donde en su apartado 8 se describen las denominadas Hojas de notificacin de riesgo y maltrato infantil desde el mbito sanitario, entendidos como aquellos Partes que es preciso utilizar cuando de un caso de maltrato infantil se trate. Este Parte de lesiones, al igual que en los casos anteriores, debe ser remitido a la Autoridad Judicial, pero en este caso especfico debe hacerse al Juzgado de Menores o Fiscala de Menores y en su defecto al Juzgado de Instruccin de Guardia, dependiendo de la gravedad de las lesiones que se hayan determinado.
35
MARIANO CASADO
Consejera de Igualdad y empleo
Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 1
36
Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 2
37
MARIANO CASADO
b. Partes Sanitarios Parte de Notificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria
Al hablar de este tipo de documentos mdico-legales, hemos de hacer referencia de una forma incuestionable al campo de la salud pblica y ms concretamente a la vigilancia epidemiolgica, que se constituye como el fundamento del porqu de estos documentos. La vigilancia epidemiolgica puede ser entendida como la recogida de datos de una forma sistemtica, continuada, oportuna y confiable de informacin relevante y necesaria sobre determinadas condiciones de salud de la poblacin, por parte de las autoridades sanitarias. Para ello tienen como fuente de informacin especficamente al mdico, constituyndose de esta manera como una tctica eficaz de control de las enfermedades epidmicas. Los problemas de salud sometidos a vigilancia epidemiolgica son muy variados y entre ellos podemos considerar tres grandes grupos: los que estn contemplados en los planes de salud, los denominados planes especficos de actuacin o aquellos que estn marcados y regulados por mandatos normativos, ya sean nacionales o internacionales. Con esta finalidad se ha estructurado un sistema de notificacin obligatoria de enfermedades y brotes epidemiolgicos, conocido como Sistema de Enfermedades de Declaracin Obligatoria (EDO). Por otro lado, de acuerdo con la realidad nacional espaola enmarcada por una estructura descentralizada que sita el peso de la intervencin sanitaria en las Comunidades Autnomas, en el ao 1995 se cre la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica para coordinar e intercambiar informacin epidemiolgica tanto a nivel nacional como internacional. Existe un sistema bsico (notificacin obligatoria de enfermedades, situaciones epidmicas, brotes) y sistemas especficos para el sida, enfermedades inmunoprevenibles, etc.
38
A.- Las Enfermedades de Declaracin Obligatorias son aquellas que vienen reguladas por R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre (Anexo I) que son: 1. Botulismo. 2. Brucelosis. 3. Clera. 4. Difteria. 5. Disentera. 6. Enfermedad meningoccica. 7. Fiebre amarilla. 8. Fiebres tifoidea y paratifoidea. 9. Gripe. 10. Hepatitis A. 11. Hepatitis B. 12. Hepatitis vricas, otras. 13. Infeccin gonoccica. 14. Legionelosis. 15. Lepra. 16. Meningitis tuberculosa. 17. Paludismo. 18. Parotiditis. 19. Peste. 20. Poliomielitis. 21. Rabia. 22. Rubeola. 23. Rubeola congnita. 24. Sarampin. 25. Sfilis. 26. Sfilis congnita. 27. Ttanos. 28. Ttanos neonatal. 29. Tifus exantemtico. 30. Tosferina. 31. Triquinosis. 32. Tuberculosis respiratoria. 33. Varicela.
En fecha 4 de abril de 2003 se promulga la Orden SCO/1496/2003 B.O.E. n 136 de 7 de junio de 2003), por la cual se completan las disposiciones en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, en relacin con la declaracin obligatoria y urgente del Sndrome Respiratorio Agudo Severo. A partir de ese momento, el Sndrome Respiratorio Agudo Severo es de declaracin obligatoria, urgente y de inters supracomunitario. Esta obligatoriedad afecta a todos los mdicos en ejercicio y a los centros sanitarios, pblicos y privados, que diagnostiquen la aparicin del mismo.
39
MARIANO CASADO
Al indicar declaracin obligatoria se hace referencia a los casos nuevos de estas enfermedades aparecidos durante la semana en curso (a estos efectos la semana acaba a las veinticuatro horas del sbado) y bajo sospecha clnica y corresponde realizarla a los mdicos en ejercicio, tanto del sector pblico como privado. A los efectos de declaracin de estas enfermedades desde las Comunidades Autnomas al Ministerio de Sanidad y Consumo se establecen las siguientes modalidades (Anexo II): 1. Declaracin numrica semanal: todas las enfermedades relacionadas anteriormente son de declaracin numrica semanal. Esta informacin se complementar con: a. datos numricos: Gripe, Infeccin gonoccica, Sfilis y Varicela. b. declaracin urgente con datos epidemiolgicos bsicos (DEB). El Clera, la Fiebre amarilla, la Peste, la Difteria, la Poliomielitis, la Rabia y el Tifus exantemtico se declararn con carcter de urgencia y por el medio ms rpido posible, tan pronto se detecte su existencia. c. declaracin semanal con datos epidemiolgicos bsicos. El Botulismo, la Legionelosis, el Paludismo y la Triquinosis se acompaarn de informacin epidemiolgica en forma de datos epidemiolgicos bsicos. d. declaracin semanal con informe descriptivo anual. Enfermedades como Brucelosis, Disentera, Parotiditis, Rubola, Sarampin, Tos Ferina, Enfermedad Meningoccica, Fiebres tifoidea y paratifoidea; Hepatitis A, Hepatitis B, otras Hepatitis vricas; Meningitis tuberculosa, Tuberculosis respiratoria y Ttanos, se acompaarn con un informe descriptivo anual, homogneo, que se remitir al Ministerio de Sanidad y Consumo dentro del primer trimestre siguiente a la finalizacin del ao epidemiolgico.
40
2. Declaracin por sistemas especiales. La declaracin de casos de Lepra, Rubola congnita, Sfilis congnita y Ttanos neonatal por sistemas especiales se realizar con periodicidad anual y/o confirmado mediante pruebas de laboratorio.
En el Anexo III del R.D. 2210/1995 de 28 de diciembre se establecen las Enfermedades endmicas de mbito regional: Carbunco, F. Recurrente por Garrapatas, F. Exantemtica Mediterrnea, Hidatidosis y Leishmaniasis.
B.- Vigilancia Epidemiolgica del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). La recogida de los casos se basar en la fuente de informacin aportada por los mdicos tanto del sector pblico como del privado, que diagnostiquen al enfermo, los cuales, de forma inmediata al diagnstico y obligatoriamente, lo notificarn al Registro de SIDA de la Comunidad Autnoma, en el cuestionario unitario y homogneo que a tal efecto suministrar dicho Registro. Este Registro Autonmico de SIDA est gestionado por el Servicio de Epidemiologa de la Direccin General de Gestin del Conocimiento y Calidad Sanitarias de la Junta de Extremadura (Servicio de Estadstica y Anlisis Sanitario). Por su parte, el Registro Autonmico remitir los datos al Ministerio de Sanidad y Consumo, al que a nivel estatal le corresponde la vigilancia epidemiolgica del SIDA, a travs del Registro Nacional, y de la infeccin por VIH. C.- Vigilancia epidemiolgica de las encefalopatas espongiformes transmisibles humanas (EETH). En 2001, ante la identificacin de la Encefalopata Espongiforme Bovina, en Espaa se estableci la declaracin obligatoria de las
41
MARIANO CASADO
EETH, quedando integradas en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (Orden Ministerial 21 de febrero de 2001 -BOE de 1 marzo- por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en relacin con las Encefalopatas Espongiformes Transmisibles Humanas). La sistemtica de notificacin en estos casos est claramente determinada y comienza cuando los casos de EETH son sospechados o diagnosticados en el medio hospitalario, generalmente por un especialista en neurologa. ste se pone en contacto con los centros diagnsticos de referencia a los cuales se envan las muestras de LCR para la realizacin del test de la 14-3-3 y de sangre para el estudio gentico de la enfermedad. Si el paciente fallece, este especialista tambin se encarga de obtener el permiso para la realizacin del estudio anatomopatolgico. Normalmente es este mdico el que recoge la informacin clnica y completa el cuestionario del caso, aunque en ocasiones el declarante pertenece al Servicio de Medicina Preventiva del hospital o es el coordinador clnico o epidemiolgico de cada Comunidad (Consejera de Sanidad y Dependencia de la Junta de Extremadura). En cada CC.AA. se designa un coordinador clnico para el apoyo diagnstico y clnico de los casos sospechosos de estas enfermedades. Por otro lado, siguiendo la pauta de la vigilancia de las enfermedades transmisibles, en cada CC.AA. el servicio de epidemiologa cuenta con un responsable para coordinar la vigilancia de la enfermedad. El Centro Nacional de Epidemiologa (CNE) (C/ Sinesio Delgado n 6, 28029 Madrid) se encarga de la coordinacin de la red de vigilancia, del mantenimiento del Registro y del intercambio de informacin con la Unin Europea. El CNE mantiene tambin una estrecha relacin con la Unidad de Encefalopatas Espongiformes del Centro de Microbiologa del Instituto de Salud Carlos III, donde se realizan la prueba de LCR y el estudio gentico.
42
Impreso de notificacin de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) 43
MARIANO CASADO
Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas
El precepto legal que establece esta obligacin tiene su origen en la Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento (art. 57) la cual indica textualmente que los profesionales sanitarios tienen la obligacin de declarar y el deber de comunicar con celeridad a las autoridades sanitarias o a los centros especializados que aquellas designen, los efectos inesperados o txicos para las personas o la salud pblica que pudieran haber sido causados por los medicamentos. Lo que hay que comunicar son las Reacciones Adversas a medicamentos segn establece el Real Decreto 711/19 de julio /2002, (captulo 1 artculo 2.c) entendidas como cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a la dosis que se aplique normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnstico, o el tratamiento de enfermedades, o para la restauracin, correccin o modificacin de funciones fisiolgicas . Con esta normativa nos adentramos en el campo de la farmacovigilancia, que es definida como: conjunto de procedimientos que proporcionan de forma continuada la mejor informacin posible sobre la seguridad de los medicamentos, posibilitando as la adopcin de las medidas oportunas y, de este modo, asegurar que los medicamentos disponibles en el mercado presenten una relacin beneficio-riesgo favorable para la poblacin, en las condiciones de uso autorizadas (Real Decreto 711/19 de julio /2002). El Mtodo de Farmacovigilancia, que el Ministerio de Sanidad y Consumo ha desarrollado desde 1984 mediante el Sistema Espaol de Farmacovigilancia, tiene como objetivo bsico conocer la incidencia de las reacciones adversas a medicamentos. ste se basa en la comunicacin, recogida y evaluacin de notificaciones de sospechas de reacciones adversas a medicamentos, realizadas por un profesional sanitario, incluyendo las derivadas de la dependencia a frmacos, abuso y mal uso de medicamentos.
44
De esta manera: los profesionales sanitarios tienen la obligacin de notificar toda sospecha de reaccin adversa de las que tengan conocimiento durante su prctica habitual y enviarla lo ms pronto posible al rgano competente en materia de Farmacovigilancia de la Comunidad Autnoma correspondiente, mediante el formulario de recogida de sospechas de reacciones adversas (tarjeta amarilla) (Real Decreto, captulo 1, artculo 2.b). Tambin es importante recordar que este Parte de notificacin no es exclusivo del mdico, sino que farmacuticos, enfermeros y dems profesionales sanitarios tienen la obligacin de notificar. En la Comunidad Autnoma de Extremadura se estableci un Convenio de cooperacin con la Agencia Espaola del Medicamento del Ministerio de Sanidad y Consumo en materia de farmacovigilancia, mediante Resolucin de 26 de agosto de 2002, de la Secretara General de Sanidad. Bsicamente, esta resolucin establece la existencia del compromiso para el mantenimiento de la actividad del Centro de Farmacovigilancia de Extremadura, dependiente de la Direccin General de Gestin del Conocimiento y Calidad Sanitarias (Servicio de Estadstica y Anlisis Sanitario). Para cumplir lo anterior, la Consejera de Sanidad y Dependencia distribuye las tarjetas amarillas a los profesionales sanitarios colegiados de nuestra Comunidad, utilizando para ello el modelo empleado en el Sistema Espaol de Farmacovigilancia. En estas notificaciones se garantiza la absoluta confidencialidad tanto de los pacientes como de los profesionales sanitarios, aunque el Centro de Farmacovigilancia facilitar informacin de retorno a los facultativos que lo soliciten. En cuanto al apartado de responsabilidades en que puede incurrir todo profesional sanitario se recoge en el artculo 108 b. de la Ley del Medicamento 25/1990 de 20 de diciembre considerando que la no cumplimentacin es considerada como una infraccin grave.
45
MARIANO CASADO
Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas (interior) 46
Direccin General del Conocimiento y Calidad Sanitarias

Servicio de Estadstica y Anlisis Sanitario
Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas (exterior) 47
MARIANO CASADO
Partes de Consulta y Hospitalizacin
Una breve resea acerca de estos documentos escritos utilizados por el mdico, que actualmente ya estn en desuso en casi todo el territorio sanitario. Todos los recordamos como P10 debido al nombre del modelo de impreso. Las finalidades eran diversas, entre las que podemos indicar la justificacin de asistencia a consulta, derivaciones a especialistas Ahora este impreso ha sido reemplazado por otro tipo de documento escrito que es la Hoja de Interconsulta.
c. Partes laborales
En la Constitucin Espaola, y ms concretamente en su artculo 41, se establece que: los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. Para dar una definicin de Seguridad Social, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), en un documento publicado en el ao 1991 bajo el ttulo Administracin de la Seguridad Social la defini como: La proteccin que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas pblicas, contra las privaciones econmicas y sociales que, de no ser as, ocasionaran la desaparicin o una fuerte reduccin de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad, accidente de trabajo, o enfermedad laboral . Por ello, la Seguridad Social se configura como un sistema de proteccin ante una serie de contingencias, entendidas stas como posibilidad o riesgo de que algo suceda o no suceda. Estas contingencias pueden venir derivadas de causas comunes (enfermedades comunes o accidentes no laborales) o causas profesionales (accidentes o enfermedades profesionales). Dentro de la legislacin General de la Seguridad Social, nos referiremos a la incapacidad temporal, la cual es definida como aquella situacin determinada por una enfermedad comn o profesional o (y) accidente, sea de trabajo o no, en la que el trabajador recibe asistencia sanitaria de la Seguridad Social
48
y est impedido para el trabajo, con una duracin mxima de 12 meses; prorrogables por otros 6 meses cuando se presuma que durante los mismos el trabajador pueda ser dado de alta mdica por curacin. Esta situacin, origina el derecho a la percepcin de una compensacin econmica para todas las personas integradas en el Rgimen General de la Seguridad Social. Las causas que pueden provocar esta incapacidad son: Enfermedad comn o profesional. Accidente, sea o no de trabajo. Periodos de observacin por enfermedad profesional en los que se prescribe la baja del trabajo. Para que se hagan efectivas este tipo de contingencias, el papel del mdico resulta fundamental, pues son stos los que, mediante la emisin de los correspondientes partes de baja, de confirmacin de la baja y de alta, comunican a las autoridades administrativas de la Seguridad Social estos hechos para que as se puedan facilitar los derechos a prestaciones tanto sanitarias como econmicas. De forma genrica se trata de documentos oficiales con la consiguiente obligacin legal, por parte del mdico. La legislacin en torno a estos documentos est regulada mediante la Orden de 19 de junio de 1997 que establece el modelo de partes de baja y confirmacin y mediante la Orden de 18 de septiembre de 1998 para el modelo de parte de alta. Los partes son editados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y puestos a disposicin de los correspondientes Servicios Pblicos de Salud. En el mbito de las contingencias profesionales, las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, los partes mdicos de baja, confirmacin de la baja y alta, sern editados por las propias mutuas.
Parte mdico de baja derivado de contingencias comunes
Regulado por Orden de 19 de junio de 1997 por la cual se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de
49
MARIANO CASADO
la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. Desde el punto de vista prctico, el parte mdico de baja por incapacidad temporal se expedir, inmediatamente despus del reconocimiento mdico del trabajador, por el facultativo que lo realice, debiendo ser extendido por cuadriplicado (art. 2.1), aunque tambin podr ser emitido por los Servicios de Inspeccin de la propia Seguridad Social, y, en todo caso, los partes de baja emitidos por el mdico de familia sern ratificados por la propia Inspeccin Sanitaria. En el original del parte mdico de baja, segn modelo regulado por Orden de 18 de septiembre de 1998, se har constar, necesariamente, el diagnstico, la descripcin de la limitacin en la capacidad funcional que motiva la situacin de incapacidad temporal y la duracin probable del proceso patolgico. ste ser enviado a la Inspeccin de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo Servicio Pblico de Salud. Una vez que el mdico expide el parte mdico de baja, har entrega al trabajador de dos copias, una para el propio interesado y otra destinada a la empresa correspondiente. Generalmente estos partes de baja son emitidos por los Mdicos de Atencin Primaria de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas, ahora bien, se plantean dudas en algunas ocasiones acerca de si la expedicin es competencia exclusiva de estos facultativos. A este respecto hay que indicar que no existe legislacin especfica al respecto ya que la propia legislacin indicada anteriormente refiere claramente que: se expedir, inmediatamente despus del reconocimiento mdico del trabajador, por el facultativo que lo realice, lo cual extiende esta expedicin a cualquier mdico.
Parte mdico de confirmacin de baja derivado de contingencias comunes
Regulado por la misma Orden de 19 de junio de 1997, donde se indica que los partes mdicos de confirmacin de baja se expedirn al cuarto da del inicio de la situacin de la incapacidad temporal y, sucesivamente mientras la misma se mantenga, cada siete das, contados a partir del primer parte de confirmacin. stos sern expedidos por el correspondiente facultativo del Servicio de Salud, en cuadriplicado.
50
En el original del parte mdico de confirmacin de la baja, deber hacerse constar, necesariamente, el diagnstico y la descripcin de la limitacin en la capacidad funcional que motiva, en la fecha de expedicin del parte, la continuacin en la situacin de incapacidad temporal. ste se destinar a la Inspeccin de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo Servicio Pblico de Salud. Cuando corresponda la expedicin del tercer parte mdico de confirmacin de la baja, el facultativo que lo expida cumplimentar los apartados correspondientes al informe complementario y en el que se recogern las dolencias padecidas por el trabajador, el tratamiento mdico prescrito, la evolucin de las dolencias en el curso de la situacin de incapacidad temporal, as como la incidencia de aqullas sobre la capacidad funcional del interesado. Asimismo, se expresar la duracin probable del proceso desde la fecha de expedicin del informe. El referido informe mdico complementario deber formalizarse en los sucesivos partes de confirmacin, cada cuatro semanas, a partir del anterior.
Parte de incapacidad temporal por contingencias comunes 51
MARIANO CASADO
Parte mdico de alta derivado de contingencias comunes
Este tipo de alta est regulada por Orden de 18 de septiembre de 1998, por la que se modifica la de 19 julio de 1997, que desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. El parte mdico de alta en la situacin de incapacidad temporal ser expedido bien por el facultativo del Servicio Pblico de Salud, tras el reconocimiento del trabajador, extendindose por cuadruplicado ejemplar, utilizando para ello el modelo especfico recogido en la citada Orden Ministerial o del mismo modo cabe la posibilidad de que este Parte de alta sea expedido por el facultativo adscrito al Instituto Nacional de la Seguridad Social. Cuando el parte mdico de alta se expida por el facultativo del Servicio Pblico de Salud, se seguir el siguiente procedimiento: El original del parte mdico de alta, en el que deber constar, necesariamente, el resultado y la causa que motiva el alta en la situacin de incapacidad temporal, se destinar a la Inspeccin de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social u rgano equivalente del respectivo Servicio Pblico de Salud. Del parte mdico de alta expedido, se har entrega al trabajador de dos copias, una para el interesado y otra con destino a la empresa. La copia del parte mdico con destino a la empresa ser presentada ante ella por el trabajador, dentro de las veinticuatro horas siguientes, y aqulla, una vez cumplimentados los apartados a ella correspondientes, remitir la copia a la entidad gestora o mutua, segn corresponda, en el plazo de cinco das, contados a partir del mismo da de su recepcin. Cuando se haya extinguido la relacin laboral, ser el propio trabajador el obligado a presentar directamente ante la entidad gestora o mutua, segn corresponda, la copia del parte mdico de alta, en el mismo plazo fijado para la empresa.
52
Parte mdico derivado de contingencias profesionales
Se incluyen en este tipo de contingencias, tanto los accidentes laborales como las enfermedades profesionales. Se define como accidente laboral el ocurrido como consecuencia directa e inmediata del trabajo que realiza por su propia cuenta. Y por enfermedad profesional como la contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta propia, que est provocada por la accin de los elementos y sustancias y en las actividades que se especifican en la lista de enfermedades profesionales con las relaciones de las principales actividades capaces de producirlas, anexa al Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el Sistema de Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro.
Parte mdico de incapacidad temporal por contingencias profesionales 53
MARIANO CASADO
d. Parte de Informacin Pblica
Son documentos por los cuales el destino de la comunicacin no son las autoridades sino el pblico en general. Tienen unos objetivos bsicos y claramente marcados como son los de dar cuenta de la evolucin de las lesiones o enfermedad, de personalidades ilustres o de especial relieve o impacto social (polticos, artistas). A diferencia de los anteriores documentos, stos no tienen ningn esquema preestablecido, pero sus lmites estn fijados tanto por la legislacin penal como por la deontologa mdica. nicamente ser preciso tener en cuenta una serie de consideraciones importantes: Prudencia en los datos facilitados, considerando prioritaria la salvaguarda de la intimidad de la persona sobre la que se informa: el mdico actuar siempre con correccin y respetar con delicadeza la intimidad de su paciente (art. 8.2 C.E.D.M.). En estos casos, el mdico responsable de la asistencia o su superior jerrquico podrn facilitar una informacin mdica limitndose exclusivamente al diagnstico, pronstico y tiempo de espera de la recuperacin. Algunos autores recomiendan que se indique claramente que la informacin facilitada lo es en base a que se dispone de autorizacin por parte de la persona sobre la que se informa, con lo cual se evitar la violacin del derecho de confidencialidad. A este respecto, el propio Cdigo de Deontologa establece para el mdico que: si lo estimara necesario, se debera solicitar asesoramiento del Colegio (art. 16 C.E.D.M.). El incumplimiento de estos preceptos conlleva responsabilidad de tipo penal, y deontolgico.
54
El Cdigo Penal establece en su artculo 199, que: 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin de uno a tres aos y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos. Por su parte el Cdigo de tica y Deontologa Mdica indica en su artculo 14.1: El secreto es inherente al ejercicio de la profesin y se establece como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros.
2. Actas
El trmino acta es un vocablo que deriva del latn acta, cuyo significado es el de relacin por escrito de lo sucedido, tratado o acordado. Desde el punto de vista mdico, podramos considerar el acta como una resea escrita en la que se recoge detalladamente un hecho mdico con el fin de obtener la prueba del mismo, siendo su base la verdad de lo recogido en dichos documentos. Este acto recogido en la correspondiente acta est regulado por normativa especfica para cada caso y conlleva derechos, obligaciones y situaciones jurdicas de naturaleza administrativa. Las actas que tienen mayor inters mdico, tanto por su utilizacin como por las repercusiones que tienen, son las siguientes: Acta de Nacimiento. Acta de Declaracin de Aborto. Acta de Exhumacin. Acta de Traslado. Tanatopraxia: Acta de Embalsamamiento. Acta de Conservacin Temporal.
55
MARIANO CASADO
Acta de nacimiento
La obligacin de redactar estos documentos se origina por lo determinado en la Ley de 8 de junio de 1957, del Registro Civil, la cual en su artculo 44 indica que: el mdico, comadrona o ayudante tcnico sanitario que asista al nacimiento est obligado a dar inmediatamente parte escrito del mismo al encargado del Registro Civil. Es interesante tener en cuenta en qu circunstancias hay que redactar el acta, extremos que estn claramente referidos en el Cdigo Civil, y ms concretamente en su artculo 30 cuando se especifica que para los efectos civiles, slo se reputar nacido el feto que tuviera figura humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno. Para llevar a cabo esta funcin se utiliza un documento o formulario de carcter oficial que es conocido como Cuestionario para la declaracin de nacimiento en el registro Civil, el cual en todas las oficinas del Registro habr, a disposicin del pblico, un ejemplar de la Ley y del Reglamento y de los formularios oficiales (art. 9 del Reglamento del Registro Civil). El Cuestionario que se utiliza est regulado por Orden de 10 de noviembre de 1999 sobre cuestionario para la declaracin de nacimiento al Registro Civil (BOE n 280 de 23 de noviembre). Estn estructurados en 3 apartados claramente definidos, que en los casos en que no pueda acreditarse se llenar con la frase no consta (art. 10 R.R.C.): 1.- Declaracin de la persona o familiar que tenga conocimiento del nacimiento, que incluyen datos del nacido, datos del padre, datos de la madre y matrimonio de los padres. 2.- Parte del facultativo que asisti al nacimiento, que incluye nombre del sanitario, cargo (Licenciado o Doctor, Diplomado en enfermera o Matrona) as como el nmero de colegiacin. A lo que se aaden datos referentes al parto (fecha, hora, lugar, firma ) 3.- Identificacin, mediante huellas dactilares tanto del recin nacido como de la madre, dato introducido mediante la Orden de 10 de noviembre de 1999, por la cual se trata de garantizar y reforzar la identidad biolgica del recin nacido.
56
Acta de nacimiento 57
MARIANO CASADO
Acta de nacimiento (folio 2) 58
Parte de alumbramiento de criaturas abortivas 59
MARIANO CASADO
Acta de declaracin de aborto
Siguiendo la Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil, el artculo 45 establece que: las personas obligadas a declarar o a dar el parte de nacimiento estn tambin obligadas a comunicar en la misma forma el alumbramiento de las criaturas abortivas de ms de ciento ochenta das de vida fetal, aproximadamente. En el Registro Civil se llevar un legajo con las declaraciones y partes de estos abortos. El documento, destinado al encargado del Registro Civil, debe ser firmado por el facultativo que asisti a la madre, debiendo identificarse adems mediante el nombre y apellidos as como el nmero de colegiado.
Acta de exhumacin
La exhumacin es un procedimiento por el cual se saca de la sepultura un cadver o restos humanos. Podemos considerar dos situaciones que generan la realizacin de esta prctica. Por un lado la exhumacin que podramos considerar como de tipo sanitario, como son aquellas realizadas tras la peticin familiar por circunstancias muy variadas, tales como traslado a otra sepultura, traslado a otra ciudad De otra parte, estn las de tipo judicial, las cuales son competencia exclusiva del mdico forense y que pueden tener su fundamento bien en un asunto penal (determinacin de las circunstancias de la muerte) o civil (casos de investigacin de presunta paternidad), debiendo ser acordadas, autorizadas u ordenadas por la autoridad judicial correspondiente. Nos referiremos, por su inters, a las exhumaciones que consideramos como de tipo sanitario, pues son en stas donde la participacin del mdico resulta fundamental. Su regulacin queda recogida en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/ 2002 de 19 de noviembre de la Consejera de Sanidad de la Junta de Extremadura. En dicho Decreto (art. 3) se clasifican, desde el punto de vista sanitario, los cadveres, en dos grupos, segn las causas de defuncin:
60
Grupo I: aquellos cuya causa de defuncin represente un riesgo sanitario tanto de tipo profesional para el personal funerario, como para el conjunto de la poblacin, segn normas y criterios fijados por la Administracin Pblica, tales como clera, carbunco, rabia, peste, Creutfeldk-Jackob u otras encefalopatas espongiformes, contaminacin por productos radioactivos o cualquier otra que en su momento pudiera ser incluida en este grupo mediante Orden de la Consejera de Sanidad. Grupo II: Abarca los de las personas fallecidas por cualquier otra causa, no incluida en el Grupo I. Antes de seguir adelante, considero interesante fijar una serie de terminologa conceptual que se utilizar posteriormente: Cadver: el cuerpo humano durante los cinco primeros aos siguientes a la muerte real. Resto cadavrico: lo que queda del cuerpo humano, terminados los fenmenos de destruccin de la materia orgnica, una vez transcurridos cinco aos siguientes a la muerte real. Tambin se consideran las cenizas procedentes de la cremacin del cadver. Desde el punto de vista mdico es preciso tener en cuenta que: Toda exhumacin de cadveres deber tener autorizacin sanitaria. Quedan exentos los restos cadavricos, siempre que se proceda a su inmediata reinhumacin o cremacin en el mismo cementerio. Sanitariamente, se podr autorizar la exhumacin de cadveres incluidos en el grupo II, siempre que hayan transcurrido dos aos y cinco aos para los pertenecientes al grupo I.
61
MARIANO CASADO
En el caso de los cadveres a los que se les hubiera practicado autopsia judicial, queda supeditado a la autorizacin judicial. En toda exhumacin hay que considerar tres cuestiones bsicas: 1) Solicitud de la exhumacin. 2) Autorizacin. 3) Condiciones. 1) Solicitud de la exhumacin, la cual debe incluir:
Solicitud por parte de pariente o persona allegada al difunto. Certificado de defuncin literal, en el caso de cadveres, expedida por el Registro Civil. Certificado de inhumacin, en el caso de restos cadavricos, expedida por el propio cementerio o ayuntamiento correspondiente.
2) Autorizacin: Las autorizaciones de exhumacin sern facilitadas por el Coordinador del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud en la que radique el cementerio y segn modelo especfico de autorizacin de exhumacin, teniendo diferentes posibilidades a considerar:
En los casos de exhumacin y traslado de restos cadavricos para su reinhumacin dentro del territorio nacional, podr autorizarse depositando aquellos en una caja de restos. En los casos de exhumaciones de cadveres para su traslado al extranjero, slo podr autorizarse si previamente ha sido embalsamado.
62
En los casos de exhumacin de cadveres correspondientes al grupo II y que no estn embalsamados, hay que proceder segn lo recogido en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria del Decreto 2263/1974 de 20 de julio, ya que el Reglamento Autonmico no recoge especficamente esta circunstancia y por ello la forma de actuacin es la que se indica en el artculo 30, de la siguiente forma:
- Si es para su inmediata reinhumacin dentro del mismo cementerio, ser preciso sustituir el fretro por otro, cuando no rena las condiciones adecuadas a juicio del Delegado de la Jefatura Provincial de Sanidad. - Si es para su traslado a otro cementerio dentro del territorio nacional podr autorizarse solamente previa solicitud a la Jefatura Provincial de Sanidad, la que comprobar, por un mdico tanatlogo inscrito en el libro de registro, el estado en que se encuentra el cadver y tendr en cuenta las condiciones climatolgicas estacionales y los medios empleados para atacar la fauna cadavrica. El plazo para la reinhumacin no podr ser superior a 48 horas. 3) Condiciones: Son generales y se requiere, como no poda ser por menos, que toda exhumacin se lleve a cabo siguiendo las normas tanto higinicas como sanitarias que reglamentariamente se exijan en cada caso. Tambin se establece el derecho a asistir por parte de la autoridad sanitaria competente, en aquellos casos que se considere conveniente. Una vez cumplidos estos requisitos se hace necesario extender el Acta de exhumacin. A este respecto, si hacemos un poco de historia podemos
63
MARIANO CASADO
indicar que, mediante Orden 7 de febrero de 1940, ya se estableca un modelo para estas cuestiones. Del mismo modo en los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial, aprobados por R.D. 1018/1980, en su artculo 59, se indica que al Consejo general de Colegios [] le corresponde fijar la clase de certificados, el importe y su actualizacin y entre ellos se incluyen en el apartado 7 y 8 las Actas de Exhumacin y Embalsamamiento. Bien es cierto que aunque durante muchos aos se us este modelo impreso, actualmente no se utiliza. Pero aunque no exista en nuestra Comunidad Autnoma un documento especfico, s parece oportuno indicar a efectos orientativos respecto a la redaccin y cumplimentacin de la referida acta, que la misma contenga los siguientes extremos: Nombre del mdico actuante. Nmero de Colegiado. Nombre del difunto. Sexo del difunto. Fecha de Defuncin. Lugar en que se encuentra inhumado (localizacin de la sepultura) Destino. Tcnicas sanitarias y medidas higinicas adoptadas. Frmula final: Tras la identificacin del cadver por parte de los familiares presentes en este acto, se procede al traslado segn lo dispuesto en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002). Localidad. Fecha y firma.
64
Autorizacin de exhumacin
Acta de traslado de cadver
El Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura diferencia entre Conducciones y Traslados para cadveres, restos cadavricos y cenizas. A su vez las Conducciones podrn ser ordinarias, no ordinarias y especiales. Conducciones ordinarias de cadveres:
Incluye los cadveres del grupo II.
65
MARIANO CASADO
Se efectan dentro del mbito territorial de la Comunidad Autnoma de Extremadura. No precisan autorizacin sanitaria siempre que la inhumacin se realice dentro de las 48 horas siguientes a la defuncin. Transporte en fretro comn.
Conducciones no ordinarias de cadveres:

