STATUS PASIEN Tanggal dan waktu pemeriksaan Ruang : 12 Juli 2013 : Poliklinik Saraf RSUP Persahabatan

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Alamat Status No. RM Keluhan Utama : Tn. R : 50 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : : Sudah menikah ::

Nyeri pada bahu Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada bahu dan jari-jari tangan sejak 1 minggu lalu. Pada tahun 2007 pasien mengaku merasakan pegal pada tangan kiri serta pinggang tulang belakang, kemudian dilalkukan MRI dan tidak didapatkan penjepitan saraf. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-)

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK Vital sign : TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 C Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit Kepala dan Leher Kepala Mata Leher Bahu Thorak Paru I : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang tertinggal Pa : Vokal fremitus S.d.n Pe : Sonor seluruh lapang paru A : Suara dasar Suara tambahan Jantung I : Iktus cordis tidak tampak : ICS II LPS dextra : ICS IV LPS dextra Pa : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra Pe : Batas kanan atas Batas kanan bawah : Vesikuler : Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) : Bentuk normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tanda bekas trauma (-) : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflek cahaya +/+, pupil isokor. : Simetris, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran KGB, : nyeri tekan bilateral

Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra A : S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi Pa : Supel, hepar/lien tidak teraba, tidak ada nyari tekan Pe : Timpani di seluruh lapang abdomen A : Bising usus (+) Extremitas Tidak ada edema dan sianosis CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Keadaan umum Kesadaran Kuantitatif : Baik : Kompos mentis : GCS : E4M6V5

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Test kaku kuduk Test Brudzinsky I

Test Kernig

::: -/-

Test Laseuque Test Brudzinsky II

: -/: -/-

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS NI NII NIII, IV, VI : normosmia kanan dan kiri : visus normal :pergerakan bola mata baik ke segala arah baik. Pupil bulat,isokor, reflek cahaya langsung/tidaklangsung (+/+) menutup kelopak mata kanan kiri simetris ptosis : -/NV nistagmus : -/-

: sensorik : tidak ada gangguan Motorik : membuka dan menutup mulut dengan simetris

NVII

: mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menyeringai : plica nasolabialis kanan dan kiri simetris

NVIII NIX, X

: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan : disfagia (-), disartria (-), disfonia (-), uvula tepat di tengah arcus faring simetris, saat diam maupus saat bergerak.

NXI : mengangkat bahu. NXII :lidah tidak ada deviasi, tidak ada atrofi, kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat dijulurkan. Motorik Tonus normotonus normotonus Trophy eutrophy eutrophy eutrophy eutrophy normotonus normotonus Paresis 5 5 Sensorik Eksteroseptif Nyeri : tidak ada gangguan Suhu : tidak dilakukan Taktil : tidak ada gangguan FUNGSI OTONOM Miksi Defekasi : normal : normal Proprioseptif Vibrasi Posisi Rasa dalam : tidak dilakukan : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan 5 5

REFLEX FISIOLOGI Biceps : +/+ Triceps KPR APR : +/+ : +/+ : +/+

REFLEX PATOLOGIS

Reflex Hoffman-tromer -/-Reflex Schaeffer Reflex Chaddok -/-Reflex Oppenheim

: -/: -/: -/: -/-

Reflex Babinsky Reflex Gordon

: :

SIKAP DAN KOORDINASI Test Romberg Test tenden gait Dismetri telunjuk-hidung : S.d.n : S.d.n : S.d.n

Assesmant

Diagnosis klinis : Cervical syndrome Diagnosis anatomis : Etiologi : -Osteofit -Osteoathritis Patologi anatomi : Differential Diagnose:
-HNP Cervical -Primer Headache (Tension headache)

p
Planning
Rencana pemeriksa : Foto cervical Cek laboratorium asam urat dan reumatoid

Terapi :

Farmakologi Medikamentosa : Analgetik Non Steroid Renadinac 25 mg 2x1 Omeprazol 1x1 Neurodek 2x1 Prognosis Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam :