Diagnosa : Cemas (1973, 1982, 1998) Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan

yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan. Faktor yang berhubungan : terpapar racun, konflik yang tidak disadari tentang nilainilai utama/tujuan hidup, berhubungan dengan keturunan/herediter, kebutuhan tidak terpenuhi, transmisi iterpersonal, krisis situasional/maturasional, ancaman kematian, ancaman terhadap konsep diri, stress, substans abuse, perubahan dalam: status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi. Batasan karaktersistik : Perilaku Produktivitas berkurang Scanning dan kewaspadaan Kontak mata yang buruk Gelisah Pandangan sekilas Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal : berjalan dengan menyeret kaki, pergelangan tangan/lengan Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup Insomnia Resah

Affektive Penyesalan Irritable Kesedihan yang mendalam Ketakutan Gelisah, gugup Mudah tersinggung Rasa nyeri hebat dan menetap Ketidakberdayaan meningkat

Membingungkan Ketidaktentuan Peningkatan kewaspadaan Fokus pada diri Perasaan tidak adekuat Ketakutan Distress Kekhawatiran, prihatin Cemas

Fisiologis : Suara gemetar Gemetar, tangan tremor Goyah Respirasi meningkat (simpatis) Keinginan kencing (parasimpatis) Nadi meningkat (simpatis) Pupil dilatasi (simpatis) Reflek meningkat (simpatis) Nyeri abdomen (parasimpatis) Gangguan tidur (parasimpatis) Perasaan geli pada ekstrimitas (parasimpatis) Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis) Berkeringat banyak Wajah tegang Anorexia (simpatis) Jantung berdetak kuat (simpatis) Diare (parasimpatis) Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis) Kelelahan (Simpatis) Mulut kering (simpatis) Kelemahan (simpatis) Pulsasi menurun (paarasimpatis) Wajah kemerahan (simpatis) Vasokontriksi superficial (simpatis)

Twiching (simpatis) Penurunan tekanan darah (parasimpatis) Mual (parasimpatis) Sering kencing (parasimpatis) Pusing (parasimpatis) Kesulitan bernafas (simpatis)

- Meningkatnya tekanan darah (simpatis) NOC : Anxiety Control Aggression Control Coping Impulse Control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. NIC : Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir Menunjukkan peningkatan fokus eksternal

Anxiety Reduction

Diagnosa : Sindroma Defisit Perawatan Diri (kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, dan toileting) Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting. Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf. NOC Self care : hygiene Self care : Activity of Daily Living (ADL) Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting. Kriteria hasil : Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara aman dan dengan

kesulitan minimal NIC Self care assistance : ADL (Activity Daily Living)

Diagnosa : Kurang pengetahuan (spesifik) Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumbersumber informasi.

NOC Knowledge : disease process Knowledge : infection control (1-5; tidak adanya keterbatasan, kecukupan substansi, pengembangan) NIC Teaching : disease process Teaching : individual

Diagnosa : Gangguan persepsi sensori (specify : visual, auditory, kinesthetic, gustatory, tactile, olfatory) Definisi : Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau pola dari stimuli yang datang dikaitkan dengan penurunan, berlebihan, distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi Batasan karakteristik : kurang konsentrasi, distorsi/pengurangan pendengaran, perubahan respon terhadap stimulus, iritabilitas/peka, gelisah, resah, melaporkan atau menunjukkan perubahan dalam sensori akut, disorientasi orang, tempat, dan

waktu, perubahan kemampuan dalam mengatasi masalah, perubahan pola perilaku, gangguan pola komunikasi, distorsi penglihatan. Faktor yang berhubungan : kerusakan transmisi, kerusakan transmisi dan atau integrasi. NOC Visual Body image Cognitive orientation Sensory function Cognitive orientation Communicative receptive ability Distorted thought control

Auditory

Kriteria hasil : Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk mengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan pendengaran, penglihatan dan sensasi - Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat NIC Communication enhancement : speech deficit (utama) Activity therapy Environmental management Diagnosa : Harga Diri Rendah Situasional Definisi : Berkembangnya persepsi negative terhadap harga diri dalam berespon terhadap situasi saat ini (spesifik) Batasan karakteristik : Tantangan laporan situasi sekarang tentang pengungkapan untuk harga diri Pengungkapan diri yang negatif Bimbang/perilaku tidak asertif Evaluasi diri sebagai tidak mampu menangani situasi/kejadian Perubahan perkembangan (menetapkan)

Faktor yang berhubungan :

NOC

Gangguan gambaran diri Kerusakan/gangguan fungsi(penentuan) Kehilangan (penentuan) Perubahan peran sosial Kurangnya pengakuan/penghargaan Perilaku yang tidak konsisten dengan nilai Kegagalan/penolakan