Aquellas en las que media intervencin judicial, en cuyo caso se estar a lo dispuesto por la autoridad judicial correspondiente. Transporte en fretro comn.
Conducciones especiales de cadveres:

Incluye el transporte de los cadveres del grupo I. Precisa autorizacin sanitaria, sea cual sea el destino del cadver. Transporte en fretro especial de traslado.
Traslado de cadveres:
Cadveres del grupo II. Habiendo transcurrido 48 horas desde el fallecimiento. Fuera del mbito territorial de la C.A. Cuando medie intervencin judicial. Precisa autorizacin sanitaria. El transporte debe realizarse en fretro especial de traslado.
La conduccin o traslados de restos cadavricos:

Se realiza de igual forma que en el caso de los cadveres.
66
Cenizas procedentes de cadveres, restos por cremacin:

No precisan autorizacin sanitaria. Se realizan en urnas de cenizas.
En todo traslado de cadveres o restos cadavricos hay que considerar dos cuestiones bsicas: 1) Autorizacin. 2) Expedicin de autorizacin. La autorizacin es extendida por el Coordinador del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud o facultativo competente en la que haya tenido lugar el fallecimiento, mediante la cumplimentacin de los dos siguientes documentos (Anexo II, III).
El Anexo II se realiza por cuadruplicado, quedndose el facultativo con una copia y remitiendo otra a la Gerencia del rea que corresponda, siendo las otras dos entregadas al interesado. El Anexo III se realiza por duplicado, entregando una copia al interesado y la otra quedndose en poder del facultativo.
Previa a esta autorizacin es precisa la solicitud por parte de la empresa funeraria encargada del servicio (Anexo I), as como certificado de defuncin correspondiente. Sin autorizacin no se podr efectuar el traslado. La autorizacin queda supeditada a criterio facultativo, pudiendo estar determinada por condiciones climatolgicas o por condiciones en que se encuentre el cadver.
67
MARIANO CASADO
Traslado de cadveres - Anexo I
68
Traslado de cadveres - Anexo II
69
MARIANO CASADO
Traslado de cadveres - Anexo III
70
Tanatopraxia
El captulo II del RPSM de la Comunidad de Extremadura se refiere a las Prcticas de Tanatopraxia y Esttica de cadveres. Entendemos por Tanatopraxia como el conjunto de tcnicas practicadas en un cadver para conseguir detener, temporal o definitivamente, el proceso de descomposicin. Y por Tanatoplstica, el apartado no mdico ni sanitario que conlleva la aplicacin de diferentes tipos de tcnicas que tienen la finalidad de dar un aspecto vital y no traumtico de la muerte. Las tcnicas a que se refiere la Tanatopraxia incluyen: El embalsamamiento. La conservacin temporal o transitoria. De forma genrica y como elementos comunes a las dos tcnicas, es preciso tener en cuenta lo siguiente: Tanto el embalsamamiento como la conservacin temporal son llevadas a cabo por Licenciados en Medicina, de forma exclusiva. Estas tcnicas se deben llevar a cabo segn lo dispuesto en las normativas vigentes. El facultativo que las efecte debe emitir la correspondiente acta. El facultativo que las realice se responsabiliza de su resultado. Estas tcnicas se deben realizar en locales apropiados (salas de autopsias). Es necesario utilizar materiales apropiados y asegurar el cumplimiento de las normas de seguridad laboral. Se debern utilizar sustancias y preparados qumicos autorizados.
71
MARIANO CASADO
Acta de embalsamamiento
El embalsamamiento se llevar cabo cuando concurran algunas de las siguientes circunstancias: Cuando la inhumacin no pueda realizarse antes de las 96 horas desde el momento de la muerte. En los traslados al extranjero. En los traslados por va area o martima. En los enterramientos en criptas (locales religiosos o civiles) Por disposiciones testamentarias del fallecido. Por deseo de la familia del difunto. Pasos a seguir para la realizacin del embalsamamiento: En determinados casos anteriores se requiere peticin, mediante instancia o comunicacin. Certificado de defuncin con la fecha y hora de la muerte. Autorizacin por parte de la Gerencia de rea en cuyo territorio hubiese ocurrido la muerte. Designacin del facultativo (Licenciado en Medicina). Emisin de la correspondiente Acta de Embalsamamiento. Tras ser efectuada la tcnica, el traslado se lleva a cabo en fretro especial para traslado, compuesto de dos cajas, siendo la interior de lminas de plomo o cinc soldadas entre s y provistas de un dispositivo depurador para equilibrar la presin interior y exterior. Respecto al Acta de Embalsamamiento, en nuestro Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria no se refleja el modelo a seguir en estos casos. Al igual que ocurre con otros documentos, se puede establecer un Modelo, con datos o referencias, que toda Acta de Embalsamamiento debe contener. El siguiente formulario puede servir como ejemplo.
72
En la localidad de ............................, a ................... de ................ de ................... siendo las .......... horas, se ha realizado el embalsamamiento del cadver de D/ D ....................................................................... , fallecido/a el da/mes/ao. Por parte del Mdico Tanatlogo D/D ....................................................................... , y en cumplimiento de lo determinado en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002), se procede a la prctica del embalsamamiento despus de haber sido libremente designado por la familia. La prctica del embalsamamiento est justificada por: indicar el motivo (superar plazo legal para inhumacin/incineracin, inhumacin lugares especiales, traslado por vas martima o area, otros). El embalsamamiento se ha llevado a cabo en: (indicar tipo de local y titularidad). El embalsamamiento se realiz segn las tcnicas de: ................................................................................................................. ................................................................................................................. apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes disposiciones de Polica Sanitaria Mortuoria. Y a fin de que quede constancia en la Consejera de Sanidad y Dependencia levanto la presente Acta, Observaciones: (en caso de traslado) El cadver ser trasladado a (ciudad, pas) para su inhumacin.
Fdo.: El Mdico Tanatlogo N de colegiado: SERVICIO EXTREMEO DE SALUD. SUBDIRECCIN DE SALUD PBLICA
Ejemplo posible de Acta de embalsamamiento
73
MARIANO CASADO
Acta de conservacin temporal
La Conservacin Temporal o Transitoria se llevar cabo de forma obligatoria cuando concurran algunas de las circunstancias que se mencionan seguidamente: Cuando el traslado del cadver hasta su inhumacin vaya a realizarse despus de las 48 horas y antes de las 72 horas desde el fallecimiento. Cuando vaya a ser expuesto en lugares pblicos. En caso de catstrofes o muertes colectivas. Los pasos a seguir para la realizacin de la Conservacin Temporal son los que se indican a continuacin: Certificado de defuncin con la fecha y hora de la muerte. Comprobacin del certificado por parte del Mdico Forense (en determinadas circunstancias). Se deber realizar antes de que se cumplan las 48 horas desde el fallecimiento. En caso de cadveres mantenidos en cmaras frigorficas, el plazo igualmente es de 48 horas contados desde la salida del cadver de la cmara. Respecto al acta a emitir tras ser aplicada la tcnica, y ante la ausencia de modelo especfico en nuestra Comunidad Autnoma, se puede elaborar alguna que contenga los diferentes puntos que se incluyen en el ejemplo que se ofrece en el siguiente recuadro.
74
En la localidad de , a de de siendo las horas, se ha realizado la conservacin transitoria en el cadver de D/D fallecido/a el da, mes, ao. Por parte del Mdico Tanatlogo D/D , y en cumplimiento de los determinado en el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria de la Comunidad de Extremadura, Decreto 161/2002 de 19 de noviembre (D.O.E. n 137 de 26 de noviembre de 2002), se procede a la prctica de Conservacin Temporal, despus de haber sido libremente designado por la familia. La prctica de la Conservacin Temporal est justificada por: indicar el motivo (superar plazo legal para inhumacin/incineracin, exposicin pblica, traslado a, otros), siendo llevada a cabo en (indicar tipo de local y titularidad) Se realiz segn las tcnicas de . ., apropiadas para los fines propuestos y de conformidad con las vigentes disposiciones de Polica Sanitaria Mortuoria. Y a fin de que quede constancia en la Consejera de Sanidad y Dependencia levanto la presente acta, Observaciones: (en caso de traslado) El cadver ser trasladado a (ciudad) para su inhumacin. Fdo.: El Mdico Tanatlogo N de colegiado: SERVICIO EXTREMEO DE SALUD. SUBDIRECCIN DE SALUD PBLICA
Ejemplo posible de Acta de conservacin temporal
75
MARIANO CASADO
3. Certificados
El Diccionario de la Lengua Espaola, entiende que certificar es asegurar o dar por cierto algo. De entre los numerosos documentos que el mdico expide, en unos se evidencia un carcter eminentemente asistencial mientras que en otros su finalidad est directamente relacionada con el ejercicio de un derecho del paciente y/o con el cumplimiento de una obligacin del mdico. Con independencia de esto, lo cierto es que de la emisin de stos se derivan una serie de efectos de tipo jurdico, lo que hace necesario conocer de forma apropiada tanto la configuracin como la repercusin de estos documentos. Mediante su emisin se deja constancia, por parte del mdico, de uno o ms hechos as como de las consecuencias sobre la salud del paciente. De esta forma se dispone de un testimonio cierto, veraz y preciso, comprobado en la prctica profesional. Es tal la frecuencia de solicitud de este tipo de documentos, que su emisin podramos considerarla como un verdadero servicio pblico, con implicaciones tanto para el mdico como para el paciente. Para el mdico es una obligacin tanto legal como social, ya que el acto de certificacin hay que considerarlo como un acto mdico, como queda recogido en los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial, como en el Cdigo de Etica y Deontologa Mdica. Y en cuanto al paciente, es un derecho establecido por la propia Ley de Autonoma del Paciente, Ley 41/2002, en cuyo artculo 22 se indica que todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Desde el punto de vista mdico legal, se puede indicar que tienen escaso valor de prueba ante los Tribunales, ya que stos en contadas ocasiones piden certificaciones, siendo ms frecuente las declaraciones y los informes. Por esta razn, los certificados tienen una mayor relevancia desde el punto de vista administrativo y/o privado.
76
ESTRUCTURA Constan de los siguientes apartados:

1) Prembulo : donde se recogen los datos identificativos del mdico (Colegio provincial al que pertenece ste, nombre, titulacin (licenciado o doctor), nmero de colegiado y forma de ejercicio profesional (con ejercicio pblico o privado o sin ejercicio). 2) Parte expositiva : Sin duda alguna se trata de la parte ms importante y en ella es donde el mdico expone de forma breve y clara y expresa las circunstancias que motivan el presente documento. El espacio no utilizado en dicho apartado debe anularse mediante una lnea que incluya los referidos renglones sobrantes. 3) Frmula final: que variar de unos certificados a otros, pero que en definitiva y de forma comn incluye el lugar, fecha (en letras) y firma.
T IPOS DE CERTIFICADOS Podemos considerar varios tipos de certificados mdicos.

