Januari 2012

Tugas Akhir Ujian

KEDARURATAN PADA DIABETES MELITUS
Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi

Penyusun: Fauziah Budi Stase Ilmu Penyakit Dalam RSIJ Pondok Kopi 2011

KEDARURATAN HIPOGLIKEMI

Manifestasi Klinis Hipoglikemia Gejala dan tanda hipoglikemia tidak spesifik. Sehingga, gejala klinis hipoglikemia biasanya didokumentasikan dengan menggunakan triad Whipple; gejala yang menunjukkan hipoglikemia, gula darah sewaktu yang rendah; dan terjadi perbaikan setelah glukosa plasma ditingkatkan. Gejala neuroglikopenik, yang diakibatkan oleh hipoglikemia, termasuk gangguan kognitif (glukosa <50 mg/dL), perubahan sikap dan gangguan psikomotor, dan koma. Gejala neurogenik (atau autonomik), yang umumnya disebabkan oleh persepsi perubahan fisiologis simpatoadrenalstimulasi adrenergik (palpitasi, hiperhidrosis, takikardi, midiriasis, parestesi, tremor, dan ansietas) dan manifestasi glukagon (lapar, nausea, vomitus, rasa tidak nyaman daerah abdomen, dan sefalgia). Tanda dari hipoglikemia termasuk diaphoresis dan pallor, akibat dari vasokonstriksi adrenergik kutaneus dan aktivasi kolinergik dari kelenjar keringat. Gejala dan Tanda Klinis Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun. Stadium gangguan otak ringan: lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung sementara Stadium simpatik: keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar Stadium gangguan otak berat: tidak sadar,dengan atau tanpa kejang Anamnesa Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral: dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis. Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya. Lama menderita DM, komplikasi DM. Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll. Penggunaan obat sistematik lainnya: penghambat adrenergik Beta, dll

Pemeriksaan Fisik Pucat Diaphoresis Hipotensi Heart rate menurun Penurunan kesadaran Defisit neurologik fokal transient. Pemeriksaan penunjang Kadar glukosa darah (GD), Tes fungsi ginjal, Tes fungsi hati C- peptide Terapi Stadium permulaan (sadar) Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen atau gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diit/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat Hentikan obat hipoglikemik sementara Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam Pertahankan GD sekitar 200 mg/dL (bila sebelumnya tidak sadar) Cari penyebab Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia); 1) Diberikan larutan destrosa 40% sebanyak 2 flakon (@50 mL) bolus intra vena. 2) Diberikan cairan dekstrosa 10 % per infus, 6 jam/kolf 3) Periksa GD sewaktu (GDS), kalau memungkinkan dengan glukometer: Bila GDs < 50 mg /dL-- + bolus dekstrosa 40% 50 % ml IV Bila GDs < 100 mg /dL --+ bolus dekstrosa 40 % 25 % mL IV

4) Periksa GDs setiap satu jam setelah pemberian dekstrosa 40%

Bila GDs < 50 mg/dL -- + bolus dekstrosa 40 % 50 mL IV Bila GDs <100 mg/dL -- +bolus dekstrosa 40 % 25 mL IV Bila GDs 100 200 mg /dL -- tanpa bolus dekstrosa 40 % Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangan menurunkan kecepatam drip dekstrosa 10%

5) Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas, bila GDs >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %. 6) Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut, pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 % 7) Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slinding scale setiap 6 jam: GDS (mg dL) <200 200 250 250 300 300 350 >350 Insulin (Unit, subkutan) 0 5 10 15 20

8) Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti; adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glikagon 0,5-1 mg IV/IM (bila penyebabnya insulin) 9) Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL. Hidrokortison 100 mg/4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam, cari penyebab lain penurunan kesadaran. Obat Hipoglikemik Oral Penyebab Hipoglikemia
Golongan Nama Dagang Glibenclamid Daonil Minidiap Glipizid Glucotrol-XL Glikuidon Glurerorm Amaryl Gluvas Glimepiride Amadiab Metrix Repaglinid Novonorm Nateglinid Starlix Generik mg/tab 2,5 - 5 5 -- 10 5 -- 10 30 1-2-3-4 1-2-3-4 1-2-3-4 1-2-3-4 0,5; 1,2 120 Dosis Lama Kerja Harian (mg) (jam) 2,5 - 15 24-Dec 5 -- 20 10 -- 16 5 -- 20 12 -- 16 30-120 10 -- 20 0,5-6 24 1 -- 6 24 1 -- 6 24 1 -- 6 24 1, 5-6 360 Frek./Hari 1 -- 2 1 -- 2 1 1 -- 2 1 1 1 1 3 3 Waktu Pemberian

Sulfonilurea

Sebelum Makan

Glinid

Tidak bergantung jadwal makan

Farmakokinetik Insulin Eksogen Berdasar Waktu Kerja (time course of action)

