Trastornos del sodio

DR. CHRISTIAN MIRANDA O.

NEFROLOGO MASTER EN MEDICINA INTERNA

HIPONATREMIA

DEFINICION: disminucin del sodio srico por debajo de 136 mEq/L. Es el trastorno hidroelectroltico ms frecuente en la practica mdica

HIPONATREMIA

USA, la incidencia de aproximadamente 1% en pacientes hospitalizados. Se describe igual tasa de presentacin en hombres que en mujeres y es ms frecuente en edades extremas de la vida. Distinguir entre hiponatremia aguda o crnica

CASO CLINICO

Paciente varn de 65 aos, diabtico e hipertenso, llega a la consulta de emergencia confuso y diafortico. PA 160/86 mmHg FC 112 x FR 14y piel y mucosas plidas, signo de pliegue (+), edema de +/+++ en extremidades Laboratorio: Hb: 7.9 g/dl. Cr: 2.0 Urea 66 , Glicemia 1000 mg/dl, Sodio 121, Cloro 99, Potasio 4.56mEq/L

Caso clnico

Diagnsticos

Caso clnico

Corregir el sodio o no ? Hiponatremia o no?

Sodio e hiperglicemia
Por cada 100 mg. De glucosa por encima de 100 deber incrementarse 1.6 mEq/L al sodio srico encontrado. Si el paciente tena 1000, tena 900 mas de 100 1.6 x9= 15.4mEq/L que adicionar al valor encontrado. Sodio real= 121+15.4= 136.4

Caso clnico 2

Paciente varn de 87 aos acude a consulta proveniente de un asilo, con diagnostico de HTA y perdida de conciencia

HIPONATREMIA

Existen tres mecanismos posibles : 1. Ingestin deficiente de sodio, 2. Excesiva perdida de sodio (renal o extrarenal) 3. Retencin excesiva de agua

HIPONATREMIA

La hiponatremia, rara vez es causada por baja ingestin de sodio, excepto en infantes que ingieren alimentos hipotnicos La causa mas comn en nios es la prdida de sodio por el tracto gastrointestinal

HIPONATREMIA

La prdida de sodio puede ocurrir por va renal,

debido a la administracin de diurticos o Nefritis perdedora de sal, Deficiencia de mineralocorticoides, Sndrome de cerebro perdedor de sal

HIPONATREMIA
El exceso de ADH, origina retencin de agua y por consiguiente hiponatremia dilucional.

La produccin excesiva de esta hormona puede ocurrir en respuesta a dolor, emesis, o X incremento de la osmolaridad plasmtica disminucin del volumen intravascular ante el sndrome de secrecin inadecuada de ADH

HIPONATREMIA

La aldosterona, sintetizada por la corteza adrenal, es regulada de manera primaria por el eje reninaangiotensina-aldosterona, y por la concentracin de sodio y la hipovolemia. La aldosterona produce retencin de agua y sodio a nivel del tbulo distal

HIPONATREMIA

La hiponatremia, es fisiolgicamente significativa, cuando hay un estado de hipoosmolaridad y una tendencia de movimiento del agua libre del LEC al LIC

HIPONATREMIA

Cuando los niveles de sodio caen rpidamente (2448 horas), no se instala el mecanismo compensatorio, originando edema cerebral, con la consiguiente hipertensin endocreneana, cuya principal complicacin es la compresin mecnica de las estructuras cerebrales y la herniacin

HIPONATREMIA
Est asociada con medicamentos como amiodarona, carbamazepina, ciclofosfamida, opiceos, tiazidas, oxitocina, Demopremoresina, inhibidores de serotonina Vincristina

HIPONATREMIA

Se clasifica segn la tonicidad plasmtica, u osmolaridad efectiva, en:

Isotnica o Pseudohiponatremia: la osmolaridad srica es normal. Hipertnica: La osmolalidad srica est aumentada, Hipervolemica: El agua corporal aumenta.