1) Certificado Mdico Ordinario. 2) Certificado Mdico de Defuncin. 3) Certificados de Aptitud para la obtencin o revisin de los permisos de conduccin. 4) Certificados de Aptitud para la tenencia y uso de armas.
Certificado mdico ordinario
Documento que se expide en el impreso oficial editado por el Consejo General de Colegios de Mdicos de Espaa.
77
MARIANO CASADO
Se utiliza con mucha frecuencia y su peticin obedece a determinadas exigencias de la Administracin entre las que podemos citar: el poder optar a determinados servicios, actividades o beneficios sociales o bien para la acreditacin cualificada referida a datos personales y/o situaciones civiles (comprobacin del estado de salud, acreditacin de integridad fsica y/o psquica, aptitudes para el desarrollo de actividades laborales, ausencia de enfer medad infecto-contagiosas, estados vacunales). Su redaccin debe ser llevada a cabo siempre de forma manuscrita, sin utilizar abreviaturas ni excesivos tecnicismos, adems de no poder utilizar un mismo documento para varios miembros de una familia o colectivo. Al no ir dirigido a nadie en particular, ste puede ser exhibido y utilizado en cualquier sitio para otro fin diferente al que se solicit, circunstancia que obliga a extremar la prudencia tanto en la forma de redaccin como en el contenido que se incluya. Como regla general la expedicin de los certificados es gratuita por parte del mdico, siempre que as lo establezcan las disposiciones legales o reglamentarias, como ocurre en el sistema pblico de salud, donde se incluye como una prestacin sanitaria ms. Respecto a la prctica privada nicamente se podrn cargar honorarios en razn de los reconocimientos y exmenes que se hayan tenido que llevar a cabo para poder emitir la certificacin. Los propios Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial establece que: la expedicin de los certificados es gratuita por parte de los mdicos, pero stos percibirn, cuando proceda, los honorarios que se fijen libremente por los actos mdicos y restantes operaciones que tengan que efectuar para extenderlos. Como indicamos al principio, el certificado mdico queda supeditado a las reglas de la responsabilidad profesional, desde diferentes puntos de vista. As, la falta de verdad o inexactitud en una certificacin puede conllevar
78
responsabilidad de tipo penal, segn lo dispuesto en el artculo 397 del Cdigo Penal: el facultativo que librare certificado falso ser castigado con la pena de multa. Derivada de esta responsabilidad penal o independientemente de ella, se puede generar responsabilidad de tipo civil, lo que obliga a restituir, reparar e indemnizar el perjuicio que se pudiera haber ocasionado. Y en tercer lugar no podemos olvidar la responsabilidad deontolgica, a tenor de lo recogido en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica en su artculo 11.1: Es derecho del paciente obtener un certificado mdico o informe realizado por el mdico que le ha atendido, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia prestada. Su contenido ser autntico y veraz y ser entregado nicamente al paciente o a la persona por l autorizada. Otra cuestin interesante a tener muy en cuenta es recordar que este tipo de documento se emite siempre a peticin del interesado, entendiendo por tal el propio paciente, o bien a la persona a la que el paciente autorice por escrito o al representante legal debidamente acreditado, como recoge el propio Cdigo de tica y Deontologa Mdica en su art.11.2.: el mdico certificar slo a peticin del paciente, de su representante legalmente autorizado o por imperativo legal. En caso de que se trate de enfermos incapaces o incapacitados, la solicitud de certificacin deber ser solicitada por el familiar que sea representante legal o tutor. Y por ltimo respecto a los certificados ordinarios hay que recordar igualmente que el mdico nunca deber emitir un certificado si no posee suficientes datos o pruebas como para poder afirmar los hechos que se le solicitan, circunstancias que ocurren en ocasiones con las certificaciones de aptitudes de los menores para el desarrollo de actividades fsicas y deportivas exigidas por la correspondiente administracin deportiva (clubes, federaciones).
79
MARIANO CASADO
Certificado mdico oficial 80
Certificacin mdica de defuncin
Toda certificacin mdica es un acto profesional de carcter asistencial con repercusiones muy importantes, pero especficamente la certificacin de la defuncin, como documento de carcter pblico, conlleva a la vez un acto mdico-legal y administrativo que permite el enterramiento del fallecido por un lado, y por otro, una finalidad epidemiolgica al facilitar el conocimiento de los patrones acerca de las causas de muerte en nuestra sociedad. La Regulacin Legislativa de este tipo de documento es amplia: Ley de 8 de junio de 1957, sobre el Registro Civil. Decreto de 14 de noviembre de 1958 por el que se aprueba el Reglamento de la Ley del Registro Civil. Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos R. D. 1018/ 1980 de 19 de mayo no modificando esta materia por el R.D.757/ 2006 de 16 de junio. Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejera de Sanidad de la Junta de Extremadura. Bsicamente se regula de la siguiente manera. En la Ley de Registro Civil, este documento mdico-legal es denominado como parte facultativo de defuncin, indicando que: La inscripcin hace fe de la muerte de una persona y de la fecha, hora y lugar en que acontece (art. 81). En tanto no se practique la inscripcin no se expedir la licencia para el entierro, que tendr lugar transcurridas al menos veinticuatro horas desde el momento de la muerte (art. 83). Ser necesaria certificacin mdica de la existencia de seales inequvocas de muerte para proceder a la inscripcin de defuncin (art. 85).
81
MARIANO CASADO
El Reglamento de Registro Civil, por su parte, indica que: el facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadver enviar inmediatamente al Registro parte de defuncin en el que, adems del nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin del que lo suscribe, constar que existen seales inequvocas de muerte, su causa y, con la precisin que la inscripcin requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indicando si es conocido de ciencia propia o acreditada y, en este supuesto, documentos oficiales examinados o menciones de identidad de persona que afirme los datos, la cual tambin firmar el parte. (art. 274). En los Estatutos Generales de la Organizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, se establece que el Consejo General de la Organizacin Mdica Colegial es el encargado de editar el Certificado de defuncin que ser utilizado para acreditar aquella sin cuya expedicin no podr autorizarse la inscripcin del bito, ni el sepelio del cadver. Y finalizando el repaso legislativo, el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria aprobado por Decreto 161/2002 de 19 de noviembre de la Consejera de Sanidad de la Junta de Extremadura, refiere que la inhumacin o cremacin de un cadver se realizar con autorizacin municipal y siempre en los lugares debidamente autorizados para ello, una vez confirmada la defuncin mediante certificacin del registro Civil (art. 38). As mismo, para la realizacin de prcticas de tanatopraxia y esttica de cadveres se podrn realizar una vez obtenida la certificacin mdica de defuncin (art. 10). Para dar cumplimiento a lo referido anteriormente, el mdico debe cumplimentar diferentes tipos de impresos o documentos. 1.- Certificado mdico de defuncin. 2.- Boletn estadstico de defuncin.
1. Certificado mdico de defuncin
Es un documento perteneciente a la clase 3 Serie B, que corresponde al modelo 8 aprobado por Orden de 24 de diciembre de 1958 del Ministerio
82
de Justicia y editado por el Consejo General de los Colegios Oficiales Mdicos el cual debe contener el sello oficial del Colegio Mdico Provincial. Como consideraciones generales el certificado debe ser rellenado de forma manuscrita, utilizando caligrafa legible, no utilizando siglas o abreviaturas, pues es necesario recordar que el certificado es recogido por personas que no pertenecen al mundo mdico ni siquiera sanitario y por tanto desconocen el significado de los trminos y, por supuesto, el de las abreviaturas. En l se registran los siguientes datos: a) Identificacin del cadver: el facultativo se asegurar y garantizar la identidad del sujeto, bien porque es conocido de ciencia propia o mediante examen de documentacin oficial (DNI, pasaporte...). Resaltara la importancia de este apartado en una sociedad como la actual donde, como consecuencia de la inmigracin, este paso pudiera presentar algunas peculiaridades, teniendo siempre en cuenta que si no hay identificacin o sta no se puede llevar a cabo, no se puede certificar la muerte, bsicamente porque se desconoce de quien se trata. b) Identificacin del facultativo que expide el certificado, haciendo constar su graduacin acadmica (Licenciado o Doctor), as como el nmero de colegiado. c) Determinacin de la hora de la muerte o data de la muerte. Este dato lo recoge el propio Reglamento del Registro Civil: con la precisin que la inscripcin requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento. A veces la determinacin de este dato puede resultar complicada, salvo que el propio facultativo haya presenciado la muerte. Pero en aquellos casos en que ya sea cadver, ser necesario por un lado recabar informacin de familiares o personas que estuvieran presentes en el momento de la muerte y posteriormente proceder a la exploracin del cadver con el fin de analizar los signos de muerte, mediante la evolucin de los fenmenos cadavricos (enfriamiento,
83
MARIANO CASADO
deshidratacin, livideces, rigidez cadavrica) para as poder determinar objetivamente la data y confirmar los datos que aportan los familiares u otras personas. Es interesante recordar que modificar la hora de la muerte, por cuestiones variadas, como la complacencia, implica una responsabilidad de tipo penal, que sera incluida como falsedad de documento pblico, artculo 390. d) Causa fundamental de la muerte, entendida como la enfermedad o condicin patolgica que inici las alteraciones y que haya sido la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defuncin. Se reflejar una nica causa, aunque en ocasiones pueden ser ms de una las causas que iniciaron todo el proceso, debiendo anotarse en este caso por orden de importancia. e) Causa inmediata del fallecimiento, referida a la enfermedad o condicin patolgica que ha causado directamente la muerte. No se refiere a la forma de morir, sino a la enfermedad o complicacin que haya ocasionado la muerte. f) Existe en el certificado de defuncin un apartado Observacin especial destinado, segn hace referencia el propio certificado, para ser utilizado en casos de que hubiera indicios de muerte violenta, debiendo ser comunicados estos casos de forma urgente al encargado del Registro Civil. No es prctica habitual utilizar este medio para comunicar tal circunstancia pues, generalmente y de forma ms operativa, el mdico pone el hecho en conocimiento de la autoridad judicial mediante un Parte Judicial o bien a travs de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado. Igualmente este apartado puede ser utilizado para efectuar las consideraciones de proceder a la inhumacin del cadver antes de las 24 horas, segn lo establecido en el artculo 39.2 del Reglamento de Polica Sanitaria de Extremadura, el cual indica que: en los casos que el estado del cadver lo requiera, siempre confirmado por personal
84
mdico, se podr autorizar el traslado, inhumacin o cremacin del cadver antes de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18 horas desde la defuncin. Por otro lado es muy discutible si este apartado podra ser el apropiado para hacer constar la o las circunstancias que impiden o no proceder a la cremacin del cadver, cuestin que expondremos ms adelante.
Dudas que se plantean respecto a la emisin del Certificado de defuncin
A) Quin debe emitir el Certificado. B) Qu tipos de muertes hay que certificar. C) Cundo hay que emitirlo. D) Cmo actuar en los casos de incineracin o cremacin del cadver.
A) Quin debe emitir el Certificado de defuncin
Segn indica el propio Reglamento del Registro Civil, en su artculo 274: el facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadver. Este artculo parece responder claramente a la cuestin planteada, por el cual se permite, a la vez que facilita, que el hecho de certificar no sea cuestin exclusiva del mdico de cabecera y/o de familia o que incluso debiera haber estado presente en el momento de suceder el fallecimiento, sino que dispone que cualquier mdico que reconozca el cadver pueda emitirlo, siempre que se efecte una reconstruccin fiable de la secuencia y los mecanismos de muerte. A pesar de lo anterior, asistimos con relativa frecuencia a una negativa o resistencia por parte de los mdicos a emitir el preceptivo y obligado certificado de defuncin, alegando pretextos variados, como desconocimiento del proceso patolgico o incluso escudndose en que el fallecido no es su paciente; de esta forma, alegan no tener certeza de la causas de la muerte, aunque con cierta frecuencia se trata de pacientes con procesos patolgicos
85
MARIANO CASADO
de tipo crnico. Con estas actitudes, sin duda alguna, se plantean verdaderos problemas sociales. Tras este planteamiento hay que recordar que la medicina no es una ciencia exacta, por lo tanto, la verdad absoluta nunca va a existir. A la hora de certificar una muerte en contadas situaciones se dispondr de toda e incluso de la suficiente informacin que permita al mdico establecer esta verdad absoluta, salvo en el hipottico caso en que la muerte ocurriese en un centro hospitalario y donde el paciente hubiera estado sometido a controles de monitorizacin continuado y ante la supervisin constante de personal sanitario. Por tanto con esta actitud cada vez ms extendida, de negarse a certificar por carecer de certeza mdica, estamos transformando la funcin mdica en un verdadero obstculo que en ocasiones puede ocasionar situaciones no controlables.
B) Qu tipos de muertes hay que certificar
Al tratarse de un acto mdico de tipo asistencial, nicamente se deben certificar las muertes que tengan su origen en causas naturales. A este respecto me parece interesante hacer una breve resea acerca de las diferentes clases de muerte: Muertes naturales: aquellas que se producen sin la intervencin de ninguna fuerza exgena o extraa al organismo y sin que haya concurrencia en su determinacin de ninguna violencia, siendo la consecuencia de procesos morbosos inherentes al ser humano sea cual sea su naturaleza y evolucin. Dado su origen no debe existir ninguna intervencin mdico legal o forense. Muertes violentas: aquellas que son el resultado final de la intervencin de un mecanismo exgeno al individuo. En definitiva son consecuencia de la accin de un agente externo que aparece de forma improvisada en el organismo. Clsicamente estos tipos de muertes pueden ser a su vez accidentales, suicidas u homicidas. En estos casos la intervencin mdico legal o forense es fundamental.
86
Muertes sospechosas de criminalidad: son aquellas que por las circunstancias en las que acontecen (circunstancias del hecho, del propio individuo, forma o mecanismo de produccin o por desconocimiento de la causas de la muerte tras la especfica valoracin clnica) se hacen susceptibles de investigacin mdico legal o forense. Dentro de este tipo de muertes se pueden establecer diferentes posibilidades:
Muertes sin asistencia mdica: casos de personas de las cuales se desconoce la existencia de procesos patolgicos o no presentan historia clnica anterior que pudiera orientar por probables causas de muerte. Este caso puede incluir a personas indigentes, inmigrantes o incluso ancianos que un da son encontrados muertos en su domicilio o en la va pblica, sin detectar signos de violencia, y de los que no se conocen antecedentes patolgicos. Muertes sbitas: son muertes inesperadas o imprevistas, con apariencia de muerte natural, tras la inspeccin del cadver, pero sin conocer el probable origen al no tener constancia de posibles patologas y ocurrir de forma rpida y sorpresiva. Muertes en el curso de un proceso patolgico con evolucin atpica: en estos casos el proceso patolgico no es de entidad suficiente como para explicar el mecanismo de muerte, pero dada su evolucin podramos sospechar de la participacin de algn agente externo. Un ejemplo de stos son las intoxicaciones.
Una vez hechas estas consideraciones, la forma de actuar est clara, ya que el Certificado de defuncin nica y exclusivamente se podr emitir en los casos de que la muerte sea determinada como de tipo Natural. Cuando nos encontremos ante muertes violentas o sospechosas de criminalidad, la forma de actuacin es la que regula la propia Ley de Enjuiciamiento Criminal indicando que los que por razn de sus cargos, profesiones u oficios tuvieren noticia de algn delito pblico, estarn obligados a denunciarlo inmediatamente al Ministerio fiscal, al Tribunal competente, al Juez de instruccin y, en su
87
MARIANO CASADO
defecto, al municipal o al funcionario de polica ms prximo al sitio, si se tratare de un delito flagrante (artculo 262). La comunicacin se puede hacer efectiva de diferentes formas: por escrito o de palabra, personalmente o por medio de mandatario con poder especial (art. 265). Esta comunicacin genera la apertura de unas diligencias judiciales de tipo penal, encaminadas a investigar las causas de la muerte, con lo que la intervencin mdico legal o forense es fundamental, estando supeditada a que: aun cuando por la inspeccin exterior pueda presumirse la causa de la muerte, se proceder a la autopsia del cadver por los Mdicos forenses, o en su caso por los que el Juez designe, los cuales, despus de describir exactamente dicha operacin, informarn sobre el origen del fallecimiento y sus circunstancias (Artculo 343.).
C) Cundo hay que emitir el Certificado de defuncin
La legislacin establece que: el facultativoenviar inmediatamente al Registro parte de defuncin (art. 274 R.R.C.). A pesar de hablar de inmediatez, no se hace referencia al momento exacto en que debe emitirse el certificado de defuncin, establecindose las 24 horas siguientes la muerte como el perodo en el que se deben efectuar las diferentes investigaciones, comprobaciones o averiguaciones, si fueran necesarias, para poder emitir el certificado. Este mismo perodo es igualmente vlido para la realizacin de las diligencias de inscripcin y expedicin de la licencia de enterramiento por parte del Registro Civil correspondiente, el cual est sujeto a un horario laboral, ya que no existe perodo de guardia y por tanto fuera de ste no se efectan inscripciones ni se expiden licencias de enterramientos. Por tanto no tiene ninguna finalidad exigir al mdico, bien por parte de los familiares del fallecido o por miembros de las empresas funerarias, la emisin de certificados en horario en que el Registro Civil no se encuentre operativo para expedir las correspondientes licencias.
D) Cmo actuar en caso de incineracin o cremacin del cadver
Al plantearme recoger algunas referencias a esta cuestin, he de reconocer que ha sido la ms complicada de redactar, ya que no puedo plantear formas
88
o mecanismos de actuacin y quizs sea as porque no existe legislacin ni a nivel estatal ni autonmico que aclare la funcin y el proceder del mdico en esta materia. La realidad es que cada vez son ms frecuentes los cadveres sometidos a incineracin y con la misma frecuencia se le exige al mdico que establezca la existencia o no de contraindicaciones para proceder a la referida incineracin. En principio hay que tener en cuenta que la incineracin o cremacin de cadveres por causas naturales se realiza teniendo como fundamento una voluntad expresa del propio fallecido (cuestiones testamentarias) o mediante solicitud de los familiares o representantes legales, a travs del correspondiente escrito o documento. En los casos en que la causa de la muerte sea de tipo violenta o sospechosa de criminalidad, ser la autoridad judicial correspondiente la que deba autorizar la incineracin, para lo cual requerir del mdico forense un informe exponiendo la conveniencia o imposibilidad de efectuar la cremacin. Siguiendo con las muertes naturales, igualmente se exige previa Certificacin mdica de defuncin en la que se haga constar todos y cada uno de los datos que recoge este documento. As mismo la Inscripcin de la defuncin y licencia por parte del Registro Civil (art. 15 R.P.S.M de Extremadura). Hay que tener en cuenta que la incineracin se efectuar despus de las 24 horas y antes de las 48 horas posteriores a su fallecimiento (art. 15 R.P.S.M. de Extremadura). Otras consideraciones son la permisividad de las incineraciones antes de haber transcurrido las 24 horas, siempre que hayan transcurrido 18 horas desde la defuncin, cuando se trate de algunos de los siguientes casos; cadver autopsiado previamente, se hayan obtenido rganos para trasplantes o cuando el estado del cadver lo requiera y siempre que sea confirmado por personal mdico (art. 39 R.P.S.M. de Extremadura). La legislacin establece la posibilidad de efectuar cremaciones inmediatas (art. 41 R.P.S.M. de Extremadura), siempre que sea ordenado por el Coordinador del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud que corresponda.
89
MARIANO CASADO
Y por ltimo, en todo crematorio existir un Libro de Registro (art. 18 R.P.S.M. de Extremadura) diligenciado por la Gerencia del rea correspondiente y supeditado a inspecciones sanitarias. Dicho Libro de Registro, que ser cumplimentado por la administracin del crematorio, contendr datos de identificacin referentes a la cremacin efectuada. Por tanto podemos apreciar que el mdico interviene, de forma ms o menos directa, en las cremaciones; pero en ninguna de las disposiciones de referencia se obliga al mdico a consignar la existencia o no de contraindicaciones para la incineracin del cadver. Algunos mdicos utilizan el apartado de observaciones especiales que hay en Certificado de defuncin para hacer constar esta circunstancia. Pero si seguimos las propias indicaciones del certificado, este apartado tan slo est destinado a hacer constar la presencia de indicios de muerte violenta (aunque, a pesar de ello, en algunas Comunidades Autnomas establecen en sus Reglamentos de Polica Sanitaria la necesidad por parte del mdico de mencionar la existencia de aparatos o prtesis en el cadver en este apartado). Ante este vaco legal, cmo podemos actuar? Considero, sin duda alguna, que lo ms eficiente sera desarrollar, tanto desde el punto de vista mdico como jurdico, una legislacin especfica sobre la incineracin de cadveres. Pero mientras esto ocurre, aconsejo que lo solicitado no sea recogido por el Certificado de defuncin, sino que se redacte otro tipo de documento, como un informe (que quizs fuera el ms aconsejable), o incluso el certificado ordinario, en el que se hiciese patente la existencia de posibles incompatibilidades para llevar a cabo la correspondiente incineracin. Respecto a las circunstancias que impiden proceder a la incineracin son bsicamente la presencia de prtesis o aparatos ortsicos as como marcapasos cardacos. Una vez expuestas estas eventualidades, ser preciso proceder a su extraccin o retirada por parte de algn facultativo, para lo que tampoco se determina la competencia especfica en la legislacin, por lo cual se entiende que, como recoge el R.P.S.M. de Extremadura, podra efectuarlo cualquier Licenciado o Doctor en Medicina.
90
Certificado mdico de defuncin
91
MARIANO CASADO
2. Boletn Estadstico de Defuncin
Es un documento editado por el Instituto Nacional de Estadstica y se considera la fuente ms fiable para determinar las estadsticas de las defunciones. Consta de tres partes: a) Datos de la Inscripcin: (a rellenar por el encargado del Registro Civil). b) Datos del fallecido: cumplimentados por algn familiar o persona obligada por Ley a declarar la defuncin o en su defecto por un funcionario del Registro Civil. c) Causas de la defuncin: deben ajustarse al modelo internacional y tendr que rellenarlas el mdico que certifique la defuncin o, en su defecto, un funcionario del Registro Civil. Para ello, la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) da unas normas en tres subapartados: Causa Inmediata: haciendo constar la enfermedad o condicin patolgica que haya causado directamente la muerte. Existe una costumbre muy extendida y arraigada que es la de hacer constar en este apartado parada cardiorrespiratoria; es importante sealar que se trata de un grave error, ya que este trmino no hace referencia a una enfermedad o complicacin que sea causa directa de la muerte, sino a una forma de morir. Causa Antecedente:
Intermedia (causa o causas que haya/n dado lugar a la inmediata). Inicial o Fundamental (causa nica que haya sido la desencadenante de todo el proceso que ha llevado a la defuncin). Otros procesos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados ni desencadenantes de la causa inicial o fundamental, pero que han influido desfavorablemente en el proceso de la muerte.
A la hora de notificar las causas de la muerte, existe un importante desconocimiento por parte de los mdicos acerca de los criterios internacionales que se siguen y se exigen. Por una parte, al igual que indicamos en los Certificados de defuncin, hay que tener en cuenta que, a la hora de proceder a la codificacin de los datos contenidos en el Boletn Estadstico, esta
92
funcin la realiza personal no mdico, los cuales pueden encontrar serias dificultades para encuadrar determinadas causas dentro de las causas de muerte establecidas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Para establecer y conocer las causas por las cuales los ciudadanos mueren, se tiene en cuenta la denominada Causa Bsica que recoge la C.I.E., la cual coincide con la causa fundamental del Certificado mdico de defuncin o causa inicial del Boletn Estadstico de defuncin: sera la enfermedad que inici la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte. Si repasamos la Clasificacin Internacional, vemos que la causa fundamental, inicial o bsica a indicar debe ser una de las mencionadas en los captulos en que se clasifican (hay que tener en cuenta que estas causas se subdividen a su vez en otras). A modo orientativo, los enunciados de los captulos son los siguientes: I. Enfermedades infecciosas y parasitarias. II. Tumores. III. Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos, y ciertos trastornos que afectan al mecanismo de la inmunidad. IV. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas. V. Trastornos mentales y del comportamiento. VI. Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos. VII. Enfermedades del sistema circulatorio. VIII. Enfermedades del sistema respiratorio. IX. Enfermedades del sistema digestivo. X. Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo. XI. Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo. XII. Enfermedades del sistema genitourinario. XIII. Embarazo, parto y puerperio. XIV. Afecciones originadas en el periodo perinatal. XV. Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas. XVI. Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte. XVII. Causas externas de mortalidad.
93
MARIANO CASADO
Boletn Estadstico de Defuncin
94
Certificado de aptitud para la obtencin o revisin de los permisos de conduccin
El Certificado de Aptitud es otro documento mdico-legal, de carcter oficial, por el cual el mdico se relaciona con las autoridades responsables de trfico dando a conocer las aptitudes fsicas, psicofsicas o psicolgicas de los conductores de vehculos, exigidas por la legislacin, para la obtencin o revisin de los permisos de conduccin. La legislacin bsica que regula este apartado queda establecida en: Reglamento General de Conductores aprobado por Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo. Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psicofsicas que deben poseer los conductores de vehculos y por el que se regulan los centros de reconocimiento destinados a verificarlas. El Reglamento General de Conductores, aprobado por Real Decreto 772/1997 de 30 de mayo, establece en su artculo 45 que: debern someterse a las pruebas de aptitud psicofsica y exploraciones necesarias para determinar si renen las aptitudes psicofsicas requeridas, todas las personas que pretendan obtener o prorrogar cualquier permiso o licencia de conduccin y las que, en relacin con las tareas de conduccin o con la enseanza de la misma, estn obligadas a ello. En referencia a las pruebas y exploraciones deben ser practicadas por parte de los Centros de Reconocimiento de Conductores (CRC) los cuales estn regulados por el Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, y disposiciones complementarias. Los Centros de Reconocimiento de Conductores son acreditados para informar acerca de las aptitudes fsicas, psicofsicas o psicolgicas de los conductores de vehculos. Esta acreditacin se otorga por parte de la Direccin General de Trfico a aquellos sanitarios privados que estn debidamente autorizados por la autoridad sanitaria correspondiente y renan los requisitos sobre elementos personales, materiales y facultativos.
95
MARIANO CASADO
Su funcin consiste en llevar a cabo una serie de exploraciones para poder verificar, en la medida de lo posible, que los interesados: no estn afectados por ninguna de las enfermedades o deficiencias fsicas o psicolgicas de las previstas en la legislacin (R.D. 2272/1985 de 4 de diciembre, R.D. 772/1997 de 30 de mayo, R.D. 1598/2004 de 2 de julio) y bsicamente determinarn la no existencia de enfermedades o deficiencias que pudieran suponer una incapacidad para conducir. Para ello se procede a efectuar exploraciones de: a. La capacidad visual. b. La capacidad auditiva. c. El sistema locomotor. d. El sistema cardiovascular. e. Trastornos hematolgicos. f. El sistema renal. g. El sistema respiratorio. h. Enfermedades metablicas y endocrinas. i. El sistema nervioso y muscular. j. Trastornos mentales y de conducta. k. Trastornos relacionados con sustancias. l. Aptitud perceptivo-motora. m. Cualquier otra afeccin no mencionada en los apartados anteriores que pueda suponer una incapacidad para conducir o comprometer la seguridad vial al conducir. El resultado de la referida exploracin, que tendr una validez no superior a noventa das naturales, se har constar en un impreso de modelo oficial, determinado por la propia Direccin General de Trfico y editado por la administracin o por el propio centro que lo utilice.
96
Estos documentos deben estar firmados por el Director del Centro, el cual se transforma en responsable de los mismos, sin perjuicio de su obligacin de conservar los dictmenes de los facultativos, mdicos y psiclogos intervinientes en el reconocimiento. Aquellos reconocimientos con resultado positivo motivarn que el interesado sea considerado fsica y psicolgicamente apto para la expedicin de un permiso de conduccin ordinario. Por el contrario si el resultado fuese negativo o fuera interrumpido por inactividad del interesado, el centro lo comunicar, inmediatamente, a la Jefatura Provincial de Trfico. Ser obligacin de los Centros de Reconocimiento tener a disposicin de las autoridades, de trfico y sanitarias un Libro de Registro en el que por fechas figuren todos los informes emitidos, debidamente numerados y con constancia del resultado de las pruebas practicadas. La dotacin profesional de los Centros, segn regula la O.M. de 13 de mayo de 1986 y la O.M. 22 de septiembre de 1982, deber ser acorde para proceder a la evaluacin mdico-psicolgica de los conductores y por tanto: contar con uno o varios equipos, cada uno de los cuales estar constituido por los siguientes facultativos: un internista o mdico general y un oftalmlogo y un psiclogo colegiados. Los centros estarn dotados del personal sanitario, administrativo y subalterno que resulte necesario. Podrn contar adems con otros especialistas y mdicos ayudantes. Cada uno de ellos proceder a la exploracin del conductor en su rea especfica y, al finalizar, se emitir un informe de aptitud global que, como indicamos anteriormente, deber ser firmado por el director del CRC.
Certificados de aptitud para la tenencia y uso de armas
Del mismo modo, queda regulada la obligacin de someterse a las pruebas de aptitud psicofsica y a las correspondientes exploraciones por parte de aquellas personas que pretendan obtener o renovar la licencia o autorizacin de tenencia y uso de armas as como aquellas que deseen obtener la habilitacin necesaria para prestar servicios de seguridad o como guardias particulares del campo en sus distintas modalidades.
97
MARIANO CASADO
Siguiendo la Legislacin Bsica a este respecto podemos establecer como datos ms relevantes los que siguen: a) Reglamento de Armas aprobado por Real Decreto 137/1993, de 29 de enero que establece que no podrn tener ni usar armas, ni ser titulares de las licencias o autorizaciones correspondientes, las personas cuyas condiciones psquicas o fsicas les impidan su utilizacin, y especialmente aquellas para las que la posesin o el uso de armas representen un peligro propio o ajeno (artculo 98). b) Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditacin de la aptitud psicofsica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. El artculo 3 establece que las pruebas de aptitud psicofsica tendrn por objeto comprobar que no existe enfermedad o deficiencia alguna que pueda suponer incapacidad para tener o usar armas, o para prestar servicios de seguridad privada, asociada con: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. La capacidad visual. La capacidad auditiva. El sistema locomotor. El sistema cardiovascular. Trastornos hematolgicos. El sistema renal. Enfermedades ginecolgicas. El sistema respiratorio. El sistema endocrino. El sistema neurolgico. Infecciones. Problemas dermatolgicos. Trastornos mentales y de conducta. Dificultades perceptivo-motoras, de toma de decisiones y problemas de personalidad. . Cualesquiera otra afeccin, trastorno o problema, no comprendido en los prrafos anteriores, que pueda suponer incapacidad para tener o usar armas o para prestar servicios de seguridad privada.
98
Las pruebas y exploraciones procedentes para determinar la aptitud psicofsica

necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada, como vigilantes de seguridad o como guardas particulares del campo en sus distintas modalidades, sern practicadas por un centro de reconocimiento debidamente autorizado (art. 6).
Los centros de reconocimiento debern concretar los resultados en un expediente clnico bsico, que deber conservarse en el centro respectivo, y estar firmado por los facultativos intervinientes, a la vista del cual el director del centro emitir el informe de aptitud o de no aptitud, segn proceda, que deber llevar adherida una fotografa reciente del interesado, y en el que se harn constar las observaciones que procedan, si se hubieren detectado enfermedades o deficiencias que lo requieran (art. 7.1).
Hay que tener en cuenta que el documento emitido por el Centro de Reconocimiento podr ser completado por el reconocimiento efectuado por los servicios sanitarios de la correspondiente Comunidad Autnoma, cuando los rganos de la Direccin General de la Guardia Civil o los de la Direccin General de la Polica, as lo acuerden, en los supuestos en que, con ocasin de la prctica de las pruebas de aptitud, o en cualquier momento posterior, se adviertan en los aspirantes o en los titulares de las licencias o habilitaciones, sntomas de enfermedades o deficiencias fsicas o psquicas que as lo exijan.
c) Real Decreto 2283/1985, de 4 de diciembre, por el que se regula la emisin de los informes de aptitud necesarios para la obtencin de licencias, permisos y tarjetas de armas. nicamente sern admitidos,, los informes de aptitud que, , se hayan evacuado por centros oficiales o por los servicios de la Direccin General de Trfico, de acuerdo con lo dispuesto en los artculos 3 y 13 del Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psicofsicas que deben poseer los conductores de vehculos y por el que se regulan los centros de reconocimiento destinados a verificarlas (art. 2). El formato de estos informes podr ser normalizado por Orden del Ministerio del Interior, a propuesta de la Comisin Interministerial Permanente de Armas y Explosivos. Mientras no se lleve a cabo la normalizacin, los centros podrn expedirlos en la forma que estimen conveniente, siempre que hagan constar claramente las pruebas efectuadas y los resultados obtenidos. (art. 3.c).
99
MARIANO CASADO
Certificado de autorizacin de uso de armas
100
II
LA
RECETA MDICA
101
Haciendo un poco de historia, encontramos que desde el siglo IX en el mundo rabe y desde el siglo XI en Europa se distinguen dos actividades sanitarias claramente diferenciadas y delimitadas: Diagnosticar y prescribir, atribuida al mdico. Fabricar y comercializar medicamentos, cuya competencia es del farmacutico. La prescripcin puede ser entendida, segn indica el Diccionario Mara Moliner, como aquellas instrucciones escritas para la preparacin o administracin de un remedio o disponer el mdico una medicacin o tratamiento. Por otro lado, recetar es la accin de dar forma documental a la prescripcin y que se plasma en un documento que conocemos como receta. Por tanto, la receta mdica es un documento de tipo mdico legal por el cual el mdico establece una relacin simultnea con el paciente y con el farmacutico. Es un tipo de documento, de sobrada importancia, en el que concurren diferentes tipos de implicaciones (sanitarias, ticas, administrativas, econmicas y, por supuesto, legales). La problemtica acerca de las competencias que se pueden plantear en torno a la receta mdica no es algo novedoso y desde siempre ha habido normativa al respecto. A ttulo informativo, ya en el ao 1846, se determinaba y se haca constar, en la Circular de la Junta de Suprema de Sanidad Mdica de Espaa, que: profesor alguno de Medicina ni de Ciruga puede administrar por s medicamentos, sino prescribirlos por receta escrita en trminos claros y precisos, en latn o castellano, de modo que pueda ser despachada por cualquier farmacutico. Se expresar en ella el modo de usarla y la fecha, para evitar equivocaciones y abusos. Desde entonces la receta mdica es considerada como uno de los elementos imprescindibles en la promocin del uso racional de medicamentos. Es un instrumento que garantiza la existencia de un diagnstico por
103
MARIANO CASADO
parte del mdico y la consiguiente indicacin de un medicamento para su tratamiento. Igualmente sirve como medio de transmisin de informacin entre los profesionales sanitarios.
R EGULACIN
LEGAL
La normativa bsica reguladora de la receta mdica se centra especficamente en el Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta Mdica. Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalizacin de recetas mdicas y modelos oficiales de receta especial para medicamentos que incluya sustancias psicotrpicas o estupefacientes. Orden de 25 de abril de 1994, regulacin sobre las recetas y los requisitos especiales de prescripcin y dispensacin de estupefacientes y especialidades farmacuticas para uso humano. Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994, sobre modelo oficial para prestaciones farmacuticas del Sistema Nacional de Salud. Ley Orgnica 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento. Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura. Proyecto de Real decreto sobre Receta Mdica y Orden Hospitalaria de dispensacin, en base a la promulgacin de la Ley 29/ 2006, de 26 de julio, de garantas y Uso racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.
Conceptos y generalidades de la receta mdica

Entendemos por receta mdica el documento normalizado por el cual los facultativos mdicos legalmente capacitados prescriben la medicacin al paciente para su dispensacin por las farmacias. (art. 1, R.D. 1910/1984). Este concepto incluye todo tipo de recetas, es decir, aquellas pertenecientes tanto al mbito pblico como al privado adems de a otras entidades, como consultas mdicas, establecimientos o servicios sanitarios.
104
Los modelos de receta mdica son vlidos para todo el territorio nacional y se editan en la lengua oficial del Estado y en la respectiva lengua co-oficial en las CC.AA. que dispongan de ella. Para impedir o dificultar su falsificacin se confeccionan en materiales apropiados. En los casos de recetas del mbito privado (ejercicio libre), los mdicos sern los responsables de la edicin, gestin, control e inspeccin de la impresin de las recetas. Al igual que en otros documentos mdico-legales, todos los datos e instrucciones consignados en la receta mdica debern ser claramente legibles, no pudiendo presentar enmiendas ni tachaduras, a no ser que stas hayan sido salvadas por una nueva firma del prescriptor.
Tipos de recetas
Privadas (mdicos particulares). ISFAS (recetas para las fuerzas armadas). MUFACE (recetas para funcionarios estatales). MUGEJU (recetas de jueces, magistrados y funcionarios de la Administracin de Justicia...). Seguridad Social:
Receta ordinaria. Receta para tratamientos de larga duracin.
Estructura general de la receta mdica

La receta mdica consta de dos partes (art. 1.2, R.D. 1910/1984): El cuerpo de la receta, destinado al farmacutico, y El volante de instrucciones para el paciente (el volante de instrucciones para el paciente ser separable y claramente diferenciable del cuerpo de la receta destinado al farmacutico (art. 7.1)).
105
MARIANO CASADO
Datos a consignar en la receta mdica (art. 7)

En las dos partes que componen la receta mdica deber figurar o se consignar obligatoriamente: a. Nombre y dos apellidos del mdico prescriptor. b. Poblacin y direccin donde ejerza. La referencia a establecimientos, instituciones u organismos pblicos solamente podr figurar en las recetas oficiales de los mismos. c. Nmero de colegiado o cdigo de identificacin asignado por su Servicio de Salud y, en su caso, la especialidad oficialmente acreditada que ejerza. En ambas partes de la receta se consignar igualmente como datos inexcusables para su validez: a. Nombre y dos apellidos del paciente y su ao de nacimiento. b. Cdigo de identificacin del paciente asignado por su Servicio de Salud, en las recetas del Sistema Nacional de Salud y para ciudadanos extranjeros el asignado en la Tarjeta Sanitaria Europea o el nmero de pasaporte para extranjeros no comunitarios. c. Medicamento o producto objeto de la prescripcin, bien bajo denominacin genrica o denominacin comn internacional de la Organizacin Mundial de la Salud cuando exista, o bajo marca comercial con expresin de su naturaleza o caractersticas que sean necesarias para su inequvoca identificacin. d. Forma farmacutica y dosificacin. e. Va de administracin. f. Formato o presentacin expresiva del nmero de unidades por envase o contenido del mismo en peso o volumen. g. Nmero de envases que se prescriban.
106
h. Posologa, indicando el nmero de unidades de administracin por toma, frecuencia de las tomas (das, semana, mes) y la duracin del tratamiento. i. Lugar, fecha, firma y rbrica.
La firma y la rbrica sern las habituales del facultativo, quien las estampar personalmente y despus de completados los datos de consignacin obligatoria y escrita la prescripcin objeto de la receta, con lo cual el mdico se hace responsable de los posibles daos y perjuicios que se pudieran derivar. Se establecen diferentes dudas acerca de si otros sanitarios (enfermeros, psiclogos clnicos). La normativa legal vigente lo deja bien claro, slo el mdico puede rellenar las recetas mdicas, aunque tengan atribuidas competencias por parte de la Administracin, sobre todo en lo referido a la cumplimentacin de las recetas de los medicamentos en la terapia de larga duracin. En el cuerpo de la receta y dirigidas al farmacutico, se harn constar las advertencias e informacin que el mdico estime procedentes. Igualmente, el mdico consignar en el volante de instrucciones destinado para el enfermo las que se juzguen oportunas, cuando as lo estime y a su criterio, el diagnstico. La Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios fija los medicamentos que deben dispensarse con o sin receta. En el envase o cartonaje exterior las especialidades farmacuticas incluyen diferentes smbolos o leyendas, como O con receta mdica o sin receta mdica (R.D. 1910/1984 de 26 de diciembre).
Recetas mdicas en el sistema pblico de salud

La Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994 estableci los modelos oficiales de Recetas Mdicas del Sistema Nacional de Salud, tanto para el tratamiento ordinario como para aquellos de larga duracin.
107
MARIANO CASADO
Caractersticas de estas recetas: Tienen unas dimensiones establecidas, aproximadamente 21,5 + 0,5 cm x 12. En el ngulo superior izquierdo de los modelos se identifica la entidad gestora u organismo que emite la receta as como el membrete o anagrama distintivo de la Comunidad Autnoma. Las recetas van identificadas e impresas en diferente color, dependiendo del colectivo de poblacin al que vayan destinadas, de modo que permita su diferenciacin inequvoca: 1. color verde (activos) 2. color rojo (pensionistas) 3. color azul (accidentes de trabajo o enfermedad profesional) Se establecen dos tipos de recetas: 1. Receta Ordinaria. 2. Receta de Larga Duracin. Con carcter general, el modelo de la receta ordinaria constar de un cuerpo y de un volante de instrucciones para el paciente. La receta para tratamientos de larga duracin constar de cuatro cuerpos de receta y de un volante de instrucciones para el paciente. No deben presentar enmiendas ni tachaduras en la prescripcin, a no ser que stas hayan sido salvadas por nueva firma del mdico. Los farmacuticos no dispensarn ningn medicamento, ni producto sanitario, cuando surjan dudas racionales sobre la validez de la receta mdica presentada salvo que puedan comprobar que responde a una prescripcin legtima, segn lo establecido en el Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre y en la Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura. El plazo de validez de la receta ordinaria ser de diez das naturales, a partir de la fecha de prescripcin que figura en la receta. Para
108
las vacunas individualizadas antialrgicas y bacterianas se admite un plazo de 90 das. Prescripcin de tratamientos ordinarios. (R.D. 1348/2003 de 31 de octubre) se utilizar el modelo oficial, siendo vlido para la prescripcin de: 1. Un solo envase de una especialidad farmacutica con las excepciones que recoge la presente Orden. 2. Un producto sanitario incluido como efecto o accesorio en la prestacin farmacutica. 3. Una frmula magistral o un producto oficinal galnico. Prescripcin en tratamientos de larga duracin. Incluyendo aquellos tratamientos especficos por razn de la naturaleza y/o de la evolucin de las situaciones de la salud a que estn destinados y que quedan reguladas por la Orden de 23 de mayo de 1994; Orden de 29 de septiembre de 1995 y Orden de 4 de febrero de 1998. Se podr prescribir un solo envase de una especialidad farmacutica a excepcin de: 1. Grupo JO1, Antibiticos sistmicos, de 1 a 4 envases por va parenteral y hasta 2 del resto de presentaciones. 2. Grupo RO5, Expectorantes incluidos mucolticos con antiinfecciosos, de 1 a 4 envases por va parenteral. 3. Insulinas, de 1 a 4 en viales multidosis (no se incluyen los cartuchos). 4. De 1 a 4 envases de medicamentos de especialidades de diagnstico hospitalario (DH): con visado de inspeccin. Recetas que precisan visado de la Inspeccin Sanitaria: 1. Especialidades de ECM (especial control mdico). 2. Especialidades de DH (diagnstico hospitalario).
109
MARIANO CASADO
3. Vacunas bacterianas. 4. Vacunas antialrgicas (segn su composicin). 5. Alimentos-medicamentos de uso hospitalario. 6. Todas las especialidades y efectos y accesorios desprovistos de cupn precinto homologado. Sustitucin de medicamentos: Cuando, en la oficina de farmacia no se disponga del medicamento prescrito y/o exista una urgencia en su dispensacin, se podr sustituir por el de precio ms bajo, siempre que tenga la misma composicin, forma farmacutica, va de administracin y dosificacin. En todo caso, el farmacutico informar al paciente de la sustitucin y se asegurar que conoce el tratamiento prescrito por el mdico. En caso de sustitucin, el farmacutico anotar en el lugar adecuado de la receta el nombre del medicamento que dispense, la fecha y firmar a mano con rbrica (Ley 29/2006).
Consejera de Sanidad y Dependencia
Receta ordinaria SES 110
Consejera de Sanidad y Dependencia
Receta pensionistas SES
Recetas mdicas en la asistencia privada

La Legislacin especfica queda establecida por la Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalizacin de recetas mdicas. En su artculo 1 se indica que las recetas mdicas utilizadas en la asistencia sanitaria que se desarrolle fuera del mbito hospitalario y no sean recetas oficiales de la Seguridad Social quedan sujetas a lo dispuesto en la presente Orden Ministerial. Este tipo de recetas incluyen los datos exigidos por el R.D. 1910/1984 de 26 de septiembre (prescripcin, identificacin del mdico y del paciente). Deben estar confeccionadas con materiales que dificulten o impidan su falsificacin y tendrn un tamao mnimo de UNE A-5. Datos generales: La validez de esta receta expira a los diez das de la fecha de la firma. La medicacin prescrita no superar los 3 meses de tratamiento.
111
MARIANO CASADO
La receta quedar en poder del farmacutico que dispense el medicamento. El mdico puede prescribir ms de un medicamento en una sola receta, con excepcin de las especialidades psicotrpicas. Las recetas slo son vlidas para una dispensacin, salvo las recetas para tratamiento de larga duracin. Existen dos tipos de recetas: las de tratamiento ordinario y para larga duracin. a) Las recetas para tratamientos ordinarios se utilizan en los siguientes casos (art. 5 de la O.M. de 30 de abril de 1986): Prescripcin para tratamiento ordinario, en una sola dispensacin, de medicamentos no restringidos. Prescripcin para enfermedad de corta duracin en una sola dispensacin, un solo medicamento y un solo envase de estupefacientes (Lista II y III anexas a la Convencin nica de 1961). Prescripcin para enfermedad de corta duracin en una sola dispensacin, un solo medicamento y un solo envase de psicotropos (anexo I, Listas II, III y IV del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre). b) Las recetas para tratamientos de larga duracin. En estos casos en cada receta nicamente se puede prescribir un solo medicamento y el nmero de envases que el mdico considere oportuno y conveniente para el tratamiento. Su duracin no podr ser superior a los 3 meses. El modelo a utilizar es similar al del tratamiento ordinario. S es necesario hacer constar la cadencia de la dispensacin y el nmero de envases del medicamento que deben entregarse en la dispensacin (art. 5 O.M. 30 de abril de 1986).
112
Dr. (nombre y apellidos) Direccin Poblacin Colegio y n de colegiado Especialidad Paciente (nombre y apellidos) Duracin del tratamiento: Prescripcin: (medicamento- DCI o marca-, forma farmacutica, va de administracin, dosis por unidad y nmero de unidades por envase). N de envases. Posologa. Lugar, fecha, firma del mdico.
*Reverso: La validez de esta receta expira a los diez das de la fecha de la firma Modelo de Receta Mdica en la Asistencia Privada (Anexo I de O.M. 30 de abril de 1986)
Telfono
Recetas de psicotropos y estupefacientes

