FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
: Baik/Cukup/Kurang
Kesadaran
: CM/Apatis/Somnolen
TTV & status gizi:
o
Suhu :
C
RR:
TD
:
mmHg
BB:
Nadi
:
x/menit
TB:

x/mnt
kg, naik
cm

kg/turun

kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Warna
: Hitam/beruban/Campuran
Kebersihan
: Kotor/bersih
Distribusi
: Jarang/Lebat/Sedang
Kerontokan
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:

...........................................................
...........................................
Mata:

Bentuk
: Simetris/Asimetris
Konjungtiva
: Anemis/Tidak
Sclera
: Ikterus/Tidak
Strabismus
: Ya/Tidak
Penglihatan
: Kabur/Tidak
Peradangan
: Ya/Tidak
Riwayat katarak
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............

Hidung:
Bentuk
: Simetris/Asimetris
Peradangan
: Ya/Tidak
Penciuman
: Terganggu/Tidak, jika terganggu, jelaskan
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............
Keluhan lain
: Ya/Tidak
Jika Ya, jelaskan:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Mulut dan tenggorokan:
Kebersihan
:
Mukosa
:
Peradangan/stomatitis:
Gigi/Geligi
:

Baik/buruk/Sedang
kering/lembab
Ya/Tidak
Caries/Tidak
Ompong/Tidak
Radang gusi
: Ya/Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya/Tidak
Kesulitan menelan
: Ya/Tidak

Telinga:
Bentuk
Kebersihan
Peradangan
Pendengaran

:
:
:
:

Simetris/Asimetris
Baik/Buruk/Sedang
Ya/Tidak
Terganggu/tidak, jika terganggu jelaskan:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Keluhan lain
: ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Leher:

Dada:

Posisi Trakea
Pembesaran kel.tiroid
JVD
Kaku kuduk

:
:
:
:

Simetris/Asimetris
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Bentuk dada
: Normal chest/Barrel chest/Pigeon chest/lainnya
Retraksi
: Ya/Tidak
Wheezing
: Ya/Tidak
Ronchi
: Ya/Tidak
Suara jantung tambahan : Ada/Tidak
Ictus cordis
: ICS
Linea

Abdomen:
Bentuk
Nyeri tekan
Kembung
Supel
Bising usus
Massa

:
:
:
:
:
:

Genitalia/anus:
Kebersihan
Hemoroid
Hernia

: baik/cukup/sedang
: ya/tidak
: ya/tidak

Ekstremitas:
Massa/tonus otot

: nilainya

distended/flat/lainnya
ya/tidak
ya/tidak
Ya/tidak
ada/tidak, frekuensi: x/mnt
Ya/Tidak, region :

(skala 0-5)

Tonus/Kekuatan otot
(0) lumpuh
(1) ada kontraksi otot
(2) melawan gravitasi dengan sokongan
(3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan
(4) melawan gravitasi dengan tahanan
Postur tubuh
: skoliosis/lordosis/kiposis
Gaya berjalan
: gait/normal
Rentang gerak
: maksimal/terbatas, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Deformitas
: ya/tidak, jelaskan:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............
Tremor
: ya/tidak
Edema kaki
: ya/tidak, jenis: pitting/non pitting
Flebitis
: ya/tidak
Klaudikasi
: ya/tidak
Integumen:

Kebersihan
Warna
Kelembaban
Gangguan pada kulit

:
:
:
:

baik/buruk/sedang
pucat/tidak
kering/tidak
panu/kudis/kurap/skabies/ekzema/gatal