HIPONATREMIA

Hiponatremia hipervolemica: Falla renal aguda o crnica, SIADH, hipotiroidismo y Deficiencia de cortisol, Sndrome nefrtico, Enteropata perdedora de protenas

CAUSAS de HIPONATREMIA
Por disminucin del LEC Prdida renal de sodio Diurticos y diuresis osmtica (rea, glucosa, manitol) Insuficiencia adrenal Nefropata perdedora de sal Cetonuria Prdida extrarenal de sodio Diarrea y Vmito Perdida sangunea Sudoracin excesiva Tercer espacio

CAUSAS de HIPONATREMIA
Por incremento del LEC Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis Sndrome nefrtico Falla renal (aguda o crnica) Embarazo

HIPONATREMIA
Con Euvolemia Diurticos tiazidicos Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal SIADH Desrdenes del SNC (hemorragia, trauma, masa expansiva intracraneana, enfermedad desmielinizantes o inflamatorias) Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazidas, recaptadores de serotonina, derivados opiceos, carbamazepinas, ciclofosfamida, vincristina) Condiciones pulmonares ( insuficiencia respiratoria aguda, infeccin, ventilacin de presin positiva) Estados postoperatorios, dolor,etc.

Hiponatremia: Clinica
Mucosas secas, taquicardia, turgencia de la piel disminuida e hipotensin ortostatica, sugieren excesiva perdida de agua y reposicin inadecuada.

Hiponatremia: Clinica
Edema perifrico, ascitis, ritmo galope por S3, sugieren hiponatremia hipervolemica con excesiva retencin de agua libre (sndromenefrtico, cirrosis o falla cardiaca).

Hiponatremia: Clinica

Paciente sin ninguno de los sntomas anteriores, presentan hiponatremia euvolemica. Generalmente asociada con ingestin excesiva de agua, hipotiroidismo, deficiencia de cortisol, SIADH

Hiponatremia: diagnstico

La medicin de la concentracin de sodio urinario y el clculo de su fraccin excretada provee una herramienta til para el anlisis de los pacientes con alteracin de la homeostasis hidrosalina

Hiponatremia: diagnstico

La FENa (Fraccin excretada de sodio), se define como el porcentaje de sodio filtrado que se excreta por orina, y se calcula mediante la formula FENa= (Na urinario x Creatinia Plasmtica / Creatinina Urinaria x Na Plasmtico) x 100 = Su valor normal es de 0,7%.

Hiponatremia: diagnstico

En pacientes hipovolmicos La concentracin urinaria de sodio es < de 20 mEq/L FENa < de 1%, con una Osmolaridad urinaria > 600 mOsm/L y Densidad > de 1.020.

Hiponatremia:Tratamiento

En pacientes con hiponatremia asintomtica y orina diluida (<200mOsm/Kg H2O), restriccin de agua libre.

Hiponatremia:Tratamiento

Los que presentan sintomatologa severa, deben recibir soluciones hipertnicas. Aunque la correccin debe ser lo suficientemente rpida para aliviar los sntomas producidos por hipotonicidad, no debe ser tan agresivos para evitar la desmielinizacin o mielinolisis pontina

Hiponatremia:Tratamiento

Consideraciones fisiolgicas muestran que un incremento del sodio srico del 5%, debera reducir el edema cerebral.

Las convulsiones inducidas por hiponatremia pueden detenerse con el incremento srico del sodio, deben utilizarse drogas anticonvulsivantes y asegurar una adecuada ventilacin.

Hiponatremia:Tratamiento

La desmielinizacin ocurren cuando la velocidad de correccin excede de 12 mEq/L/da, Se recomiendan elevar los niveles sricos de sodio, a razn de 8 mEq/L/da.

HIPONATREMIA : TRATAMIENTO

En pacientes con sntomas severos la correccin puede iniciarse 1-2 mEq/L/hora, recomendndose detener la correccin rpida al cesar los sntomas que amenazan la vida del paciente, o al alcanzar una concentracin srica de 125-130 mEq/l

HIPONATREMIA : TRATAMIENTO

Pacientes con hiponatremia sintomtica, con osmolaridad urinaria > o = 200mOsm/Kg de H2O y clnica de euvolemia o hipervolemia requieren solucin salina hipertnica. La administracin de esta solucin es usualmente combinada con furosemida, para inducir diuresis.

Concentracin de Na X Solucin

Solucin salina 3% 513mEq/L Solucin salina 0,9% 154 Lactato de Ringer 13

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA

Se define como la concentracin de sodio que excede los 145 mEq/L. La hipernatremia, representa un dficit de agua en relacin a las concentraciones corporales de sodio y puede originarse por la prdida de agua o por la ganancia de sodio.

HIPERNATREMIA

La incidencia internacional de hipernatremia,vara del 1,5 al 20%. Sin predileccin por raza o genero. La mortalidad atribuida a este trastorno de aproximadamente 10%

CAUSAS DE HIPERNATREMIA X Prdida de agua

Perdidas insensibles Hipodipsia Diabetes inspida Post-traumatica Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis Causas renales Diurticos de asa, Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) Fase polirica de la necrosis tubular aguda Prdidas gastrointestinales: V, D,Drenajes gstricos Fstulas enterocutneas Agentes catrticos (lactulosa) Perdidas cutneas Quemaduras, Sudoracin excesiva

HIPERNATREMIA X
Ganancia de sodio

Infusin de bicarbonato de sodio Alimentos hipertnicos Ingestin de agua de mar Enemas hipertonicos Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Dilisis con soluciones hipertnicas

HIPERNATREMIA CLNICA

Los signos y sntomas son reflejo de la alteracin neuronal, principalmente cuando el incremento de sodio ocurre en horas. En infantes los sntomas incluyen taquipnea, debilidad muscular, fatiga, insomnio, letargia y coma, las convulsiones son raras y por lo general se asocian a una agresiva reposicin.

HIPERNATREMIA CLNICA

En adultos los sntomas son raros a menos que los niveles de sodio se incrementen por encima de 160 mEq/L, La sed intensa puede estar presente solo en estados iniciales. El nivel de conciencia se relaciona con los niveles de sodio, encontrndose tambin irritabilidad y debilidad muscular.

HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO

PrimeroDeterminar la causa.
En hipernatremia aguda, la rpida correccin, pareciera mejorar el pronstico sin incrementar el riesgo de edema cerebral, recomendndose la disminucin de 1 mEq/L/hora. En pacientes con hipernatremia crnica, se recomienda una disminucin del sodio srico a razn de 0,5 mEq/L/hora, para prevenir el edema cerebral o las convulsiones.

La meta debe ser disminuir el sodio srico a 145 mEq/L

HIPERNATREMIA Tratamiento

Se recomienda no disminuir el sodio ms de 10 mEq/L da en hipernatremia aguda o crnica. La va preferida para administrar fluidos es la oral. La va EV.administrando soluciones hipotnicas, como dextrosa al 5% o solucin salina 0,45%. La solucin salina 0,9% debe utilizarse solo en casos de severo compromiso circulatorio.

HIPERNATREMIA

Se asume que el agua corporal total normal (ACTn), corresponde al 60% del peso corporal en el hombre y al 50% en la mujer, por lo que multiplicando el peso ideal por el factor 0,6 0,5 respectivamente, se obtendr este resultado.

HIPERNATREMIA

El clculo de agua corporal actual se realiza mediante la siguiente frmula: ACTactual = ACTn . (Na ideal / Na actual) = X Litros.

HIPERNATREMIA

El dficit de agua, se calcula mediante la siguiente frmula: ACT dficit = ACT normal ACT actual = X Litros

Gracias