Cuidados de Enfermería Al Niño y Adolescente Con Problemas de Salud

CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE SALUD
Tomasa Cabanillas y Mara Curay

Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin
Facultad de Medicina Humana
Datos de catalogacin bibliogrfica
TOMASA CABANILLAS JAREGUI Y MARA CURAY OBALLE UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN ISBN: En consulta Formato: 210 x 297mm Pginas: 121
No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio o mtodo sin autorizacin escrita de la Editorial.
DERECHOS RESERVADOS
c 2013 respecto a la primera edicin en espaol por: UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN Av. Mercedes Indacochea 609 Huacho (Per)
ISBN: En consulta Depsito Legal: En consulta ltima reimpresin, 2013
Edicin en espaol: Editor: Nombre del editor Diseo y Diagramacin: Nombre del diagramador
Este libro fue financiado con los recursos del FEDU.
DEDICATORIA
El presente texto est dedicado a mi madre, a mi esposo y a mis hijos que con su amor, comprensin y apoyo incondicional han hecho posible la elaboracin del presente texto.
Dedicamos tambin a todos los estudiantes de enfermera, esta informacin que servir para su preparacin acadmica en el cuidado del nio y adolescente y de estmulo para superarse cada da; y muy en especial lo dedicamos para aquellos estudiantes que tienen vocacin hacia el rea de pediatra.
Est dedicado tambin a todos los nios que son la razn de este texto.
Tambin queremos compartir este texto con nuestras colegas dedicadas al cuidado de la poblacin peditrica.
Gracias
INDICE
PRLOGO
UNIDAD I: Problemtica de la salud infantil y del adolescente ...............................................................10 Situacin de salud de la poblacin infantil derivados de los cambios polticos sociales y econmicos .....................................................................................................................11
Situacin de salud del nio y adolescente en el Per .................................................................15 Estrategias nacionales de atencin en salud al nio y adolescente ............................................22
UNIDAD II: Cuidados de enfermera al recin nacido de alto riesgo .......................................................29 Cuidado de enfermera en el recin nacido con asfixia: reanimacin neonatal ..........................30 Cuidados de enfermera al recin nacido con hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal ................53 Cuidados de enfermera al recin nacido con sepsis neonatal ...................................................61
UNIDAD III: Cuidados de enfermera al lactante y pre escolar con trastornos del aparato respiratorio, digestivo y musculoesqueltico, problemas del malnutricin ......................................................................................................................................................72
Cuidados de enfermera al nio con neumona ..........................................................................73 Cuidados de enfermera al nio con asma .................................................................................86 Cuidados de enfermera al nio con tuberculosis .....................................................................101 Cuidados de enfermera al nio con labio leporino (ll) y paladar hendido (PH) .......................113 Cuidados de enfermera al nio con estenosis hipertrfica pilrica .........................................123 Cuidados de enfermera al nio con desequilibrio de lquidos y electrolitos ............................128 Cuidados de enfermera al nio con diarrea aguda ..................................................................139 Cuidados de enfermera al nio con deshidratacin aguda......................................................145 Cuidados de enfermera al nio con apendicitis .......................................................................158 Cuidados de enfermera al nio con fracturas ..........................................................................165 Cuidados de enfermera al nio con cuidados de enfermera al nio con Malnutricin .........................................................................................................................180
UNIDAD IV: Cuidados de enfermera al nio con enfermedades contagiosas, cardiovasculares y tegumentarias . ........................................190
Cuidados de enfermera al nio con infeccin por VIH ..............................................................191
Cuidados de enfermera al nio con sarampin ........................................................................196 Cuidados de enfermera al nio con rubeola ............................................................................200 Cuidados de enfermera al nio con varicela .............................................................................202 Cuidados de enfermera al nio con difteria ..............................................................................206 Cuidados de enfermera al nio con tos convulsiva ..................................................................209 Cuidados de enfermera al nio con dengue .............................................................................212 Cuidados de enfermera al nio con malaria .............................................................................217 Cuidados de enfermera al nio con cardiopatas congnitas ...................................................220 Cuidados de enfermera al nio con quemaduras .....................................................................238
UNIDAD V: Cuidados de enfermera al nio con trastornos del sistema urinario, hematolgico, y neuromuscular . ................................................................................259
Cuidados de enfermera al nio con infeccin del tracto urinario ..............................................260 Cuidados de enfermera al nio con anemia ferropnica: carencia de Hierro...........................268 Cuidados de enfermera al nio con espina bfida .....................................................................271 Cuidados de enfermera al nio con hidrocefalia .......................................................................304
BIBLIOGRAFIA
....................................................................................................................289
GLOSARIO ..290 294
ABREVIATURAS
AGRADECIMIENTO
En primer lugar agradezco a Dios por darme salud y permitir la elaboracin del presente texto. A mi esposo y a mis hijos por su constante apoyo incondicional.
A mis colegas del servicio de Pediatra del Hospital Gustavo Lanatta Lujn EsSalud- Huacho, por su apoyo y comprensin y por compartir conmigo sus conocimientos y experiencias para lograr el crecimiento y desarrollo profesional.
Asimismo, quiero agradecer a los mdicos Pediatras del Servicio de Pediatra por compartir conmigo sus conocimientos y experiencias.
Tambin agradecemos
a las
colegas docentes y muy en especial a las colegas de la
asignatura Salud del Nio y Adolescente.
Las autoras
PRLOGO
El presente texto debe ser entendido como un aporte al proceso de enseanza aprendizaje, que facilite la formacin de los alumnos que cursan la Asignatura de Enfermera y Salud del Nio y Adolescente II, que incluye el cuidado de enfermera al nio y adolescente con
problemas de salud. Ofrece al lector una informacin bsica y precisa esencial para brindar a los nios y a su familia cuidados de enfermera segura amplia e integral.
Sus reas temticas se corresponden con los objetivos y contenidos temticos del slabo, cuyo propsito es contribuir a la formacin de un profesional que tenga una slida base cientficahumanstica y que sea capaz de aplicar el mtodo de enfermera, Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), en los cuidados profesionales del nio y el adolescente, afectados por un proceso patolgico; con ello se espera que los alumnos puedan acceder al material acadmico y comprender con mayor facilidad los contenidos tratados.
Por todo ello, se propone en esta publicacin, contar con un texto que plantee de manera sencilla y concreta los conocimientos con los que deben contar los alumnos de enfermera para poder desarrollar en el futuro su rol profesional.
En la Unidad I se presenta informacin relacionada con la Problemtica de la Salud Infantil y del Adolescente; se aborda la situacin de salud de la poblacin infantil, las tasas de morbimortalidad infantil, las causas principales de mortalidad en los nios menores de 5 aos, y las estrategias nacionales de atencin en salud al nio y adolescente.
En la Unidad II se brinda informacin respecto a los Cuidados de Enfermera al Recin Nacido de Alto Riesgo, se desarrollan las patologas ms frecuentes: asfixia - reanimacin neonatal, hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal y sepsis neonatal.
En la Unidad III abordamos los Cuidados de Enfermera
al Lactante y Preescolar con Problemas de
Trastornos del Aparato Respiratorio, Digestivo, Musculoesqueltico y
Malnutricin, considerando las patologas ms frecuentes de esta poblacin: neumona asma, tuberculosis pulmonar, labio leporino (ll) y paladar hendido (PH), estenosis hipertrfica pilrica, desequilibrio de lquidos y electrolitos, diarrea aguda, deshidratacin, apendicitis, fracturas y malnutricin.
En la Unidad IV presentamos informacin relacionada a los Cuidados de Enfermera al Nio con Enfermedades Contagiosas, Cardiovasculares y Tegumentarias, considerando entre las
ms frecuentes: infeccin por VIH, sarampin, rubeola, varicela, difteria, tos convulsiva, dengue, malaria, cardiopatas congnitas y quemaduras.
En la Unidad V se tratan los Cuidados de Enfermera del Nio con Trastornos del Sistema Urinario, Hematolgico, Neurolgico y Neuromuscular, considerando, infeccin del tracto
urinario, anemia ferropnica, espina bfida e hidrocefalia; por ser las ms frecuentes.
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a quienes nos hagan llegar sus observaciones, crticas, y sugerencias que sirvan para mejorar este trabajo.
Las autoras.
PROBLEMTICA DE LA SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
OBJETIVOS:

Describir la situacin de salud de la poblacin infantil. Conocer las tasas de morbimortalidad infantil. Conocer las causas principales de mortalidad en los nios menores de 5 aos.
Conocer las estrategias nacionales de atencin en salud al nio y
adolescente.
Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe
10
PROBLEMTICA DE LA SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
SITUACIN DE SALUD DE LA POBLACIN INFANTIL DERIVADOS DE LOS CAMBIOS POLTICOS SOCIALES Y ECONMICOS.
Los nios representan el futuro, y su crecimiento y desarrollo saludable deben ser una de las mximas prioridades para todas las sociedades. Los nios y los recin nacidos en particular son especialmente vulnerables frente a la malnutricin y enfermedades infecciosas, que son prevenibles o tratables en su mayora.
En septiembre de 2000, 189 jefes de Estado y de Gobierno adoptaron la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas y avalaron un marco para el desarrollo. El plan consista en que los pases y los asociados para el desarrollo colaboraran para reducir la pobreza y el hambre, as como para combatir la mala salud, la desigualdad de gnero, la falta de educacin, la falta de acceso al agua potable y la degradacin del ambiente.
Se establecieron en consecuencia los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que deban cumplirse en el 2015, y se seleccionaron varios indicadores para medir los adelantos logrados, varios de los cuales se relacionan directamente con la salud. El grado de avance de todos los objetivos y sus metas se mide por comparacin con el ao 1990.
Tres de los ocho objetivos y ocho de las 18 metas, guardan relacin directa con la salud, el ODM 4, es reducir la mortalidad infantil, Meta 4.A: reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de nios menores de 5 aos.
Reducir la mortalidad de los nios menores de 5 aos (ODM 4)
En 2009, la cifra mundial anual de defunciones de nios menores de cinco aos se redujo a 8,1 millones, es decir, un 35% menos que en 1990. La tasa de descenso, de 2,7% por ao desde 2000, se ha duplicado con respecto al decenio anterior (1,3%). En todo el mundo, las muertes de casi 3 millones de nios menores de cinco aos pueden atribuirse a las enfermedades diarreicas y la neumona. Se calcula que un 40% de las muertes en este grupo de edad se producen en el primer mes de vida; por lo tanto, el mejoramiento de la atencin del recin nacido es esencial para seguir avanzando.
En el 2010; 7,6 millones de nios menores de 5 aos murieron. Casi el 90% de esas defunciones se deben a slo seis trastornos, a saber: problemas neonatales, neumona, diarrea, paludismo, sarampin y VIH/SIDA. En el perodo 1960-1990 la mortalidad infantil en las regiones en desarrollo se redujo a la mitad, es decir, una defuncin por cada 10 nios menores
11
de 5 aos. El objetivo consiste en reducir la mortalidad infantil an ms, o sea en dos terceras partes, para 2015.
La consecucin del ODM de reducir la mortalidad infantil supondr alcanzar la cobertura universal con intervenciones cruciales eficaces y asequibles en lo concerniente a: atencin de la madre y el recin nacido; alimentacin del lactante y del nio pequeo; vacunas; prevencin y tratamiento de casos de la neumona y septicemia; lucha contra el paludismo; y prevencin y atencin del VIH/SIDA. En pases con tasas de mortalidad elevadas, estas intervenciones podran reducir el nmero de defunciones a menos de la mitad.
Para realizar esas intervenciones la OMS promueve 4 estrategias principales, a saber: cuidado domiciliario apropiado y tratamiento de las complicaciones en los recin nacidos; atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia; programa ampliado de inmunizacin; alimentacin del lactante y del nio pequeo.
Cada vez se presta mayor atencin a la incorporacin de la salud infantil en esas estrategias, complementadas con intervenciones destinadas a reducir los riesgos del embarazo.
Entre 2011 y 2015, se podra evitar la muerte de ms de 15 millones de vidas de mujeres y nios. La estrategia mundial de salud de las mujeres y los nios identifica las reas claves que requieren medidas urgentes y llama a la unin de todos los actores para actuar de manera coordinada.
La presente Estrategia Mundial exige la unin de todos los asociados para actuar de manera coordinada. A todo el mundo le compete un papel importante: gobiernos, sociedad civil, organizaciones comunitarias, instituciones mundiales y regionales, donantes, fundaciones filantrpicas, las Naciones Unidas y otras organizaciones multilaterales, bancos de desarrollo, el sector privado, el personal sanitario, las asociaciones profesionales, la comunidad acadmica y los investigadores.
Diez datos sobre la salud infantil (Nota descriptiva N178 Febrero de 2012)
Reduccin de la mortalidad en la niez
Cada ao mueren 7,6 millones de menores de cinco aos (ms de 900 nios cada hora), pero la mayora de ellos podran sobrevivir y crecer si tuvieran acceso a intervenciones simples y de bajo costo.
La muerte de un nio es una tragedia; al sufrimiento de la familia hay que aadir el potencial humano perdido. La OMS est mejorando la salud infantil ayudando a los pases
12
a prestar una atencin sanitaria integrada y eficaz que va del embarazo sano al parto y a la prestacin de atencin sanitaria al nio hasta los cinco aos.
La inversin en sistemas de salud slidos es fundamental para la prestacin de esta atencin preventiva.
1.
El riesgo de muerte es ms elevado en el primer mes de vida del nio.
El parto sin riesgos y la atencin neonatal eficaz son esenciales en el primer mes de vida. El nacimiento prematuro, la asfixia del parto y las infecciones causan la mayor parte de las muertes de los recin nacidos. A partir del mes y hasta los 5 aos de edad, las causas principales de muerte son la neumona, las enfermedades diarreicas y el paludismo. La desnutricin es un factor contribuyente en ms de una tercera parte de estas muertes infantiles.
2.
Tres millones de nios mueren cada ao antes de cumplir un mes.
La vida del recin nacido es frgil. Los peligros para la salud de los recin nacidos se pueden reducir mediante: una atencin de calidad durante el embarazo; un parto seguro atendido por asistentes de partera cualificados; y una buena atencin neonatal: atencin inmediata a la respiracin y al calor, manipulacin higinica del cordn umbilical y la piel, y lactancia exclusivamente materna.
3.
La neumona es la principal causa de muerte en menores de cinco aos.
Casi tres cuartas partes de los 154 millones de casos de neumona que ocurren al ao se concentran en tan solo 15 pases. Combatir los factores de riesgo principales mediante la inmunizacin, la lactancia materna exclusiva y la buena nutricin es esencial para prevenir esta enfermedad.
4.
Las enfermedades diarreicas son una de las principales causas de enfermedad y muerte en nios de los pases en desarrollo.
La lactancia materna exclusiva ayuda a prevenir las enfermedades diarreicas en los nios pequeos. El tratamiento de los nios aquejados por una de estas enfermedades con sales de rehidratacin oral (SRO) y zinc es seguro y rentable, y evita la muerte. En los ltimos 25 aos ms de 50 millones de nios de todo el mundo han salvado la vida gracias a las SRO.
13
5.
Cada 45 segundos muere un nio africano debido al paludismo.
El paludismo es la principal causa de muerte de menores de 5 aos en la Regin de frica. Los mosquiteros tratados con insecticidas evitan la transmisin y aumentan la supervivencia de los nios. El tratamiento rpido con antipaldicos tambin salva vidas.
6.
Ms del 90% de los nios infectados con el VIH se infectan por la transmisin maternoinfantil.
Esta forma de transmisin se puede prevenir mediante el uso de antirretrovricos, aunado a prcticas obsttricas y alimentarias ms seguras. Aproximadamente 2,3 millones de nios menores de 5 aos estn infectados con el VIH y cada da se infectan otros 1400. Si no se da tratamiento, ms de la mitad de los nios infectados mueren antes de cumplir los 2 aos. El tratamiento con antirretrovricos de estos nios mejora considerablemente las tasas de supervivencia y la calidad de la vida.
7.
Hay cerca de 20 millones de menores de 5 aos con malnutricin grave en el mundo.
La malnutricin grave hace los nios ms vulnerables a las enfermedades y a la muerte. La mayora de esos nios se pueden tratar eficazmente a domicilio con alimentos teraputicos listos para el consumo. A escala mundial, se estima que, en 2010, 171 millones de menores de cinco aos sufran retraso del crecimiento y 104 millones presentaban insuficiencia ponderal. Las prcticas ptimas de lactancia materna y alimentacin complementaria ayudan a prevenir la malnutricin y pueden salvar la vida de alrededor de un milln de nios.
8.
Tres cuartas partes de las muertes infantiles se registran en frica y Asia Sudoriental.
La tasa de supervivencia infantil presenta grandes variaciones geogrficas. En los diferentes pases, la mortalidad es ms elevada en las zonas rurales y en las familias ms pobres y con menor nivel educativo.
9.
Aproximadamente dos tercios de las muertes infantiles son prevenibles.
Se pueden prevenir si hay acceso a intervenciones prcticas de bajo costo y atencin primaria eficaz hasta los 5 aos de edad. La salud infantil est mejorando, pero
14
todava quedan grandes obstculos para alcanzar el objetivo de reducir la mortalidad mundial. Para mejorar el acceso a la atencin y la prevencin son imprescindibles sistemas de salud ms slidos.
10. El aumento de la inversin es clave.
Una mayor inversin ayudar a reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 aos de dos tercios entre 1990 y 2015 (Cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio). Para lograr este objetivo es necesario que los asociados pblicos y privados cubran el dficit financiero existente, de aproximadamente 50 000 millones de dlares. La creacin de la Comisin sobre la Informacin y la Rendicin de Cuentas, la Estrategia mundial de salud de las mujeres y los nios y el anuncio en los ltimos meses de varias promesas de financiacin cuantiosas por parte de donantes bilaterales representan pasos importantes en la buena direccin.
SITUACIN DE SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE EN EL PER
En los ltimos aos, el Per ha logrado avances importantes y consistentes en el cumplimiento de los derechos de la niez y la adolescencia, a travs de la implementacin de polticas pblicas a su favor en los diferentes niveles de gobierno. La importancia de invertir en la infancia y la adolescencia es el compromiso por parte del gobierno nacional as como la renovacin de los compromisos para la lucha contra la desnutricin crnica infantil, siendo evidencias concretas de la priorizacin de la niez y adolescencia.
El pas tambin ha logrado avances en la generacin de informacin en los temas de niez. A diferencia de la dcada pasada, los indicadores claves de la infancia relacionados con la salud materno neonatal, el estado nutricional, la atencin en los servicios de salud infantil y el registro de nacimiento ahora cuentan con datos anuales y desagregados por departamento, regin natural, rea de residencia, quintil de riqueza y nivel de educacin de la madre, que contribuyen a la mejora en la formulacin e implementacin de las polticas pblicas.
La situacin en que se encuentran las nias, nios y adolescentes peruanos en el mbito nacional, regional y local presenta mejoras logradas en los ltimos aos como tambin
inequidades an existentes en trminos del cumplimiento de los derechos de ellas y ellos. Tal como se evidenci en el estudio de UNICEF e INEI del ao 2010 sobre la situacin de la niez indgena, los nios, nias y adolescentes que residen en las zonas rurales y que tienen origen indgena son los que se encuentran en mayor desventaja. Por otro lado, hay problemticas como la violencia que afectan a los nios, nias y adolescentes de todos los niveles socioeconmicos del pas independientemente de dnde residen y qu origen tnico tienen.
15
Para el cumplimiento de los derechos de todos los nios y todas las nias peruanas es indispensable continuar con polticas pblicas que prioricen la atencin a los que se encuentran en situacin de mayor exclusin e implementar nuevas polticas que aceleren o introduzcan cambios positivos en la vida de los nios, nias y adolescentes; indicadores relacionados con el derecho a la salud y nutricin, y a la proteccin por ciclo de vida: primera infancia (desde la concepcin hasta los 5 aos), niez (de 6 a 11 aos) y adolescencia (de 12 a 17 aos)
TASAS DE MORBIMORTALIDAD
Grfico 1.1 Evolucin de la tasa de mortalidad infantil Amrica Latina y el Caribe (33 pases) en relacin al resto del mundo 1960-2006 (muertes por cada 1000 nacidos vivos)
Fuente: CEPAL sobre la base de UNICEF, Fondo de las Naciones Unidas para la infancia. Base de datos en lnea: Monitoriando la situacin de nios y mujeres. Wwwcildinfo.org.informacin extrada agosto, 2008
16
Grfico 1.2 Tasa anual media de disminucin (%) de la mortalidad de menores de cinco aos, 19902010 y 2005 y 2010
A escala mundial se ha avanzado sustancialmente en la reduccin de la mortalidad de nios menores de cinco aos, tasa que disminuy en un 35 % entre 1990 y 2010: de 88 muertes por cada mil nacidos vivos a 57, segn las estimaciones. La tasa mundial ha bajado ms rpidamente en los ltimos aos, pues del 2,1 % anual entre 2005 y 2010. En la regin de frica, donde se producen casi la mitad de todas las muertes de nios, el ritmo de descenso de las tasas anuales aument del 1,8 % anual registrado entre 1990 y 2010 al 2,8 % entre 2005 y 2010.
Grfico 1.3 Evolucin de la Mortalidad Infantil y Neonatal en la Regin de las Amricas por Perido de Tiempo
Fuente: Estimaciones basadas en OPS-AIS, 2000,2006 La mortalidad infantil ha disminuido en nuestra regin, sin embargo la mortalidad neonatal continua inalterable
17
Datos y cifras Segn las cifras de 2010, cada ao mueren 7,6 millones de menores de cinco aos. Ms de dos tercios de estas muertes prematuras se deben a enfermedades que se podran evitar o tratar si hubiera acceso a intervenciones simples y asequibles. Las principales causas de muerte entre los menores de cinco aos son la neumona, la diarrea, el paludismo y los problemas de salud durante el primer mes de vida. Ms de un tercio de las muertes de nios estn asociadas a la malnutricin. Los nios de los pases de ingresos bajos tienen una probabilidad de morir antes de los cinco aos 18 veces mayor que los nios de los pases de ingresos altos.
El riesgo de muerte del nio es mayor durante el periodo neonatal (los primeros 28 das de vida). Para evitar estas muertes son esenciales un parto seguro y cuidados neonatales eficaces. Cerca del 40% de las muertes de menores de cinco aos se produce durante el periodo neonatal.
La mayora de los fallecimientos neonatales se deben a partos prematuros, asfixias durante el parto (incapacidad para respirar en el momento del parto) e infecciones. Desde el final del periodo neonatal hasta los cinco aos, las principales causas de muerte son la neumona, la diarrea y el paludismo. La malnutricin es una causa subyacente que contribuye a ms de un tercio del total de las muertes, ya que hace que los nios sean ms vulnerables a las enfermedades graves.
Grfico 1.4 Causas principales de mortalidad en los nios menores de 5 aos

Enfermedades no transmisibles (posneonatales) Traumatismos (posneonatales) 3%
Otras enfermedades 13%
4%
VIHsida 2%
Sarampin, 1, 1%
Paludismo, 9, 9%
Muertes neonatales 40%
Enfermedades diarreicas (posneonatales), 14, 14%
Neumona (posneonatal), 13, 13%
Fuente: Estadsticas Sanitarias Mundiales 2011 de la OMS
18
En el caso de la incidencia de IRA en los nios y nias menores de 3 aos, se observan mejoras en Lima Metropolitana (de 21% a 17%), el resto de la costa (de 20% a 14%) y en la sierra urbana (de 21% a 10%). Sin embargo, la incidencia de IRA es notablemente mayor en la sierra rural (20%), en la selva urbana (22%) y en la selva rural (29%).
Grfico 1.5 Infecciones respiratorias agudas en los nios y nias menores de 36 meses por rea de residencia y regin natural.
Nota: El indicador se refiere a los nios y nias que presentaron sntomas de IRA en las dos semanas anteriores a la encuesta. Incluye a las IRA comunes (resfro comn, sinusitis, faringitis, amigdalitis, bronquitis, otitis media) y las complicadas (neumona, neumona grave y muy grave). Fuente: Elaboracin propia en base a la pgina web de los Indicadores de resultado identificados en los programas estratgicos INEI (ENDES 2000 y 2009).
19
Tabla 1.1 Principales causas de muerte en la poblacin infantil: factores de riesgo y respuesta Causas de Mortalidad Neumona u, otras infecciones respiratorias agudas Factores de riesgo Bajo peso al nacer Prevencin Vacunacin adecuada Tratamiento Atencin por parte de un dispensador de asistencia sanitaria capacitado Antibiticos Oxgeno para las enfermedades graves
Malnutricin Nios que no se alimentan con leche materna Nutricin inadecuada Hacinamiento
Lactancia exclusivamente materna
Diarrea infantil
Nios que no se alimentan con leche materna Agua y alimentos insalubres Falta de higiene Malnutricin
Lactancia exclusivamente materna
Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SRO) Suplementos de zinc
Agua y alimentos inocuos Saneamiento e higiene adecuados Nutricin adecuada Vacunacin
Prevencin mediante la vacunacin Para algunas de las enfermedades infantiles ms mortales, como el sarampin, la poliomielitis, la difteria, el ttanos, la tos ferina o la neumonia por Haemophiiusinfluenzae de tipo b o Streptococcuspneumoniae, o la diarrea por rotavirus, existen vacunas que pueden evitar que los nios enfermen y mueran.
Respuesta mundial: Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5 Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), adoptados por las Naciones Unidas en el ao 2000, estn encaminados a reducir los fallecimientos de madres y nios para 2015. El ODM 4 consiste en reducir la tasa de mortalidad entre los menores de cinco aos en dos tercios con respecto a las cifras de 1990. La mortalidad en la niez tambin est estrechamente vinculada al ODM 5, consistente en mejorar la salud materna.
Dado que ms de un tercio de las muertes de nios se producen durante el primer mes de vida, la atencin profesional a las madres durante el embarazo, el parto y el puerperio
20
contribuye en gran medida a la supervivencia del recin nacido. Los Estados Miembros de las Naciones Unidas, han establecido metas y elaborado estrategias especficas para reducir la mortalidad en la niez y seguir de cerca los progresos de salud del nio y adolescente, las Estrategias Nacionales de Atencin Integral.
Situacin actual
La Organizacin Panamericana de la Salud estima que todos los aos aproximadamente medio milln de nios y nias mueren antes de alcanzar los cinco aos de edad. Se estima que aproximadamente el 27% de estas muertes se debe a enfermedades infecciosas y a trastornos nutricionales, lo que representa ms de 150 000 defunciones anuales de menores de cinco aos en todo el continente americano. Entre estas enfermedades, las enfermedades respiratorias, y principalmente la neumona, y las enfermedades diarreicas, son las causas principales de mortalidad.
La informacin disponible sobre enfermedades durante los primeros cinco aos de vida tambin muestran que las enfermedades infecciosas y los trastornos nutricionales continan siendo la principal razn para la prdida de la condicin de salud, y por esta razn resultan determinantes en cuanto a las posibilidades de crecimiento y desarrollo saludables de los nios y nias desde que nacen y hasta los cinco aos de edad.
La mayora de las enfermedades infecciosas que continan afectando la salud de la niez y que son responsables de ms de 150 000 muertes anuales en el continente americano, puede ser prevenida o efectivamente tratada mediante la aplicacin de intervenciones sencillas y de bajo costo. Sin embargo, miles de familias an no disponen de acceso a estas intervenciones, o carecen de los conocimientos y de la prctica que les permitira aplicarlas en el hogar y la comunidad.
Con base en esta situacin, durante los primeros aos de la dcada de los 90, Organizacin Mundial de la salud (OMS) y UNICEF trabajaron en conjunto para disear una estrategia que integre todas las intervenciones de prevencin, de tratamiento y de promocin de la salud que pueden contribuir a reducir la mortalidad y la morbilidad en la niez y a fomentar mejores condiciones para la salud y el desarrollo de los nios y nias durante sus primeros cinco aos de edad: AIEPI Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
Avances regionales
Hasta fines de 2001, diecisiete pases de Amrica Latina y el Caribe haban adoptado e implementado la estrategia AIEPI, Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
21
la Infancia. En estos pases, se concentra el 52% de la poblacin menor de cinco aos del continente; pero en ellos ocurre el 75% de las muertes anuales en este grupo de edad.
Otros pases participaron en la implementacin de AIEPI, contribuyendo con modelos de atencin ya en ejecucin, tomando parte del proceso de diseo e incorporacin de nuevos componentes, y analizando la contribucin que AIEPI puede realizar a las acciones ya existentes para la atencin y cuidado de la infancia y la niez.
Todos los pases se adhirieron a la iniciativa "Nios Sanos: la Meta de 2002" (lanzamiento oficial de la iniciativa, diciembre 1 de 1999); y en 10 de ellos, se realizaron lanzamientos nacionales y locales con el fin de fomentar la participacin institucional y comunitaria para acelerar la velocidad de descenso de la mortalidad, mediante la aplicacin de la estrategia AIEPI.
En todos los pases que adoptaron la estrategia AIEPI se elaboraron planes para enfocar la implementacin hacia aquellas reas y grupos de poblacin ms vulnerables, tomando como base para esto los niveles de mortalidad infantil. La implementacin de los planes mostr notables avances en la capacitacin del personal de los servicios de salud para ponerlos en condiciones de aplicar los procedimientos que establece la misma para la atencin de los menores de cinco aos. El nmero de personal capacitado fue aumentando gracias a un mecanismo de capacitacin regional, nacional y local, que hace que, actualmente, ms de 40000 personas hayan recibido capacitacin en la aplicacin de la AIEPI.
Estrategias nacionales de atencin en salud al nio y adolescente
AIEPI - Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la principal estrategia para mejorar la salud en la niez.
Antecedentes
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es una estrategia elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), que fue presentada en 1996 como la principal estrategia para mejorar la salud en la niez. Enfoca la atencin de los menores de cinco aos en su estado de salud ms que en las enfermedades que ocasionalmente pueden
22
afectarlos. De este modo, reduce las oportunidades perdidas de deteccin precoz y tratamiento de enfermedades que pueden pasar inadvertidas para los padres y para el personal de salud, con el consiguiente riesgo de agravarse y de presentar complicaciones. La AIEPI incorpora, adems, un fuerte contenido preventivo y de promocin de la salud como parte de la atencin. As contribuye, entre otros beneficios, a aumentar la cobertura de vacunacin y a mejorar el conocimiento y las prcticas de cuidado y atencin de los menores de cinco aos en el hogar, de forma de contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables.
La implementacin de la AIEPI contempla la participacin tanto de los servicios de salud como de la comunidad y la familia, y se lleva a cabo por medio de tres componentes. El primero est dirigido a mejorar el desempeo del personal de salud para la prevencin de enfermedades en la niez y para su tratamiento. El segundo, se dirige a mejorar la organizacin y funcionamiento de los servicios de salud para que brinden atencin de calidad apropiada. El tercer componente est dirigido a mejorar las prcticas familiares y comunitarias de cuidado y atencin de la niez.
La AIEPI es una estrategia que integra todas las medidas disponibles para la prevencin de enfermedades y problemas de salud durante la niez, para su deteccin precoz y tratamiento efectivo, y para la promocin de hbitos de vida saludables en la familia y la comunidad.
AIEPI puede ser aplicada tanto por el personal de salud como por otras personas que tienen a su cargo el cuidado y atencin de nios y nias menores de cinco aos, entre ellos, los padres. Brinda los conocimientos y habilidades para evaluar en forma secuencial e integrada la condicin de salud del nio y, de esta manera, detectar las enfermedades o problemas que ms frecuentemente la afectan, segn el perfil epidemiolgico de cada lugar. A partir de esta evaluacin, la AIEPI brinda instrucciones claras sobre la clasificacin de las enfermedades y problemas, y establece el tratamiento que debe administrarse para cada una de ellas. La estrategia tambin contiene las indicaciones para controlar la evolucin del tratamiento, para identificar la necesidad de aplicar medidas de prevencin y aplicarlas, y para informar y educar a los padres sobre la prevencin y promocin de la salud infantil.
Sobre esta base, la AIEPI es considerada en la actualidad como la estrategia ms eficiente para reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la poblacin, y contribuir a un crecimiento y desarrollo saludables durante los primeros cinco aos de vida.
23
Objetivos y metas
AIEPI tiene tres objetivos: 1. 2. Reducir la mortalidad en la infancia. Reducir la incidencia y gravedad de las enfermedades y problemas de salud que afectan a los nios y nias. 3. Mejorar el crecimiento y desarrollo durante los primeros aos de vida de los nios y nias.
En la Regin de las Amricas, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto una meta especfica para la implementacin y fortalecimiento de la estrategia AIEPI, que fue lanzada en 1999 como la iniciativa Nios Sanos: la Meta de 2002, que propone reducir en 100 000 el nmero de muertes de menores de cinco aos del continente americano durante el perodo 1999-2002.
Componentes
La implementacin de la estrategia AIEPI tiene tres componentes:
1.
Mejorar el desempeo del personal de salud para la atencin de los menores de cinco aos y sus familias (componente de personal de salud).
2.
Mejorar la organizacin y el funcionamiento de los servicios de salud para brindar una atencin eficiente y de calidad adecuada (componente de servicios de salud).
3.
Mejorar los conocimientos y las prcticas de las familias para el cuidado y atencin de las nias y nios en el hogar (componente comunitario).
Para mejorar el desempeo del personal de salud AIEPI brinda un conjunto de instrumentos prcticos entre los que pueden mencionarse: Cuadros para la evaluacin, clasificacin y tratamiento de los menores de cinco aos y materiales de capacitacin sobre los cuadros. Guas para el seguimiento del personal de salud para apoyarlo en la efectiva aplicacin de la estrategia AIEPI. Materiales de capacitacin para mejorar la comunicacin con los padres durante la evaluacin de sus hijos, para brindar las indicaciones de tratamiento de los problemas, y para promover prcticas de crecimiento y desarrollo saludables.
Para mejorar la organizacin y el funcionamiento de los servicios de salud, AIEPI tambin dispone de un conjunto de instrumentos prcticos entre los que pueden mencionarse:
24
Guas para la evaluacin de la atencin de menores de cinco aos en servicios de salud del primer nivel y en hospitales de referencia. Materiales de capacitacin para la elaboracin de planes locales para implementacin, seguimiento y evaluacin de AIEPI. Curso de capacitacin para mejorar la disponibilidad de suministros y medicamentos para la aplicacin de AIEPI. Protocolos de investigacin epidemiolgica y operativa sobre AIEPI. Guas para la evaluacin de resultados de la aplicacin de AIEPI.
Para mejorar los conocimientos y prcticas de los padres respecto del cuidado y atencin de los menores de cinco aos, AIEPI dispone de distintos instrumentos prcticos, entre los que pueden mencionarse: Diecisis prcticas familiares clave para el crecimiento y desarrollo saludables. Gua para el desarrollo de proyectos comunitarios AIEPI. Guas para la evaluacin de la atencin de menores de cinco aos en servicios de salud del primer nivel y en hospitales de referencia.
Contenidos En su versin inicial, la estrategia AIEPI inclua un conjunto bsico de enfermedades transmisibles y la condicin nutricional de los nios como el foco central de su atencin. Pero progresivamente, la estrategia se ha ido ampliando y en la actualidad se est finalizando la elaboracin de cuadros complementarios para la atencin de la mayora de los problemas de salud y enfermedades que afectan a los menores de cinco aos. De este modo, AIEPI incluye los siguientes contenidos:
2 meses a 4 aos Signos inespecficos de enfermedades graves. Tos o dificultad para respirar. Diarrea: o o o Fiebre: o o Malaria. Sarampin. Deshidratacin. Diarrea persistente. Disentera.
1 semana a 2 meses
Signos inespecficos de enfermedad grave. Diarrea: o o o Deshidratacin. Diarrea persistente. Disentera.
Problemas de alimentacin o bajo peso. Estado de vacunacin.
Desnutricin y anemia. Estado de vacunacin.
25
Entre
los
contenidos
adicionales
que
se
encuentran
en
diferentes
fases
de
implementacin, se pueden mencionar los siguientes:
Perinatal/neonatal. Asma y sndrome bronco-obstructivo. Desarrollo. Salud oral. Maltrato, violencia y accidentes. Diabetes y obesidad.
Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS)
El Ministerio de Salud ha sealado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementacin de un Modelo de Atencin Integral. Esto supone, en trminos generales, priorizar y consolidar las acciones de atencin integral con nfasis en la promocin y prevencin, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daos de las personas en especial de los nios, adolescentes, discapacitados. mujeres, adultos mayores y
Avances en la implementacin del MAIS a nivel nacional
Si bien ha existido una serie de avances en implementar la Atencin Integral y definir Modelos de alcance regional, es necesario precisar que a partir de la decisin poltica actual se ha iniciado un proceso de implementacin a nivel nacional. En tal sentido, es indispensable aprovechar las experiencias regionales y locales y concordar diversas estrategias para hacer efectivo el Modelo, teniendo en cuenta la diversidad de nuestra realidad nacional.
La aplicacin del Modelo de Atencin Integral, MAIS, est permitiendo no slo mejorar la calidad de los servicios, sino generar mayor protagonismo y participacin de la ciudadana sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promocin de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la comunidad.
Actualmente existen experiencias que deseamos compartir para contribuir a la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud a nivel nacional, ponemos a disposicin alguna de ellas con la seguridad que las regiones pronto nos enviaran ms experiencias.
26
ASIS (Anlisis de la Situacin en Salud)
El Anlisis de Situacin de Salud, (ASIS) es un proceso compartido entre actores sociales mediante el cual se describe y explica, en un momento dado, la situacin de salud de un espaciopoblacin
Definicin
Es un conjunto de aproximaciones sucesivas. Por ello se habla de procesos. Es el conjunto de aproximaciones a la explicacin de la situacin de salud de un espaciopoblacin, segn sus necesidades por condiciones de vida y los problemas e salud que se generan de las realidades biolgicas y sociales.
El ASIS como instrumento
El ASIS se constituye en uno de los instrumentos ms tiles en la gestin de la salud local, principalmente en el inicio del ciclo de planificacin.
Finalidad
El ASIS permite caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin, incluyendo los daos y problemas de salud, as como sus determinantes, sean estos competencia del sector salud o de otros sectores. Facilitan tambin la identificacin de necesidades y prioridades en salud, as como la identificacin de intervenciones y programas apropiados y la evaluacin de su impacto en salud (OPS, 1999). El ASIS tiene como finalidad proporcionar informacin para facilitar la toma de decisiones para mejorar la situacin de salud.
Adems, El ASIS permite y facilita la presentacin, distribucin y difusin de la informacin en salud, para coordinar y colaborar intra e intersectorialmente con los actores sociales involucrados.
Tipos de anlisis en el ASIS El ASIS se construye por etapas sucesivas, por eso son procesos analtico - sintticos que abarcan diversos tipos de anlisis (OPS, 1999). Entre los anlisis que se deben realizar para contar con un ASIS completo y que d cuenta de la integralidad del abordaje, estn los siguientes:
27
"El anlisis de las condiciones de vida de los espacios poblacin (deteccin de necesidades de salud)
"El anlisis del perfil epidemiolgico (identificacin y definicin de los problemas de salud, producto de los estudios especficos, de la vigilancia epidemiolgica, estudios de la morbimortalidad y otros).
"El anlisis de la oferta de servicios (recursos logsticos, humanos, materiales, tecnolgicos existentes) "Otros anlisis que pueden enriquecer al ASIS son los relativos a la informacin sobre la salud escolar, la salud laboral, la salud ambiental etc.
mbitos para realizar el ASIS
El ASIS se realiza para llenar el primer paso, muy importante, en la planificacin y gestin local de la salud. El abordaje se hace desde una divisin programtica de servicios de salud (sector, rea, regin de salud, institucin) o divisin poltico administrativa (distrital, cantonal, provincial o a nivel nacional); cada una de estos mbitos tiene metodologas y tcnicas especficas, tanto cuantitativas como cualitativas, para recopilar, procesar y analizar la informacin. Con el siguiente ejemplo se ilustra la relacin entre mbitos, tcnicas y fuentes de informacin, as como herramientas y datos para elaborar un ASIS.
28
CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO
Cuidado de enfermera en el recin nacido con asfixia: reanimacin neonatal.
Cuidados de enfermera al recin nacido con hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal.
Cuidados de enfermera al recin nacido con sepsis neonatal.
OBJETIVOS:

Conocer los trastornos ms frecuentes del recin Nacido de Alto riesgo. Exponer los cuidados de enfermera que deben recibir los neonatos de alto riesgo con Asfixia Neonatal, Hiperbilirrubinemia y Sepsis Neonatal.
29
CUIDADO DE ENFERMERA EN EL RECIN NACIDO CON ASFIXIA: REANIMACIN NEONATAL
INTRODUCCIN
Los primeros momentos de la vida de un recin nacido pueden ser crticos. Representan el tiempo en el cual el neonato est realizando una transicin desde el claustro uterino al medio ambiente, tiempo en el que puede ocurrir problemas como la asfixia. Los recin nacidos estn mucho ms expuestos a ella y por ende tiene ms posibilidades de requerir reanimacin que cualquier otro grupo de edad. La tcnica con la cual un nio asfixiado se trate en los primeros minutos de vida puede tener consecuencias sobre el resto de su vida y afectar directamente la calidad de sta. Cada neonato tiene derecho a recibir una reanimacin realizada en el nivel ms alto de competencia. El profesional de salud debe ser calificado en tcnicas de reanimacin.
DEFINCIN Asfixia: Es la ausencia de respiracin efectiva al momento del nacimiento con grados variables de acidosis, hipoxemia e hipercapnia. Falta de oxgeno en la sangre debido a la interrupcin de la respiracin.
Apnea: Es el cese de la actividad respiratoria durante ms de 15 a 20 s, que suele asociarse a cianosis y bradicardia (menor de 100 lpm).
ETIOLOGA Central (Hipoxia, hemorragia, convulsiones, apnea del prematuro): obedece a una disminucin de los estmulos que el sistema nervioso central enva a los msculos respiratorios y se caracteriza por la ausencia simultnea del flujo areo y del movimiento de la pared del trax (apnea central). Causas Metablicas: Hipoglucemia, hipotermia. Infecciones: sepsis, neumona, meningitis. Causas pulmonares: distrs respiratorio por enfermedad de las membranas hialinas. Obstruccin: generalmente en relacin con reflujo gstroesofgico oculto.
FACTORES PREDISPONENTES Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o placenta. Disminucin del flujo sanguneo por problema de la madre (hipotensin arterial). Incapacidad de RN para responder ante el
30
medio ambiente (pretrmino depresin por drogas). Nacimiento por cesrea. Sufrimiento fetal. Lquido amnitico meconizado.
MODIFICACIONES DE LOS SISTEMAS RESPIRATORIO Y CARDIOCIRCULATORIO DEL RECIN NACIDO Cese de la circulacin placentaria: al clampar el cordn umbilical.
Figura 2.1 Clampado del cordn umbilical. Imagen tomada de tumedico.com. Disponible:
http://www.tumedico.com.ve/noticia-beneficios_al_cortar_el_cordon_umbilical_despues_de_3_minutos_de_nacido-9-2385.html
[Consulta: 2012, julio 15].
Aumento del flujo sanguneo a nivel pulmonar: debe haber un adecuado flujo
sanguneo
en los capilares pulmonares de manera que el oxgeno pueda pasar a la sangre y distribuirse en el organismo.
Figura 2.2 Flujo sanguneo en los capilares pulmonares. Imagen tomada del Manual de Resucitacin neonatal de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics ; 2008.
Cierre del agujero oval: El agujero oval o foramen oval, es una parte importante del aparato circulatorio del feto antes de nacer, pero debe cerrarse al poco tiempo del nacimiento. En la mayora de los casos, cuando nace el beb y comienza a usar sus pulmones para respirar, se produce presin del lado izquierdo del corazn. Esa presin cierra el agujero oval.
31
Figura 2.3 Foramen oval antes del nacimiento. Imagen tomada de clevelandclinic.org/es. Disponible: http://my.clevelandclinic.org/es_/disorders/patent_foramen_ovale_pfo/hic_patent_foramen_ovale_pfo.aspx [Consulta: 2012, julio 20].
Cierre del conducto arterioso: El conducto arterioso permite el paso de sangre de la arteria pulmonar a la aorta durante la vida fetal y debe obliterarse al nacimiento Fig.2.4
Figura 2.4 Conducto arterioso. Imagen tomada del Manual de Resucitacin neonatal de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics; 2008.
Cambios en la circulacin menor: Estas modificaciones ocurren en corto tiempo, alterando la hemodinmica cardiovascular. FISIOLOGA DE LA ASFIXIA APNEA
Durante la asfixia se produce alteraciones circulatorias es decir una redistribucin de la circulacin sistmica, aumenta la perfusin hacia el cerebro, corazn, y disminuye hacia el pulmn, riones e intestino. La tolerancia de la asfixia depender de su capacidad de mantener una adecuada perfusin que a su vez depende en gran medida de las reservas de glucgeno en el miocardio. Apneas
Cuando los nios presentan asfixia (tanto en tero como luego del nacimiento) sufren una bien definida secuencia de eventos: Apnea primaria
32
Figura 2.5 Apnea primaria, respiraciones rpidas. Imagen modificada de pedreanimneonatal.blogspot.com. Disponible: http://pedreanimneonatal.blogspot.com/ [Consulta: 2012, julio 20].
Cuando un feto o un nio sufre de privacin
de oxgeno ocurre un perodo inicial de
respiraciones rpidas. Si la asfixia contina cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardaca comienza a disminuir y el nio ingresa en un perodo de apnea conocido como apnea primaria. La exposicin al oxgeno y la estimulacin, durante el periodo de apnea primaria en la mayora de los casos inducir a respirar nuevamente.
- Apnea secundaria
Si la asfixia contina el nio desarrolla respiraciones profundas, jadeantes (boqueos, gasping), la frecuencia cardaca contina disminuyendo y la presin sangunea comienza a caer. Las respiraciones se hacen ms y ms dbiles hasta que el nio presenta un ltimo boqueo y entra en un perodo de apnea denominado apnea secundaria. Durante la apnea secundaria la frecuencia cardaca, tensin arterial y PaO 2 continan cayendo ms y ms. El nio ahora no responde a la estimulacin y debe iniciarse rpidamente ventilacin artificial con oxgeno (ventilacin con presin positiva o VPP).
Figura 2.6 Apnea secundaria, respiraciones irregulares, jadeantes. Imagen modificada de reanimacin neonatal. Disponible en http://pedreanimneonatal.blogspot.com/ [Consulta: 2012, julio 20].
Apnea primaria y apnea secundaria
Como resultado de la hipoxia fetal el nio puede ingresar en apnea primaria y en apnea secundaria dentro del tero. As un nio puede nacer en apnea primaria o secundaria. El cuadro clnico puede no distinguirse uno a otro. En ambos casos el nio no respira y la frecuencia cardaca puede estar por debajo de 100 lpm.
33
Un recin nacido en apnea primaria restablecer un patrn respiratorio, sin intervencin. Un nio en apnea secundaria no iniciar las respiraciones por s solo, requerir ventilacin con presin positiva para restablecer su patrn respiratorio.
Si pudiramos identificar qu nios estn en apnea primaria y cules en apnea secundaria sera fcil diferenciar a aquellos nios que necesitan solamente estimulacin y exposicin al oxgeno de aquellos que requerirn ventilacin con presin positiva.
En vista que no podemos distinguir clnicamente con facilidad las apneas primarias de las secundarias en el momento del nacimiento, es conveniente asumir que cuando nace un nio apneico se trata de una inmediatamente. Problemas que se pueden presentar en las primeras respiraciones del RN. apnea secundaria. La reanimacin debe iniciarse
En el intento de establecer una respiracin normal, un nio puede desarrollar problemas en dos reas: El lquido pulmonar fetal puede permanecer en los alvolos Disminucin del flujo sanguneo pulmonar.
Lquido pulmonar fetal
Las primeras respiraciones del RN son efectivas y ejercen una presin que expanden los alvolos reemplazando el fluido pulmonar por aire. Las primeras respiraciones podran necesitar 2 a 3 veces la presin requerida para las respiraciones siguientes.
Aproximadamente un tercio de lquido pulmonar es removido durante el pasaje por el canal del parto, el resto es absorbido por los linfticos pulmonares, lo restante es eliminado por las primeras respiraciones.
Hay problemas de eliminacin del lquido pulmonar cuando se presenta Apnea al nacimiento o cuando el esfuerzo respiratorio inicial es dbil (presin disminuida).
Disminucin del flujo sanguneo pulmonar.
En caso de asfixia hay hipoxemia, y disminucin del pH (acidosis) por lo que las arteriolas del recin nacido permanecen contradas y el Ductos Arterioso permanece abierto. La circulacin pulmonar permanece sin aumento, la sangre sigue pasando por el ductus arterioso.
34
TRATAMIENTO
Al comienzo de la asfixia el organismo trata de compensar redistribuyendo la circulacin sangunea: las arteriolas de los intestinos, riones msculos y piel se contraen aumentando el volumen sanguneo de la circulacin general, asegurando as el suministro preferencial de oxgeno a los rganos vitales: corazn y cerebro.
Si la asfixia es prolongada se deteriora la funcin del miocardio y el rendimiento cardiaco se reduce, disminuyendo la perfusin a los rganos vitales, esto establece un estado de dao orgnico progresivo, si no se corrige puede llegar a la muerte. Asfixia leve En los nios levemente asfixiados en donde el oxgeno y el pH estn slo ligeramente disminuido puede ser posible el incremento de la circulacin pulmonar con la ventilacin adecuada al nio con O2 al 100%.
Ventilacin adecuada
Asfixia Leve
Mejora la perfusin
Fig. 2.7 tratamiento de la asfixia leve. Imagen tomada del Manual de Resucitacin neonatal de la
American Heart Association y la American Academy of Pediatrics; 2008.
Asfixia severa
En la asfixia severa hay hipoxia y acidosis metablica grave, el tratamiento es la Reanimacin: combinacin de ventilacin, masaje cardiaco, medicamentos. ms administracin de
Asfixia severa y acidosis metablica
Ventilacin adecuada
Masaje Cardaco Administracin
Mejora la perfusin
Fig. 2.8 tratamiento de la asfixia severa. Imagen tomada del Manual de Resucitacin
neonatal de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics; 2008.
35
REANIMACIN EN ASFIXIA NEONATAL EN LA SALA DE PARTOS. Definicin
Es el conjunto de acciones para iniciar o restablecer la actividad respiratoria, cardaca y metablica del recin nacido. Objetivos de la reanimacin
Establecer una va area permeable
- Iniciar una respiracin eficiente - Mantener una circulacin adecuada Logros de la reanimacin exitosa
Permitir la supervivencia Evitar dao tisular mltiple Evitar dao neurolgico
Principios para una reanimacin exitosa
Personal entrenado en tcnicas de reanimacin y con funciones bien Coordinacin adecuada en el equipo de trabajo Reanimacin vigilando la respuesta del paciente Equipo y materiales disponibles y en buen estado de funcionamiento
definidas.
Resumen de los aspectos clave y los principales cambios realizados 2010. Tomado de la Gua de Resucitacin neonatal. 2010. de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics
El paro cardaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimacin A-B-C con una relacin compresin-ventilacin de 3:1, excepto cuando la etiologa es claramente cardaca. Los principales temas neonatales en 2010 fueron los siguientes:
Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin (idealmente determinado por pulsioximetra en lugar de la evaluacin del color).
Anticipacin de la necesidad de reanimacin: cesrea programada (nuevo tema). 36
Evaluacin continua Administracin de oxgeno adicional Aspiracin Estrategias de ventilacin (sin cambios respecto a 2005) Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado Relacin compresin-ventilacin Termorregulacin del lactante prematuro (sin cambios respecto a 2005) Hipotermia teraputica posreanimacin Retraso del pinzamiento del cordn (nuevo en 2010) Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin (sin cambios respecto a 2005)
Anticipacin de la necesidad de reanimacin: cesrea programada 2010 (nuevo):
Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesrea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestacin, tienen una necesidad menor de intubacin, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilacin con mascarilla, en comparacin con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. Dichos partos deben ser asistidos por una persona capaz de proporcionar ventilacin con mascarilla, pero no necesariamente por una persona formada en intubacin neonatal Evaluacin de la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la oxigenacin
Una vez comenzada la administracin de ventilacin con presin positiva o de oxgeno adicional, deben evaluarse simultneamente tres caractersticas clnicas: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y el estado de oxigenacin. Para el estado de oxigenacin, lo ideal es determinarlo con pulsioxmetro y no simplemente evaluando el color. La evaluacin del color es subjetiva. Actualmente hay datos sobre las tendencias normales de la saturacin de oxihemoglobina monitorizada por pulsioximetra. Oxgeno adicional
Debe utilizarse la pulsioximetra con la sonda conectada a la extremidad superior derecha, para evaluar la necesidad de administrar oxgeno adicional. En el caso de neonatos nacidos a trmino, es mejor comenzar la reanimacin con aire, en lugar de hacerlo con oxgeno al 100%.La administracin de oxgeno adicional debe regularse mezclando oxgeno aire, y usando una oximetra monitorizada en la extremidad superior derecha (es decir, la mueca o la palma de la mano) a modo de gua para saber qu cantidad administrar.
37
Actualmente, hay pruebas contundentes de que los neonatos nacidos sanos y a trmino parten de una saturacin de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar ms de 10 minutos en alcanzar una saturacin superior al 90%. La hiperoxia puede ser txica, particularmente para el neonato prematuro. SatO2 aceptable En el Recin Nacido segn Gua de Resucitacin neonatal. 2010 de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics.
1 min: 60 - 65% 2 min: 65 - 70% 3 min: 70 - 75% 4 min: 75 - 80% 5 min: 80 -85% 10 min: 85 - 90% Aspiracin La aspiracin inmediatamente posterior al nacimiento (incluida la realizada con un aspirador nasal) debe reservarse para los neonatos con obstruccin obvia de la respiracin espontnea o que requieran una ventilacin con presin positiva. No hay suficiente datos para recomendar un cambio de la actual prctica de hacer una aspiracin endotraqueal a los neonatos faltos de vigor con lquido amnitico teido de meconio.
No hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios de la aspiracin de la va area, incluso en presencia de meconio, y s de los riesgos asociados con esta aspiracin. La evidencia disponible no avala ni rechaza la aspiracin endotraqueal lactantes deprimidos nacidos con el lquido amnitico teido de meconio. Estrategia de ventilacin La ventilacin con presin positiva debe administrarse con suficiente presin para aumentar la frecuencia cardiaca o expandir el trax. Debe considerarse el uso de una va area con mascarilla larngea si la ventilacin con mascarilla facial no da resultado y la intubacin endotraqueal no funciona o no es factible. Recomendaciones para la monitorizacin de CO2 exhalado Los detectores de CO2 exhalado se recomiendan para confirmar la intubacin endotraqueal, aunque rara vez hay falsos negativos ante un gasto cardiaco inadecuado y falsos positivos por contaminacin de los detectores. rutinaria de
38
Relacin compresin-ventilacin La relacin compresin-ventilacin recomendada sigue siendo 3:1, si se sabe que el paro tiene una etiologa cardiaca, debe considerarse utilizar una relacin ms alta (15:2). Permite administrar ms fcilmente un volumen minuto adecuado de oxgeno, lo cual se considera fundamental para la gran mayora de recin nacidos que sufren un paro por asfixia. La profundidad adecuada equivale a un tercio del dimetro antero-posterior del trax.
Fig. 2.9 relacin ventilacin compresin durante la reanimacin. Imagen tomada del Manual de Resucitacin neonatal de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics ; . 2008.
Mantenimiento o interrupcin de los esfuerzos de reanimacin En un recin nacido sin una frecuencia cardiaca detectable, que contina que contina siendo indetectable durante 10 min, es adecuado considerar la conveniencia de Detener la reanimacin. Los Cambios Cientficos son:
- Fuente de aire comprimido: Mezclador de aire y oxigeno Mezclador automtico de gases BLENDER 3500, permite mezclar aire y oxgeno, regulable entre 21% y 100% de oxgeno, con alarma sonora por falta de uno de los gases (aire u oxgeno), con flujmetro de precisin que permite ajustar el flujo de la mezcla aire-oxgeno entre 0 y 32 lpm .
Figura. 2. 10 Mezclador de aire y oxgeno BLENDER utilizados en reanimacin neonatal. Imagen tomada de interempresas.net. Disponible en http://www.interempresas.net/Medicohospitalario/FeriaVirtual/Producto-Mezclador-de-bajo-y-alto-flujo-NEO2-BLEND-101732.html [consulta: 2012, julio 29].
39
- Oximetra de pulso con sensor neonatal mueca (saturacin preductal).
se coloca en la mano derecha o en la
- Mascara larngea. De tamao 1.0 neonatal para 2,5 kg de peso.
Figura. 2. 11 Mscara larngea utilizada en reanimacin neonatal. Imagen tomada scielo.sa.cr. Disponible en http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S1409-41422005000100003&script=sci_arttext [consulta: 2012, agosto 10].
Algoritmo de reanimacin neonatal - Al nacer, responder 3 preguntas: a) Es el RN a trmino? b) El RN respira o llora? c) El RN tiene un buen tono muscular?
Si alguna respuesta es "No", el recin nacido debe recibir los primeros pasos de la reanimacin en la cuna trmica.
- Utilice MRSAPA con ventilacin. Donde:
el fin de ayudarle
a recordar
los
pasos
correctivos
de
M: mscara ajustada en la cara. R: reposicionar para asegurar una va area abierta. Vuelva a intentar la ventilacin.
Si no es eficaz
S: succin de la boca y la nariz A: abrir la boca ligeramente, levantar la mandbula hacia adelante. Volver a intentar la ventilacin. Si no es eficaz:
40
P: poco a poco aumentar la presin cada par de respiraciones, con cautela, (hasta un mximo de 40 cm H20), hasta auscultar sonidos respiratorios bilaterales y expansin del trax visible.
Si todava no es efectiva:
A: alternativas que aseguren ventilacin efectiva: (tuboendotraqueal o mascarilla larngea)
- El establecimiento de la ventilacin eficaz es la prioridad en la reanimacin neonatal No empiece las compresiones torcicas sin establecer una ventilacin eficaz (definido por los sonidos respiratorios bilaterales audibles y movimiento del trax).
Partes principales del algoritmo de reanimacin neonatal: Valoracin inicial Primeros pasos en estabilizacin Evaluacin inicial Ventilacin-oxigenacin Compresiones torcicas (CT) Administracin de fluidos y frmacos.
Valoracin inicial
a)
Es el RN a trmino?
b) El RN respira o llora? c) El RN tiene un buen tono muscular?
Primeros pasos en estabilizacin
a)
Proporcionar Calor por cuna radiante, y dejar al RN descubierto para su visualizacin. El reanimador inicial debe colocarse detrs de la cabeza del RN.
b) c)
Colocar la cabeza del RN en posicin de olfateo (leve extensin). Despejar va Area: si existen secreciones abundantes que dificulten la respiracin aspirar boca y luego nariz con pao, pera de goma o sonda de aspiracin; en caso de meconio se sigue la misma secuencia, excepto cuando el RN nace no vigoroso en cuyo caso se debe aspirar la trquea. En caso de usar sonda debe ser de tamao adecuado a la edad gestacional y con presin negativa de aprox. 100 mmHg .
41
d)
Secar con paos o toallas precalentadas que se deben ir cambiando a medida que se humedecen.
e) f)
Estimular frotando la espalda o con palmaditas en los pies Recolocar (reposicionar la cabeza)
Evaluacin inicial o Respiracin Adecuada: si llora, expande el trax, aumenta su frecuencia y profundidad despus de la estimulacin tctil. Inadecuada si apnea o respiracin jadeante, (este paso se repite cada 30 s). o Frecuencia Cardiaca: Estimar el valor de la FC en un minuto contando los latidos en 6 s y multiplicar por 10, el valor normal debe ser mayor a 100. o SatO2: Ajustar FiO2 segn SatO2. El (la) tcnico paramdico deber preocuparse de encender y vigilar la temperatura de la cuna radiante, verificar la hora de nacimiento y poner en marcha el cronmetro apenas nace el RN, para un correcto registro del Apgar y actividades de reanimacin en caso de necesitarse.
Ventilacin a Presin Positiva o Dispositivos utilizables: Bolsa Autoinflable, Reanimador con pieza en T, bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia). o Bolsa auto-inflable: Se usar de preferencia en RN de trmino. Debe tener la mscara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones. Puede proporcionar ventilacin a presin positiva sin una fuente de gas comprimido, pero requiere tener conectado un reservorio de oxgeno para proporcionar oxgeno del 90 % al 100%. El PIP es controlado de acuerdo a cun fuerte se apriete la bolsa, la vlvula de seguridad se usar fija en 35 cm de H20. o Reanimador con pieza en T: Depende de una fuente de gas comprimido. Debe tener la mscara sellada a la cara para que se insuflen los pulmones. Fijar la presin mxima de circuito, el PIP y el PEEP. El PIP debe ajustarse durante la reanimacin para lograr una mejora fisiolgica, sonidos respiratorios audibles y movimientos torxicos perceptibles. o Las indicaciones para proceder con la ventilacin a presin positiva son: 1) o Apnea/jadeo, 2) Frecuencia cardiaca menor de 100 lpm aunque est respirando, 3) o Cianosis central persistente. o Durante las etapas iniciales de la reanimacin neonatal, las ventilaciones deben ser proporcionadas a una frecuencia de 40-60 ventilaciones por minuto, o ligeramente menor a una en un segundo.
42
o La mejora durante la ventilacin a presin positiva con una mscara se expresa con un rpido aumento de la frecuencia cardiaca y mejoras subsecuentes en Saturacin de oxgeno, Tono muscular, Respiracin espontnea. o Si no hay una mejora fisiolgica y no hay una expansin perceptible del trax durante la ventilacin asistida, debe realizar las siguientes acciones: Reaplicar la mscara a la cara utilizando una presin suave y levantando la mandbula hacia la mscara. Recolocar la cabeza. Verificar si hay secreciones y aspirar la boca y nariz. Ventilar con la boca del recin nacido ligeramente abierta. Aumentar la presin de las ventilaciones. Revisar nuevamente o reemplazar la bolsa de reanimacin. Intubar al recin nacido y continuar con ventilacin a presin positiva a travs del tubo endotraqueal.
Compresiones torcicas (CT) o Se deber registrar la hora de comienzo. o Se indica cuando la frecuencia cardiaca es menor a 60 lpm a pesar de 30 s de ventilacin a presin positiva efectiva. o La intubacin endotraqueal en este momento puede ayudar asegurar una ventilacin adecuada y facilitar la coordinacin entre ventilacin y el masaje cardaco. o Se puede usar: La Tcnica de los pulgares y la Tcnica con dos dedos. Durante el masaje cardaco, la frecuencia de ventilacin es de 30 ventilaciones por minuto y la frecuencia de masajes es de 90 por minuto. Esto equivale a 120 eventos por minuto. o Despus de 30 s de masaje cardaco y ventilacin, se debe determinar la frecuencia cardaca. Si la frecuencia cardaca es: a) Mayor de 60 lpm, se suspende el masaje y se contina la ventilacin a razn de 40-60 ventilaciones por minuto. b) Mayor de 100 lpm, se suspende masaje y la ventilacin se suspende
gradualmente si el recin nacido est respirando espontneamente c) Menor de 60 lpm, se debe intubar al recin nacido, si an no se ha realizado, y administrar adrenalina. La intubacin provee un mtodo ms confiable para continuar la ventilacin
Administracin de fluidos y frmacos.
Si se ha llegado a esta etapa deber haber un(a) segundo(a) profesional a cargo de la preparacin y administracin, mientras que un(a) segundo(a) tcnico registrar en la hoja ad-hoc. Adrenalina: Indicacin: Cuando la frecuencia cardiaca permanece por debajo de los 60 lpm despus de haber administrado 30 s de ventilacin asistida efectiva y otros 30 s de masaje cardaco y ventilacin coordinados. Concentracin recomendada:
43
1:10000 (0,1 mg/ml) Va recomendada: Preferir va venosa por vena umbilical, y como alternativa la va endotraqueal. Dosis recomendada: 0,1 a 0,3 mL/kg de la solucin IV, al 1:10000 y considere 0,5 a 1 mL/kg si se da de forma endotraqueal, recin nacido que no est respondiendo a las maniobras de reanimacin, en recin nacido que est en shock y en la existencia de una condicin histrica asociada con la prdida de sangre fetal. Solucin salina normal (0,9% NaCl = suero Fisiolgico). Dosis recomendada: 10 mL/kg. Va recomendada: Vena umbilical. Velocidad de administracin recomendada: en un lapso de 5 a 10 min . Hidrocloruro de naloxona: Indicacin: No es de urgencia en la sala de partos, puede usarse en depresin respiratoria continua despus de que la ventilacin a presin positiva ha restablecido una frecuencia cardaca y color normales, y en una historia de administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 h . Concentracin recomendada: Solucin al 1,0 mg/mL. Va recomendada: Intravenosa de preferencia, intramuscular es aceptable pero de accin ms retrasada. Dosis recomendada: 0,1 mg/Kg. Bicarbonato de sodio: Indicacin: Usar slo en reanimaciones prolongadas con acidosis metablica severa demostrada por laboratorio y habiendo asegurado una ventilacin y circulacin adecuadas. Concentracin recomendada: Solucin al 4,2% o al medio. Va recomendada: Intravenosa Dosis recomendada: 2 mEq/kg/do. Velocidad de administracin recomendada: No mayor de 1mEq/kg/min.
44
Algoritmo de Reanimacin Neonatal 2010
Ref.: Kattwinkel J, et al. circulation 2010; 122SP09-9919 AHA 2.010 Algoritmo de Reanimacin en el Neonato
Figura 2.12 Algoritmo de reanimacin en el neonato. Tomado de anestesiar.org. Disponible: http://anestesiar.org/WP/uploads/2011/01/AHA-2010-Algoritmo-Reanimacion-Neonato.jpeg [Consulta: 2012, agosto 10].
45
Algoritmo de reanimacin neonatal completa en sala de partos
Gestacin a trmino? Respira o llora? Buen tono muscular? No Colocar bajo fuente de calor Posicin, va area abierta. Si es necesario, desobstruir Secar, estimular Reposicionar
Cuidados de rutina: Proporcionar calor Asegurar va area abierta Secar Evaluacin contnua
30 s
FC>100 Respiracin normal Evaluar FC y respiracin FC<100 gasping o apnea 30 s Ventilacin con PPI* Monitorizacin SatO2 Persiste FC<100 30 s FC>100 Y apnea FC>100 Dificultad respiratoria o cyanosis persistente Considerar CPAP Monitorizacin SatO2 mejora Cuidados post-reanimacin
SatO2 P10-50 55-80% 75-90% 90-97%
Persiste Cianosis
Asegurar/corregir maniobras ventilacin Considerar intubacin ET FC<60 FC>60
FC>100 Y respira
Tiempo 3 min 5 min 10 min
Compresiones torcicas Coordinado con VPP 3:1 FC<60 FC>60 FC<60
Administrar Adrenalina
Ventilacin inadecuada? Neumotrax (puncionar)? Hipovolemia (lquidos)? Otros diagnsticos?
* intubacin endotraqueal si persiste apnea o FC <100 **sensor en mano o mueca derecha (preductal)
Figura 2.13 Algoritmo de reanimacin neonatal completa en sala de partos. Tomado de enfermerapediatrica.com. Disponible: http://enfermerapediatrica.com/rcp-neonatal-completa-en-sala-departos/ [Consulta: 2012, agosto 10].
46
CONSIDERACIONES DE ALGUNAS TCNICAS UTILIZADAS EN LA REANIMACIN
Aspiracin
Extraccin de lquido por medio del aspirador. Tan pronto el recin nacido es colocado en posicin correcta se realiza la aspiracin de lquido amnitico primero de la boca luego de la nariz. Si el lquido es meconial la aspiracin se realiza bajo visin directa colocando primero el laringoscopio.
Figura 2.14 Aspiracin de lquido amnitico primero de la boca luego de la nariz, aspiracin bajo visin
con laringoscopio. Imagen tomada del Manual de Resucitacin neonatal de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics; 2008.
Ventilacin a Presin Positiva (VPP)
Se inicia cuando el recin nacido est apnico Cuando tiene respiracin boqueante Cuando la frecuencia cardaca est menos de 100 lpm Debe utilizarse la bolsa y mscara neonatal La VPP se realiza con bolsa autoinflable (amb) que tiene una vlvula de seguridad de manera de no sobrepasar una presin de insuflacin de ms de 40 cm de H2O. Adems tiene un reservorio de oxgeno que permite administrar altas concentraciones de 80 a 100% .
Tambin puede utilizarse la mscara de oxgeno y el catter con un flujo de 5 L/min La VPP debe realizarse con una frecuencia de 40 a 60 lpm . Un alto porcentaje de recin nacidos responden a la primera ventilacin VPP iniciando la respiracin espontnea.
47
Figura 2.15 neonato recibiendo ventilacin a presin positiva tomado de tecno edu.com emergencias y los Auxilios: intubacin. Imagen tomada de tecnoedu.com. Disponible: http://www.tecnoedu.com/3b/Intubacion.php [consulta: 2012, agosto 15].
Masaje Cardaco Cuando la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 lpm sin aumentar despus de ventilar durante 15-30 s, se debe iniciar el masaje cardiaco mediante compresin torcica. Se describen dos tcnicas de masaje cardiaco:
Mtodo del pulgar: Consiste en colocar los pulgares en el tercio medio del esternn y con los dedos agarrar el trax soportando la espalda.
Figura 2.16 Masaje cardiaco: mtodo de del pulgar. Imagen tomada de http://reanimacioncardiopulmonar.blogspot.com. Disponible en http://reanimacioncardiopulmonar.blogspot.com/2008/02/cules-son-las-maniobras-de-reanimacin.html [Consulta: 2012, agosto 20]
48
Mtodo de los dos dedos Consiste en comprimir el trax con los dedos ndice y medio colocados en el esternn debajo de la lnea mamaria mientras la otra mano soporta la espalda.
Se realizan tres compresiones por cada ventilacin 3/1, La profundidad adecuada equivale a un tercio del dimetro antero-posterior del trax y con fuerza suficiente para deprimir el esternn a pulg (1 a 2 cm), luego de 30 s evaluar frecuencia cardaca. Esta tcnica produce un mayo pico sistlico y una mayor presin de perfusincoronaria
Figura 2.17 A) Mtodo de los dos dedos, B) Profundidad de compresiones. Imgenes tomadas del Manual de Resucitacin neonatal de la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics; 2008.
Intubacin endotraqueal
La intubacin endotraqueal es un procedimiento que permite, en la mayora de los casos, mantener una va area permeable para realizar en forma eficaz la ventilacin. Debe ser realizada por personal experimentado a fin de acortar los tiempos y evitar las complicaciones por los intentos fallidos. Indicacin de intubacin endotraqueal: Est indicado cuando: o La ventilacin a presin positiva se necesita por tiempo prolongado. o La ventilacin con bolsa y mscara es inefectiva. o Es necesaria la aspiracin de trquea en caso de lquido meconial espeso. o Hay sospecha de hernia diafragmtica. - Caractersticas del tubo endotraqueal o Son de dimetro uniforme o Cuentan con una curva natural o Son radiopacos o Tienen marcas que indican la profundidad adecuada de insercin.
49
- Tamao del tubo endotraqueal profundidad de insercin
Tamao del tubo endotraqueal segn el peso y edad gestacional Peso (g) Edad Gestacional (semanas) Dimetro interno (mm) Profundidad de Insercin (cm) < 1000 1000 - 2000 2000 - 3000 > 3000 < 28 28 34 34 38 > 38 2,5 3,0 3,5 4,0 6,5 7,0 7,0 8,0 8,0 9,0 >9
Tubo endotraqueal Los tubos con neumo son de PVC transparente
Fig. 2.18 Tubos endotraqueales de diferentes dimetros. Imagen tomada de eccpn.aibarra.org. Disponible: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo77/capitulo77.htm [Consulta: 2012, agosto 25]
- Clculo de la Profundidad del tubo endotraqueal.
6 + el peso en kg
Por ejemplo: Peso RN 1000 g, introducir 7 cm .
- Tcnica de intubacin
Se utiliza Laringoscopio neonatal con Hoja N 00, 0; para prematuros y N 1 para RNT
50
Con guantes estriles sujetar laringoscopio con mano izquierda y TET con mano derecha, preoxigenar y dar oxgeno libre mientras se intuba, introducir TET al ver las cuerdas vocales, si no se logra intubar en aprox. 20 s ventilar con amb o neopuff.
Para comprobar intubacin correcta: auscultar ventilacin simtrica en ambas axilas, mejora en FC, color, SatO2 y reactividad del RN, vapor de agua visible por el TET. Se estima que en el RNT en las primeras insuflaciones se puede requerir presin hasta 3040 cm H2O, aunque en muchos casos 20 cm H 2O son suficientes. En prematuros se aconseja no sobrepasar presiones de 20-25 cm H2O, adecuando el PIP a la respuesta del paciente. El nivel de PEEP/CPAP no debera ser menor de 5 cm H2O ni mayor de 8 cm H2O. En el momento actual la intubacin electiva de los prematuros ha sido desplazada por una actitud ms conservadora. La intubacin debe ser precoz en los recin nacidos que lo necesiten.
Figura 2.19 intubacion endotraqueal. Imagen tomadas del Manual de Resucitacin neonatal de
la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics ; 2008.
Laringoscopio neonatal Instrumento que sirve para examinar la laringe.
Figura 2. 20 Laringoscopios Neonatales de diferentes tamaos. Imagen tomada articulo.mercadolibre.com.ve. Disponible: http://articulo.mercadolibre.com.ve/MLV-405648968-laringoscopio-pediatriconeonatal-1200-bsf-_JM [consulta: 2012, Agosto 28].
51
Hoja de laringoscopio N 00, 0; para prematuros y N 1 para RNT.
Figura 2. 21 Hoja de laringoscopio de diferentes tamaos. Imagen tomada de medicalexpo.com. Disponible:http://www.medicalexpo.com/cat/anesthesia-resuscitation/miller-laryngoscopes-AK1583.html [Consulta: 2012, agosto 27].
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Patrn respiratorio ineficaz (00032) Disminucin del gasto cardiaco (00029) Perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) Deterioro de la ventilacin espontnea (00033 Limpieza ineficaz de la va area (00031) Riesgo de asfixia (00036) Riesgo de aspiracin (00039) Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica (00086) Riesgo de infeccin (00004) Riesgo de lesin (cerebral) (00035)
52
CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON HIPERBILIRRUBINEMIA O ICTERICIA NEONATAL
INTRODCUCCIN
La hiperbilirrubinemia es un problema en todo el mundo y se presenta en ms del 80% de los neonatos. La ictericia generalmente inicia despus del nacimiento, hacindose notoria alrededor del segundo da de vida y declina al final de la primera semana de vida.
La ictericia, manifestacin clnica de la hiperbilirrubinemia es una condicin que con ms frecuencia se presenta en los neonatos y se caracteriza por la pigmentacin amarilla de la piel, las escleras y mucosas; secundaria al depsito de bilirrubinas, debido a un desequilibrio entre su produccin y su eliminacin. Los neonatos son ms susceptibles a esta alteracin por la mayor produccin de bilirrubinas en comparacin con el adulto por varios factores como son mayor masa eritrocitaria, menor vida media del glbulo rojo (noventa das en comparacin con 120 del adulto) y menor capacidad heptica para conjugar la bilirrubina por la disminucin en la actividad de la enzima glucoroniltransferasa lo cual disminuye su eliminacin. Adicionalmente el recin nacido reabsorbe gran parte de la bilirrubina debido a la ausencia de bacterias intestinales y mayor actividad de la betaglucoronidasa lo que genera un aumento de la circulacin enteroheptica. La hiperbilirrubinemia severa puede progresar a niveles que se han asociado con neurotoxicidad por bilirrubina.
DEFINICIN
Es la acumulacin de bilirrubina en sangre,
que se forma por la descomposicin de la
hemoglobina de los eritrocitos y que se deposita en la piel y otros rganos dndole una coloracin amarillenta. A la hiperbilirrubinemia tambin se le denomina hiperbilirrubinemia no conjugada o Ictericia neonatal.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
Produccin de la bilirrubina
La destruccin de los glbulos rojos liberan la hemoglobina: factor hem ms globina. El factor hemo por accin de la hemooxigenasa se transforma en biliverdina ms monxido de carbono (CO) el que se elimina por los pulmones La biliverdina se convierte en bilirrubina por accin de la biliverdina reductasa. Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anin liposoluble no siendo filtrada por tanto por el glomrulo renal ni eliminada por la orina y es txico en su estado libre.
53
La destruccin de los glbulos rojos aporta alrededor del 75% de la bilirrubina diaria. El 25% restante es aportado por la eritropoyesis inefectiva es decir la produccin de glbulos rojos que se destruyen y no llegan a la circulacin. El producto final de la degradacin de la hemoglobina es la bilirrubina.
Transporte y captacin heptica La bilirrubina circula en el plasma unida a la albumina (bilirrubina indirecta o no
conjugada, liposoluble), una vez que llega al hgado es captada por el hepatocito mediante la accin de dos protenas intracelulares denominadas ligandinas Y y Z .
Conjugacin La excrecin heptica de la bilirrubina solo puede realizarse si se ha unido previamente el cido glucornico. Esta unin se llama glucoronizacin y la enzima que lo cataliza se denomina glucoroniltransferasa. La bilirrubina unida a dos molculas de cido glucornico (diglucornico de bilirrubina) se denomina bilirrubina directa o conjugada o hidrosoluble.
Transporte intestinal La bilirrubina conjugada es excretada por la bilis mediante un mecanismo de transporte activo en los hepatocitos. Con la circulacin sangunea llega al intestino, ileo terminal y colon, la bilirrubina conjugada es hidrolizada por la betaglucuronidasa de las bacterias intestinales; la bilirrubina no conjugada es reducida a estercobilingeno, el 80 % de este es eliminado en las heces y el 20% es reabsorbido al torrente sanguneo y al hgado.
En el recin nacido, por contar con una flora intestinal escasa, un porcentaje se absorbe mediante la accin de la enzima llamada betaglucuronidasa de las bacterias intestinales que transforma la bilirrubina directa nuevamente en indirecta, penetrando as otra vez en el torrente sanguneo. Este mecanismo se denomina circuito enteroheptico y puede desempear un importante papel en la produccin de la ictericia.
El recin nacido normal produce 2,3 mg de bilirrubina por kg/da, debido a: o o o o o
Su mayor concentracin de eritrocitos circulantes. Periodo de vida ms corto de sus eritrocitos (de 70 a 80 das) La capacidad del hgado para conjugar la bilirrubina est disminuida debido a menor actividad de la glucoronil transferasa. La ingesta oral est disminuida , Los primeros das, existe una disminucin dela flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulacin entero-heptica.
54
FISIOPATOLOGA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
CATABOLISMO DE LOS ERITROCITOS VIEJOS 75% FACTOR HEM (HEMATOPOYESIS INEFECTIVA) = 25% FACTOR HEM
HEMO OXIGENASA
BILIVERDINA REDUCTASA
BILIVERDINA + CO BILIRRUBINA INDIRECTA NO CONJUGADA LIBRE (LIPOSOLUBLE) BILIRRUBINA NO CONJUGADA O INDIRECTA HIGADO GLUCORONIL TRANSFERASA BILIRRUBINA NO CONJUGADA
HIGADO LIGANDINAS Y y Z
GLUCORONIL TRANSFERASA
BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA (HIDROSOLUBLE)
BILIRRUBINA NO CONJUGADA O INDIRECTA PASA AL TORRENTE SANGUINEO
CANALCULOS BILIARES INTESTINO UROBILINOGENO

UROBILINA RIN CIRCULACIN ENTEROHPATICA
BILIRRUBINA NO CONJUGADA O INDIRECTA EN PIEL Y MUCOSAS
DISTRIBUIDA EN PIEL Y
HECES
ORINA
ICTERICIA
http://yasalud.com/ictericia-neonatal/
55
CLASES DE ICTERICIA Ictericia fisiolgica
Es la que aparece en el 2 o 3 da de vida, disminuye entre el 5 y 7 da y se debe a la destruccin de los eritrocitos fetales y a la disminucin de conjugacin por inmadurez heptica. Hiperbilirrubinemia patolgica:
Aparece inmediatamente despus del nacimiento o durante las primeras horas, o primer da y se debe a HEMOLISIS de eritrocitos, a spsis neonatal, anemias graves y son muy peligrosas. Ictericia secundaria a la lactancia materna:
Se presenta entre el 4 y 7 da, debido a la poca ingesta de leche y con menos caloras, tambin por un posible factor en la leche materna que descompone a la bilirrubina a nivel del intestino, o por deposiciones menos frecuentes.
DIAGNSTICO Se basa en el examen fsico: valorar ictericia, en piel, mucosas y escleras, a la luz natural: se realiza presin sobre el esternn o en la punta de la nariz: se espera una zona plida de lo contrario una zona amarilla marcada. Exmenes de laboratorio.
bilirrubina srica: Mayor de 12,9 mg /dL en lactantes alimentados por bibern, y Mayor de 15 mg / dL en lactantes que se alimentan al pecho. Por encima de 20 mg / dL puede producir lesiones cerebrales.
Escala de kramer
56
Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello=< 5 mg/dL Zona 2: Ictericia hasta el ombligo = 5 12 mg/dL Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8 16 mg/dL Zona 4: Ictericia hasta los tobillos = 10 18 mg/dL Zona 5: Ictericia plantar y palmar = > 15 mg/dL
Figura 2.22 escala de kramer. Imagen tomada de scielo.org.bo. Disponible en http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102406752005000100007&lng=en&nrm=iso [Consulta: 2012, agosto 28].
MANIFESTACIONES CLNICAS
Ictericia fisiolgica: succin leve, hipoactividad, hepatoesplenomegalia, anemia, anasarca. Ictericia patolgica: Kernicterus letargo irritabilidad hipotona llanto neurolgico, dificultad para succionar posicin de descerebracin.
TRATAMIENTO Hidratacin adecuada En caso de deshidratacin o ingesta inadecuada de leche, en los primeros das despus del parto. Puede hidratarse por va oral o endovenosa. Fototerapia
Figura 2.23 Recin nacido en fototerapia con protector ocular tomado de http://med.unne.edu.ar/revista/revista151/3_151.htm [Consulta: 2012, agosto 28].
57
Consiste en aplicar luz fluorescente de alta densidad a la piel expuesta del nio, en el rango de azul y violeta, esto favorece la excrecin de bilirrubina por el proceso de fotoisomerizacin el cual altera la estructura de la bilirrubina y lo descompone en una forma soluble ms fcil de excretar. Es decir lo convierte de bilirrubina liposoluble a hidrosoluble de fcil excrecin.
La eficacia de la fototerapia se comprueba por la reduccin de los niveles de bilirrubina, por lo general hay un descenso de 3 a 4 mg /dL despus de 8 o 12 h de tratamiento. La fototerapia est indicada cuando los valores de bilirrubina srica son:
Neonato a trmino con > 15 a 18 mg/dL Neonato prematuro con 7 a 15 mg/dL Exanguinotransfusin Es la transfusin de intercambio para reducir los niveles peligrosamente altos de bilirrubina que se producen con la enfermedad hemoltica. Consiste en retirar la sangre del neonato en pequeas cantidades, de 10 a 20 mL cada vez, y sustituirla por sangre compatible. Esta transfusin elimina los eritrocitos sensibilizados y reduce el nivel de bilirrubina srica.
Est indicada cuando la bilirrubina srica es:
Neonato a trmino con > 15 a 18 mg/dL Neonato prematuro con > 10 a 15 mg/dL
PRONSTICO
El pronstico es bueno con el reconocimiento precoz y el tratamiento oportuno ya que previene enfermedades graves como la enfermedad de KERNICTERUS que es una lesin cerebral grave que ocurre cuando la concentracin srica de bilirrubina alcanza niveles txicos, se va a manifestar por retardo mental, retardo del desarrollo, lesin neurolgica.
Los niveles de bilirrubina bajos y los que responden al tratamiento de fototerapia no ocasionan lesiones cerebrales.
CUIDADOS DE ENFERMERA Objetivos
Identificar precozmente los signos de hiperbilirrubinemia en el recin nacido.
58
Realizar el cuidado de enfermera al recin nacido con hiperbilirrubinemia, con base cientfica.
Evitar complicaciones severas en el recin n acido.
Intervenciones de enfermera Valorar a travs de la observacin, presencia de ictericia en la piel, mucosas y escleras, a la LUZ NATURAL; haciendo una presin sobre el esternn o punta de la nariz. Normalmente se obtendr una zona plida si hay ictericia se observara una zona amarillenta. Administrar fototerapia: colocar al nio completamente desnudo debajo de la luz fluorescente, cambindolo de posicin para exponer toda la piel del cuerpo a la luz. Controlar los niveles de bilirrubina cada 4 a 12 h . FUNDAMENTO
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
La luz fluorescente debe llegar directamente a la Colocar al neonato desnudo a ms o menos piel del neonato para transformar la bilirrubina no 60 cm de la luz fluorescente. conjugada en bilirrubina conjugada de fcil excrecin.
El cambio de posicin favorece a que la luz fluorescente llegue a la piel de todo el cuerpo. A la vez que evita quemaduras en la piel por exposicin prolongada a la luz. La concentracin srica de bilirrubina, en Monitorizar la concentracin srica de presencia de la luz fluorescente de intensidad azul bilirrubina entre 8 a 12 h de recibir el a violeta debe disminuir aproximadamente de 3 a 4 tratamiento con fototerapia. mg, despus de 8 a 12 h de recibir fototerapia. Facilitar la lactancia materna: cada 2 h - Verificar la adecuada ingesta de leche Es importante la ingesta de lquidos y electrolitos materna para mantener la perfusin hstica, evitar la - Si es necesario se debe completar la deshidratacin y favorecer la excresin de alimentacin con leche maternizada o bilirrubina por la orina y heces. administrar lquidos claros agregados. - Valorar signos de deshidratacin en el neonato. - Valorar la temperatura corporal del El aumento de la temperatura del ambiente neonato cada 2 h. aumenta la temperatura corporal por - Mantener la temperatura adecuada de la vasodilatacin perifrica. incubadora - Si el neonato presenta hipertermia, descontinuar la fototerapia y esperar que la temperatura sea normal. - Cubrir los ojos del neonato con lentes protectores opacos teniendo la La luz intensa recibida a travs de la fototerapia precaucin de colocarlos cuando los por mucho tiempo produce escoriacin en la prpados estn cerrados. crnea. - Verificar constantemente que los lentes permanezcan en su lugar. - Limpieza de ojos tres veces al da Las medidas higinicas evitan proliferacin de usando agua destilada. microorganismos. - Cambiar los lentes protectores como mnimo una vez al da. Cambiar de posicin al Neonato cada 2 h .
59
Observar las caractersticas de las deposiciones: semilquidas y verdosas. Higiene rigurosa de genitales cada vez que presente deposicin. Cambiar el paal con frecuencia. Ayudar a los miembros de la familia a comprender la enfermedad del neonato y el tratamiento. Facilitar el contacto de la madre con el beb durante la lactancia materna
Las heces y la orina del neonato contiene sales biliares en mayor cantidad, sustancias que son irritantes para la piel. La educacin al cliente es la primera estrategia para que comprenda la enfermedad y cuide de s mismo.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Ictericia neonatal (00194) Patrn de alimentacin ineficaz del lactante (00107) Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Lactancia materna ineficaz (000104) Interrupcin de los procesos familiares (00060) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047) Riesgo de lesin (00035)
60
CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON SEPSIS NEONATAL
INTRODUCCION
La sepsis neonatal sigue siendo un desafo en neonatologa. A pesar del uso de terapias ms agresivas, antibiticos de amplio espectro y la creacin de unidades de cuidados intensivos neonatales, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta, sobretodo en el prematuro. El xito del tratamiento de la sepsis neonatal requiere del reconocimiento precoz de la infeccin, de una terapia antimicrobiana apropiada y de un soporte respiratorio, quirrgico y cardiovascular agresivo. En 1992 una conferencia de expertos plante un nuevo conjunto de definiciones para la sepsis y cuadros similares (infeccin, bacteremia, hipotensin, sndrome sptico, sepsis, shock sptico y falla multiorgnica), acundose tambin el trmino de Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS).
EPIDEMIOLOGIA
La mortalidad de recin nacidos corresponde al 41% del total de defunciones de menores de cinco aos. Tres son las causas que explican las tres cuartas partes de la mortalidad neonatal en el mundo: partos prematuros (29%), asfixia (23%) e infecciones graves tales como sepsis y neumona (25%). Casi el 99% de las muertes de recin nacidos se registran en el mundo en desarrollo. Los microorganismos que causan dicha infeccin cambian en el tiempo y varan segn la epidemiologa local de cada hospital. Si las intervenciones disponibles llegaran hasta quienes las necesitan se podran prevenir dos tercios o ms de esas defunciones. (OMS) 2013
DEFINICION
Sepsis, llamado tambin El Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) frente a la infeccin; la enfermedad y sus secuelas se manifiestan como estados progresivos de un mismo proceso, en el cual la respuesta sistmica a la infeccin puede generar una reaccin inflamatoria generalizada en rganos distantes a la lesin inicial y eventualmente inducir disfuncin multiorgnica.
Sepsis, es la infeccin aguda con manifestaciones toxico-sistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos, que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) INFECCIN
FRENTE A LA
61
Respuesta Inflamatoria manifestada por dos o ms de las siguientes.
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin por estos de tejidos del husped que habitualmente son estriles. Presencia de bacterias visibles en la sangre.
Infeccin
Bacteriemia
Taquipnea (FR>60) desaturacin
quejido/retraccin,
Inestabilidad en la temperatura (<36 C o 37,9 C
SRIS
Uno o ms de los criterios de SRIS, con signos o sntomas de infeccin. Sepsis asociada con disfuncin de un rgano. hipotensin o
Sepsis
Sepsis severa
Sepsis severa con hipotensin que requiere reanimacin con lquidos y soporte inotrpico. Presencia de falla multiorgnica con soporte y tratamiento completo.
Shock Sptico
Sndrome de disfuncin multirganica
MUERTE
Fuente: Pediatr Crit Care Med 2005 Vol.6, No 3 (Suppl.)
FACTORES DE RIESGO Maternos
Ruptura prematura de membranas amniticas (RPM), periodo de latencia prolongado mayor de 18 horas, Corioamnionitis, Infeccin de vas urinarias, infecciones vaginales, infecciones del tracto respiratorio ( neumona, tuberculosis pulmonar), Infecciones periodontales. Asociados al nacimiento
62
Trabajo de parto prematuro, Taquicardia fetal sin fiebre materna, sin prdidas hemticas, sin hipotensin o taquicardia inducida por medicamentos. Nacimiento traumtico o sptico. Asociados al RN
Prematuridad, los Recin nacido prematuro, Peso Bajo al nacer, Asfixia del nacimiento que amerite reanimacin neonatal, cateterizacin de vasos umbilicales. Sistema inmunitario, Neutropenia neonatal. Anomalas congnitas que cursen con ruptura de barreras anatmicas para infeccin (Meningocele, onfalocele, etc.)Adems las barreras fsicas naturales son inmaduras, especialmente piel, cordn umbilical, pulmn e intestino.
CLASIFICACION DE SEPSIS NEONATAL En relacin con el modo de transmisin, se deben diferenciar: La sepsis de transmisin vertical o ascendente, causada por grmenes localizados en el canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. La sepsis nosocomiales, se presenta 48 a 72 h despus del nacimiento debida a microorganismos localizados en los servicios de Neonatologa que son transportados al nio por el personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnstico y/o tratamiento contaminado. La sepsis comunitarias, debida a microorganismos que contaminan al RN en su domicilio y que son muy infrecuentes. En relacin con el modo de adquisicin, se deben diferenciar: SEPSIS TEMPRANA. Se presenta en las primeras 48- 72 h de vida. La infeccin generalmente ocurre in tero, el neonato nace enfermo y la evolucin suele ser fatal. Predomina el compromiso pulmonar. SEPSIS TARDA. Se presenta despus de las 48-72 h hasta los 28 das de vida. La infeccin generalmente ocurre cuando el RN pasa por el canal del parto o en el ambiente postnatal, la evolucin es ms lenta. Predomina el compromiso del sistema nervioso central.
63
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGA DE LA SEPSIS Pueden ser producidas por bacterias gran (+) como gran (-).Entre las cuales las bacterias ms predominante en afectar al neonato son: Staphylococcus Aaureus, y E. Coli Como sabemos la sepsis neonatal se puede dar de diversas maneras, el neonato puede adquirir esta enfermedad cuando est dentro del tero de la madre (sepsis temprana), en el momento que pasa por el canal del parto o tiene un tiempo prolongado de estancia en la central de neonatologa (sepsis tarda). En todo caso en las dos formas de contagio, el neonato es muy propenso a esta infeccin, ms aun si este neonato est comprometido inmunolgicamente o si ha nacido pretrmino. La infeccin comienza cuando los grmenes causales entran por va respiratoria, piel o por el sistema digestivo, al ingresar al organismo del neonato las bacterias interactan con las clulas del sistema en que se encuentren (interaccin retculo-endotelial), para poder pasar hacia la circulacin (bacteriemia). En el caso de las gran (-) poseen un complejo LPS; al ingresar al torrente sanguneo van unirse a una variada gama de protenas (albumina, lipoprotenas,etc.), sin embargo estos grmenes tienen una especial afinidad por una protena especifica denominada protena ligante de polisacridos (LBP). Ah se forma un complejo llamado LPS-LBP, Este complejo entra en contacto con el monocito o con el macrfago a nivel tisular activando al (CD14), transmite una seal intracelular a travs de una protena (TLR4) para gran (-) y TLR2 para gran (+), estas protenas activan a mediadores intracelulares (Proteinkinasa), los que a su vez activan al TNF y la IL-1, los que determinan el estado sptico a travs de sus efectos sobre la regulacin de la temperatura (induccin de fiebre:hipotermia) la resistencia y la permeabilidad vasculares, la funcin cardaca y el estado inotrpico del corazn, la mdula sea (aumento de los leucocitos), y numerosas enzimas las cuales modifican el consumo de energa a nivel de varios tejidos La IL-1 y el TNF estimulan la elaboracin de otras citoquinas, lo que desencadena un efecto cascada con mltiples funciones de amplificacin y regulacin (en ms y en menos) a medida que las citoquinas inducen a otras citoquinas. Por otro lado un factor especialmente importante es la produccin de IL-8 por los fibroblastos, clulas endoteliales y clulas monunucleares en la sangre perifrica; esta citoquina cumple la funcin de reclutar y activar leucocitos polimorfonucleares que ulteriormente puede provocar lesiones tisulares con disfuncin de distintos rganos.
Agente causal
Forma de transmisin
Cascada inflamatoria
Hoy se sabe que el fenmeno de cascada sptica, que lleva a la falla orgnica mltiple, se debe ms a una inadecuada respuesta autoinmunitaria que al dao tisular directo de la bacteria. La reaccin inflamatoria es mediada por citoquinas slo cuatro citoquinas tienen un rol clnicamente importante: factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), interleuquina 1 beta, IL-6 e IL-8. La interaccin entre estas citoquinas y las molculas neutralizantes se cree define la presentacin clnica y el pronstico de la reaccin sptica. La endotoxina de los gram-negativos, que entra a la circulacin sistmica, es el principal inductor primario de la reaccin sptica, pero en los recin nacidos los grmenes causales de la sepsis son gram-positivos y sus exotoxinas con disminucin del gasto cardaco, mal perfundidos, vaso contrados e hipotensos, agregndose adems un fenmeno de aumento de la resistencia vascular pulmonar, que deriva en hipertensin pulmonar.
64
FISIOPATOLOGIA:
Grmenes
Infeccin a nivel del pulmon, piel y sistema digestivo
Circulacin
BACTERIEMIA
GRAM (-)-endotoxina Exotoxina LBP
GRAM (+)
Comp. De la membrana celular.
COMPLEJO LPS-LPB
Citocinas pro inflamatoria:
Membrana celular
TNF IL1, IL6, INTERFERON, IL8