La Legislacin establece que Las sustancias medicinales estupefacientes incluidas en la Convencin nica sobre Estupefacientes y las sustancias psicotrpicas incluidas en el Convenio sobre sustancias Psicotrpicas y los medicamentos que las contengan, se regirn por su legislacin especial. En ambos casos existe un marco legal a nivel internacional, establecido por Convenciones Internacionales. stas, de carcter bsico y de obligado
113
MARIANO CASADO
cumplimiento por los diferentes estados, son ratificadas y adaptadas a las legislaciones nacionales. Sin embargo, existen grandes diferencias en la dispensacin de psicotropos y de estupefacientes, establecindose requisitos mucho ms estrictos en la dispensacin de los estupefacientes, con la existencia de una receta especial, a diferencia de los psicotropos, dispensables con receta mdica normal (O.M. 23 de mayo de 1994).
Psicotropos
Un psicotrpico o droga psicoactiva es un agente farmacolgico con propiedades para inducir cambios en el humor o estado de nimo y en la calidad de la percepcin de un sujeto. El marco legal de la dispensacin de medicamentos psicotrpicos queda regulado por: Convenio de Viena de 1971, Real Decreto 2829/1977 de 6 de octubre por el que se regulan las sustancias y preparados medicinales psicotrpicos, as como la fiscalizacin e inspeccin de su fabricacin, distribucin, prescripcin y dispensacin, que lo adapta a la legislacin espaola, aunque con sucesivas ampliaciones y modificaciones segn la incorporacin de nuevas sustancias. Haciendo un somero repaso al Convenio de Viena, ste incluye 4 listas (I, II, III, IV) siendo la Lista I, de sustancias prohibidas (grupo de los alucingenos, LSD, DMT, psilocibina, mescalina). El Decreto espaol aade a estas listas una relacin de sustancias no incluidas en las listas, que son sustancias que Espaa considera que son psicotropos. La dispensacin de psicotropos tiene unos requisitos ms estrictos que la de los otros medicamentos, pese a que se utilice el mismo modelo de receta y que est regulada por R.D. 2829/1977 de 6 de octubre, artculo 17.1. (los preparadosque contengan sustancias de las Listas II, III y IV, as como
114
de la Relacin de sustancias psicotrpicas no incluidas en dichas listas a que alude el artculo quinto, se prescribirn en receta mdica). Las caractersticas que es preciso tener en cuenta a la hora de efectuar una prescripcin son: En la receta, el psicotropo ha de estar slo, sin ningn otro medicamento. El farmacutico slo puede dispensar un envase por receta. La receta queda en poder del farmacutico, que ha de apuntar el n de DNI de la persona que recoge el medicamento y ha de anotar su dispensacin en el libro recetario y archivarla durante dos aos, quedando a disposicin de la Inspeccin de Farmacia. La dispensacin de las sustancias consignadas en las listas II, III y IV slo podr efectuarse mediante prescripcin de frmula magistral solicitada en la correspondiente receta mdica.
Estupefacientes
Son sustancias naturales o sintticas incluidas en las Listas I, II, III, IV, reguladas por el Convenio Internacional nico de Estupefacientes de 1961, posteriormente modificado por el Protocolo de Ginebra de 25 de marzo de 1972. Con posterioridad, cada una de las referidas Listas se ha ido ampliando con nuevas sustancias, recogidas en diferentes Ordenes Ministeriales (15 de enero de 1981, 11 de febrero de 1981, 18 de febrero de 1982, 4 de abril de 1984, 30 de mayo de 1984, 20 de diciembre de 1988, 19 de octubre de 1990 o 7 de febrero de 2000). Hay que saber que: Los estupefacientes incluidos de la lista I (la morfina, el opio, la metadona) requieren receta oficial de estupefacientes para su prescripcin y dispensacin. Los estupefacientes incluidos en las listas II (codena, propiramo, falcodina) slo precisan receta ordinaria, siendo las condiciones
115
MARIANO CASADO
de dispensacin de especialidades con estas sustancias como las de los medicamentos ordinarios que necesitan receta. Los estupefacientes de la Lista III tambin requieren receta ordinaria y son preparados a base de sustancias de las listas I y II a bajas concentraciones. La receta, para estupefacientes de la Lista I, viene regulada mediante Orden de 25 de abril de 1994. (La prescripcin y dispensacin de medicamentos que contengan sustancias estupefacientes incluidas en la Lista I de la Convencin nica de Estupefacientes de 1961 y ulteriores modificaciones, se realizar en recetas oficiales sujetas a lo dispuesto en esta Orden, en todos los casos, tanto en el mbito de la asistencia sanitaria pblica como en la que se practique con carcter privado). Por su lado los estupefacientes pertenecientes a la Lista II y III se regulan por Orden de 23 de mayo de 1994, modificada por Orden de 29 de septiembre de 1995, para prestaciones del Sistema Nacional de Salud, y por medio de la Orden 30 de abril de 1986 para la asistencia sanitaria privada.
Caractersticas de las Recetas de Estupefacientes
Las recetas oficiales de estupefacientes (Lista I) son confeccionadas en materiales que impidan o dificulten su falsificacin, con numeracin y modelo nicos para todo el mbito del Estado. La receta oficial de estupefacientes, se edita, al menos, en la lengua espaola oficial del Estado, sin perjuicio de las lenguas oficiales de cada Comunidad Autnoma.
Especificaciones tcnicas de la receta de estupefacientes
a) Cubierta impresa a dos tintas, en papel cuch de 150 gramos/ metro cuadrado. b) Justificante de recepcin de talonario, impreso a una tinta en papel offset de 90 gramos, blanco. c) 30 recetas, en papel qumico autocopiativo, formada cada receta por original (cuerpo de la receta), y copia (volante de instrucciones
116
al paciente). El original en papel blanco y la copia en color verde. Impresin a una tinta. d) Hoja de control de prescripcin, en papel offset de 90 gramos, con impresin a una tinta. e) Tamao de la receta: 22 por 12 centmetros La encuadernacin de los talonarios aparece encolada al margen izquierdo, para as facilitar la separacin de las recetas. Las recetas irn numeradas correlativamente por medios impresos y los talonarios llevarn numeracin perforada en el lado inferior derecho. Cada una de las cuales constar de: Cuerpo de la receta y Volante de instrucciones al paciente. El talonario incluir, adems: Justificante de recepcin del talonario. Nmero de talonario y numeracin de cada una de las recetas. Documento para el control de las prescripciones. Los talonarios se obtienen a travs de los respectivos Colegios Oficiales de Mdicos (asistencia privada) o bien a travs de las autoridades sanitarias (sistema pblico de salud). El mdico ha de tener en cuenta toda una serie de detalles en la prescripcin: En cada receta se prescribir solo un medicamento. En una receta slo podr prescribirse la medicacin necesaria para 30 das, sin superar un mximo de cuatro envases.
117
MARIANO CASADO
El mdico indicar, adems de lo normal en una receta:

nmero de telfono del mdico o del centro mdico, nmero de documento nacional de identidad del paciente o, en su caso, del padre o tutor. Si se trata de extranjeros, se consignar el nmero del documento de identificacin equivalente, sello del Colegio Oficial, en su caso, o de la Administracin Sanitaria a travs de la cual se ha distribuido el talonario, previsin de si la prescripcin ser nica o reiterada, igualmente marcando la casilla que proceda.
Para que las recetas sean vlidas a efectos de dispensacin por las oficinas de farmacia debern cumplir los siguientes requisitos: Estar prescritos en el modelo oficial, debidamente validado por la autoridad sanitaria que haya editado los talonarios y por el Colegio o la Entidad que haya efectuado la distribucin de talonarios. Tener consignados todos los datos obligatorios. Carecer de enmiendas o tachaduras. Presentarse para su dispensacin antes de transcurridos los diez das desde la fecha de prescripcin por el mdico. Para proceder a la prescripcin es preciso tener en cuenta: En cada receta oficial de estupefacientes se prescribir un slo medicamento. La prescripcin formulada en una receta podr amparar como mximo la medicacin precisa para treinta das de tratamiento y sin superar un total de cuatro envases. El facultativo mdico consignar el nmero de unidades posolgicas para el tratamiento diario y el nmero de das que ampara la receta. De acuerdo con ello anotar en letra el nmero total de envases que se prescriban.
118
Realizada la prescripcin, el mdico firmar y fechar el volante de instrucciones y la receta oficial, cumplimentando la lnea correspondiente en su hoja de control de prescripciones.
Talonario y receta mdica de estupefacientes
119
MARIANO CASADO
Aspectos deontolgicos sobre la prescripcin de recetas mdicas

Al inicio de ste captulo se indicaba que la receta mdica tiene muchas implicaciones y entre ellas enumerbamos las implicaciones deontolgicas y ticas. La cumplimentacin de las recetas mdicas es una parte significativa del trabajo del mdico, ya que es la materializacin de importantes decisiones teraputicas y ticas para cada uno de los pacientes. Es obligado, por ello, inscribir en la receta los datos necesarios para garantizar la seguridad de la prescripcin y en su caso, el control administrativo del gasto farmacutico. La Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado (211-1992) acerca de las normas ticas sobre la prescripcin de recetas mdicas establece lo siguiente: El mdico ha de ejercer con libertad y responsablemente su funcin de recetar. Si est claro que no se puede ser limitado a la hora de elegir los medios de diagnstico y tratamiento necesarios para su paciente, es igualmente obvio que debe prescribir siempre con ponderacin y racionalidad. La tica de la indicacin teraputica obliga a poner en el primer lugar los intereses del enfermo. Pero impone tambin el grave deber de evitar el despilfarro y la ligereza a la hora de prescribir. El mdico seguir los criterios de la ms estricta economa compatibles con la eficacia. Al expedir sus recetas, el mdico est, adems, obligado a salvaguardar la confidencialidad que debe a su paciente, a extenderlas con letras legibles, a comprobar la exactitud de todos los datos que inscribe en ellas y a incluir toda la informacin necesaria tanto para que el farmacutico pueda dispensarlas sin error ni dudas, como para que los organismos administrativos puedan efectuar las necesarias operaciones de control.
120
Entre las prohibiciones que los Estatutos Generales de la OMC imponen a todos los colegiados se incluye la de emplear frmulas, signos o lenguajes convencionales en sus recetas. Deben tenerse, por tanto, como contrarias a la tica profesional las formas de cumplimentar las recetas que hagan imposible la identificacin de los necesarios datos administrativos o que no pueda ser interpretada por cualquier farmacutico. Nunca un mdico, ni siquiera de modo indirecto puede inducir a sus pacientes a que acudan a determinada oficina de farmacia con preferencia a cualquier otra.
Responsabilidades del mdico en relacin a la receta mdica

Las recetas mdicas, con independencia del tipo y de otras cuestiones, son documentos oficiales per se. Segn esto podemos considerar diferentes posibilidades en torno a responsabilidades relacionadas con las recetas mdicas.
1)
F ALSEDAD DE DOCUMENTO : Hay muchas situaciones que podran llevar a esta situacin. Entre las ms significativas:
Expedir recetas falsas. Prescribir como pensionista a quien no lo es. Prescribir medicamentos a nombres de pensionistas para consumo propio. El artculo 390 del Cdigo penal establece que Ser castigado con las penas de prisin, multa e inhabilitacin especial, la autoridad o funcionario pblico que, en el ejercicio de sus funciones, cometa falsedad: 1. Alterando un documento en alguno de sus elementos o requisitos de carcter esencial.
121
MARIANO CASADO
2. Simulando un documento en todo o en parte, de manera que induzca a error sobre su autenticidad. 3. Faltando a la verdad en la narracin de los hechos.
2 ) ESTAFAS Derivadas de las anteriores o con independencia de ellas se podra considerar la posibilidad de este acto delictivo, al utilizar la receta para enriquecimiento propio.
Art. 248.1. Cometen estafa los que, con nimo de lucro, utilizaren engao bastante para producir error en otro, inducindolo a realizar un acto de disposicin en perjuicio propio o ajeno.
3) I NFIDELIDAD
EN LA CUSTODIA DE DOCUMENTOS
La autoridad o funcionario pblico que, a sabiendas, sustrajere, destruyere, inutilizare u ocultare, total o parcialmente, documentos cuya custodia le est encomendada por razn de su cargo, incurrir en las penas de prisin, multa, e inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico (art. 413).
4) C ONSERVACIN , C USTODIA
DE LAS RECETAS MDICAS
U TILIZACIN
Tanto la conservacin, custodia y utilizacin de las recetas mdicas es una responsabilidad que compete exclusivamente al mdico. El R.D. 1910/1984 de 26 de diciembre establece, en su artculo 6.1, que las instituciones en las que los mdicos presten sus servicios pondrn los medios necesarios para que puedan observar puntualmente estos deberes. Ante una prdida o sustraccin de cualquier documento y especficamente los talonarios de recetas mdicas o simplemente recetas sueltas debe ponerse en comunicacin de forma inmediata al Organismo o Entidad que los hubiera facilitado, solicitando resguardo justificativo de tal comunicacin. Igualmente se deber interponer denuncia ante la autoridad policial en el plazo mximo de 24 horas.
122
III
LA
HISTORIA CLNICA
123
Tanto la proteccin de la salud (artculo 43) como el derecho a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (artculo 18) son reconocidos como derechos fundamentales en nuestra Constitucin Espaola de 1978. Las cuestiones directamente relacionadas con estos derechos fueron reguladas, en el mbito del Estado, a travs de la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad y posteriormente por la Ley, 41/2002 de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica, recogiendo en gran medida los postulados que la doctrina y la jurisprudencia haban ido estableciendo en los ltimos aos, en aclaracin o desarrollo de aspectos no contemplados anteriormente en la legislacin anterior. Estas normativas implican que la actividad profesional del mdico haya experimentado una importante transformacin social, marcada preferentemente por un cambio hacia nuevas formas de relacin del mdico con el paciente y con el conjunto de la sociedad. Quizs uno de los cambios ms llamativos y/o significativos desde el punto de vista tico, deontolgico y jurdico sea la transformacin y afirmacin del principio de beneficencia por el principio de autonoma. Todo esto hace que el ejercicio de la medicina est imbuido por determinadas formalidades e implicaciones legales que obligan al mdico a conocer y en cierta manera dominar. En el presente captulo, trataremos de exponer algunas cuestiones mdico legales relativas a la Historia Clnica, que se suscitan en la prctica diaria. Comenzaremos haciendo referencia a la normativa reguladora. General: Declaracin Universal de Derechos Humanos 1948. Declaracin sobre Promocin de los Derechos de los Pacientes en Europa, 1994.
125
MARIANO CASADO
Convenio, 4 de abril de 1997, del Consejo de Europa para la proteccin de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano, Oviedo. Espaa: Constitucin Espaola de 1978. Ley, 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la Autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de Proteccin de Datos de carcter personal. Ley, 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenacin de Profesiones Sanitarias. Extremadura: Ley, 10/2001 de 28 de junio, de Salud de Extremadura. Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente de Extremadura.
La historia clnica como documento

Es el documento cientfico, tcnico y jurdico ms importante, que lleva a cabo cualquier mdico y/o equipo de salud, en el cual quedan registrados todos los actos asistenciales, por lo que constituye hoy en da uno de los elementos de mayor calado en la relacin mdico-paciente. Basados en esta apreciacin, podemos otorgarle una doble dimensin. Por un lado, como documento esencialmente mdico-clnico y por otro como documento con un evidente valor probatorio.
126
La historia clnica en el mbito asistencial, a diferencia de otro tipo de documentos, debe considerarse como un instrumento abierto e integral sin fragmentacin de los componentes tanto biolgicos, como psquicos y sociales, y por ello no es algo limitado, sino que se va completando de forma continuada en el tiempo, segn vaya siendo necesario. No est limitada simplemente a ser una narracin o exposicin de hechos, sino que se incluyen juicios, documentos, procedimientos e informacin y consentimiento del paciente, todos ellos de una forma convenientemente estructurada y ordenada. La Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica regula, bsicamente, aspectos relacionados con la Historia y Documentacin Clnica y por ello establece el marco jurdico de sta en torno a tres pilares fundamentales; derechos de los pacientes, ejecucin y desarrollo de dicha ley por parte de las diferentes Comunidades Autnomas as como protocolos que en el futuro se vayan desarrollando por parte de los diferentes centros sanitarios. En el campo sanitario, su cumplimentacin es obligada tanto para los servicios sanitarios de carcter pblico como para los privados; adems hay que tener en cuenta que su competencia no es exclusiva del mdico, sino que se extiende a los dems profesionales sanitarios que tengan participacin en los referidos actos asistenciales (exploratorios, diagnsticos, teraputicos...). Tiene repercusiones directas tanto en los derechos como en los deberes que afectan al paciente y a los profesionales sanitarios. No en pocas ocasiones es fuente generadora de conflictos, por lo cual se considera como una prueba material esencial en aquellos procedimientos judiciales que se siguen por responsabilidad profesional mdica. El tema ha adquirido tal envergadura, que jurdicamente y con el fin de proteger al paciente, se establece una presuncin de culpabilidad hacia el mdico cuando la historia clnica de un paciente desaparece, aparece incompleta o est corregida o enmendada.
127
MARIANO CASADO
Cuestiones relativas a la historia clnica

1. R EGULACIN
DE LA HISTORIA CLNICA
La regulacin legal a nivel estatal queda recogida en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en materia de Informacin y Documentacin Clnica (B.O.E. 274, 15 de noviembre de 2002) aunque su desarrollo y ejecucin corresponde a las diferentes Comunidades Autnomas. De esta forma en el mbito de la Comunidad Autnoma de Extremadura se promulg la Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente de Extremadura (B.O.E. 186, 5 de agosto de 2005). A nivel deontolgico, la regulacin est establecida por el propio Cdigo de tica y Deontologa Mdica, 1999, el cual establece en su artculo 13.1 que los actos mdicos quedarn registrados en la correspondiente historia clnica. El mdico tiene el deber y el derecho de redactarla.
2. D EFINICIN Ley, 3/2005 de 8 de julio de Informacin y Autonoma del Paciente, en su artculo 31.1, la define como: conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada centro. 3. C ONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA La citada Ley 3/2005, en su artculo 31.1 indica que: la historia clnica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificacin de los profesionales que han intervenido. A su vez, el artculo 32.1 indica que: la historia clnica incorporar la informacin que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, para poder dar cumplimiento al fin principal de la historia clnica, que no es otro que el facilitar la atencin sanitaria, dejando constancia
128
de todos aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud (art. 32.2). El artculo 32.4 establece el contenido en cuatro apartados claramente diferenciados, que comprenden tanto documentos de carcter identificativo como otros de tipo clnico-asistenciales: a) Datos de identificacin del enfermo y de la asistencia. b) Datos clnico asistenciales. c) Datos sociales: informe social, si procede. d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios. Adems, teniendo en cuenta que la cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella, (art. 32.5), podemos considerar diferentes documentos especficos para cada profesional sanitario: Historia Clnica Mdica Anamnesis. Exploracin. Evolucin. Ordenes de Tratamientos. Hoja de Parto y Puerperio. Informe de alta. Protocolo quirrgico y anestsico. Hojas de Consentimiento Informado. Hoja de Voluntades anticipadas. Pruebas complementarias. Hojas de grficas. Orden de Ingreso. Historia Clnica de Enfermera Hoja de Observaciones. Hoja de Medicacin. Hoja de control de pruebas. Hoja de circulante y reanimacin.
129
MARIANO CASADO
4. C ARACTERSTICAS
DE LA HISTORIA CLNICA
Que sea completa. Para poder cumplir esta caracterstica se hace obligado que el paciente facilite la informacin relativa a los datos de identificacin, as como a los relacionados con su estado fsico y psquico, como la propia Ley 41/2002 establece en su artculo 2.5: Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. O como la Ley 3/2005 establece que cualquier actuacin relativa a la atencin sanitaria al paciente deber ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su realizacin, y ser firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice. Que sea clara: las historias clnicas debern ser claramente legibles, evitndose en lo posible la utilizacin de smbolos y abreviaturas y estarn normalizadas en cuanto a su estructura lgica (art. 32.3 Ley 3/2005). Esto se traduce en que han de ser inteligibles, claramente legibles, con frases concisas a la vez que comprensibles, para aquellos que tengan acceso a la misma. Que sea ordenada. En la Ley 41/2002, se indica que: Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creacin y el mantenimiento de una documentacin clnica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. Por su parte, la legislacin autonmica hace esta referencia del siguiente modo: cualquier actuacin relativa a la atencin sanitaria al paciente deber ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su realizacin, y ser firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice (art. 32.3). Adems: la cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Siempre teniendo en cuenta que en las historias clnicas hospitalarias
130
en que participen ms de un mdico o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional y la identificacin de los mismos (art. 32.5,6).
5. C ONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA ( TIEMPO ) Quizs el principal objetivo que se establece con esta conservacin sea el poder disponer de toda la informacin, con objeto de obtener la mxima integracin posible, de cada paciente. Por ello cada centro sanitario archivar la historia clnica de sus pacientes,, de manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin, as como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura. Con independencia de lo anterior, tanto las medidas derivadas de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter personal, como la legislacin reguladora de la conservacin de ficheros que contienen datos personales son de aplicacin a la hora de la documentacin de las historias clnicas. En el mbito de la asistencia pblica, tanto la conservacin y custodia de la historia clnica son competencias tanto del mdico como de la propia institucin sanitaria. Para ello, la legislacin establece tres circunstancias muy claramente especificadas.
1. De forma genrica, la Ley 41/2002, indica que: los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado (artculo 17.1). 2. Este perodo es variable, si analizamos las diferentes leyes autonmicas promulgadas en relacin al tema. Bsicamente, la Ley 3/ 2005 indica que el tiempo obligado para la conservacin es del al menos quince aos contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (art. 34.1), no siendo imprescindible que esta conservacin se lleve a cabo en el soporte original. La cuestin, que puede generar problemas aadidos y que otras administraciones (Ley 3/2002 de 28 de mayo de Galicia, Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comunidad
131
MARIANO CASADO
Valenciana) s han aclarado, es que la Ley extremea no indica qu tipo de documentos se deberan conservar indefinidamente, aunque a este respecto se podra aplicar que: cuando la informacin se considere relevante a efectos preventivos, epidemiolgicos, de investigacin o de organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud la conservacin lo ser con carcter indefinido (art. 34.3). 3. Y la tercera posibilidad que podemos considerar es en los casos judiciales, indicando que se har de conformidad con la legislacin vigente. Si hacemos referencia a la asistencia mdica privada, el mdico es el nico responsable de la conservacin y custodia de la historia clnica, los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestin y de la custodia de la documentacin asistencial que generen (art. 17.5). Desde el punto de vista deontolgico, el artculo 13.2 del Cdigo de tica y Deontologa indica que: el mdico y, en su caso, la Institucin para la que trabaja, estn obligados a conservar las historias clnicas y los elementos materiales de diagnstico. En caso de no continuar con su conservacin por el transcurso del tiempo podr destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislacin especial. En caso de duda deber consultar a la Comisin Deontolgica del Colegio. As mismo, el artculo 13.3 del referido C.D.M., establece que: cuando un mdico cesa en su trabajo privado su archivo podr ser transferido al colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesin, el archivo deber ser destruido.
6. C ONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA ( MECANISMOS ) Todos los documentos que configuran la historia clnica precisan un determinado soporte, con la finalidad de garantizar su conservacin y no necesariamente en soporte original. Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin obrante en la historia clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento, confidencialidad y seguridad (Ley 3/2005, art. 34.1).
132
Cada centro sanitario archivar la historia clnica de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informtico o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservacin y la recuperacin de la informacin, as como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura (Ley 3/2005, artculo 31.3). Los centros sanitarios deben adoptar las medidas tcnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destruccin o su prdida accidental, y tambin el acceso, alteracin, comunicacin o cualquier otro procesamiento que no sea autorizado (Ley 3/2005, artculo 31.4).
7. P ROPIEDAD DE LA HISTORIA CLNICA Es un tema complicado pues bsicamente se establece una posible colisin entre dos derechos: el de propiedad y el de intimidad. Respecto al de intimidad queda claramente determinado en la legislacin tanto estatal como autonmica, al indicar que: toda persona tiene derecho a que se respete su intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la informacin relacionada con su salud y estancia en centros sanitarios pblicos y privados. Igualmente, tiene derecho a que nadie pueda acceder a estos datos sin contar con su autorizacin (art.10, Ley 3/2005). Por su parte el derecho de propiedad, y su probable derecho de autor, queda igualmente recogido en la Ley de Propiedad Intelectual (art. 10.1; R.D.L. 1/1996, de 12 de abril), el cual establece que: son objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, artsticas o cientficas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, actualmente conocido o que se invente en el futuro, comprendindose entre ellas: a) libros, folletos, impresos, epistolarios, escritos, discursos y alocuciones, conferencias, informes forenses, explicaciones de ctedra y cualesquiera otras obras de la misma naturaleza. Del mismo modo, el Cdigo Civil habla de la propiedad intelectual indicando que: el autor de una obra literaria, cientfica o artstica, tiene el derecho de explotarla y disponer de ella a su voluntad (art. 428).
133
MARIANO CASADO
Por lo tanto, como podemos apreciar, existe un verdadero conflicto, que la legislacin no resuelve, manteniendo de esta manera disputas, controversias e interrogantes con soluciones de lo ms dispares. Bsicamente hay que reconocer que tanto el mdico, como el paciente, como, en su caso, el centro sanitario son propietarios de la historia clnica. Cuando se trata de una asistencia privada, nicamente encontramos como referencia legislativa en la Ley 1/2003 de 28 de enero de la Comunidad Valenciana y la Ley 3/2201 de 28 de mayo de Galicia, las cuales indican respectivamente en sus artculos 23 y 18.1 que la propiedad corresponde al mdico que realiza la atencin sanitaria. En cambio, cuando el mdico desarrolla su actividad para una determinada institucin o centro sanitario, siguiendo la misma legislacin, sta establece que: las historias clnicas son documentos confidenciales propiedad de la administracin sanitaria o entidad titular del centro sanitario cuando el mdico trabaje por cuenta ajena y bajo la dependencia de una institucin sanitaria.. De esta forma, cuando un mdico presta sus servicios en un determinado centro sanitario o incluso entidad privada, por cuenta ajena, se entiende que el mdico cede o dona la historia clnica resultante de la relacin con su paciente. En este caso concreto parece claro que la propiedad de la correspondiente historia clnica ser de la referida institucin o centro, como indica la Ley de Propiedad Intelectual: la transmisin al empresario de los derechos de explotacin de la obra creada en virtud de una relacin laboral se regir por lo pactado en el contrato, debiendo realizarse ste por escrito, si falta esta premisa, se presumir que los derechos de explotacin han sido cedidos en exclusiva y con el alcance necesario para el ejercicio de la actividad habitual del empresario en el momento de la entrega de la obra realizada en virtud de dicha relacin laboral. Por su parte, ni la Ley estatal 41/2002 ni Ley autonmica 3/2005 establecen ninguna resea acerca de la propiedad de la historia clnica. Quizs lo nico reseable sea la indicacin respecto a las anotaciones de tipo subjetivo, al indicar el: derecho de los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales pueden oponerse al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
134
8. A CCESO A LA HISTORIA CLNICA Interesante resulta conocer los motivos que generan el acceso a la historia clnica, ya que bsicamente la historia clnica tienen como fin principal facilitar la atencin sanitaria (art.32.2) y garantizar una asistencia adecuada (art. 33.4), reconociendo que cada centro sanitario deber establecer el mecanismo que haga posible, tener acceso a la historia clnica correspondiente (art. 33.5). Con independencia de esta generalidad, la necesidad de acceder a la historia clnica siguiendo la Ley 3/2005 (art. 33.7) establece los siguientes motivos:

judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin, de docencia, de informacin y estadstica sanitaria.
El acceso a la historia clnica con estos fines, salvo los judiciales, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Por su parte, los artculos 33.7 de la Ley 3/2005 y el 16.3 de la Ley 41/ 2002: obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados los de carcter clnico-asistencial, de manera que quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos. En los casos de investigacin judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos identificativos con los clnico-asistenciales, se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente (art. 33.7). Por ello, en el primero de los casos el acceso queda limitado a los datos meramente indispensables para el ejercicio de la funcin de administracin, docencia, investigacin, de manera que la H.C. debe contener claramente diferenciados los datos de tipo clnico-asistencial de aquellos que lo son
135
MARIANO CASADO
exclusivamente de tipo identificativo, correspondiendo exclusivamente al propio paciente el consentimiento acerca de la separacin o no de los referidos datos, caso que fuese preciso el acceso a la historia.
Acceso a la historia clnica por motivos judiciales
La normativa que se sigue en estas situaciones vara de la anteriormente indicada. Tanto la Ley de 2002 como la Autonmica de 2005 establecen que en los supuestos de investigacin por la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos identificativos con los clnico-asistenciales, se estar a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. Adems, legislativamente, tanto la ley Orgnica del Poder Judicial 6/ 1985, de 1 de julio (art. 17), como la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de datos de Carcter personal (art. 11.2d), imponen a las personas y entidades la obligacin de prestar, en la forma que la ley establezca, la colaboracin requerida por los jueces y tribunales en el curso del proceso y en ejecucin de lo resuelto, permitiendo la cesin de datos personales a los jueces y tribunales en el ejercicio de las funciones que tienen atribuidas, sin el consentimiento de las personas afectadas. Desde el punto de vista prctico, siempre que se solicite por parte de la autoridad judicial la remisin de la correspondiente historia clnica ser interesante tener en cuenta algunas circunstancias, como son el deber de secreto profesional por parte del mdico (art. 18 de la Constitucin Espaola) y el deber de colaboracin con jueces y tribunales de justicia (art. 118 de la Constitucin Espaola) para no incurrir en desobediencia. Por ello resulta fundamental conocer el motivo que genera la solicitud de la H.C., el cual deber estar especificado en el oficio remitido desde el juzgado correspondiente, es decir, conocer si se trata de un procedimiento de tipo penal o civil, ya que la forma de actuacin en cada caso ser variable y muy diferente. En los casos penales, la solicitud de remisin de H.C. al propietario de la misma debe estar motivada por parte del Juez de Instruccin, Juez de Lo
136
Penal o bien el correspondiente Tribunal de tipo Penal y en la que deber especificar si la solicitud hace mencin a la remisin de algn documento especfico de la H.C. o por el contrario la totalidad de la historia clnica. Si esta peticin resulta dudosa o se hace preciso aclarar algn extremo se aconseja pedir al juzgado esa especificacin concreta as como el tipo de informacin que se requiere. Tambin resulta interesante que quede indicado si la remisin de la H.C. es en forma original o es suficiente con fotocopias acreditadas del documento/s (art. 355 de la L.E.Criminal). En los procesos civiles, la situacin parece estar ms clara, ya que aqu no estn en juego intereses pblicos sino que bsicamente se trata de una cuestin privada. En estos casos no parece que la historia clnica deba enviarse completa, sino que se tratar de analizar algn hecho o documento concreto solicitado previamente por la parte demandante, que deber aclararse en la peticin judicial. Con independencia del proceso del que se trate, desde el punto de vista prctico se aconseja establecer una comunicacin directa con el Juez o Tribunal para aclarar los extremos anteriores y alguno ms que pudiera surgir.
Acceso a la historia clnica por parte del Personal Sanitario
La legislacin resulta objetiva al respecto al establecer en su art. 33.4 que los profesionales del centro sanitario que realicen el diagnstico o el tratamiento del paciente tendrn acceso a la historia clnica de ste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Igualmente extiende esta obligacin a otros, especificando que: el personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y planificacin, tendr acceso a las historias clnicas, con absoluta garanta del derecho a la intimidad personal y familiar.
Acceso a la historia clnica por parte de personal de administracin y gestin
El personal de administracin y de gestin que configuran los servicios de documentacin clnica son los responsables de proteger la informacin
137
MARIANO CASADO
contenida en las H.C. y permitir determinadas actividades de investigacin, gestin, docencia, administracin, adems de resolver cuestiones de tipo mdico-legal. Este personal, que incluye mdicos documentalistas as como auxiliares y administrativos, a parte de sus funciones genricas, slo podrn acceder a los datos relacionados con sus propias funciones y en todo caso queda sujeto al deber de guardar secreto de los mismos. En base a lo establecido por parte de la Constitucin Espaola y recogido en el artculo 18 sobre los derechos de las personas en relacin a los datos de carcter personal (desarrollados en la Ley 15/1999), todo personal, ya sea sanitario, de administracin o de gestin que acceda a los datos de la H.C. en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. Circunstancia sta que forma parte de la lex artis cuya finalidad bsicamente es la de velar por el derecho a la intimidad del paciente, como derecho fundamental y por tanto su incumplimiento conlleva responsabilidades penales y deontolgicas. Las penales aparecen tipificadas en el artculo 199 del Cdigo Penal: 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin y multa 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin, multa e inhabilitacin especial para dicha profesin... Las responsabilidades deontolgicas, quedan recogidas en el artculo 14.3 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica; el mdico guardar secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de l haya conocido en el ejercicio de la profesin.
138
Acceso a la historia clnica por parte del paciente
Tanto la Ley 41/2002 como la Ley 3/2205 regulan especficamente esta circunstancia, indicando que el paciente tiene derecho de acceso a la documentacin obrante en su historia clnica. Este derecho conlleva a la obtencin de copias o certificados de los mencionados documentos. Si el paciente no pudiera acceder directamente se permite que ste sea llevado a cabo mediante representacin legal siempre que est acreditada debidamente. En el caso de pacientes fallecidos, nicamente podrn acceder a los datos las personas vinculadas al paciente, siempre comprobando que el fallecido lo hubiese establecido e indicado de forma escrita. Aunque estas cuestiones parecen estar claras, en muchas ocasiones se generan dudas acerca de cmo actuar. Como la propia legislacin recoge: los centros sanitarios regularn el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos, por lo tanto se hace necesario, por parte del mdico el conocer estos procedimientos o reglas internas para actuar de forma correcta y sin infringir lo dispuesto legalmente, garantizando el ejercicio por parte del paciente de su derecho.
Formas de acceso a la historia clnica por parte del paciente
El paciente no es propietario material de la historia clnica sino de los datos contenidos en ella. De esta manera y de forma genrica, este acceso, que debe ser regulado por los centros sanitarios, se puede ejercitar por simple lectura y visualizacin de la historia clnica o por el contrario obteniendo una copia de la misma, entendindose que el derecho que tiene el paciente no es a que se le entregue copia de la historia clnica, sino nicamente de los datos que figuren en sta, por el mtodo o mecanismo que se determine.
139
MARIANO CASADO
9. E XCEPCIONES
L IMITACIONES
AL DERECHO DE ACCESO
A LA HISTORIA CLNICA
En aquellas situaciones que supongan un perjuicio para el paciente, el acceso puede estar limitado. Y del mismo modo a fin de preservar los derechos del profesional, en determinadas ocasiones ste se puede oponer al acceso de aquellos datos asistenciales que tienen las caractersticas de anotaciones personales, referidos a datos de presuncin, intuicin, de probabilidad... pero que no llegan a ser datos objetivos, claros o definitivos. Este derecho del profesional mdico puede generar cierta inseguridad o desconfianza en la propia relacin mdico-paciente, por lo cual algunos autores defienden la necesidad de incluir dentro de los documentos que constituyen la historia clnica el llamado documento de anotaciones subjetivas, al cual no debera tener acceso el paciente.
10. A NOTACIONES S UBJETIVAS

Tanto la Ley 41/2002 como la 3/2005 hacen referencia a lo que se denomina anotaciones subjetivas. El artculo 18 de la Ley 41/2002 reconoce el derecho de acceso del paciente a su historia clnica, que recordando la definicin recogida en el artculo 3 del propio texto como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informes de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Del mismo modo en el apartado 3 del indicado artculo 18, es donde la ley establece lmites al ejercicio del mismo, entre otros, que el citado precepto no puede ejercerse en perjuicio de los profesionales participantes en su elaboracin, los cuales pueden oponer al derecho de acceso, la reserva de sus anotaciones subjetivas. Respecto a la Ley 3/2005, el artculo 32.d, de forma novedosa, pues quizs sea la nica legislacin que as lo hace, define las anotaciones subjetivas
140
como las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepcin de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideracin de un diagnstico. A pesar de esta legislacin, desde un punto de vista prctico, sigue sin quedar claro el tema de las anotaciones subjetivas, a las cuales no se puede tener acceso por parte del paciente, sus familiares o representantes legales, si los profesionales que han participado en la elaboracin de la H.C. se oponen, basndose en un derecho de estos. Queriendo dar una explicacin a la cuestin, se podra reconocer que es cierto que toda H.C. contiene no slo datos objetivos relacionados con la prestacin sanitaria recibida, sino que adems hay otra serie de datos de carcter personal, as como hiptesis, impresiones mdicas y por supuesto comentarios efectuados por familiares del paciente, que resulta claro y evidente que no se pueden considerar como pertenecientes al paciente, sino ms bien del propio profesional que le atendi, y que seran las consideradas como anotaciones subjetivas, lo que algunos autores han comparado como una propiedad intelectual del propio mdico y de otros profesionales.
As y todo, la cuestin no est clara, por lo cual se hace necesario, conveniente y hasta dira obligatorio el elaborar un concepto jurdico y mdico ms objetivo de lo que se entiende como anotaciones subjetivas e incluso determinar la forma de estructurarla dentro de la historia clnica para saber cmo y cundo se pueden eliminar en situaciones de previo acceso a la historia clnica.
141
MARIANO CASADO
Documento de Voluntades Anticipadas

1 ) C ONCEPTO La expresin anticipada de voluntades se concreta en un documento, conocido como Documento de expresin anticipada de voluntades. Su reconocimiento legal as como los trminos quedan regulados tanto en la Ley 41/2002 como en la Ley 3/2005 de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente y definido como un documento emitido por una persona mayor de edad, con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al mdico responsable de su asistencia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las actuaciones mdicas que debern ser respetados cuando se encuentre en una situacin en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad. El fundamento, de este documento mdico-legal, se basa en el respeto y la promocin de la autonoma del paciente, la cual se prolonga cuando ste no puede decidir por s mismo. Bsicamente recoge las instrucciones referidas a las actuaciones mdicas, en referencia tanto a una enfermedad o lesin que la persona otorgante ya padece, como a las que eventualmente pudiera sufrir en el futuro, adems de incluir previsiones relativas a las intervenciones mdicas acordes con la buena prctica clnica que desea recibir, a las que no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de la vida. La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Informacin sanitaria y Autonoma del paciente, en su artculo 18, regula el contenido mnimo que debe presentar el documento, de manera que no sigue un modelo uniforme, con el fin de respetar la libertad de la persona otorgante a la hora de manifestarse. 2) C ARACTERSTICAS G ENERALES a. es un documento escrito, que emite el paciente, b. va dirigido al mdico responsable de su asistencia, c. se efecta con perspectiva de futuro, d. recoge la expresin de una serie de instrucciones sobre objetivos vitales, valores personales e instrucciones mdicas, e. y la persona otorgante debe cumplir con una serie de requisitos.
142
3)
R EQUISITOS DE LA PERSONA OTORGANTE a. mayor de edad, con capacidad legal y libremente, b. que sea efectuado por escrito, c. puede ser revocado, por escrito, en cualquier momento del proceso clnico-asistencial, d. posibilidad de que el interesado designe un representante o representantes, e. y las voluntades no pueden ser contrarias a: al ordenamiento jurdico (especialmente al Cdigo Penal que, en su artculo 143, tipifica como delito el auxilio y la induccin al suicidio), a la lex artis, que no se correspondan al supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de redactarlo.
4) REQUISITOS Y FUNCIONES DEL REPRESENTANTE O REPRESENTANTES No se regula expresamente en la Legislacin Autonmica, pero se entiende que para ser representante se deber cumplir al menos con los siguientes requisitos: ser mayor de edad, no estar incapacitado judicialmente, y en el momento de su eleccin deber estar en posesin de una plena capacidad para obrar. Sus funciones sern las de mostrarse como interlocutor vlido del paciente con el mdico o el equipo sanitario, para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas o tomar las decisiones oportunas de interpretacin de estas. 5) F ORMAS
DE OTORGAR EL
D OCUMENTO
DE EXPRESIN
ANTICIPADA DE VOLUNTADES
Puede otorgarse por cualquiera de los dos procedimientos siguientes: a) Comparecencia ante notario. b) Constatacin ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mnimo, no deben tener relacin de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relacin matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante.
143
MARIANO CASADO
6) C ONTENIDO
DE VOLUNTADES
DEL
D OCUMENTO
DE EXPRESIN ANTICIPADA
a) b) c) d) e)
f) g)
h) i) j)
Nombre y apellidos del interesado. D.N.I., pasaporte o permiso de residencia. Domicilio. En su caso, designacin del representante indicando su nombre, apellidos, D.N.I. y firma. Nombre, apellidos y D.N.I. de los testigos, o en su caso nombre y apellidos del notario ante el que se formaliza el documento, y firma de los mismos. Situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en cuenta las instrucciones. Instrucciones y lmites concretos en la actuacin mdica ante decisiones previstas, sobre todo cuando se tiene informacin de probabilidades evolutivas. Otras consideraciones, como objetivos vitales, valores personales, decisiones sobre la donacin de rganos, etc. Lugar y fecha. Firma del otorgante del documento.
7) T RAS SU REDACCIN O CUMPLIMENTACIN a. deber ser presentado en el Registro de Expresin Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autnoma de Extremadura b. entregado al Centro Sanitario donde la persona sea atendida c. al mdico responsable de su asistencia, que procedern a realizar las actuaciones necesarias para su remisin al citado Registro, d. en los Centros de Atencin Administrativa (CAD), e. este documento debe incorporarse a la historia clnica del paciente mediante el mecanismo que se estime eficaz, f. el interesado, su representante legal, o los familiares en su caso, obtendrn la correspondiente certificacin acreditativa de su inscripcin en el Registro.
144
8)
R EGISTRO DE E XPRESIN A NTICIPADA DE V OLUNTADES DE LA C ONSEJERA DE S ANIDAD Y D EPENDENCIA DE LA C OMUNIDAD A UTNOMA DE E XTREMADURA La Ley 3/2005, de 8 de julio, de Informacin sanitaria y Autonoma del paciente, en su artculo 22, crea el Registro de Expresin Anticipada de Voluntades de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autnoma de Extremadura, y posteriormente, mediante el Decreto 31/2007 de 15 de octubre se establece la regulacin del contenido, organizacin y funcionamiento del registro de expresin anticipada de voluntades y se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal del citado registro. Segn lo anterior se hace necesario e imprescindible disear un procedimiento que garantice que las ltimas voluntades del paciente sean accesibles de forma permanente. Con ste objetivo y basado en el Plan de calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, el 27 de noviembre de 2007, se suscribi el Convenio de colaboracin, entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autnoma de Extremadura, para el impulso de prcticas seguras en los centros sanitarios (BOE n 13 de fecha 15 de enero de 2008). Revisando el texto del Convenio, en su punto 4 se establece el diseo y establecimiento de un procedimiento para asegurar el cumplimiento de las ltimas voluntades en los pacientes ingresados. Fundamentalmente se trata de establecer vas de comunicacin de una forma fluida e ininterrumpida entre el Registro y los facultativos, que junto a las personas otorgantes, son los nicos que pueden acceder al contenido de la informacin recogida en el referido documento. Adems para poder satisfacer este derecho de los ciudadanos, el Registro autonmico estar integrado en el Registro Nacional de Instrucciones Previas en los trminos previstos en la Ley 41/2002 y su normativa de desarrollo. El reseado Convenio establece dos puntos importantes a tener en cuenta: - Configurar una documentacin estandarizada. - Disear y establecer un circuito, que incluya y establezca tanto la estructura como la concienciacin y formacin de los profesionales.
145
MARIANO CASADO
Solicitud de inscripcin del documento de expresin anticipada de voluntades en el registro de la Comunidad Autnoma de Extremadura
146
Solicitud de inscripcin del documento de expresin anticipada de voluntades en el registro de la Comunidad Autnoma de Extremadura (continuacin)
147
MARIANO CASADO
Modelo Orientativo de Documento de Expresin Anticipada de Voluntades publicado por la Consejera de Sanidad y Dependencia (pgs. 1 y 2)
148
149
MARIANO CASADO
Nos consta que desde la Comunidad Autnoma de Extremadura se est trabajando para garantizar la accesibilidad del documento de expresin anticipada de voluntades. Este trabajo se est llevando a cabo en colaboracin con la Consejera de Administracin Pblica y Hacienda, de quien depende el Centro de atencin de Urgencias y Emergencias 112 Extremadura, puesto que ser la pieza clave para que el documento llegue a los profesionales adecuados en el momento en el que haya que dar cumplimiento a las voluntades expresadas. El plan de trabajo que se establece para hacer efectivo todo lo anterior implica, en primer lugar facilitar la accesibilidad al ciudadano sobre la tramitacin de la solicitud de inscripcin en el Registro de Expresin Anticipada de Voluntades (REAV), de la Comunidad Autnoma de Extremadura. Para ello, se proveer del documento relativo a la citada solicitud a los lugares de presentacin de la misma, entre los que se incluyen los centros sanitarios. Se pretende que estos posean una aplicacin web que les permita adems el contar con un dispositivo que haga notorio, ante el ingreso de un paciente, el hecho de que posee inscripcin en el REAV. Los documentos firmados por los usuarios y el archivo de los mismos, as como la modificacin y las bajas de los expedientes cuando proceda, sern recepcionados en la Consejera de Sanidad y Dependencia para su gestin informtica y archivo. La base de datos tendr interrelacin con el 112, telfono de emergencias mdicas europeas, con el objeto de facilitar la fluidez de la informacin en el momento en que esta sea necesaria en el lugar de atencin a un paciente que ha dejado constancia de su expresin anticipada de voluntades. A su vez, esta base de datos estar integrada en su momento con el Registro Nacional de Instrucciones Previas, tal y como prev el del Decreto por el que se regula el contenido, organizacin y funcionamiento del fichero de datos de carcter personal llamado Registro de Expresin Anticipada de Voluntades de la Consejera de Sanidad y Dependencia de la Comunidad Autnoma de Extremadura. As mismo, para que los profesionales sanitarios puedan conocer la existencia de Instrucciones Previas por parte del paciente, se dispone que en la
150
propia Tarjeta Sanitaria se incluir un campo que dar a conocer esta eventualidad y con ello el propio mdico responsable podr solicitar el Documento al Servicio 112 o bien buscarlo en la propia Historia Clnica.
Documento de Consentimiento Informado

