1 BAB 1 CEREBRO VASCULAR DISEASE DAN GANGGUAN KESADARAN A. KONSEP DASAR 1.

Pengertian Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth, 2000: 94) atau merupakan suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes, 2000: 290). Penyebab dari stroke adalah 1) trombosis, 2) embolisme serebral (3/4 kasus stroke), dan 3) perdarahan baik intra serebral maupunn subarachnoid (1/4 kasus stroke) (Hudak & Gallo, 1996: 254). Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut WHO stroke adalah adanya defisit neurologis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) 2. Anatomi Fisiologi a. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu

2 serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. (Satyanegara, 1998) Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna. Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan sikap tubuh. Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang penting pada jaras kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan. Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan

3 pada beberapa dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995) b. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17% curah jantung dan menggunakan 20% konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi. (Satyanegara, 1998) Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris. Ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price, 1995)

4 Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem: kelompok vena interna yang mengumpulkan darah ke vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak yang mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000) Sirkulasi Willisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan karotis internal bersatu. Sirkulus Willisi terdiri atas dua arteri serebral, arteri komunikans anterior, kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri komunikans anterior. Jaringan sirkulasi ini memungkinkan darah bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer yang lain dan dari bagain anterior ke posterior otak. Ini merupakan sistem yang memungkinkan sirkulasi kolateral jika satu pembuluh mengalami penyumbatan. (Hudak & Gallo, 1996: 254) 3. Faktor Resiko Stroke a. Hypertensi, faktor resiko utama b. Penyakit kardiovaskuler c. Kadar hematokrit tinggi d. DM (peningkatan anterogenesis) e. Pemakaian kontrasepsi oral f. Penurunan tekanan darah berlebihan dalam jangka panjang g. Obesitas, perokok, alkoholisme h. Kadar esterogen yang tinggi i. Usia > 35 tahun j. Penyalahgunaan obat k. Gangguan aliran darah otak sepintas l. Hyperkolesterolemia m. Infeksi n. Kelainan pembuluh darahh otak (karena genetik, infeksi dan ruda paksa) o. Lansia p. Penyakit paru menahun (asma bronkhial)

5 q. Asam urat (Brunner & Suddarth, 2000: 94-95, Harsono, 1996:60-65) 4. Klasifikasi a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu: a) Stroke Haemorhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994) Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: (a) Perdarahan Intraserebral Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hypertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hypertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons dan serebelum. (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000, Juwono, 1993: 19). (b) Perdarahan Subarachnoid Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar

6 parenkim otak (Juwono, 1993: 19). Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang sub arachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dll). (Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Syaraf Indonesia, Siti Rohani, 2000). Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasispasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia danlain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala

7 disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Tabel 1. Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) Gejala Timbulnya Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak PIS Dalam 1 jam Hebat Menurun Umum +/++ + PSA 1-2 menit Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++ +/+++

Disadur dari Laporan Praktik Klinik Keperawatan Medical Bedah di Ruang Syaraf RSUD Dr. Soetomo Surabaya

b)

Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark) Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umummnya baik.

Tabel 2. Perbedaan antara CVA infark dan CVA Bleeding sebagai berikut: Gejala (anamnesa) Permulaan (awitan) Waktu (saat serangan) Peringatan Nyeri Kepala Kejang Muntah Kesadaran menurun Koma/kesadaran menurun Kaku kuduk Kernig pupil edema Perdarahan Retina Bradikardia Penyakit lain Infark Sub akut/kurang mendadak Bangun pagi/istirahat + 50% TIA +/Kadang sedikit +/hari ke-4 Tanda adanya aterosklerosis di retina, Perdarahan Sangat akut/mendadak Sedang aktifitas +++ + + +++ +++ ++ + + + sejak awal Hampir selalu hypertensi,

8 koroner, perifer. Emboli pada ke-lainan katub, fibrilasi, bising karotis Pemeriksaan: Darah pada LP X foto Skedel Angiografi CT Scan Opthalmoscope Lumbal pungsi Tekanan Warna Eritrosit Arteriografi EEG + Oklusi, stenosis Densitas berkurang (lesi hypodensi) Crossing phenomena Silver wire art Normal Jernih < 250/mm3 oklusi di tengah aterosklerosis, HHD

+ Kemungkinan pergeseran glandula pineal Aneurisma. AVM. massa intra hemisfer/ vaso-spasme. Massa intrakranial densitas bertambah. (lesi hyperdensi) Perdarahan retina atau corpus vitreum Meningkat Merah >1000/mm3 ada shift shift midline echo

Disadur dari Makalah Simposium Sehari Peran Perawat dalam Kegawat Daruratan dalam Rangka Dirgahayu PPNI XIX di Tirta Graha Lantai V Jl. Myjen Prof. Dr. Moestopo No. 2 Surabaya (Gedung PDAM Kotamadya Surabaya yang diselenggarakan oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia Dewan Pimpinan Daerah Tingkat II Kotamadya Suarabaya.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a) TIA (Trans Iskemik Attack): Gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b) Stroke involusi: Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c) Stroke komplit: Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. 5. Manifestasi Klinis

9 Menurut Hudak dan Gallo dalam bukunya Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik (1996: 258-260), terdapat manifestasi akibat stroke, yaitu: a. Defisit Motorik Hemiparese, hemiplegia Distria (kerusakan otot-otot bicara) Disfagia (kerusakn otot-otot menelan) b. Defisit Sensori Defisit visual (umum karena jaras visual terpotong sebagian besar pada hemisfer serebri) Hemianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah bidang pandang pada sisi yang sama) Diplopia (penglihatan ganda) Penurunan ketajaman penglihatan Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap sensasi superfisial (sentuhan, nyeri, tekanan, panas dan dingin) Tidak memberikan atau hilangnya respon terhadap proprioresepsi (pengetahuan tentang posisi bagian tubuh) c. Defisit Perseptual (Gangguan dalam merasakan dengan tepat dan menginterpretasi diri dan/atau lingkungan) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menyangkal terhadap ekstremitas yang mengalami paralise; kelainan unilateral) Disorientasi (waktu, tempat, orang) Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obyek-obyek dengan tepat) Agnosia Kelainan (ketidakmampuan dalam untuk mengidentifikasi obyek lingkungan ruang, melalui indera) menemukan letak dalam memperkirakan ukurannya dan menilai jauhnya Kerusakan memori untuk mengingat letak spasial obyek atau tempat

10 Disorientasi kanan kiri d. Defisit Bahasa/Komunikasi Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara menjadi pola-pola bicara yang dapat difahami) - dapat berbicara dengan menggunakan respons satu kata Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata yang diucapkan - mampu untuk berbicara, tetapi menggunakan kata-kata dengan tidak tepat dan tidak sadar tentang kesalahan ini) Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) tidak mampu berkomunikasi pada setiap tingkat Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata yang dituliskan) Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide-ide dalam tulisan) e. Defisit Intelektual Kehilangan memori Rentang perhatian singkat Peningkatan distraktibilitas (mudah buyar) Penilaian buruk Ketidakmampuan untuk mentransfer pembelajaran dari satu situasi ke situasi yang lain Ketidakmampuan untuk menghitung, memberi alasan atau berpikir secara abstrak f. Disfungsi Aktivitas Mental dan Psikologis Labilitas emosional (menunjukkan reaksi dengan mudah atau tidak tepat) Kehilangan kontrol diri dan hambatan sosial Penurunan toleransi terhadap stres Ketakutan, permusuhan, frustasi, marah

11 Kekacauan mental dan keputusasaan Menarik diri, isolasi Depresi g. Gangguan Eliminasi (Kandung kemih dan usus) Lesi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol partial kandung kemin, sehingga klien sering mengalami berkemih, dorongan dan inkontinensia urine. Jika lesi stroke ada pada batang otak, maka akan terjadi kerusakan lateral yang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi Kemungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih sangat baik Kerusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran, dehidrasi dan imobilitas Konstipasi dann pengerasan feses h. Gangguan Kesadaran

11 6. Patofisiologi Infark Otak (Proses yang terjadi sesudah obstruksi vena dan arteri)
Aliran darah

Obstruksi vena

Obstruksi arteri

Dilatasi

tek.pulsasi & aliran darah

tek.kapiler & reduksi aliran drh Stagnasi darah

Hilangnya aliran pulsatif Vasoparalisis

Edema interstitial

Diapedesis

Adesi & penimbunan trombosit

Iskemia

Aliran kolateral

Endotelium Infark hemoragik Gel fibrin Edema seluler Jendalan darah Diapedesis & penurunan resistensi sawar darah otak Pelepasan prostasiklin

Otak Edema interstitial Edema neuronal Edema astrositik

Akumulasi lipid, aktivitas lisosomal autofagik, inclusion nuclear & sitoplasmik, vakuolasi, modifikasi dalam mikrotubuli, inhibisi divisi mikotik

Mati

12 Patofisiologi CVA karena Emboli/trombus dan perdarahan

Pembuluh darah Trombus/Embolus karena plak ateromatosa, fragmen, lemak, udara, bekuan darah Oklusi Perfusi jaringan cerebral PD pecah Iskemia Perdarahan Hypoxia Metabolisme anaerob Aktifitas elektrolit terganggu Nekrotik jaringan otak (mikrositik neuron) Oksipital Ssefalgia mata ipsilateral, hemianopia Temporalis kiri Nyeri telinga homolateral, disfasia, hemianopia, kuadranopia Parietalis Nyeri homolateral, defisit sensorik kontralateral, hemipares ringan Frontal Hemiparese kontralateral, sefalgia bifrontal PD lunak Hypertensi/aterosklerosis Mendesak arteriol Herniasi/pecahnya tunika intima Aneurisma

Asam laktat

Na & K pump gagal Na & K influk Retensi cairan ODEMA SEREBRAL

Infark Gg.kesadaran, kejang fokal, hemiplegia, defek medan penglihatan, afasia Gg. rasa nyaman (nyeri), Gg. Istirahat, intoleransi aktivitas, defisit perawatan diri (sindroma), Gg. Komunikasi/bicara, ketergantungan, Gg.persepsi sensori, Gg. Perfusi jaringan, Gg. Mobilitas fisik, Gg. Konsep diri, Gg. Menelan, integritas kulit, Gg. Nutrisi, resiko injury, dll

13

Perdarahan

Thalamus Hemisfer dominan Afasia anomia berat dg pemahaman & repetisi lumayan Hemisfer non dominan Anosognosia Kapsula interna Hemiparese hemiplegia kontralateral substansia alba hemianopia

Pons Nyeri kepala Rigiditas deserebri Hemiplegia kontralateral Paralisis fasia homolateral Defiasi mata

Subtalamik diensefalon Bola mata melirik ke bawah-dalam dg paralisis gerakan ke atas & posisi kedua bola mata melihat ujung hidung

Subthalamus & mesensefalon dorsal Pupil mengecil Reaksi terhadap cahaya lambat

Putamen Hemiplegia Sefalgia Muntah Kedasaran Defek hemisensorik Gg.Grk bola mata

Medula oblongata Gg. Jantung Gg. Pernafasan Refleks telan Muntah Hypersalivasi Gg. Sistem syaraf simpatis

Mesensefalon Paralisis okulomorius ipsilateral Koma TIK

Koma mendadak Mati Gg. sensori penglihatan

Hemisfer Frontalis Gg. motorik Parietalis Gg. proses & integrasi informasi sensorik Temporalis Gg. pendengaran Oksipitalis Gg. penglihatan & sensori warna