Decision making Self esteem (1-5; tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) Kriteria hasil : penilaian diri yang akurat kemampuan untuk memvalidasi diri kemampuan untuk membuat keputusan mandiri terhadap kelompok grup utama mengenal efek media terhadap penilaian diri mengenal pengaruh zat pada harga diri mengidentifikasi kekuatan dan skill koping yang sehat

- mengenal kejadian dalam hidup dan merubahnya karena dipengaruhi harga diri NIC Self esteem enhancement

Diagnosa : Kurang volume cairan (1978,1996) Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : Kelemahan Haus Penurunan turgor kulit/lidah Membran mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat

NOC

Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Fluid Balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30 mL/jam) Tekanan darah, nadi, dan suhu normal Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi tempat, waktu, dan orang baik NIC : Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan

Fluid Management (Manajemen Cairan) Fluid Monitoring (Monitor Cairan)

Diagnosa : Volume Cairan Berlebihan (1982, 1996) Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah Asupan cairan berlebihan

- Asupan natrium berlebihan NOC : Fluid Balance Hydration Kriteria Hasil : Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara gallop rhythm NIC : Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah normal Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan Klien mampu untuk mencegah peningkatan cairan

Fluid Management (Manajemen Cairan) Fluid Monitoring (Monitor Cairan) Diagnosa : Resiko Injury (1978) Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mode transpor atau cara perpindahan Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Mal nutrisi Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC : Risk Control Kriteria Hasil : NIC : Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera

Environment Management (Manajemen Lingkungan) Diagnosa : Risiko Infeksi (1986) Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

NOC : Immune Status Knowledge : Infection Control Risk Control Kriteria Hasil : NIC : Infection Control (Kontrol Infeksi) Infection Protection (Proteksi terhadap Infeksi) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah sel darah putih dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan, perawatan mulut, dan lain-lain.

Diagnosa : Perfusi jaringan Tidak Efektif (Tipe spesifik : ginjal, otak, kardiopulmoner, gastro intestinal, perifer) (1980, 1998) Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal Perubahan tekanan darah di luar batas parameter Hematuria Oliguri/anuria Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Secara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi abdomen Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Edema Tanda Homan positif Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

Gastro Intestinal

Peripheral

Denyut nadi lemah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Perubahan suhu kulit Perubahan sensasi Kebiru-biruan Perubahan tekanan darah di ekstremitas Bruit Terlambat sembuh Pulsasi arterial berkurang Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Abnormalitas bicara Kelemahan ekstremitas atau paralis Perubahan status mental Perubahan pada respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan untuk menelan Perubahan kebiasaan Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter Penggunaan otot pernafasan tambahan Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) Abnormal gas darah arteri Perasaan Impending Doom (Takdir terancam) Bronkospasme Dyspnea Aritmia Hidung kemerahan Retraksi dada Nyeri dada Hipovolemia Hipervolemia Aliran arteri terputus Exchange problems

Cerebral

Kardiopulmonar

Faktor-faktor yang berhubungan :

Aliran vena terputus Hipoventilasi Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah Keracunan enzim Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb

- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah NOC : Circulation Status Tissue Perfision : Cerebral Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan darah sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatik hipotensi Tidak ada bruit pembuluh darah besar Tidak ada tanda-tanda PTIK (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Memproses informasi Membuat keputusan dengan benar NIC : Intracranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor Tekanan Intra Kranial) Peripheral Sensation Management (Manajemen Sensasi Perifer) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.

Diagnosa : Kerusakan Komunikasi Verbal (1983, 1996, 1998) Definisi : Penurunan, keterlambatan, atau ketidakmampuan untuk menerima, memproses, transmisi, dan menggunakan sistem simbol-simbol. Batasan Karakteristik : Dengan sengaja menolak untuk berbicara Disorientasi waktu, tempat dan orang Ketidakmampuan untuk berbicara dengan bahasa yang dominan Tidak melakukan atau tidak dapat bicara Kesulitan berbicara atau mengutarakan Tidak tepat dalam mengungkapkan maksud Kesulitan membentuk kata atau kalimat (contoh : aphonia, dysphasia, apraxia, dyslexia) Bicara gagap Slurring Dyspnea Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam mengikuti pilihan Kesulitan dalam memahami dan menggali pola komunikasi yang biasanya Penurunan penglihatan sebagian atau total Ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggunakan ekspresi wajah dan

tubuh Faktor-faktor yang berhubungan :

Penurunan sirkulasi ke otak Perbedaan kebudayaan Hambatan psikologi (contoh : psikosis, kurang stimulasi) Hambatan fisik (contoh : tracheostomy, intubasi) Kelainan anatomi (contoh : celah paltum, perubahan sistem syaraf penglihatan, sistem pendengaran, phonatory apparatus) Tumor otak Perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur Efek samping obat Keterbatasan lingkungan Ketidakhadiran orang terdekat Perubahan persepsi