Sediaan Insulin Insulin Prandial (Meal Related) Insulin Short-Acting Regular (Actrapid; HumulinR) Insulin Analog rapid-acting Insulin lispro (Humalog) Insulin glulisine (Apidra) Insulin aspart (NovoRapid) Insulin Intermediet-acting NPH (Insulatard, HumulinN) Insulin long-acting Insulin glargine (Lantus) Insulin detemir (Levemir) Insulin Campuran (Short- dan Intermediet-acting) 70% NPH / 30%regular (Mixtard; Humulin 30 / 70) 70% Insulin aspart protamine / 30% Insulin aspart (NovoMix30) 75% insulin lispro protamine / 25% insulin lispro injection (HumalogMix25) Onset of Action Awal Kerja Peak Action (Puncak Kerja) Effective Duration of Action (Lama Kerja)

30 - 60 menit 5 - 15 menit 5 - 15 menit 5 - 15 menit 2 - 4 jam 2 - 4 jam 2 - 4 jam

30 - 90 menit 30 - 90 menit 30 - 90 menit 30 - 90 menit 4 - 10 jam No Peak No Peak

3 - 5 jam 3 - 5 jam 3 - 5 jam 3 - 5 jam 10 - 16 jam

30 - 60 menit

Dual

10 - 16 jam

10 - 20 menit

Dual

15 - 18 jam

5 - 15 menit

1 - 2 jam??

16 - 18 jam

Hipoglikemia dan cara mengatasinya (PERKENI 2006) Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah <60 mg/dL. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu yang cukup lama untuk pengawasannya (24-72 jam atau lebih, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lamban dan memerlukan pengawasan yang lebih lama. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma).

Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 g melalui intra vena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada pasien dengan hipoglikemia berat. Pada penderita yang dalam keadaan koma segera diberikan suntikan intra vena dektrosa 40% sebanyak 50ml. Bila masih belum sadar pemberian dekstrosa 40% dapat diulangi. Dilanjutkan dengan pemberian infuse dektrosa 10%, khusus pada mereka yang mendapat obat sulfonylurea sebaiknya infuse dektrosa 10% diteruskan selama 48 jam. KEDARURATAN KETOASIDOSIS

Gejala Klinis Pernapasan cepat & dalam (kussmaul) Berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah & bibir kering) Kadang disertai hipovolemia sampai syok

Kriteria Diagnosis Kadar glukosa 250 mg% pH < 7,35 HCO3 rendah Anion gap yang tinggi Keton serum positif

Penatalaksanaan PRINSIP PENATALAKSANAAN: 1. 2. 3. 4. Penggantian cairan dan garam yang hilang. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan. Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Terdapat 6 hal yang harus diberikan, dan 5 di antaranya harus terpenuhi, yaitu cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa. Cairan: Dehidrasi larutan garam fisiologis Berdasarkan perkiraan cairan yang hilang pada KAD mencapai 100ml/kgBB maka: 1 jam pertama 1-2 liter Jam kedua = 1 liter Jam selanjutnya sesuai protocol Jika kadar glukosa <200 mg/dL maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (D5% atau D10%).

Pengobatan umum: 1. 2. 3. Antibiotik yang adekuat Oksigen bila pO2 < 80 mmHg Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)

Pemantauan Konsentrasi glukosa darah tiap jam dengan glukometer Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya tergantung keadaan Analisis gas darah, bila pH < 7 saat masuk, tiap 6 jam hingga pH > 7,1, selanjutnya setiap hari sampai stabil Tekanan darah, nadi, frek nafas dan tempratur setiap jam Keadaan hidrasi, balans cairan Waspada terhadap kemungkinan DIC

KEDARURATAN NON KETOTIK (HHNK)

HIPERGLIKEMI

HIPEROSMOLAR

Gejala Klinis Pasien HHS umumnya berusia lanjut (> 60 thn). Gejala klinis utama: Dehidrasi berat Hiperglikemia berat Sering disertai gangguan. Neurologis (letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang/koma) dengan atau tanpa adanya ketosis Keluhan pasien: Rasa lemah Gangguan penglihatan Kaki kejang Mual dan muntah Letargi, disorientasi, hemiparesis, dan kejang Koma (jika osmolaritas serum > 350 mOsm/kg = 350 mmol/kg)

Pemeriksaan Fisik: Tanda dehidrasi berat: Turgor kulit buruk Mukosa bibir kering Mata cekung Ekstremitas dingin Denyut nadi cepat dan lemah Peningkatan suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi Secara klinis HHNK sulit dibedakan dengan KAD. Untuk mendiagnosis HHNK, dapat digunakan pegangan sebagai berikut: Sering ditumkan pada usia lanjut (> 60 tahun) Hampir ditemukan pada pasien DM atau DM tidak terdiagnosis/terkontrol Mempunyai penyakit dasar lain

Sering disebabkan oleh obat-obatan seperti tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin, steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin, dan haloperidol. Mempunyai faktor pencetus (infeksi, penyakit kardiovaskular, perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma hepatik, dan operasi).

