-

Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosiskumulatif epirubisin >900 mg/m 2 -

Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. o

Dosis :-

5F U 500 mg/m 2 pada hari 1.-

E pirubisin 60 mg/m 2 pada hari 1-

S iklofosfamid 500 mg/m

Cara Pemberian :-

5F U dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkandalam N aCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.-

E pirubisin disuntikan lewat selang infus salin. o

S iklus dan Jumlah siklus-

Lama siklus 21 hari-

Jumlah siklus 6 o

fek S amping :-

M ielosupresi-

T erapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. A dapun jenis-jenis terapinya adalah:1.

Pembedahan 25 Pada stadium I, II dan III, terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakintinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer,sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal mastektomimodifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dansitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi radikal Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm disekitarnya, glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor,

M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksilaadalah pengangkatan semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikalmodifikasi Madden, dimana M. pektoralis mayor tidak diangkat. Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti denganatau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan K GB aksila ( berdasarkan protokol di RSCM/FKUI.Mastektomi sederhana / simple mastectomy Yaitu pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm disekitarnya, dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomisederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomiradikal, namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomisederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasisatau metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana denganradiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal. 2. Breast Conservating Treatment Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi,atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. operasi ini dilakukan untuk tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm;untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dariterapi radikal. 3.Kemoterapi Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapiini berupa kemoterapi dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah daerah tulang yang mengandung metastasis.Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan, keadaanumum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi.Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain ant hrasiki n

,agen alkilasi, taxane , dan antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaikirespon namun hanya memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan surv i val rate . Pemilihan kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telahdiberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen C yclop h osp h am i de , Met h otrexat dan 5Fluorourac i l

(C M F ), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya.Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. A dapun jenis jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah : y

FE C( F luorourasil, E prubisin, C yclop h osp h am i de ) o

Indikasi :terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudahmetastasis. o

Hal-hal yang perlu diperhatikan :-

pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau mult i ple gated acqu i s i t i on test o f card i ac output ( M U GA ) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.-

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5F U di kurangi.-

Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin dikurangi.-

Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3 , atau AT <100.000/mm 3 , maka kemoterapi ditunda.-

Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi. Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosiskumulatif epirubisin >900 mg/m 2 -

Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat kemoterapi. o

Dosis :-

5F U 500 mg/m 2 pada hari 1.-

E pirubisin 60 mg/m 2 pada hari 1-

S iklofosfamid 500 mg/m 2

Cara Pemberian :-

5F U dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkandalam N aCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.-

E pirubisin disuntikan lewat selang infus salin. o

S iklus dan Jumlah siklus-

Lama siklus 21 hari-

Jumlah siklus 6 o

E fek S amping :-

M ielosupresi-

A lopesia-

M ual dan muntah-

M ukositis-

Kardiomiopati-

S istitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi4.

Radiasi 26

M erupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb ( locally advanced ),dandapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadangdiperlukan untuk paliasi di daerah tulang we i g h t bear i ng yang mengandung metastaseatau pada tumor bed

yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada padakeadaan membelah sehingga terjadi kerusakan D NA dan menyebabkan terbentuknyaradikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. T ingkatkeparahan radiasi tergantung pada oksigen. S el yang hipoksia akan lebih resistenterhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena

radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. O leh karenaitu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu : a)

T eleterap h y T eknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh daritumor. T eknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapiuntuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal danmengkontrol tumor primer. T

eleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi. b)

B ac h yt h erapy

T eknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringandisekitarnya. c)

System i ct h erapy T eknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.5.

T erapi hormonal T erapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor

ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksiapoptosis.Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer ataumetastasis juga mengandung reseptor tersebut. T umor dengan reseptor estrogen tanpaada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita denganreseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen. T amoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengankanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakaninhibitor aromatase N amun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat

inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. S elain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. E fek samping yang dapat ditimbulkan antara lain h ot f lus h es ,kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. E

fek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapatmenyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi: o

Premenopause T erapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi. o

Postmenopause T erapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen. o

1-5 tahun menopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. E fek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberianobatobatan anti estrogen. VIII.

PR OGNO S I S

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:1.

S taging ( TNM ) S emakin dini semakin baik prognosisnya5-10 years survival rate untuk: S tadium 0 : 96,2% S tadium I : 90-80% S tadium II : 70-50% S tadium III : 20-11%

S tadium IV : 0%