TIK

gg. komunikasi verbal, integritas kulit, mobilitas fisik, perawatan diri, intoleransi aktivitas, konsep diri, ketergantungan, dll

gg. rasa nyaman (nyeri) gg. Istirahat/tidur kejang resiko injury gg. Perfusi jaringan kebutuhan oksigen integritas kulit mobilitas fisik perawatan diri intoleransi aktifitas gg. Sensori persepsi

Serebelum Gg. Okulomotor Gg. Keseimbangan Nistagmus Muntah terusmenerus Singultus

TIK

gg. perfusi jaringan gg. Sirkulasi bersihan jalan nafas tidak efektif resti aspirasi gg. Eliminasi uri & alvi gg. Pola nafas tak efektif gg. Nutrisi kurang dari kebutuhan rasa nyaman kebersihan mulut, dll

gg. perfusi jaringan, defisit volume cairan, pola nafas tak efektif, resiko perubahan suhu tubuh, resiko infeksi, resiko cedera, resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan, bersihan jalan nafas tak efektif

15 GANGGUAN KESADARAN

A. PENGERTIAN KESADARAN Kesadaran merupakan kemampuan individu mengadakan hubungan dengan lingkungan serta dirinya sendiri (melalui panca inderanya) dan mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirinya sendiri (melalui perhatian). Bila kesadaran baik, maka akan terjadi orientasi (waktu, tempat dan orang), pengertian yang baik serta pemakaian informasi yang masuk secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan). (Maramis, 1994: 101). Kualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan paling penting yang harus ditentukan dan dikaji untuk menentukan status kerusakan pada sistem persyarafan khususnya pada kasus stroke. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan (Hudak & Gallo, 1996: 160) B. JENIS KESADARAN a. a) b) b. Isi Kesadaran Kognitif Afektif Derajat/tingkat kesadaran (Aurosal) (Juwono, 1993: 1)

C. BENTUK KESADARAN a. Kesadaran Menurun Kesadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi, perhatian dan pemikiran yang berkurang secara keseluruhan (secara kuantitatif), kemudian muncullah amnesia sebagian atau total. Beberapa tingkat dalam menurunnya kesadaran yaitu: a) Apati Mulai mengantuk, acuh-tak acuh terhadap stimulus, untuk menarik perhatiannya diperlukan stimulus yang sedikit lebih keras b) Somnolen Sudah mengantuk, untuk menarik perhatiannya dibutuhkan stimulus yang lebih keras

16 c) Sopor Ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang. Hanya berespon dengan rangsangan yang keras d) Subkoma dan koma Tidak ada respon terhadap stimulus yang kuat/keras, pupil melebar, reflek muntah hilang. (Maramis, 1996: 101) b. Kesadaran Meninggi Kesadaran meninggi adalah keadaan dengan respon yang meninggi terhadap stimulus, biasanya disebabkan pengaruh berbagai zat yang menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi. (Maramis, 1996: 102) Selain kesadaran menurun, terdapat beberapa sistem yang digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam keawasan dan keterjagaan, istilah-istilah tersebut antara lain: (Hudak & Gallo, 1996: 160) a) b) Terjaga: normal Sadar Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi berorientasi sempurna ketika bangun. Dapat berorientasi dan berkomunikasi c) d) Letargi/somnolen Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang Stupor Sangat sulit dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek. Menjawab secara refleks terhadap rangsangan nyeri. Pendengaran dengan suara keras dan penglihatan kuat. Non verbal dengan menganggukkan kepala. e) Semikomatosa Gerak bertujuan ketika dirangsang; tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren f) Koma Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat tidak berespon pada setiap stimulus.

17 Berdasarkan kwalitas kesadaran, yaitu pengkajian mutu mental seseorang terhadap dunia luar: (Catatan Ruang Tropik Wanita, 1998) a) b) Composmentis Bereaksi secara adekuat Abstensia/kesadaran tumpul/drowsky Tidak tidur dan tidak megitu waspada, perhatian terhadap sekeliling berkurang, cenderung mengantuk c) d) Bingung/confused Disorientasi waktu, tempat dan orang Delirium Mental dan motorik kacau, ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan kekacauan pikirannya e) Apatis Tidak tidur, tak acuh, tidak bicara dan pandangan hampa D. GANGGUAN KESADARAN a. Gangguan Isi Kesadaran a) Gangguan Kognitif Afasia Gangguan persepsi Gangguan berfikir Gangguan daya ingat b) Gangguan Afektif Apatis Agitasi b. Gangguan Kesadaran Akut a) Kesadaran Berkabut (clouding of Consciousness) Penurunan kewaspadaan (awareness) Penurunan keadaan bangun Hypereksitabilitas

18 Iritabilitas Mengantuk diselingi agitasi Gagguan perhatian Kebingungan Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi visual) Tidak selalu ada disorientasi Akut atau subacut confusional state bila berat Salah interpretasi Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka-angka ke belakang lebih dari 4 atau 5 angka). b) Delirium Disorientasi Takut Iriabilitas Gangguan persepsi sensori dan halusinasi visual Tidak mengenal diri sendiri dan lingkungannya Penyakiy yang menyebabkan delirium c) Optundation Penumpulan mental (torpidity) Penurunan kewaspadaan yang cukup berat Penurunan minat Lambatnya jawaban terhadap rangsangan Sering mengantuk dan banyak tidur d) Stupor e) Koma c. Gangguan Kesadaran Sub akut atau Kronik a) Demensia b) Hypersomnia c) Keadaan vegetatif (termasuk coma vigil, spsllic syndrome, mati serebral, mati neokortikal, dementia total)

19 d) Mutisme akinetik e) Apallic syndrome: fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada f) Locked-in syndrome: Tidak ada penurunan kesadaran Kelumpuhan keempat ekstremitas dan syaraf otak bawah Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada g) Mati otak Fungsi korteks, subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak ada. (Juwono, 1993: 1-4) E. PROSES PATOLOGIS PENYEBAB GANGGUAN KESADARAN a. Keadaan yang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri (biasanya pada waktu bersamaan juga mengenai struktur batang otak) b. Kelainan yang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon, mesenchepalon dan pons atas). F. CARA PENGUKURAN TINGKAT KESADARAN a. Glasgow Coma Scale (GCS) a) Respon Membuka Mata Spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada respon b) Respon Verbal Terorientasi Percakapan yang membingungkan Suara mengguman Tidak ada respon c) Respon Motorik Mengikuti perintah Menunjuk tempat rangsangan 6 5 5 4 2 1 4 3 2 1

Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3

20 Menghindar dari stimulasi Fleksi abnormal (dekortikasi) Tidak ada respon Penilaian: Nilai 3 Nilai 3-5 Nilai 6-10 Nilai 11-14 Nilai 15 : kesadaran terburuk : koma yang dalam : gangguan kesadaran intermediate : kesadaran lebih baik : terbaik 4 3 1

Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2

b. Penggambaran stimulus dan respon klien a) Panggil pasien dengan namanya b) Panggil namanya dengan keras c) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan ringan d) Kombinasikan memanggil nama dengan sentuhan kasar (guncangan dan kejutan) e) Timbulkan nyeri c. Skala Tingkat (Reaksi Stimuli) 1 2 3 4 5 6 7 8 Terjaga; tidak menunda respon Mengantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut. Bingung tentang nama, tempat dan waktu Sangat mengantuk, berespon terhadap rangsangan yang kuat dengan orientasi gerakan mata, memenuhi perintah atau menunjuk dan secara aktif berupaya untuk menyingkirkan stimulus Tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus Tidak sadar. Gerakan menghindar pada setiap stimulus Tidak sadar. Gerakan fleksi yang umum terhadap nyeri Tidak sadar. Gerakan ekstensi yang umum terhadap nyeri Tidak sadar. Tidak berespon pada stimulasi nyeri

21

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE a. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990) a) Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Marilynn E. Doenges et al, 1998) (a) Data demografi Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. (b) Keluhan utama Didapatkan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) (c) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak, saat istirahat atau bangun pagi, kadang nyeri copula, tidak kejang dan tidak muntah, kesadaran masih baik. (d) Riwayat penyakit dahulu

22 Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat (e) anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000) (f) Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996) (g) Pola-pola fungsi kesehatan Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas (Doengoes, 2000: 291) Pola eliminasi Gejala menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.(Doengoes, 1998 dan Doengoes, 2000: 290) Pola aktivitas dan latihan Gejala menunjukkan danya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah.

23 Tanda yang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralitik (hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran (Doengoes, 1998, 2000: 290) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/ kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Integritas ego Terdapat gejala perasaan tak berdaya, perasaan putus asa dengan tanda emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, kesulian mengekspresikan diri (Doengoes, 2000: 290) Pola tata nilai dan kepercayaan

24 Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000) (h) Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran: umumnya mengelami penurunan kesadaran Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi Pemeriksaan integumen Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis Rambut : umumnya tidak ada kelainan Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan, adanya hambatan jalan nafas. Merokok merupakan faktor resiko. Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

25 Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Penglihatan menurun, diplopia, gangguan rasa pengecapan dan penciuman, paralisis atau parese wajah. Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh, kelemahan, kesemutan, kebas, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, apraksia Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi, hilangnya rangsang sensorik kontralteral. Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. Sinkop/pusing, sakitkepala, gangguan status mental/tingkat

kesadaran, gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori, pemecahan masalah, afasia, kekakuan nukhal, kejang, dll (Jusuf Misbach, 1999, Doengoes, 2000: 291) 2) Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan radiologi (1) CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993), edema, hematoma, iskemia dan infark (Doengoes, 2000: 292)

26 (2) (3) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000: 292) Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998) atau membantu menenukan penyebab stroke yang lebih spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur (Doengoes, 2000: 292) (4) Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999), menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari massa yang meluas (Doengoes, 2000: 292) b) Pemeriksaan laboratorium (1) Pungsi lumbal: pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). Tekanan normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang meningkat dan cairan yang mengandungdarah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes, 2000: 292) (2) (3) Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999) (4) Pemeriksaan darah lengkap: unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

27 b. Prioritas Keperawatan 1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat 2. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen 3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari 4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubaahan dalam konsep diri pasien 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan/rehabilitasi c. Tujuan Pemulangan 1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat didtabilkan 2. Komplikasi dapat dicegah dan diminimalkan 3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang minimal dari orang lain 4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan 5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami d. Diagnosa keperawatan 1) Perubahan perfusi jaringan otak Doenges, 2000: 293) 2) 3) 2000) 4) Gangguan/kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995, doengoes, 2000: 295) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi (Marilynn E.