Antes de referirnos al Documento de Consentimiento como tal, considero oportuno establecer los fundamentos y la naturaleza del Consentimiento Informado (C.I.). Hasta la dcada de los aos 70 del pasado siglo XX, siguiendo una tradicin de la medicina hipocrtica, la relacin mdico-paciente estaba basada en el denominado principio de beneficencia paternalista, por el que se trataba de procurar el mayor bien posible al paciente, dejando a ste en una actitud pasiva frente a su enfermedad a la vez que al mdico en una situacin de superioridad. A partir de esa dcada se han ido reconociendo una serie de derechos individuales del ciudadano y con ello una participacin activa en los diferentes mbitos de la vida. Desde el punto de vista biotico, apareci un nuevo principio en el que se debe basar tanto la forma de actuar como de pensar, que no es otro que el principio de autonoma, basado en la afirmacin del paciente para adoptar decisiones de una forma libre. De esta forma aparece un nuevo modelo de relacin mdico-paciente, cuyos fundamentos son el principio tico de autonoma as como la capacidad de deliberacin y de participacin con el paciente donde el Consentimiento Informado (C.I.) se constituye en uno de sus ms claros exponentes. ste es definido en la Ley 3/2005 como conformidad expresa del paciente, manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtencin de la informacin adecuada con tiempo suficiente, para la realizacin de cualquier actuacin relativa a su salud (art. 23.1). Todo Consentimiento tiene que tener una serie de caractersticas: 1. Se trata de un proceso continuado y verbal, aunque se establece que sea escrito en los siguientes casos: intervencin quirrgica,
151
MARIANO CASADO
procedimiento diagnstico y teraputico invasores, y en general, procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente (art.24.1 de la Ley 3/2005, de 8 de julio, de informacin sanitaria y autonoma del paciente). Con independencia de la forma de prestacin, debe quedar constancia de forma adecuada, en la historia clnica, la informacin facilitada al paciente durante su proceso asistencial. 2. Voluntario. Como la propia definicin recoge se trata de una conformidad expresa manifestada de forma voluntaria y libre. Por tanto, no debe existir coaccin ni manipulacin de la informacin, aunque s puede ser legtima la especfica orientacin u opinin, por parte del mdico, cuando el paciente tenga dificultades para entender y comprender. Por ello hay que tener mucha precaucin y mantener en cada situacin una correcta actuacin tica, pues el lmite entre la informacin y la posible coaccin y/o manipulacin a veces se pueden superponer. 3. Informacin suficiente y comprensible, de todas las actuaciones asistenciales, incluyendo el diagnstico, pronstico y alternativas teraputicas. Esta informacin se proporcionar de forma verbal, dejando constancia en la historia clnica. Adems debe darse en trminos comprensibles y adecundose a las necesidades y a los requerimientos del paciente y adaptada al nivel sociocultural del paciente, con la debida antelacin a la actuacin mdica especfica, que le permita ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. En este apartado tambin hay que considerar que el paciente tiene derecho a no ser informado y a que no se transmita informacin sobre su estado de salud o enfermedad a las personas con l vinculadas ni a terceras personas, siempre que tal circunstancia sea recabada por el mdico responsable y quede constancia escrita en la historia clnica. Si el paciente acepta que se facilite esta informacin,
152
el mdico responsable lo har constar en la historia clnica con indicacin de los destinatarios que podrn recibir dicha informacin. 4. Competencia y capacidad de comprensin por parte del paciente. Es interesante este apartado y cabe tener en cuenta diferentes situaciones. Si el paciente est incapacitado judicialmente, la decisin debe ser tomada por representacin con poder legal o en su defecto la prestarn las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Si el paciente, a criterio del mdico que le asiste, no tiene capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico y/o psquico de una forma transitoria o temporal o bien de forma crnica, igualmente la informacin se dar al representante con poder legal o en su defecto la prestarn las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Si se trata de Menores de edad, hay que tener en cuenta que la actual legislacin establece la mayora de edad sanitaria a los 16 aos, por lo que con esta edad no cabe prestar el consentimiento por representacin. En otros casos ser preciso adaptar la informacin al grado de madurez. 5. Deliberacin y decisin. Una vez recibida la correspondiente informacin, el paciente estar en disposicin de actuar consecuentemente, es decir, mediante la aceptacin o rechazo del tratamiento. La decisin de rechazo no conlleva una negacin al paciente sobre los cuidados o atencin mdica que precise o se estimen oportunos. 6. Obligatoriedad: Aunque hemos indicado la obligatoriedad actual del consentimiento informado en la prctica asistencial diaria, tambin hemos de indicar que existen excepciones, las cuales permiten actuar sin cumplir los requisitos bsicos de la misma. Estas son: grave peligro para la salud pblica, situacin de riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del paciente.
153
MARIANO CASADO
GENERALIDADES
Todo Documento de Consentimiento Informado tiene que basarse en estos principios: 1. Que su redaccin no sea excesivamente extensa y con presentacin fcilmente legible, referido al tipo de letra. 2. El contenido debe estar organizado por apartados o epgrafes que permita la fcil lectura. 3. Se hace necesario que est redactado con frases cortas. 4. Siempre que sea posible evitar la utilizacin de tecnicismos y si fuese necesario explicarlos de forma somera pero clara. 5. Resaltar aquellas cuestiones que resulten ms significativas, importantes o relevantes. 6. Utilizar Documentos consensuados, bien por el propio Centro Sanitario o por Sociedades Cientficas. 7. Igualmente que el Documento sea validado por el Comit de tica del Centro Sanitario. La Ley 41/2002, en su art. 8.3, indica que el consentimiento escrito del paciente tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos, por ello todo Documento de Consentimiento Informado debe contener: 1. Breve explicacin del proceso patolgico. 2. Caso de tratarse de procesos quirrgicos, es preciso efectuar, con lenguaje sencillo y claro, una somera descripcin del procedimiento quirrgico. 3. Alternativas al tratamiento propuesto y si se trata de tratamiento quirrgico inclusin de las posibles alternativas no quirrgicas. 4. Descripcin de los posibles riesgos y complicaciones. 5. Es conveniente no dar garantas absolutas en cuanto al resultado.
154
6. Indicaciones de posibles medicaciones posteriores a la ciruga. 7. Autorizacin a cambiar el procedimiento segn criterio mdico en situaciones imprevistas que pudieran aparecer (tratamientos quirrgicos). 8. Caso de que se vayan a efectuar tomas fotogrficas o vdeos es preciso informar previamente de esta circunstancia. 9. Fecha, firma del mdico y paciente o representante legal en su caso.
Ejemplo de consentimiento informado
155
MARIANO CASADO
Ejemplo de consentimiento informado (continuacin)
C ONSENTIMIENTO I NFORMADO EN M ENORES Un tema que con frecuencia genera dudas es la forma de aplicar lo anteriormente referido al caso de menores de edad, as como los conflictos que se pueden generar entre padres-menores o entre estos y los profesionales sanitarios. Anteriormente se hizo referencia a lo indicado en la Ley 3/2005 en su artculo 5.2, al indicar la mayora de edad sanitaria se establece en los diecisis aos cumplidos o bien que se encuentren emancipados. Respecto al tema del Consentimiento en los menores es preciso tener presente una serie de consideraciones:
1.- Se trata de principio tico antes que jurdico. 2.- Antes de la obtencin del Consentimiento, es preciso informar al paciente, mediante la aportacin de una informacin suficiente
156
sobre el procedimiento, tanto diagnstico como teraputico que se decida aplicar, pues no podemos olvidar que es una parte del acto mdico. 3.- Esta informacin debe ser facilitada por el facultativo responsable de la asistencia al paciente. Si sta es prestada por un mdico residente, aunque parte de la informacin pueda darla ste, el responsable legal final siempre ser el mdico especialista. 4.- Cuando el procedimiento tanto diagnstico como teraputico, que se considere apropiado al caso, sea de especial complejidad por su tcnica, es recomendable que la informacin sea facilitada por el mismo mdico que va a practicar las tcnicas encaminadas a resolver el problema. 5.- Esta informacin, sobre el proceso, debe realizarse mediante la utilizacin de trminos comprensibles y siempre adaptarlos a las capacidades individuales de cada paciente, debiendo por ello utilizar la menor cantidad posible de palabras tcnicas. 6.- Tener muy presente que el Consentimiento, del paciente o de sus padres o representantes, se otorga en aquellos casos en que el mdico no considere que el cuadro clnico constituye un riesgo inminente y vital. 7.- Cuando se determina la existencia de riesgo vital, se debe actuar aunque no exista el previo consentimiento. Amparndose sta actuacin en el precepto legal de estado de necesidad, es decir que el mdico acta para evitar un mal mayor. 8.- Hay que considerar que el preceptivo consentimiento se debe prestar por escrito, cuando se vayan a practicar procedimientos diagnsticos y teraputicos de carcter invasor o bien el sometimiento a tratamiento de tipo quirrgico o la necesaria aplicacin de procedimientos que pueden suponer riesgos o inconvenientes de
157
MARIANO CASADO
notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del menor, as lo obliga. 9.- Es muy importante tener en cuenta que la mayora de edad sanitaria est establecida en diecisis aos cumplidos. A esta edad se entiende que el menor tiene capacidad para prestar por s mismo el consentimiento a cualquier acto mdico. 10.- Siempre que el menor tenga cumplidos los 12 aos, el consentimiento lo dar el representante legal del menor (padres) pero despus de haber escuchado la opinin del menor. 11.- El consentimiento de los padres o representante legal, queda subordinado a que las decisiones que estos adopten sean siempre en inters del menor. 12.- El mdico responsable, desde su posicin de garante, es el que valora la capacidad del menor, para dar su consentimiento ante un acto mdico. 13.- La valoracin de la capacidad de un menor es subjetiva. No existen mtodos objetivos vlidos y fiables para evaluarlo. Cada paciente debe evaluarse de forma independiente y en funcin del hecho concreto y de la complejidad del acto mdico propuesto. 14.- Si el mdico considera que el menor tiene madurez suficiente, ste ser el que debe recibir la informacin sobre el diagnstico, pronstico y posibilidades de tratamiento de su enfermedad. 15.- La Ley establece supuestos en los que est previsto que el Consentimiento ser prestado por los padres o representante legal del menor: a. cuando el paciente menor de edad que no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de los actos a realizar, b. a criterio del mdico responsable de la asistencia.
158
16.- En aquellos casos en que se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin de los padres o representante legal. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, y siempre segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente. 17.- En ocasiones se pueden plantear conflictos de voluntades entre el menor y sus padres o representante legal, establecindose las siguientes posibilidades: 1.- Caso en que el menor s quiere someterse al tratamiento o intervencin mdica propuesta y los padres se oponen: a) Si la capacidad del menor es suficiente, basta el consentimiento del menor, que legalmente se considerar vlido. b) Si esta es insuficiente; pueden considerarse diferentes posibilidades: - Si los padres se oponen y la actuacin mdica es necesaria pero sin que el proceso implique un riesgo vital, se acudir al Juez, para su solucin. - Si los padres se oponen y la actuacin mdica es necesaria y el proceso implica riesgo vital, el mdico puede actuar (estado de necesidad) contra la voluntad de los padres o representante legal. c) Si existen dudas sobre la capacidad: La actuacin del mdico siempre ir encaminada a proteger la salud del menor, actuando en el mejor inters de ste. 2.- Caso en que el menor No quiere someterse a tratamiento o intervencin mdica y los padres aceptan el tratamiento
159
MARIANO CASADO
o intervencin propuesto. Podemos plantear a su vez diferentes posibilidades: a) Si no hay riesgo vital en el menor, hay que respetar la decisin del menor. b) Si hay riesgo vital, la actuacin se debe considerar como un acto imprescindible para proteger su salud o su vida, amparado en un estado de necesidad. 3.- Menor de edad y padre o representante legal deciden que No quieren someterse al tratamiento o intervencin mdica propuesta. Tambin se plantean diferentes posibilidades: a) Si la actuacin, no va en contra de la salud del menor, se respetar la decisin adoptada por ambos. b) Si la actuacin, va en contra de la salud del menor, variar dependiendo de: - Si hay riesgo vital, se acta basndose en un estado de necesidad. - Si no hay riesgo vital, se deber poner en conocimiento de la autoridad judicial.
Actuacin mdica en prescripciones y tratamientos especficos