- Kurang informasi NOC : Communication Ability Communication : Expressive Ability Communication : Receptive Ability Kriteria Hasil : Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode alternatif tulisan, isyarat Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk berkomunikasi secara bertahap Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami isi komunikasi verbal dan non verbal Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan komunikasi NIC : Communication Enhancement: Speech deficit (Perbaikan Komunikasi : Gangguan Berbicara)

Diagnosa : Kerusakan Integritas Kulit (1975, 1998) Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit (dermis)

- Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi

Internal :

Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang NIC : Pressure Management ( Manajemen daerah penekanan) Mampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan kulit

Diagnosa : Gangguan Menelan (1986, 1998) Definisi : Fungsi tubuh yang tidak normal dalam mekanisme menelan berkaitan dengan gangguan fungsi dalam mulut, paryng, atau struktur esophagus. Batasan karakteristik : Kerusakan pada tahap pharyng : Perubahan pada posisi kepala Tidak adekuatnya elevasi laryng Makan tidak masuk Demam yang tidak jelas Keterlambatan menelan Kambuhnya infeksi paru Cegukan Reflux ke hidung Tercekik, batuk terus menerus atau tersumbat Multiple swallows Ketidaknormalan pada tahap pharyngeal Heart burn atau nyeri epigastrik Nafas berbau asam Ketidakstabilan sekitar waktu makan yang tidak dapat dijelaskan Muntah di bantal Tersedak saat menelan Muntahan isi lambung atau WET BURPS Bruxism Batuk malam hari atau terbangun

Kerusakan pada tahap esophageal :

Observasi kesulitan menelan (misal : tertahannya makanan di rongga mulut, batuk/tercekik) Kepala hiperoklusi, menunduk selalu atau sesudah makan Ketidaknormalan phase esophageal dalam proses menelan ODYNOPHAGIA Menolak makan/konsumsi sedikit Mengeluh ketika menelan Hematemesis Muntah Kurangnya/keterbatasan gerak lidah untuk membentuk bolus Kelemahan dalam menghisap atau tidak efisien dalam proses menyusu Bibir menutup tidak sempurna Makanan terdorong keluar mulut Pembentukan bolus yang terlambat Makanan jatuh dari mulut Bolus yang masuk sempurna Ketidakmampuan membersihkan rongga mulut Lama mengunyah dengan konsumsi sedikit Reflek hidung Batuk, tercekik, tersumbat sebelum menelan Ketidaknormalan dalam fase oral PLACENEAL DEGLUTITION Kurang pengunyahan Menumpuk dalam rongga mulut bagian samping

Kerusakan pada tahap oral :

- Siallorhea atau ngiller Faktor yang berhubungan : Defisit Kongenital : Anomali jalan nafas bagian atas Kegagalan perkembangan atau Protein Energy Malnutrisi (PEM) Kondisi dengan hypotoni (kekuatan tonus yang rendah) yang signifikan Gangguan respirasi Riwayat NGT Masalah berhubungan dengan perilaku makan Perilaku merusak diri

Kelemahan neuromuskular (misal : Penurunan atau tidak adanya reflek menelan, penurunan kekuatan atau kesalahan dalam mengunyah, kesalahan perseptual, paralisis otot muka)

Obstruksi mekanis (misal : oedema, trachesotomi, tumor) Penyakit jantung bawaan Kelemahan syaraf kranial Anomali jalan nafas bagian atas Ketidaknormalan laring

Masalah neurologi :

- Akalasia NOC : Swallowing Status Kriteria Hasil : NIC : Aspiration Precaution Menunjukkan kemampuan menelan dengan efektif tanpa tersedak atau batuk Pasien terhindar dari aspirasi (misalnya paru-paru bersih, suhu dalam batas normal)

Diagnosa : Kerusakan Mobilitas Fisik (1973, 1998) Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak Keterbatasan ROM Kesulitan berbalik (belok) Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) Penurunan waktu reaksi Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : Pengobatan Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum

- Kehilangan integritas struktur tulang NOC : Ambulation : Walking Mobility Level Self Care : activities of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : NIC : Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh Pasien menunjukkan perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas

Exercise Therapy : Ambulation (Terapi Aktivitas : Ambulasi)

Diagnosa : Pola Nafas Tidak Efektif (1980, 1996, 1998) Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Kedalaman pernafasan

Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk dinding dada Penurunan energi/kelelahan

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis NOC : Respiratory Status : Airway Patency Respiratory Status : Ventilation Vital Signs Status Kriteria Hasil : NIC : Status respirasi : Ventilasi pergerakan udara kedalam dan keluar paru Status tanda vital : RR, TD dalam rentang yang diharapkan Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas Ekspansi dada simetris Suara nafas tambahan tidak ada Nafas pendek tidak ada