28 otot fasial, kelemahan umum (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000: 298) 5) 6) 7) 8) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi, stres psikologis (Doengoes, 2000: 300) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, kontrol/koordinasi 301) 9) 10) 11) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995) 12) Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, persepsi kognitif (Doengoes, 2000: 303) e. Perencanaan Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah: Perubahan perfusi jaringan otak (serebral) berhubungan dengan perdarahan intracerebral, edema serebral, gangguan oklusi dibuktikan oleh perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan respon motorik/sensori, gelisah, defisit sensori, bahasa, intelektual dan emosi, perubahan VS Tujuan: Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil: otot, kerusakan penurunan neuromuskuler, kekuatan/ketahanan, kehilangan kerusakan

perseptual, nyeri, depresi (Donna D. Ignativicius, 1995, Doengoes, 2000:

29 Klien tidak gelisah, mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori Tidak ada tanda TIK meningkat Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit Tanda-tanda vital stabil (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit) Rencana tindakan a) b) c) d) e) berlebihan f) g) neuroprotektor Rasional a) b) c) d) e) f) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan Untuk mencegah perdarahan ulang Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya Anjurkan kepada klien untuk bed rest total Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan

30 g) Kerusakan Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil a) b) c) d) e) f) Rasional a) b) c) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik: perabaan secara optimal. Kriteria hasil: Tidak terjadi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan mempertahankan fungsi secara optimal) Bertambahnya kekuatan otot Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Mempertahankan integritas kulit Ubah posisi klien tiap 2 jam Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya Tinggikan kepala dan tangan Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien mobilitas Memperbaiki sel yang masih viabel fisik berhubungan dengan kelemahan, parastesia,

hemiparese/hemiplagia

Rencana tindakan

31 Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori

Rencana tindakan a) b) c) Tentukan kondisi patologis klien Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batasbatas lainnya. d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. f) g) Rasional a) b) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

32 e) f) g) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi Tujuan: Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan Rencana tindakan a) b) c) d) e) Rasional a) b) c) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

33 d) e) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Tujuan: Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normal

Rencana tindakan a) b) makan c) d) e) f) g) h) i) Rasional a) b) c) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah

34 d) e) f) g) h) i) mulut Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan: Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil a) b) c) d) e) f) Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin Rubah posisi tiap 2 jam Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui

Rencana tindakan

35 Rasional a) b) c) d) e) f) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan Mempertahankan keutuhan kulit

DAFTAR PUSTAKA Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi FKUI /RSCM, UCB Pharma Indonesia, Jakarta. Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta. Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Diknakes, Jakarta. Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. A.C., 2000, Rencana Asuhan

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC, Jakarta. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

36 Hudak C.M., Gallo B.M., 1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume II, EGC, Jakarta. Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Ignatavicius D.D., Workman M.L., Mishler M.A., 1995, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, 2nd edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia. Islam, Mohammad Saiful, 1998, Stroke: Diagnosis Dan Penatalaksanaannya, Lab/SMF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Juwono, T., 1993, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta. Lismidar, 1990, Proses Keperawatan, Universitas Indonesia, Jakarta. Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta. Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit , Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta. Rochani, Siti, 2000, Simposium Nasional Keperawatan Perhimpunan Perawat Bedah Saraf Indonesia, Surabaya. Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta. Susilo, Hendro, 2000, Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu Pendekatan Baru Millenium III, Bangkalan. Widjaja, Linardi, 1993, Patofisiologi dan Penatalaksanaan Stroke, Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf, FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.

BAB 2 TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE INFARK TROMBOSIS A. DATA DASAR a. Informasi Umum Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Ruang Perawatan Kelas/Kamar/Bed Tanggal MRS Jam MRS Kedatangan Sumber Data 11 November 2002 Pukul 10.00 WIB Rawat Inap Syaraf A III/15/1 7 November 2002 13.25 WIB Diantar istri dan anaknya Subyektif: Istri klien Obyektif: status klien di ruangan dan hasil pemeriksaan Diagnosa Medis CVA Infark trombosis Nomor Rekam Medik 10155023 b. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Bahasa Alamat Istri Penanggung Biaya Tn. S 62 tahun Laki-laki SMA Pensiunan PNS Jawa/Indonesia Jawa dan Indonesia Winongan Pasuruan Ny. M ASKES

c. Keluhan Utama Data Subyektif Kaki suami saya kok sekarang tidak bisa bergerak, padahal kemarin masih bisa Badannya panas terus mulai kemarin Suami saya kan diabet dan dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi? Saya rasanya bingung suster d. Alasan Masuk Data Subyektif Pingsan di tempat sholat sambil membawa kopyah, tidak mau berbicara, pelo, lalu saya bawa ke rumah sakit di UGD dan ngamar

sejak Kamis kemarin (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB) Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing.

Data Obyektif

e. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak Rabu malam Bapak sudah gelisah dan tidak mau bicara, kemudian saya sarankan untuk istirahat dan Bapak tidur tanpa saya temani agar bisa beristirahat dengan nyaman. Pada waktu shubuh saya mendengar suara gedebug, saya kira Bapak jatuh dari tempat tidur, ternyata tidak, akhirnya saya tahu kalau Bapak jatuh di tempat sholat sambil membewa kopyah seperti mau sembahyang, bapak pingsan, lalu sadar tapi tidak bisa bicara dan pelo, tidak pusing, tidak muntah, tidak kejang, akhirnya saya bawa ke sini Saat kejadian, tidak saya lakukan apa-apa, langsung dibawa ke rumah sakit saja, wong bingung dan takut terjadi apa-apa (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB) Pingsan di tempat sholat, tidak mau berbicara didahului pelo, tidak ada sakit kepala sebelum serangan, tidak ada lemah anggota gerak, tidak muntah dan tidak pusing. T=140/90 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu tak diukur, GCS 4X5 (afasia motorik) RP: babs -/-, chad -/-, schief +/+, HT +/+ RF: BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++

Data Subyektif

Data Obyektif

f. Riwayat Penyakit Dahulu Bapak mempunyai sakit darah tinggi sejak masih bekerja, tepatnya saya kurang tahu dan tidak begitu hafal, tetapi tetap berobat sejak bekerja dulu di Puskesmas, kan saya pegawai Puskesmas di tempat saya Pengobatan untuk tekanan darah tingginya semenjak bulan April 2002 tidak terkontrol, karena dokter di Pasuruan hanya memntingkan kencing manisnya Bapak Selain itu, Bapak mempunyai sakit kencing manis, baru diketahui sejak April 2002 kemarin, diketahui karena badannya bertambah gemuk. Untuk mengobatinya Bapak mendapat obat dari dokter rumah sakit dan makanannya saya atur sesuai keterangann dari teman ahli gizi di Puskesmas tempat saya bekerja Penyakit menular yang lain tidak ada (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo

Data Subyektif

Data

Obyektif

tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB) adanya diabetes mellitus sejak April 2002, HT +

g. Riwayat Penyakit Keluarga Data Subyektif Saya tidak tahu apakah ada keturunan darah tinggi dan kencing manis dari mertua, sedangkan saya dan anak-anak tidak mempunyai sakit seperti Bapak dan penyakit lain, paling cuma flu biasa (dari Rekam Medik saat pemeriksaan di UGD RSUD Dr. Soetomo tanggal 7 Novenber 2002 pukul 13.25 WIB) keluarga dalam batas normal

Data Obyektif

h. Genogram
X X X X

Laki-laki Perempuan

meninggal klien

Serumah

i. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Data obyektif (melalui observasi): Klien gemuk, BB 70 Kg, berbaring diatas tempat tidur, kesadaran menurun, ngorok, mulut terbuka, lubang hidung sebelah kiri dipasang NG tube dengan cairan jernih, rambut ikal acak-acakan, keringat di tubuh, kulit teraba panas, tangan dan kaki kanan plegi (hemiplegi), tangan kiri sering digerakkan untuk mengusap kepalanya, kaki kiri terpasang infus RL sesa 50 cc tidak bisa digerakkan, terpasang dower cateter dengan PU 400 cc warna merah kehitaman. Pemeriksaan per Sistem a) B1 (Breathing) Data Subyektif Suami saya nafasnya ngongsro, seperti sesak tidak batuk, tidak mempunyai asma dan sakit paru lain riwayat merokok sejak muda

di rumah suka ngorok saat tidur kelihatannya masih bisa menelan Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas, nafas melalui mulut dan hidung, frekuensi cepat, terdengar ngorok, ekspansi paru kanan kiri simetris, tidak terlihat nafas tertinggal pada salah satu sisi dada, RR 40 x/menit, tidak menggunakan alat bantu nafas Palpasi Tidak apa krepitasi, tidak ada benjolan Perkusi Pada seluruh lapang paru suara sonor Auskultasi Stridor pada kedua paru; paling keras pada bronchial, tidak ada wheezing pada seluruh lapang paru, tidak ada ronchi pada seluruh lapang paru, nafas vesikuler terdengar pada kedua paru, suara nafas bronchial +, suara nafas bronchovesikuler +. Hasil pemeriksaan laboratorium dan foto thoraks Hasil pemeriksaan analisa gas darah belum ada Foto thorax AP (kurang inspirasi): Cor: kesan tak tampak prominent Pulmo: tak tampak infiltrat, tak tampak kelainan Kedua sinus phrenicocostalis tajam Kesimpulan tidak ada kelainan pada paru Lain-lain: Program dokter 7-11-2002: thoraks foto 8-11-2002: thoraks foto 11-11-002: thoraks foto, beri O2 masker 6 lpm

Data Obyektif

b) B2 (Blood) Riwayat Bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, dan berobat terus Tiga bulan yang lalu saya tidak memperhatikan tekanan darah tingginya, tidak kontrol sebelum sakit tidak ada nyeri dada Copula Saat masuk tidak ada pusing Batuk/hemoptisis kalau batuk ada, bersin juga ada, tapi tidak berdarah Saat di RS: Bapak tekanan darahnya masih tinggi Kulit/sirkulasi tidak pucat Tekanan darah 190/100 mmHg lengan kiri berbaring

Data Subyektif

Data Obyektif

Nadi palpasi 120 x/menit arteri radialis tangan kiri, kualitas kuat, irama teratur Inspeksi Tidak terlihat undulasi apeks jantung pada ICS V Palpasi Tidak teraba undulasi apeks jantung pada ICS V Auskultasi jantung Pada apeks jantung ICS V terdengar 120 x/menit, irama teratur, kualitas kuat, S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara tambahan; murmur sistolik; murmur diastolik; gallop; S3; S4. Ekstrimitas Suhu akral hangat, pengisian kapiler cepat pada jari tangan dan kaki (<2 detik) Warna umum Wajah dan lengan merah sehat, mukosa bibir merah muda, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/petekia pada kulit Turgor kulit: baik, < 2 detik (pada kulit perut) Intake cairan: RL 2 fles tiap hari Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150 cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah 100 cc Output cairan Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur Lain-lain Tekanan intra kranial tak terukur Tidak ada perdarahan kulit Program dokter: 7-11-2002: - lab cito - lab lengkap - elektrolit - Piracetam 12 gr IV dalam 20 dilanjutkan 3 X 4 gr (IV) - ASA 1 X 100 mg (PO) 8-11-2002: - lab darah - lab darah GDA - Piracetam 4 X 3 gr IV - ASA 1 X 100 mg PO - EKG

9-11-2002: - cek lab darah GDA 11-11-2002: - Nicholin 3 X 200 gr IV - ASA 1 X 100 mg PS - Transamin 3 X 200 mg PS Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah) - Hb = 13,7 g/dl (N=13,4-17,7) - Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3) - Trombo = 339 x 109/L (N=150-350) - PCV = 0,40 (N=0,40-0,47) - GDA = 64 mg/dl (N=<200) - SGOT = 20 U/l (N=<42) - Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) - Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144) 8-11-2002 (darah) - sedimen eryt = penuh - sedimen leuko = 8-10 - sedimen sel epitel = 0-1 - LED = 102 mm/jam (<15) - GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl 9-11-2002 (darah) - GDP = 208 mg/dl (N=70-110) - GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200) - Cholesterol total = 226 mg/dl (N=100-240) - SGOT = 25 U/l (N=<42) - SGPT = 17 U/l (N=<40) - Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270) - Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8) - Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5) - Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6) - Asam urat = 6,4 mg/dl (<7,9) - HDL = 33 - LDL = 176 - TG = 127 10-11-2002 (darah) - GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl - Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029 11-11-2002 - WBC = 16,75 + 10^g/l (4,30-11,3) - Lym = 1,87 10^ g/l (1,30-4,10) - MID = 0,70 + 10^ g/l (0,15-0,70) - Gra = 14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50) - Ly% = 11,2 - % (25,9-40,0) - MI% = 4,2 % (3,0-7,0) - GR% = 84,6 + % (50,0-75,0) - RBC = 4,97 10^ 12/l (4,33-5,95)

c) B3 (Brain)

HGB = 13,8 g/l (11,4-17,7) HCT = 39,81% (38,0-47,0) MCV = 80 fl (80-93) MCH = 27,7 pg (270-310) MCHC = 34,5 g/dl (32,0-36,0) RDwC = 15,9% PLT = 228 10^ g/l (150-350) PDwC = 37,6% PCT = 0,18% MPV = 7,8 fl (8,0 15,0)

Data Subyektif

Riwayat Tidak sadar di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo, tidak ada pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan di ruangan saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang tidak bisa bicara sama sekali sering geleng-geleng kepala sepertinya bisa mendengar Tingkat kesadaran Semikomatosa (gerak bertujuan ketika dirangsang, yaitu ketika dicubit klien menggerakkan tangan kirinya untuk menolak stimulus tersebut, tidak mengikuti perintak perawat) GCS: (11-11-2002 saat pengkajian) 1 (tidak ada respon, hanya kedip-kedip saja) 1 (tidak ada respon verbal) 5 (menggerakkan tangan kiri ke arah tempat rangsangan, yaitu cubitan di mammae kanan) GCS tgl 7-11-02: 4X5 GCS tgl 8-11-02: 3X5 GCS tgl 10-11-02 jam 08.30 WIB = 113, jam 10.30 WIB = 2X5 Skala tingkat reaksi-stimulasi (11-11-2002 saat pengkajian) = 4 (tidak sadar. Dapat menunjuk tetapi tidak berhasil menyingkirkan stimulus) Respon fisiologis BPR +3/+3, TPR +2/+2, BHR ---/+++ Respon patologis babs -/-, chad -/-, schief +/+ N I (Olfaktorius): tak terdeteksi N II (Optikus): tak terdeteksi N III (Okulomorius), N IV (Troklear), N VI (Abdusen): - Akomodasi lensa tak terdeteksi

Data Obyektif

Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang cepat). - Tidak ada ptosis - Kedudukan bola mata kanan dan kiri di tengah - Pergerakan bola mata ke kanan dan ke kiri N V (Trigeminal: Optalmikus, mandibularis, maksilaris) - Berkedip ketika kornea di gores dengan kassa - Refleks mengunyah tah terdeteksi - Reaksi sentuhan tak terdeteksi - Mulut membuka terus N VII (Fasial): tak terrdeteksi N VIII (Akustikus): tak terdekeksi N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus): Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek tersedak dan batuk N XI (aksesorius spinal): tak terdeteksi N XII (Hypoglosus): tak terdeteksi Status mental: susah dievaluasi Lain-lain: Hemiplegia kanan, tungkai kesan lateralisasi dekstra, tidak ada rinorroe, otoroea, kaku kuduk +, brudzinski -, gerakan mata normal yaitu saat kepala digerakkan ke kanan mata berputar ke arah kiri. CT Scan kepala dengan irisan axial//OM line tanpa kontras tanggal 7-11-2002: Tampak area hypodeus abnormal, batas tegas dengan densitas meyerupai liquor di daerah capsula interna dan basal ganglia kiri Sistem ventrikel tampak dilatasi, sisterna sedikit melebar Sulci dan gyri tampak sedikit lebar dan dalam Tak tampak deviasi midline structur Tak tampak kalsifikasi abnormal Sella media index 3,1 Kesimpulan: - Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri - Moderate internal cerebral atrophy Hasil laboratorium tanggal 7-11-2002: - Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) - Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144) Program dokter: 7-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi kesadaran 8-11-2002: CT Scan kepala tanpa kontras. Observasi kesadaran

 10-11-2002: observasi kesadaran 11-11-2002: observasi kesadaran

d) B4 (Bladder) Pola buang air kecil di rumah biasa saja, kalau banyak minum ya kencingya banyak, tapi ukurannya tidak tahu Riwayat perdarahan Tidak pernah ada perdarahan saat kencing Riwayat penyakit saluran kencing dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh oleh dokter Lain-lain Saat masuk dipasang kateter kondom hari kamis, lalu karena perutnya penuh (tempat kencingnya) maka diganti kateter selang hari jumat kencing pagi tadi (11-11-02 jam 05.00 WIB) dibuang oleh perawat tapi jumlahnya tidak tahu warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah Kenapa ya kok bisa terjadi begitu? Inspeksi warna dan jumlah Warna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc Palpasi kandung kencing: tidak tegang RL 2 fles tiap hari Minum susu jam 08.00 WIB sebanyak 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB sebanyak 150 cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah 100 cc Output cairan Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur Keadaa genitalian eksterna: Tidak ada kemerahan, tidak kotor Sistem drainage dan fiksasi kateter Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal Nyeri tekan abdomen: tak terdeteksi Lain-lain: Program dokter 7-11-2002: lab darah ureum, serum creatinin,

Data Subyektif

Data Obyektif

elektrolit, pasang cateter foley 11-11-2002: UL, LFT, RFT ulang Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah): - BUN = 13 mg/dl (N=10-20) - Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5) - Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) - Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144) 9-11-2002 (darah): - BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20) - Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5) - Fosfat alkali = 157 BU (N=73-270) - Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8) - Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5) 11-11-2002 (urine) - SG = 1,020 - PH = 6,5 - Leuko = 100/l ++ - Nitrit = negatif - Protein = 150 mg/dl ++ - UBG = normal - Bilirubin = negatif - Erytrosit = 250/l +++ - Kejernihan = hematuri

e) B5 (Bowel) Pola buang air besar di rumah berak biasanya 1 kali dalam sehari di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak Makan di rumah makan biasanya, 3 kali porsi sedang, kandungan gizi sedang, menghindari garam dan kolesterol, semenjak terkena kencing manis Bapak menghindari manis-manis dan mengandung lemak di rumah sakit mendapat susu 3 kali yaitu pagi; siang dan sore masing-masing waktu sebanyak 1 gelas, habis, diabetasol coklat, nah ini hanya tahu jam 11 malam, kapan lagi diberikan? Keadaan gaster saat masuk tidak ada mual dan muntah saat di RS, tidak ada muntah haemoroid: bapak tidak punya wasir fungsi menelan: masih bisa batuk dan bersin, menelan mungkin tidak bisa Pola buang air besar: tak terdekteksi

Data Subyektif

Data

Obyektif

Nyeri tekan abdomen; tak terdeteksi Abdomen kenyal, tidak distended, tidak terasa massa feses Bising usus 4 x/menit, positif pada kuadran kiri atas Haemoroid: tidak ada haemoroid Makan: mendapatkan sonde diet KV 2100 kal sebanyak 6 x 200 cc dan diabetasol (selang waktu makan 4 jam), dihabiskan, pantangan manis dan garam/asin, lemak Hidung: Terpasang NG Tube di lubang hidung kiri, cairan merah kehitaman 17 cc Mulut: Terbuka, kotor, berbau Tenggorokan: refleks telan tidak terdeteksi Anus: tidak ada melena, konstipasi Lain-lain: Program dokter: 7-11-2002 lab darah lengkap (terutama GDA, GDP, 2jPP, chol, TG, HDL, LDL, Albumin, SGOT, SGPT) elektrolit (K, Na, Cl) ulsikur 3 x 1 amp (IV) dextrose 40% drips 1 fles puasa 1 x 24 jam 8-11-2002 cek GDA, jika kurang lakukan penambahan gula dan cek ulang GDA jam 03.10 WIB : bolus D 40% 1 fles, infus D10% 20 tts/mnt ulsikur 3 x 1 amp (IV) alinamin F 2 x 1 amp (IV) diet KV 1800 kal jam 08.30 WIB : cek GDA 10-11-2002 RL 1000 cc Cefotaxim 3 x 1 gr (test dulu) jam 10.30 WIB karena febris, beri xyllo : della = 2:1 11-11-2002 cek GDA setiap 2 hari diet KV 2100 kal, bila kesadaran menurun diet sonde 6 x 200 cc sementara obat hypoglikemia stop Hasil laboratorium: sama dengan di B2 (Blood)

f) B6 (Bone)

Data Subyektif

Data Obyektif

Riwayat jatuh pingsan di tempat sholat, tidak mau bicara, pelo punya darah tinggi sejak bekerja, berobat terus, 3 bulan terakhir tidak kontrol Saat di RS Ekstrimitas Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga? Tangan kiri masih bisa digerakkan Kulit ada luka pada pantat, kulitnya lecet, ada yang besar dan ada yang kecil Pekerjaan/Aktivitas Bapak sebagai pegawai negeri, tapi sudah pensiun Keterbatasan karena kondisi Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu Aktivitas Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal Kesadaran menurun Ekstrimitas Hemiplegia (lateralisasi dekstra) Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada Tangan kiri bergerak aktif Kulit Turgor baik (<2) Sawo matang Petekia Keringat Teraba panas Dibedaki Dekubitus grade I pada pantat, terdapat 2 luka yaitu luka I dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus

j. Status Psikologi: pada pasien tak terkaji, pada keluarga (istri) terkaji istri sudah menerima apa adanya yang terjadi pada klien, mampu berinteraksi dengan klien dan keluarga lain dalam ruangan (kamar 15), kooperatif terhadap tindakan dan instruksi dari dokter dan perawat. k. Pemeriksaan vital sign: 8-11-2002: Tensi 190/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 38,1oC

9-11-2002: Tensi 200/130 mmHg, Nadi 120x/menit, Suhu 39oC 10-11-2002: Tensi 195/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39,1oC 11-11-02 jam 05.00 WIB: T=210/150 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 38,5oC 11-11-02 jam 10.00 WIB: T=190/100 mmHg, N=120 x/menit, Suhu 40,1oC B. ANALISA DATA Analisa data ini dilakukan untuk persistem B1. Breathing Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah 11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Resiko 11- Suami saya nafasnya terhadap 2002 ngongsro, seperti sesak oklusi perubah Tidak batuk, tidak an fungsi mempunyai asma dan sakit paru perfusi jar. cerebral pernafas lain an Riwayat merokok sejak iskemia muda Resiko di rumah suka ngorok Ortohypoksia statik saat tidur pneumo Kelihatannya masih bisa nekrotik jar. Otak nia menelan infark Data Obyektif RR=40 x/menit kesadaran Tidak menggunakan alat bantu nafas tirah baring lama Frekuensi cepat (imobilisasi) Klien bedrest (tidur terlentang) mulai Kamis (saat komplian paru masuk) sampai pengkajian Seluruh lapang paru mikroatelektasis paru terdengan suara sonor Stridor kedua paru; paling retensi sputum keras pada bronchial Tidak ada wheezing pada ketidakefektifan bersihan seluruh lapang paru jalan nafas (resiko) Kesadaran menurun ortostatik pneumonia (semi-komatosa) dengan GCS (resiko/aktual) 115 Program dokter beri O2 masker 6 lpm Tidak ada sputum yang terakumulasi Ekspansi dada simetris dan terlihat nafas tidak

tertinggal pada salah satu dada Lab 11-11-2002 WBC=16,75+10^g/l HGB=13,8 g/l HCT=39,81%

B2. Blood Tgl Data 11- Data Subyektif 11- Badannya panas 2002 kemarin kulit tidak pucat

terus

mulai

Data Obyektif Suhu: 40,1o C aksiler RR 40 x/menit, frekuensi cepat Nafas melalui mulut dan hidung Suhu akral hangat Tensi=190/100 mmHg Nadi=120 x/mmHg Intake cairan: RL 2 fl/hari Minum susu (PS) jam 08.00 WIB 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB 150 cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah 100 cc Output cairan: Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur Keringat banyak (dehidrasi) Kulit teraba/terasa panas Kesadaran menurun Kesimpulan CT scan: Old ischemic cerebral infarction di capsula interna

Faktor yang berhubungan CVA Infark trombosis oklusi perfusi jar. cerebral iskemia hypoksia nekrotik jar. Otak infark kesadaran ketidakefektifan termoregulasi dan infeksi perubahan suhu tubuh: hypertermia

Masalah Perubah an suhu tubuh: hyperter mia

dan corona radiata kiri Moderate internal cerebral atrophy Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah) - Hb = 13,7 g/dl (N=13,417,7) - Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3) - GDA = 64 mg/dl (N=<200) - BUN = 13 mg/dl (N=1020) - Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5) - Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) - Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144) 8-11-2002 (darah) - GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl 9-11-2002 (darah) - GDP = 208 mg/dl (N=70-110) - GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200) - BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20) - Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5) - Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8) - Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5) - Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6) 10-11-2002 (darah) - GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl - Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029 11-11-2002 - HGB = 13,8 g/l (11,417,7) - HCT = 39,81% (38,047,0) - PCT = 0,18%

11- Data Subyektif 11- Badannya panas terus mulai 2002 kemarin kulit tidak pucat Data Obyektif Suhu: 40,1o C aksiler RR 40 x/menit, frekuensi cepat Nafas melalui mulut dan hidung Suhu akral hangat Tensi=190/100 mmHg Nadi=120 x/mmHg Intake cairan: RL 2 fl/hari Minum susu (PS) jam 08.00 WIB 200 cc Minum jus buah pepaya jam 09.30 WIB 150 cc Minum air putih untuk membilas susu dan jus sejumlah 100 cc Output cairan: Urine bag mulai pagi (jam 05.00 WIB) sampai jam 10.00 WIB sejumlah 400 cc Keringat dan nafas (IWL) tidak terukur Keringat banyak (dehidrasi) Kulit teraba/terasa panas Kesadaran menurun Kesimpulan CT scan: Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri Moderate internal cerebral atrophy BJ Plasma tgl 10-11-2002 jam 08.30 WIB = 1,029 Natrium (7-11-2002)=142 meq/L Restriksi cairan RL 2 fles/hari Turgor kulit baik GDA 10-11-2002 jam 08.30 WIB = 173 mg/dl

CVA Infark trombosis oklusi perfusi jar. cerebral iskemia hypoksia nekrotik jar. Otak infark odema serebral disfungsi neurohormonsl restriksi cairan hypertermia evaporasi keseimbangan asupan cairan terganggu resiko kekurangan cairan

Resiko kekurang an cairan

 BB 70 kg, awal masuk tak

terukur Urine warna merah Laboratorium urine terdapat eritrosit 250 l ++ dengan kejernihan hematuria

B3. Brain Tgl Data Faktor yang berhubungan 11- Data Subyektif CVA Infark trombosis 11- Tidak sadar di tempat sholat, 2002 tidak mau bicara, pelo, tidak ada oklusi pusing dan nyeri, tidak ada mual, tidak ada kesemutan perfusi jar. cerebral saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai iskemia sekarang tidak bisa bicara sama sekali hypoksia bapak mempunyai tekanan darah tinggi sejak bekerja, tetapi nekrotik jar. Otak berobat terus sejak 3 bulan yang lalu lupa infark kontrol sering geleng-geleng kepala odema serebral Bapak tekanan darahnya masih tinggi resiko TIK tidak pucat sepertinya masih bisa menelan nafas ngorok Data Obyektif Tingkat kesadaran semikomatosa dengan GCS 115 Skala tingkat reaksi stimuli=4 Tensi 190/100 mmHg Nadi 120 x/menit RR 40 x/menit, frekuensi cepat Tidak ada wheezing Wajah dan lengan merah sehat, mukosa bibir merah muda, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada kemerahan/ petekia pada kulit Suhu akral hangat

Masalah Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial

Pengisian kapiler (capiler refile) cepat (<2) TIK tidak terukur GDA 10-11-2002 jam 08.30 WI 173 mg/dl Kesimpulan CT scan: Old ischemic cerebral infarction di capsula interna dan corona radiata kiri Moderate internal cerebral atrophy Trombosit (7-11-2002) 339 x 109/L Gra (11-11-2002)=14,18 + 10^ g/l (2,50-7,50) GR% (11-11-2002) = 84,6 + % (50,0-75,0) Pupil Bulat isokor, diameter 3 mm, tidak ada perbedaan lebar, reaksi cahaya langsung + (konstriksi pupil yang cepat). N IX (Glosofaringeus) dan N X (Vagus): Saat disentuh bagian tenggorokan belakang, terdapat reflek tersedak dan batuk Muntah tidak ada Masalah Resiko infeksi saluran kencing

B4. Bladder Tgl Data Faktor yang berhubungan 11- Data Subyektif CVA Infark trombosis 11- , Badannya panas terus mulai 2002 kemarin oklusi , Dulu pernah sakit kencing batu, tapi sudah dinyatakan sembuh perfusi jar. cerebral oleh dokter , Saat masuk dipasang kateter iskemia kondom hari kamis, lalu karena perutnya penuh (tempat hypoksia kencingnya) maka diganti kateter selang hari jumat nekrotik jar. Otak , Warna kencingnya sekarang kok jadi merah ya, padahal saat infark dipasang kateter selang belum berdarah, tapi selang beberapa kesadaran waktu (lupa berapa jam) keluar kencingnya merah tirah baring lama

Data Obyektif , Warna merah, jumlah tanggal 11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB sampai 10.00 WIB sebanyak 400 cc , Keadaan genitalian eksterna: Tidak ada kemerahan, tidak kotor , Sistem drainage dan fiksasi kateter: Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal 11- Data Subyektif 11- , saat masuk masih sadar, mulai 2002 hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang , berbaring terus mulai Kamis Data Obyektif Tingkat kesadaran semikomatosa dengan GCS 115 Skala tingkat reaksi stimuli=4 Tirah baring lama PU tgl 11-11-2002 mulai jam 05.00 WIB-10.00 WIB = 400 cc Sistem drainage dan fiksasi kateter: Drainage tidak ada sumbatan, tidak ada kristal di selang, fiksasi kateter di inguinal Kejernihan hematuria, tidak ada

(imobilisasi) dan terpasangnya dower kateter sebagai benda asing resiko ISK

CVA Infark trombosis oklusi perfusi jar. Cerebral iskemia hypoksia nekrotik jar. Otak infark kesadaran tirah baring lama (imobilisasi) stagnasi urine

Resiko stagnasi urine

B5. Bowel Tgl Data Faktor yang berhubungan 11- Data Subyektif CVA 11- badannya panas terus sejak 2002 kemarin proses infeksi mendapat susu 6x200 cc, dan diabetasol peningkatan metabolisme Data Obyektif dan kesadaran menurun RR 40 x/menit BB 70 Kg perubahan nutrisi Suhu 40,1oC Kesadaran \semikomatosa dengan GCS 115

Masalah Resiko terhadap perubah an nutrisi

Hasil laboratorium 7-11-2002 (darah) - Hb = 13,7 g/dl (N=13,417,7) - Leuko = 20,1 x 109/L (N=4,3-10,3) - GDA = 64 mg/dl (N=<200) - BUN = 13 mg/dl (N=1020) - Serum creatinin = 1,75 mg/dl (N=<1,5) - Elektrolit (Kalium) = 3,96 meq/L (N=3,8-5,0) - Elektrolit (Natrium) = 142 meq/L (N=136-144) 8-11-2002 (darah) - GDA = 138 mg/dl, jam 18.35 WIB = 124 mg/dl 9-11-2002 (darah) - GDP = 208 mg/dl (N=70-110) - GD 2 jPP = 216 mg/dl (N=<200) - BUN = 39,3 mg/dl (N=10-20) - Serum creatinin = 2,2 mg/dl (N=<1,5) - Protein total = 6,6 G/dl (N=6,3-8,8) - Albumin = 3,4 G/dl (N=3,2-4,5) - Globulin = 3,2 mg/dl (N=2,6-3,6) 10-11-2002 (darah) - GDA jam 08.30 WIB = 173 mg/dl - Bj plasma jam 08.30 WIB = 1,029 11-11-2002 - HGB = 13,8 g/l (11,417,7) - HCT = 39,81% (38,047,0) - PCT = 0,18% Kondisi sakitnya Kurang nya

Data Subyektif Suami saya kan diabet dan

dapat diabetasol susu, kata perawatnya harus diminumkan jam 23.00 WIB, lalu kapan lagi? Data Obyektif istri klien menanyakan tentang diet diabet istri klien meminta penjelasan tentang jadual diet Data Subyektif saat masuk masih sadar, mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang di rumah sakit sejak masuk sampai sekarang belum berak Data Obyektif abdomen supel, tidak teraba massa feses kesadaran semikomatosa dengan GCS 115 klien tirah baring lama

informasi yang tidak jelas/kurang kurangnya pengetahuan

pengeta huan tentang pengatur an jadual diet DM

CVA Infark trombosis oklusi perfusi jar. Cerebral iskemia hypoksia nekrotik jar. Otak infark kesadaran tirah baring lama (imobilisasi) motilitas usus konstipasi

Konstipa si

B6. Bone Tgl Data Faktor yang berhubungan Masalah 11- Data Subyektif CVA Infark trombosis Mobili11- tas fisik saat masuk masih sadar, 2002 mulai hari Sabtu tidak sadar oklusi sampai sekarang Tangan dan kaki kanan perfusi jar. cerebral suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok iskemia sekarang tidak bergerak juga? Tangan kiri masih bisa hypoksia digerakkan Keterbatasan karena kondisi: nekrotik jar. Otak

Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa Berbaring saja sejak Sabtu dengan bantal satu