Haremos especial referencia a la prescripcin de la denominada pldora postcoital que como todos sabemos, la mayor parte de esta demanda asistencial recae en los profesionales de los Centros de Orientacin, Consultas de Atencin Primaria o Urgencias Hospitalarias, a los cuales junto al aspecto mdico-asistencial les genera dudas, inseguridades e incluso ignorancias legales y deontolgicas en cuanto a la forma de actuar eficazmente en la prctica.
160
Debemos partir de la base de que cuando una usuaria solicita del mdico la dispensacin de la referida pldora, de una forma genrica, lo hace amparada en un derecho, a la vez que no podemos olvidar la obligacin que tiene el mdico de atender a todos los pacientes, el mdico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminacin alguna, (art. 4.2 CEyDM). Informacin que bsicamente se centrar en explicar que no se trata de un producto abortivo sino que su funcin bsicamente es la de prevenir el embarazo antes de su implantacin. Indicando el grado de eficacia, el cual est en relacin con el nmero de horas transcurridas desde la relacin sexual hasta la toma de la pldora, con porcentajes de eficacia variables. As mismo ser preciso completarse con la informacin de una serie de contraindicaciones (mujeres embarazadas, mujeres hipersensibles al principio activo e incluso mujeres con insuficiencia heptica grave) y por supuesto posibles efectos secundarios, por mnimos que estos sean. Con todo ello, la mujer estar en disposicin de otorgar su consentimiento. Desde el punto de vista prctico si no existen contraindicaciones y la mujer est capacitada para poder adoptar consecuentemente una decisin se podr prescribir y/o dispensar el correspondiente frmaco. La mayor problemtica que se plantea desde un punto de vista prctico son las dudas que se generan en caso de que la mujer sea menor de edad. Y para ello y de una forma resumida y creo que de aplicacin prctica la forma de proceder depender de los diferentes casos con los que nos podamos encontrar. a) Menor de 12 aos, no capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de su actuacin. En esta situacin no se puede dispensar la pldora hasta en tanto en cuanto el consentimiento no haya sido prestado por su representante legal, aunque s deber ser oda y valorada la opinin de la menor.
161
MARIANO CASADO
b) Menor con edad comprendida entre los 12 y los 16 aos de edad, la cual no es capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la toma del frmaco. Igual que en el caso anterior el consentimiento deber ser dado por su representante legal despus de haber escuchado y valorado la opinin de la menor, como recoge el Cdigo Deontolgico la opinin del menor ser tomada en consideracin como un factor que ser tanto ms determinante en funcin de su edad y su grado de madurez. (art. 10.6). c) Menor de 16 aos de edad, capaz intelectual y emocionalmente para comprender el alcance de la administracin, en este caso la ley no regula expresamente la actuacin a seguir. La actuacin ms correcta es la necesidad de valorar y de tener en cuenta el grado de madurez intelectual de la menor, dejando esta valoracin en exclusividad al mdico. Por ello si ste considera la existencia de una madurez suficiente podr prescribirla y/o dispensarla; si por el contrario no queda establecido este mnimo de madurez, ser preciso solicitar el consentimiento de su representante legal. La cuestin es poder establecer los criterios que puedan reconocerse o considerarse como signo de madurez, y a este respecto algunos autores indican que puede ser orientativo el que una adolescente con relaciones sexuales normalizadas solicite consejo anticoncepcional con el fin de evitar un embarazo no deseado. d) Mayor de 16 aos. Este caso no debe plantear dudas, ya que la legislacin espaola establece la mayora de edad sanitaria en los 16 aos de edad, entendindose por ello que a esta edad existe suficiente capacidad para tomar decisiones sobre su propia salud, incluso sin tener en cuenta la opinin de los padres y/o representantes legales. Por tanto cuando se determina suficiente capacidad, la joven tiene todo el derecho y la defensa legal como
162
para solicitar la prescripcin y administracin del tratamiento solicitado. Pero a pesar de todo lo anterior, a muchos mdicos les genera problemas de tipo tico e ideolgico, manifestando su negativa o resistencia a prescribir y/o dispensar la pldora del da despus. La solucin al amparo de lo recogido tanto en la Constitucin Espaola (art. 16; se garantiza la libertad ideolgica) como en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica en sus artculos 9.3 y 26.1 podemos encontrar la respuesta cuando se indica que, si el paciente exigiera del mdico un procedimiento que ste, por razones cientficas o ticas, juzga inadecuado o inaceptable, el mdico, tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar y por otro lado el mdico tiene el derecho a negarse por razones de conciencia a aconsejar alguno de los mtodos de regulacin y de asistencia a la reproduccin, a practicar la esterilizacin o a interrumpir un embarazo. Pero an teniendo el soporte legal, el propio Cdigo Deontolgico recoge en su artculo 4.2 la obligacin que tiene el mdico de atender a todos los pacientes sin discriminacin alguna pero recordando que cuando el mdico acepta atender a un paciente se compromete a asegurarle la continuidad de sus servicios (art. 9.1), lo que significa que la paciente se deber derivar a otro mdico o institucin en la cual pueda recibir la correspondiente y solicitada atencin. Dada estas posibilidades legales, debe quedar debidamente documentado. Para ello en algunos centros sanitarios se ha dispuesto un documento de connotaciones mdico legales, por el cual el mdico que objeta a esta particular situacin remite, antes de que pueda ocurrir el hecho, el correspondiente escrito a los superiores responsables (Coordinador del Centro de Salud o Director del Centro Sanitario) en el que se pone en conocimiento esta especfica circunstancia. Comprometindose, por parte del mdico, que objeta, a remitir a la usuaria a la Unidad o Servicio que la Administracin Autonmica tenga establecido para que pueda ser atendida de forma correcta.
163
MARIANO CASADO
D., con DNI. y colegiado en el Colegio Provincial de., con el nmero de colegiado. y con ejercicio profesional, al amparo de lo sealado en la declaracin sobre Objecin de Conciencia aprobada por la Asamblea General de la Organizacin Mdica Colegial de fecha 31 de mayo de 1997, de los artculos 26.2 y 9.3 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica de 1999 y del derecho Constitucional de libertad ideolgica y religiosa reconocido por el arculo 16 de la Constitucin Espaola de 1978. HAGO CONSTAR: mi objecin de conciencia a la prescripcin de determinadas sustancias que pudieran impedir la implantacin del embrin mediante la administracin o prescripcin de la denominada pldora postcoital, por considerar que atentan contra el derecho a la vida. Ello sin perjuicio de que el abajo firmante, llegado el caso, facilite la debida y comprensible informacin a la usuaria del Servicio o Unidad Mdica donde puede ser atendida en su solicitud de acuerdo a la estructuracin y prestacin asistencial establecidas por la Administracin Sanitaria Autonmica para compatibilizar ambos derechos. Del mismo modo dejo constancia de la absoluta intimidad y proteccin de datos de las que goza la usuaria, en base a lo dispuesto en los artculos 6 y 7 de la ley Orgnica de Proteccin de datos de carcter personal (Ley 15/1999). Lo que comunico para su conocimiento y a los efectos oportunos ena.dede.. Firmado Dr. D.., (Coordinador, Director, Jefe de Servicio) del (Centro de Salud, Hospital) de (poblacin)
Modelo de documento de objecin de conciencia
164
Informes Clnicos
Informe de alta. Alta voluntaria y alta forzosa del paciente. Certificacin acreditativa del estado de salud.
I NFORME DE ALTA El informe clnico de alta es una herramienta fundamental de evaluacin de la calidad asistencial, por el que en otras cuestiones se da cumplimiento al derecho de informacin de los pacientes y que se hace extensible a otros niveles sanitarios (mdico de atencin primaria, mdico especialista u otros centros sanitarios). Tanto en la Ley 41/2002 como la Ley 3/2005 hacen mencin a ste documento indicando que al finalizar el proceso asistencial en un centro sanitario, todo paciente o persona a l vinculada, tendr derecho a recibir de su mdico responsable un informe de alta que especifique, al menos, los datos del paciente, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas, o cualquier otra informacin, si esta es relevante, de la intervencin en la actividad asistencial de cualquier otro profesional sanitario (art. 37, Ley 3/2005) Adems de establecerse el contenido del presente Documento, se establecen que tanto las caractersticas, requisitos y condiciones de los Informes de Alta se determinarn reglamentariamente. A fin de analizar el presente tipo de documento, es preciso remitirse a la legislacin, la cual se encuentra regulada por la Orden de 6 septiembre 1984 (BOE 14 septiembre 1984), sobre Obligatoriedad de elaboracin del informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios. El informe clnico de alta se debe entregar en mano al paciente o, por indicacin del mdico responsable al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del Centro Sanitario. En el caso de que por algn motivo falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnstico definitivo, se elaborar un informe de alta provisional, que ser sustitudo en su da por el definitivo teniendo que ser remitido de la forma anteriormente indicada. La copia, del referido informe de alta, quedar archivada de tal manera que sea fcilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro.
165
MARIANO CASADO
Los requisitos mnimos que debe cumplir el informe de alta sern: 1. Estar escrito en ordenador o a mquina o con letra claramente inteligible. 2. Referidos a la identificacin del hospital y unidad asistencial: a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y telfono. b) Identificacin, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencia o servicio clnico que d el alta. c) Nombre, apellidos y rbrica del mdico responsable. 3. Referidos a la identificacin del paciente: a) Nmero de historia clnica del paciente y nmero de registro de entrada. b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando sexo masculino (m) o femenino (f). c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente. 4. Referidos al proceso asistencial: a) Da, mes y ao de admisin. b) Da, mes y ao de alta. c) Motivo del alta: Por curacin o mejora, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro Centro para diagnstico y/o tratamiento. d) Motivo inmediato del ingreso. e) Resumen de la historia clnica y exploracin fsica del paciente. f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias ms significativas para el seguimiento de la evolucin del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia se expondrn los hallazgos ms significativos de sta, en un apartado especfico. g) Diagnstico principal. h) Otros diagnsticos, en su caso.
166
i) Procedimientos quirrgicos y/o obsttricos, en su caso. En caso de parto, se especificar para cada producto de la concepcin, su peso al nacer, sexo y estado natal del recin nacido. j) Otros procedimientos significativos, en su caso. k) Recomendaciones teraputicas. En este apartado me parece oportuno hacer una breve resea a una cuestin que puede o de hecho genera dudas acerca de la responsabilidad que tiene el mdico que firma los Informes de Alta. Si el mdico responsable de un paciente no est presente en el momento de dar el alta hospitalaria, otro mdico puede firmar sus informes aunque no haya seguido personalmente el proceso patolgico, pero teniendo en cuenta que asume la responsabilidad del contenido del Informe. Por otro lado el mdico no responsable del paciente, puede negarse a firmar unos informes basados en resultados o tratamientos que no ha supervisado directamente, pues se entiende que la responsabilidad final del informe es del profesional que lo firma. De todas maneras y aunque la norma es la indicada, con la finalidad de no resultar drstico, se ha de matizar cada caso, teniendo en cuenta la situacin as como la trascendencia del informe y la confianza y profesionalidad de los colaboradores que han proporcionado los datos y/o resultados.
A LTA VOLUNTARIA Y ALTA FORZOSA DEL PACIENTE Otro de los documentos que se pueden generar, es el denominado Documento de Alta Voluntaria y el de Alta Forzosa del paciente, que queda regulado en la Ley 41/2002 y en la extremea del 2005, que no hacen sino confirmar lo que ya en la Ley General de Sanidad del ao 1986 se estableca como derecho del paciente a negarse al tratamientodebiendo, para ello, solicitar el alta voluntaria. Los pacientes o usuarios estarn obligados a firmar el alta voluntaria en los casos de no aceptacin del tratamiento prescrito. El documento que se genera para este tipo de situaciones es el conocido como Hoja de Alta Voluntaria es el documento por el que el paciente, o el responsable legal del mismo,
167
MARIANO CASADO
deja constancia de su decisin, en contra de la opinin de los mdicos que lo atienden, de abandonar el centro sanitario donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse. Deber ser firmado por el interesado y por el mdico responsable, debiendo constar el DNI, pasaporte o permiso de residencia de aqul, y la fecha y hora en que se da el alta. Si el paciente lo desea, podr expresar en l los motivos de su decisin (art. 38, Ley 3/2005). Del mismo modo se dispone la forma de actuar ante el caso de que por parte del paciente haya una negativa a la firma de la hoja de alta voluntaria. En estos casos, la Direccin del Centro Sanitario, a propuesta del mdico responsable, y una vez comprobado el Informe Clnico correspondiente, oir al paciente, y si persiste en su negativa podr ordenar el alta forzosa, ponindolo en conocimiento de la autoridad judicial para que confirme o revoque la decisin. Como ya se ha indicado con anterioridad, el hecho de no aceptar el tratamiento propuesto, por parte del paciente, no da lugar al alta forzosa, siempre que existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.
C ERTIFICACIN ACREDITATIVA DEL ESTADO DE SALUD Entre los derechos y deberes de los ciudadanos respecto al Sistema Sanitario se establece como derecho que se les extienda certificacin acreditativa de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposicin legal o reglamentaria. La legislacin extremea siguiendo lo establecido a nivel bsico estatal, en la Ley 3/2005, recoge en su artculo 39.1, los pacientes o usuarios tendrn derecho a que los centros o establecimientos sanitarios les faciliten certificados acreditativos de su estado de salud, si as lo solicitan. Y el artculo 39.2; la emisin de tales certificados no supondr coste alguno para el paciente o usuario cuando as se establezca en una disposicin legal o reglamentaria, y en todo caso en el mbito del Sistema Sanitario Pblico de Extremadura. Esta acreditacin del estado de salud, se plasma en la redaccin de un Certificado Mdico de tipo Ordinario, siendo necesario remitirse al captulo correspondiente, donde se da explicacin extensa del tema.
168
B IBLIOGRAFA
Alonso Olea M. Responsabilidad del hospital por acto del mdico. Civitas. Revista Espaola de Derecho del Trabajo.1996; 79: 777-786. lvarez Cienfuegos JM, Broggi i Trias MA, Gallego Riesta S, Gonzlez Herraiz T, Lafarga i Traver JL, Lpez Domnguez O et.al. Informacin y documentacin clnica. Actas del Seminario Conjunto sobre Informacin y Documentacin Clnica; Madrid 22 y 23 de septiembre de 1997. 2 vol. Madrid: Consejo General del Poder Judicial; 1997. Atela A. El deber de informacin en ginecologa y traumatologa. La historia clnica: sus efectos judiciales. Actual Derecho Sanit 1997; (33 nov): 559. Aull Chaves M, Pelayo Pardos S. La historia clnica. En: De Lorenzo y Montero R. (Coordinador general): Responsabilidad legal del profesional sanitario. Madrid: Asociacin Espaola de Derecho Sanitario; 2000.p. 9-10. Blanco Cordero I. Relevancia penal de la omisin y del exceso de informacin mdica o teraputica. Actualidad Penal 1997; (26 del 23 al 29 de Julio). Cantero R. La historia clnica: de documento mdico a documento mdico-legal. Todo Hosp 1997; 142: 43-49. Cantero Rivas R. Propiedad y derechos de acceso. La historia clnica como medio de prueba en los procedimientos judiciales. En: Len Sanz P. La implantacin de los derechos del paciente. Navarra: Eunsa 2004: p. 327-348. Cantero Rivas R. La Historia Clnica. Granada: Editorial Comares; 2002. Comisin de Documentacin Clnica. Procedimiento de acceso a la documentacin clnica hospitalaria. Bilbao: Direccin Asistencia Sanitaria. Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; 2003. Consejera de Bienestar Social. Gua Bsica de Maltrato Infantil. Mrida: Direccin General de Infancia y Familia; 2007. Constitucin Espaola de 27 de diciembre de 1978. (Boletn Oficial del Estado, nmero 311, de 29-12-1979). Convenio sobre sustancias sicotrpicas. Viena, 21 de febrero de 1971. (Boletn Oficial del Estado, nmero 39, de 10-9-1976). Convenio nico sobre estupefacientes. Nueva York, 30 de marzo de 1961. (Boletn Oficial del Estado, nmero 166, de 4-11-1981) (Boletn Oficial del Estado, de 22-4-1966, 26 -4-1967, 8-11-1967 y 27-2-1975). Criado del Ro MT: Aspectos mdico-legales de la historia clnica. Madrid: Colex; 1999. Curiel J, Estvez J. Aspectos Mdico Legales de la historia clnica. En: Manual para la gestin sanitaria y de la historia clnica hospitalaria. Madrid: Editores Mdicos; 2000: p. 175-190.
169
MARIANO CASADO
De ngel Llagues R. Responsabilidad Civil por Actos Mdicos: Problemas de Prueba. Madrid: Civitas; 1999. De La Gndara B. Consentimiento, bien jurdico e imputacin objetiva Madrid: Colex; 1995. De Lorenzo Y Montero R. Manual prctico de la ley bsica de autonoma de los pacientes para psiquiatras. Saned: Madrid; 2003. De Lorenzo Y Montero, R. Responsabilidad profesional e historias clnicas. Boletn Oficial del Consejo General de Colegios de Mdicos de Espaa. 1997; (51 abril). Decreto de 14 De Noviembre de 1958 por el que se aprueba el reglamento de la ley del Registro Civil. (Boletn Oficial del Estado, nmero 296, de 11-12-1958; rectificacin Boletn Oficial del Estado, nmero 313, de 31-12-1958). Decreto 161/2002, de 19 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de Polica Sanitaria Mortuoria. (Diario Oficial de Extremadura, nmero 137, de 26-11-2002). Decreto 2263/1974, de 20 de julio, por el que se aprueba el reglamento de policia sanitaria mortuoria. (Boletn Oficial del Estado, nmero 197, de 17-8-1974). Domnguez Sanz B, Pintanel C, Lzaro J, Moreno M. Accesibilidad a la informacin generada en el proceso asistencial. Pap Med 2001; (10): 57-101. Echezarreta Ferrer M.La autonoma del paciente en el mbito sanitario: las voluntades anticipadas. Rev Electrnica de Geriatra y Gerontologa 2002; 4(1): 2. Fiori A. Problemas actuales del consentimiento informado. Med tica 1995;VI (2):195-211. Galn Corts JC. El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios. Madrid: Colex; 1997. Gallego Riestra S, Hinojal Fonseca R, Rodrguez Getino JA. Los derechos de los pacientes: problemtica mdica. Med Clin 1993; 100(4):538-41 Gimnez-Prez D. La historia clnica: aspectos ticos y legales. Rev Calid Asist, 2001; 16: 66-68. Gua prctica sobre la informacin y la documentacin en el Hospital de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona. Barcelona: Comisin de Documentacin e Informacin; 2002. Gisbert Calabuig JA. Medicina legal y toxicologa. Villanueva E editor. 6 ed. Barcelona: Masson; 2004. Instrumento de ratificacin de 30 de noviembre de 1990 de la convencin de 20 de noviembre de 1989 sobre los derechos del nio, adoptada por la asamblea general de las naciones unidas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 313, de 31-12-1990). Instrumento de Ratificacin del Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. (Boletn Oficial del Estado, nmero 251, de 20-10-1999).
170
Lan P. La historia clnica. En: Balcells Gorina A et al. Patologa General (vol. 2). Barcelona: Toray; 1978; p. 1437-1487. Ley 1/2003, de 28 de enero, de derecho de informacin al paciente de la Comunidad Valenciana. (Diario Oficial Generalitat Valenciana numero 4.430, de 31-1-1990). Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (Boletn Oficial del Estado, nmero 102, de 29-4-1986). Ley 25/1990 de 20 de Diciembre, del Medicamento. (Boletn Oficial del Estado, nmero 306, de 22-12-1990). Ley 3/2201 de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clnica de los pacientes (Boletn Oficial del Estado, nmero 158, de 03-07-2001). Ley 41/2002 Bsica sobre Autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 274, de 15-11-2002). Ley 6/2006, de 9 de noviembre, de Farmacia de Extremadura. (Diario Oficial Extremadura, nmero 134, de 16-11-2006). Ley de 8 de junio de 1957, del Registro Civil. (Boletn Oficial del Estado 10-06-1957). Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil de 7 de enero. (Boletn Oficial del Estado nmero 007, de 08-01-2000). Ley de Enjuiciamiento Criminal, promulgada por Real Decreto de 14 de septiembre de 1882. (Gaceta de Madrid, del 17 de septiembre al 10 de octubre de 1882). Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de proteccin jurdica del menor, de modificacin parcial del cdigo civil y de la ley de enjuiciamiento civil. (Boletn Oficial del Estado, nmero 15, de 17-6-1996). Ley Orgnica 1/2004, de 28 de diciembre, de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Gnero. (Boletn Oficial del Estado, nmero 313, de 29-12-2004). Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal. (Boletn Oficial del Estado, nmero 281, de 24-11-1995). Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. (Boletn Oficial del Estado, nmero 289, de 14-12-1999). Ley Orgnica 25/1990 de 20 de Diciembre, del Medicamento. (Boletn Oficial del Estado, nmero 306, de 22-12-1990). Ley Orgnica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial. (Boletn Oficial del Estado, nmero 157, de 2-7-1985; rectificacin Boletn Oficial del Estado, nmero 264, de 4-11-1986). Ley, 10/2001 de 28 de junio, de Salud de Extremadura. (Diario Oficial Extremadura, nmero 76, de 3-7-2001). Ley, 3/2005 de 8 de julio, de Informacin Sanitaria y Autonoma del Paciente de Extremadura. (Boletn Oficial del Estado, nmero 186, de 5-8-2005).
171
MARIANO CASADO
Lizarraga Bonelli E. El Consentimiento Informado. En: Autor La Responsabilidad Civil y Penal del Mdico. Madrid: Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Madrid; 1999. p. 257-290. Lpez Barja De Quiroga J. El consentimiento informado. En: Autor. Responsabilidad del personal sanitario. Madrid: Consejo General del Poder Judicial. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.p. 262 ss. Lpez Barja de Quiroga J. El Consentimiento Informado. Actas del Seminario conjunto sobre responsabilidad del personal sanitario; 1995. 14, 15 y 16 de Noviembre de 1994.Madrid: Consejo General del Poder Judicial. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995. p. 273-309. Luna A, Osuna E. Problemas procesales de la utilizacin de la historia clnica. Med Clin (Barc) 1986; 87: 717-718. Naciones Unidas. IV Conferencia Mundial sobre la Mujer Naciones Unidas: Pekn; 1995. Noval Melin R, Torres E. El consentimiento informado: un problema deontolgico para los facultativos. En: II Congreso Nacional de Derecho Sanitario. Madrid: Editorial; 1996.p. Orden del Ministerio del Interior. de 7 de octubre de 1982 por la que se establecen las ruebas que deben realizar los menores de 16 aos para la obtencin de la LCC. (RCL 1982, 2700). Orden Ministerial de 13 de mayo de 1986 que desarrolla el anterior R.D. (Boletn Oficial del Estado, nmero n 121, de 21-5-1986). Orden Ministerial de 22 de septiembre 1982 que desarrolla el anterior R.D. (Boletn Oficial del Estado, nmero 238, de 5 -10-1982). Orden de 10 de noviembre de 1999 sobre cuestionario para la declaracin de nacimiento al Registro Civil (. (Boletn Oficial del Estado, nmero 280, de 23-11-1999). (parcialmente derogado). Orden de 18 de septiembre de 1998 para el modelo de parte de alta. (Boletn Oficial del Estado, nmero230, de 25-9-1998). Orden de 19 de junio de 1997 por la cual se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestin y del control de la prestacin econmica de la Seguridad Social por incapacidad temporal. (Boletn Oficial del Estado, nmero 24/6, de 20-6-1997). Orden de 23 de Mayo de 1994 sobre modelos oficiales de receta Mdica para la prestacin Farmacutica del Sistema Nacional de Salud. (Boletn Oficial del Estado, nmero 129, de 31-5-1994). Orden 30 de abril de 1986 para la asistencia sanitaria privada. Orden de 24 de diciembre de 1958 del Ministerio de Justicia, sobre regulacin del modelo de certificado de defuncin. (Boletn Oficial del Estado, nmero 16, de 19-1-1959).
172
Orden de 25 de abril de 1994, regulacin sobre las recetas y los requisitos especiales de prescripcin y dispensacin de estupefacientes y especialidades farmacuticas para uso humano. (Boletn Oficial del Estado, nmero 105, de 3-5-1994). Orden de 30 de abril de 1986, sobre normalizacin de recetas mdicas y modelos oficiales de receta especial para medicamentos que incluya sustancias psicotrpicas o estupefacientes. (Boletn Oficial del Estado, nmero 106, de 3-5-1986). Orden Ministerial 4093 de 21 de febrero de 2001 por la que se regula la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en relacin con las Encefalopatas Espongiformes Transmisibles Humanas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 52, de 1-3-2001). Orden Ministerial de 23 de mayo de 1994, sobre modelo oficial para prestaciones farmacuticas del Sistema Nacional de Salud. . (Boletn Oficial del Estado, nmero de 1-3-1994). Orden Ministerial de 7 de julio de 1986. Orden de 6 de septiembre, sobre Obligatoriedad de elaboracin del informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios, del Ministerio de Sanidad y Consumo. (Boletn Oficial del Estado, nmero 221, de 14-9-1984). Organizacin Mdica Colegial (OMC). Cdigo de tica y Deontologa Mdica: compendio de doctrinas internacionales. Madrid: Consejo General de Colegio de Mdicos de Espaa; 1999. Organizacin Mdica Colegial. Declaracin de la Comisin Central de Deontologa, Derecho Mdico y Visado de fecha 2 de Noviembre de 1992.Madrid: OMC. Organizacin Mundial de la Salud. Declaracin sobre Promocin de los Derechos de los Pacientes en Europa. msterdam: Oficina Regional para Europa; 1994. Osuna Carrillo De Albornoz E. Calidad de la informacin sanitaria como requisito para el consentimiento informado. Prez Cascales C, Lpez Pastor F, Fuentes Coso O, Radun FJ, Berenguer MA Lpez Moreno J Et Al. Acceso a la historia clnica en la Comunidad Valenciana. Pap Med 2003; 12: 125-127. Plaza Peneds J. La Ley 41/2002, bsica sobre Autonoma del Paciente. Informacin y Documentacin Clnica. Actualidad Jurdica Aranzadi 2003;(562):1-7. Prinz Daz DM, Prinz Daz J. Historia clnica e implicaciones legales: un tema a debate. Hospital 1995; 118: 47-51. Todo Hosp 1995; 118: 47-51. Proyecto de Real Decreto sobre Receta Mdica y Orden Hospitalaria de dispensacin, en base a la promulgacin de la Ley 29/2006, de 26 de Julio, de garantas y Uso racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios.[En lnea]2006[fecha de acceso 20 de enero de 2008]. URL disponible en: http://www.correofarmaceutico.com/documentos/280507proectordrecetamedica.pd. Ramos Martn-Vegue AJ. Aspectos mdico legales de la historia clnica. Pap Md 2000; 9: 10-31.
173
MARIANO CASADO
Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. (Boletn Oficial del Estado, nmero154, de 29-6-1994). Real Decreto 1342/86, de 26 de mayo , que modifica los artculos 6.2 y 13 del R.D 2272/85, atribuyendo tambin a Sanidad la competencias en materia de discrepancias por causa psicolgica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 159, de 4-7-1986). Real Decreto 1467/82, de 28 de mayo Creacin de los Centros (parcialmente derogado). (Boletn Oficial del Estado, nmero 160, de 6-7-1982). Real Decreto 2272/85, de 4 de diciembre que incorpora al psiclogo a todos los reconocimientos y elimina el impreso de la OMC. (Boletn Oficial del Estado, nmero 294, de 9-12-1985). Real Decreto 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos generales del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos. (Boletn Oficial del Estado, nmero 144, de 17-6-2006). Real Decreto de 24 de julio de 1889, del Cdigo Civil. (Gaceta 25 de Julio de 1889). Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre,por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. (Boletn Oficial del Estado, nmero 222, de 16-9-2006). Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificacin y registro. (Boletn Oficial del Estado, nmero 302, de 19-12-2006). Real Decreto 1910/1984, de 26 de septiembre, de Receta Mdica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 259, de 29-10-1984). Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre, por el que se aprueba la creacin de la red de vigilancia epidemiolgica. (Boletn Oficial del Estado, nmero 21, de 24-1-1996) Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio de 1982 por el cual se desarrolla la Ley de 21 de Junio de 1980 reguladora de las autopsias clnicas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 218, de 11-9-1982) Real Decreto 2272/1985, de 4 de diciembre, por el que se determinan las aptitudes psicofsicas que deben poseer los conductores de vehculos y por el que se regulan los centros de reconocimiento destinados a verificarlas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 294/1985, de 9-12-1985) Real Decreto 2283/1985, de 4 de Diciembre, por el que se regula la emisin de los informes de aptitud necesarios para la obtencin de licencias, permisos y tarjetas de armas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 35, de 10-12-1985) Real Decreto 2487/1998, de 20 de noviembre, por el que se regula la acreditacin de la aptitud psicofsica necesaria para tener y usar armas y para prestar servicios de seguridad privada. (Boletn Oficial del Estado, nmero 289, de 3-12-1998).
174
Real Decreto 2829/1977, de 6 de octubre, por el que se regula la fabricacin, distribucin, prescripcin y dispensacin de sustancias y preparados psicotrpicos. (Boletn Oficial del Estado, nmero 274, de 16-11-1977). Real Decreto 711/2002 de19 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. (Boletn Oficial del Estado, nmero 173, de 20-7-2002). Real Decreto 137/1993, de 29 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de armas. (Boletn Oficial del Estado, nmero 55, de 5-3-1993) Real Decreto 772/1997, de 30 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores. (Boletn Oficial del Estado, nmero 135, de 6-6-1997) Real Decreto-ley 1/1986, de 14 de marzo, de medidas urgentes administrativas, financieras, fiscales y laborales. (Boletn Oficial del Estado, nmero 73, de 26-3-1986) Requero Ibez JL. El testamento vital y las voluntades anticipadas: aproximacin alordenamiento espaol. La Ley: Revista jurdica espaola de doctrina, jurisprudencia y bibliografa 2002; (4): 1899-1904. Resolucin 217 A(III), Adopta y proclama la Declaracin universal de los derechos humanos, Asamblea General de las Naciones Unidas, 10 de diciembre de 1948 Resolucin de 26 de agosto de 2002, de la Secretara General de Sanidad, por la que se da publicidad al Convenio en materia de farmacovigilancia entre la Agencia Espaola del Medicamento del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Consejera de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autnoma de Extremadura. (Boletn Oficial del Estado, nmero 220, de 13-9-2002) Snchez-Caro J. Consentimiento Informado y Psiquiatra: Una gua prctica. Madrid: Mapfre; 1998. Snchez-Caro J, Abelln F. Derechos y Deberes de los pacientes. Ley 41/2002 de 14 de Noviembre: Consentimiento Informado, historia clnica, intimidad e instrucciones previas. Granada: Editorial Comares; 2003. Saudo S, Canga E. La historia clnica. En: Lpez Domnguez O. Gestin de pacientes en el Hospital. El servicio de Admisin y documentacin clnica. Madrid: Olalla Ediciones; 1997.p. 367-370. Saudo S, Lpez Domnguez O, Canga E, Bilbao JL. Problemas ms frecuentes de acceso a la informacin en un hospital. Criterios y soluciones adoptadas en el hospital Marqus de Valdecilla de Santander. Todo Hosp. 1995; 122: 41-44. Segura Zurbano J.M. Testamento vital: estado actual del tema. Formulario. (Boletn del Colegio Notarial de Granada, 2003-I, p. 197). Sentencia del Tribunal Supremo, Sala 2, de 20 de mayo de 1993. Simn Lorda P, Jdez Gutirrez J. Consentimiento Informado. Med Clin (Barc) 2001; 117(3): 99-106. Viana Conde A, De Sas Fojon A. El consentimiento informado del enfermo. La Ley 1996; (3990).
175

Manual Documentos Medico Legales - Unlocked

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual Documentos Medico Legales - Unlocked

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL

Ttulo: Manual de documentos mdico-legales Autor: Mariano Casado Blanco

2008 Consejera de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

DOCUMENTOS MDICO - LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Concepto de documento mdico-legal

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Cuerpo del documento que incluye:

Clasificacin de los documentos mdico-legales

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

c) estructura y formato. d) legislacin.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Envenenamientos. Intentos autolticos.

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso del Parte de Lesiones

Partes de Lesiones en Violencia de Gnero

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso del Parte de lesiones en violencia de gnero. Hoja 1 32

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso del Parte de lesiones en violencia de gnero. Hoja 2 33

Partes de lesiones en maltrato infantil

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Consejera de Igualdad y empleo

Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 1

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso del Parte de lesiones en maltrato infantil. Hoja 2

b. Partes Sanitarios Parte de Notificacin de Enfermedades de Declaracin Obligatoria

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Impreso de notificacin de enfermedades de declaracin obligatoria (EDO) 43

Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas (interior) 46

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Direccin General del Conocimiento y Calidad Sanitarias

Parte de Notificacin de sospecha de reacciones adversas (exterior) 47

Partes de Consulta y Hospitalizacin

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Parte de incapacidad temporal por contingencias comunes 51

Parte mdico de alta derivado de contingencias comunes

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Parte mdico derivado de contingencias profesionales

Parte mdico de incapacidad temporal por contingencias profesionales 53

d. Parte de Informacin Pblica

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Acta de nacimiento (folio 2) 58

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Parte de alumbramiento de criaturas abortivas 59

Acta de declaracin de aborto

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES

Acta de traslado de cadver

Conducciones no ordinarias de cadveres:

Conducciones especiales de cadveres:

La conduccin o traslados de restos cadavricos:

MANUAL DE DOCUMENTOS MDICO-LEGALES