Airway Management Oxygen Therapy Vital Signs Monitoring

Diagnosa : Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh (1975) Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC : Nutritional Status Nutritional Status : Food and Fluid Intake Nutritional Status : Nutrient Intake

Weight Control

Kriteria Hasil : NIC : Adanya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management Nutritional Monitoring

Diagnosa : Ketidakseimbangan Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh (1975) Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh. NOC : Nutritional Status Nutritional Status : Food and Fluid Intake Nutritional Status : Nutrient Intake Weight Control Kriteria Hasil : Mampu mengidentifikasi perilaku pasien untuk kontrol diet Mampu membuat pola makan yang teratur Modifikasi diet untuk dapat mengontrol berat badan pasien, menggunakan prinsip bervariasi dan keseimbangan. NIC : Nutrition management Nutrition Monitoring Adanya penurunan berat badan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan (misalnya 1 sampai 2 pon dalm seminggu)

Diagnosa : Nyeri Akut (1996) Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : - Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) NOC : Pain Level, Pain Control, Comfort Level Pain : Disruptive Effects Kriteria Hasil : Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

 NIC :

Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri

Pain Management Analgesic Administration

Diagnosa : Nyeri Kronis (1986-1996) Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara

aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional) : serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/diprediksi dan durasi waktunya lebih dari 6 bulan. Batasan karakteristik : Perubahan berat badan Laporan secara verbal dan non verbal atau fakta dari observasi atas tingkah laku melindungi, tingkah laku berjaga-jaga, uka topeng, irratibilitas, fokus pada diri sendiri, gelisah, depresi. Atropi yang melibatkan beberapa otot Perubahan pola tidur Kelelahan Takut cedera kembali Berkurangnya interaksi dengan orang Ketidakmampuan untuk melanjutkan aktivitas sebelumnya Memperantarai respon simpatik (contoh : temperatur, dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas) - Anoreksia Faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial NOC : Pain Level, Pain Control, Comfort Level Pain : Disruptive Effects Kriteria Hasil : NIC : Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi nyeri

Pain Management Analgesic Administration Diagnosa : Kurang Pengetahuan (Spesifik) (1980) Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif tentang hal yang spesifik (khusus) Batasan karakteristik : Mengungkapkan masalah

Tidak tepat mengikuti perintah Penampilan tidak tepat selama mengikuti tes Tingkah laku yang berlebihan (misalnya histeris, sikap bermusuhan, agitasi,

apatis) Faktor-faktor yang berhubungan : Kurang paparan Mudah lupa Misinterpretasi informasi Keterbatasan kognitif Kurang interes dalam belajar

- Tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi NOC : Knowledge : Desease Process Knowlwdge : Health Behavior Knowledge : Infection Control Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan benar NIC : Teaching : Disease Process Teaching : Individual Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan.

Diagnosa : Resiko Aspirasi (1998) Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, bendabenda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : peningkatan tekanan dalam lambung selang makanan situasi yang menghambat

elevasi tubuh bagian atas penurunan tingkat kesadaran adanya tracheostomy atau selang endotracheal keperluan pengobatan adanya kawat pada rahang peningkatan residu lambung menurunnya fungsi sfingter esofagus gangguan menelan NGT Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal

- Lambatnya pengosongan lambung NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration Control Swallowing Status Kriteria Hasil : NIC : Aspiration Precaution Pasien mampu menelan tanpa terjadi aspirasi Jalan napas paten dan suara napas bersih

Diagnosa : Hipertermi (1986) Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi

- pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : NIC : Fever Treatment Temperature Regulation Vital Signs Monitoring Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing

Diagnosa : Konstipasi (1975,1998) Definisi : penurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran feces tidak komplit dan atau feces keras/kering Batasan karakteristik : perubahan pola BAB terdapat darah segar pada feces adanya feces yang lembut seperti pasta di rectum distensi abdomen feces yang gelap, hitam atau seperti ter peningkatan tekanan abdomen

perkusi abdomen dullness nyeri saat defekasi frekuensi BAB menurun feces yang kering keras dan berbentuk teraba massa pada rectum perasaan rectal penuh atau bertekanan nyeri abdomen tidak mampu mengeluarkan feces anorexia nyeri kepala perubahan dalam bunyi perut

- indigesti NOC : Bowel Elimination Hydration Kriteria Hasil :

Feses lunak, tidak keras Bebas dari konstipasi

NIC : Bowel Management Fluid Management Constipation Management

Diagnosa : Bersihan jalan nafas tak efektif (1980, 1996, 1998) Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar

Produksi sputum Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan : Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jaln nafas. NOC : Respiratory Status : Ventilation Respiratory Status : Airway Patency Aspiration Control Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsnea. NIC : Airway Management Airway Suction Cough Enhancement Menunjukkan jalan nafas yang paten Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas