You are on page 1of 14

SEORANG PEREMPUAN 24 TAHUN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh : Maulan Saputra J500080112

Pembimbing: dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA / RSJD SURAKARTA 2013 STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Pekerjaan 6. Status Perkawinan 7. Agama 8. Suku 9. Pendidikan 10. Tanggal Masuk RS 11. Tanggal Periksa II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis. 1. Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 di Bangsal Sembodro. 2. Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 16 Juni 2013 dengan ayah kandung pasien, Tn. J , 55 tahun. A. Keluhan Utama Pasien sering mengamuk dan membanting barang-barang B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnesis dari Tn. J, selaku ayah kandung pasien. Pasien dibawa ke RSJD surakarta oleh Tn. J karena pasien mengamu dan 2 : Nn. NF : 24 tahun : Perempuan : Madiun : Tidak bekerja : Belum menikah : Islam : Jawa : SMA : 14 Juni 2013 : 16 Juni 2013

membanting barang-barang yang ada dirumahnya. Pasien mengamuk setiap jam 12 ke atas, pasien tiba-tiba marah, berteriak kemudian bangun dan membanting barang-barang disekitarnya. Pasien sudah kambuh 3 kali ini selama tahun 2009-2013 dengan total 3 kali masuk RSJD surakarta. Pasien berperilaku suka mengamuk sejak tahun 2009, awalnya karena ibu pasien terlalu irit, tiap meminta sesuatu tidak pernah dituruti terkadang sampai dibentak agar tidak manja, namun tidak pernah sampai dipukul. Sejak saat itu pasien mulai murung, sering berbicara sendiri, mengamuk, berteriak dan membanting barang disekitarnya. Untuk minum obat setelah kambuh yang pertama, ayah pasien hanya memberi 1 kali sehari sebanyak 3 macam obat dari jatah yang seharusnya diminum diminum sebanyak 3 kali sehai. Tn. J mengaku hanya memberikan obat 1 kali sehari dengan alasan jika diberikan obat lebih dari 1 kali akan membuat pasien jadi kaku. 2. Autonamanesis Pasien awalnya mengenalkan dirinya dengan nama Agnes monica, namun, lalu mengakui nama sebenarnya adalah Nn. NF. Pasien mengetahui jika berada di RSJD surakarta, dibawa kemari oleh ayahnya karena mengamuk. Pasien berkata bahwa dia edan, pasien mengakui dia sering mengamuk karena tidak suka dengan orang bodoh, orang bodoh itu adalah ibunya. Pasien bercerita pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit dia membuat puding untuk ibunya yang sakit komplikasi, puding tersebut terbuat dari gula tropicana dan susu diabetasol, namun oleh ibunya puding tersebut di biarkan saja hingga basi dan di buang oleh ibunya, sehingga pasien merasa sangat tersinggung lalu membentak dan mengamuk. Pada pagi harinya pasien berpura-pura mau mencekik neneknya, pasien mengaku hal tersebut hanya untuk menggoda neneknya, kemudian ayah pasien memarahinya. Tidak berpa lama kemudian pasien menggoda neneknya kembali dengan membawa pisau dan berpura-pura menusuk ke 3

neneknya, kemudian neneknya ketakutan dan berteriak NF kumat.. NF kumat.. mendngar hal tersebut pasien merasa tersinggung kemudian pasien mengamuk dan membentak neneknya. Pasien kemudian dimarahi dan ditampar oleh ayahnya, kemudian oleh ayah pasien dibawa ke RSJD surakarta. Pasien mengaku lulusan SMA dan setelah lulus bekerja sebagai sales promotion girl mesin cuci lux sindo raya. Pasien menjual berbagai tipe mesin cuci dengan berbagai harga. Pasien sering meminta dibelikan bedak dan lipstik wardah kepada ayahnya untuk menunjang penampilannya agar terlihat cantik. Sebenarnya pasien ingin melanjutkan kuliah di fakultas seni dan bahasa UNESA. Namun diperbolehkan oleh ayahnya karena ayah pasien bodoh dan tidak pernah sekolah. Pasien mengaku sangat sedih dan marah karena tidak boleh sekolah. Pasien mengaku pernah dibawa ke RSJD surakarta sebanyak 3 kali, pertama pada tahun 2003 karena pasien kerasukan jin. Ini disebabkan karena salah seorang keluarga pasien menebang pohon mahoni dekat rumahnya, namun pasien tiidak ingat apa yang terjadi saat dia kerasukan jin tersebut. Pasien merasa mendengar bisikan memanggil nama teman masa kecilnya yang pintar. Secara mendadak, pasien bercerita bahwa dia dibawa ke RSJD surakarta karena marah-marah dan ingin bunuh diri dengan menyayat nadi tangannya dengan pisau. Pada tahun 2008 pasien tidak di izinkan kuliah di UNESA. Dan pada tahun 2013 pasien mengamuk karena malu, saat beli buah di hypermart, ayahnya membayar di tempat penimbangan, bukan di kasir. Pasien merasa harga dirinya jatuh dan mengatakan ayahnya goblok. Pasien menyatakan kalau tidak percaya tuhan, tapi percaya tentang sains. Pasien suka membeli buku sains dan memperlihatkan ke orang lain agar orang lain pintar seperti dirinya. Saat ditanya apa cita-cita pasien, pasien menjawab pemimpin. Di bangsal sembodro pasien mengaku sebagai bu lurah (pemimpin).