Data Obyektif Aktivitas Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal Kesadaran menurun semikomatosa dengan GCS 115 Ekstrimitas Hemiplegia (lateralisasi dekstra) Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada Tangan kiri bergerak aktif belum dimobilisasi Respon fisiologis: BPR +3/+3, TPR +2/+2 11- Data Subyektif 11- saat masuk masih sadar, 2002 mulai hari Sabtu tidak sadar sampai sekarang Tangan dan kaki kanan suami saya tidak bisa digerakkan sejak masuk, kaki kiri kok sekarang tidak bergerak juga? Tangan kiri masih bisa digerakkan Keterbatasan karena kondisi: Kamis-Jumat masih bisa bergerak, molak-malik, tapi sejak Sabtu dan tidak sadar, Bapak tidak bisa apa-apa Berbaring saja sejak Sabtu Data Obyektif klien tirah baring lama kesadaran semikomatosa dengan GCS 115 hemiplegia

infark hemiplegia, paraplegia, kelemahan, penurunan kesadaran kerusakan mobilitas fisik

CVA Infark trombosis oklusi perfusi jar. cerebral iskemia hypoksia nekrotik jar. Otak infark kesadaran menurun ketidakmampuan merawat diri

Syndroma Defisit perawatan diri

lateralisasi dekstra CVA Infark trombosis oklusi perfusi jar. Cerebral iskemia hypoksia nekrotik jar. Otak infark kesadaran tirah baring lama (imobilisasi) Sirkulasi Oksigenasi perifer terganggu gangguan integritas kulit Integritas kulit

11- Data Subyektif 11- ada luka pada pantat, kulitnya 2002 lecet, ada yang besar dan ada yang kecil Data Obyektif Aktivitas Klien bedrest tanpa bantal Bahu sisi kanan dan kaki ditopang bantal Kesadaran menurun Ekstrimitas Hemiplegia (lateralisasi dekstra) Kaki kiri tidak bergerak, tahanan terhadap rangsang gerak tidak ada Tangan kiri bergerak aktif Kulit Turgor baik (<2) Sawo matang Petekia Keringat Teraba panas Dibedaki Dekubitus grade I pada pantat, terdapat 2 luka yaitu luka I dengan panjang 7 cm lebar 5 cm, dan luka II panjang dan lebar 1 cm. Warna kulit yang terkelupas kehitaman, basah, warna lapisan selanjutnya merah Tidak pucat, tidak cyanosis, perfusi jaringan bagus C. DIAGNOSA KEPERAWATAN No 1. 2. Pernyataan Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri (meningkatnya volume intra kranial) Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder

Ditemukan 11-11-2002 11-11-2002

Tanggal Diatasi

Terulang

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa) Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi Resiko tinggi infeksi saluran kencing b.d. imobilisasi Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran Resiko tinggi stagnasi urine b.d. imobilisasi Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang tidak jelas dan kurang

11-11-2002 11-11-2002 11-11-2002 11-11-2002

11-11-2002 11-11-2002 11-11-2002 11-11-2002 11-11-2002

11-11-2002 11-11-2002

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN a. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 1 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi peningkatan tekanan intra kranial b.d. oklusi dan edema serebri (meningkatnya volume intra kranial) Tujuan Tidak terjadi peningkatan tekanan intra ranial selama 2x24 jam Klien akan mempertahankan TIK dalam batas normal Segera diketahui apabila terdapat tanda TIK meningkat mendadak Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil , Klien tidak gelisah , Tidak ditemukan chusing syndroma

, , ,

TIK 15-18 mmHg (60-180 mmH2O) Mempertahankan GCS pada kondisi yang sama atau lebih baik Tidak terdapat pupil edema Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang Meningkatkan keikutsertaan sebab dan akibat TIK meningkat dengan keluarga dalam upaya bahasa yang sederhana dan jelas pada tanggal menghindari TIK meningkat 11-11-2002 pukul 11.30 WIB dan saat klien bertanya di lain waktu. b. Kaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat Adanya penurunan kesadaran dan tanda-tanda vital tiap 3 jam yaitu pada ketingkat yang lebih buruk, jam 09.00 WIB, 12.00 WIB, 15.00 WIB, chusing syndroma dan 18.00 WIB, 21.00 WIB, 24.00 WIB, 03.00 perubahan VS menunjukkan WIB, 06.00 WIB TIK meningkat c. Tetapkan klien pada posisi bedrest total Aktivitas dan stimulasi yang kontinyu meningkatkan TIK d. Pertahankan posisi head up 30o dan kurangi Mengurangi tekanan arteri dan manipulasi yang berlebihan selama meningkatkan drainage vena perawatan serta memperbaiki sirkulasi serebral e. Berikan lingkungan yang nyaman dengan mengurangi stimulus, yaitu membatasi pengunjung, hawa panas f. Bantu ADL klien g. Penuhi kebutuhan oksigennya (beri oksigen sesuai advis) h. Kolaborasi diet tinggi serat dan pemberian laxadin serta mobilisasi pasif i. Berikan obat anti hypertensi, anti koagulasi dan anti fibrotik sesuai advis (nicholin 2x1 amp) pukul 08.00 WIB dan 20.00 WIB b. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 2 Diagnosa Keperawatan Perubahan suhu tubuh: hypertermia b.d. ketidak efektifan termoregulasi sekunder terhadap penurunan kesadaran dan proses infeksi Tujuan Suhu tubuh kembali normal 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil , Mempertahankan suhu tubuh dan pemeriksaan laboratorium yang ada Stimulasi yang meningkatkan TIK kontinyu

Minimalisasi stimulus Mencegah hypoxia yang menyebakan vasodilatasi serebral dan TIK meningkat Pencegahan konstipasi Meningkatkan dan memperbaiki aliran darah cerebral dan mencegah pembekuan saat trombus

, a. b.

c.

d.

e.

c.

Tidak dijumpai karakteristik mayor dan minor hypertermia Rencana Tindakan Rasional Kaji faktor yang memperberat resiko, Suhu ruangan yang panas akan seperti dehidrasi dan hawa lingkungan meningkatkan evaporasi Pantau intake dan output cairan tiap 6 Ketidakseimbangan antara input jam, yaitu pukul 06.00 WIB, 12.00 WIB dan output cairan menyebabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dan kekurangan cairan tubuh Longgarkan baju, rapikan seprei dan beri Penekanan oleh laken dan baju pakaian tipis tebal meningkatkan suhu permukaaan tubuh dan menghalangi sirkulasi Beri kompres pada belakang kepala dan Hypotalamus sebagai pusat arteri besar termoregulasi dan kompres pada arteri yang besar mempercepat penurunan panas (penguapan) Berikan antipiretik dan antibiotik sesuai Menstimulasi hypotalamus untuk advis,yaitu paracetamol 3x1 jam 10.00 menurunkan panas dan WIB, 18.00 WIB, 24.00 WIB tablet dan mencegah/mematikan bakteri ceftriaxone 3x2gr jam 08.00 WIB, 16.00 penyebab infeksi WIB dan 23.00 WIB Diagnosa Keperawatan Nomor urut 3

Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi terhadap perubahan fungsi pernafasan b.d. imobilisasi Tujuan Tidak terjadi perubahan fungsi pernafasan dalam 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil , Bersihan jalan nafas efektif (tidak ada wheezing; akumulasi sekret) , Pertukaran gas tidak rusak/terganggu (PaO2, PCO2, saturasi O2 normal) , Pola nafas efektif (ventilasi normal) Rencana Tindakan Rasional a. Kaji faktor penyebab yaitu penurunan Koma memberikan dampak pada kesadaran beratnya penurunan fungsi pernafasan b. Lakukan mobilisasi pasif (mika/miki) tiap Meningkatkan komplian paru 2 jam jika tak ada kontraindikasi (mulai sehingga pengembangan paru jam 12.00 WIB tgl 11-11-2002) optimal dan mencegah atelektsis paru c. Posisikan klien ke sebelah kanan setelah Mencegah regurgitasi dan aspirasi makan (sonde) d. Posisikan head up 30o Meningkatkan ekspansi paru, menghindari aspirasi dan adanya gaya grafitasi e. Monitor pernafasan; frekuensi, irama, Perubahan pernafasan

menunjukkan adanya gangguan pada paru f. Berikan nebulezer tiap 6 jam mulai jam Sekret yang encer mudah 12.00 WIB tanggal 11-11-2002 teraspirasi sehingga menurunkan kemungkinan akumulasi sekret an perubahan pola nafas d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 4 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi ortostatik pneumonia b.d. mikroatelektasis paru sekunder terhadap imobilisasi Tujuan Tidak terjadi ortostatik pneumonia dalam 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil , Komplian paru normal , Tidak terjadi atelektasis paru , Ekspansi paru maksimal , Tidak ada akumulasi sekret , RR dalam batas normal (respon pernafasan normal) Rencana Tindakan a. Berikan posisi head up 30o b. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang akibat tirah baring lama c. Mobilisasi pasif pada klien posisi miring kanan dan kiri tiap jam jika tanpa ada kontra indikasi mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002 d. Berikan chest terapy dengan fibrasi dan nebulezer tiap 6 jam atau jika ada akumulasi sekret mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-11-2002 e. Monitor pernafasan, tanda aspirasi dan obstruksi khususnya auskultasi paru tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal 11-112002 e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 5 Diagnosa Keperawatan Syndroma defisit perawatan diri b.d. kesadaran menurun (semikomatosa) Tujuan Rasional Meningkatkan ekspansi paru, menghindari aspirasi dan adanya gaya grafitasi Meningkatkan kerjasama keluarga dalam melakukan tindakan Meningkatkan komplian paru sehingga pengembangan paru optimal dan mencegah atelektsis paru Fibrasi ringan memudahkan sekret lepas dari perlengketan dan nebulezer mengencerkan sekret sehingga mudah untuk diaspirasi Perubahan pernafasan menunjukkan adanya gangguan pada paru

kecepatan, isi paru

Klien terawat sesuai dengan kemampuan dan kemandirian pasien selama perawatan Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil , Kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi mulai dari eating, bathing, toileting, dressing, dan instrumenting Rencana Tindakan Rasional a. Berikan diet KV 2100 kal personde dari Kebutuhan makanan harus RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 terpenuhi untuk metabolisme WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan tubuh. Ketidakmampuan klien diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, memenuhi konsumsi tubuh dengan 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah mandiri memudahkan menurunnya pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB kondisi tubuh b. Mandikan klien 2 kali sehari jam 05.00 Membersihkan kotoran sehingga WIB dan 15.00 WIB meningkatan kenyamanan c. Lakukan oral higiene dengan betadin Mengurangi koloni kuman, kumur 2 kali seari jam 08.15 WIB dan menghindari infeksi sekunder dan 15.00 WIB meningkatkan kenyamanan klien d. Bantu jika BAB dan buang urine dari Mengurangi infeksi dan urobag memperhatikan kebutuhan klien e. Ganti baju klien 1 haari sekali atau jika Baju yang basah dan melipat-lipat sudah basah membuat klien tidak nyaman

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 6 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi kekurangan cairan b.d. peningkatan evaporasi dan peningkatan kebutuhan metabolisme, disfungsi neurohormonal dan restriksi cairan Tujuan Klien akan mempertahankan hidrasi yang kuat 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil , Tensi stabil , Perfusi perifer normal, akral hangat, warna merah muda , Urine normal 1 cc/kg BB/jam , Klien tidak sesak, tidak ada ronchi Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan kepada keluarga sebab Meningkatkan kerjasama keluarga dan akibat kekurangan cairan dalam melakukan tindakan b. Catat intake dan output cairan, tanda vital Output cairan yang berlebih dari tiap 6 jam mulai jam 12.00 WIB tanggal pemasukan, hypotensi, bradikardia 11-11-2002 menunjukkan defisit cairan c. Laporkan tanda defisit cairan (hypotensi, Antisipasi dini terjadinya defisit oliguria, membran mukosa kering, turgor cairan kulit buruk)

d. Hitung keseimbangan cairan selama 24 jam e. Laporkan tanda TIK meningkat dan pantau nilai serum elektrolit dan Bj Plasma

Ketidak seimbangan cairan akan meningkatkan odema otak Hypernatremia menyebabkan akumulasi cairan sehingga odema akan semakin meningkat dan penurunan Bj Palsma menunjukkan defisit cairan sudah terjadi

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 7 Diagnosa Keperawatan Kerusakan mobilitas fisik b.d. hemiplegia dan penurunan kesadaran Tujuan Mobilitas fisik dapat dipertahankan dalam kondisi yang optimal 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil, klien mampu: , Mempertahankan posisi optimal dari fungsi dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop , Mempertahankan.meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi , Integritas kulit dipertahankan Rencana Tindakan Rasional a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam Menurunkan terjadi resiko 112.00 WIB (11-11-2002) trauma/iskemia jaringan daerah yang terkena kerusakan sirkulasi b. Mulailah melakukan latihan rentang gerak Meminimalkan atrofi otot, pasif pada semua ekstrimitas. Libatkan meningkatkan sirkulasi, membantu keluarga mencegah kontraktur c. Sokong dan posisikan ekstrimitas dalam Mencegah kontraktur atau footdrop posisi fungsionalnya d. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi secara Program yang khusus dapat aktif dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 8 Diagnosa Keperawatan Kerusakan integritas kulit b.d. tirah baring lama (imobilisasi) sekunder terhadap penurunan kesadaran Tujuan Kerusakan integrasi kulit dapat diminamilisasi 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil, klien mampu: , Luka tidak meningkat pad grade yang lebih tinggi , Vaskularisasi dan oksigenasi jaringan adekuat Rencana Tindakan Rasional a. Ubah posisi minimal tiap 2 jam mulai jam Menurunkan terjadi resiko iskemia

jaringan daerah yang terkena kerusakan sirkulasi dan meningkatkan vaskularisasi b. Lakukan rawat luka tiap pagi hari pukul Mencegah kuman bersrang, 09.00 WIB dan monitor keadaan luka meningkatkan oksigenasi c. Identifikasi derajat perkembangan luka Monitoring luka tekan d. Kolaborasi dengan dokter untuk Interdependent task penanggulangan luka tekan e. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 9 Diagnosa Keperawatan Konstipasi b.d. penurunan refleks mengejan dan penurunan motilitas usus sekunder terhadap imobilisasi Tujuan BAB klien lancar dan tidak ada konstipasi Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil, klien mampu: , Klien dapat BAB , Tidak ada kesulitan defekasi , Konsistensi lunak Rencana Tindakan a. Berikan diet seimbang dan jus buah pepaya tiap jam 10.00 WIB b. Monitor dan berikan cairan yang adekuat sesuai program terapi cairan c. Lakukan mobilisasi mika miki tiap 2 jam d. Berikan laksan sesuai terapi e. Kalau perlu berikan gliserin spruit Rasional Meningkatkan peristaltik usus dan memperlancar defekasi Mempermudah absorbsi, memperlembek feses dan menstimulasi pengosongan usus Menghindari penurunan peristaltik usus Meningkatkan peristaltik usus untuk mempermudah defekasi Melembekkan feses yang terakumulasi dan mengeras

112.00 WIB (11-11-2002)

f. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 11 Diagnosa Keperawatan Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. peningkatan kebutuhan metabolisme dan penurunan kesadaran Tujuan Klien dapat mempertahankan berat badan adekuat selama 2x24 jam Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB

Kriteria hasil, klien mampu: , Berat badan optimal , Konjungtiva merah , Tidak ada edema akral , Diet terpenuhi Rencana Tindakan a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang sebab dan akibat kurang nutrisi b. Kontrol fungsi peristaltik bila akan memberikan sonde, beri sonde sesuai diet yang dianjurkan

Rasional Meningkatkan kerjasama

Peristaltik menurun menunjukkan kemungkinan dilatasi lambung, ulkus peptikum sehingga meningkatkan asam lambung dan memungkinkan perdarahan c. Monitor tanda kurang nutrisi (kadar HB, Mencegah penurunan kebutuhan albumin, BB) nutrisi d. Diagnosa Keperawatan Nomor urut 13 Diagnosa Keperawatan Kurangnya pengetahuan tentang pengaturan jadual diet DM b.d. informasi yang tidak jelas dan kurang Tujuan Keluarga mengerti pengaturan jadual diet DM setelah diberi penjelasan Perencanaan dibuat pada tanggal 11 November 2002 pukul 11.30 WIB Kriteria hasil, keluarga mampu: , Mematuhi jadual det DM , Mandiri menentukan diet DM Rencana Tindakan Rasional a. Berikan penjelasan pada keluarga tentang Meningkatkan kerjasama diet DM dan pemenuhan jadual b. Buatkan jadual terstruktur untuk Memberikan pegangan pada pemberian sonde feeding yaitu diet KV keluarga untuk memenuhi diet 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) klien dan meningkatkan tiap 4 jam, yaitu jam 08.00 WIB, 12.00 pengetahuan keluarga WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB c. Pantau pemenuhan jadual diet DM (KV) Monitor peningkatan pengetahuan keluarga E. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal 11-11-002 No Tindakan Respon Klien Jam Dx 11. 1 Memberikan penjelasan kepada oh jadi begitu ya, ya saya

30 WIB

12. 00 WIB 11. 30 WIB 11. 30 WIB 11. 35 WIB 10. 00 WIB 10. 00 WIB 13. 00 WIB 11. 30 WIB 12. 00 WIB

GCS 115, Tensi 170/120 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 39oC, RR 40 x/menit, tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah 1 Mempertahankan klien pada posisi Klien bedrest dengan diberi bedrest total dan memberitahukan bantal pada kelurga untuk memposisikan bedrest 1,3 Memposisikan klien head up 30o Klien memakai bantal 1 buah ,4 dengan memberi bantal 1 buah dan menngurangi manipulasi yang berlebihan 1 membatasi pengunjung dan penjaga, Penjaga hanya istrinya mengopres ketiak dan kepala bagian bergantian dengan anaknya, belakang kettiak dan copula bagian belakang terkompres air biasa 1 Membantu sonde feeding jus buah Sonde diberikan jus buah pepaya 150 cc, kompres pepaya 150 cc, retensi jernih 1 Memberikan oksigen masker 5 lpm Oksigen terberikan 5 lpm, RR 40 x/mnt Dokter menerima usulan dan memberikan resep laxadin 3xCII, Klien berkeringat banyak, kulit teraba panas, suhu lingkungan panas Intake: , Infus RL 250 cc , Sonde susu 200 cc , Sonde jus 150 cc , Air putih 100 cc Output: , Urine jam 10.00 WIB=400 cc

keluarga tentang sebab TIK yaitu manipulasi klien yang berlebihan, mengedan, nyeri yang tidak ditolelir dan akibat TIK meningkat yaitu bradikardia, puil edema, muntah proyektil, peningkatan tekanan darah sistole dengan bahasa yang sederhana dan jelas Mengkaji tingkat kesadaran, tanda TIK meningkat dan tanda-tanda vital pada jam 12.00 WIB

tidak akan menggerak-gerakkan bapak kecuali oleh perawat dan saat miring-miring istri terlihat mengerti

1,9 Kolaborasi pemberian laxadin serta mobilisasi pasif dengan menggerakkan lengan dan kaki bergantian dan mengajak istri untuk ikut serta 2 Mengkaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan 2,6 Memantau dan mencatat intake dan ,9 output cairan

3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, RR 40 x/mnt, frekuensi cepat, irama, kecepatan, isi paru irama teratur, wheezing tidak ada 3,4 Memberikan nebulezer selama 15 Nebulezer diberikan, suara menit nafas bersih, stridor ada, wheezing tidak ada, sekret tidak ada, refleks menelan ada 11. 3,4 Memberikan penjelasan kepada Istri: saya sudah mengerti 45 keluarga tentang akibat tirah baring WIB lama yaitu komplian paru menurun, paru bisa lengket, akumulasi dan stagnasi sekret, perubahan nafas, sesak dan akibatnya pernafasan tidak ada 10. 5,9 Memberikan diet KV 2100 kal Diet terberikan, kebutuhan 00 & personde dari RS jam 12.00 WIB, eating terpenuhi, tidak ada 12. jus buah pepaya 150 cc tiap jam muntah, aspirasi tidak ada 00 10.00 WIB WIB 08. 5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau 00 betadin WIB 12. 5 membuang urine dari urobag 10 cc mulai jam 10.00 WIB 00 12.00 WIB, warna merah, tidak WIB ada kristal 12. 5 Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing 15 depan warna merah dari kain

11. 30 WIB 11. 30 WIB 11. 30 WIB 12. 00 WIB 11. 30 WIB 10. 15 WIB 12. 00 WIB 13. 00 WIB

2 2 2

Urine jam 12.00 WIB=10 cc , IWL tak terukur Melonggarkan baju, merapikan Baju longgar, seprei rapi, baju seprei, memberi baju yang menyerap langsungmenyerap keringat keringat Memberi kompres pada belakang Klien terkompres kepala dan arteri besar Pamol dan ceftriaxone terberikan. Suhu jam 12.00 WIB 39,9oC GCS 115 Pasien miring kiri dengan disangga bantal di punggung Copula miring kanan, tidak ada refluk dan aspirasi

Memberikan paracetamol 1 tablet personde jam 11.30 WIB, ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB 3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran 3,4 Memiringkan pasien kearah kiri ,7, 8,9 3 Memposisikan kepala klien ke sebelah kanan setelah makan (sonde)

WIB 11. 15 WIB

12. 10 WIB 13. 00 WIB 12. 30 WIB 10. 30 WIB 10. 30 13. 00 12. 00 WIB

6 7 7

nylon Memberikan penjelasan kepada Istri mengerti keluarga sebab kekurangan cairan yaitu panas dengan evaporasi yang meningkat, proses infeksinya dan akibat kekurangan cairan yaitu penurunan kesadaran, kurang kebutuhan cairan, BB menurun, gangguan ginjal dll Memonitor tanda defisit cairan T=175/120 mmHg, PU=10 cc (hypotensi, oliguria, membran dalam 2 jam, mukosa lembab, mukosa kering, turgor kulit buruk) turgor baik Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Terkolaborasikan Plasma Menggerakkan tangan dan kaki klien Termobilisasi pasif, tidak ada dan melibatkan keluarga foot drop, tidak ada atropi, keluarga ikut serta dan mengerti rawat luka dan memonitor keadaan Jaringan nektirik ada, lebar luka luka sesuai pengkajian, vaskularisasi lancar, tidak ada tanda infeksi pada jaringan Mengidentifikasi derajat perkem- Grade I bangan luka tekan Kolaborasi dengan dokter untuk Terkolaborasikan penanggulangan luka tekan Memberikan penjelasan pada keluarga tentang sebab kurang nutrisi karena kesadaran yang menurun, metabolisme meningkat asupan kurang, hypertermia, proses infeksi dan akibat kurang nutrisi BB turun, penurunan kesadaran tahap lanjut, gangguan inernal Mengontrol fungsi peristaltik bila Terdengar susu masuk ke akan memberikan sonde gaster, perstaltik positif jumlah 5 x/menit Memonitor tanda kurang nutrisi dan Kadar Hb sesuai pemeriksaan mengkolaborasikan dengan dokter lab diatas, terkolaborasikan (kadar HB, albumin) untuk pemeriksaan Hb ulang Memberikan penjelasan pada Istri klien mengerti keluarga tentang diet DM dan pemenuhan jadual Membuatkan jadual terstruktur Jadual diberikan ke istri klien untuk pemberian sonde feeding yaitu dan dipatuhi diet KV 2100 kal personde dari RS (3X200 cc) tiap 4 jam, yaitu jam

8 8 11

12. 00 WIB 13. 00 WIB 11. 00 WIB 11. 00

11 11 13 13

12. 00 WIB b. Jam 08. 00 WIB & 12. 00 WIB

13

08.00 WIB, 12.00 WIB, 16.00 WIB, dan diabetasol (3x200 cc) jam 20.00 WIB, 24.00 WIB dan 04.00 WIB serta jus buah pepaya 150 cc tiap jam 10.00 WIB Memantau pemenuhan jadual diet Diet terberikan jam 10.00 WIB DM (KV) dan jam 12.00 WIB

Tanggal 12-11-2002 No Tindakan Respon Klien Dx 1 Mengkaji tingkat kesadaran, tanda Jam 08.00 WIB TIK meningkat dan tanda-tanda vital Tensi 170/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, RR 44 X/menit, suhu 39oC, GCS 115, tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah Jam 09.50 WIB suhu 40,1oC, pamol diberikan Jam 12.00 WIB Tensi 180/100 mmHg, Nadi 120 x/menit, Suhu 40,3oC, RR 44 x/menit, GCS 111 tidak ada pupil edema, tidak ada muntah proyektil, klien tidak gelisah 1 Mempertahankan klien pada posisi Klien bedrest dengan diberi bedrest total bantal 1,3 Memposisikan klien head up 30o ,4 dengan memberi bantal 1 buah dan menngurangi manipulasi yang berlebihan 1 membatasi pengunjung dan penjaga, mengompres ketiak dan kepala bagian belakang 1 Mempuasakan pasien karena ada hematemesis 1 Klien memakai bantal 1 buah

08. 00 WIB 08. 00 WIB 08. 00 WIB 08. 00 WIB 08. 00 WIB 9. 30 WIB 08. 00 WIB

Penjaga istri dan anaknya, ketiak dan kepala bagian belakang terkompres air biasa Pasien dipuasakan

Memberikan oksigen masker 5 lpm, Oksigen terberikan 5 lpm, RR mengecek tabung dan saluran udara 44 x/mnt Laxadin dn inpepsa diberikan Klien berkeringat banyak, kulit teraba panas, suhu lingkungan panas

1,9 Memberikan laxadin CII dan inpepsa 2 Mengkaji faktor yang memperberat resiko, seperti dehidrasi dan hawa lingkungan

13. 00 WIB

11. 30 WIB 08. 00 WIB 12. 00 WIB 11. 30 WIB 08. 00 WIB & 12. 00 WIB 08. 00 WIB 08. 00 WIB 13. 00 WIB 12. 15 WIB 12. 10 WIB 13. 00 WIB 08. 30 WIB

2,6 Memantau dan mencatat intake dan Intake: ,9 output cairan , Infus RL 300 cc , Puasa Output: , 400 cc , IWL tak terukur 2 Memberi kompres pada belakang Klien terkompres kepala dan arteri besar Memberikan paracetamol 1 tablet personde jam 08.00 WIB, ceftriaxone 3x2gr IV jam 08.00 WIB 3,4 Mengkaji faktor penyebab yaitu penurunan kesadaran 3,4 Memiringkan pasien kearah kanan ,7, 8,9 3,4 Memonitor pernafasan; frekuensi, irama, kecepatan, isi paru 2 Pamol dan ceftriaxone terberikan. Suhu jam 12.00 WIB 40,3oC GCS 111 Pasien miring kanan dengan disangga bantal di punggung

08.00 WIB RR 44 x/mnt, frekuensi cepat, irama teratur, wheezing tidak ada 12.00 WIB RR 40 x/mnt, frekuensi cepat, irama teratur, wheezing tidak ada 3,4 Memberikan nebulezer selama 15 Nebulezer diberikan, suara menit nafas bersih, stridor ada, wheezing tidak ada, sekret tidak ada, refleks menelan ada 5,9 Oral higiene dengan betadin kumur Rongga mulut bersih, bau betadin 5 5 6 7 7 membuang urine dari urobag Jam 13.00 WIB sebanyak 400 cc, warna merah, tidak ada kristal Mengganti baju klien karena basah Terpasang baju dengan kancing depan warna kuning garis-garis dari kain nylon Memonitor tanda defisit cairan T=180/100 mmHg, PU=400cc (hypotensi, oliguria, membran jam 13.00 WIB, mukosa mukosa kering, turgor kulit buruk) lembab, turgor baik Kolaborasi untuk pemeriksaan BJ Terkolaborasikan, tetapi bellum Plasma diperiksakan Menggerakkan tangan dan kaki klien Termobilisasi pasif, tidak ada dan melibatkan keluarga foot drop, tidak ada atropi, keluarga ikut serta dan

09. 00 WIB 09. 00 10. 00 WIB 12. 00 WIB

8 11

13

mengerti rawat luka dan memonitor keadaan Jaringan nekrotik ada, lebar luka luka tetap seperti kemarin, vaskularisasi lancar, tidak ada tanda infeksi pada jaringan Mengidentifikasi derajat perkem- Grade I bangan luka tekan Memonitor tanda kurang nutrisi dan Kadar Hb sesuai pemeriksaan mengkolaborasikan dengan dokter lab diatas, terkolaborasikan (kadar HB, albumin) untuk pemeriksaan Hb ulang tetapi belum diperiksa Memantau pemenuhan jadual diet Pasien puasa DM (KV)

F. CATATAN PERKEMBANGAN Tgl Jam 11112002 jam 13. 30 WIB 11112002 jam 13. 30 WIB 11112002 jam 13. 30 WIB 11112002 jam No Perkembangan Dx 1 S Istri tekanan darahnya masih tinggi, tapi tidak gelisah O Tensi: 175/110 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 39,9oC Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif, GCS 115 A Tidak ada chusing syndroma Nafas cepat P Lanjutkan rencana b - i 2 S Istri badannya panas terus O RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi meningkat, keringat banyak, PU 450 cc, IWL tak terukur, sonde 450 cc, infus 300 cc, terkompres A Klien terkompres, terobservasi TTV, tanda dehidrasi P Lanjutkan rencana a-e 3,4 S O Istri tetap sesak, tidak ada riyak Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit, tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi, nebulezer diberikan, reflek telan ada A Pasien bedrest, head up 30o, O2 diberikan terpasang masker, tidak ada ortostatik pneumonia dan gangguan bersihan jalan nafas P Lanjutkan rencana 5 S Istri semuanya perlu bantuan, terima kasih telah dibantu O Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu diberikan 400 cc dan jus buah 150 cc, air 100 cc

13. 30 WIB 11112002 jam 13. 30 WIB 11112002 jam 13. 30 WIB 11112002 jam 13. 30 WIB 11112002 jam 13. 30 WIB

A Semua keperluan dibantu P Lanjutkan rencana keseluruhan 6 S O mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan sonde diberikan A kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi P lanjutkan rencana S O tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head up 30o A dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head up 30o P lanjutkan rencana S O luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan lebar 1 cm) A integritas kulit tetap terjaga dan terawat P lanjutkan rencana S O A P - Istri bapak belum berak massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan kondisi bowel terkaji lanjutkan rencana

G. EVALUASI Tgl Jam 12112002 jam 13. 30 WIB No Perkembangan Dx 1 S Istri tekanan darahnya masih tinggi O Tensi: 180/100 mmHg, nadi 108 x/menit, RR 44 x/menit, suhu 40,3oC Akral hangat, capiler refile baik, turgor baik, ada hematemesis, tidak ada pupil edema (diameter 3 mm), refleks cahaya langsung positif, GCS 115 A Tidak ada chusing syndroma Nafas cepat. Masalah teratasi, tidak ada TIK meningkat P Stop rencana, tetapi tetap waspadai peningkatan TIK mendadak dengan membuat atau melanjutkan rencana untuk selanjutnya selama klien masih dalam perawatan 2 S -

12-

112002 jam 13. 30 WIB 12- 3,4 112002 jam 13. 30 WIB 12112002 jam 13. 30 WIB 12112002 jam 13. 30 WIB 12112002 jam 13. 30 WIB 12112002 jam 13. 30 WIB 12112002 5

Istri badannya panas terus O RR 44 x/menit, frekuensi cepat, irama teratur, stridor, evaporasi meningkat, keringat banyak, PU 400 cc, IWL tak terukur, sonde tidak ada karena puasa, terkompres A Masalah belum tertasi P Lanjutkan rencana a-e, dan kolaborasikan ke dokter tentang peningkatan suhu tubuh, kemungkinan karena proses infeksi dan kemungkinan karena proses di sentral S O Istri sesak, tapi sepertinya masih bisa menelan, karena tidak ada riyaknya Posisi head up 30o, miring kiri, wheezing tidak ada, RR 44 x/menit, tidak ada retraksi otot nafas, O2 5 lpm, tidak ada sputum terakumulasi, nebulezer diberikan, reflek telan ada A Masalah teratasi P Stop rencana. Tetapi lakukan auskultasi rutin terhadap isi paru, monitor pernafasan dan cegah ortostatik pneumonia S O Oral higiene dilaksanakan, seka sudah, baju sudah diganti, sonde susu tidak diberikan karena puasa karena ada hematemesis 17 cc A Semua keperluan dibantu, masalah belum selesai P Lanjutkan rencana keseluruhan

S O mukosa merah muda, kulit panas, suhu 39,9 C, diaporesis, infus dan sonde tidak diberikan, cairan lambung 17 cc merah kehitaman A kebutuhan cairan terpenuhi, terobservasi dan masalah tidak teratasi P lanjutkan rencana S O tidak ada kontraktur, tidak ada drop fet, klien miring kiri, posisi head up 30o A dilakukan mobilisasi pasif dengan posisi klien miring kiri, posisi head up 30o. masalah teratasi P stop rencana S O luka terawat, grade I, vaskularisasi lancar, diameter sama seperti pengkajian (luka I panjang 7 cm lebar 5 cm dan luka II panjang dan lebar 1 cm) A integritas kulit tetap terjaga dan terawat. Masalah belum teratasi P lanjutkan rencana S - Istri bapak belum berak O massa feses di abdomen tak terasa, belum BAB, laksan diberikan A kondisi bowel terkaji. Masalah belum teratasi

jam 13. 30 WIB 12- 13 112002 jam 13. 30 WIB

P lanjutkan rencana

S Istri saya sudah mengerti dan jadual ini akan saya pakai, begini kan enak jadi saya tidak bingung lagi O Istri memenuhi jadual yang diberikan, tetapi sonde tidak diberikan sebab klien mengalami hematemesis 17 cc sehingga dipuasakan A Masalah teratasi P Stop rencana

LAPORAN Klien meninggal tanggal 13 November 2002 pukul 06.00 WIB