Pemeriksaan Laboratorium Temuan awal: Hiperglikemia (> 600 mg/dL) Hiperosmolaritas serum (> 320 mOsm/kg H20 [normal = 285 295]) pH >7,30 Ketonemia ringan atau negatif Anion gap 10 12 (asidosis metabolik ringan), atau >12 (kemungkinan asidosis laktat) Temuan lain: Ureum & kreatinin meningkat Blood urea nitrogen meningkat atau normal Hematokrit hampir selalu meningkat Konsentrasi natrium harus dikoreksi jika konsentras glukosa darah pasien sangat meningkat. Jenis cairan yang diberikan tergantung dari konsentrasi natrium yang sudah dikoreksi, yang dapat dihitung dengan rumus: Natrium (mEq/L) + 165 x (Glukosa darah [mg/dL]) 100) / 100 Misalkan konsentrasi natrium hasil pemeriksaan = 145 mEq/L (145 mmol/L) dan konsentrasi glukosa darah plasma 1.100 mg/dL (61,1 mmol/L), maka konsentrasi natrium koreksi: 145 + 165 x (1.100 100) / 100 = 145 + 16,5 = 161,5 mEq/L Untuk menghitung osmolaritas serum efektif dapat digunakan rumus: (2 x Natrium [mEq/L]) + Glukosa darah (mg/dL) / 18 Misalkan konsentrasi natrium hasil pemeriksaan = 145 mEq/L (145 mmol/L) dan konsentrasi glukosa darah plasma 1.100 mg/dL (61,1 mmol/L), maka osmolaritas serum efektifnya:

(2 x 150) + 1.100 / 18 = 300 + 61 = 361 mOsm/kg

Penatalaksanaan Meliputi 5 pendekatan: 1. 2. 3. 4. 5. Rehidrasi intravena agresifdengan cairan hipotonis Penggantian elektrolit Pemberian insulin intravena Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyakit penyerta Pencegahan Pengobatan utama adalah rehidrasi dengan menggunakan cairan NaCl; bisa diberikan cairan isotonik atau hipotonik normal, diguyur 1000 ml/jam sampai keadaan cairan intravaskular dan perfusi jaringan mulai membaik, baru diperhitungkan kekurangannya dan diberikan dalam 12-48 jam. Pemberian cairan isotonik harus mendapat pertimbangan untuk pasien dengan kegagalan jantung, penyakit ginjal atau hipernatremia. Glukosa 5% diberikan pada waktu kadar glukosa darah sekitar 200-250mg%. Pemberian cairan hipotonik dapat menyebabkan overload cairan sehingga umumnya pada diberikan terlebih dahulu NaCl 0,9% 1L/jam. Insulin, pada saat ini para ahli menganggap bahwa pasien hiperosmolar hiperglikemik non ketotik sensitif terhadap insulin. Untuk dosis awal, dapat diberikan insulin 0,15 U/kgBB bolus IV, dan diikuti dengan drip 0,1 U/kgBB/jam sampai konsentrasi glukosa plasma turun antara 250 300 mg/dL. Jika glukosa tidak turun sebanyak 50 70 mg/dL dari kadar awal, maka dosis dapat ditingkatkan. Jika glukosa sudah <300 mg/dL maka insulin tambahan diberikan subkutan berdasar kadar glukosa darah setiap 4 jam tersebut (sliding scale): Glukosa darah: < 150 mg/dl insulin tidak diberikan Glukosa darah: <150-200 mg/dl insulin diberikan 5 U s.k Glukosa darah: 200-300 mg/dl Insulin diberikan 10 U s.k Glukosa darah: 300-400 mg/dl Insulin diberikan 15 U s.k Glukosa darah: >400 mg/dl insulin diberikan 20 U s.k.

Kehilangan elektrolit (kalium total) sering kali tidak diketahui pasti. Pada pemberian insulin, maka secara otomatis kalium akan masuk ke dalam sel sehingga kadar kalium serum akan berkurang. Jika: Konsentrasi kalium awal <3,3 mEq/L, pemberian insulin ditunda dan diberikan kalium (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) sampai tercapai kalium setidaknya 3,3 mEq/L. Konsentrasi kalium awal >5,0 mEq/L konsentrasinya harus diturunkan sampai dibawah 5,0 mEq/L dan dimonitor tiap 2 jam. Konsentrasi kalium awal 3,3 5,0 mEq/L, maka dapat diberikan 20 30 mEq kalium ke dalam tiap liter cairan intravena yang diberikan (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) untuk mempertahankan kalium 4,0 5,0 mEq/L Komplikasi yang timbul pada penatalaksaanaan dapat berupa edema serebri yang dapat diatasi dengan pemberian mannitol 1-2 mg/kgBB selama 30 menit dan deksametason intravena.