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatri Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya, dirawat 3 kali di RSJD surakarta dengan keluhan serupa. Terakhir seminggu yang lalu. 2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Penggunaan zat psikoaktif disangkal. 3. Riwayat gangguan medik Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat trauma Riwayat kejang Riwayat asma Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat konsumsi obat psikotik : diakui, saat dirawat di RSJ III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Prenatal dan perinatal Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien merupakan anak kandung dari ayahnya (Tn.J) dan ibunya sebelum menikah dengan ayahnya, ibunya pernah menikah dan memiliki 2 orang anak, mereka semua tinggal serumah. Pasien lahir secara normal di lahirkan di bidan. 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusiannya dan dan diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal tidak pernah menderita sakit berat. 3. Masa anak pertengahan (4 tahun 11 tahun) Pasien memiliki beberapa teman. Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dasar dengan baik dan rajin beribadah. 5

4.

Riwayat masa anak akhir (pubertas-remaja) Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SMA. Selama masa sekolah, pasien tergolong siswa yang baik dan mampu menyelesaikan setiap tahapan sekolah. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

5.

Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai SPG mesin cuci. b. Riwayat Perkawinan Pasien mengau belum menikah. c. Riwayat Pendidikan Pasien menyelesaikan pendidikan hingga SMA,tidak pernah tinggal kelas. d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan rajin beribadah e. Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan jens, mengaku pernah memiliki pacar. f. Riwayat kemiliteran Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan kemiliteran g. Riwayat hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum

6.

Riwayat Keluarga Terdapat saudara 1 ibu yang mmenderita sakit serupa (gangguan jiwa) Pohon Keluarga :

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki

: Mengalami gangguan jiwa : Meninggal dunia : Pasien : Tinggal 1 rumah

7.

Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Seorang perempuan, 24 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor 7

Pada saat wawancara pasien hiperaktif, kontak mata kurang, distractibilitas. 3. Pembicaraan Pasien berbicara menggunakan bahasa Indonesia dan secara tiba-tiba sering menggunakan bahasa Jawa, nada dan artikulasi baik, serta volume suara sedang. 4. Sikap terhadap pemeriksa Saat dilakukan pemeriksaan, pasien kurang kooperatif dan pasien sering bertingkah tidak mau diam. B. Mood dan afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati : Senang : Tumpul : Tidak serasi : tidak dapat diraba rasakan

C. Kesadaran dan Kognisi 1. Taraf kesadaran Kuantitatif Kualitatif 2. Orientasi Waktu Tempat Orang 3. Daya ingat : Jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat teman-teman masa kecilnya 8 : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan : baik, pasien mengetahui sedang berada dirumah sakit jiwa : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat. : compos mentis, E4V5M6 : berubah

Jangka pendek Jangka segera

: baik, pasien dapat menceritakan kapan dan dengan siapa pasien datang. : baik, pasien mampu menyebutkan 3 kata (meja, kursi, dan kaca) yang pemeriksa sebutkan kepada pasien.

4. Konsentrasi dan perhatian 5. Kemampuan membaca dan menulis 6. Pikiran abstrak 7. Kemampuan visuospasial 8. Kemampuan menolong diri sendiri dan minum sendiri. D. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Derealisasi

: baik : baik : baik : baik : baik, pasien dapat makan

: (+) visual dan auditorik : (-) : (-)

4. Depersonalisasi : (-) E. Pikiran 1. Isi pikir kebesaran. 2. Bentuk pikir 3. Arus F. Pengendalian impuls Baik G. Daya nilai dan Tilikan 1. Daya Nilai Sosial : baik 2. Uji Daya Nilai : baik 3. Penilaian Realita : baik 9 : non realistik : Logorhe, Asosiasi longgar : waham (+), waham magic mystic, waham

4. Tilikan/ Insight

: derajat III

H. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus : 1. Keadan umum : compos mentis E4V5M6 2. Vital Sign a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Pernapasan B. Neurologi : Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif Fungsi Sensorik : compos mentis, GCS E4V5M6 : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : 120/90 mmHg : 72 x/menit : 36,70 C : 20 x/menit

Fungsi Motorik dan Reflek : Kekuatan C5-T1 5 5 Tonus : N N Reflek fisiologis: +2 +2 5 5 N N +2 +2

Reflek patologis:

10

Nervus cranialis VI.

: dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien perempuan usia 24 tahun, sesuai umur, cukup rapi, dibawa oleh ayahnya karena mengamuk dan membanting barang-barang. Pasien sudah 3 kali ini selama 2009-2013. Awalnya pasien murung, ngomong sendiri kemudian mengamuk, berteriak-teriak lalu membanting barangbarang. Riwayat minum obat tidak teratur. Pada pemeriksaan status mental didapatkan perilaku hiperaktif, selalu bertingkah dan tidak mau diam, kesadaran kualitatif berubah, mood senang, afek tumpul, halusinasi visual dan auditorik, asosiasi longgar pada arus pikirnya dengan pembicaraan logorhe, waham magic mystic dan waham kebesaran, bentuk non realistik dengan tilikan derajat III. Dari pemeriksaan fisik tidak di temukan kelainan.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (impairment/ disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa, dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Axis I. Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang epilepsi dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif misalnya alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif, dan volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Dari status mental didapatkan perilaku hiperaktif, distraktibilitas, mood senang namun afek tumpul, halusinasi visual dan auditorik, arus pikir asosiasi longgar dan logorhe, waham magic mystic dan waham kebesaran, serta tilikan derajat III. Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai kriteria

11

PPDGJ III, untuk Aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis f.31.2 (Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik). Aksis II, Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F.60.3) Aksis III, Tidak ada diagnosis Aksis IV, Masalah ekonomi Aksis V, penilaian kemampuan penyesuaian diri mempergunakan skala GAF menurut PPDGJ III didapat saat pemeriksaan ( current) : 40-31 dengan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : F.31.2 (Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan : F.60.3 (Gangguan kepribadian emosional tak stabil) gejala psikotik) Aksis III : Belum ada diagnosis Aksis IV : Masalah ekonomi Aksis V : GAF 40-31 Diagnosis banding : - F.30.2 (mania dengan gejala psikotik)

IX.

DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik : Tidak ditemukan 2. Psikologik: a. Gangguan alam perasaan (mood dan afek) b. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik, visual) c. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir dan arus pikir) d. Gangguan penilaian realita

X.

PENATALAKSANAAN A. Psikofarmaka 1. Haloperidol 2 x 5 mg 12

2. Trihexyphenidyl 2 x 2 mg 3. Chlorpomazin 1 x 100 mg B. Psikoterapi 1. Terhadap pasien a. Penjelasan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap. 2. Terhadap keluarga a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan. b. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur, dan memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif. XI. PROGNOSIS Kriteria 1.Onset 2.Faktor pencetus 3.Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid 4.Gangguan mood 5. Mempunyai pasangan 6.Riwayat keluarga skizofrenia 7.Gejala positif/negatif 8.Tanda dan gejala Positif _ Good prognosis Jelas, akut Jelas Baik Ada Tidak punya pasangan Didapatkan keturunan pada keluarga Negative _ Poor prognosis Muda

13

neurologis 9.Remisi dalam 3 tahun 10.Relaps 11.Trauma perinatal 12. Riwayat Penyerangan

Ada Ada Tidak ada Ada

Kesimpulan Prognosis 1. Qua ad vitam 2. Qua ad sanam 3. Qua ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14

You might also like