Monocitos, macrfagos Clulas sanguneas, rganos diana, medula sea
Circulacin
Micro regulacin
Pulmones
Disfuncin multiorgnica Hipoxia Activacin: renina, angiotensina, aldosterona Demanda de o2 en el corazn Oliguria
PRECARGA
Sntesis, almacenamiento y produccin de surfactante Resistencia vascular perifrica
Alteracin el flujo sanguneo renal
Excrecin heptica de bilirrubina
Sntesis proteica
Factor de coagulacin intravascular diseminada
TROMBOSIS REAS DE INFARTO NECROSIS
BRADICARDIA ISQUEMIA NECROSIS
65
MANIFESTACIONES CLINICAS Generales: Son sutiles e inespecficos, fiebre, inestabilidad trmica, rechazo al alimento, edemas. Signos y sntomas especficos Respiratorios: taquipnea, apnea, cianosis, disnea, retracciones, aleteo nasal,
retracciones, incremento sbito en los requerimientos de O 2. Gastrointestinales: Alimentacin pobre, residuo gstrico mayor del 50% de leche ofrecida, contenido gstrico bilioso/sanguinolento, vmito, diarrea, distensin abdominal, ictericia, hepatoesplenomegalia. Distermia: Hipotermia principalmente en el pretrmino. Puede haber fiebre. Neurolgicos: Hipo actividad, hiporreactividad, hiporeflexia, letargia, irritabilidad, temblores, convulsiones, fontanelas abombada. Cardiovascular: Taquicardia, bradicardia, hipoperfusin vascular, hipertensin,
hipotensin, piel fra, hmeda o pegagosa. Palidez. Piel: Palidez, ictericia, piel marmrea, cianosis, petequias, prpura, escleredema
principalmente en el pretrmino. Acidosis Metablica: Persistente, Choque sbito. Renal: Oliguria Otros focos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Imptigo, etc.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de sepsis neonatal se necesita: la historia clnica, la exploracin fsica y pruebas complementarias.
Entre las pruebas complementarias tenemos
Hemocultivos La prueba de oro para el diagnstico de sepsis en cualquier grupo etario es la presencia de dos hemocultivos positivos, sin embargo, en neonatologa los resultados positivos llegan slo a 30% debido a factores como antibiticos previos, antibiticos en la madre, cantidad de sangre insuficiente, mal procesamiento de la muestra. Si se sospecha sepsis relacionada con catter debe realizarse cultivo simultneo de sangre obtenida del catter y de una va perifrica Un hemocultivo obtenido a travs de un catter en arteria umbilical poco despus de la colocacin por otras indicaciones clnicas, es una alternativa aceptable a un cultivo tomado desde una vena perifrica.
66
Urocultivo
El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tiene baja sensibilidad (<0,5% en <24 horas) y en ausencia de anomalas anatmicas conocidas (ecografa fetal) no est recomendado. Sin embargo, su realizacin es obligada en todos los recin nacidos evaluados por sepsis tarda o nosocomial. La muestra debe tomarse por puncin suprapbica o sondaje vesical.
Puncin lumbar
La puncin lumbar (PL) es importante para el diagnstico de meningitis. Se recomienda realizar puncin lumbar en pacientes de ms de 72 horas de vida (sepsis neonatal tarda ya que en este grupo puede llegar a 15% la incidencia), y en menores de 72 horas slo si hay sospecha muy alta de meningitis.
Aspirado gstrico
El feto traga 500 a 1000 mL de lquido amnitico cada da. Por lo tanto, si hay leucocitos presentes en el lquido amnitico, ellos estarn presentes en las muestras de aspirado gstrico al nacer. Cultivo de superficie corporal Los cultivos bacterianos de axila, ingle y conducto auditivo externo tiene un pobre valor predictivo positivo.
Aspirado traqueal
Los cultivos y tincin de Gram de muestras de aspirado traqueal pueden ser de utilidad si se obtienen inmediatamente despus de colocacin de un tubo endotraqueal. Una vez que un nio ha sido intubado por varios das, el aspirado traqueal no tiene ningn valor en la evaluacin de sepsis.
Citoquina proinflamatoria
La interleucina 6 (IL-6) La IL-6 medida en sangre del cordn umbilical tiene una sensibilidad de 87-100%, La IL-6 se debe considerar un marcador de infeccin precoz, con alta sensibilidad al interpretarse junto a la PCR en las primeras 48 horas de infeccin.
Inmunoglobulina M : IgM Es la primera inmunoglobulina producida por los neonatos. Los niveles se elevan en infecciones bacterianas, virales y parasitarias, an faltan estudios para su aplicacin.
67
Protena C reactiva PCR Se produce en el hgado gracias al proceso inflamatorio ha demostrado tener mayor sensibilidad que el recuento leucocitario.
Radiografa Examen de diagnstico que utiliza rayos de energa electromagntica invisible para obtener imgenes de los tejidos, los huesos y los rganos internos en una placa radiogrfica. Tambin pueden realizarse procedimientos para determinar qu antibiticos o
medicamentos son ms eficaces para el tratamiento contra el microorganismo especfico.
TRATAMIENTO Objetivos teraputicos
Eliminar el agente causal Controlar desequilibrios funcionales graves Disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal.
En el tratamiento se puede considerar
Tratamiento con antibiticos Medidas generales de soporte
Tratamiento con antibiticos
La administracin precoz de antibiticos puede ser decisiva para la supervivencia. Se dan por va parenteral luego de obtener muestras de sangre, de heridas o secreciones propias de la infeccin. La terapia inicial es por definicin emprica, y la seleccin de los antibiticos depende del tipo de infeccin y de la epidemiologa local.
Tratamiento emprico de primera lnea:
El tratamiento emprico inicial de las infecciones bacterianas de comienzo precoz se hace con ampicilina y un aminoglucosido como gentamicina.
Tan pronto se disponga de datos de laboratorio sobre el agente causal y su sensibilidad, el rgimen de antibiticos debe ajustarse a los resultados. Se deben continuar los antibiticos hasta varios das despus de haber controlado la infeccin. La duracin usual de la terapia es de 7 a 10 das, sin embargo pueden ser necesarios perodos adicionales de tiempo. En los casos en los cuales se inicie tratamiento antibitico, pero
68
no se encuentre evidencia clnica de infeccin y los cultivos sean negativos, se suspender el tratamiento antibitico a las 72 horas.
Duracin del tratamiento DURACIN DEL TRATAMIENTO Diagnstico Meningitis Hemocultivo positivo no meningitis Hemocultivo clnica negativo con sepsis Duracin 21 das 14 das 10-14 das
Hemocultivo negativo probable sepsis y exmenes auxiliares positivo
7-10 das
Hemocultivo negativo sepsis probable exmenes auxiliares negativos
5-7 das
Medicamentos y dosis MEDICAMENTOS Y DOSIS
MEDICAMENTO
Dosis menor de 7 das: 100mg/kg/da cada 12 h mayor de 7 das: 100 200 mg/kg/da cada 8 h(50-200 mg/kg/da cada 6 h)
Ampicilina
Gentamicina
3 -7,5 mg/kg/da cada 8 h-12 h 24 h RN: 50 mg/kg/da cada 12h
Cefotaxina Ceftriazona Clindamicina Metronidazol Ceptazidina
LN: 100-200 mg/kg/da cada 6 h 50 mg/kg/da 10-40 mg/kg/da cada 6 h 15-25 mg/da 150-200 mg/kg/da RN: 30 mg/kg/da
Medidas generales de soporte: Ambiente trmico adecuado, Terapia hidroelectroltica necesaria, Oxigenoterapia, Correccin de equilibrio cido-base, inotrpicos de ser necesarios. 69
INTERVENCIONES DE ENFERMERA Intervenciones bsicas
Lactancia materna de ser posible. Terapia de soporte: incubadora, hidratacin parenteral, Oxigenoterapia. Antibioticoterapia: ampicilina 50mg/Kg/da, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas; gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas.
Balance hdrico. Monitoreo de funciones vitales. Si evolucin es desfavorable considerar rotar antibiticos de acuerdo al antibiograma. Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas referir a UCIN.
Intervenciones de enfermera especficas: gastrointestinal
Evaluar al nio por signos de intolerancia gstrica: vmitos, distensin abdominal, residuos, aumento de insuficiencia respiratoria.
Colocar sonda orogstrica en caso de distensin abdominal. Evaluar caractersticas de lquido drenado por sonda nasogstrica (cantidad-color). Reponer las prdidas con solucin indicada. Evaluar caractersticas de deposiciones (color, olor, consistencia, cantidad). Mantener al nio en dieta absoluta. Iniciar tolerancia oral cuando la condicin del nio lo permita.
Intervenciones de enfermera especficas: respiratorias
Evaluar por signos de insuficiencia respiratoria: Cianosis, apneas, taquipnea, reacciones intercostales, aleteo nasal, etc.
Control de signos vitales cada 4 horas Administracin de oxigenoterapia prescrita: Cnula nasal, carpa de O2. Evaluar por cianosis, apneas y aumento de insuficiencia respiratoria. En caso de deterioro respiratorio asistir al nio con intubacin endotraqueal. Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares. Mantener vas areas permeables mediante aspiracin de secreciones. Monitorizar pulsioximetra. Ventilar al nio con amb en caso de desaturacin o cianosis. Valores y reporte de gases arteriales. 70
Efectuar fisioterapia de trax cada 4 horas. Evaluar caractersticas de secreciones bronquiales: Color, consistencia, cantidad. Cambie las conexiones de O2, humedecedores circuitos de ventiladores cada 24 horas.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA hipertermia, (00007) Hipotermia (00006) termorregulacin ineficaz (00008) Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Lactancia materna ineficaz (000104) Patrn respiratorio ineficaz (00032) Desequilibrio nutricionalin: ingesta inferior a las necesidades (00002) Interrupcin de los procesos familiares (00060)
CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas. Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria) Buena succin, LME, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Asegura tratamiento antibitico completo.
71
CUIDADOS DE ENFERMERA AL LACTANTE Y PRE ESCOLAR CON TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO, DIGESTIVO Y MUSCULOESQUELTICO, PROBLEMAS DE MALNUTRICIN
Cuidados de enfermera al nio con neumona Cuidados de enfermera al nio con asma Cuidados de enfermera al nio con tuberculosis pulmonar Cuidados de enfermera al nio con labio leporino (ll) y paladar hendido (PH) Cuidados de enfermera al nio con estenosis hipertrfica pilrica Cuidados de enfermera al nio con desequilibrio de lquidos y electrolitos Cuidados de enfermera al nio con diarrea aguda Cuidados de enfermera al nio con deshidratacin aguda Cuidados de enfermera al nio con apendicitis Cuidados de enfermera al nio con fracturas Cuidados de enfermera al nio con malnutricin
OBJETIVOS
Exponer los cuidados de enfermera en trastornos ms frecuentes del
aparato respiratorio
Exponer los cuidados de enfermera en trastornos digestivos ms frecuentes.
Exponer
los
cuidados
de
enfermera
al
nio
en
trastornos
musculoesquelticos ms frecuentes.
Exponer los cuidados de enfermera al nio con malnutricin.
72
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON NEUMONA
EPIDEMIOLOGA
La neumona es la causa principal de muerte de nios menores de 5 aos en todo el mundo. Segn las estimaciones, unos 6,9 millones de nios murieron antes de cumplir cinco aos en 2011. Ms de la mitad de esas muertes prematuras se deben a enfermedades que se podran evitar o tratar si hubiera acceso a intervenciones simples y asequibles.
Las principales causas de muerte entre los menores de cinco aos son la neumona, las complicaciones por parto prematuro, la diarrea, la asfixia perinatal y la malaria. Aproximadamente una tercera parte de las muertes infantiles estn asociadas a problemas de malnutricin.
frica sub-Sahariana, los nios tienen una probabilidad de morir antes de los cinco aos 16,5 veces mayor que los nios de los pases de ingresos altos.
Diversos agentes infecciosos virus, bacterias y hongos causan neumona, siendo los ms comunes los siguientes: Streptococcus pneumoniae: la causa ms comn de neumona bacteriana en nios; Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa ms comn de neumona bacteriana;El virus sincitial respiratorio es la causa ms frecuente de neumona vrica.Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes seropositivos al VIH.
La neumona causada por bacterias puede tratarse con antibiticos, pero solo alrededor del 30% de los nios que padecen neumona reciben los antibiticos que necesitan.
Las infecciones neumoccicas causan enfermedades graves, como la meningitis, la bacteriemia o la neumona, as como enfermedades menos graves pero ms comunes, como la sinusitis o la otitis media.
La neumona puede prevenirse mediante inmunizacin, una alimentacin adecuada y mediante el control de factores ambientales
73
12 DE NOVIEMBRE DA MUNDIAL DE LA NEUMONA EN EL MUNDO
Figura 3.1 Neumonia, enfermedad mundial. Imagen tomada de 123rf.com. Disponible: http://es.123rf.com/photo_6030340_mano-humana-holding-el-mundo-en-sus-manos.html [Consulta: 2012, setiembre 2].
FACTORES DE RIESGO
Falta de atencin mdica: para el diagnstico precoz, la derivacin adecuada y educacin a la poblacin.
Hacinamiento Bajo peso al nacer Presencia de humo: lea, kerosene, en un ambiente sin ventilacin. Malnutricin.
DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn. Los sacos de aire de los pulmones se llenan de pus y de otros lquidos, dificultando que el oxgeno llegue a la sangre, debida a la presencia de microorganismos patgenos Caracterizndose por la consolidacin alveolar. La neumona puede causar la muerte.
Esta definicin corresponde a la clsica neumona de los nios mayores. A diferencia de los recin nacidos y lactantes en los que se presenta con mayor frecuencia bronconeumona.
CLASIFICACIN Morfolgicamente, la Neumona se divide:
Neumona lobar: Abarca todo o una gran parte de uno o ms lbulos pulmonares. Si estn afectados los 2 pulmones se llama neumona bilateral.
Neumona alveolar: proceso inflamatorio a nivel alveolar. Neumona intersticial: el proceso inflamatorio es limitado dentro de las paredes alveolares (intersticio), e interlobulares.
74
Segn el Agente Responsable, la neumona puede ser:
Neumona Bacteria Neumonas Virales Neumonas Atpicas: Neumonas por agentes qumicos
Segn el lugar que se adquiere
Las neumonas suelen clasificarse en dos grandes grupos:
Adquiridas en la comunidad. Las ms tpicas son la neumona neumoccica y la neumona por Micoplasma.
Neumonas intrahospitalarias. Tienden a ser mucho ms serias, ya que los mecanismos de defensa del husped suelen estar afectados y los microorganismos causantes suelen ser mucho ms resistentes.
ETIOLOGA
Alrededor de un 30-60% de los casos no se puede llegar a un diagnstico etiolgico. Cuando se consigue, un tercio corresponde a virus, un tercio es bacteriano y otro tercio se corresponde con infecciones mixtas.
Agentes microbiolgicos ms frecuentes segn la edad del Paciente
Neonatales aos S. Grupo B Pneumoniae Varicela-Herpes pneumoniae Citomegalovirus Esch. Coli influenzae
Menores de 3 meses
De 3 meses a 5 aos
Mayores de 5
Virus respiratorios (*) St. Grupo B(agalactiae) Chamydia trachomatis Enterobacterias
Virus respiratorios (*) St. pneumoniae Haemophilus influenzae Myc. Pneumoniae Myc. Tuberculosis St. aureus
Myc. St. Virus Haemophilus Moraxiella Myc. Coxiella burnetti
St. aureus catarrhalis Klebsiella pneumoniae Listeria monocytogenes Tuberculosis
Legionella pneumophila
75
FISIOPATOLOGA
La Neumona se va a presentar precedida de una infeccin respiratoria viral, la que altera las secreciones normales, inhibe la fagocitosis, modifica la flora bacteriana y destruye la capa epitelial de las vas respiratorias, favoreciendo la proliferacin bacteriana.
Habitualmente los microorganismos
ingresan
en los pulmones despus de haber sido
inhalados en las vas respiratorias, o por infecciones que se extienden a los pulmones a travs de la corriente sangunea a partir de otros rganos infectados; .Si el Sistema inmunitario est disminuido, se desencadena la neumona, causando a nivel pulmonar una congestin
sangunea, produccin de pus y otros lquidos, y una condensacin pulmonar manifiesta por presencia de crepitantes.
Las bacterias a travs de las vas respiratorias superiores llegan a la periferia del pulmn produciendo 4 Estadios: Congestin: Las primeras 4 a 12 horas. Se presenta un exudado inflamatorio seroso que penetra en el alveolo; contiene fibrina, escasos hemates, granulositos neutro filos, los capilares interalveolares estn dilatados, la circulacin en ellos se vuelve ms lenta. Hepatizacin roja: Las 48 horas siguientes, el pulmn adquiere un aspecto granular rojizo, ya que se refleja mayor ingurgitacin capilar y especialmente hemorragia alveolar; ello determina que el sector afectado pierda su normalidad y la unidad anatmica y fisiolgica pulmonar resulte obstruida por neumococos, suero, fibrina, hemates y neutrfilos. Hepatizacin gris: de 3 a 8 das, el pulmn adquiere un aspecto grisceo, puesto que los leucocitos se consolidan en los alvolos afectados Resolucin de 7 a 11 das, el exudado es alisado y absorbido por los macrfagos y se restituye el tejido a su estructura original.
Alveolos normales
Neumona
Figura 3.2 Representacin de alveolos normales y con neumona. Imagen tomada de cepvi.com. Disponible: http://www.cepvi.com/medicina/enfermedades/neumonia.shtml [Consulta: 2012 setiembre 2].
76
ESTADOS DE LA NEUMONA
Congestin
Hepatizacin roja
Hepatizacin gris
Resolucin
Las primeras 4 a 12 horas
las 48 horas siguientes
de 3 a 8 das
de 7 a 11 das
Se presenta un exudado inflamatorio seroso que penetra en el alveolo.
el pulmn adquiere un aspecto granular rojizo, por mayor ingurgitacin capilar y especialment e hemorragia alveolar.
el pulmn adquiere un aspecto grisceo, puesto que los leucocitos se consolidan en los alvolos afectados.
el exudado es alisado y absorbido por los macrfagos y se restituye el tejido a su estructura original.
Fiebre, tos, dificultad respiratoria, crepitantes.
DIAGNSTICO: Bases clnicas y epidemiolgicas Es importante preguntar: edad, procedencia, tos (caractersticas), fiebre, agitacin, tiraje. Capacidad para la ingesta de lquidos, en el menor de 2 meses si ingiere an la mitad de su ingesta habitual de leche materna. En los mayores de 2 meses si es capaz an de ingerir lquidos. Historia de IRA en la familia Antecedentes de vacunas recibidas, tipo de lactancia, exposicin a contaminantes ambiental, Examen Fsico: Evaluar el estado general y el Compromiso estado de conciencia. Valoracin de Funciones vitales- La frecuencia respiratoria Evaluar tracto respiratorio superior (fosas nasales, boca, garganta, odos), conjuntivas, ganglios cervicales anteriores, y tracto respiratorio inferior (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax). Evaluar presencia de cianosis, quejido espiratorio, estridor inspiratorio, sibilantes. En todo paciente con tos y/o dificultad respiratoria se debe buscar:
Signos de desnutricin: un nio desnutrido tiene mayor probabilidad de desarrollar formas graves de neumona, teniendo en consecuencia mayor probabilidad de morir.
77
Fiebre: si hay hipertermia o hipotermia, sobre todo en nios menores de 2 meses, es un signo de alarma que debe ser muy bien evaluado.
Presencia de patologa asociada: infeccin digestiva, meningoencefalitis, sepsis, etc.
Examen de laboratorio
3
Hemograma: leucocitosis: de 15 000 a 40 000 cel/mm
En la Neumona estreptoccica: aumento de la antiestreptolisina (ASO) VSG Protena C Reactiva : PCR Cultivos : sangre, lquido pleuralsecreciones, de esputo, Aspirados nasofarngeos. Deteccin de antgenos bacterianos, Broncofibroscopa: broncoaspirado, cepillado bronquial. Toracocentesis: biopsia pulmonar.
Radiografa de trax. Diagnstico segn la OMS: Considera dos criterios de entrada: Tos: menor de 15 das de duracin Dificultad de respiracin
Si el nio presenta estos criterios, evaluar, signos clnicos: respiracin rpida y tiraje subcostal.
Signos Clnicos
Respiracin Rpida
Edad Menor de 2 meses De 2 meses a 11 meses De 1 ao a 4 aos
Respiraciones Rpidas 60 o ms resp. / min 50 o ms resp./ min 40 o ms resp./min
Tiraje Subcostal
Ocurre cuando el nio necesita hacer un
esfuerzo mucho mayor que el normal para
respirar, movindose la pared torcica hacia adentro. En la respiracin normal durante la inspiracin toda la pared torcica (superior e inferior) y el abdomen se mueven hacia afuera.
78
Realizada la evaluacin de los signos clnicos, pueden presentarse los siguientes casos:
Ningn signo de neumona Respiraciones rpidas* Tiraje subcostal neumona grave.
No neumona: Resfriado, gripe o bronquitis Neumona Neumona Grave
*En lactantes menores de 2 meses, con respiraciones rpidas, se considera ya
MANIFESTACIONES CLNICAS Signos de Alarma Nios menor de 2 meses Deja de lactar (<50% de lo normal). Convulsiones Anormalmente somnoliento (o difcil de despertar) Estridor en el nio tranquilo Sibilancia Fiebre o temperatura bajaDesnutricin grave Nios de 2 a 4 aos No puede-beber No puede lquidos beber lquidos Convulsiones - Convulsiones Anormalmente - Anormalmente somnoliento(o somnoliento difcil de despertar) (o difcil de despertar) Estridor en - el Estridor nio tranquilo en el nio tranquilo Desnutricin grave (o difcil de despertar)
Otros Signos:
Obstruccin nasal, disminucin del apetito, Escalofros seguidos de fiebre alta. Tos Productiva en la bacteriana, con esputo que contiene pus o sangre, puede ser ftido, verdoso. no productiva en la viral)
Dolor torcico: dolor pleurtico frecuente en la bacteriana. Disnea: aleteo nasal, retracciones supraclavicular, esternal, intercostal, subcostal, taquipnea, taquicardia. Auscultacin: disminucin de ruidos respiratorios, presencia de estertores, crepitantes finos en la bacteriana.
Cianosis Distensin abdominal: por el aire deglutido
79
Figura 3.3 retracciones sub costales. Imagen tomada de videos e Pediatra por Harold Muos. Disponible: http://www.youtube.com/playlist?list=PLD14DCB6AD9E37310 [Consulta, setiembre 03].
TRATAMIENTO Reglas para el Tratamiento de la Neumona segn la OMS.
Dos reglas para el tratamiento en la neumona leve. Tratamiento con antibiticos Tratamiento de soporte y sintomtico
Tres reglas para el tratamiento en la neumona moderada/grave Prescripcin de un Antibiticos Soporte hidroelectroltico. Soporte nutricional.
Cuatro reglas para el tratamiento al nio con neumona muy grave:
Antibiticos endovenoso Administracin de oxgeno Soporte hidroelectroltico Soporte nutricional
Tratamiento ambulatorio (Antibiticos orales 24 - 48 h), para nios con neumona leve, adquiridas en la comunidad.
Antibiticos a utilizar Cotrimoxazol: Jarabe (Trimetropim 40mg + sulfametoxazol 200 mg) en 5 cm c/ 12 h por 7 das. Tableta peditrica: (Trimetropin 20 mg + sulfametoxazol 100 mg) c/ 12 h por 7 das. 80
3
Tableta adulto: (Trimetropin 80mg + sulfametoxazol 400 mg) c/ 12 h por 7 das. Dosis: Trimetropim 8 10 mg/kg/da, sulfametoxazol 40 -50 mg/kg/da
Amoxicilina. Jarabe; 125 y 250 mg en 5 cm . Comprimido de 250mg. Y 500 mg . Dosis: 40 A 100 mg/kg c/ 6- 8h .
3
Control en 2 das Buena respuesta: seguir igual (7-10 das). Disminuye la taquipnea, mejora el apetito, tiene menos fiebre Tratamiento Hospitalario para nios con neumona grave intrahospitalaria.
Con antibiticos endovenosos ms tratamiento de soporte. Todo lactante menor de 2 meses debe hospitalizarse de inmediato (Riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio). Sistema inmunolgico disminuido. En los mayores de 2 meses la indicacin de hospitalizacin depende de la gravedad clnica.
Indicadores para la admisin en el hospital
Hipoxemia: saturacin menor de 92%. Imposibilidad de la familia de dar un cuidado apropiado. Lactantes con FR mayor de 60 resp/min y en los nios ms grandes mayor de 50 resp /min, disnea, apneas intermitentes, quejido, dificultad para alimentarse.
Buena respuesta al tratamiento: despus de 48 - 72h, pasar a antibiticos orales.
Mala respuesta al tratamiento:
Repetir Rx Trax Cambio de antibiticos. Valorar derrame pleural, absceso. Valorar el empleo de tcnicas invasivas.
Indicadores para transferir al paciente a UCI: Falla en mantener la saturacin en ms de 92% Paciente en SHOCK Aumento progresivo de la FR y FC, con evidencia clnica de distrs respiratorio, y agotamiento.
81
Tratamiento con antibiticos
Edad Recin nacidos < 7 das
Antibitico de eleccin
Dosis
Ampicilina + amikacina
100 mg/kg/d
IV c/12
15 mg/kg/d IV c/ 12 ambos durante 7 10 das 100 mg/kg/d IV c/8
> 7 das
Ampicilina + amikacina
15 mg/kg/d IV c/ 8 ambos durante 7 10 das 40 a 50 mg/kg/d IV c/6- 8 h 100 mg/kg/d IV c/ 6
Lactantes, Preescolares y escolares
eritromicina cefotaxima
ambos durante 7 10 das Penicilina sdica 100 000 U/kg/d IV c/ 6 h Duracin 10 das 100 mg/kg/d 100 mg/kg/d 100 mg/kg/d IV c/ 6 h IV c/ 6 h IV c/ 12 24 h
cloramfenicol cefalotina ceftriazona
Duracin del tratamiento Estreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Clamidias (pneum y trach) Estreptococo Haemophilus influenzae B Estafilococo aureus 7 a 10 das 14 a 21 das 14 a 21 das 10 a 14 das 7 a 10 das 21 das parenteral y 3 4 semanas oral.
Tratamiento de Soporte y Sintomtico Oxgeno: Indicado en presencia de signos de insuficiencia respiratoria y sobre todo en funcin de los niveles de presin de O2. Generalmente si la saturacin es menor de 92%. Flujo de Oxgeno: segn la edad del nio: En el menor de 2 meses 1 litro por minuto. En el nio mayor de 2 meses 2 litros por minuto.
82
Fiebre, dolor.
Analgsicos/antipirticos.
Paracetamol, va oral Nios menores de 7 aos - Jarabe 120 mg/5ml, T mayor o igual a 38 C Nios de 7 aos - 1 tableta 500 mg c/4 h condicional a T >38 C 15 mg/Kg/do c/ 4 h, Condicional a
Tos: Se debe tratar la tos seca irritativa que interfiere con la alimentacin y/o con el sueo, evitando en lo posible no inhibir la tos productiva: dextrometorfano 0,3 mg/Kg/do Nios menores de 2 aos (evitarlo en lo posible): Nios mayores de 2 aos: dextrometorfano o codena a la misma dosis.
Humedad Ambiental Broncodilatadores si existe broncoespasmo. Fisioterapia respiratoria, cuando haya cedido la fase aguda. buena alimentacin Reposo relativo, no restrictivo. Y aliviar el dolor con analgsicos. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos. Considerar el equilibrio cido-base. Soporte nutricional. Dieta fraccionada en pequeas cantidades, continuar la lactancia materna.
Quirrgico: evacuacin de derrames pleurales, neumotrax. Educacin a la madre
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Valorar la frecuencia respiratoria, tipo de respiracin Posicin semifowler, facilita la expansin pulmonar Administrar oxgenoterapia si se requiere para tratar la hipoxemia. Administracin de antibiticos prescritos analgsicos. y tratamiento sintomtico: antipirticos,
Valorar el estado de conciencia. Auscultar el trax en busca de ruidos respiratorios agregados: estertores, crpitos Valorar la coloracin de la piel: cianosis. Monitoreo de Temperatura Aspirar secreciones. Dieta blanda y aumentar la ingesta de lquidos para fluidificar las secreciones 83
Los tratamientos de terapia respiratoria con percusin torcica y drenaje postural contribuyen a la eliminacin del exudado supurativo.
Aseo de las vas respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solucin salina.
Procurar un ambiente hmedo. Desarrollar programas de Educacin para la Salud. Brindar apoyo psicolgico Educacin a los padres.
PREVENCIN Educacin al paciente, familia y comunidad Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de limpiarse la nariz, ir al bao, cambiar paales y antes de comer o preparar alimentos. Vacunarse contra la gripe todos los otoos. Vacuna antigripal que previene la neumona y otras infecciones causadas por los virus de la influenza. Se debe administrar anualmente para proteger a la persona contra nuevas cepas virales Vacunarse contra la gripe todos los otoos. Vacuna antigripal que previene la neumona y otras infecciones causadas por los virus de la influenza. Vacuna conjugada neumoccica 7-valente, contra la neumona neumoccica;. los adelantos ms recientes en lo que respecta a las vacunas antineumoccicas, se centra en las vacunas conjugadas decavalante (PCV10) y tridecavalente (PCV13) actualmente disponibles y en su introduccin y uso en los programas nacionales de inmunizacin. polisacardica tricosavalente (PPV23), Identificar los signos de las enfermedades respiratorias y brindar atencin inmediata. Buena alimentacin, higiene y descanso, aumenta la resistencia a las enfermedades. No fumar en el ambiente donde estn los nios, ya que el tabaco daa la capacidad del pulmn para detener las infecciones. Evitar las recadas del proceso infeccioso. Evitar Presencia de humo: lea, kerosene, en un ambiente sin ventilacin. Evitar Malnutricin. Evitar Hacinamiento. asimismo la vacuna
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA limpieza ineficaz de las vas areas (00031) Patrn respiratorio ineficaz (00032) deterioro de la ventilacin espontnea (00033) perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) hipertermia, (00007) termorregulacin ineficaz (00008) riesgo de aspiracin (00039) 84
PRONSTICO Y COMPLICACIONES
Los nios con neumona aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias, sobre todo en los lactantes y en aquellos nios con enfermedades debilitantes. Las dos complicaciones ms frecuentes son:
Fallo respiratorio (cardio-respiratorio) agudo. Empiema (Pus en la pleura).
85
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON ASMA
EPIDEMIOLOGA
El asma es una de las enfermedades respiratoria crnicas ms frecuentes en la edad peditrica a nivel mundial. El asma infantil es la causa ms frecuente de visitas a los departamentos de urgencia, de hospitalizacin y de ausentismo al colegio. En relacin a la raza es ms frecuente en la raza negra que en la blanca. El asma infantil a nivel internacional segn estudios realizados ha aumentado su presentacin hasta 20 veces. La prevalencia de asma en nios vara desde el 1% hasta ms del 30%, segn ltimos estudios esta prevalencia va en aumento, especialmente en nios y jvenes, a pesar de realizarse el diagnstico precoz y haber
mejorado el tratamiento. En relacin a sexo se presenta ms en varones que en mujeres. El asma aparece con ms frecuencia en reas metropolitanas modernas y est muy ligado a otras enfermedades alrgicas; por el contrario los nios que viven en el rea rural en pases en desarrollo tienen ms probabilidad de presentar asma y alergias. De todos los nios pequeos que sufren sibilancias recidivantes solo una minora tendr asma posteriormente. Alrededor del 80% de asmticos refieren que su enfermedad comenz a los 6 aos.
Es necesario investigar la relacin de los sntomas con las diferentes temporadas estacionales, pues es frecuente encontrar un patrn predominantemente.
DEFINICIN
El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias (mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, macrfagos, neutrfilos y clulas epiteliales); caracterizada por
obstruccin reversible o parcialmente reversible de la va area, y que se presenta en forma de crisis de tos, dificultad respiratoria y sibilancias, e hiperreactividad bronquial, de origen multifactorial; episdicas y recurrentes, en ocasiones severas. espontnea o en respuesta a tratamientos con broncodilatadores. Bronquio normal Bronquio asmtico Reversibles, ya sea en forma
Figura 3.4 Representacin de bronquio normal y bronquio asmtico. Imagen tomada de aorama.com. Disponible: http://www.aorana.com/info/asma/bronquiolo-normal-vs-bronquiolo-asmatico/ [Consulta: 2012, setiembre 4].
86
FACTORES DE RIESGO
Genticos: cuando un padre es asmtico, la posibilidad de tener un hijo asmtico es de un 25% aproximadamente y sube a un 50% si ambos padres lo son.
Sexo: en perodo prepuberal existe predominio del sexo masculino en proporcin de 2:1; en perodo de adolescencia esta proporcin se iguala.
Edad de comienzo: el asma puede comenzar a cualquier edad. En la infancia alrededor de un 10% de los nios asmticos comienzan sus sntomas antes del primer ao de vida, un 80% antes de los 4 aos, un 96% antes de los 8 aos y slo un pequeo porcentaje (4%) inicia su asma despus de esta edad.
Factores ambientales: la exposicin temprana a algunos alergenos inhalantes, la aspiracin pasiva de humo de cigarrillo, exposicin al aire fro y seco. Ingesta precoz de leche de vaca entre otros. plenes, hongos, protenas en la orina o pelos de mascotas como gatos, perros, son factores claramente asociados al desarrollo de asma etc.
Uso frecuente de antibiticos en las infecciones de la primera infancia favorece la aparicin de alergias.
Fuertes cambios emocionales. Cambios climticos. Infecciones virales del tracto respiratorio. Ejercicio. Exposicin a medicamentos como cido acetil saliclico, antiinflamatorios no esteroideos.
FISIOPATOLOGA
En la fisiopatologa del asma intervienen dos mecanismos: Sistema Inmunitario:
El asma es una enfermedad inflamatoria, el tejido (epitelio, endotelio) de la va respiratoria del asmtico tiene un mayor nmero de mastocitos, eosinfilos activados y linfocitos T cooperadores. Tales clulas; primordialmente los mastocitos , ante la presencia de un
Antgeno como caspa, polen, fro, en los bronquios se activan presentando Las inmunoglobulinas IgG, IgM , IgE a los linfocitos T, responsables de producir Anticuerpos. Como respuesta de esta accin Antgeno-anticuerpo las clulas de la Membrana bronquial (epitelio, endoteiol) liberan sustancias conocidas como mediadoras de la inflamacin y
citocinas entre ellas: histamina, leucotrienos, prostaglandinas, interleucinas que inducen al dao tisular del epitelio y las glndulas bronquiales las cuales son responsables de:
broncoespasmo, edema de la mucosa, e hiperreactividad bronquial causando en el nio: tos, sibilantes, y disnea.
87
INFLAMACIN EN ASMA: CLULAS Y MEDIADORES
Clulas inflamatorias Mastocitos Eosinfilos Basfilos Neutrfilos Estructura celular Clulas epiteliales Clulas endoteliales
Mediadores Histamina Leukotrienos Prostaglandina cytoquinas
Efectos Broncoespasmo Exudado de plasma Secrecin mucosa
Sistema Nervioso: Los bronquios tienen receptores del Sistema nervioso simptico, Los receptores alfa adrenrgicos (constriccin bronquial), y los beta adrenrgicos (dilatacin bronquial), La estimulacin de los receptores alfa adrenrgicos contribuyen a mayor broncoconstriccin.
CLASIFICACIN DEL ASMA De acuerdo a niveles de control: Asma controlado Asma parcialmente controlado Asma no controlado
CONTROLADA PARMETROS (Todos los signos)
PARCIALMENTE CONTROLADA (cualquiera semana) alguna
NO CONTROLADA
Sntomas diurnos
No (<= a 2 veces por semana
>
veces
por
>= 3 caractersticas de parcialmente controlada presentes asma
semana Alguna
Limitacin actividades Sntomas (despertar) Uso broncodilatador rescate /alivio FEV1 O FEM>80% Exacerbaciones (1)
de
No
nocturnos
No
Alguna
alguna semana
de de
No (<= a 2 veces por semana
>
veces
por
semana
Normal No
FEV1 O FEM<80% >= 1 vez/ ao 1 en alguna semana
88
De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria el asma se puede clasificar en Asma leve Asma moderada Asma severa.
Para esta clasificacin se aplica el Asma Score de Bierman y Pierson, modificada por Tal.
FRECUENCIA RESPIRATORIA PUNTAJE SIBILANTES CIANOSIS RETRACCIONES
0 1
No Leve o subcostal 2 56 a 70 46 a 60 Moderada o subcostal e intercostal 3 >70 >60 Espiratorio e inspiratoria Generaliz Severa o sin estetoscopio o trax ada en supraesternal, silente reposo subcostal e intercostal Criterios de severidad: cianosis, trax silente, compromiso del sensorio y agotamiento ventilatorio. PUNTAJE: 3 5 = LEVE 6 A 8 = MODERADA 9 A 12 = SEVERO
menores de 6 meses <40 41 a 55
6 meses a ms < 30 31 a 45
No Espiratorio con estetoscopio Espiratorio e inspiratoria con estetoscopio
No Perioral al llanto Perioral al reposo
Fuente: Score de Bierman y Pierson, modificada por Tal. Bierman CW, Pierson WE Thepharmacologic management of status asthmaticus in children. Pediatrics 1974; 54.245-24
DIAGNSTICO
Se basa en la historia de la enfermedad, el examen clnico y los exmenes auxiliares. Historia de la enfermedad:
La Historia Clnica en el Asma es extremadamente til en el diagnstico de la enfermedad, como as tambin para valorar el manejo de la misma al permitir identificar factores que desencadenan aumento de los sntomas contribuyendo a su pronta eliminacin y realizar tempranas modificaciones en el tratamiento.
Sntomas: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, broncorrea. Patrn de presentacin: perennes o estacionales, continuos o episdicos, diurnos o nocturnos.
Factores precipitantes: infecciones virales, alergenos, irritantes ambientales, ejercicio, emociones, alimentos.
89
Evolucin de la enfermedad: edad de inicio, progresin de sntomas, frecuencia de crisis, manejo usual.
Antecedentes: historia de atopa, duracin de la lactancia materna, tabaquismo prenatal, prematuridad.
Ambiente del hogar: cuarto del nio, polvo, humedad, mascotas, tabaco. Impacto en el paciente y la familia: ausentismo escolar, limitacin de la actividad fsica, crecimiento y desarrollo, efectos en los padres y hermanos, impacto econmico.
Historia familiar: atopa, rinitis, asma, otras enfermedades respiratorias, especialmente en padres y hermanos.
Examen Fsico: El diagnstico de Asma, como ya se dijo, es eminentemente clnico Evidencia de rinitis, sinusitis, plipos nasales, adenoides hipertrofiados. Evidencia de atrapamiento de aire en trax (sonoridad, dimetro ntero-posterior aumentado). Auscultacin: pasaje de murmullo vesicular, sibilancias, ruidos agregados, espiracin prolongada. Cardiovascular: soplos, segundo ruido cardaco aumentado, evidencia de insuficiencia cardiaca. Hipocratismo digital
Exmenes Auxiliares:
Bsicos: PPD, hematocrito, anlisis de orina, Examen parasitolgico de heces. Examen de esputo (gram, cultivo, baciloscopa, eosinfilos en esputo). radiografa de trax (pstero-anterior y lateral) es til en crisis severas para descartar complicaciones.
Flujometra: Es muy til, ya que permite definir objetivamente la severidad de la obstruccin bronquial. Se utiliza el flujmetro de wright
Espirometra: Demuestra disminucin del volumen espiratorio forzado del primer segundo VEF1. Es poco prctico respecto de la Flujometra.
Test de ejercicio: El 70% de los nios asmticos presentan una cada mayor de 15% del valor FEM basal con la carrera libre durante 6 minutos.
Test de metacolina: Permite objetivar cuantitativamente el grado de hiperreactividad bronquial y evaluar su evolucin en el tiempo con tratamiento antiinflamatorio.
Test cutneos a aeroalergenos: llamada tambin pruebas cutneas que consiste en colocar pequeas gotas con alrgeno en la cara interna del antebrazo y luego se pincha la piel para que entre en contacto con las defensas son positivos en el 80% de los nios asmticos a partir de los 4 aos de edad, ya que requieren de una madurez inmunolgica para hacerse positivo
90
Figura 3.5 Pruebas cutneas: Mtodo del PRICK test. Imagen tomada de allergyclinic.co.uk. Disponible: http://www.allergyclinic.co.uk/asthma.htm [Consulta: 2012, setiembre 5].
Solucin alrgica
test positivo
Figura 3.6. Prueba cutnea: solucin alrgica y test positivo. Imagen tomada de alergiaweb.com. Disponible: http://alergiaweb.com/rinitis-alergica/ [Consulta: 2012, setiembre 5].
Habitualmente se utilizan los siguientes alrgenos: hongos ambientales, plenes de pastos, malezas y rboles, mezclas de caspas de perro, gato y caballo, mezclas de plumas de gallina, ganso y pato, polvo de habitacin y dermatofagoides.
Debe correlacionarse los resultados de este examen con la historia clnica para establecer claramente la relacin causa efecto que estos alergenos pueden tener como gatillantes de crisis agudas.
Dosaje de inmunoglobulinas: IgE plasmtica, Eosinfilos en sangre, Eosinfilos en secrecin nasales y en expectoracin
Gases arteriales: Todo paciente que curse con una crisis de asma moderada a severa que requiera hospitalizacin debera tener al menos una gasometra al inicio y continuar su monitorizacin de acuerdo a su evolucin. Es esencial en la toma de decisiones para intubacin y ventilacin mecnica en la falla respiratoria inminente.
PH: 7,35-7,45 PaO2: 80-100 mmHg PaCO2: 35 45 mmHg HCO3: 22-26 mEq/L
91
oximetra de pulso: Otra alternativa, aunque menos sensible es la oximetra de pulso.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Signos clnicos que indican crisis de Asma Severa: Frecuencia respiratoria: > 60 (6m a 2 a), > 40 (> 2 a). Estado mental: ansiedad, temor, irritabilidad, agitacin progresando a letargo Esfuerzo respiratorio: aleteo nasal, tiraje o retracciones supraesternales, subcostales intercostal y traqueoesternal severo y uso de los msculos accesorios de la respiracin. Color: palidez o cianosis Auscultacin el trax: sibilantes inspiratorios/espiratorios que disminuyen
progresivamente hasta un trax silente, roncantes. Saturacin de oxgeno: < 90%. Flujo pico: < 50%. Estado general: Si el nio ya tiene edad para hablar, or como conversa y en cunto tiempo puede componer oraciones o si hay dificultad para hablar. Observar la postura que adopta el nio y su actitud para el ejercicio. Si no tolera el decbito y si est sudoroso.
Signos de insuficiencia respiratoria inminente: Obnubilacin, respiraciones irregulares y descoordinados, hipotona, posicin supina sudoroso.
TRATAMIENTO
Los tres pilares fundamentales del tratamiento del asma sern: MANEJO DEL NIO ASMTICO Educar al paciente y a su familia. Realizar medidas de control de los factores que empeoran el asma. Utilizacin de los frmacos adecuados
DIAGNOSTICAR y determinar la GRAVEDAD DEL ASMA
EDUCAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA acerca de los cuidados del nio asmtico
Aplicar adecuadamente el TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Evitar factores PRECIPITANTES DE RIESGO
92
Tratamiento Farmacolgico Existen dos tipos de frmacos para la terapia asmtica. FARMACOTERAPIA ALIVIADORES O DE RESCATE B2-agonistas de accin corta Frmacos anticolinrgicos Glucocorticoide sistmico CONTROLADORES Antiinflamatorios no esteroides GlucocoricoidesB2-agonistas de accin larga Frmacos modificadores de leucotrienos
frmacos aliviadores o de rescate
Son
aquellos
que
se
administran
para
aliviar.
Los
sntomas
agudos
(broncoconstriccin) y sntomas acompaantes. Beta adrenrgicos de accin corta (B2AAC): Adrenalina, salbutamol, terbutalina Anticolinrgicos: Atropina, bromuro de Ipratropium (Atrovent).
frmacos controladores o de mantenimiento
Son aquellos que se administran el control del asma.
diariamente a largo plazo para alcanzar y mantener
Glucocorticoides inhalados (GCI): prednisona, dexametasona.
beclometasona
y sistmicos: Hidrocortisona,
Antileucotrienos: Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast. Cromonas: Cromoln sdico, cromolicato y nedocromil. Metilxantinas: Aminofilina, teofilina. Beta adrenrgicos de accin prolongada: Salmeterol y Formaterol. Inmunoterapia o tratamiento hipo-sensibilizante: "vacunas de alergia para asmticos de tipo alrgico.
ltimo Tratamiento Para Nios entre 6 y 11 aos Comisin Europea ha aprobado: anticuerpo contra la inmunoglobulina E (IgE), Medicamento: "OMALIZUMAB", nombre comercial: "XOLAIR" mg entre 2 4 semanas. Dosis: entre 75 y 375
93
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL. (GINA 2006) Iniciativa global del manejo del asma, actualizada 2012.
MANEJO SIMPLIFICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL
PARA NIOS MAYORES DE 5 AOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS
NIVEL DE CONTROL CFFFACCCFFFCCCC Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbaciones
R E D U C E
PLAN DE TRATAMIENTO Mantener y encontrar el menor paso del control Aumentar un paso para obtener control Aumentar pasos hasta obtener control Tratar exacerbaciones
REDUCE
A U M E N T A
AUMENTA
PASOS -TRATAMIENTO
PASO 1 RESCATE
PASO 2
PASO 3
PASO 4
PASO 5
OPCIONES DE CONTROL
Seleccione uno Esteroides inhalados bajas dosis
Seleccione uno Esteroides inhalados bajas dosis +LABA ICS dosis medias ICS dosis bajas + modificadores leucotrienos ICSdosis bajas + teofilina AP
Modificadores de leucotrienos
Agregue uno o mas Esteroides inhalados a dosis moderadasaltas +LABA modificadores leucotrienos teofilina AP
Agregue uno o ambos Glucocorticoides VO bajas dosis
Anti IgE
Glucocorticoesteroides inhalados: ICS: Modificador Leucotrienos, Antagonista de receptor o sntesis de inhibidores.
Tratamientos de rescate alternativos podran ser los anticolinrgicos inhalados, Beta 2agonistas de accin corta oral, beta 2 agonistas de accin prolongada y una teofilina de accin corta. Dosis regular de beta 2 agonistas tanto de accin corta y prolongada no se
94
sugiere hasta que est instaurado de manera regular el uso de un glucocorticoesteroide inhalados.
Abordaje teraputico basado en control: Nios de 5 aos o menores
La literatura disponible en el tratamiento del asma en nios de 5 aos y menores detalla tratamientos especficos para este grupo. Los glucocorticoesteroides inhalados es el tratamiento ms documentado y recomendado para el control en este grupo etario. En el paso 2 una dosis baja de esteroide inhalado se recomienda para inicio de la terapia controladora en un asmtico.
http://es.scribd.com/doc/2870686/Manejo-del-Asma-GINA
GINA Assembly (2006)
FARMACOS DE EMERGENCIA EN ASMA AGUDA Y SEVERA
Farmacos de emergencia en asma aguda severa Adrenalina: solucin .Dosis: NEB: 0,1 mg/kg, SC: 0,01 mg/kg, repetir cada 20 min x 3. Aminofilina: 6 mg/k e.v en bolo lento.en 20 minutos luego a 3mg/k/. Budesonide: solucin para NEB 0,25 mg/3 ml. Dosis: 0,5 mg cada 20 minutos por 3-6 dosis. Hidrocortisona: Dosis: inicial 5-7 mg/kg,/do luego 3 mg/kg c/6 h. Ipratropio: solucin para NEB 0.25 mg/mL (20 gotas/ml). Dosis: 40 gotas NEB, puede mezclarse con betaagonistas nebulizados Ipratropio/fenoterol: solucin para NEB 0,25 mg ipratropio/0,5 mg fenoterol (20 gotas/mL). Dosis: 20 gotas en nios, 40 gotas en adolescentes. INH: 4 a 8 inhalaciones por dosis. Metilprednisolona: Dosis: inicial 2 mg/kg, luego 1 mg/kg c/6 h. Prednisona/prednisolon Dosis: 2 mg/kg VO Salbutamol: solucin para NEB 0,1% (2,5 mg/2,5 ml). Dosis: NEB 0,1-0,3 mg/kg (2,5 mg en nios, 5 mg en adolescentes) cada 20 min. NEB continua: 0,5-1 mg/h (5 mg/h en nio, 10 mg/h en adolescentes). INH: 4 a 8 inhalaciones por dosis. Terbutalina: solucin para uso IV/SC/NEB, 0,5 mg/ml (amp 1 ml). Dosis: NEB: 0,1 mg/kg, SC: 0,01 ml/kg, repetir cada 20 min x 3. IV: 10 g/kg en 10 min, diluido en 10 ml, mantenimiento de 0,5 g/kg/min, titular a 0,2 g/kg/min, dosis efectiva usualmente 3-6 g/kg/min. Fenoterol: Solucin para NEB al 0,5% (5mg/ml) dosis de 0,02 a 0,05 mg/kg/do. 1 gota de solucin por cada 5 k de peso Dexametasona: o,3 a 0,6 mg/kg/do luego 0,3 a 0,6 mg/kg/da Nedocromil: 2 puf cada 6 o 12h, 1puf = a 2mg . Cromoglicato: 2 puf cada 6 u 8h, 1puf = a 5mg .
95
FLUJOMETRA
La flujometra es un procedimiento que mide el flujo espiratorio pico o mximo (PEF FEP FEM), el mayor flujo logrado durante una espiracin efectuada con mxima fuerza partiendo del nivel de mxima insuflacin pulmonar. Se mide en L/min.
Se realiza con un flujmetro porttil a los nios menores de 5 aos en posicin sentado o de pie, Se debe conocer los mejores valores de flujometra de cada nio para usarlos como parmetros de medicin.
Figura 3.7 Flujometra. Imagen tomada de pediatraldia.cl. Disponible: http://www.pediatraldia.cl/asma_infantil.htm [Consulta: 2012, setiembre 8].
La flujometra
sirve para monitorizar,
es una herramienta clnica de gran valor en el
consultorio, en el hospital y hogar del paciente ya que permite valorar la respuesta al tratamiento durante una crisis aguda o crnica y detectar el deterioro asintomtico de la funcin respiratoria, antes de que se vuelva ms grave. variabilidad diaria del flujo espiratorio mximo (FEM) Para calcular el FEM, es necesario el Uso diario (maana y noche) del flujmetro, permite el clculo de un valor muy importante para determinar el riesgo de un nueva crisis ". La variabilidad diaria debe ser < 20% FEM. Interpretacin de la flujometra:
El resultado de la flujometra se puede interpretar a travs de Sistema de zonas de colores o semforo, variabilidad diaria, segn talla
Interpretacin con sistema de zonas, colores. ZONA VERDE: Asma controlada, sin sintomatologa PEF entre 80-100% del mejor valor personal. Seguir el mismo tratamiento.
96
ZONA AMARILLA: Precaucin
50-80% del mejor valor personal., Presencia de
sntomas. tratamiento: b2 AAC, iniciar GCI o doblar su dosis. Seguimiento mdico. ZONA ROJA: Peligro, crisis grave. Contactar con el pediatra PEF < 50% del mejor valor personal. Empeoramiento de los sntomas. Tratamiento: b2 AAC en cmara 2-4 inhalaciones/20min en la 1 hora (mximo 3 dosis), iniciar o doblar dosis de GCI, aadir corticoides orales y contactar con su pediatra.
Manejo por zonas
Figura 3.8 Flujometria interpretado por colores. Interpretacin con la variabilidad diaria de flujometra
Puede interpretarse considerando los valores de PEF obtenidos realizando la flujometria y comparndolo con la variabilidad diaria estandar. Para ello se requiere tomar varios controles por la maana y por la tarde (6 controles); luego estos resultados comparar con la la variabilidad diaria : se utiliza la frmula siguiente :
Ejemplo:Control de PEF diario en 3 das
PEF 7 h = 200 L/min PEF 7 h = 190 L/min PEF 7 h = 250 L/min
y y y
19 h = 500 L/min 19 h = 400L min 19 h = 400 L/mi
Encontramos el porcentaje del valor terico segn control de PEF diario frmula:
Porcentaje del valor terico = 62 %

97
Variabilidad La variabilidad para este caso es 100% - 62 % = 38%
Tabla de interpretacin diaria de valores
La variabilidad diaria que se considera normal es < 20% en no asmticos Para la interpretacin de estos valores obtenidos se considera la siguiente tabla
Interpretacin de valores Porcentaje del valor terico o mejor valor previo del sujeto PEF 80 -100% variabilidad diaria < 20% PEF 60 a 80% variabilidad diaria entre 20 a 30% PEF <60 % variabilidad diaria >30%
ASMA LEVE ASMA MODERADO ASMA SEVERA
en el ejemplo tiene una variabilidad de 62% por lo tanto se clasifica en un asma moderado Interpretacin segn talla.
Se calcula en primer lugar el valor promedio segn talla luego se aplica una regla de tres simple
Ejemplo: Nio de talla = 1,10 m PEM (valor promedio segn tabla) = 220 L/min Flujometra en el momento = 160 L/min Entonces: 220 L/min ----------------- 100% 160 L/min ----------------X = 73% X
flujometra calculada = 73% llevndolo a la tabla de interpretacin corresponde a un asma moderado.
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON ASMA: Educacin a padres y pacientes: Constituye hoy en da el eje central en el adecuado manejo del asma. Debe iniciarse en la primera consulta y reforzarse permanentemente en los controles peridicos.
98
Objetivo:
Conocimiento de la naturaleza del asma y su tratamiento. Entrenamiento en el uso adecuado de inhaladores y flujmetro de Wright. Comprensin de la diferencia entre broncodilatadores (aliviadores de la crisis) y antiinflamatorios (controladores de las crisis). Instruccin para reconocer inicio de crisis aguda y medicamentos a utilizar en casa. Aumentar adhesin al tratamiento. Disminuir la ansiedad del paciente y la familia.
Ensear la correcta tcnica de inhalacin: se debe recordar en cada visita. Nebulizaciones: utilizar un promedio de 3 a 5 mL de solucin salina al 0,9% el tiempo de nebulizacin no debe exceder de 10 min . Terapia inhalatoria: La mejor forma de administrar tratamiento a un nio asmtico es la va inhalatoria proporciona dosis bajas de medicacin, acta localmente, escasos efectos colaterales Inhaladores con aerocmara con mscara facial o con boquilla. y espaciadores de volumen grande con vlvula unidireccional. Se puede construir aerocmara artesanal, debe tener un volumen mnimo de 750 mL .
Figura 3.9 inhalacin con aerocmara en lactante y nio. Imgenes tomadas de lacartadeldoctor.com. Disponible: http://lacartadeldoctor.com.ar/nebulizador.php [Consulta: 2012, setiembre 9].
El control ambiental: constituye uno de los pilares en el manejo del asma. Debemos hacer comprender a la familia y/o nio de la conveniencia del control del ambiente, procurando que sean fciles de seguir y no cambien demasiado el estilo de vida familiar: eliminar humo del tabaco, de los vehculos, de la lea, kerosene, humo industrial.
Eliminar los epitelios de animales: perro, gato, pjaro, roedor, caros, hongos, cucarachas. Eliminar olores qumicos fuertes: Limpiadores domsticos. Eliminar polvo. Se recomienda lavado de ropa de cama y cortinas semanal, con agua caliente,
99
remocin de alfombras de dormitorio. Eliminar olores qumicos fuertes: limpiadores domsticos. No cocinar dentro de las habitaciones, no fumar delante de los nios. Evaluacin y monitorizacin de la severidad con flujometra Medir oximetra Vacunacin anual contra la gripe Tratamiento de otros trastornos asociados: rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofgico. Tratamiento farmacolgico segn esquemas. Hidratacin: Evaluar el estado de hidratacin del nio, administrar lquidos segn requerimiento. Oxgenoterapia: Administrar oxgeno a todo nio con puntaje clnico mayor de 6 Mantener la saturacin arterial de la hemoglobina mayor a 95%. Fisioterapia respiratoria: la fisioterapia est indicada en nios menores por su dificultad para movilizar secreciones, existe controversia para su uso en nios mayores. Se debe realizar luego de cada nebulizacin o inhalacin por un tiempo de tres a cinco minutos
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) Patrn respiratorio ineficaz (00032) Deterioro de la ventilacin espontnea (00033) Perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) Riesgo de aspiracin (00039 Riesgo de asfixia (00036) Riesgo de infeccin (00004)
100
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON TUBERCULOSIS
INTRODUCCIN En 2009, se registr el fallecimiento de 1,7 millones de personas con esta enfermedad en todo el mundo, incluyendo 380 000 personas infectadas por VIH. En 2009, la OMS calcula que se produjeron en torno a 9,4 millones de casos de tuberculosis en todo el mundo. Este organismo tambin calcula que aproximadamente entre el 11 y el 13% de casos de la enfermedad bacteriana se dieron en personas que tenan VIH, y el 80% de estos casos tuvieron lugar en frica. La tasa de mortalidad mundial por tuberculosis ha disminuido en un 35% desde 1990. La OMS afirma que 13 de los 22 pases con mayor carga de tuberculosis estn en vas de lograr, en 2015, el Objetivo de Desarrollo del Milenio de conseguir detener e invertir el aumento de la incidencia de tuberculosis, y es *posible que 12 pases puedan reducir a la mitad la incidencia de esta enfermedad para el ao 2015. Plan 2011-2015 de la Alianza Alto a la Tuberculosis, que establece entre sus objetivos, un programa de investigacin destinado a generar, pruebas de diagnstico rpido para diagnosticar la TB con precisin, tambin tiene como objetivo conseguir tres regmenes de nuevos medicamentos; uno para la tuberculosis sensible a los frmacos y dos para la tuberculosis resistente. estrategia DOTS/TAES incrementar nuevos estrategia DOTS/TAES incrementar nuevos medicamentos, vacunas, contra la TBC. En el ao 1993 la OMS declara a la tuberculosis una enfermedad mundial. Empieza a promover la estrategia TDO (Tratamiento Directamente Observado) como la ms eficaz para la lucha contra la enfermedad. El asesor mdico de la presidencia del Sistema Metropolitano de la Solidaridad - SISOL Lima, Walter Borja Rojas, seal que la tuberculosis es la muestra ms grfica del divorcio que hay entre el crecimiento econmico del pas y los indicadores sanitarios. El pas tiene una de las ms altas tasas de morbilidad que se produce en la regin de Latinoamrica, estamos en segundo lugar y Lima, como ciudad, concentra la mayor cantidad de tuberculosis que cualquier otro conglomerado en Amrica. Nuestras cifras en Lima estn alrededor de los pases de frica subsahariana en tuberculosis sensible y somos uno de los pases que tiene ms tuberculosis multidrogoresistente y extremadamente resistente. La TBC sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de muchas personas. objetivos mundiales para el cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio: Metas que promueve la Alianza Alto a la Tuberculosis para el Cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio:
101
2015: reducir en un 50% la prevalencia y las tasas de mortalidad de tuberculosis, en comparacin al nivel de 1990 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica (un caso por milln de habitantes).
El 24 de marzo se celebra el da mundial de la tuberculosis , pero mientras esta situacin contine, este da no podr ser una celebracin sino una valiosa oportunidad para que tomemos conciencia sobre sus grandes efectos y las formas como los debemos controlar
Figura 3.10 Da mundial de la tuberculosis.
EPIDEMIOLOGA La Tuberculosis es la mayor infeccin prevalente en el mundo. Entre 5 y 14 aos, son las edades favorecidas, En los adolescentes aumenta la incidencia La tercera parte de la poblacin mundial es decir el 33% est infectada con TBC: Segn el ltimo Informe Mundial En 2009, la OMS calcula que se produjeron en torno a 9,4 millones de casos nuevos de tuberculosis en todo el mundo y 1,7 millones de fallecidos por tuberculosis. Este organismo tambin calcula que aproximadamente entre el 11 y el 13% de casos de la enfermedad bacteriana se dieron en personas que tenan VIH, y el 80% de estos casos tuvieron lugar en frica. La tasa de mortalidad mundial por tuberculosis ha disminuido en un 35% desde 1990. La OMS afirma que 13 de los 22 pases con mayor carga de tuberculosis estn en vas de lograr, en 2015, el Objetivo de Desarrollo del Milenio de conseguir detener e invertir el aumento de la incidencia de tuberculosis, y es posible que 12 pases puedan reducir a la mitad la incidencia de esta enfermedad para el ao 2015.
102
DEFINICIN
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Tuberculosis pulmonar es una infeccin contagiosa, potencialmente mortal, causada por una bacteria Mycobacterium tuberculosis; que se trasmite por el aire cuando la persona tose, estornuda, habla. La fuente de infeccin de los nios es el adulto o adolescente infectado, los centros escolares, nidos etc.
FACTORES CONDICIONANTES
Aumento de la pobreza. Marginalidad Malnutricin Problemas de saneamiento ambiental Hacinamiento, superpoblacin. Sistema inmunitario disminuido
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA TUBERCULOSIS EN EL NIO
Tolera dosis proporcionales mayores, mejor que el adulto. La mayora son TBC primarias, con lesiones cerradas, con nmero relativamente pequeo de microbacterias.
Menor resistencia a drogas. Son ms proclives a desarrollar enfermedad extrapulmonar, especialmente meningitis y enfermedad diseminada.
Menor incidencia de reacciones adversas. No hay presentaciones peditricas disponibles. Hay que fraccionar tabletas, lo que dificulta la administracin de dosis exactas y la aceptacin del paciente, por el sabor.
El tratamiento de TBC en nios es bsicamente similar al del adulto. En el Per el PCT contempla tratamientos diferenciados para las TBC con y sin confirmacin bacteriolgica y para los pacientes antes tratados, sean adultos o nios.
Todo paciente al que se diagnostique TBC deber ser enviado al Programa de Control de la T de la zona.
El tratamiento de TBC es gratuito y totalmente supervisado. El paciente acude diariamente a recibir sus medicinas en la primera fase y dos veces por semana en la segunda.
Esta es la nica manera de asegurar la curacin, evitando fracasos y abandonos, as como la aparicin de resistencia a medicamentos antituberculosos.
103
CARACTERSTICAS DEL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS.
Son bastones curvados Aerobios No forman esporas Son cidos resistentes Tienen su pared celular rica en lpidos: lo que los hace resistente a la accin bactericida de los anticuerpos y del complemento.
Poco sensibles a la desecacin (calor) y antispticos Se destruyen a 75 C y 85 C
FISIOPATOLOGA
La va de entrada del Mycobacterium tuberculosis hacia los pulmones es por va inhalartoria; basta con inhalar unos pocos bacilos para resultar infectado; El sistema inmunitario destruye a los bacilos de la tuberculosis, o bien los asla, pudiendo stos mantenerse en estado latente durante aos. Si el sistema inmunitario no logra controlar, entre 2 a 10 semanas a nivel de los alveolos y conductos alveolares se da la multiplicacin de bacilos, los que se expanden a travs de vasos linfticos y capilares para luego formar los tubrculos de Ghon, el cual puede caseificarse, calcificarse, osificarse, conteniendo la enfermedad o Complejo Primario.
El tubrculo de Ghon puede pasar de Caseoso a licuefaccin y adems liberar la bacteria Mycobacterium tubrculo, el tejido necrtico y expandirse a travs de los vasos sanguneos y desarrollar la enfermedad: TBC primaria progresiva, y adems eliminar bacilos a travs de la va area; contribuyendo a la transmisin de la enfermedad.
DIAGNSTICO Antecedentes epidemiolgicos: Buscar los contactos. Detrs de un nio con TBC, hay un adulto con la misma enfermedad. Criterios clnicos:
- Los signos en los nios son variables e inespecficos - La tos prolongada no es el nico sntoma en el nio. - El compromiso ganglionar es muy frecuente en nios, se busca adenopatas. - Diarreas, distensin abdominal inexplicable - Hematuria, deformidades en la columna vertebral
104
Criterios inmunolgicos: - PPD o prueba de Mantoux . Derivado Protenico Purificado. - Un PPD mayor de 10 mm, buscar enfermedad tuberculosa. - Dosis 0,1cm3 por va intradrmica., tercio medio y dorso del antebrazo. - Lectura a las 48 0 72 h. - En caso sea positivo, descartar alergias, desnutricin, procesos virales. Cultivos - Lquido pleural - Esputo - Orina - Lquido cefalorraqudeo - Aspirado gstrico. Tcnicas qumicas para el diagnstico.
Demostrar sustancias qumicas sintetizadas por el bacilo de TB: Adenosina desaminasa : ADA. En Lquido pleural. Valor normal < de 45 unidades/L Criterios Radiolgicos Permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar. Criterios Bacteriolgicos La positividad de los bacilos es infrecuente. Aun as se debe realizar baciloscopa y cultivos. Resultados de baciloscopa Negativo (-): No se encuentra bacilos cidoalcohol resistentes campos micrsoscpicos observados. Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (1099 bacilos en 100 campos). Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados.
(BAAR) en 100
Positivo (+++): Ms de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.
Criterios de Stegen y Toledo
105
Criterios de Stegen y Toledo Sirve para el diagnstico de Tuberculosis infantil, con limitaciones en nios muy pequeos Puntos 1. Hallazgo del bacilo de koch : 7 2. Granuloma especfico : 4 3. PPD positivo : 3 4. Contacto : 2 5. Cuadro clnico sugestivo : 2 6. Radiografa sugestiva : 2 - EVALUACIN: Criterios de Stegen y Toledo Hasta 2 puntos: no es TBC De 3 a 4 puntos: Posible TBC, amerita ms estudios De 5 a 6: el diagnstico es factible, amerita iniciar tratamiento. De 7 a ms puntos: diagnstico de certeza inicia tratamiento.
Puede ser asintomtica o producir una amplia gama se sntomas: Fiebre, malestar general, anorexia, astenia, puede presentarse tos prolongada, dolor torcico, hemoptisis, aumento de la frecuencia respiratoria, disminucin de ruidos respiratorios, matidez a la percusin, anemia, debilidad y prdida de peso.
TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en:
Quimioterapia antituberculosa Nutricin adecuada Reposo Analgsicos Antipirticos Quimioterapia Antituberculosa
- Medicamentos antituberculosos
106
De primera lnea: o o o o o INH Isoniacida: 100 mg, acta sobre poblaciones de multiplicacin continua. RF Rifampicina: 300 mg, Interfiere con la multiplicacin de material gentico del BK. PZ Pirazinamida: 500 mg, se activa en medio cido, acta contra los BK que se encuentran en el interior de los macrfagos y en los persistentes. S Estreptomicina: 1 g bactericida, Activa contra los BK en fase de multiplicacin extracelular rpida.
E : Etambutol: 400 mg, Bacteriosttico
De segunda lnea: Kanamicina, Ciprofloxacina. etambutol, Pirazinamida, ciprofloxacino, ethionamida, cicloserina y cido paraminosaliclico (PAS), imipenen, levofloxacina,
claritromicina, rifabutina .
- Dosis de medicamentos antituberculosos
Posologa de medicamentos antituberculoso en dosis diaria para adultos y nios

Medicamen to Rifampicina Isoniaci-da Pirazinamida Etambu-tol Estreptomicina KanamiCina Ciprofloxacina Etionamida
Dosi s Dosi s mxi ma
10 mg/kg 600 mg/d
5 mg/kg
25 mg/kg
20 mg/kg 1,2 g/d
15 mg/kg 1g/d
15 mg/kg 1 g/d
20 mg/kg 1 mg/d
1g/da
300 mg/d
1,5 g/d
750 mg/d
- Objetivos del tratamiento Antituberculoso Eliminar el BK de la comunidad. Intentar que el paciente sano no se infecte y que el infectado no desarrolle la enfermedad. Conseguir la curacin completa del enfermo. Evitar las recadas. Evitar la aparicin de BK resistentes, con el tratamiento correcto.
107
- Propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos BACTERICIDAS: INH, PZ, bactericidas ms potentes. Destruyen de forma rpida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencia Ncleo Bsico del tratamiento Antituberculoso. BACTERIOSTTICO: Etambutol, Protege contra el desarrollo de resistente a la rifampicina.
- Administracin de frmacos antituberculosos Deben administrarse simultneamente. Una sola toma al da. En ayunas media hora antes del desayuno. Tratamiento directamente observado TDO
Con esto se logra: Niveles plasmticos eficaces, mayor comodidad para el enfermo, facilita la supervisin del tratamiento, se mejora el cumplimiento. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Son dos esquemas: Esquema uno Tratamiento de la tuberculosis multidrogoresistente (tbmdr) Esquema Uno
El tratamiento farmacolgico de la tuberculosis sensible a las drogas considera dos fases ambas supervisadas.
PRIMERA FASE:
De induccin o bactericida, de administracin diaria sirve para reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida, logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 10 das y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
SEGUNDA FASE:
De mantenimiento o esterilizante, de administracin intermitente. En este momento la poblacin bacteriana se multiplica una vez por semana o menos frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menos nmero de
108
medicamentos, suficiente para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y evitar las recadas.
Est indicado para:
Todo paciente nuevo con
diagnstico de Tuberculosis
pulmonar
y o
extrapulmonar con BK positivo o BK negativo. Incluye a los pacientes con cultivo con BK positivo o BK negativo. Incluye a los pacientes con TBC asociado a VIH/SIDA
Todo paciente que cuente con una Prueba de sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es pansensible. En todo paciente antes tratado, recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez. Antes de iniciar el tratamiento se debe solicitar PS, para identificar cepas drogaresistentes. El esquema uno, 2RHZE /4R2H2 ; llamado tambin esquema de tratamiento primario acortado, Tiene una duracin 6 meses (82 dosis) dividido en la primera de Duracin de Dos fases,
2 meses, medicamento : Rifampicina, Isoniacida, / segunda fase duracin de 4
Pirazinamida, Etambutol, administracin diaria meses, medicamentos Rifampicina, semana. Isoniacida
administracin de 2 veces por
De preferencia brindar en ayunas La dosis de medicacin se administra en relacin con el peso del nio. En menores de 7 aos valorar riesgo beneficio del uso del etambutol, puede
producir neuritis ptica. Medicamento alternativo Estreptomicina 15 mg/kg.
ESQUEMA UNO: 2RHZE /4R2H2 FASE 1ra DURACIN 2 meses (50 dosis) FRECUENCIA Diario, excepto domingos y feriados MEDICAMENTOS Y DOSIS Rifampicina:10 mg/kg Isoniacida: 5 mg/kg
Pirazinamida: 25 mg/kg Etambutol: 20 mg/kg
2da
4 meses (32 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina :10 mg/kg Isoniacida: 15 mg/kg
TOMADO DE ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7, TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA /DGSP-V.01NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSISAPROBADO POR R.M.N3832006MINSA
109
Tratamiento de la tuberculosis multidrogoresistente (TBMDR)
La tuberculosis multidrogoresistente es ocasionada por bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina. La mejor opcin de manejo para la TBMDR es el retratamiento individualizado de acuerdo a los resultados del cultivo de BK y prueba de sensibilidad, el esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a consideracin del CERI (Comit de evaluacin de retratamiento intermedio) de la Direccin Regional de Salud. La duracin del tratamiento es de aproximadamente 24 meses y debe ser reevaluado al menos cada 6 meses por el CERI.
Esquema
estandarizado de retratamiento para tuberculosis
multidrogoresistente
(TBMDR). Se emplea cuando no se cuenta con los resultados de la prueba de sensibilidad en el momento de la decisin teraputica. Es un esquema de tratamiento Transitorio que el paciente recibir hasta que cuente con estos resultados. Antes de iniciar el tratamiento se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y prueba de sensibilidad. Todo paciente debe ser evaluado por directamente por el mdico consultor, quien remitir el caso al CERI del mbito correspondiente. Si por algn motivo no se cuenta con los resultados de la prueba de sensibilidad, la duracin del tratamiento ser determinado por el CERI debiendo ser entre 18 y 24 meses.
DE PREVENCIN
- Educacin permanente al paciente, familia y comunidad: a travs de

mensajes en la radio, TV.
charlas,
- Eliminar los factores condicionantes. - Evitar el contacto con el bacilo tuberculoso. - Evitar las infecciones debilitantes. - Nutricin adecuada - Cumplir con la Vacuna de BCG. - Administracin profilctica con isoniacida cuando se requiera. - Aplicar la estrategia de tratamiento para la TBC: (TOD). contribuyendo as a la curacin
de los enfermos y suprimir la infeccin de la poblacin.
DURANTE LA ENFERMEDAD
- Brindar educacin y apoyo psicolgico a la familia. - Administrar tratamiento antituberculoso: es importante vigilar tolerancia al tratamiento
110
- Administrar tratamiento antitusgeno para disminuir la tos en nios mayores: codena

de 0,25 a 0,5 mg/kg/do va oral o va intramuscular.
- Monitoreo de la fiebre: administrar Paracetamol a 10 mg/Kg/do. - Administrar dieta balanceada, hipercalrica, hiperprotica. - Favorecer el reposo. En los nios mayores se debe limitar la actividad enrgica: juegos
de competencia, deporte, etc. durante la fase activa de la tuberculosis, por riesgo a hemoptisis.
- Buscar signos de complicaciones: dificultad respiratoria, Educacin a los padres y al nio a cerca de la aceptacin del tratamiento, y reacciones adversas a los frmacos, RAFA
- En los nios menores no es indispensable la hospitalizacin. - Evitar la tensin incluida la de los padres. - Si el caso lo requiere hospitalizar al paciente
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) Patrn respiratorio ineficaz (00032) Deterioro de la ventilacin espontnea (00033) Perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) Hipertermia, (00007) Termorregulacin ineficaz (00008) Riesgo de aspiracin (00039)
REACCIN ADVERSA A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA):
Gastritis, nuseas y vmitos, urticaria, neuropata perifrica, depresin, psicosis, ansiedad
REACCIN ADVERSA A FRMACOS ANTITUBERCULOSOS (RAFA) Frmaco INH RF Rafa Ms comn Neuropata perifrica, Hepatitis Anorexia, nusea, vmitos dolor abdominal, diarrea, Hepatitis, color anaranjado de secreciones. Etambutol PZ S Neuritis ptica Dolor articular, hepatitis Dao auditivo y vestibular.
111
RETO Y DESENSIBILIZACIN
RETO: Consiste en iniciar la medicacin luego de haberse suspendido la totalidad de los medicamentos para tratar de identificar el frmaco causal de la RAFA
DESENSIBILIZACIN: consiste en lograr que el paciente tolere el frmaco que desencaden la RAFA, para lo cual se da la re exposicin repetida, gradual, y progresiva del frmaco. Se inicia con dosis mnima la que se va incrementando gradualmente segn tolerancia.
112
CUIDADOS
DE ENFERMERA AL NIO CON TRANSTORNOS DIGESTIVOS: LABIO
LEPORINO (L.L.) Y PALADAR HENDIDO (P.H.)
DEFINICIN
Ambas son anomalas congnitas; afectan el labio superior y el paladar blando y duro de la boca. Ocurren cuando el tejido que forma el paladar y el labio superior no se unen antes del nacimiento. Las caractersticas varan desde una escotadura pequea en el labio hasta una fisura completa (hendidura) que se extiende por el paladar y la nariz. Dichas caractersticas pueden aparecer juntas o por separado. Puede afectar el aspecto del rostro del nio. Tambin puede conducir a problemas con la alimentacin, el habla y las infecciones en el odo.
Labio leporino
El labio leporino es una anomala en la que el labio no se forma completamente durante el desarrollo fetal. El grado del labio leporino puede variar enormemente, desde leve (muesca del labio) hasta severo (gran abertura desde el labio hasta la nariz).
Figura 3.11. Labio leporino. Imagen tomada de familiaysalud.es. Disponible: http://www.familiaysalud.es/enfermedades/recien-nacido/labio-leporino-y-fisura-palatina [Consulta: 2012, setiembre 14].
Labio leporino recibe distintos nombres segn su ubicacin: unilateral y bilateral y segn el grado de compromiso del labio: incompleta y completa, labio leporino cicatricial o forma larvada.
Labio leporino unilateral, es una hendidura en un lado del labio Labio leporino bilateral, es una hendidura que compromete ambos lados del labio. Labio leporino central (forma inusual, agenesia total del prolabio).
Las formas unilateral o bilateral pueden ser: Unilateral Incompleto, hendidura en el labio que no se extiende hasta la nariz. Unilateral Completo, hendidura que compromete el labio y se extiende hasta la nariz.
113
Bilateral completa, una hendidura que compromete ambos lados del labio y se extiende hasta la nariz.
Paladar hendido
Figura 3.12 paladar hendido. Imagen tomada de familiaysalud.es. Disponible: http://www.familiaysalud.es/enfermedades/recien-nacido/labio-leporino-y-fisura-palatina [Consulta: 2012, setiembre 14].
Cuando los dos lados del paladar y el septum nasal no crecen normalmente, el resultado se denomina paladar hendido. El paladar hendido se presenta cuando el paladar no se cierra completamente sino que deja una abertura que se extiende hasta la cavidad nasal. La hendidura puede afectar a cualquier lado del paladar. Puede extenderse desde la parte anterior de la boca (paladar duro) hasta la garganta (paladar blando). A menudo la hendidura tambin incluye el labio. El paladar hendido no es tan perceptible porque est dentro de la boca. Puede ser la nica anomala que presenta el nio o puede estar asociado con el labio leporino u otros sndromes. En muchos casos, otros miembros de la familia han tenido tambin el paladar hendido al nacer.
EPIDEMIOLOGA: Labio leporino) L.L y Paladar hendido P.H. Segn las estimaciones, la frecuencia del labio hendido, con paladar hendido o sin l, vara de 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacimientos (valor medio de 1/1000). Las variantes de este margen se deben a diferentes condiciones raciales y geogrficas: La fisura del labio y paladar se producen 1/1300. La fisura del labio por s sola 1/1000. La fisura del paladar por s sola 1/2500 Incidencia: La forma de presentacin, es ms frecuente la afectacin del labio con o sin afectacin palatina que el paladar exclusivamente: 21% de labio leporino aislado. 33% de fisura palatina aislada. 46% de ambas malformaciones congnitas simultaneas. La edad de los padres: Al parecer es la edad paterna la que interviene. Incidencia estacional: Mayor incidencia en los meses de enero y febrero.
114
Orden de nacimiento: no es significativo. ETIOLOGA: L.L. y P.H.
En innumerables estudios clnicos, los factores etiolgicos en el labio leporino, con paladar hendido o sin l, no se pueden determinar con exactitud, por lo que nos limitamos a clasificarlos como de tipo hereditario multifactorial dependiente de mltiples genes menore s con tendencia familiar establecida, sin seguir ningn patrn mendeliano en el 90% de los casos.
El riesgo de presentar una malformacin familiar es mayor cuanto ms grave es la malformacin y aumenta a medida que lo hace el nmero de sujetos afectado de la familia. Las madres que hayan tenido un hijo afecto tienen 2 3 veces mayor riesgo de tener otro hijo malformado.
Existe predisposicin en cuanto al sexo; es ms frecuente hallarse afectados los varones en el labio y paladar hendido, mientras corresponde a la mujer el presentar con ms frecuencia el paladar hendido.
Determinadas malformaciones tienen una predisposicin estacional.
Dentro de los factores ambientales se incluyen la hipoxia (tabaco, altitud), alcohol, talidomida, etc. Se incluyen las trisomas 13 y 21. Las malformaciones asociadas a labio y paladar hendido son ms frecuentes faciales y/o locales, frente a las sistmicas (esquelticas,
cardiovasculares,...). La edad de los progenitores se ha relacionado con mayor ndice de afectacin y dentro de ellos particularmente la edad del padre.
FISIOPATOLOGIA: L.L. y P.H.
En las etapas iniciales de la formacin de la cara, el centro de la estructura facial es una depresin llamada estomodeo o boca primitiva, alrededor del cual se forman prominencias y surcos que, al crecer y diferenciarse, dan lugar a las estructuras que forman la cara. En la cuarta semana dicha depresin se rodea de una serie de elevaciones, denominadas procesos faciales, centros o mamelones, Estos son cinco, dos mandibulares laterales que se unen en la lnea media y formarn la mandbula y el labio inferior, dos maxilares laterales, ms uno central ceflico o frontonasal, el cual se divide en frontonasal y medial rodeando la placoda nasal. La fusin de estas estructuras (semana 11) da origen al labio superior y al paladar primario.
La fusin se realiza por Mecanismos de Mesodernizacin y Consolidacin Remodeladora: Los mamelones se desarrollan en forma independiente y al alcanzar cierto grado de desarrollo sus
115
epitelios se ponen en contacto soldndose sus bordes libres, siendo posteriormente reabsorbidos por clulas fagocitarias y mesenquimales.
La falta de unin del proceso frontonasal lateral y maxilar determinar la aparicin de una fisura labial y su gravedad ser proporcional a la alteracin de la fusin.
SIGNOS Y SINTOMAS
Cambios en la forma de la nariz, prdida de peso, problemas de alimentacin como dificultad para succionar y deglutir, expulsin del alimento a travs de la nariz, dientes mal alineados, retardo en el crecimiento, infecciones recurrentes al odo, separacin del labio, separacin del paladar, separacin del labio y paladar, deficiencia en el habla.
COMPLICACIONES
Las complicaciones del Labio Leporino y la Fisura de Paladar pueden variar mucho, dependiendo del grado y locacin de la fisura. Pueden incluir todas o alguna de las siguientes: Respiracin: Cuando el paladar y la mandbula estn malformados, la respiracin se hace difcil. El tratamiento incluye ciruga y aplicaciones orales. Alimentacin: Los problemas de la alimentacin son ms frecuentes en la Fisura del Paladar. Un Nutricionista y un Foniatra que se especialicen en deglucin pueden ser de gran ayuda. Estn tambin disponibles dispositivos especiales para la alimentacin. Infecciones del Odo y prdida auditiva: Cualquier malformacin de la va area superior puede afectar la funcin de la trompa de Eustaquio y aumentar la posibilidad de que se acumule en forma persistente fluido en el odo medio, lo que es una causa primaria de infecciones repetidas. La prdida auditiva puede ser una consecuencia de repetidas infecciones y de la presencia persistente de fluido en el odo medio. Retardo en el Lenguaje y el Habla: El desarrollo normal de los labios y el paladar son esenciales para que un nio pueda emitir sonidos apropiadamente y hablar con claridad. La ciruga de las fisuras repara las estructuras; la terapia del habla ayuda con el desarrollo del lenguaje. Problemas dentarios: A veces la fisura compromete a las encas y mandbula, afectando el adecuado desarrollo de los dientes y el alineamiento de la mandbula. Un odontlogo de nios o un ortodoncista pueden asistir en estos problemas.
DIAGNSTICO
Estas fisuras se ven usualmente durante el primer examen realizado al beb. Se diagnostica por que la hendidura del paladar duro hace que haya una comunicacin continua entre la boca
116
y la cavidad nasal, Se confirma cuando el examinador realiza el examen fsico y coloca sus dedos directamente bajo el paladar entonces puede sentir la abertura que hay en el paladar duro.
La excepcin es la Fisura Submucosa en donde el paladar esta hendido; pero permanece cubierto por una suave e ininterrumpida cubierta de la boca (mucosa).
TRATAMIENTO
El equipo puede incluir: un Otorrinolaringlogo (Especialista en Garganta, Nariz y Odos), Cirujano Plstico, Cirujano MaxiloFacial, Odonto Pediatra, Pediatra. El Tratamiento es quirrgico con buen pronstico. En ciruga del labio hendido, el problema ms comn es la asimetra, cuando uno de los lados de la boca y la nariz no encaja con el otro lado. El objetivo de la ciruga del labio hendido es cerrar la separacin en una sola operacin. No obstante puede ser precisa una segunda intervencin.
En la ciruga del paladar hendido, el objetivo es cerrar la apertura del techo de la boca de forma que el nio pueda comer y aprender a hablar con correccin. Tambin ocasionalmente, la cicatrizacin alterada del paladar y un habla poco correcta, pueden requerir una segunda operacin.
En el neonato con buena salud el tratamiento se realiza generalmente cuando el nio tiene 10 a 14 das de nacido, o hasta el tercer mes de edad. En el nio con problemas neurolgicos, cardiopatas congnitas la intervencin quirrgica puede ser entre los 12 y 18 meses.
Figura 3.13 Cirugia reconstructiva en labio leporino. Imagen tomada de cirugiareconstructiva.es Disponible:http://www.cirugiareconstructiva.es/cirugia_craneofacial_deformidades_faciales/labio%20_lep orino_y_sus_secuelas.html [Consulta: 2012, setiembre 14].
117
Para reparar el labio hendido, se hace una incisin en cada lado de la fisura desde la boca a la nariz. El diseo de la incisin permite unir la musculatura de ambos lados de la boca y la piel en su posicin correcta para conformar una forma labial correcta. Se reconstruye de ese modo la deformidad de los agujeros nasales asociada con el labio hendido puede ser mejorada al mismo tiempo que el labio, o precisar una intervencin posterior. La cicatriz dejada por la ciruga se atenuara gradualmente con el tiempo. En algunos nios, la fisura palatina puede afectar solo a una pequea porcin de la parte posterior del paladar; en otros, puede aparecer una separacin completa que se extienda de delante a atrs. Como con el labio hendido, la fisura palatina puede afectar a uno o a los dos lados del techo de la boca. La reparacin del defecto palatino suele ser una ciruga un poco mayor que la del labio, y se realiza generalmente entre los nueve y los dieciocho meses de edad, de esta forma el nio es ya un poco mayor y tolera mejor la intervencin.
Figura 3.14 ciruga reconstructora en paladar hendido. Imagen tomada de cirugiareconstructiva.es. Disponible: http://www.cirugiareconstructiva.es/cirugia_craneofacial_deformidades_faciales/labio%20_lep orino_y_sus_secuelas.html [Consulta: 2012, setiembre 14].
Para reparar el paladar, se hace una incisin a ambos lados de la separacin, moviendo el tejido de ambos lados de la fisura hacia el centro o lnea media del paladar. Esto reconstruye el paladar, juntando los msculos y aportando suficiente longitud en el paladar para que el nio coma y aprenda a hablar correctamente.
Figura3.15 reparacin de paladar hendido. . Imagen tomada de cirugiareconstructiva.es. Disponible: http://www.cirugiareconstructiva.es/cirugia_craneofacial_deformidades_faciales/labio%20_lep orino_y_sus_secuelas.html [Consulta: 2012, setiembre 14].
118
El tejido se moviliza a ambos lados del defecto para reconstruir el paladar.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA
Adems del tratamiento general caracterstico de los nios, que padecen defectos del desarrollo, la atencin del lactante con labio leporino, acompaado o no de paladar hendido, supone un desafo especial para la familia y para el personal de enfermera. La comprensin y el cario familiar le ayudaran a crecer, y afianzar su autoestima por encima de su defecto fsico. Los objetivos de la atencin del lactante con LL, PH o ambos son los cuidados preoperatorios, los postoperatorios a corto plazo y el tratamiento a largo plazo. Los principales son los siguientes:
Atencin preoperatoria: Preparar para la ciruga al lactante y a la familia. Instaurar un mtodo de alimentacin. Atencin postoperatoria: Prevenir posibles lesiones en el lugar de la operacin, infecciones Proporcionar la nutricin adecuada. Evitar las complicaciones. Brindar apoyo al nio y familia.
ALIMENTACIN
La alimentacin del lactante constituye un desafo importante para el personal de enfermera. Las hendiduras labiales o palatinas reducen la capacidad de succin del beb, lo que a su vez interfiere en la compresin de la areola y dificulta la alimentacin al pecho y con bibern. Adems, el lquido de la boca tiende a escaparse por la nariz, a travs de la hendidura. Para mejorar la alimentacin hay que colocar la cabeza del lactante en posicin vertical, sostenindola con la mano del cuidador o cogindole en brazos. Las tetinas normales resultan inadecuadas en estos casos, debido a los problemas de succin, por lo que son necesarias tetinas especiales u otros dispositivos de ayuda.
La alimentacin al pecho es otra opcin. Se coloca el pezn bien atrs, dentro de la cavidad oral, de modo que la accin de la lengua facilite la salida de leche. Sin embargo, la succin requerida para estimularla puede estar ausente al principio, por lo que ser til un extractor que estimule ese reflejo antes de dar de mamar al nio.
119
Figura 3.16 tetinas especiales para alimentacin al nio con labio leporino y paladar hendido. Imgenes tomadas de cuidadoinfantil.net. Disponible: http://cuidadoinfantil.net/tetinas-especialespara-bebes.html [Consulta: 2012, setiembre 18].
Fig. 3.17 Bibern para nio con labio leporino o paladar hendido. Imagen tomada de talent.paperblog.com . Disponible: http://talent.paperblog.com/biberon-disenado-para-bebes-con-labioleporino-y-fisura-palatina-1516678/ [Consulta: 2012, setiembre 18].
CUIDADOS PREOPERATORIOS Indicar a la madre que acostumbre al lactante a algunas necesidades inmediatas del post operatorio. Como acostumbrarlo a que permanezca acostado sobre su espalda, con el fin de reducir la irritabilidad y la resistencia que acompaan a los cambios de postura. Colocar al nio dispositivos de restriccin en los brazos peridicamente para acostumbrar al nio a estos dispositivos que usar en el postoperatorio. Alimentarlo con una jeringa de Asepto (jeringa con bombilla y de punta de hule) u otro dispositivo de la forma en que se har en el post operatorio. El nio puede ingerir alimentos hasta unas 6 horas antes de la operacin.
CUIDADOS POST OPERATORIOS
En labio leporino:
Proteger la herida operatoria: Antes de que el lactante salga del quirfano se fija con cinta firmemente a sus carrillos el dispositivo metlico para relajar el sitio operatorio y
120
evitar la tensin sobre la lnea de sutura a causa del llanto u otros movimientos faciales. Colocar dispositivos de restriccin en los brazos para evitar que el nio se est tocando la lnea de sutura, apenas se le instale en su cama. Tambin se aconseja fijar el mago de los dispositivos a la ropa del nio. Se deben quitar los dispositivos de restriccin peridicamente para relajar y hacer trabajar los brazos y tambin para buscar signos de irritacin de la piel. Pero se deben quitar uno por uno, sobre todo si el nio es muy enrgico. Cuando se le quitan los dispositivos se pueden aprovechar para que la madre cargue al nio y as puedan sentir ambos ese contacto corporal que tanto bien le hace al
lactante. Se le puede colocar tambin de vez en cuando en un asiento infantil para modificar su posicin y se relaje. En caso de los lactantes muy inquietos y ansiosos se puede requerir la sedacin. Motivar a los padres para que permanezcan en la habitacin con el nio y preservar as el contacto paterno infantil que tranquiliza notablemente al nio. La alimentacin; administrar lquidos ligeros cuando el lactante se ha recuperado por completo de la anestesia. Reanudar la alimentacin con leche apenas o tolere el paciente, se prefiere la alimentacin con jeringa, con cuidado de deslizar la punta hacia un lado de la boca para no tocar la herida operatoria. Colocarlo sobre su costado derecho despus de la alimentacin para reducir las probabilidades de aspiracin de formula regurgitada. Se debe enjuagar la boca despus de cada toma de alimentos. Se contina este mtodo hasta que haya cicatrizado la herida del labio y luego se empieza la alimentacin con bibern o al pecho. Tener cuidados meticulosos en la lnea de sutura con una torunda de gasa o algodn humedecida en solucin fisiolgica. Limpiar y eliminar suavemente las secreciones bucales y nasofarngeas para evitar la aspiracin de material nasogstrico y las complicaciones respiratorias. Colocar al nio en posicin lateral o lateral parcial en los inicios del periodo pos operatorio o cuando tenga dificultades para la expulsin de secreciones.
En paladar hendido: Evitar la succin o introduccin de objetos extraos en la boca, como baja lenguas, etc. La mejor forma de administrar lquidos es con una taza. La alimentacin tambin se puede hacer con cucharas soperas o al menos una cuchara amplia, para no correr el riesgo de que no entren en la boca, solo deben llegar a los labios.
121
A los nios de corta edad no se les da chupn y a los de edad suficiente para comprender se les advierte que no deben friccionar la lengua contra el paladar.
Se les inmoviliza los brazos para evitar que se introduzcan las manos en la boca y se les instruye a los padres para que estos se relajen y ejerciten. Siempre cuidando que no se metan las manos a la boca.
Al dar de alta al nio, generalmente se le indica una dieta blanda. Advertir a los padres que los nios no deben comer alimentos duros como: Pan tostado, galletas, papas fritas, etc. Para evitar el dao del paladar recin preparado. Instruir que ningn alimento que den al nio debe ser ms duro que el pur de papas.
Modificar la respiracin para que esta no sea nasal, colocando en la posicin sentado y dndole apoyo emocional.
122
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON ESTENOSIS HIPERTRFICA PILRICA
DEFINICIN
Obstruccin del esfnter pilrico por hipertrofia de las fibras circulares del msculo del ploro, con menor compromiso de las fibras longitudinales y tambin del tejido elstico. Hay un espasmo sobre aadido y edema de la mucosa del ploro que aumenta ms la estenosis, lo cual impide el vaciado normal del estmago en el intestino delgado lo cual producir un sndrome de vmitos crnicos.
Figura 3.18 Representacion de estenosis pilrica. Imagen tomada de umm.edu . Disponible: http://www.umm.edu/esp_imagepages/8944.htm [Consulta: setiembre 20].
EPIDEMIOLOGA
La estenosis hipertrfica del ploro afecta tpicamente a lactantes pequeos y a recin nacidos. Se presenta entre las 2 y 8 semanas de edad, Es 4 a 5 veces ms comn entre varones que en mujeres, con una mayor incidencia en primognitos.
La prevalencia se ha estimado en 2 a 5 casos por 1000 nacidos vivos; se describe tambin cierta predisposicin familiar; los hijos de madres que padecieron el problema tienen un riesgo 10 veces mayor de sufrirlo.
Constituye la principal causa de ciruga en menores de 6 meses de edad y la segunda causa en menores de 2 meses.
ETIOLOGA
Causa desconocida. Posible predisposicin gentica. 123
FISIOPATOLOGA
Hipertrofia de las fibras circulares del msculo del ploro, espasmo sobre aadido y edema de la mucosa del ploro que aumenta ms la estenosis Se han formulado varias teoras.
Una propuesta es una descoordinacin entre el peristaltismo gstrico y la relajacin pilrica, lo que lleva a una contraccin gstrica contra un ploro cerrado, que causara hipertrofia en el msculo pilrico.
No se conoce la causa exacta de este fenmeno aunque se han formulado varias teoras como un desequilibrio neurohormonal, o de mediadores neuroendocrinos, que intervienen en el control del tono del esfnter pilrico, as tenemos:
Una elevacin en las concentraciones de la hormona gastrina (hipergastrinemia), que llevan al aumento de las contracciones cclicas peridicas en el ploro y vaciamiento gstrico lento.
Aumento de la hormona prostaglandina sricas E2 y E2 alfa, aumentan la contraccin muscular.
Descenso del xido ntrico, cuya funcin es dilatacin intestinal, causando contraccin intestinal.
Descenso del pptido motilina que regula la motilidad del estmago y del intestino, causando aumento de las contracciones no propagadas.
Tambin est relacionada con
un desequilibrio entre las terminaciones nerviosas con
deficiencia de las fibras no adrenrgicas, no colinrgicas responsables de la relajacin de la musculatura. lleva a una inadecuada relajacin del msculo liso pilrico.
DIAGNSTICO
Se hace el diagnstico de una estenosis pilrica cuando el infante tiene un historial progresivo de vmitos en proyectil. El beb comienza a bajar de peso y puede mostrar signos de deshidratacin: somnolencia, hipoactivo, disminucin del flujo urinario, no moje un paal
durante varias horas, depresin de fontanelas. La prueba del bibern
124
Al lactar muestra inseguridad, torpeza, ansia de tomar el alimento y luego la aparicin del vmito en proyectil, al mismo tiempo que surgen las ondas peristlticas vmito. Exmenes de laboratorio
Puede haber alcalosis metablica, por la prdida de hidrogeniones a travs del contenido gstrico;
Hipocloremia, con el vmito se pierde el cloruro. Tambin puede haber hipokalemia. Puede haber hemoconcentracin por la deshidratacin. puede encontrarse elevacin de la creatinina;
La densidad urinaria tambin puede estar elevada, Elevacin de la bilirrubina indirecta, que se puede explicar por la disminucin del trnsito gastrointestinal que produce aumento de la circulacin enteroheptica de bilirrubina, aunque otros autores mencionan disminucin de la actividad de la glucoroniltransferasa por el ayuno.
Radiografas y ultrasonido
Radiografas: Trnsito esfago-gastroduodenal. Ecografa que evidencia engrosamiento de la capa muscular del ploro, la oliva pilrica.
SIGNOS Y SNTOMAS Vmitos en proyectil: La mayora de los bebs con estenosis pilrica comienzan con vmitos posprandiales, no biliosos, tardos entre 15 a 25 das de vida. Los bebs comienzan a "escupir" y luego a vomitar, debido a que la musculatura gstrica intenta luchar contra el obstculo pilrico por lo que son intensos y en proyectil, pueden ser de leche cortada, de alimentos modificados por la digestin, mucosos, en casos muy intensos hemorrgicos, (hemorragia del estmago, esofagitis). A nivel Abdominal:
Ondas peristlticas en el epigastrio
El abdomen no est distendido; cuando la
emaciacin ha progresado, es posible observar las ondas peristlticas en el epigastrio despus de consumir alimentos y antes del vmito, originadas en la zona subcostal izquierda que avanzan lentamente hacia el epigstrio y desaparecen a la derecha del ombligo.
Oliva pilrica Presencia de la masa palpable en el cuadrante superior derecho del abdomen, en forma de aceituna u oliva, que corresponde al ploro engrosado (oliva
125
pilrica). Para encontrar la oliva es necesario que el paciente est tranquilo y la musculatura abdominal relajada.
La triada de ondas peristlticas en el epigastrio, oliva pilrica palpable y vmito explosivo en proyectil son patognomnicos de estenosis pilrica. Trastornos secundarios
Prdida de peso y deshidratacin Los vmitos explosivos o en proyectil conllevan a prdida de peso por disminucin del aporte de caloras con signos de desnutricin como prdida del panculo adiposo. Deshidratacin. se pueden encontrar signos clnicos de deshidratacin como mucosas con saliva filante o secas, depresin de la fontanela, llenado capilar lento y signo del pliegue presente, por los vmitos puede presentarse hipokaliemia, hipocloremia
oliguria y estreimiento con deposiciones caprinas de aspecto verde claro de deposiciones de ayuno.
Facies pilrica: Mal humor, frente arrugada, enfadado, el entrecejo fruncido,
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico, la operacin se llama piloromiotoma. Pilorotoma extra mucosa.
La ciruga no es urgente el nio debe prepararse, evitando complicaciones
CUIDADOS DE ENFERMERA
Cuidados de enfermera en el preoperatorio
Ayuno de 12 horas. Lavado gstrico Administracin de vitamina k Corregir los trastornos hidroelectrolticos (alcalosis, hipocloremia, hipokalemia y deshidratacin)
Se debe mantener una sonda nasogstrica a drenaje que ayuda a descomprimir el estmago, previene la aspiracin posoperatoria y tambin la atona gstrica.
126
Tratamiento quirrgico
Una vez compensado el paciente, se lleva a cabo la pilorotoma. Se realiza el corte de la serosa y luego de la capa muscular circular del ploro, sin cortar la mucosa; luego se deja sin suturar la muscular y se cierra la serosa. La operacin generalmente se hace por laparotoma, aunque tambin se puede a travs de tcnicas laparoscpicas.
Cuidados de enfermera en el posquirrgico
Est dirigido a asegurar una realimentacin oral adecuada: Inicio de la alimentacin del lactante en el postoperatorio: Indica que la alimentacin (a libre demanda) despus de la recuperacin anestsica, es segura y puede acortar la estancia hospitalaria pero la tendencia actual es iniciar a las 6 h, o entre las 12 y 16 horas, de la operacin.
La alimentacin comenzar lentamente con leche materna o frmula sin diluir al volumen completo, aumentando progresivamente. Pueden aparecer vmitos
posoperatorios, que ceden entre la segunda y quinta toma.
Una vez asegurada la va oral, que generalmente ocurre en 24 h, se puede dar el alta al paciente, Al tercer da.
127
CUIDADOS
DE ENFERMERA AL NIO CON DESEQUILIBRIO DE LQUIDOS Y
ELECTROLITOS
INTRODUCCIN
Luego del oxgeno, el agua es el constituyente ms importante en el mantenimiento de la vida. Las funciones del agua incluyen:(1) transporta sustancias hacia las clulas y desde ellas; (2) aporta un medio acuoso para el metabolismo celular y acta como un solvente para los solutos disponibles en la funcin celular; (3) mantiene la constancia fisicoqumica del lquido intracelular y extracelular; (4) mantiene el volumen plasmtico o vascular; (5) ayuda en la digestin de los alimentos; (6) aporta un medio para la excrecin de los residuos corporales a travs de la piel, los pulmones, los riones y el tracto intestinal, y (7) regula la temperatura corporal. Una falta total de ingreso de agua puede producir la muerte en algunos das. La deshidratacin, o prdida de agua, mata mucho ms rpidamente que el ayuno. Se conoce que cada ao mueren en el mundo 1,5 millones de nios menores de cinco aos a causa de diarrea y estas muertes pueden evitarse. La organizacin mundial de la salud ha lanzado un programa para reducir la enorme carga de salud de esta enfermedad infantil. El llamado Plan de siete puntos para el control integral de la diarrea el que incluye cinco me didas preventivas:
vacunacin, promocin del amamantamiento, suplemento de vitamina A, promocin del lavado de manos, mejora de la calidad del agua y promocin de la sanidad comunitaria y dos medidas teraputicas: suplementos de zinc y fluidos para la prevencin de la deshidratacin.
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Composicin y distribucin de los lquidos corporales
En el recin nacido el 75 -80% de su peso corporal es lquido, en los nios de 1 a 12 meses de edad el 70% y en los de 1 a 10 aos el 60% al igual que el adulto.
COMPARTIMIENTOS DE LQUIDOS EN EL NIO Compartimento LEC % del peso corporal 40% en el Recin Nacido 30% a los 2 aos de edad. 25% > de 2 aos. LIC 1/3 33% del peso corporal en todas las edades. Lquido Transcelular 1 a 3% del peso corporal. Lquido extracorporal: secreciones aparato digestivo, orina en los
Componente Plasma (5%) Lquido intersticial (15)
Lquido dentro de las clulas.
128
riones y vas urinarias, lquido intraocular, peritoneal, cefalorraqudeo, sinovial, pericrdico. Lquido Lentamente intercambiable 8 al 10% Lquido en el hueso, tejido conectivo, cartlago.
CONCENTRACIN DE ELECTROLITOS EN LOS LQUIDOS EXTRACELULARES E INTRACELULARES.
In Na K
+ + +
LEC (mEq/L) 140 5 2,5 5 2 102

-
LIC (mEq/L) 10 150 <1 40 1 10 60
Ca Mg Cl
-
++ -
HCO3 P
27 1,5
ELECTROLITOS
ELECTROLITOS INTRACELULARES
ELECTROLITOS EXTRACELULARES
mEq /L Na K
+ -
mEq /L Na
-
10 150
-
142 5 5
K+ Mg
-
40 10 1
Ca Mg
HCO3
HCO3 Cl
2 27 102
Cl
129
REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS DIARIOS DE MANTENIMIENTO (AGUA) Formula de Holliday-Segar
Requerimientos de lquidos diarios de mantenimiento Para 24 h Peso Corporal (kg) 1 10 11 20 > 20 Cantidad de lquido por da 100 mL/kg 1000 mL ms 50 mL/kg para cada kg > 10 kg 1 500 mL ms 20 mL/kg para cada kg > 20 kg
BEHRMAN, E; VAUGHAN, V; NELSON, W. Tratado de Pediatra. Volumen I y II. 18 Edicin. Madrid, Espaa: Interamenicana - McGraw-Hill. Ejemplo:
Peso del nio = 10 kg:
10 kg x 100ml = 1000 ml para 24 horas
REQUERIMIENTO BASAL DE SODIO Y POTASIO Requerimiento basal de Sodio y Potasio Sodio Potasio 2 a 4 mEq por Kg de peso 2 a 3 mEq por Kg de peso
EQUILIBRIO HIDRICO Y ELECTROLTICO
En condiciones normales quienes regulan la
Homeostasis de los lquidos es la
OSMOLALIDAD, (concentracin de solutos representados fundamentalmente por el sodio) cuyo valor en el plasma permanece casi constante en 285 295 mOsm/kg de agua 270 286 mOsm/litro de agua (osmolaridad).
Entre los mecanismos reguladores tenemos:
La sed La hormona antidiurtica por accin de la aldosterona. Los mecanismos renales de concentracin y dilucin.
Una osmolalidad > 290 mosm/ kg de agua,
aumenta la sed,
estimula a la hormona
antidiurtica para mayor retencin de agua en los conductos colectores del rin al aumentar su permeabilidad; para mantener la osmolalidad en valores normales, (dilucin)
Una osmolalidad < 290 mosm/ kg de agua Despus de una carga de agua, el plasma se diluye con disminucin de la osmolalidad lo cual suprime la liberacin de la hormona antidiurtica, por accin de la aldosterona. Los conductos colectores se hacen impermeables al agua y el lquido
130
pasa de manera directa a la orina final. Se elimina un volumen grande de orina, disminuye la sobre carga y normaliza el equilibrio de agua corporal. La renina se libera cuando disminuye la presin de perfusin renal (hipovolemia), se activan las clulas yuxtaglomerulares liberando a la renina, la que a su vez origina a la angiotensina que al llegar a nivel pulmonar se convierte en angiotensina II potente vasoconstrictor que aumenta el volumen sanguneo.
EQUILIBRIO HIDRICO DIARIO
INGRESOS
EGRESOS
Ingreso de agua: va oral Va parenteral Agua de oxidacin
Renal
orina respiracin transpiracin
Pulmonar : Piel :
Gastrointestinal: heces
EQUILIBRIO
HDRICO
ELECTROLITOS
+
ELECTROLITO SODIO (NA ) La concentracin normal de sodio plasmtico es de 135 a 145 mEq/L El Sodio, es el principal catin Extra Celular. El sodio asociado al ion cloro o al bicarbonato controla y regula el equilibrio del agua. Osmticamente activo, mantiene la presin osmtica del lquido extracelular atrayendo
o desplazando Agua, mantiene el equilibrio cido-base. El sodio confiere a las paredes del estmago la alcalinidad requerida para que secreten el cido clorhdrico. El sodio colabora en la conduccin del impulso nervioso: hace posible las contracciones musculares, contraccin de los vasos sanguneos. el sodio forma parte de las glndulas secretoras del cuerpo, de la saliva, del sudor y de los jugos gstricos. El sodio hace que el calcio sea ms soluble y que se pueda transformar en tejido seo.
Alteracin de la concentracin del sodio HIPONATREMIA (<135 mEq/L) Causas:
131
o Excresin de Na: disminucin de volumen circulante; diarrea, drenajes, sangrado, edemas Kwashiorkor, diurticos. o Incremento excesivo de agua. Cuadro Clnico: Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia se relacionan con los desplazamientos osmticos del agua que producen aumento del volumen del lquido intracelular cerebral. y en particular a nivel neuronal, desencadenando edema prdidas cutneas, quemaduras, uso de
Nauseas, vmito, Manifestaciones musculares (debilidad, palidez, hipotona, piel fra, fasciculaciones musculares.
A medida que siga descendiendo la concentracin del Na+ en el plasma, empeorarn los sntomas, apareciendo (edema cerebral) con manifestaciones Neuropsiquitrico: Embotamiento, Desorientacin, Letargia, Convulsiones,
Babinski (+), Ataxia, Paresia por la intoxicacin hdrica Cefalalgia Clasificacin segn la concentracin de Na o o o
+ +
Hiponatremia grave : concentracin de Na+ < 115 mEq/l Hiponatremia moderada : Na entre 115 125 mEq/l): Hiponatremia leve : Na+ entre 125 135 mEq/l): no requerir ingreso
Clasificacin segn la osmolaridad plasmtica y la concentracin de Na Hiponatremia hipotnica, hipertnica, normotnica. o Hiponatremia hipotnica, a su vez se clasifica en :
+
Hiponatremia Hipotnica hipovolmica: agua y Na disminuido. repondremos con salino fisiolgico (0,9%) Hiponatremia Hipotnica euvolmica: agua aumentada sodio normal. Restringir ingesta de agua (500 ml/d) Dieta rica en sodio o S. fisiolgico: 1000 mL/24 h Diurtico como Furosemida, VO; IV.
+
Hiponatremia Hipotnica hipervolmica agua y Na aumentado, con mayor ganancia o exceso de agua. - Restriccin de lquido y sal - Diurtico como Furosemida, VO IV.
tratamiento en hiponatremia
132
Debe cumplir cuatro objetivos: mantenimiento de una volemia adecuada, elevacin rpida del sodio srico si existe sintomatologa aguda, eliminacin del exceso de agua si esta es la causa, mantenimiento en forma continua de un sodio normal Se recomienda tratar todas las hiponatremias inferiores a 120mEq/L; reponer la mitad del dficit a razn de 10ml/k en 30 minutos y el resto en las 2 horas siguientes hasta alcanzar sodio srico = a 120mEq/L. incremento del Na+ Vigilar que el
no supere a 0,5 mEq/L. La hiponatremia ms frecuente
es la hiponatremia Hipovolmica, con gasto cardiaco disminuido (hipovolemia) y contraccin del volumen extracelular. Para el tratamiento:
Utilizar la siguiente frmula: Dficit de Na (mEq) = (140 Na actual) x 0,6 x Peso (Kg) Donde: 0,6 = porcentaje de agua corporal total. 140 = concentracin srica promedio de Na+ deseado. Na+ = sodio actual encontrado
+ + +
Soluciones Intravenosas (Na )
ClNa 0.9%/L .................................................. 154 mEq/L ClNa 3%/L ..................................................... 513 mEq/L Lactato Ringer/L ............................................ 130 mEq/L
+
Aditivos Parenterales (Na ) 1 ampolla de Hipersodio /20 mL contiene 68.4 mEq/L, en 1 mL hay 3.4 mEq de Na . ClNa 0.9%/L + 3 amp. Hipersodio = 359.2 mEq/L ClNa 0.9%/L + 5 amp. Hipersodio = 496 mEq/L
+ +
La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las primeras 12 h. Determinaremos la natremia a las 6 h y despus cada 12 horas, hasta conseguir concentraciones seguras de Na > 125 mEq/l. La velocidad de reposicin
+
no
mayor a 0,5 a 1 mmol/L por hora, ni mayor a 12 mmol/L en 24 horas. En los casos con clnica neurolgica puede ser de 1 a 2 mmol/L en 2 3 h o hasta desaparecer los signos.
Si corregimos la hiponatremia con demasiada rapidez corremos el riesgo de provocar el sndrome de desmielinizacin osmtica (La lesin principal consiste en destruccin de las vainas de mielina en el centro de la protuberancia
133
(desmielinizacin pontina). caracterizada por cuadriplejia flcida e incapacidad para masticar, deglutir o articular palabras, por parlisis flcida, disartria y disfagia.
HIPERNATREMIA (> 145 mEq/L ): Se define como Na+ srico > 135 mEq/L Se asocian con HiperOsmolaridad : Lquido del Intra Celular se mueve al Extracelula, produciendo Deshidratacin Celular. El principal dao, ocurre en el S.N.C.( para restablecer el equilibrio Osmtico) En la Hipernatremia, la deshidratacin de las clulas cerebrales puede provocar
traccin mecnica en los Vasos Cerebrales y producir Hemorragia. La Hipernatremia puede ser Hipo-Volmica, Normo-Volmica, Hiper-Volmica Mecanismos: prdida excesiva de agua libre solo (fiebre, hiperventilacin) y ganancia excesiva de soluto Na (sobrecarga intravenosa de soluciones hipertnicas Cuadro Clnico: Irritabilidad, eritematosa sed extrema, hipertona, Hiper-reflexia, debilidad fasciculaciones, muscular, piel
caliente,
inquietud,
letargia,
calambres,
convulsiones, coma y muerte. TRATAMIENTO EN HIPERNATREMIA Restablecer la tonicidad normal mediante la administracin de agua libre en forma lenta y gradual para no producir Edema Cerebral.
Frmula para Calcular el dficit de agua de acuerdo al Peso: ( ) Donde: Na E = Na encontrado en el paciente. 140 = Na deseado
+ + + +
La mitad el 1 da y el resto despus. Llevar el Na a 12 mEq/L / da (Mielinolisis Pontina) Ejemplo: sodio encontrado (160 mEq 140 mEq)*0,6*15 kg/140mEq = 1,3kg de agua (L)
+
ELECTROLITO POTASIO (K ) La concentracin normal de potasio plasmtico es de 3,5 5,0 mEq/L Es el catin Intracelular ms importante de la Clula
134
Los disturbios del K
ocasionan alteraciones en la
funcin
Neuromuscular
conduccin Cardaca.Existe 3 500 mEq/l en el cuerpo: 98% I.C.

+ +
2% . Extra Celular (EC)

+ +
La bomba ATP-asa de Na K expulsa el Na y bombea el K , al interior de la clula.La proporcin entre Intracelular y Extracelular del K La dieta comn promedio, contiene 100 mEq
+
, es lo que determina la sensibilidad de estos procesos.

+
Cuando la concentracin del K Extra Celular (EC) es alta, se introduce al Intra Celular (IC) y viceversa. La hiperosmolaridad EC (hiperglicemia grave) produce paso de Agua => EC.
+
arrastrando pasivamente al K+ La Aldosterona, es la principal Hormona reabsorcin del Na y secrecin

+ +
que
regula
al
K , estimulando, la
del K , en la nefrona
+
distal, intestino, glndulas
sudorparas. la insulina moviliza el k+ EC al IC. El Rin, es la principal va de excrecin del K eliminando hasta 6 mEq/L.
ALTERACIONES DEL ELECTROLITO POTASIO
HIPOKALEMIA HIPOPOTASEMIA Se puede deber a reduccin del aporte, desplazamiento transcelular Leve .................... 3,5 3,0m Eq/L Moderada ........... 3,0 2,5 Severa ................ < 2,5
SIGNOS Y SNTOMAS:
Hiperpolarizacin de la membrana celular. Taquicardia, bradicardia, en el electrocardiograma aplanamiento de la onda T, depresin del segmento ST, aparicin de la onda U, prolongacin del intervalo PR. Compromiso sensorial, confusin, letargia, expresiones neuromusculares: debilidad muscular, calambres, dolores, parestesia, signo de chuostek y trousseau. CAUSAS Desnutricin calrica protico Uso y abuso de Diurticos Prdidas por tracto digestivo: Vmitos, diarrea aspiracin, fstula o drenaje
intestinal. Tratamiento
135
Hipokalemia leve (K = 3 3,5 mmol/L) o El tratamiento ir encaminado a corregir la causa subyacente y suplementar la dieta con alimentos ricos en K+ (naranja, pltano, tomate).
+
Hipokalemia moderada (K = 2,5 3,0 mmol/L) o Deben suministrarse suplementos de K en dosis de 60 80 mEq/da, siendo recomendable administrarlo gastroduodenal. o o o o Los suplementos farmacolgicos variarn segn el estado cido-bsico: Ascorbato potsico 1 comp = 10 mEq Ascorbato-aspartamo potsico 1 comp = 25 mEq Cloruro potsico 1 comp = 5 meq) , (potasio 600 1 comp = 8 mEq).
+ +
con
la
comida
por
riesgo
de
ulceras
Hipokalemia grave (K < 2,5 mmol/L) o intolerancia oral o o Debern recibir tratamiento de reposicin con CLORURO POTSICO dosis de 0,5 a 1 mEq / kg de peso por va i.v. diluido en suero fisiolgico. Ejemplo:
Peso = 15 kg Concentracin del K = 1ml de ClK = 2,7 mEq Dosis = 1 mEq / kg 15 kg x 1 mEq. = 15 mEq. En 1 ml - ------X --------2,7 mEq 15 mEq 5,55 ml
X= 1 ml x 15 mEq =
+
forma de administrar el k : Reto de Potasio Preparar: Suero fisiolgico ClK

+
= 94,5 ml = 5,5 ml 100 ml
El [K ] mximo a reponer no debe superar los 40 mmol/L cuando se administra por una vena perifrica o los 60 mmol/L si se usa una central, siendo preferible canalizar una va femoral, por el riesgo de producir arritmias. Medidas generales: Monitorizacin ECG y Monitorizacin del K plasmtico cada 6 h .
+
HIPERKALEMIA La hiperkaliemia aguda amenazante vendr caracterizada por tres aspectos: La concentracin de K en plasma La debilidad muscular concomitante Las alteraciones electrocardiogrficas
+
La hiperkaliemia grave requerir tratamiento urgente dirigido a: Reducir al mnimo la despolarizacin de la membrana Favorecer la transferencia del K del medio extracelular al medio intracelular 136
+
Facilitar la prdida de K (extraer el K del organismo) Adems, hay que interrumpir el aporte exgeno de K
+
TRATAMIENTO Disminucin de la excitabilidad de las membranas GLUCONATO CLCICO (Calcium Sandoz): 10 ml al 10% en 3 min i.v. y con monitorizacin cardiaca. Sus efectos tardan pocos minutos en aparecer y su duracin es breve (30 60 min). Podemos repetir la misma dosis si no observamos cambios en el ECG pasados 5 a 10 min . No mezclar nunca con bicarbonato sdico (por riesgo de precipitacin) ni con Digoxina. Transferir el K+ hacia el medio intracelular o La INSULINA estimula la entrada de K en las clulas y de ese modo disminuye transitoriamente la concentracin de K en el plasma. administrar 10 U de insulina regular i.v. y 50 g de glucosa (1 ampolla de Glucosmn) en 5 min. Si resulta eficaz, la concentracin de K en el plasma debe descender 0,5 a 1,5 mmol/L al cabo de 15 a 30 min, y el efecto durar unas horas. o BICARBONATO SDICO El tratamiento con sustancias alcalinas tambin puede desplazar el K al interior de las clulas. Utilizaremos 1 MOLAR: 50 100 mEq i.v. a pasar en 10 30 min. (evitar extravasacin). LOS AGONISTAS BETAADRENRGICOS administrados por va parenteral o en nebulizacin estimulan la captacin del K por las clulas. Su accin comienza a los 30 min, reducen la concentracin del K en plasma en 0,5 a 1,5 mmol/L, y sus efectos duran de 2 a 4 horas. Utilizaremos SALBUTAMOL (Ventoln), con dos posibilidades de administracin: o o Nebulizado: 10 20 mg (2 4 ml de solucin al 0,5%) diluidos en al menos 5 ml de SF. Endovenoso: 1 ampolla (0,5 mg) + 100 ml de SF o SG 5%, a pasar en 20 min .
+ + + + + + +
Eliminacin del K del organismo o HEMODILISIS. La forma ms rpida y eficaz de reducir la concentracin de K en plasma es la hemodilisis. En los que tienen una hiperkaliemia que pone en peligro la vida y que es resistente a medidas ms conservadoras. o RESINAS DE INTERCAMBIO DE CATIONES (Resincalcio): estas resinas, utilizadas por va digestiva, disminuyen la concentracin plasmtica de K por un intercambio del mismo a travs de la mucosa digestiva con otro in. Existen dos posibilidades de administrarlo: Va oral: 15 30 g (3 6 cucharadas) disueltas en agua/6 8 h (cada gramo cambia 1 mEq de K ). Enema (si existe leo o la v.o. es imposible): 50 g (10 cucharadas), diluidos en 250 ml de agua y 125 ml de Lactulosa (Duphalac, solucin) retenindolo 30
+ + +
137
60 min c/4 6 h segn evolucin. Esta forma resulta mejor tolerada y es de accin ms rpida que la v.o. FUROSEMIDA, los diurticos con accin a nivel del asa de Henle como la furosemida pueden aumentar la eliminacin de K
+
si la funcin renal es
suficiente. Se administrarn 60 mg (3 amp) i.v. como dosis nica.
Por ltimo, habr que tratar el proceso de fondo causante de la hiperkaliemia,
138
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON DIARREA AGUDA
DEFINICIN
Es la prdida excesiva de lquido y electrolitos a travs de las heces que se caracteriza por:
Aumento notable o brusco del nmero de deposiciones. Cambio en su consistencia con aumento del contenido lquido. Tendencia al color verdoso y contenido de moco o sangre en las heces.
EPIDEMIOLOGA
Epidemiolgicamente se ha demostrado que:
Los procesos diarreicos son una de las primeras causas de morbi-mortalidad en los nios de todo el mundo.
Que en los pases en desarrollo, mientras ms bajo es el nivel de saneamiento e higiene de una poblacin mayor es la incidencia de la diarrea aguda.
La diarrea aguda por bacterias en el nio es ms frecuente y predominante en verano. en relacin a los rotavirus y otros virus, que tienen su mayor incidencia en las estaciones ms fras del ao.
A pesar de las mejoras tecnolgicas y econmicas de los pases de Amrica del norte y Europa en ellos contina registrndose una alta incidencia de diarrea por rotavirus en la poca del invierno.
La incidencia de la diarrea est entre los 6 meses y los 2 aos de vida, debido a que la exposicin a los grmenes es ms frecuente y las defensas contra estos an no se han desarrollado.
CLASIFICACIN DE LA DIARREA
De acuerdo al tiempo de duracin: Diarrea aguda: dura menos de 14 das Diarrea persistente: dura 14 das o ms, se presenta en un 5%
De acuerdo a las caractersticas de la diarrea: Diarrea acuosa heces lquidas, sin sangre, puede ir asociada a vmitos, fiebre y
disminucin del apetito, generalmente es causado por rotavirus Escherichia coli enterotoxignica, o vibrio cholerae. se presenta en un 8%. 139
Diarrea disentrica: heces lquidas o semilquidas con sangre, acompaada de fiebre elevada, mal estado general. Clico, pujos y tenesmo, convulsiones en caso de Shigella. Es producida por Shigella sp, Escherichia coli enteroinvasiva, ameba histoltica. Se presenta del 10 al 15 %
Tener siempre presente que la disentera, la diarrea persistente y los problemas asociados a la diarrea son actualmente la principal causa de muerte en los nios menores de 5 aos.
CAUSAS Factores de riesgo La edad: cuanto menor sea el nio, mayor ser la probabilidad. Nios mal nutridos o con alguna enfermedad: inmunodeficiencia. Carencia de agua potable y conocimientos higinicos. Instalaciones inadecuadas para preparacin y refrigeracin de alimentos. Imprudencias en la alimentacin: frutas verdes, en exceso.
Causas especficas Causas especficas no infecciosas Tensin emocional Defectos anatmicos Intoxicacin a alimentos Malabsorcin
Causa especficas infecciosas ms frecuentes de diarrea aguda Bacterias Shigellae sp Escherichia coli: enterotoxignica, enteropatgena, enterohemorrgica,
enteroinvasora. Salmonellae sp Vibrio cholerae Virus Rotavirus Adenovirus atpico: astrovirus, calicivirus. Protozoos Giardia lamblia Entamoeba histolytica.
140
FISIOPATOLOGA
Consideraciones
Las vellosidades intestinales Son proyecciones de la mucosa en forma de dedos u hojas, recubierta por clulas: enterocitos, los que estn provistos de microvellosidades.
Figura 3.19 Estructura de la vellosidad intestinal. Imagen adaptada de Vellosidad intestinal tomada de mazinger.sisib.uchile.cl . Disponible: http://mazinger.sisib.uchile.cl/repositorio/ap/ciencias_quimicas_y_farmaceuticas/apfis1b/cap12-2.html [Consulta: 2012, setiembre 22].
En el centro de cada vellosidad hay un vaso linftico que se comunica con los vasos linfticos de la mucosa, y entre ellos existe una red de vasos sanguneos. La funcin de las vellosidades es de absorcin.
Las criptas En la base de las vellosidades estn las criptas, su funcin es secretora. Estas clulas son inmaduras no diferenciadas. Se movilizan hasta la extremidad de las vellosidades madurando durante el curso de su emigracin, alcanzando la capacidad de producir enzimas especializadas y transportar nutrientes.
Las clulas viejas son expulsadas de las extremidades de las vellosidades despus de una vida de aproximadamente 3 das, es decir, que existe un proceso continuo de renovacin del epitelio intestinal. La presencia de nutrientes en la luz intestinal estimula la migracin de las clulas de las criptas hacia al extremo de la vellosidad. La mucosa del ciego y del colon es similar al intestino delgado pero con pocas vellosidades.
Absorcin de agua y electrolitos La mayor parte de lquido se absorbe en el intestino delgado superior. La absorcin del agua por el intestino delgado es un fenmeno pasivo:
141
Donde: el Na y el Cl son los electrolitos ms importantes que facilitan el movimiento del agua; mientras que los azcares y aminocidos regulan el transporte intestinal del Na.
Fisiopatolgicamente la diarrea aguda es debido a: La Produccin de enterotoxinas, La Invasin y destruccin directa del epitelio intestinal por microorganismos, causando; La Inflamacin local a nivel intestina. Se estimulan la secrecin de agua y de electrolitos y disminuyen la absorcin de agua, electrolitos y nutrientes.
Se va a presentar lo siguiente: Cambios a nivel del intestino delgado, en el flujo bidireccional de los lquidos y electrolitos, es decir, disminucin de la absorcin y aumento de la secrecin. Por lo que el volumen que llega al intestino grueso supera la capacidad de absorcin, a este nivel; produce la eliminacin de deposiciones lquidas, diarrea. Tambin se va a realizar proliferacin rpida de clulas inmaduras de las criptas lo que aumenta la funcin secretora, aumentando el volumen liquido en el intestino delgado. La presencia de nutrientes en la luz intestinal estimula la migracin de las clulas de las criptas hacia al extremo de la vellosidad. Las clulas viejas son expulsadas eventualmente de las extremidades de las vellosidades despus de una vida de aproximadamente 3 das, es decir que existe un proceso continuo de renovacin del epitelio intestinal
En consecuencia esto explica el por qu: Una diarrea aguda se cura en un lapso de 3 a 5 das, Las clulas viejas son expulsadas eventualmente de las extremidades de las vellosidades despus de una vida de aproximadamente 3 das, es decir que existe un proceso continuo de renovacin del epitelio intestinal Se usa la va oral para la rehidratacin, Se utiliza la alimentacin en los nios con diarrea.
La mucosa con normalidad histolgica y funcional, que no ha sido afectada; compensa la funcin de absorcin y secrecin
Las complicaciones ms graves son: La deshidratacin, La acidosis El choque, cuando se altera la circulacin.
142
MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clnicas dependen del grado y tipo de deshidratacin. En el lactante con ms frecuencia se presenta la deshidratacin isotnica.
DIAGNSTICO DE LA DIARREA AGUDA Historia clnica de la enfermedad: Duracin de la enfermedad Caractersticas de las deposiciones Presencia y frecuencia de vmitos, Presencia de fiebre. Capacidad de recibir alimentos y lquidos, tipo y volumen de los alimentos recibidos. Presencia o no de orina. Algunas consideraciones epidemiolgicas. exposicin a agentes infecciosos, alimentos contaminados, hacinamiento Intolerancia a la leche, introduccin de nuevos alimentos en la dieta Examen fsico: Estado de conciencia Grado de deshidratacin. Distensin abdominal, Edemas Fiebre Peso Exmenes de laboratorio Exmenes de laboratorio: cuando lo requiere Se busca leucocitos polimorfonucleares en las heces, que indican infeccin bacteriana, no se observan en infeccin viral. Cultivos: coprocultivo cuando hay moco o sangre. Dolor abdominal o polimorfonucleares. Buscar huevos y parsitos en heces En sangre: hemograma, hemoglobina hematocrito. Electrolitos sricos, urea y creatinina.
TRATAMIENTO No existe un tratamiento especfico en diarrea aguda; el principal objetivo es correccin de la deshidratacin y una vez realizada esta, la recuperacin nutricional. Correccin de la deshidratacin A travs de los Planes de tratamiento: Plan A, B, C. Recuperacin nutricional 143 la
Una vez finalizada la rehidratacin el paciente debe empezar a tomar alimentos slidos mientras se mantiene las soluciones de electrolitos para reponer las prdidas que siguen producindose por las heces. La presencia de nutrientes en la luz intestinal estimula la migracin de las clulas de las criptas hacia al extremo de la vellosidad
Tratamiento antimicrobiano Cloramfenicol: Lactantes y nios mayores: de 50 a 100 mg/kg/d, dividida en 4 dosis. Trimetropin + sulfametoxazol. TMP 10 mg/kg/d dividida en 2 dosis, por 5 das
SMX 50 mg/kg/d dividida en 2 dosis, por 5 das Metronidazol: 15 mg/kg/d en 3 dosis , por 5 das. Albendazol: menores de 2 aos 200 mg, mayores de 2 aos 400 mg dosis nica. Va oral.
No se recomienda el tratamiento con: antidiarreicos, antiespasmdicos Vacuna para la diarrea
Con estudios cientficos se logr la aprobacin, de la vacuna contra el rotavirus se aplica en dos dosis, a los dos y cuatro meses de nacidos respectivamente. Protege al menor de enfermedades diarreicas agudas durante los dos primeros aos. Incorporacin de Suplementos de cinc (zinc) en el tratamiento de las enfermedades diarreicas agudas El cinc es un micronutriente esencial para muchas funciones celulares: Disminuye la duracin y la severidad de la diarrea es importante para el sistema inmune del nio y le ayudar a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes, mejora el apetito y el crecimiento, facilita la recuperacin de la mucosa intestinal. Su presentacin es en tabletas de 20 mg . Dosis Los nios menores de 6 meses deben recibir tableta una vez al da por 10/14 das. Los nios de 6 meses a ms, reciben 1 tableta por da por 10/14 das.
144
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON DESHIDRATACIN AGUDA
DEFINICIN
Situacin secundaria a dficit hidroelectroltico sin disminucin de la masa celular, que compromete funciones orgnicas.
Figura 3.20 Lactante con signos de deshidratacin. Imagen tomada de revistaamiga.com. Disponible en http://www.revistaamiga.com/045-desarrollo-de-la-enfermedad#.UYfPZ7WNmSo [Consulta: 2012, setiembre 24].
Figura 3.21 Pre escolar con signos de deshidratacin. Imagen tomada de pediatriajovel.blogpot.com. Disponible: http://pediatriajovel.blogspot.com/2011/06/deshidratacion-en-ninos_16.html [Consulta: 2012, setiembre 26].
145
ETIOLOGA Aporte insuficiente o inadecuado de lquidos. Mayor aporte que el adecuado de solutos con relacin al agua (alimentacin concentrada) Prdidas excesivas de agua y electrolitos. Digestiva (vmitos, diarrea). Renal (poliuria osmtica, diabetes inspida, nefropata pierde-sal, etc.). Prdidas insensibles: Piel y Pulmn.
CLASIFICACIN Segn grados de deshidratacin. Clasificacin de los nios con dficit de peso por prdida de agua Dficit (% de prdida del peso corporal) 2%o< 3 % 5% 69 10 o > Segn tipos de deshidratacin. Hay tres tipos de deshidratacin, electrolito Na: isotnica, hipotnica e hipertnica. Clasificacin Hidratado Deshidratacin leve (+) Deshidratacin moderada (++) Deshidratacin intensa (+++)
Deshidratacin isotnica o normonatrmica: Prdida proporcionada de agua y electrolitos. Cifras de sodio entre 130- 150 mEq/l y osmolalidad plasmtica entre 270 y 310 mOsm/kg. Tipo ms habitual de deshidratacin y, generalmente, secundaria a gastroenteritis aguda. Las complicaciones ms frecuentes son: La insuficiencia renal aguda (funcional, necrosis tubular, necrosis cortical) Estado de shock irreversible con fallo multiorgnico a veces con CID.
Deshidratacin hipotnica o hiponatrmica Mayor prdida de electrolitos que de agua. Cifras de natremia < a 130 mEq/L y osmolalidad plasmtica inferior a 270 mOsm/kg. Causas ms frecuentes: gastroenteritis aguda y la insuficiencia suprarrenal aguda. Las complicaciones ms frecuentes son las descritas en la anterior y el edema cerebral.
146
Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica Mayor prdida de agua que de electrolitos. Cifras de natremia superiores a 150 mEq/L y osmolalidad superior a 310 mOsm/kg. La causa ms frecuente es la gastroenteritis aguda, (sobre todo en lactantes pequeos) o por el uso de soluciones de rehidratacin con elevadas concentraciones de sodio. Como factores que agravan la prdida de agua libre actan la fiebre y la hiperventilacin Las complicaciones ms frecuentes: Neurolgicas Renales (insuficiencia renal aguda, desde una IRA funcional hasta una necrosis tubular o cortical, y trombosis de vasos renales en lactantes pequeos).
Segn el grado de deshidratacin: Intensidad de los signos clnicos en relacin con los diferentes grados de deshidratacin Grado de deshidratacin Leve Moderado Grave % de disminucin del <5 % 5 10 % 10 % peso < 50 mL/kg 50 90 mL/kg 100 mL/kg Prdida de volumen de lquidos Color de la piel N PLIDO Plido a gris Elasticidad de la piel Membranas mucosas Eliminacin de orina Presin arterial Pulso Tiempo de llenado capilar Globo ocular Fontanela anterior Lgrimas Sed Sensorio N N Levemente Reducida Normal Normal o incrementado < 2 segundos Normal Levemente hundida Normal Leve Normal Pliegue retraccin muy lenta Parcheadas 0 muy secas Moderadamente Oliguria marcada o reducida anuria. Normal o baja Baja Incrmetado Rpido y filiforme 2 3 segundos Hundida Hundida Disminuda Sediento bebe con avidez Intranquiloirritable > 3 segundos Hundida Hundida Ausente. Bebe poco o incapaz de beber. Letrgico o inconsciente. 147 Pliegue retraccin lenta Secas
TRATAMIENTO
Conocer los Plan de tratamiento en la deshidratacin Plan de tratamiento A: Para prevenir la deshidratacin. Plan de tratamiento B: Para tratar la deshidratacin con suero de rehidratacin oral (SRO). TRO Plan de tratamiento C: Para tratar con rapidez la deshidratacin grave.
Plan
Plan B De rehidratacin con SRO
Plan C Para tratar con rapidez la deshidratacin grave. de 50 a Rehidratacin por va IV. de 100ml/kg en 2 a 3 h,
Para prevenir la deshidratacin
Aumentar la ingesta de Rehidratacin lquidos orales Mantener

3
100 cm x kg/peso. Entre
4 a 6 h hasta que la sed Complementar con SRO, la lactancia disminuya. Si el nio est hidratado pasa Valorar los signos de a la fase hasta corregir la y
materna y los alimentos habituales. Entre 4 a 6 h
deshidratacin clnica recuperar el apetito
de Si el pulso radial no es detectable o es muy dbil repetir el tratamiento.
mantenimiento o Plan A
deshidratacin.
Despus de aplicar un plan de tratamiento: Se observa mejora despus de 6 h en nios menores de 1 ao Se observa mejora despus de 3h en nios mayores de 1 ao
PLAN DE TRATAMIENTO A Prevencin de la deshidratacin; manejo de la diarrea en el hogar a. b. Aumentar la ingesta de lquidos disponibles en casa, :Caldos, sopas Continuar con la lactancia materna, leche de vaca sin diluir y con sus alimentos de costumbre; la cual es parte de la rehidratacin oral ; en pequeas cantidades y con ms frecuencia, c. Dar soluciones caseras Los nios menores de 2 aos de 50 a 100 ml /kg de peso, en 4 a 6 h de despus de cada deposicin. Los nios mayores deben recibir el doble d. Si el nio vomita espere 10 minutos y contine administrando en cantidades pequeas y a intervalos cortos. e. Las deposiciones se deben compensar sobre la base de 1:1, si se desconoce la eliminacin considerar 10ml/kg o tasa por vez.
SRO
148
f. g.
Observar los signos de deshidratacin El suero casero es a base de arroz; La absorcin de sodio es potenciada gracias a la glucosa (arroz), el sodio reduce los vmitos y disminuyen las diarreas.
Preparacin de Suero Casero con soluciones de Sal y Azcar. Azcar comn, sal de cocina y agua. Hasta el momento se han sugerido hasta 34 recetas de esta combinacin, pero no puede garantizarse las concentraciones.
Ejemplo: 1 cucharadita de sal 10 g + 1 cucharadita de azcar 10 g en 500 cm de agua; aportan 171 mmol/l de Na y 29 de glucosa. 2 cucharadita de sal +4 cucharas de azcar en 1 L de agua 171 de Na y 171 de glucosa mmol/l. 1 cucharadita de sal al ras +8 cucharaditas de azcar al ras en 1 L de agua , aportan 86 de Na y 222 de glucosa mmol/l
+ + + 3
Preparacin de Soluciones basadas en alimentos y otros lquidos caseros Cocimientos de cereales : panetelas, mazamorras y ciertas sopas Refrescos carbonatados: 1,7 de Na , = 1 de K , 601 de osmolalidad. Pepsi, 1,3 de Na K 0,1 de K 591 osmolalidad. Canada-dry de 0,8 a 2,7 de Na 0,1 a 0,5 de K , 515- 557 de osmolalidad. Leche materna , 7 de Na , 13 de K
+ + + + + + + + +
Leche de vaca, 22 de Na , 35 de K .
PLAN DE TRATAMIENTO B
Tratamiento de la deshidratacin en los establecimientos de salud Terapia de rehidratacin oral (TRO): 4 a 6 horas
Dar Suero de rehidratacin oral (SRO) de 50 a 100 ml/kg de peso. Ejemplo para un nio de 5kg se administra de 250 a 500 cm , los nios mayores de 20 kg toman la solucin a libre demanda; en vaso y con cucharita.
3
La rehidratacin debe ser de 2 a 4 h, se debe ofrecer frecuentemente Suspender el tratamiento si el nio est hidratado, tratamiento A. continuando la lactancia materna. Si vomita suspender la administracin por 15 minutos y reiniciarla dando en menos volumen y ms frecuentemente. Si persiste el vmito, administre la solucin de sales de rehidratacin oral por gastroclisis a razn de 10 a 20 gotas/kg/min. y pasar al plan de
149
Vigilar y evaluar al paciente permanentemente. Si al recibir sales de rehidratacin oral aumenta el volumen y frecuencia de las diarreas dele cocimiento de arroz. Si persiste el vmito o si presenta distensin abdominal suspender el TRO y pasar a la va endovenosa o plan C.
Correccin de la deshidratacin
Rehidratacin oral
Con sales rehidratantes: SRO La frmula actual del SRO recomendado por la OMS/UNICEF contiene osmolaridad reducida:
SUERO DE REHIDRATACIN ORAL (SRO)
COMPOSICIN
SRO CLASICO OMS Sobre de 27 g
SRO CON OSMOLARIDAD REDUCIDA
Cloruro de sodio (g) Cloruro de potasio (g) Citrato de trisdico (g) Glucosa (g)
3,5 1,5 2,9 20 Sol. diluida en 1000 mL
2,6 1,5 2,9 13,5
Sodio (mmol/L) Cloro (mmol/L) Potasio (mmol/L) Citratato trisdico (mmol/L) Glucosa (mmol/L) Osmolaridad (mmol/L)
90 80 20 10 111 311
75 65 20 10 75 245
Ritmo de la administracin del SRO
Si no hay signos de deshidratacin: 10 ml/kg por deposicin lquida para reponer las prdidas mantenidas, ms dieta habitual del nio.
Si la deshidratacin es de leve a moderada: 150
De 30 a 50 ml/kg (dficit) durante 4 h ms prdida mantenida (10 ml/kg por deposicin lquida)
Ejemplo: Nio de 10 Kg con dficit del 5% 10 kg x 50 ml = 500 ml de dficit total. Administrar 125 ml por h durante 4 h Prdida mantenida: 10 ml x 10 Kg = 100 ml /deposicin.
PLAN DE TRATAMIENTO C
Para tratar con rapidez la deshidratacin grave .
Combina la administracin endovenosa de una solucin polielectroltica durante un perodo corto de 2 o 3 h, que se complementa con SRO por va oral.
El propsito es lograr una expansin rpida del volumen intravascular y convertir la deshidratacin grave en moderada.
Para llevar a cabo el tratamiento debe seguirse dos fases:
Fase de reposicin del dficit : Se repone las prdidas que tuvo el nio hasta su llegada al hospital, con tratamiento Endovenoso rpido. Volumen a reponer : En deshidratacin severa ,ha perdido el 10% de su peso corporal o ms por lo que el volumen a reponer no ser menor de 100 ml/kg Tiempo de reposicin: en tres horas. Soluciones: Solucin salina y Solucin Polielectroltica. Primera hora 50 ml/kg/h: (50% del dficit previo calculado) de los cuales 25 mg/kg/h de Solucin salina. Administrar inmediatamente: 10mL/kg en bolo en 15min. (repetir si es necesario), Luego el resto a goteo. 25mg/kg/h Sol.Polielectroltica
Segunda hora 25 mg/kg/h: (25% del dficit previo calculado)
Tercera hora: (25% del dficit previo calculado) 25 mg/kg/h
Tratamiento rpido de la deshidratacin. O PLAN C
151
1 hora 50 ml/kg/h : 25 mg/kg/h de Solucin salina 25mg/kg/h Sol.Polielectroltica
2 hora 25 mg/kg/h
3 hora 25 mg/kg/h
Evaluar continuamente al paciente Si no mejora aumentar la velocidad de infusin Iniciar lo ms pronto posible el SRO . Al terminar el E:V: evaluar al nio para seleccionar el plan A, B, o repetir el C
SOLUCIONES:
Solucin salina al 9 %0 Solucin Polielectroltica: Composicin: Cloruro de Na Lactato de Na Cloruro de K

+ + +
gr/l 3,5 3,3 1,5 20,0
mMol/l Sodio Potasio Cloro lactato 111 331 90 20 80 30
Dextrosa anhidra Dextrosa
El tratamiento siguiente se basa en la reposicin del dficit, y reponer las prdidas que se siguen produciendo
CUIDADOS DE
ENFERMERA AL NIO CON DESHIDRTACIN POR ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA.
El manejo de enfermera est orientado a: Prevenir la deshidratacin en los casos de diarrea sin deshidratacin. Corregir la deshidratacin si esta ya est presente. Mantener al nio hidratado una vez que se ha corregido la deshidratacin, Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalecencia.
152
Para lograrlo:
1)
Conocer datos importantes para el balance hdrico:
a)
Frmula para calcular el rea de la superficie corporal del nio.
Para menores de 10 kg
ASC (m 2 )
Para mayores de 10 kg
4 x Peso en kg 9 100
ASC (m 2 )
4 x Peso en kg 7 Peso en kg 90
b) Clculo de la Prdida Insensible Corporal (PIC): b.1 Considerando el peso del nio
PIC: 33 mL/kg/da
Para Menores de 10 kg (Lactante)
b.2 Considerando el rea de Superficie Corporal (ASC)

2
PIC = aos
400 mL x ASC (m )
Para menores de 18 Kg o menores de 6
PIC = 200 mL x ASC (m ) aos
Para mayores de 18 Kg o mayores de 6
c) Recordar que: La causa de cualquier diarrea es el trastorno del trasporte de solutos sodio, cloro y glucosa a travs de la pared intestinal, el movimiento del agua a travs de la membrana intestinal es pasivo y depende de los solutos. Na y el Cl
+ + -
mientras que los azcares y aminocidos regulan el transporte intestinal del Na .
Un lactante pequeo presenta una eliminacin aproximadamente de 5 g/kg al da el volumen aumenta hasta 200 g en 24 h en el adolescente.
153
El mayor volumen de agua se absorbe en el intestino delgado, de 10 a 11 L; si se afecta presenta diarrea voluminosa El colon concentra el mayor contenido intestinal, aproximadamente L, si se afecta presenta volumen. diarrea de menos
Las alteraciones diarreicas pueden afectar al estmago: gastroenteritis. intestino delgado: enteritis colon: colitis, al colon y al intestino: enterocolitis.
Al
2) Evaluacin del nio con diarrea: Valoracin del dficit de lquido y electrolitos en relacin con el peso.
Clasificacin de los nios con dficit de peso por prdida de agua Dficit (% de prdida del peso corporal) 2%o< 3 % 5% 69 10 o > Clasificacin Hidratado Deshidratacin leve (+) Deshidratacin moderada (++) Deshidratacin intensa (+++)
3) Intervenciones de enfermera: Para reponer lquidos y electrolitos Valoracin de funciones vitales: monitoreo Administracin de lquidos y electrolitos: Plan A /B/C Balance hdrico peditrico (Registro de la ingesta y eliminacin: orina, heces, vmitos. Control de peso diario Valorar signos de piel y mucosas Valorar la frecuencia, caractersticas de las heces
Para mantener la nutricin: Brindar los alimentos en forma fraccionada, segn tolerancia. Observar respuesta a los alimentos. Valorar el peso del nio. Observar la conducta alimentaria. Observar la conducta alimentaria.
Para evitar la infeccin Aislar las sustancias corporales y adoptar medidas de seguridad
154
Realizar un adecuado lavado de manos Eliminacin adecuada de las heces y la ropa Manipular las muestras con asepsia Evitar que los nios afectados ponga sus manos y los objetos en zonas contaminadas Orientar sobre medidas protectoras para evitar contagio y ensear a la familia y visitantes las prcticas preventivas.
Para evitar complicaciones en la piel Limpiar la regin perianal con jabn blanco no alcalino y agua Aplicar cremas protectoras Cambiar los paales con frecuencia Exponer al aire la piel intacta, ligeramente enrojecida, siempre que sea posible Observar si hay infeccin en la regin perineal Aplicar medicamentos antifngicos prescritos
Para mantener la unidad familiar Brindar apoyo emocional en todo momento Fomentar la visita de la familia y hacer que participen en la atencin del nio Tocar coger y hablarle al nio en lo posible Proporcionar estmulos y diversiones sensoriales apropiadas para su nivel de desarrollo. Proporcionar informacin a la familia acerca de la enfermedad del nio y las medidas teraputica Ayudar a la familia a proporcionar apoyo al nio Organizar la atencin de enfermera posterior a la hospitalizacin
SIETE PUNTOS PARA EL CONTROL INTEGRAL DE LA DIARREA SEGN LA OMS
Paquete de prevencin: Vacunacin de rotavirus y sarampin Promocin de amamantamiento exclusivo y suplementos de vitamina A Promocin de lavado de manos con jabn Mejora de la calidad y cantidad del agua Promocin de la sanidad comunitaria
Paquete de tratamiento: Reemplazo de fluidos para prevenir la deshidratacin Administracin de suplementos de zinc. 155
PLAN DE CUIDADOS VALORACIN: Dominio 2 nutricin Clase 1 Ingestin No tiene apetito, nauseas, abdomen distendido, Dominio 2 Nutricin Clase 5 Hidratacin Mucosas secas, piel seca, signo de pliegue, plido. Dominio 3 Eliminacin Clase 5 Sistema Gastrointestinal Deposiciones lquidas de 6 a 8 veces por da, Vmitos, Diarreas. Dominio 4 Actividad y Reposo Clase 4 Respuestas cardiacas/pulmonares Llenado capila de 2 segundos, disnea. Dominio 9 Afrontamiento Tolerancia al Estres Clase 2 Respuesta de afrontamiento Inquietud, nerviosismo, angustiada, desconcertada, incertidumbre, preocupacin creciente. Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrs Clase 3 Estrs
neurocomportamental Llanto irritable, taquicardia o arritmias, color plido, tolerancia alimentaria.
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
RESULTADO
1. Dficit de volumen de Valoracin de funciones vitales. lquidos relacionado a Pesar al paciente y valorar el Paciente prdida activa de estado hdrico del paciente volumen de lquidos en las heces, por, evidenciado mantiene un equilibrio hidroelectroltico
Aperturar acceso venoso de en su organismo: buen calibre y Administracin de lquidos y electrolitos: Plan A Peso 12,200 kg /B/C Na Srico: 134 mEq
mucosas secas, piel poco
turgente, Monitoreo de FV cada hora hasta K srico : 5 mEq. disminucin del estabilizar al paciente. llenado capilar. Tomar muestra de sangre para dosaje sanguneos. Balance (Registro eliminacin:
de
electrolitos
hdrico de la
peditrico ingesta y
orina,
heces, 156
vmitos. Monitoreo de peso diario Monitorizar deshidratacin Valorar la frecuencia y signos de
caractersticas de las heces. Identificar signos de alarma. Registrar en las anotaciones de enfermera.
157
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON APENDICITIS
DEFINICIN
Inflamacin y la posterior infeccin del apndice cecal, pequeo saco localizado en el intestino grueso (colon); que surge por obstruccin de la luz y trastorno en la circulacin sangunea. Evoluciona a necrosis y perforacin con peritonitis, si es que no se trata con oportunidad.
Figura 3.22 Apndice inflamada. Imagen tomada de /igehrprodtim.med3000.com. Disponible: https://igehrprodtim.med3000.com/PatientEd/html/104054.html [Consulta: 2012 setiembre 28]
EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente 80 mil nios sufren una apendicitis cada ao, tasa equivalente a 4 por mil nios menores de 14 aos. La apendicitis es rara en pases de tercer mundo, ya que las dietas contienen muchas fibras. No obstante, no se ha establecido ninguna relacin causal entre la fibra de la dieta y la apendicitis. La incidencia de apendicitis aumenta con la edad, alcanzando un valor mximo en la adolescencia; este trastorno es raro en el primer ao de vida.
FISIOPATOLOGA
En todos los casos, la apendicitis es causada por la obstruccin de la luz apendicular (taponamiento del espacio libre en su estructura parecida a un tubo), se conocen tres causas de esta obstruccin: Taponamiento por un elemento presente en el intestino: un pequeo fragmento de heces fecales endurecidas (fecalito), un residuo alimentario lo suficientemente duro para tapar el orificio apendicular o elementos extraos como una pepa de uva, de ctricos u otros similares.
158
Taponamiento por hinchazn de sus paredes linfoides (edema de la mucosa). La obstruccin secundaria a un edema de la mucosa puede asociarse a infecciones sistmicas o entricas, de carcter viral o bacteriana l (Salmonella, Shigella) que
provienen del intestino mismo o llegan al apndice a travs de la sangre Las infecciones por parsitos (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de tenia) pueden tambin ocluir la luz del apndice y causar apendicitis.
Se ha descrito una predisposicin familiar a la apendicitis as como un predomino del sexo masculino, y una incidencia acumulativa de casos, sobre todo y en la primavera.
Los cambios anatopatolgicos que se producen en la apendicitis se manifiestan de tres etapas previsibles.
PRIMERA ETAPA: Inicialmente, cuando se produce la obstruccin luminal por cualquiera de las tres causas mencionadas. SEGUNDA ETAPA: La segunda fase se caracteriza por una invasin bacteriana con un infiltrado inflamatorio en todas las capas de la pared apendicular. TERCERA ETAPA: Finalmente la necrosis parietal determina una perforacin con contaminacin del peritoneo. La perforacin suele producirse en la apndice, en una zona distal al fecalito causante de la obstruccin. punta del
Despus de la perforacin, el epipln y las asas adyacentes del intestino delgado pueden limitar la contaminacin microbiolgica fecal a la pelvis o a la fosa iliaca derecha, o bien esta se extiende por la cavidad peritoneal. El epipln no est totalmente desarrollado en los nios pequeos y la perforacin local no suele quedar delimitada. La invasin bacteriana de las venas mesentricas se asocian a sepsis en la vena porta y a la formacin posterior de abscesos hepticos. El proceso inflamatorio que acompaa la perforacin puede causar una obstruccin intestinal o un leo paraltico.
DIAGNSTICO
EXPLORACIN FISICA La historia clnica y la exploracin fsica deben orientarse a la bsqueda de los signos de la apendicitis y a la exclusin de otros diagnsticos. Inicio del dolor antes que los vmitos o la diarrea, la prdida del apetito, la migracin del dolor de la zona periumbilical a la fosa iliaca derecha, y el empeoramiento del mismo durante el traslado a la consulta o al hospital. La apendicitis evoluciona hacia la perforacin en un plazo de 48 a 72 horas sin tratamiento.
159
Los nios con apendicitis suelen moverse despacio, inclinndose hacia delante y con una ligera cojera. El nio puede protegerse la fosa iliaca derecha con la mano, suelen ponerse en posicin fetal. En las primeras fases de la apendicitis, el abdomen se encuentra plano. La distensin del abdomen indica una complicacin del tipo de perforacin u obstruccin.
SIGNOS POSTIVOS DE APENDICITIS DURANTE LA EXPLORACIN FSICA
Punto de Mc Burney corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo.
Figura 3.23 Diagnstico de apendicitis: Punto de Mc Burney. Imagen tomada de /igehrprodtim.med3000.com. Disponible: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:McBurney's_point.jpg [Consulta: 2012, setiembre 30].
El Signo de Blumberg o signo del rebote. es la descompresin brusca dolorosa del abdomen. En la exploracin del abdomen, el signo de Blumberg se investiga haciendo presin suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm (en la fosa iliaca derecha punto de Mc Burney), para luego y sbitamente retirar la mano observando si la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese dolor.
Figura 3.24 Signo de Blumberg o signo del rebote tomado de apendicitis. Imagen tomada de tumblr.com . Disponible: http://www.tumblr.com/tagged/apendicitis [Consulta, 2012, setiembre 29].
SIGNO DEL OBTURADOR
El apndice inflamado puede estar en contacto con el msculo obturador, localizado la pelvis, causando irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el
160
paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.
Figura 3. 25 Signo de apendicitis: del obturado. Imagen tomada de benkasayo.blogspot.com/2012/11/abdomen-el-abdomen-es-. una-de-las.html. Disponible: http://benkasayo.blogspot.com/2012/11/abdomen-el-abdomen-es-. una-de-las.html [Consulta: 2012, setiembre 30].
SIGNO DE PSOAS:
Con el paciente recostado sobre su lado izquierdo, la extensin lenta de la cadera derecha causa irritacin local y dolor. Un signo de psoas positivo indica apendicitis.
A menudo el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado musculo psoas del modo que el paciente se acuesta con la cadera flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el musculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en lateral izquierdo, mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho; haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente.
Figura 3. 26 signo de apendicitis: del psoas. Imagen tomada de benkasayo.blogspot.com/2012/11/abdomen-el-abdomen-es-. una-de-las.html. Disponible: http://benkasayo.blogspot.com/2012/11/abdomen-el-abdomen-es-. una-de-las.html [Consulta: 2012, setiembre 30].
SIGNO DE ROVSING POSITIVO
La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo cual describira un signo de Rovsing positivo, La presin sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es tambin una indicacin de irritacin del peritoneo.
161
Figura 3.27 Signo de rovsing positivo en apendicitis. Imagen tomada de noscuidamos.com. Disponible: http://www.noscuidamos.com/salud/a-fondo/apendicitis/signos [Consulta: 2012, octubre 2].
LABORATORIO Hemograma Completo, se encontrar leucocitosis, puede haber leucopenia, por secuestro celular.
RADIOGRAFA ECOGRAFA
TRATAMIENTO
Los nios con apendicitis no perforada requieren una preparacin mnima antes de la intervencin, basada en la administracin de lquidos y antibiticos por va intravenosa. El uso de los antibiticos es polmico en la apendicitis no complicada, pero reduce la incidencia de infecciones posoperatorias de la herida. La apendicectoma en las primeras horas despus de establecer el diagnostico. Se ha recurrido a la apendicectoma por laparoscopia en los nios y su tasa de complicaciones es similar a la apendicectoma abierta. La intervencin laparoscpica es ms cara, pero acorta la estancia hospitalaria, de forma que el costo es equivalente. La apendicectoma en una apendicitis no perforada se asocia a un ndice muy bajo de complicaciones, una recuperacin rpida y una estancia hospitalaria corta (2-3 das).
Si el apndice esta perforado, o peritonitis generalizada, se precisa una considerable reanimacin con lquidos y antibiticos de amplio espectro durante algunas horas antes de la intervencin. La aspiracin nasogstrica est indicada en caso de vmitos o distensin abdominal significativa. Los antibiticos deben cubrir los microorganismos ms habituales (Bacteroides, Escherichia coli, Klebsiella y especies de Pseudomonas). Las pautas intravenosas ms utilizadas comprenden la ampicilina (100mg/kg/24 horas), la gentamicina (5g/kg/24 horas) y la climdamicina (40 mg/kg/24 horas) o el metronidazol (Flagyl) (30mg/kg/24 horas). La apendicectoma se puede realizar con o sin drenaje de la cavidad peritoneal y los antibiticos se mantienen durante 7 a 10 das. A veces, al absceso localizado se drena con una tcnica abierta o percutnea y se pospone la apendicectoma para una segunda intervencin
162
selectiva al cabo de 4 a 6 semanas. A diferencia de la apendicitis no perforada, el curso posoperatorio se caracteriza por la necesidad continuada de lquidos, fiebre, formacin de abscesos intraabdominales, sepsis e leo paralitico prolongado (45 das).
Los objetivos de enfermera son aliviar el dolor, prevenir la deficiencia de lquidos, reducir la ansiedad, eliminar la infeccin derivada de la perturbacin potencial o real del sistema gastrointestinal, conservar la integridad de la piel y lograr una nutricin ptima.
La enfermera prepara al paciente para la operacin: Lo cual incluye Exmenes de laboratorio, infusin intravenosa para favorecer la funcin renal adecuada y restituir la perdida de lquidos, para prevenir infecciones se utilizan antibitico. Si hay evidencias de leo paralitico, o es probable, se inserta una sonda nasogstrica. No se administran enemas porque podran favorecer la perforacin.
Despus de la ciruga, Para aliviar este se prescribe un opioide; en general sulfato de morfina se coloca al paciente en posicin semifowler para reducir la tensin de la herida y en los rganos abdominales y ayudar reducir el dolor. Cuando se toleran, se administran lquidos por va oral. Los pacientes deshidratados antes de la operacin reciben lquidos por va intravenosa. Si se toleran, el da de la operacin se puede dar alimentos. Desinfeccin de la herida operatoria. El paciente puede ser dado de alta el da de la ciruga si la temperatura dentro de los lmites normales, si no hay malestares anormales en el rea de la operacin y si la apendicectoma no tuvo complicaciones. Al momento del alta es obligatorio dar instrucciones a la familia y al enfermo; se les indica que deben hacer una cita con el cirujano para que retiren los puntos de sutura al quinto o sptimo da despus de la operacin. Se analizan los cuidados que deben darse a la herida y normas relacionadas con la actividad; normalmente las actividades normales se reanudan al cabo de dos a cuatro semanas. Si hay posibilidades de peritonitis, se deja un dren en el rea de la incisin; Limpieza y desinfeccin de herida operatoria, detectar signos de obstruccin intestinal y
hemorragia secundaria. Pueden formarse abscesos secundarios, ya sea plvicos, subdiafragmtico o hepticos, lo cuales causan fiebre y taquicardia, as como leucocitosis.
Cuando el paciente est por ser dado de alta, tanto l como la familia deben saber qu atencin requiere la herida y cambiar los apsitos e irrigar la zona. Podra necesitarse el
163
apoyo de una enfermera de atencin a domicilio para estos cuidados, as como para verificar que no se presentan complicaciones y la cicatrizacin de la herida.
COMPLICACIONES
Las complicaciones posibles de la apendicitis comprenden: Perforacin del apndice, Inflamacin general de la cavidad abdominal (peritonitis), Aparicin de infeccin (absceso) dentro del apndice, Perforacin de los intestinos, muerte de tejido intestinal (gangrena), Inflamacin de una parte del sistema circulatorio (sistema venoso porta) con formacin de pus (pileflebitis). Este ltimo padecimiento es una complicacin rara pero muy letal de la apendicitis, y se caracteriza por escalofros, fiebre alta, agrandamiento del hgado (hepatomegalia), y coloracin amarilla (ictericia) de la piel.
164
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON FRACTURAS
INTRODUCCIN La frecuencia de los accidentes traumticos infantiles es preocupantemente elevada y no tiene visos de mejorar a corto plazo. Desgraciadamente los conflictos blicos, los accidentes de trfico, la participacin de los nios en deportes de riesgo y el descuido de los cuidadores de los ms pequeos; hacen que la incidencia de las fracturas y otras lesiones infantiles siga creciendo. El hueso del nio tiene caractersticas anatmicas, fisiolgicas y biomecnicas diferentes a los del adulto y esto determinar que las fracturas tengan aspectos clnicos y radiogrficos diferentes y por tanto, que evolucionen de forma tambin ms favorable, justificando que el tratamiento sea cerrado en la mayora de ellas.
Figura 3.28 Nio con fractura en brazo izquierdo. Imagen tomada de hijosconsalud.com. Disponible: http://www.hijosconsalud.com/primeros_auxilios_para_ninos/fractura [Consulta: 2012, octubre 02].
DEFINICIN
Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
Es una lesion traumatica
de un hueso
en la que se interrumpe
la
continuidad
de su
estructura normal (periostio,tejido oseo,endostio) sumado a la alteracion del tejido blando y tejidos neurovasculares circundantes .
EPIDEMIOLOGA
Los accidentes traumticos en los nios siguen siendo la primera causa de muerte y se estima que un 20% de los mismos son fracturas. Aumentan con la edad, pudiendo aparecer ya desde el momento del nacimiento como fracturas obsttricas, y segn la edad varan las causas de las mismas es mayor en nios (42%) que en nias (27%). Aproximadamente, el 80% de las fracturas se producen despus de los 6 aos.
165
La causa ms frecuente en nios menores de 6 aos es la cada casual. al accidente domstico (80%), le sigue el accidente deportivo, debido al auge de dicha actividad durante la etapa escolar, posteriormente las cadas en el propio centro escolar, Los nuevos dispositivos para los juegos de los nios, tales como: bicicletas, tablas, patines en lnea, que tienen especial riesgo, son frecuente causa de fractura.
Las fracturas del miembro superior son ms frecuentes que en el inferior: la fractura del radio, falanges de los dedos, con menor frecuencia, la clavcula.
Las fracturas ms frecuentes son en tallo verde y deformidad plstica.
ETIOLOGIA
Las causas ms comunes de fracturas son:
Cada desde una altura Accidentes automovilsticos Golpe directo Maltrato al menor Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrs en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.
LOCALIZACIN DE FRACTURAS POR EDADES
Las fracturas en los nios se localizan segn edades: EDAD 0-2aos 3-6aos LOCALIZACIN FRACTURA antebrazo y fmurtibia antebrazo y el codo (fracturas supracondleas de hmero) 6-11aos Mayor de 11aos antebrazo (cbito-radio) y codo Miembros superiores y en fmurtibia. 42 % 40% INCIDENCIA 5% 13 %
CARACTERSTICAS ANATMICAS, FISIOLGICAS EN EL ESQUELETO DEL NIO
El esqueleto del nio presenta caractersticas anatmicas, fisiolgicas que lo diferencian del adulto y hacen posible que aparezcan fracturas especficas.
166
Diferencias anatmicas en el nio
a) Presencia de cartlagos decrecimiento que van a condicionar que se puedan localizar fracturas a este nivel. b) Periostio grueso, osteognicamente activo y bien vascularizado, fcilmente separable del hueso y que puede cumplir un papel estabilizador importante cuando su rotura no es completa. c) Estructura sea ms porosa y mejor vascularizada, especialmente en las metfisis, Las consolidaciones sern rpidas, lo cual lleva a un riguroso control radiogrfico de las fracturas en las dos primeras semanas, puesto que luego ser difcil su correccin por manipulacin. d) Presencia de epfisis sin osificar que facilita su recuperacin.
Diferencias fisiolgicas
a) Crecimiento y remodelacin sea muy activos , siendo comn la correccin espontnea de algunas fracturas mal consolidadas. b) Consolidacin rpida de las fracturas, con perodos de inmovilizacin ms cortos que en el adulto. c) Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva si se lesiona parcialmente un cartlago de crecimiento.
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS
SEGN EL ESTADO DE PIEL
1. Cerradas: La fractura no se comunica con el exterior por lo tanto no atraviesa la piel.
Figura 3.29 Fractura cerrada. Imagen tomada de bvscuba.sld.cu. Disponible: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0cirugia--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------01l--11-hu-50---20-help---00-0-1-00-0-0-11-1-0gbk00&a=d&cl=CL3.6&d=HASH1d1c42033ce5b4d0dad9bd.14.1.2Libros [Consulta: 2012, octubre 05].
2. Abiertas o expuesta: El sitio de la fractura presenta una comunicacin con el exterior(herida abierta). Este tipo de fracturas pueden complicarse con infecciones.
167
Figura 3.30 Fractura abierta o expuesta. Imagen tomada de alucinamedicina.com. Disponible: http://alucinamedicina.com/tag/primeros-auxilios-2/ [Consulta: 2012, octubre 10].
SEGN SU LOCALIZACIN
Epifisiarias (localizadas en las epfisis). Pueden afectan a la superficie articular o al cartlago de crecimiento. Diafisiarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior. Metafisiarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o inferior del hueso.
Figura 3.31 Clasificacin de las fracturas segn su localizacin. Tomado de es.wikipedia.org. Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Epifisi%C3%B3lisis [Consulta: 2012, octubre 6].
SEGN EL TRAZO DE LA FRACTURA
Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso 168
Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular. Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos fragmentos seos
Fig. 3.32 Clasificacin de las fracturas segn el trazo. Imgenes tomadas de http://www.primerosauxilios.org. Disponible: http://www.primerosauxilios.org/primerosauxilios/clasificacion-y-tipos-de-fracturas.php [Consulta: 2012, octubre 10].
CLASIFICACIN DE LAS FRACTURA EN NIOS
En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:
Incurvacin diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvacin de la difisis del mismo.
Figura 3.33 Fractura: incurvacin diafisiaria. Imgenes tomadas de monografias.com. Disponible: http://www.monografias.com/trabajos63/ortopedia-traumatologia/ortopedia-traumatologia2.shtml [Consulta: 2012, octubre 11].
Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles (nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin, el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
169
Figura 3.34 Fractura: en tallo verde. Imagen tomadas de monografias.com. Disponible: http://www.monografias.com/trabajos63/ortopedia-traumatologia/ortopedia-traumatologia2.shtml [Consulta: 2012, octubre 11].
FISIOPATOLOGIA DE LA FRACTURA
La consolidacin de una fractura pasa por varias etapas, es un proceso de restauracin que se completa sin formacin de cicatriz.
Figura 3. 35 Fisiopatologa de las fracturas. Imgenes tomadas de dc130.4shared.com . Disponible: http://dc130.4shared.com/doc/rNvuBAYB/preview.html [Consulta: 2012, octubre 12].
FASE INFLAMATORIA
El organismo responde a la fractura con hemorragia, extravasacin de sangre y formacin de un hematoma. La inflamacin se suscita por el acumulo de lquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, luego, localmente se concentran, leucocitos, PMN (polimorfonucleares),
neutrfilos, y clulas fagocticas, que invaden y limpian el rea lesionada El rea presenta edema, inflamacin y dolor; la etapa de inflamacin dura varios das y se resuelve cuando disminuye los signos.
170
Figura 3.36 Fisiopatologa de la fractura: fase inflamatoria. Imagen tomada de fisioterapiaparati.blogspot.com. Disponible en http://fisioterapiaparati.blogspot.com/2012_09_01_archive.html [Consulta: 2012, octubre 14].
FASE DE PROLIFERACIN CELULAR:
En aproximadamente cinco das, el hematoma por fractura se somete a organizacin. Se forman filamentos de fibrina dentro del coagulo creando una red de 1revascularizacin (aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco) e invasin de fibroblastos y
osteoblastos, que producen colgeno y proteoglucanos para la matriz de colgeno en la zona de fractura. Se desarrolla cartlago, y tejido conectivo fibroso (osteoide); en el periostio se
evidencia un collar de crecimiento
Figura 3.37 Fisiopatologa de la fractura: fase proliferacin celular. Imagen tomada de fisioterapiaparati.blogspot.com. Disponible en http://fisioterapiaparati.blogspot.com/2012_09_01_archive.html [Consulta: 2012, octubre 14].
FASE FORMACION DEL CALLO
Figura 3.38 Fisiopatologa de la fractura: formaciF del callo. Imagen tomada de fisioterapiaparati.blogspot.com. Disponible en http://fisioterapiaparati.blogspot.com/2012_09_01_archive.html [Consulta: 2012, octubre 14].
171
El crecimiento de tejido contina y crece el collar de cartlago de cada fragmento del hueso, unindose hasta que la brecha de fractura quede unida. Los fragmentos se unen con tejido fibroso, cartlago, y hueso fibroso inmaduro. Se forma: Callo medular, callo interfragmentario, callo peristico, callo externo.
FASE DE OSIFICACIN
La osificacin del callo (blando) desarrollado inicialmente se produce a las dos o tres semanas de la fractura a travs de un proceso de osificacin endocondrial. En esta etapa el tejido
osteoide neoformado se va a mineralizar al igual que el El tejido cartilaginoso, dando mayor estabilidad sea. El callo de fractura es ms dbil que el hueso normal.
FASE DE REMODELACION
Dura meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar. En esta fase desaparece la electronegatividad en la superficie de la fractura, se normaliza la tensin de oxgeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo, consiste en la eliminacin de cualquier tejido desvitalizado remanente.
Figura 3.39 fisiopatologa de la fractura: fase de remodelacin. Imagen tomada de fisioterapiaparati.blogspot.com. Disponible en http://fisioterapiaparati.blogspot.com/2012_09_01_archive.html [Consulta: 2012, octubre 14].
El proceso de cicatrizacin sea se vigila con series de rayos X, la inmovilizacin adecuada es esencial hasta que se compruebe la existencia del callo
Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de sntomas comn a todas las fracturas, Estos sntomas generales son:
172
Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presin, aunque sea muy leve, sobre la zona.
Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que sta origina.
Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde.
Crepitacin: es el crujido ocasionado por los extremos de los huesos rotos. Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes manifestado por equimosis
Entumecimiento y cosquilleo. Acortamiento en los huesos largos. Edema y cambios de coloracin.
DIAGNSTICO
Se realiza con un examen fsico y exmenes de diagnstico.
Examen fsico: Durante el examen, se debe obtener una historia completa del nio y preguntar cmo se produjo la lesin y el examen fsico.
Exmenes de diagnstico: Los procedimientos de diagnstico pueden incluir los siguientes: Rayos X Tomografa computarizada (TC) Ecografa Resonancia magntica (RM)
TRATAMIENTO
Reduccin de la fractura Administracin de frmacos Nutricin Rehabilitacin
REDUCCION DE LA FRACTURA
173
Intentar poner todos los fragmentos seos en su sitio, Para elegir el mtodo de tratamiento ms adecuado tener en cuenta una seria de factores como el tipo de fractura, la existencia de otras lesiones, la edad del paciente. Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulacin cerrada y quirrgico.
a)
MANIPULACIN CERRADA:
a travs de maniobras manuales o con traccin mecnica
sin abrir el foco. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reduccin estable una reconstruccin anatmica perfecta. b) QUIRRGICO: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la
agresividad y la ventaja de que se permite la reconstruccin anatmica perfecta. se utiliza la fijacin interna (tubos de metal o clavos situados dentro del huesos) o dispositivos de fijacin externa (tubos de metal o clavos situados fuera del cuerpo) para mantener los fragmentos de hueso en su lugar y permitir la alineacin y curacin
MTODOS DE INMOVILIZACIN DE FRACTURAS SON: VENDAJE ENYESADO
Las caractersticas de las fracturas, el tipo de hueso afectado y el peso que debe soportar este ltimo determinan la porcin del miembro que debe envolverse enyesado para inmovilizar por completo el sitio de la fractura. Encontramos opciones para el tratamiento de las fracturas: o o Vendaje enyesado: se envuelven las prominencias seas con una capa de algodn suave. Se impregnan rollos de gasa con yeso Vendajes sintticos: se utilizan con materiales de enyesado las fibras de vidrios, plsticos y resinas, ya que son bajo peso, secan rpido, toleran el contacto con el agua y pueden enjuagarse suavemente con la esponja cuando se ensucian. con el vendaje
Figura 3.40 vendaje de yeso Antebraquial. Imagen tomada de escuela.med.puc.c. Disponible en http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc05/Trau_Sec05_02.html [Consulta: 2012, octubre 15]
La traccin:
Las tracciones son otro tipo de inmovilizacin. Es la aplicacin de una fuerza longitudinal, que alinea y estabiliza el foco de la fractura, transmitida directamente ya sea a travs del hueso o a travs de los tejidos blandos.
Tipos de traccin:
174
Traccin manual: la aplicada a la parte corporal usando la mano situada en sentido distal a la fractura.
C Figura 3.41 A) Alineamiento de un brazo fracturado, B) Alineamiento de una pierna fracturada. Disponible en http://www.decomaniacos.es/foro/f262/las-fracturas-t10293/ [Consulta:2012, octubre 16]. C) Traccin manual en el cuello. Disponible en http://www.fotosearch.es/LIF155/mm107021/ [Consulta:2012, octubre 16].
Traccin Cutnea Incruenta: es la traccin aplicada directamente a la superficie de la piel y en forma indirecta al esqueleto. El mecanismo que ejerce la fuerza de traccin se fija en la piel con material adhesivo o un vendaje elstico, La traccin
percutnea consta de dos cintas de tela adhesiva que se colocan a ambos lados del miembro afectado y que se fijan por medio de vueltas de venda. El peso que puede aplicrseles es variable, pero no es recomendable exceder de los 5 Kg. La traccin cutnea se utiliza en pacientes peditricos para el tratamiento de las fracturas de fmur.
Figura 3.42 A) Traccin cutnea: cinta adhesiva ms vendaje tomada de Cuidados del paciente con frula de Braun. B) .Traccin cutnea: cuerdas, polea y pesa tomada de la Cama elctrica articulada. Disponible en http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/2011/02/la-cama-electrica-articulada.html [Consulta: 2012, octubre 17].
175
Traccin Esqueltica o Cruenta: Aplicada directamente al esqueleto mediante un clavo, un alambre o unas tenacillas que se introducen en el hueso de manera distal a la fractura. Los clavos perforan transversalmente el hueso y salen de la piel.
Figura 3.43 A) Fractura de fmur con traccin esqueltica. B) Traccin esqueltica: clavo, cuerdas, polea y pesa tomada de la Cama elctrica articulada. Disponible: http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/2011/02/la-cama-electrica-articulada.html [Consulta: 2012, octubre 17].
FIJACIN QUIRRGICA
La fijacin quirrgica debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mnimo hasta que el proceso de regeneracin y reparacin del foco,
proporcionen la solidez suficiente o
FIJACIN QUIRRGICA EXTERNA Se coloca los tornillos dentro del hueso, por encima y por debajo de la fractura y se une un dispositivo a los tornillos por fuera de la piel, donde se lo puede ajustar para reposicionar al hueso.
A B Figura3.44 A) Fijacin quirrgica externa: tornillos colocados dentro del hueso. Figura. B) Dispositivo unido a los tornillos por fuera de la piel. Adatado de dispositivos de fijacin externa. Disponible enhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/18021.htm [Consulta: 2012 octubre 18].
176
FIJACIN QUIRRGICA INTERNA
La fijacin interna es la estabilizacin de una fractura, requiere la exposicin quirrgica del foco de fractura, reduccin abierta de los fragmentos y colocacin de un elemento mecnico para mantener la reduccin hasta la cicatrizacin completa. los dispositivos de fijacin interna incluyen agujas, alambres, tornillos, placas y clavos intramedulares. Tiene la ventaja de producir un alto grado de estabilidad mecnica, siendo su desventaja el trauma quirrgico asociado.
Figura 3.45 fijacin interna utilizando placas y tornillos. Imagen tomada de http://www.intrauma.com. Disponible: http://www.intrauma.com/es/anteversa/ [Consulta: 2012, octubre 18].
Administracin de frmacos:
Analgsicos: para controlar el dolor (analgsicos), Vitaminas: Vitamina D; interviene en la maduracin celular, Vitamina C; que
participa en la sntesis de colgeno.
Nutricin Fomentar una dieta hiperprotica y dieta hipocalrica. Lcteos, pescados, carnes/huevos y vsceras; cereales, legumbres, frutas, bebidas, aceites y grasas, dulces
Rehabilitacin
Terapia fsica Realizar ejercicios pasivos adecuados a la resistencia del paciente en la extremidad afectada
Ensear y animar al paciente a realizar ejercicios para evitar rigidez, debilidad o contracturas en articulaciones y/o msculos no lesionados.
177
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO CON FRACTURA
Cuando el nio presenta VENDAJE DE YESO Mantener respiracin y ritmo cardiaco: Inmovilizar el miembro afectado: mantenerlo inmvil el foco de la fractura porque podran desplazarse los fragmentos seos y causar ruptura de vasos y tejido blando. Adems la movilizacin causa dolor intenso. Verificar la circulacin sangunea, en la zona de la fractura y la zona distante, son signos de circulacin inadecuada piel plida o azulada, entumecimiento hormigueo, prdida del pulso. Se retirarn las pulseras, anillos y otros enseres que pudiesen entorpecer el desarrollo de la tcnica, y en previsin de la posible aparicin de edema del miembro a inmovilizar. Se realizar la curacin de las lesiones, si existiesen, en la zona afectada con agua y jabn o suero fisiolgico, aplicar desinfectante y cubrir la lesin con un apsito poroso. Utilizar frulas que abarque una articulacin por arriba y por debajo de la articulacin. Vigilar el estado neurovascular: valorar llenado capilar, pulso perifrico, Identificar signos de circulacin inadecuada en zona distal palidez o color azulada,
entumecimiento hormigueo. Instruir al nio para que comunique sensacin de hormigueo o entumecimiento. Identificar signos de infeccin: oler el vendaje enyesado, desagradables y monitoreo de temperatura. valorar la piel, cerciorarse que los bordes del yeso sean lisos, de lo contrario recortarlos o acojinarlos, para prevenir la irritacin de la piel. Mantener la integridad del vendaje, favorecer el secado ( lmparas), no permitir que se apoye peso sobre l. Mantener el miembro afectado en posicin anatmica adecuada para reducir el dolor, haciendo uso de cojines. Administrar analgsicos segn se requiera durante los primeros dos o tres das despus de ocurrida la fractura; para aliviar el dolor. estimular la circulacin con un masaje suave sobre las reas de presin e inspeccionar la piel de todo el cuerpo en busca de enrojecimiento en especial en reas de presin para prevenir complicaciones y reas de presin. Conservar el uso de las reas no afectadas, con ejercicios activos, para evitar rigidez posterior. alentar al nio a la deambulacin a la brevedad posible. Proporcionar comodidad y confort: Dar apoyo cuando se retira el vendaje: explicar el procedimiento y tranquilizar al nio. Despus de la inmovilizacin una vez retirado el yeso, se debe lograr la recuperacin funcional de los msculos que generalmente se van encontrar hipotrficos.
para verificar olores
178
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO SOMETIDO A TRACCIN
Explicar al nio o familiares el funcionamiento de la traccin Verificar el funcionamiento de cada componente de la traccin: posicin de vendajes, los cables deben estar en el carril central de la polea, tensos, sin desgaste y con nudos firmes. Las poleas deben estar en posicin original.
Conservar la alineacin: mantener al paciente dentro de la alineacin corporal, especialmente hombros, caderas, miembros inferiores, mantener loa ngulos correctos en las articulaciones.
cambio de posicin cada dos horas manteniendo la alineacin correcta.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA Deterioro de la movilidad fsica relacionado a prdida de la integridad de la estructura sea del fmur evidenciado por inestabilidad corporal. Dficit de autocuidado relacionado a dolor secundario a prdida de la integridad de la estructura sea y tisular. Dolor agudo (00132) Riesgo de infeccin (00004) Deterioro de la integridad tisular (00044)
179
CUIDADOS
DE
ENFERMERA
AL
NIO,
ESCOLAR
ADOLESCENTE
CON
MALNUTRICIN
INTRODUCCIN
La malnutricin es uno de los factores que ms contribuyen a la carga mundial de morbilidad. Ms de una tercera parte de las defunciones infantiles en todo el mundo se atribuye a la desnutricin. La pobreza es una de sus causas principales.
Un indicador clave de la malnutricin crnica es el retraso del crecimiento, es decir, cuando los nios son demasiado bajos para su grupo de edad en comparacin con los patrones de crecimiento infantil de la OMS. En todo el mundo hay unos 165 millones de nios con retraso del crecimiento a causa de la escasez de alimentos, de una dieta pobre de vitamina A y minerales y de la enfermedad, segn las cifras de 2011.
La emaciacin y el edema bilateral son formas gravesde malnutricin causadas por una carencia aguda de alimentos y agravadas por la enfermedad. Alrededor de 1,5 millones de nios fallecen cada ao de emaciacin aumento del sobrepeso y la obesidad en todo el mundo es uno de los principales desafos para la salud pblica. Personas de todas las edades y condiciones se enfrentan a este tipo de malnutricin, a consecuencia de la cual estn aumentando vertiginosamente, incluso en los pases en desarrollo, las tasas de diabetes y de otras enfermedades relacionadas con el rgimen alimentario.
En los adolescentes los problemas nutricionales comienzan durante la niez y continan durante la vida adulta. La anemia es un problema nutricional crucial para las adolescentes.
La nutricin es uno de los pilares de la salud y el desarrollo. En personas de todas las edades una nutricin mejor permite reforzar el sistema inmunitario, contraer menos enfermedades y gozar de una salud.
DEFINICIN
La malnutricin es un cuadro clnico caracterizado por un desorden nutricional, el cual es producido por una alimentacin insuficiente o inadecuada que no aporta todos los nutrientes necesarios para una vida activa y saludable.
El trmino "malnutricin" significa alteracin de la nutricin, tanto por defecto (desnutricin) como por exceso (hipernutricin).
180
CLASIFICACIN
Segn Foster (1992), la malnutricin puede ser de diferentes tipos:
Por Sobrealimentacin: exceso de consumo de caloras. Por consumo insuficiente de caloras y protenas: Malnutricin ProteicoEnergtica (MPE).
Por Deficiencia diettica: falta en la dieta de micronutrientes esenciales, como minerales y vitaminas.
Malnutricin secundaria: causada no por la dieta, sino por enfermedades que impiden al organismo absorber los nutrientes ingeridos (diarrea, infecciones, sarampin, parsitos intestinales, etc.), lo cual contribuye a la desnutricin.
Clasificacin de Gmez: malnutricin basada en peso estndar para la edad Desnutricin de Grado I : Desnutricin de Grado II : (malnutricin leve) (malnutricin moderada)
Desnutricin de Grado III : (malnutricin grave)
Clasificacin de Gmez: malnutricin basada en peso estndar para la edad: Clasificacin Normal Grado I Grado II (malnutricin moderada) Grado III (malnutricin grave) < 60 (malnutricin leve) Porcentaje de peso estndar para la edad >9 0 75 - 89,9 60 - 74,9
J. Bengoa de la OMS sugiri que todos los nios con edema se deberan clasificar en grado III. Clasificacin desde el punto de vista etiolgico
Desde un punto de vista etiolgico se puede dividir la malnutricin en dos grandes categoras: primaria y secundaria. La malnutricin primaria se debe a un aporte insuficiente de caloras y nutrientes, La malnutricin secundaria es el resultado de enfermedades que alteran la capacidad de ingerir, absorber o metabolizar adecuadamente los alimentos.
Desde el punto de vista clnico, la malnutricin puede presentarse de tres formas: marasmo, kwashiorkor y formas combinadas entre los dos extremos.
181
CAUSAS DE LA MALNUTRICIN
La malnutricin proteico-energtica: amplia gama de factores, pero dos son las causas directas. -
Un deficiente consumo de alimentos, tanto en la cantidad como en la calidad necesaria para una vida activa y saludable. Las enfermedades: Las infecciones predisponen a la malnutricin; los vmitos, diarreas y fiebres impiden la adecuada digestin y absorcin de los nutrientes. A la inversa, un mal estado nutricional produce debilidad fsica y predisposicin a la enfermedad. As, la relacin enfermedad-malnutricin es estrecha y en las dos direcciones. Falta de Lactancia materna total o parcial, administracin de frmulas lcteas diluidas. Falta de educacin a las madres que viven en ambientes poco higinicos. Falta de recursos econmicos, madre-nio desnutrido. Lactancia exclusiva prolongada sin la introduccin de otros alimentos.
DIAGNSTICO DE MALNUTRICIN
Las formas ligeras y moderadas de malnutricin se diagnostican: Por mediciones antropomtricas. El uso adecuado de las relaciones peso/edad, talla/edad y peso/talla permiten diagnosticar la agudeza o cronicidad de la malnutricin. Signos clnicos. Exmenes de laboratorio.
FISIOPATOLOGA
Balance energtico Positivo

Carbohidratos. 4 cal/g Lpidos 9 cal/g Protenas 4 cal/g.
Balance energtico negativo

- Gasto ingesta - Utiliza reservas de: la grasa, del msculo, vsceras Emaciacin (Bajo peso Apata) calrico mayor que
182
PRINCIPALES TRANSTORNOS POR CARENCIA NUTRICIONAL MARASMO
Definicin
Se produce cuando la deficiencia nutricional es global, el nio recibe aportes inadecuados de todos los nutrientes, especialmente de los alimentos que proporcionan energa. Se presentan sobre todo en nios entre 6 y 18 meses, la desnutricin de 2 grado son prcticamente siempre marasmo.
Signos clnicos
Se Presenta:
Prdida de peso: lo 1 que llama la atencin es la lentificacin de la curva de peso. Desgaste muscular y ausencia de grasa subcutnea: Emaciacin progresiva, se observa disminucin del panculo adiposo subyacente, debido a que para sobrevivir utiliza dichas reservas de grasa, pero lo emplea en un orden determinado: o La que rodea al tronco o Extremidades o Cara, siendo la bola de Bichat ( mejillas) la ltima en desaparecer
Desgaste muscular o En la malnutricin de primer grado el panculo consumido es nicamente el del tronco. o En la de segundo grado ha desaparecido el panculo del tronco y las extremidades. o En la de tercer grado se halla ausente incluso la bola de Bichat. o Es importante por ello valorar el grado de prdida del panculo adiposo. o El aspecto senil cuando hay ausencia de tejido graso en la cara: tienen una gran boca y profundas arrugas, junto con unos ojos vivaces y muy abiertos. o La talla ofrece menos inters ya que el nio sigue creciendo. o El color de la piel es tpicamente grisceo y est fra al tacto: por la anemia que a veces sufren y la lentitud circulatoria. Las mucosas no estn plidas sino que por el contrario suelen estar muy rojas. o El tono muscular suele estar alterado, generalmente suele tener hipotona lo cual determina otro signo que es la distensin abdominal.
183
o Perturbacin del psiquis. llama la atencin porque aunque estn despiertos y se conectan bien, suelen permanecer tristes y apticos y lloran de forma quejumbrosa y montona. o Tienen tendencia a las infecciones, que empeoran su malnutricin y pueden causarles la muerte (disminuyen apetito, vmitos, diarreas, penosas condiciones higinicas a las que hay que unir su deficiencia del sistema inmunolgico o Las infecciones ms frecuentes son las respiratorias, las ms temidas son las neumonas, por la posicin decbito. o Repercusin en el desarrollo cerebral y sus consecuencias a largo plazo. El cerebro necesita un elevado aporte de nutrientes para energa.
La energa se utiliz de las
grasas y de los msculos, estimulndose la
gluconeognesis en el hgado. En consecuencia se produce una prdida de la grasa subcutnea y una emaciacin muscular. Existe mayor retencin de agua y gran parte de ella se almacena fuera del tejido cardiovascular, en los tejidos donde se produce el edema.
Figura 3.46 desnutricin: marasmo signos clnicos. Imagen tomada de viajejet.com. Disponible:http://www.viajejet.com/desnutricion-infantil/ [Consulta: 2012, octubre 20].
EL KWASHIORKOR
El kwashiorkor, lo describi Dr. Cicely Wiliams. En el dialecto de la regin kwashiorkor significa, enfermedad de los nios abandonados cuando nace el siguiente.
Definicin
El kwashiorkor Es una enfermedad que se relaciona con dietas altas en carbohidratos, en donde las protenas son inadecuadas y de baja calidad. En un segundo plano, despus de las caloras est la necesidad de Protenas. Se presenta en los nios entre 1 y 3 aos, que consumen una cantidad de alimentos muy inferior a la que necesitan para cubrir sus necesidades energticas. Representa la prdida de peso entre el 80 y 60 % en relacin a su edad.
184
Signos clnicos
Los principales signos clnicos del Kwashiorkor son:
Retraso de crecimiento, relacin peso/edad mayor al 60 % Emaciacin muscular y perdida de grasa muscular menos evidente que en el Marasmo. Edema en piernas, brazos, cara, tronco, etc. Hepatomegalia Nio aptico, triste, irritable, Alteraciones en el pelo (textura, color, fuerza, facilidad para arrancarlo, signo de bandera) Alteraciones cutneas (despigmentacin, dermatosis, descamacin, etc.). Anorexia (por lo que es necesario usar sonda). Diarrea (por falta de produccin de enzimas digestivas y aplanamiento de las vellosidades intestinales). Infecciones por deficiencia de nutrientes.
Figura 3.47 Desnutricin: kwashiorkor signos clnicos. Imagen tomada de monografias.com. Disponible: http://www.monografias.com/trabajos82/desnutricion-infantil/desnutricion-infantil2.shtml [Consulta: 2012, octubre 20].
EL KWASHIORKOR-MARSMICO
La combinacin de ambos estados de deficiencia nutricional kwashiorkor marsmico se define por un peso inferior al 60% del esperado para la edad junto con la presencia de edemas.
Caractersticas clnicas de la malnutricin protico-energtica en nios: edema ms prdida muscular con o sin lesin drmica, si desaparece el edema los pacientes presentan slo las caractersticas clnicas del Marasmo.
CARENCIA DE VITAMINA A
Es uno de los principales problemas de malnutricin debido a la falta de variedad del rgimen alimenticio., sus consecuencias son: ceguera, disminucin de la inmunidad.
185
Aspectos generales
Vitamina A, llamada tambin retinol, vitamina liposoluble. Dado que el organismo puede almacenarla como reserva, su carencia estara basada en malos hbitos alimentarios.
La carencia alimentaria de vitamina, afecta frecuentemente y de manera importante a los ojos y puede llevar a la destruccin de la crnea y la ceguera. Irreversible La xeroftalma, que significa sequedad de los ojos (de la palabra griega xeros que significa seco).
Tambin afecta adversamente las superficies epiteliales, y se asocia con un aumento en la incidencia de ciertos tipos de cncer, incluso el cncer de colon.
Un consumo inadecuado de caroteno o vitamina A preformada, una deficiente absorcin de la vitamina o una mayor demanda metablica puede llevar a la carencia de vitamina A.
Funcin Intervienen en el crecimiento seo Desarrollo celular: manteniendo y reparando las clulas Hidratacin de piel, mucosas pelo, uas, dientes y huesos. Ayuda a la buena visin, contribuye a mejorar la visin nocturna. Es un antioxidante natural: previene el envejecimiento celular y la aparicin de cncer, ya que elimina los radicales libres y protege al ADN de su accin mutagnica. Mantiene el sistema Inmunitario: crea barrera protectora contra los microorganismos, y estimula las funciones inmunes fagocitos y linfocitos.
Fuente
Esta vitamina aparece ya formada en los alimentos de origen animal, mientras que en los vegetales aparece como betacarotenos., los cuales son pigmentos naturales que se pueden encontrar en frutas y hortalizas de color rojo, naranja y amarillo, o tambin en vegetales verdes oscuros. El betacaroteno, tambin llamado provitamina A, es una forma qumica requerida por el cuerpo para la formacin de la vitamina A. Se encuentra en: hgado, yema de huevo, lcteos, zanahorias, espinacas, broccoli, lechuga, albaricoques, damasco, durazno, melones.
186
Alimentos que contienen mayor cantidad de vitamina A Alimento Vitamina A (UI)
Hgado de vacuno, cocido 85 g .
27185
Hgado de pollo, cocido, 85 g . Jugo de zanahoria, enlatado, taza Zanahorias hervidas, taza en rodajas
12325 22567 13418
Espinaca. Congelada, hervida, taza Signos y sntomas
11458
La carencia de vitamina A Trae aparejado diversas consecuencias entra las que se destacan: Alteraciones oculares: puede ocasionar ceguera nocturna, sensibilidad extrema a la luz, resecamiento opacidad de la crnea con presencia de lceras, llamado
xeroftalmia, la cual puede conducir a la ceguera. Inmunidad reducida (defensas bajas) La vitamina A contribuye al mantenimiento de la integridad de las mucosas. Al carecer de ella desaparece la barrera contra las infecciones. Las clulas del sistema inmunitario tambin son afectadas. Alteraciones seas: inhibe el crecimiento, da malformaciones esquelticas. Alteraciones cutneas: provoca una hiperqueratinizacin, es decir la piel se vuelve spera, seca, con escamas (piel de gallina, piel de sapo), el cabello se torna quebradizo y seco al igual que las uas.
Otros signos: cansancio general y prdida de apetito, prdida de peso, alteracin de la audicin, gusto y olfato, alteraciones reproductivas.
187
REQUERIMIENTO DE VITAMINA A HOMBRE EDAD 0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos Mujer en lactancia 3000 UI 1320 1650 1000 1320 2000 900 Mcg RE 400 500 300 400 600 UI 1320 1650 1000 1320 2000 2310 4000 700 1200 MUJER Mcg RE 400 500 300 400 600
CARENCIA DE YODO
Funciones del Yodo Regula el metabolismo, el crecimiento y produccin de energa, en un cansancio puede haber deficiencias de yodo. Relacionado con la produccin de hormonas Con la proliferacin de grasas y la proporcin de minerales dentro del cuerpo Equilibra el sistema nervioso, Relacionado con la relajacin y contraccin neuromuscular Mejora y favorece el desarrollo intelectual En el correcto funcionamiento del pncreas, hipfisis y gnadas. Importante para el estado saludable de piel y tejidos Su presencia hace que haya un buen metabolismo de los minerales y grasas
Deficiencias
Cuando existe falta en el aporte del yodo (muy frecuente en regiones alejadas del mar), aparece entonces una disminucin en la produccin de tiroxina, para compensarlo se hincha el tiroides produciendo el bocio yodoprivo y el hipotiroidismo (sntomas:
188
aumento del peso, lentitud mental, problemas cardiacos, cansancio, mucho sueo, colesterol alto, fro frecuente, nerviosismo).
Tratamiento Bebs: 40 a 50 g microgramos Nios de 1 a 3 aos: 70 g de 4 a 6 aos: 90 g de 7 a 10 aos: 120 g de 11 aos en adelante: 150 g
Un cuarto de cucharadita de sal de mesa yodada proporciona 95 g de yodo y una porcin de 170 g (6 onzas) de pescado de mar proporciona 650g. La mayora de las personas pueden satisfacer sus necesidades de yodo consumiendo comida de mar, sal yodada y plantas cultivadas en suelos ricos en yodo. Al comprar sal, se recomienda asegurarse que tenga la leyenda "yodada" en la etiqueta.
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN DESNUTRICIN CALRICO-PROTEICA
De Urgencia debe alimentarse por va intravenosa durante las primeras 24 a 48 horas de hospitalizacin.
Recibir antibitico por las infecciones. Tan pronto tolere, se le suministra por va oral alimentos a base de leche. La cantidad de caloras se incrementa de forma gradual: *Menores de 6 meses: aumentar el N de mamadas. En mayores de 6 meses: aumentar slidos.
Controles de crecimiento, vacunaciones. Estimulacin, evaluacin Psicolgica. La cantidad de caloras se incrementa de forma gradual: aumentar el N de mamadas controles de crecimiento, vacunaciones.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) Riesgo de infeccin (00004 ) Riesgo de lesin neurolgica (00035) Deterioro de la integridad tisular (00044) deterioro de la movilidad fsica.
189
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON ENFERMEDADES CONTAGIOSAS, CARDIOVASCULARES Y TEGUMENTARIAS
Cuidados de enfermera al nio con infeccin por VIH. Cuidados de enfermera al nio con sarampin. Cuidados de enfermera al nio con rubeola. Cuidados de enfermera al nio con varicela. Cuidados de enfermera al nio con difteria. Cuidados de enfermera al nio con tos convulsiva. Cuidados de enfermera al nio con dengue. Cuidados de enfermera al nio con malaria. Cuidados de enfermera al nio con cardiopatas congnitas. Cuidados de enfermera al nio con quemaduras.
OBJETIVOS
Dar a conocer la base cientfica de las enfermedades infectocontagiosas, cardiovasculares y tegumentarias ms frecuentes en el nio y el adolescente. Exponer los cuidados de enfermera que deben recibir el nio y adolescente con VIH, sarampin, rubiola, varicela, difteria, tos convulsiva, dengue, malaria, cardiopatas congnitas y quemaduras.
190
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON INFECCIN POR VIH
INFECCIN POR VIH La Organizacin Mundial de la Salud estima que ms de 25 millones de personas en todo el mundo han muerto a causa de esta infeccin desde el comienzo de la epidemia. En el 2008, haba alrededor de 33,4 millones de personas alrededor del mundo viviendo con VIH/SIDA, incluyendo 2,1 millones de nios menores de 15 aos. 01 de diciembre se record el Da Mundial de Lucha contra el Sida.
DEFINICIN
Es una enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el HIV-1 que es el ms comn y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva. La afeccin destruye el sistema inmunitario en forma gradual y deja al organismo vulnerable a una gran variedad de infecciones y cnceres potencialmente mortales. El virus ingresa al organismo y se reproduce sin causar enfermedad por un largo tiempo. Ocasiona que la persona est infectada y sea portador del virus pero no presente la enfermedad, sin embargo si puede transmitirlo a otras personas y se le conoce como seropositivo Todo sujeto seropositivo permanece infectado de por vida; debe tomar precauciones que evite la transmisin a otras personas y consultar al mdico con el fin de retrasar su evolucin al SIDA. El virus es frgil y No sobrevive fuera del cuerpo, Debe ingresar al organismo. Es necesario que ingrese un porcentaje elevado del virus. La cantidad de virus es variable segn el lquido corporal: (mnimos en saliva, lgrimas, sudor, etc. Abundantes en Semen, secreciones vaginales, sangre). El VIH se ha propagado por todo el mundo y la enfermedad es ms comn en reas urbanas.
FISIOPATOLOGA
El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas a travs de relaciones sexuales, drogas intravenosas y transfusin de sangre o derivados contaminados. Transmisin vertical o
perinatal, El momento crtico en la infeccin por HIV es la unin de la protena del virus a la molcula CD4 (principal receptor celular del VIH)
de la membrana celular de las clulas 191
husped. Estas molculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrfagos, Una vez producida la unin se da la internalizacin del virus en la clula husped. Posteriormente se rompe el core del virus liberando el RNA al citoplasma de la clula husped. A continuacin con el DNA celular del husped forman el (PROVIRUS), el que permanecer para siempre en esa clula. Al inicio tiene una fase de bajo nivel de replicacin; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicacin y, como consecuencia, la diseminacin de la infeccin.
Se ha demostrado que, junto con la CD4, debe haber tambin un correceptor para que el VIH-1 pueda fusionarse y penetrar en forma eficaz en las clulas diana. fundamentales que utiliza el VIH son CCR5 y CXCR4. Los dos correceptores
Despus de la viremia inicial durante la infeccin primaria, los individuos infectados con VIH desencadenan una respuesta inmunitaria potente, que en la mayor parte de los casos limita y probablemente contribuya al retraso en el desarrollo de enfermedad clnica aparente por casi 10 aos.
El poder citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los no-infectados, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses, aos), depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico. Como las clulas T coordinan la respuesta inmune de otras clulas, linfocitos T, linfocitos B, la consecuencia es la profunda inmunodeficiencia, con dficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la subpoblacin de linfocitos T conocida como clulas T colaboradoras. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al husped a merced de infecciones por patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias
3
TRANSMISIN
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se puede diseminar de las siguientes maneras: A travs del contacto sexual: incluyendo sexo oral, vaginal y anal A travs de la sangre: va transfusiones de sangre o por compartir agujas De la madre al hijo: a travs de la circulacin sangunea compartida o a travs de la leche materna.
Las personas que resultan infectadas con VIH pueden estar asintomticas hasta por 10 aos, pero an pueden transmitir la infeccin a otros. Despus de haber estado expuesto al virus, generalmente toma alrededor de tres meses para que los resultados del examen de sangre ELISA para HIV cambien de negativo a positivo.
192
SNTOMAS
Los VIH por lo general se deben a una infeccin en parte del cuerpo. Algunos sntomas relacionados con la infeccin sntomas relacionados con el por VIH comprenden: Diarrea, fatiga, fiebre, candidiasis vaginal frecuente. Dolor de cabeza, lceras bucales, incluyendo infeccin por cndida (candidiasis bucal) Rigidez o dolor muscular, seborreica Dolor de garganta, inflamacin de los ganglios linfticos. erupcin cutnea de diversos tipos, incluyendo dermatitis
Nota: cuando reciben el diagnstico de infeccin por VIH, muchas personas no han tenido ningn sntoma.
PRUEBAS Y EXMENES Los exmenes de ELISA e inmunotransferencia para VIH: detectan anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana en la sangre. Si el examen es negativo (no se encuentran ningn anticuerpo) si existe factores de riesgo el examen se debe repetir en 3 meses. Si los exmenes ELISA e inmunotransferencia para VIH son positivos, se pueden realizar otros exmenes para determinar qu tanto VIH hay en el torrente sanguneo. Examen Western-Blot: de confirmacin, sera la definitiva. Frmula leucocitaria tambin puede mostrar anomalas. Un conteo de CD4 inferior a lo normal puede ser una seal de que el virus est daando el sistema inmunitario.
TRATAMIENTO Frmacos anti-retrovirales ha permitido alargar considerablemente la supervivencia de los sujetos seropositivos, de manera que la enfermedad se ha convertido en un proceso crnico. No parece an cercana la posibilidad de disponer de una vacuna eficaz. Es extremadamente importante que las personas con VIH tomen todas las dosis de sus medicamentos o de otro modo, el virus puede volverse resistente a los frmacos. La terapia involucra siempre una combinacin de medicamentos antivirales. En el momento actual hay alrededor de 15 frmacos que se estn utilizando en el tratamiento de la infeccin por el VIH. El tratamiento incluye la combinacin de varios frmacos antirretrovirales que evitan el deterioro inmunolgico y suprimen la replicacin viral. La terapia antirretroviral (TAR) es compleja, pues supone la administracin de al menos tres frmacos (triple terapia) con un elevado nmero de tomas y de comprimidos
193
por da, que producen efectos adversos, interaccionan con otros frmacos y que deben de tomarse en presencia o ausencia de alimentos. El nombre genrico o principio activo de los medicamentos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa son: la zidovudina, didanosina, zalcibatina, estavudina, lamivudina, abacavir zialgen, cuyos nombres comerciales son Retrovir, Videx, HIVID, Zerit, Epivir, Zialgen. De los medicamentos inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa inversa son: nevirapina, delavirdina y efavirenz, y sus nombres comerciales son Viramune, Rescriptor y Sustivida. Los ihibidores de la proteasa son: indinavir, ritonavir, saquinavir y nelfinavir, y sus nombres comerciales son: Crixizan, Norvir, Invirasey Viracept. Con estos frmacos se consigue una reduccin del progreso de la enfermedad y de la aparicin de infecciones oportunistas, con lo que se ha logrado una extraordinaria reduccin de la mortalidad y de los ingresos hospitalarios de los pacientes VIH positivos. Se comprende, por la complejidad de la medicacin, la importancia de una exacta dosificacin y administracin. Tres das sin tomar correctamente la medicacin pueden ser suficientes para hacer fracasar el tratamiento. Asimismo se ha de cuidar con esmero el estado nutricional del enfermo VIH (+), pues condiciona el curso de la enfermedad. En efecto, una malnutricin aumenta la morbilidad por alterar el normal funcionamiento del organismo ya que empeora la tolerancia al tratamiento. Estos frmacos tienen un gran coste motivado por las prolijas y exhaustivas investigaciones que han desarrollado las grandes industrias farmacuticas. Gracias a ellas, en los pases desarrollados, se puede decir que el SIDA se ha convertido en una enfermedad crnica, y aunque en la actualidad incurable ha dejado de ser mortal.
PRONSTICO
El VIH es una afeccin mdica crnica que se puede tratar, pero que an no se puede curar. Existen formas efectivas de prevenir complicaciones y retardar, aunque no siempre evitar, la progresin hacia el SIDA. Casi todas las personas infectadas con VIH desarrollarn SIDA si no reciben tratamiento. Sin embargo, existe un pequeo grupo de personas que desarrollan SIDA muy lentamente o nunca lo desarrollan. A estas personas se las denomina pacientes sin progresin a largo plazo.
POSIBLES COMPLICACIONES Cncer Emaciacin crnica (prdida de peso) a causa de la infeccin por VIH Infecciones oportunistas Candidiasis, infeccin por citomegalovirus. Enterocolitis por criptosporidio (u otras infecciones por protozoos)
194
Infeccin por complejo de Mycobacterium avium (MAC) Infeccin por salmonella en el torrente sanguneo, toxoplasmosis Tuberculosis (en los pulmones o diseminada a travs del cuerpo) Infeccin viral del cerebro (leucoencefalopata multifocal progresiva)
CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA PREVENCIN DEL VIH.
La educacin, asesoramiento y modificaciones conductuales son las bases de la estrategia para la prevencin de la infeccin por VIH. En este sentido, es saludable que las prueba de VIH sea parte habitual de la atencin mdica y que todos los individuos con edades entre 13 y 64 aos de edad sean informados de la prueba y se sometan a la misma sin la necesidad de un consentimiento informado. Evite inyectarse drogas ilcitas. Si las usa, evite compartir agujas o jeringas y siempre utilice agujas nuevas (hervir o limpiar estos elementos con alcohol no garantiza que sean estriles y seguras). Evite el contacto oral, vaginal o anal con el semen de personas infectadas con VIH. Evite las relaciones sexuales de tipo anal sin la debida proteccin, puesto que se producen pequeos desgarros en los tejidos del recto, a travs de los cuales el VIH que se encuentra en el semen del compaero sexual infectado puede ingresar directamente a la sangre del otro compaero. Utilice siempre proteccin si tiene relaciones sexuales con personas usuarias de drogas inyectadas. Utilice siempre proteccin en caso de tener contacto sexual con muchas personas o con personas que tienen mltiples compaeros sexuales. Las personas con SIDA o aqullas que han tenido pruebas positivas para anticuerpos antiVIH pueden transmitir la enfermedad a otras personas, por lo cual no deben donar sangre, plasma, rganos del cuerpo ni espermatozoides. Igualmente, tampoco deben intercambiar fluidos genitales durante la actividad sexual. El comportamiento sexual seguro puede reducir el riesgo de adquirir la infeccin, aunque existe el riesgo de adquirirla, aun si se practican las "relaciones sexuales con precaucin" con el uso de condones. La abstinencia es la nica manera segura de prevenir la transmisin sexual del virus. Utilice siempre proteccin al tener contacto sexual con personas de las cuales se sabe o se sospecha que tienen la infeccin por VIH. Incluso mejor, use proteccin para todo contacto sexual.
195
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON SARAMPIN
DEFINICIN
El sarampin es una enfermedad infecciosa, exantemtica, bastante frecuente, especialmente en nios o adolescentes, causada por un virus, especficamente un paramixovirus del gnero Morbillivirus. Es sensible al calor y secado. Se caracteriza por tpicas manchas en la piel de color rojo (exantema) as como fiebre y un estado general debilitado. Tambin puede, en algunos casos de complicaciones, causar inflamacin en los pulmones amenazan la vida del paciente. y el cerebro que
TRANSMISIN
El sarampin se propaga primordialmente a travs del sistema respiratorio. El virus es transmitido en secreciones respiratorias, y puede ser pasado de persona a persona va gotas en aerosol que contienen partculas del virus. El virus infecta las clulas epiteliales de su nuevo husped y pueden replicarse en el tracto urinario, el sistema linftico, la conjuntiva, los vasos sanguneos y el sistema nervioso central. El virus se transmite desde 1 a 3 das antes de inicio fase prodrmica o catarral.
FISIOPATOLOGA
Despus de penetrar por la mucosa conjuntival u orofarngea, el virus llega al tejido linfoide local y vas respiratorias altas, se replica y produce una viremia inicial, asintomtica, entre el da 2 y 4 del contagio. Durante sta, se difunde por los linfticos y es transportado por los leucocitos al hgado, bazo, pulmn y mdula, donde se multiplica produciendo las tpicas clulas Warthin-Finkeldey (clulas gigantes con 100 o ms ncleos e inclusiones eosinoflicas) las cuales al necrosarse, liberan los virus, con lo que pasa de nuevo a la sangre; a partir del quinto da de contagio se origina la segunda viremia, el virus se disemina por las vsceras, mucosa respiratoria y piel. Entre el noveno y dcimo da, comienza la viremia a disminuir y se inicia el periodo eruptivo en la piel (exantema) y por las mucosas de nariz, faringe (enantema).
MANIFESTACIN CLNICA
El cuadro clnico del sarampin comprende periodos muy bien delimitados: Periodo de incubacin: 10 A 12 DAS Periodo prodrmico: 3 a 4 das
196
Fiebre (8 a 13 das),malestar general, tos seca motivada por la laringotraqueitis, fotofobia, coriza, conjuntivitis, bronquitis, linfadenopatia, manchas de koplik (80%), color blanco grisceo pequeo con halo eritematoso que aparece desde un da antes hasta un da despus del exantema.
Figura 4.1 Manchas de koplik. Imagen tomada de umm.edu . Disponible: http://www.umm.edu/esp_imagepages/2558.htm [Consulta: 2012, octubre 02]
Periodo exantemtico: 5 das Tos seca y persistente. Aparece el exantema como mculas tenues sobre las partes laterales del cuello detrs de los pabellones auriculares a lo largo de la lnea de implantacin del pelo. Luego lesiones maculopapulosas en cara, cuello, al segundo da trax, al tercer da, extremidades. Cuando llega a los pies, el tercer da, se est desapareciendo en la cara y hacia abajo, desaparece en orden de aparicin. Respeta palmas y plantas, distribucin centrifuga. Prurito es ligero hay descamacin al desaparecer el exantema entre 7 a 10 das. La fiebre desciende, el estado general mejora.
Figura 4.2 Sarampin: exantema. Imagen tomada de ecnazareno.blogspot.com. Disponible: http://ecnazareno.blogspot.com/2012_02_18_archive.html [Consulta: 2012, noviembre 02]
Periodo de declinacin o de descamacin: Desaparece el exantema, inicia la etapa de descamacin.
COMPLICACIONES
La gravedad depende de la extensin y la confluencia del exantema. El exantema puede ser hemorrgico se puede encontrar petequias y equimosis. Entre las complicaciones tenemos:
197
Infecciones respiratorias: Neumona, laringitis, derrames, enfisemas OMA, sinusitis, mastoiditis
Digestivas: Diarrea, hepatitis Oculares: Conjuntivitis, queratitis, Ceguera Neurologicas: Convulsiones febriles Encefalitis , encefalopata post infecciosa, pan encefalitis ES
Desnutricin Cardiovasculares: Miocarditis, pericarditis Hematolgicas: trombocitopenia Exantema hemorrgico. Hemorragias viscerales Infecciones drmicas
DIAGNSTICO Hemograma : Leucopenia Serologia : IG M (72h post exantema) Aislamiento viral : Nasofaringe Sangre Orina Tejidos (PCR)
PREVENCIN Vacuna triple vrica.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento antiviral especfico, Antipirticos: paracetamol 10 a 15 mg/Kg/do 2 got/kg/do o ibuprofeno 5 a 10 mg/Kg/do. Antibiticos : cuando hay complicaciones: Neumona Megadosis de Vit A A Desnutridos, Hipovitaminosis para compensar la hiperretinemia. 100,000 ui a mayores de 6 meses a 1 ao. 200,000 ui a mayores de 1 ao 198
Si es necesario 2 dosis de refuerzo
El Tratamiento es de soporte. Aislamiento Reposo en cama. Ingesta adecuada de lquidos humidificacin del ambiente para la laringitis o cuando la tos es irritativa. Durante la fotofobia darle proteccin. Higiene de la piel y orificios.
199
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON RUBEOLA
DEFINICIN
Es una enfermedad con cuadro clnico semejante al sarampin atenuado, se llama tambin sarampin de 3 das. El agente etiolgico es un virus ARN del gnero rubivirus. El mecanismo patognico es semejante al del sarampin.
TRANSMISIN
Se transmite por contacto directo con personas infectadas: Gotitas orales, va transplacentaria.
CONTAGIOSIDAD Desde 5 das antes hasta 10 despus de la aparicin del exantema.
FISIOPATOLOGA
El virus penetra por va respiratoria se multiplica en el epitelio de las vas respiratorias superiores y se disemina por va linftica a la sangre desde donde se localiza en la piel, los tejidos linfoides, la mucosa respiratoria y otros rganos. La viremia es muy precoz, mientras que el exantema aparece a los 14 das de la exposicin y coincide con los niveles ms altos de viremia y de eliminacin de virus por secreciones respiratoria.
MANIFESTACIN CLNICA Incubacin: 18 das (14-21) Periodo prodrmico 1 a 2 das. Fiebre discreta, catarro: estornudos y conjuntivitis moderada. Fase prodrmica: febrcula, adenopatas suboccipitales, postauriculares,
postcervicales. Retroauriculares, axilares e inginales. Esplenomegalia. Exantema 2-3 das Maculopapuloso de bordes regulares, direccin cefalocaudal cara tronco
extremidades, respeta axilas, palmas y plantas. No confluentes excepto en las mejillas. Se extiende en 24 horas. No hay descamacin, 200
La mucosa farngea y conjuntivas inflamadas. Fiebre entre 38 C y 39 C No hay fotofobia Artralgias en adolescentes
DIAGNSTICO Hemograma Leucopenia
TRATAMIENTO Antipirtico y de soporte.
PREVENCIN Vacuna triple vrica.
CUIDADOS DE ENFERMERA El cuidado de enfermera es de soporte: Hidratacin y nutricin Aislamiento Reposo en cama. Ingesta adecuada de lquidos. Administrar antipirticos: Paracetamol, no se recomienda antiinflamatorios. Humidificacin del ambiente para la laringitis o cuando la tos es irritativa. Durante la fotofobia darle proteccin. Higiene de la piel y orificios. Bao 2 a 3 veces al da.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA Deterioro de la integridad tisular (00044) Hipertermia, (00007) Dolor agudo(00132) Riesgo de infeccin (00004)
201
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON VARICELA
DEFINICIN
La varicela es una enfermedad contagiosa causada por el virus varicela-zster (VVZ), un virus de la familia de los herpesvirus. Es una de las enfermedades clsicas de la infancia, a enfermedad dura alrededor de una semana.
TRANSMISIN
La varicela puede verse en cualquier poca del ao, aunque es ms frecuente en el invierno y la primavera. El virus causante slo se transmite de persona a persona, ya sea por contacto directo con las vesculas que contienen muchos virus o por va area al expulsarse mediante la tos o los estornudos gotitas expectoradas de flugger.
CONTAGIOSIDAD
Desde que inicia la fase prodrmica hasta 10 das despus de la aparicin de las primeras vesculas.
PATOGNIA
Despus de la inhalacin inicial de las gotitas respiratorias contaminadas, el virus empieza por fijarse en los receptores de la membrana celular de la mucosa bucofaringe, infectando la mucosa de las vas respiratorias superiores. La proliferacin viral se produce en los ganglios linfticos regionales de las vas respiratorias superiores entre 2-4 das despus de la infeccin inicial y es seguida por la primera viremia entre los das 4-6. Una segunda ronda de la
replicacin viral se produce en los rganos internos del cuerpo, especialmente en el hgado y el bazo en el interior de los linfocitos, seguida de una viremia secundaria de los das 14-16 posinfeccin. Esta viremia secundaria se caracteriza por la difusin viral entre las clulas endoteliales de los capilares y la epidermis. La infeccin del virus a las clulas de la capa de malpighi produce edema intercelular e intracelular, lo que resulta en la clsica vesculas. La exposicin al virus de la varicela en un nio sano inicia la produccin de anticuerpos. Los anticuerpos del tipo inmunoglobulinas persisten de por vida, generando inmunidad despus de una infeccin. Las vesculas de la varicela contienen muchos virus Despus de la infeccin primaria, se cree que el virus se propaga desde las lesiones de piel y mucosas a los nervios sensoriales. El virus permanece latente en las clulas ganglionares dorsales de estos nervios sensoriales. La reactivacin del virus resulta en una forma clnicamente distinta, el sndrome de
202
herpes zoster o culebrilla. Es decir que la varicela es la primo infeccin por el virus de la varicela Zoster, mientras que la reinfeccin por el mismo virus en individuos con inmunidad atenuada origina el herpes zoster o culebrilla.
MANIFESTACIN CLNICA PERIODO DE INCUBACIN: El periodo de incubacin hasta que aparece la enfermedad es de 2 a 3 semanas. PERIODO PRODRMICO es breve, (uno o dos das) se presenta fiebre dolor de cabeza, malestar general, prdida de apetito o vmitos. Estos sntomas suelen persistir durante los primeros das de la enfermedad. PERIODO EXANTEMTICO: Dura 5 das y aparecen tres brotes, los sntomas se reducen a exantema, enantema, fiebre y prurito. La fiebre es discreta de 38-38,5 C. EL prurito es intenso y ocasiona lesiones de rasado. El exantema pasa por la fase de mcula, ppula, vescula y costra; puede haber pstula despus de la vescula. Comienza a presentarse por la cara, cuero cabelludo, tronco donde se hace ms intenso, en las extremidades es poco marcado, predomina en su porcin proximal, no existe ni en la planta de la mano ni en la planta del pie. Tambin puede afectar a la boca, a la vulva y al interior de los canales auditivos. Las vesculas estn rodeadas de un halo eritematoso, de predominio del exantema centrpeto. Junto al exantema tambin aparece el enantema especialmente en la mucosa bucal.
Figura 4.3 Lesiones vesiculares en varicela. Imagen tomada de dra-amalia-arce.com. Disponible: http://www.dra-amalia-arce.com/2011/05/la-varicela-y-sus-complicaciones.html [Consulta: 2012, noviembre 04]
Periodo declinacin: Dura una semana, se caracteriza por la formacin de costras, que al caer dejan pequeas zonas pigmentadas, en caso de rascado e infeccin se afecta la capa drmica quedando cicatriz indeleble
203
Figura 4.4 varicela:lesiones costrosas. Imagen tomada de esmas.com. Disponible en http://www.esmas.com/salud/saludfamiliar/ninosyninas/346737.html [Consulta: 2012, noviembre 04].
PREVENCIN Inmunoglobulina: varicela especifica zster La vacuna: De virus atenuado.
DIAGNSTICO
Generalmente la varicela se diagnostica por sus signos clnicos tpicos, sin precisar de ningn tipo de anlisis. La erupcin vesiculosa y pruriginosa en oleadas, especialmente si hay antecedente reciente de contacto con un enfermo de varicela, es suficiente para establecer el diagnstico.
Pruebas diagnsticas para detectar el virus en el lquido extrado de las vesculas, como el cultivo, la inmunofluorescencia o la reaccin en cadena de la polimerasa. Para conocer si una persona es inmune a la varicela se utiliza la serologa.
TRATAMIENTO Uso de antipirticos: se recomienda el uso preferencial de acetaminofeno (paracetamol). Aciclovir 15 mg/kg/da durante 7 das, la iniciacin precoz aumenta la eficacia del tratamiento. Aciclovir es el antiviral de uso ms extendido en varicela, acta en la cadena de ADN durante la replicacin del genoma viral, con lo que ocurre una detencin de la replicacin; puede usarse por va oral, endovenosa, tpica y ocular.
Medidas generales Higiene y prurito: parte de la terapia est dirigida a aliviar el prurito y mantener la higiene de piel para prevenir la sobreinfeccin bacteriana. En este sentido, estn desaconsejados las cremas y polvos que cubran las lesiones. El bao, de ducha en la medida de lo posible, debe ser fomentado cuidando no romper las lesiones y secando con toalla limpia sin frotar.
204
El bao calma adems el prurito; pueden usarse medicamentos antihistamnicos segn el caso. Debe evitarse el rascado de lesiones porque favorece la sobreinfeccin, mantener las uas cortas y limpias.
Tratamiento es de soporte: Hidratacin y nutricin Aislamiento Reposo en cama. Ingesta adecuada de lquidos. Administrar antipirticos: Paracetamol, no se recomienda antiinflamatorios. Humidificacin del ambiente para la laringitis o cuando la tos es irritativa. Durante la fotofobia darle proteccin. Higiene de la piel y orificios. Bao 2 a 3 veces al da.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Deterioro de la integridad tisular (00044) hipertermia, (00007) dolor agudo(00132) riesgo de infeccin (00004)
205
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON DIFTERIA
DEFINICIN
Es una infeccin bacteriana txica aguda, producida por el bacilo gran + corynebacterium diphtheriae, que produce una exotoxina potente y extremadamente contagiosa que afecta principalmente a las capas superficiales de la mucosa respiratoria la nariz y la garganta; induciendo una inflamacin local dificultando la respiracin. Esta enfermedad puede provocar adems, infecciones del odo y la piel, trastornos del corazn y dao al sistema nervioso.
CONTAGIOSIDAD
Las personas infectadas por la bacteria de la difteria pueden contagiar a otras personas durante un perodo de tiempo de hasta 4 semanas, incluso aunque no presenten sntomas.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con el cultivo del material aspirado de la nasofaringe.
FISIOPATOLOGIA
La bacteria ingresa por la va area, y prolifera en la mucosa produciendo su endotoxina potente, , produciendo destruccin de las clulas epiteliales de la mucosa superficial con un trasudado fibrinoso que coagula leucocitos, bacilos diftricos, sangre, que causa necrosis, adems penetra a la sub mucosa, capilares, linfticos. En el rea afectada forma una masa (exudado y necrosis) llamada seudomembrana, formando criptas en el tejido sano, difciles de desprender.
La toxina que produce la bacteria puede crear una espesa capa que recubre la superficie interna de la nariz, la garganta y otras partes de las vas respiratorias. Generalmente este revestimiento es de color grisceo o negro y puede provocar problemas respiratorios y dificultades para tragar. La formacin de esta capa (o membrana) en la nariz, la garganta y otras partes de las vas respiratorias es lo que permite distinguir a la difteria de otras infecciones
La toxina puede provocar lesiones en el corazn, afectando a su capacidad para bombear sangre, y/o en los riones, afectando a su capacidad para eliminar los productos de desecho. Tambin puede ocasionar lesiones en el sistema nervioso que, a la larga, pueden provocar
206
parlisis. La tasa de mortalidad en los pacientes que no reciben tratamiento puede llegar al 4050%.
En sus primeras fases, la difteria se puede confundir con un fuerte dolor de garganta. Los otros sntomas que aparecen al principio son fiebre moderada e inflamacin de los ganglios
linfticos del cuello causando edema dando el aspecto de cuello de toro, rinitis serosanguinolenta o purulenta, formacin de seudomembrana. Puede presentar tambin disfagia, disfona, malestar general, cefalea.
Figura 4.5 (A) Orofaringe con seudomembrana. Imagen tomada de gefor.4t.com. Disponible: http://www.gefor.4t.com/bacteriologia/corynebacteriumdiphteriae.html [Consulta: 2012, noviembre 06]. (B) Orofaringe con tejido necrtico. Imagen tomada de esmas.com. Disponible: http://www.esmas.com/salud/enfermedades/infecciosas/395276.html [Consulta: 2012, noviembre 08].
PREVENCIN
Se puede prevenir con la vacuna a la poblacin infantil DPT.
TRATAMIENTO Antitoxina diftrica en una sola dosis de 20 000 a 120 000 U, segn el grado de toxicidad, localizacin y tamao de la membrana. Neutraliza la toxina libre de la difteria que ya est circulando por su torrente sanguneo. Antibiticos, se indica para interrumpir la produccin de toxina, tratar la infeccin localizada y prevenir el contagio. Penicilina G cristalina en dosis de 100 0000 a 150 000 Kg /da c/6h; Penicilina
procanica 25 000 a 50 000U /kg/da c/ 12 h eritromicina 40 a 50 mg kg/ da c/6h
207
Aislamiento respiratorio Administracin de tratamiento farmacolgico: antitoxina, antibiticos. Reposo durante la fase aguda, promedio 2 semanas por riesgo a lesin cardiaca sintomtica.
Dieta lquida, blanda fraccionada Inmunizaciones.
Patrn respiratorio ineficaz (00032) Deterioro de la integridad tisular (00044) hipertermia, (00007) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) Interrupcin de los procesos familiares (00060) Riesgo de asfixia (00036)
208
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO CON TOS CONVULSIVA O TOS FERINA
DEFINICIN
Es una infeccin aguda de la va respiratoria alta, altamente contagiosa, causada por la bacteria Bordetella pertussis, cocobacilo gramnegativo que solo coloniza epitelios ciliados,
ocasiona una tos violenta e incontrolable o en accesos, que puede dificultar la respiracin. A menudo se escucha un "estertor" profundo cuando el paciente trata de tomar aire.
CONTAGIO
El contagio se realiza por va directa, principalmente por las gotitas de Flugge, o por va indirecta, mediante objetos contaminados. La contagiosidad es mayor durante la fase inicial catarral, antes que se declaren los accesos de tos. Esto contribuye a aumentar el contagio.
FISIOPATOLOGA
La B. pertussis ingresa al organismo por va area. Se producen alteraciones inflamatorias en la mucosa del tracto respiratorio desde la nasofaringe hasta los bronquios, En la mucosa se observa congestin e infiltracin de linfocitos y polinucleares, acmulo de moco espeso y leucocitos en la luz bronquial, conglomerados de bacilos en la base de los cilios de los epitelios traqueal y bronquial, sin invadir la mucosa; los bacilos presentan toxinas que puede necrosar el epitelio.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realiza con el cultivo del material aspirado de la nasofaringe.
MANIFESTACIONES CLNICAS PERIODO DE INCUBACIN: de alrededor de 3 a 12 das. PERODO CATARRAL: (1 a 2 semanas) que se confunde con un resfro comn. rinorrea, y congestin, estornudos, ojos llorosos y rojos Tos seca ESTADO PAROXISTICO: (2 a 6 semanas).
209
Llamado tambin perodo convulsivo o de estado, se caracteriza por la tos, inicialmente seca, intermitente, irritativa que evoluciona a los inconfundibles accesos de tos, tos ininterrumpida o tos paroxstica, o convulsiva, a predominio nocturno y tendencia a producir vmito. Los accesos de tos llamados tambin quintas, comienzan con una inspiracin profunda, seguida de tos ininterrumpida, la lengua en protrusin mxima, los ojos saltones con epifora, coloracin facial purprea, un rostro vultuoso congestionado ciantico. Al terminar la crisis aparece una inspiracin profunda ruidosa con un estridor gallo por el aire que atraviesa la va respiratoria todava parcialmente obstruida. Finalmente el nio expulsa una mucosidad en forma de flema, acompaado de vmito por afectacin del centro tusgeno y del vmito.
Figura 4.6. Tos paroxstica. Imagen tomada de ferato.com. Disponible: http://www.ferato.com/wiki/index.php/Tos_ferina [Consulta: 2012, noviembre 06].
ESTADO DE CONVALECENCIA : ( 2 a 3 semanas) Llamado tambin periodo de declinacin, en forma progresiva van disminuyendo el nmero, la intensidad y la duracin de los episodios.
COMPLICACIONES Las ms frecuente es bronconeumona , neumona, encefalopatas.
TRATAMIENTO Antibiticos; Azitromicina : en recin nacidos, 10 MG/KG/da durante 5 das. Eritromicina 40 a 50mg /k/da c/ 6h; va oral, 14 das. claritromicina, 15 mg/kg /da c/ 12 h durante 7 das. clotrimoxazol TMP-SMZ, en dosis de TM 8 mg/kg /da -SMZ 40mg/kg /da cada 12 h, durante 14 das. Tratamiento sintomtico: salbutamol, antitusgenos en segundo plano
210
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Administrar antibiticos y tratamiento sintomtico Oxgenoterapia Aspiracin de secreciones Dieta blanda fraccionada Es fundamental el aislamiento del paciente en la fase catarral del proceso, aunque esto resulta difcil porque el diagnstico precoz es casi imposible por su similitud con el resfro comn.
Una vez desencadenada la enfermedad es conveniente una buena desinfeccin para evitar el contagio de otros nios, ya que el de los adultos es muy raro.
La enfermedad confiere una inmunidad duradera, pero las vacunas otorgan una inmunidad parcial.
Patrn respiratorio ineficaz (00032) Deterioro de la integridad tisular (00044) hipertermia, (00007) Desequilibrio nutricionalin: ingesta inferior a las necesidades (00002) Interrupcin de los procesos familiares (00060) Riesgo de asfixia (00036)
211
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON DENGUE
DEFINICIN
Es una enfermedad infecciosa causada por un virus, de carcter endmico-epidmico, que es transmitido por la picadura del zancudo Aedes aegypti, que es muy comn en zonas calurosas y tropicales; como en la costa norte y la selva. El individuo infectado puede presentar una forma asintomtica o manifestar formas clnicas variables desde cuadros leves hasta graves y fatales (dengue hemorrgico, sndrome de shoch por dengue). Agente etiolgico: familia togavirus, gnero flavivirus, virus del dengue 1,2,3,4 Vector: mosquito domestico Aedes aegypti. Huesped: humano - mono Periodo de incubacin: de 3 a 15 das.
Una amenaza que vuela Las hembras son las que pican, lo hacen en la maana y en las ltimas horas de la tarde. No se alejan ms de 300 metros del lugar de nacimiento y viven 30 das aproximadamente. Su tamao real es de 5 mm. En el dorso y en las patas presentan rayas blancas y negras. Figura 4. 7
Figura 4.7 Zancudo Aedes aegypti. Imagen tomada de cuidandomimundo.com. Disponible: http://cuidandomimundo.com/portal/zancudo-mortal/ [Consulta: 2012, noviembre 10].
Ciclodevida:
El gnero Aedes pertenece a la familia Culicidae, la cual presenta dos fases ecolgicas interdependientes: Una acutica que incluye tres etapas: Huevo-larva-pupa (en condiciones favorables es de unos 10 das); y otra area que corresponde al mosquito adulto. La longevidad total es de aproximadamente 30 das Como se expande el virus 1. El mosquito sano pica a una persona infectada y se contagia.
212
2. El mosquito infectado pica y transmite la enfermedad a personas sanas 3. Si otro mosquito sano chupa la sangre infectada se repite la cadena.
Figura 4.8 transmisin del dengue. Imagen tomada de cerrillosmunicipiosaludable.blogspot.com. Disponible: http://cerrillosmunicipiosaludable.blogspot.com/2010/10/campana-prevencion-y-control-deldengue.html [Consulta: 2012, noviembre 10].
CLASIFICACIN
Dengue clsico o Fiebre Dengue. Dengue hemorrgico Sndrome de shock (choque) por dengue.
MANIFESTACIONES CLINICAS Dengue clsico: Las manifestaciones son variables. En lactantes y nios pequeos fiebre de 1 a 5 das inflamacin farngea rinitis y tos leve. En los nios mayores caracteriza por un comienzo
brusco de fiebre (41 C), cefalea frontal, o retroorbitaria, dolor de espalda, mialgia, artralgias, y puede haber exantema macular generalizado transitorio nauseas, vmitos, continua un periodo de visible mejora luego se produce la reaparicin de la fiebre, un segundo exantema maculopapular semejante al sarampin linfadenomegalia, hemorragias menores como petequias y epistaxis. Este cuadro es benigno y autolimitado. Esta sintomatologa se prolonga usualmente por 5 das, rara vez ms de siete. Dengue hemorrgico: Es realmente un sndrome de alteracin en la permeabilidad capilar y la hemeostasis, se presenta con fiebre alta, malestar general vmitos, cefalea, anorexia y tos; luego de 2 a 5
213
das, presenta deterioro clnico y shock, presenta hemorragia sangrado gingival, hematemesis, melena, evolucionando hacia la insuficiencia circulatoria y shock
hipovolmico, se define como sndrome de shock por dengue. Sndrome de shock por dengue. Las extremidades fras y hmedas tronco caliente cara enrojecida., diaforesis, inquietud, irritabilidad, dolor epigstrico, petequias en la frente y extremidades, equimosis espontanea, hematomas, hemorragias en zonas de puncin, cefalea frontal o retroorbitaria, mialgia, artralgias, y puede haber rash macopapular, cianosis perioral y perifrica, pulso dbil y
filiforme. Tensin diferencial disminuida a menos de 20 mmHg o bien hipotensin, piel fra, hmeda y alteracin del estado mental.
DIAGNSTICO Distribucin geogrfica Presencia de fiebre Manifestaciones hemorrgicas menores o mayores Prueba del torniquete positiva. Laboratorio clnico Trombocitopenia <100,000mm3 Hematocrito aumentado> 20% hipoalbuminemia. Aislamiento del virus en los leucocitos. En el Dengue hemorrgico: Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3), extravasacin de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos: Hematocrito inicial situado un 20% o ms por encima del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin. Prueba del torniquete: tcnica e interpretacin Presin: Aplicar el tensimetro en una cifra intermedia entre la presin sistlica y la diastlica (Ejemplo: si la tensin arterial es de 120/80 la presin que se debe usar es de 100). En caso de no contar con tensimetro se puede usar una la liga de manera semejante a cuando se va a realizar una extraccin de sangre. Criterios de positividad: Aparicin de petequias en cualquier regin distal al sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clnico, ms que con el nmero absoluto de petequias. Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es NEGATIVA y no hay presencia de signos de alarma el paciente puede recibir atencin ambulatoria, instruyndose al mismo y a sus familiares sobre la posibilidad de aparicin de sangrados como equimosis, petequias,
Tiempo de la prueba: La presin debe mantenerse durante cinco minutos.
214
otros signos de alarma y la indicacin perentoria de consultar al mdico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de stos aparezca.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL CASO DE FIEBRE DENGUE
medidas de apoyo reposo en cama administracin de antipirticos analgsicos para el dolor lquidos y electrolitos para suplir el dficit causado por sudoracin, ayuno, sed y diarreas.
CUIDADOS DE ENFERMERA EN FIEBRE HEMORRGICA DEL DENGUE Tratamiento Hospitalario: Evaluacin de signos vitales, de los grados de desequilibrio hidroelectroltico. Reposicin de lquidos y electrolitos, con suero fisiolgico para corregir las alteraciones electrolticas y del equilibrio acido-bsico, plasma, concentracin de glbulos, cristaloides, coloides. hemoconcentracin, deshidratacin y
PREVENCIN
La educacin sanitaria es el factor protector ms poderoso en las enfermedades transmitidas por vectores (ETV). Evitar la picadura de mosquitos mediante el uso de insecticidas, repelentes, prendas de vestir. Proteccin de las casas con mallas finas. Destruccin de los lugares de cra de mosquito domstico Aedes aegypti. Si se tiene que hermtica. La experiencia de los pediatras en el sudeste asitico sealan que el perodo crtico del dengue hemorrgico ocurre durante la transicin de la fase febril a la fase afebril, que normalmente se produce despus del tercer da. Las determinaciones del hematocrito seriado son una gua indispensable para el tratamiento, ya que reflejan el grado y la evolucin de la extravasacin de plasma y por consiguiente, la necesidad de administracin por va intravenosa de lquidos. La hemoconcentracin suele preceder a las alteraciones de la presin arterial y del pulso. El hematocrito debe determinarse diariamente a partir de la sospecha clnica de dengue hemorrgico y hasta que la temperatura se mantenga normal durante uno o dos das. Juntar agua hacerlo en recipientes con tapa
215
Termorregulacin ineficaz (00008) Hipertermia (00007) Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) Riesgo de sangrado (00206) Riesgo de shock (00205)
216
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO CON MALARIA (PALUDISMO)
DEFINICIN
Es una enfermedad infecciosa aguda y crnica, provocada por la reproduccin asexual de protozoos del gnero Plasmodium en los hemates, causando paroxismos de fiebre, escalofros, sudoracin fatiga anemia y esplenomegalia. Agente etiolgico: protozoo de genero Plasmodium falciparum, malariae, ovale y vivax Vector: hembra del mosquito anopheles: Huesped: humano Periodo de incubacin: de 8 a 28 das.
FISIOPATOLOGA
Cuatro especies afectan al hombre, Plasmodium falciparum, malariae, ovale y vivax; presentan un ciclo biolgico en el hombre llamada reproduccin asexuado o esquisognico y en el mosquito sexuado o esporognica. Ciclo en el Hombre: reproduccin asexuada o esquisogonico. Se realiza en dos fases: Fase exoeritrocitaria: el esporozoito, inoculado en el hombre del gnero anopheles llega a los hepatocitos por va sangunea y por divisin mltiple (esquizognica) se convierte en un esquizonte tisular que contiene millares de ncleos. Al alcanzar su madurez el esquizonte se rompe y libera de 10 000 a 40 000 merozoitos criptozoicos. La duracin de esta fase es de 1 a 3 semanas.
Fase eritrocitaria: el merozoito penetra en el
hemates, pasando a denominarse
trofozoito y a travs de divisin mltiple da lugar a un nmero variable de nuevos merozoitos que volvern a parasitar otros eritrocitos. La esquisogonia eritrocitaria
requiere de 48 a 72 horas. Despus de uno o ms ciclos eritrocitarios algunos merozoitos se transforman en gametocitos masculinos y femeninos. Ciclo en el mosquito: sexuado o esporogonica.
Los gametocitos son ingeridos por la hembra anopheles durante una picadura , En el estmago del mosquito los gametocitos masculino y femenino se fusionan para formar un cigoto que luego de una transformacin se convierten oocisto que al romperse deja en
217
libertad a los esporozoitos formas infectantes que migran hacia las glndulas salivales del mosquito y son inoculadas a un nuevo husped en la siguiente picadura.
La patogenia de esta enfermedad resulta en principio de la hemolisis de los glbulos rojos parasitados, con la liberacin de nuevos parsitos, sus metabolitos y sus toxinas, la liberacin de este material antignico provocan respuesta inmunolgica en el husped: hiperplasia del sistema reticuloendotelial, aumento de IgG, IgM. Alteracin del endotelio vascular especialmente en la microcirculacin, alteraciones de la coagulacin, fenmenos trombticos, disminucin de la velocidad circulatoria, con el consecuente sufrimiento tisular.
El inicio es sbito con paroxismos de fiebre, que coinciden con la ruptura de los esquizontes, que alternan con perodos de buen estado general. por Los paroxismos febriles se caracterizan
fiebre elevada, escalofros, sudoracin profusa, cefalea, mialgias, dolor lumbar y
abdominal, vmitos, diarrea palidez e ictericia. Luego presentan terciana maligna, compromiso del estado general y alteraciones cerebrales convulsin, hipertensin intracraneal , alteraciones pulmonares tos taquipnea, cianosis, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal por necrosis tubular, alteraciones gastrointestinales y hepticas, deshidratacin hipoxia, hipoglucemia, acidosis metablica.
DIAGNSTICO
Gota gruesa. Identificacin del parasito en un Frotis de sangre perifrica. El cuadro hematolgico demuestra anemia con hipocroma, leucopenia y monocitosis.
TRATAMIENTO Malaria por plasmodium falciparum. Cloroquina fosfato. 10mg base /kg y despus 5 mg/kg a las 6, 24, 48 h Resistentes a cloroquina: Quinina sulfato 10 mg/kg 3 veces al da por 3 a 7 das + uno de los siguientes: Doxiciclina 4 mg/kg 2/al da por 3 a 7 das, tetraciclina 25 mg/kg 4 veces al da por 7 das,
clindamicina 20mg/kg/da 3 veces al da por 7 das. Malaria por plasmodium vivax-ovale Cloraquina fosfato 10mg base /kg y despus 5 mg/kg a las 6, 24, 48 h Primaquina fosfato 0,5 mg /kg vo /da por 14 das Malaria grave Quinidina gluconato 10 mg/k iv en 1 a 2 h
218
Tratamiento profilctico
Una a dos semanas antes de ingresar a la zona y 4 semanas despus Cloraquina fosfato 5 mg/kg una vez por semana durante la exposicin Mefloquina una vez por semana: <de 15 kg 5 mg/kg 15 a 19 kg tab 20 a 30 kg tab 31 a 45 kg tab. Doxiciclina: para nios de 8 a 12 aos 2 mg/kg una vez al da.
PREVENCIN
Reduccin de la exposicin al mosquito infectado y en la quimioprofilaxis. Dormir bajo mosquieteros, vestir ropa que cubra los brazos y las piernas metiendo los pantalones dentro de las botas. Aplicar repelente a la ropa fina y a las partes de la piel sin cubrir.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
Termorregulacin ineficaz (00008) Hipertermia (00007) Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)
219
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON CARDIOPATAS CONGNITAS
DEFINICIN
Las anomalas congnitas del corazn se originan durante las primeras 8 a 10 semanas de gestacin y pueden consistir en un desarrollo anormal de sus paredes, vlvulas o de los vasos sanguneos que entran o salen de l. Por lo general, el defecto hace que la sangre siga un recorrido anormal, a veces sin pasar por los pulmones, donde se lleva a cabo su oxigenacin.
INCIDENCIA
Se cree que la incidencia de las cardiopatas congnitas en los nios es de 8 a 10 por cada 1000 de los nacidos vivos y constituye la principal causa de muerte en el primer ao de vida (sobre todo en los prematuros).
En el Per, las cardiopatas congnitas tienen una incidencia de 8 por 1000 nios recin nacidos, cifra que se ve reflejada con mayor frecuencia en la poblacin de escasos recursos y los que se encuentran en el interior del pas, asimismo, la incidencia es ms alta en madres desnutridas.
CAUSAS
No se sabe la causa cierta de este tipo de enfermedades, se atribuye a la interaccin entre mltiples factores ambientales y genticos. Entre los factores ambientales estn reconocidos:
La rubola durante el primer trimestre de embarazo La talidomida, frmaco utilizado en la planificacin familiar El alcohol, en lo que se denomina el sndrome alcohlico fetal Otros frmacos que han mostrado ser teratognicos (capaces de originar
malformaciones) experimentalmente son: glucocorticoides, progesterona, antiepilpticos, warfarina, exceso de Vitaminas. La causa gentica est clara en los casos de cardiopata que se presentan: Con carcter familiar: es decir, dentro de una misma familia existen varios casos Que acompaan a alteraciones cromosmicas Asociadas a Sndromes hereditarios
220
ASPECTOS GENERALES La sangre oxigenada es fundamental para el crecimiento, el desarrollo y las actividades normales. Algunos defectos cardacos causan graves problemas que requieren tratamiento urgente, por lo general ciruga. Normalmente, el foramen oval se cierra cuando la presin en la aurcula izquierda supera a la derecha. El conducto arterioso empieza a cerrarse cuando la concentracin de oxgeno en sangre es elevada y hay mayor presin en la arteria aorta. Hemodinmicamente la sangre circula desde una zona de alta presin (lado Izquierdo) hacia otra donde sea de menor presin (lado derecho) y por el camino de menor
resistencia; la resistencia en la circulacin pulmonar es menor que en la sistmica. Los vasos que entran o salen de estas cavidades tienen las correspondientes presiones. Cortocircuito de izquierda a derecha Es cuando existe una conexin anormal entre las cavidades cardacas (Un defecto septal), la sangre circular desde la zona de mayor presin (lado izquierdo) hasta el de menor presin (el lado derecho). Se le llama tambin defecto aciantico. Cortocircuito de derecha a izquierda Es Cuando existe una conexin anormal entre las cavidades cardiacas y aumento de presin anormal en el lado derecho, por lo que la sangre circula del lado derecho (mayor presin) del corazn hacia el lado izquierdo (menor presin), causando cianosis. Los defectos cianticos pueden ser el resultado de anomalas que provocan una cambio de presin, de manera que la sangre es derivada desde el lado derecho del corazn hacia el lado izquierdo (cortocircuito de derecha a izquierda) ocasionando cianosis. Puede ser
causado por: un aumento de la resistencia vascular pulmonar (congestin venosa pulmonar), o por una obstruccin al flujo sanguneo en la vlvula tricspide (congestin auricular derecha), obstruccin en la arteria pulmonar (congestin ventricular derecha) tambin puede provocar cianosis cualquier defecto que permita la mezcla de sangre entre circulaciones sistmica y pulmonar, tal como ocurre en el tronco arterioso, transposicin de grandes arterias.
221
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS O DEFECTOS DEL CORAZN
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Acianticas
Cianticas
Flujo
sanguneo pulmonar
Obstruccin al Flujo sanguneo ventricular
Flujo
sanguneo pulmonar
Flujo sanguneo mixto
Defecto del tabique auricular Coartacin de aorta Defecto del tabique ventricular Conducto arterioso persistente Estenosis artica Estenosis pulmonar Tetraloga de Fallot Atresia tricspide Retorno anmalo total de las venas pulmonares Tronco arterioso Transposicin de las grandes arterias
Existe una clasificacin clnica que se basa en los aspectos fisiopatolgicos y agrupa las cardiopatas desde un punto de vista sindrmico en cianticas o acianticas, con cortocircuito o sin l. Tambin se utiliza otra clasificacin basada en las caractersticas hemodinmicas. En este caso el flujo sanguneo es considerado como referencia y pueden causar: 1) aumento del flujo sanguneo pulmonar, 2) disminucin del flujo sanguneo pulmonar, 3) obstruccin al flujo sanguneo que sale del corazn 4) flujo sanguneo mezclado, en el cual la sangre saturada e insaturada se mezcla dentro del corazn o de las grandes arterias. Con la clasificacin hemodinmica, las manifestaciones clnicas de cada grupo son ms uniformes y previsibles. Los defectos que permiten el flujo sanguneo desde el lado izquierdo, con alta presin, hacia el lado derecho, con menor presin (cortocircuito de de izquierda a derecha, conducen a un aumento del flujo sanguneo pulmonar y provocan insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Los defectos de obstruccin impiden la salida del flujo sanguneo de los ventrculos; la obstruccin en el lado izquierdo del corazn conduce a ICC, mientras que una obstruccin grave en el lado derecho produce cianosis. Los defectos que causan disminucin del flujo sanguneo pulmonar provocan tambin cianosis. Las lesiones mixtas presentan cuadros clnicos variables, segn el grado de lesin y la cantidad de flujo sanguneo pulmonar; la hipoxemia (con cianosis o sin cianosis) y la ICC suelen aparecer juntas.
222
PRINCIPALES DEFECTOS ACIANTICOS
La mayora de los defectos acianticos implican un cortocircuito de izquierda a derecha por una abertura anormal. Otros estn provocados por lesiones obstructivas, que reducen el flujo de sangre a diversas zonas del cuerpo. La manifestacin clnica ms frecuente de los nios con defectos acianticos es la ICC, aunque algunos pueden no presentar sntomas.
La mayora de los defectos acianticos responden al tratamiento quirrgico y hoy da la tendencia es realizar el diagnstico y la reparacin quirrgica lo antes posible. En los
lactantes sintomticos se puede practicar un tratamiento paliativo hasta que la correccin permanente pueda ser realizada con seguridad. Conducto arterioso persistente (CAP).
Descripcin: El conducto arterioso fetal (arteria que conecta la aorta y la arteria pulmonar) no consigue cerrarse en las primeras semanas de vida. La permeabilidad continua de este vaso permite a la sangre circular desde la aorta (alta presin) hacia la arteria pulmonar (baja presin), produciendo un cortocircuito de izquierda a derecha, con la consiguiente congestin pulmonar.
Manifestaciones clnicas: Los pacientes pueden estar sin sntomas o mostrar signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Existe un soplo en maquinaria caracterstico y una presin con pulso amplio y saltn como consecuencia del recorrido de la sangre desde la aorta hacia la arteria pulmonar.
Tratamiento mdico: La administracin de indometacina (inhibidor de prostaglandinas) ha demostrado que cierra con xito el conducto persistente en los neonatos. En algunas instituciones se realiza el cierre mediante la colocacin de un mecanismo oclusor durante el cateterismo cardaco.
Correccin quirrgica: Ligadura o seccin quirrgica del vaso persistente.
223
Figura 4.9 Cardiopata congnita: conducto arterioso persistente. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
Comunicacin interauricular (CIA)
Descripcin: Apertura anormal entre las aurculas, que permite el flujo de Sangre desde la aurcula izquierda (presin ms alta) hacia la aurcula derecha (presin ms baja).como resultado aumenta el volumen de sangre en la aurcula derecha, ventrculo derecho, arteria pulmonar y vasos sanguneos pulmonares Congestin pulmonar.
Manifestaciones clnicas: Los pacientes pueden no presentar sntomas o desarrollar una insuficiencia cardiaca congestiva, un soplo caracterstico, disrritmias auriculares
(producidas probablemente por la dilatacin de la aurcula, hipertensin pulmonar, por el flujo sanguneo pulmonar excesivo. ahogo, fatiga, dificultad para alimentarse, dificultad para aumentar de peso, por la congestin pulmonar.
Correccin quirrgica: Cierre quirrgico de los defectos grandes o moderados.
Figura 4.10 Cardiopata congnita: comunicacin interauricular. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
224
Comunicacin interventricular (CIV)
Descripcin: Apertura anormal entre los ventrculos derecho e izquierdo. El tamao puede variar desde un agujero de alfiler hasta la ausencia de tabique, con el resultado de un ventrculo nico. Se asocia a menudo con otros defectos. El flujo de sangre desde el ventrculo izquierdo (presin mayor) hacia el ventrculo derecho (presin menor) provoca un cortocircuito de izquierda a derecha como resultado aumenta el volumen de sangre
en el ventrculo derecho, arteria pulmonar y vasos sanguneos pulmonares produciendo Congestin pulmonar.
Manifestaciones clnicas: Es frecuente la insuficiencia cardiaca congestiva. Existe un soplo caracterstico.
Correccin quirrgica: Paliativa: Ligadura pulmonar en los lactantes con sntomas. Correccin completa: Cierre del agujero; en los grandes y medianos agujeros se usa la aplicacin de parches de Dacron.
4.11 Cardiopata congnita: comunicacin interventricular. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
Conducto auriculoventricular (CAV)
Descripcin: Consiste en una comunicacin interauricular baja que se contina con una comunicacin interventricular alta y divisiones Mitral y tricspide que forman una gran vlvula central aurculoventricular, lo cual permite a la sangre circular entre las cuatro cavidades cardiacas , la direccin de la sangre lo determina las presiones de cada ventrculo.
225
Manifestaciones clnicas: signos de insuficiencia cardiaca congestiva moderada o grave. Existe un soplo caracterstico. Puede haber una cianosis leve que se acrecienta con el llanto. Los afectados corren un riesgo elevado de desarrollar hipertensin pulmonar.
Correccin quirrgica:
Paliativa: ligadura de la arteria pulmonar, luego Correccin completa: cierre del tabique, correccin de las vlvulas tricspide y mitral.
4.12 Cardiopata congnita: comunicacin auriculoventricular. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002..
Estenosis pulmonar (EP)
Descripcin: Estrechamiento de la vlvula pulmonar, que es la que permite el paso de la sangre del ventrculo derecho hacia los pulmones. Dicho estrechamiento obliga al ventrculo derecho a bombear con ms fuerza y a mayor presin para propulsar la sangre a travs de la vlvula estrecha, ocasiona una hipertrofia ventricular derecha y descenso del flujo sanguneo pulmonar.
Cuando la obstruccin es grave muy poca sangre llega a los pulmones para ser oxigenada, por el contrario aumenta la presin en el ventrculo y la aurcula derecha lo que obliga a la sangre desprovista de oxgeno a atravesar la pared que separa las aurculas derecha e izquierda a continuacin esta sangre pasa al ventrculo Izquierdo y es bombeada hacia la aorta que la transporta hacia todo el cuerpo, en consecuencia el nio puede presentar diversos grados de cianosis.
Manifestaciones clnicas: Los afectados pueden no presentar sntomas; algunos tienen cianosis leve o insuficiencia cardiaca congestiva. Hay presencia de soplo caracterstico, cardiomegalia.
226
Tratamiento no quirrgico: Angioplastia con baln para dilatar la vlvula pulmonar.
Figura 4.13 Cardiopata congnita: estenosis pulmonar. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
Estenosis artica (EA)
Descripcin: Obstruccin o estrechamiento de la vlvula artica, que ocasiona resistencia al flujo sanguneo en el ventrculo izquierdo, descenso del gasto cardaco, hipertrofia ventricular izquierda y congestin vascular pulmonar. En estenosis la vlvula artica suele tener solo dos valvas, El ventrculo izquierdo debe bombear con mayor fuerza de lo normal para impulsar la sangre a travs de la vlvula.
Manifestaciones clnicas: Signos por descenso del gasto cardaco, con pulso dbil, hipotensin, taquicardia y prdida de apetito. Signos de intolerancia al ejercicio, dolor torcico y mareo cuando permanecen de pie durante mucho tiempo. Existe un soplo caracterstico.
Correccin quirrgica: Apertura del orificio valvular (comisurotoma); injerto para las estenosis extensivas.
Correccin no quirrgica: Dilatacin de la vlvula estenosada mediante angioplasta.
Figura 4.14 Cardiopata congnita: estenosis aortica. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
Coartacin de aorta (COA)

227
Descripcin: Estrechamiento localizado en el punto donde el conducto arterioso se une a la aorta o cerca de dicho conducto, que provoca un aumento de la presin proximal al defecto (cabeza y extremidades superiores) y un descenso de la presin distal a la obstruccin (tronco y extremidades inferiores ). En consecuencia la presin arterial es ms alta en los brazos y ms baja en las piernas.
Manifestaciones clnicas: Puede presentarse cefalea, hemorragia nasal, signos de insuficiencia cardiaca congestiva, desmayos, mareos. Puede existir hipertensin arterial y pulso saltn en los brazos, pulso femoral ausente o dbil y frialdad de las extremidades inferiores, con tensin arterial baja.
Correccin quirrgica: Reseccin de la porcin estenosada de la aorta o sustitucin de dicha zona por un injerto.
Figura 4.15 Cardiopata congnita: coartacin artica. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
PRINCIPALES DEFECTOS CIANTICOS
Los defectos cianticos pueden ser el resultado de anomalas que provocan una cambio de presin, de manera que la sangre es derivada desde el lado derecho del corazn hacia el lado izquierdo (cortocircuito de derecha a izquierda) por un aumento de la resistencia vascular pulmonar o por una obstruccin al flujo sanguneo (FIG) tambin puede provocar cianosis cualquier defecto que permita la mezcla de sangre venosa insaturada con sangre arterial completamente saturada. Tetraloga de Fallot (TF)
228
Descripcin: La forma clsica engloba cuatro defectos:
Comunicacin interventricular Estenosis pulmonar Dextraposicin de la aorta Hipertrofia ventricular derecha:
Manifestaciones clnicas: Algunos pueden tener una cianosis severa al nacer (nio azul), otros tienen cianosis leve, que se acenta despus del primer ao de vida al empeorar la estenosis pulmonar. Las crisis de anoxia se producen cuando las demandas de oxgeno del lactante superan a la oferta sangunea, generalmente durante el llanto, al hacer fuerza para evacuar o al esfuerzo de alimentarse. Cuando el nio tiene cianosis pronunciada puede haber dedos en palillo de tambor, actitud en cuclillas, retraso del crecimiento, convulsiones y prdida de conciencia o muerte sbita despus de una crisis.
Correccin quirrgica: Paliativa: es
crear una conexin artificial entre las circulaciones sistmica y
pulmonar, mediante una anastomosis entre las arterias subclavia y pulmonar. Completa: cierre de la comunicacin interventricular, valvulotoma pulmonar y agrandamiento del tracto de salida del ventrculo derecho.
Figura 4.16 Cardiopata congnita: Tetraloga de Fallot (TF). Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
229
Transposicin de las grandes arterias (TOA) o vasos (TOV)
Descripcin: La arteria pulmonar sale del ventrculo izquierdo y la aorta lo hace del derecho; por tanto, no existe comunicacin entre las circulaciones sistmica y pulmonar. Los defectos asociados, tales como comunicacin interauricular (foramen oval) o interventricular o conducto arterioso persistente permiten que la sangre entre en la circulacin sistmica, en la pulmonar o en ambas y se mezcle saturada con la insaturada. Con la transposicin de las grandes arterias la sangre desprovista de oxgeno que regresa del cuerpo, fluye desde el ventrculo derecho hacia la aorta y la transporta esa sangre sin oxgeno nuevamente hacia el cuerpo sin pasar por los pulmones. El nio tiene mucha sangre oxigenada. Pero esta vuelve a circular por los pulmones en lugar de ir hacia el cuerpo.
Manifestaciones clnicas: Depende del tipo y tamao de los defectos asociados. Los nios con una comunicacin pequea nacen con una cianosis grave y deprimidos. Los que tienen una gran comunicacin o un conducto arterioso persistente pueden ser menos cianticos, pero presentar sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva.
Correccin quirrgica: Paliativa: Permite la mezcla: 1) ensanchando una comunicacin interauricular ya existente (septotoma con baln) durante un cateterismo cardaco. Correccin completa: El tratamiento es slo quirrgico Hay varios mtodos: uno de ellos consiste en la operacin de Jatene o Switch para cambiar a los grandes vasos a su posicin anatmica de forma que la arteria pulmonar queda unida al ventrculo derecho y la aorta al izquierdo.
Figura 4.17 Cardiopata congnita: transposicin de los grandes vasos Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
230
Tronco arterioso (TA)
Descripcin: Fallo en la normal divisin y tabicacin del tronco embrionario de las arterias pulmonar y aorta, que da lugar a un nico vaso que cabalga sobre ambos ventrculos. La sangre se mezcla en la arteria comn provocando desaturacin e hipoxemia. La sangre que sale del corazn circula preferentemente por las arterias pulmonares, de menor presin, lo que causa un aumento del flujo pulmonar y un descenso del sistmico.
Manifestaciones clnicas: La mayora de los lactantes presentan sntomas y padecen insuficiencia cardiaca congestiva grave o moderada y cianosis variable, detencin del desarrollo e intolerancia al ejercicio. Existe un soplo caracterstico. Los pacientes corren el riesgo de padecer abscesos cerebrales y endocarditis bacteriana.
Correccin quirrgica: Paliativa: Ligadura de las dos arterias pulmonares a nivel del tronco arterioso para disminuir el flujo a los pulmones. Correctora: Cierre del defecto ventricular del lado izquierdo e insercin de un conducto valvular protsico o un injerto humano (preferentemente de aorta de cadver) desde el ventrculo derecho hasta la arteria pulmonar.
Figura 4.18 Cardiopata congnita: Tronco arterioso. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
Atresia tricspide
Descripcin: Fallo en el desarrollo de la vlvula tricspide y, como consecuencia de ello, falta de comunicacin entre la aurcula y el ventrculo derechos. La sangre circula hacia el lado izquierdo del corazn a travs de una comunicacin interauricular o de un
231
gran foramen oval, y vuelve hacia el derecho por una comunicacin interventricular para dirigirse, posteriormente, a los pulmones. Se suele asociar con una estenosis pulmonar y con una transposicin de las grandes arterias. La sangre oxigenada y la no oxigenada se mezclan en el lado izquierdo del corazn, dando lugar a una insaturacin sistmica y, en funcin del grado de obstruccin pulmonar, a un descenso del flujo sanguneo pulmonar.
Manifestaciones clnicas: Suele existir cianosis en el perodo neonatal. Puede haber taquicardia y disnea. Los nios mayores tienen signos de hipoxemia crnica con dedos en palillo de tambor.
Correccin quirrgica: Paliativa: Cortocircuito desde la circulacin sistmica hacia la arteria pulmonar. Correctora: el retorno venoso sistmico se dirige directamente a los pulmones, sin el impulso ventricular, a travs de unas conexiones quirrgicas entre la aurcula derecha y la arteria pulmonar.
Figura 4.19 Cardiopata congnita: atresia tricspide. Imagen tomada de WONG D. Enfermera Peditrica. Madrid, Espaa: Mosby - Doyna Libros S.A.; 2002.
DIAGNSTICO
Para diagnosticar un defecto cardaco en un nio se utilizan: La historia clnica y el examen fsico cardiovascular, identificacin de murmullo (soplo). Exmenes auxiliares:
electrocardiograma (ECG), una radiografa de corazn y grandes vasos, ecocardiograma y cateterismo cardiaco, exmenes de sangre: hemoglobina, glucosa, urea, creatinina, electrolitos: calcio, sodio y potasio, cultivos de orina y sangre.
TRATAMIENTO
232
A veces no es necesario ningn tratamiento. Sin embargo el paciente deber llevar una dieta o hacer cambios de en su estilo de vida, como tambin visitar regularmente al cardilogo.
Los recin nacidos que al nacer estn muy cianticos necesitan una intervencin quirrgica inmediata, consistente en un cortocircuito paliativo, el ms utilizado es el cortocircuito de Blalock- Taussig modificado por Leval, que mediante un tubo sinttico de politetrafluoroetileno conecta la arteria subclavia directamente con la pulmonar. En algunos defectos es posible Intervenciones
realizar una correccin intracardiaca completa, en otros casos se realizan
quirrgicas sucesivas. En ocasiones el trasplante cardiaco es el tratamiento final.
Cortocircuito de Blalock- Taussig
Figura 4.20 Cortocircuito de Blalock- Taussig. Imagne tomada de radiology.rsna.org. Disponible: http://radiology.rsna.org/content/247/3/617/F2.expansion.html [Consulta: 2012, noviembre 12].
Bases para el tratamiento.
Medidas Generales Oxgenoterapia, Nutricin, Actividad y posicin, Reposo y Sedacin, Corregir factores Predisponentes como: disminuir la fiebre, corregir la anemia, Hto mayor de 35%,
balance hidroelectroltico estricto, Monitoreo de las Funciones Vitales: ritmo cardiaco, con monitor y electrocardiograma, de la frecuencia y patrn respiratorio, de la presin arterial, del flujo urinario a horario, de la saturacin de O2 Tratamiento farmacolgico: drogas que mejoren la contractibilidad del miocardio (digitlicos); drogas que disminuyan la resistencia al vaciamiento ventricular, disminuyen la poscarga, (vasodilatadores arteriales), captopril y enalapril vasodilatadores venosos: nitroglicerina y nitratos en general disminuyen la precarga. Drogas que aumenten la excrecin renal de agua y sodio, (diurticos), furosemida, para aliviar la precarga y disminuir el exceso de lquido.
233
CONSECUENCIAS CLNICAS DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Segn la gravedad de la cardiopata y de las alteraciones hemodinmicas, pueden darse dos consecuencias clnicas principales: insuficiencia cardiaca congestiva e hipoxemia. La atencin de enfermera resulta decisiva en el diagnstico precoz y en el tratamiento de apoyo de ambas complicaciones. Tipos de insuficiencia cardiaca:
La clasificacin ms prctica, universal y sencilla es la que divide la insuficiencia cardiaca en tres tipos:
Insuficiencia cardiaca izquierda Los sntomas que caracterizan y predominan aurcula y al paciente con falla contrctil de la
ventrculo izquierdo son la fatiga (bajo gasto sistmico), la disnea,
condicionada por el aumento de volumen y presin diastlica del ventrculo izquierdo, que se opone al vaciamiento de la aurcula izquierda, lo cual a su vez incrementa la presin venosa pulmonar y la de los capilares pulmonares (hipertensin venocapilar pulmonar).
Insuficiencia cardiaca derecha
La falla del ventrculo derecho se manifiesta por disminucin del gasto del ventrculo derecho, lo cual se traduce clnicamente por los sntomas de hipertensin de aurcula derecha, que se manifiesta por congestin visceral, fatiga, hipotensin arterial sistmica (ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales hidrotrax; ascitis y edema de miembros inferiores). La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior derecho por distensin de la cpsula de Glisson. Nuseas y vmitos por congestin de visceras.
Insuficiencia cardiaca congestiva o global
Es el sndrome clnico asociado a enfermedad cardiaca en el cual el corazn es incapaz de producir un gasto cardiaco suficiente para suplir las demandas titulares de oxgeno y manejar adecuadamente el retorno venoso. congestivos pulmonares y viscerales. se refiere a la presencia de signos
234
Hipoxemia
Oxigenacin deficiente de la sangre. El trmino es utilizado cuando se produce una situacin en donde el aporte de oxgeno a las clulas no puede cubrir las necesidades metablicas.
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON CARDIOPATAS CONGNITAS
Intervenciones de Enfermera: Medidas Generales Posicin semisentada, disminuye el retorno venoso, mejora la ventilacin. Balance hdrico estricto, evita la deshidratacin en el nio con restriccin de lquidos, evita la acumulacin de secreciones por exceso de agua. Si el paciente tiene FR > 80 X min, dejar en NPO las primeras horas, fraccionar la dieta en 10-12 tomas y/o por sonda nasogstrica. Tratamiento de los procesos infecciosos: antibiticos, Mantener Hto > o igual de 35% en acianticas y de 45% en cianticas. Fisioterapia respiratoria, aspirar secreciones orofarngeas, nebulizaciones. Oxgeno condicional, segn requerimiento, Corregir medio interno Sedacin del paciente: Fenobarbital 7-10 mg/kg/dia o Midazolam 0,2mg/kg/do , EV Broncodilatadores, mucolticos, control de temperatura. Permeabilizar va endovenosa. Mantener diuresis en 3 4 cm /kg/ h . Monitorizar: EKG, P A, PVC, Saturacin. Cambios posturales, favorece la movilizacin de secreciones, evita presiones posturales. Tratamiento farmacolgico: digitlicos diurticos vasodilatadores Identificar signos de crisis anoxmica.
3
Medidas Especiales Administ6racin de Indometacina: 0,25 mg/kg por VO, para cerrar el conducto arterioso si lo tuviera. Administracin de prostaglandinas 0,1 mcg/Kg. si fuera necesario mantener permeable el conducto arterioso. 235
Colocacin de marcapaso externo en las bradicardias con compromiso de la funcin hemodinmica.
Cardioversin en las taquicardias segn protocolo de arritmias.
Tratamiento especfico
Precarga : Retorno venoso y expansibilidad ventricular Restriccin hdrica: 80-100 cm /kg/da (lactantes); 1000 -1200 cm
3 3
/ m SC en
.mayores Diurticos de asa: furosemida 1-2 mg/kg/do (2 - 4 dosis/d) EV. Nitroglicerina, Nitratos en general.
Carga : Contractibilidad Cedilanid 10 mcg/kg/min. Repetir cada 8-12 h. Digoxina 10 mcg /kg /d en menores de 10 kg y 5 mcg/kg en mayores de 10 kg. Dobutamina 6 15 mcg / kg /min Dopamina 1 - 3 mcg / kg / min. Amrinona carga: 1- 3 mg/kg EV en 30 min. Infusin 5-10 mcg/kg/ min.
Poscarga : Resistencia contra la cual el ventrculo debe eyectar la sangre. Inhibidores de la enzima convertidora del sistema .renina .angiotensina: Captopril 1 -2 mg /kg/do, 3 dosis / da, VO Nitroprusiato de sodio 0,5 3 mcg/kg/min, EV, infusin continua .
Tratamiento para paciente estabilizado hemodinmicamente
Furosemida : 1 mg/kg/ dosis (2 - 4 dosis) VO. Digoxina : < de 10 kg = 10 mcg/kg/d VO. > de 10 kg = 5mcg/kg/d , VO
Captopril
1 - 3 mg /kg/da en 3 dosis.
Nutricin
Volumen restringido: 80-100 cc /kg/d. Dieta hiposdica por el balance positivo de sal y agua Dieta fraccionada en 10 -12 tomas o gastroclisis si fuera necesario. 236
Densidad calrica: 100%. Usar aceite vegetal para enriquecer la dieta. Osmolaridad urinaria: No mayor de 400 mOs/L. Distribucin calrica: protenas: 8-10% , carbohidratos: 30 - 35%, lpidos: 35 -65%
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Disminucin del gasto cardiaco (00029) Intolerancia a la actividad (00092) Fatiga (00093) Riesgo de intolerancia a la actividad (00092) Deterioro de la ventilacin espontanea (00033) Dficit de autocuidado: Alimentacin (00102)
237
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON QUEMADURAS
INTRODUCCIN
Las quemaduras constituyen una de las causas ms frecuentes de accidentes en la infancia, la mayora son evitables ya que se producen a causa de descuidos o bien por ignorancia de los peligros potenciales de ciertas situaciones, razn por la cual el lactante y nio pequeo deben recibir proteccin del medio que los rodea tanto por su curiosidad como por su afn de imitar a los mayores.
El manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el nio, la familia, as como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del nio, posterior a las quemaduras, teniendo el Enfermero un rol importante en el Cuidado al nio con quemadura tanto en la fase de
prevencin, tratamiento, rehabilitacin y su reinsercin a las actividades cotidianas.
EPIDEMIOLOGA
Las quemaduras son las que con mayor frecuencia ocupan las consultas en emergencia y son una de las primeras causas de muerte accidental.
Es un trastorno prevenible y constituye un evento que por las conductas rutinarias de la dinmica domstica establecen permanentemente condiciones para que ocurran. La edad de presentacin se concentra en los dos primeros aos de vida, edad en la que an no existe en absoluto conciencia de riesgo. Las causas ms frecuentes en los nios menores de 5 aos son: Lquidos calientes (agua, sopa, caf), accidente sufrido en el hogar y ms especficamente en la cocina y en presencia de adultos y en mayores de 5 aos son: Lquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos, tales como, fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes qumicos.
DEFINICIN DE QUEMADURA
Se define quemadura como la destruccin de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo.
CLASIFICACIN DE LA QUEMADURAS
238
Podemos clasificar las quemaduras: Segn la naturaleza del agente responsable. Quemaduras trmicas: Son las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor radiante. Pueden producirse por contacto directo con llamas o con lquidos a temperaturas elevadas (en los nios 40 C). En incendios domsticos y lugares cerrados puede producirse el denominado "sndrome de inhalacin de humo", un cuadro muy grave que cursa con quemaduras internas en la va area, instauracin brusca de insuficiencia respiratoria, encharcamiento pulmonar e incluso la muerte.
Quemaduras elctricas: Son las producidas por contacto con un conductor elctrico. Siempre van a ser potencialmente ms graves de lo que pudiera indicar su aspecto externo. Si la corriente pasa por la cabeza se produce la muerte instantnea. Pero si no pasa, existe un riesgo muy elevado de sufrir parada cardiaca (fibrilacin ventricular, un tipo de contraccin anrquica y desorganizada de las fibras cardiacas que no es capaz de bombear la sangre a los tejidos), por lo que se hace fundamental iniciar las medidas de reanimacin bsica lo antes posible.
Quemaduras qumicas: Se producen por el contacto con determinadas sustancias qumicas custicas del ambiente domstico.
Quemaduras por radiacin: Se deben a la accin de
radiaciones ionizantes por
explosiones atmicas y efecto explosivo. Muy raras en nuestro medio. Segn la profundidad
La profundidad de la quemadura es directamente proporcional a la temperatura del agente vulnerante, al tiempo de actuacin del mismo y a la resistencia de la piel al calor. Segn su profundidad hablamos de: Quemadura superficial: Quemaduras de primer grado. Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor. La lesin est limitada a la epidermis, capa superficial de la piel, Son de color rojo, No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposicin al sol. Curan en 5-10 das con restitucin total sin cicatriz.
Quemadura de espesor parcial: Quemaduras de segundo grado Quemadura de espesor parcial superficial: La lesin ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja/rosa suave, hay edema importante, humedad, ampollas muy dolorosas por afeccin vascular, salida de lquido y 239
sensibilizacin nerviosa. En pocos das se tornan plidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas drmicas como pequeos puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm . Curan en 1012 das sin cicatriz. Quemadura de espesor parcial profundo: Hay necrosis a travs de casi toda la dermis, con preservacin de la porcin ms profunda de las papilas drmicas y de los apndices cutneos. Clnicamente es hmeda y suave, la escara es ms rojo oscuro (ms blanca que la anterior y ms gruesa.), no aparecen ampollas, hay dolor a la presin pero no al tacto. curan en 6 semanas pudiendo acompaarse de retraccin, Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada. En ocasiones requieren injerto cutneo.
Quemadura de espesor total: Quemaduras de tercer grado. El rea necrtica se extiende a travs de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutnea. Curan con retraccin. La apariencia es usualmente secas y de color blanco o negro si hay carbonizacin, no blanquean a la presin y no dolorosos al tacto por la destruccin de las terminaciones nerviosas sensitivas, con escaso edema.
Segn la gravedad:
Leves: Quemaduras superficiales < 15% SC. Profundas de < 2% de extensin.
Moderadas: Quemaduras superficiales 1530% SC. Profundas de 210% de extensin
Graves: Segn la extensin: son ms graves cuando ms extensas son. Quemaduras superficiales > 25% - 30% SCQ Segn la profundidad: de > 10% de extensin Segn la localizacin: Quemaduras no extensas pero que afectan a zonas de pliegues, cara, cuello, trax, pies, manos y genitales, se consideran graves porque pueden dejar importantes secuelas cicatriciales y gran deformidad. Agente causal: Todas las quemaduras elctricas, qumicas, por irradiacin y en las que se sospeche inhalacin de humos, se considerarn graves y peligrosas desde el primer momento. Cuando hay enfermedades previas y/o asociadas a congnitas o debilitantes.
240
FISIOPATOLOGA
Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen tres caractersticas: a) dao microvascular, b) presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura, c) una gran rea destruida; ofreciendo una puerta abierta a la infeccin.
La quemadura trmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de stasis hiperemia (vasodilatacin). La zona de coagulacin: es el rea ms cercana y ms afectada por la exposicin trmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensin del contacto trmico. con trombosis microvascular en las reas ms profundas del dao. Zona de estasis: Rodeando el permetro de la zona de coagulacin est la zona de estasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminucin gradual de la viabilidad tisular. Zona de hiperemia: EL permetro tisular ms perifrico, es la zona de hiperemia muestra vasodilatacin en respuesta a estmulos desde las reas daadas vecinas, as como por el estmulo trmico. (dao microvascular) y por ltimo la zona de
Figura 4.21 Zonas de una quemadura. Imagen tomada hgculiacan.com. Disponible: http://hgculiacan.com/bilblioteca%20medica/quemaduras/capitulo3.htm [Consulta: 2012 noviembre 12].
241
La quemadura afecta a otros sistemas en el organismo: La lesin por quemadura rompe la homeostasis del organismo ms que ningn otro tipo de traumatismo, afectando prcticamente a todos los rganos de la economa. Por ello, para su correcto tratamiento deben comprenderse bien los mecanismos que se desencadenan y de esa forma poder actuar. Alteraciones hemodinmicas: Una quemadura cutnea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-patolgico, como una necrosis de coagulacin, con trombosis microvascular en las reas ms profundas del dao. El tejido vecino suele presentar, adems, zonas de estasis e hiperemia. Estas reas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculacin daada y puede evitarse en ellas la progresin del dao por medio de una reanimacin adecuada.
La necrosis por quemadura da lugar a una prdida de la integridad capilar, producindose la extravasacin de lquido desde el compartimiento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente formacin de edema. Pero el paso masivo de lquido del compartimiento intravascular al intersticial se debe tambin a otros factores: Alteracin de la integridad de la microcirculacin: Adems del dao fsico directo por efecto del calor, la microcirculacin se ve afectada por el efecto de diversos mediadores de la inflamacin (prostaglandinas, kininas, serotonina,
catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado.

242
Estos mediadores contribuyen a determinar la gravedad y evolucin de la lesin local, as como los efectos que produce a distancia.
Esta prdida de la integridad microvascular conduce no slo a la extravasacin de lquido desde el plasma hacia el intersticio, sino tambin de protenas. De este modo, la composicin del lquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de protenas y electrolitos. Las prdidas proteicas son proporcionales al tamao de la lesin. Adems, tambin se pierde lquido, sin protenas, hacia tejidos sanos lejanos a la lesin, aunque a un ritmo ms lento y en menor volumen. Debido a la hipoproteinemia secundaria, que rompe el equilibrio de presin osmtica a ambos lados de la membrana capilar. En general, la formacin de edema en los tejidos, ya sean sanos o quemados, se acenta considerablemente con la reanimacin con lquidos. Por lo general, la formacin de edema en una quemadura pequea alcanza su mximo nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin; en cambio, en el caso de quemaduras grandes, esto ocurre ms tarde entre las 18 y 24 horas, porque la hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido. Alteracin de la membrana celular: La quemadura provoca una alteracin en el potencial de membrana de la clula y la hinchazn de la clula debida a la entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenmeno es especialmente evidente en el msculo y dura de 24 a 36 horas. Aumento de presin osmtica en el tejido quemado:
El aumento de presin osmtica en el tejido quemado parece deberse a una gran extravasacin de sodio desde el compartimiento plasmtico, que genera hiponatremia. De ah la importancia del aporte de grandes concentraciones de sodio en la reanimacin. Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica, debido a: Reduccin notable y precoz del volumen plasmtico A un aumento en la resistencia vascular perifrica A una disminucin del gasto cardaco
La presin arterial se mantiene prcticamente dentro de los niveles normales al inicio de la lesin, la disminucin continua del volumen intravascular, muy rpida y masiva en quemados con ms del 20-25% de superficie corporal quemada -SCQ-, origina hipotensin, disminucin del riego perifrico y acidosis metablica a medida que se establece el shock por quemadura. Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de protenas, por lo que los coloides administrados en este periodo permanecern normalmente en la circulacin.
243
Alteraciones metablicas
Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones: Aumento importante del gasto metablico, Aumento en los requerimientos nutricionales: Se produce la movilizacin de las reservas de glucosa y aumenta la neoglucognesis a partir de las protenas y las grasas. Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de infecciones, se ha recomendado el inicio precoz de la nutricin enteral en el paciente quemado. Ello favorece igualmente una proteccin frente a las lceras de estrs. La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas encargadas de la cicatrizacin.
Alteraciones respiratorias La insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerte durante los primeros das posteriores a la quemadura. Puede afectarse todo el tracto respiratorio. En lesiones con inhalacin de humo: debido a sustancias txicas y reaccin a distancia del calor y a mediadores de la inflamacin
Alteraciones renales La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusin renal y la mioglobinuria. La resucitacin con lquidos slo normaliza el flujo sanguneo renal tras el restablecimiento del riego al resto de rganos. Por ello, la diuresis es el ndice accesible ms seguro para vigilar la reanimacin, si bien no es un reflejo exacto del flujo renal total.
Alteraciones hematolgicas La quemadura afecta a las tres series: Serie roja: o Hemlisis intravascular (por efecto directo del calor), cuya intensidad depende de la extensin y gravedad de la lesin (generalmente afecta a un 9% de eritrocitos, pero puede alcanzar hasta el 40%). o Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (momento en que puede alcanzar el 70%), Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre s) hacen que la cantidad de hemates se conserve proporcionalmente en la sangre. Serie blanca: Leucocitosis, como corresponde a una respuesta inflamatoria ante una agresin.
244
Plaquetas: o Trombocitopenia en los primeros das, por secuestro en la zona quemada. o Trombocitosis pasada una semana (por sobre estimulacin medular).
Alteraciones inmunolgicas Las causas se resumen en: Alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal); Prdida de protenas, incluyendo aquellas necesarias para la funcin inmunolgica, tanto por alteracin de la barrera endotelial, como por dficit de sntesis; Alteracin de los sistemas de defensa humoral y celular: prdidas de las inmunoglobulinas G,M. Disminucin de la fagocitosis de los neutrfilos. macrfagos, linfocitos y neutrfilos, as como disminucin de los anticuerpos circulantes.
245
ESTIMACIN DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
El tamao de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse en nios menores con una medida ms exacta mediante: La Tabla de Lund Browder, que considera la edad del nio como parmetro fundamental. Ya que las proporciones corporales varan mucho a lo largo del crecimiento
Tabla de Lund Browder Porcentajes relativos de reas corporales segn edad rea Corporal Cabeza Cuello Tronco ant. Tronco post. Glteo der. Glteo izq. Genitales Antebrazo der. Antrebrazo izq. Brazo der. Brazo izq. Mano der. Mano izq. Muslo der. Muslo izq. Pierna der. Pierna izq. Pi der. Pi izq. Nac. - 1 ao 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5 1-4 Aos 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 5-9 aos 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8 5,5 5,5 3,5 3,5 10 -14 Aos 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8.5 6 6 3,5 3,5 15 Aos 9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5 Adulto 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5
e rea de superficie corporal quemada)

Fuente: http://www.indexer.net/quemados/clasificaciones.htm [Consulta: 2012 noviembre 24].
Tambin se estima la superficie corporal quemada con la La Grfica del Shriners Hospital de Boston, segn el grado de desarrollo.
Por la regla de los nueve en personas mayores de 14 aos 246
Otra regla sencilla es tomar la mano del nio como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el clculo rpido. -
Figura 4.22 Porcentajes relativos de reas corporales segn la palma de la mano. Imagen tomada de indexer.net. Disponible: http://www.indexer.net/quemados/clasificaciones.htm [Consulta: 2012, noviembre 15].
FLUIDOTERAPIA Fluidoterapia Inicial:
Es la restauracin del volumen intravascular con soluciones que contienen sal, han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas frmulas tiles han sido usadas para estimar los volmenes requeridos para reponer las prdidas y mantener la hidratacin intravascular.
Existen controversias en relacin en cuanto al uso de soluciones isotnicas vs. Hipertnicas, de coloides vs. Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rgidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volumen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cm /Kg/h y proveer adecuada perfusin tisular. La liberacin masiva de catecolaminas despus de la agresin trmica ayuda a mantener la presin arterial sistmica a pesar de la hipovolemia significativa.
3
Los nios con quemaduras > 15% SC requieren resucitacin intravenosa, La frmula ms usada en la Unidad de Terapia Intensiva para la restitucin hdrica es la: Frmula de Carvajal: Primeras 24 horas: Ringer Lactato:
2 3 3 2 3 2
5000 cm /m SCQ + 2000 cm /m SC Administrando la

2
mitad de lo calculado en las primeras 8 h y la otra mitad en las siguientes 16 h. Segundas 24 h: 3500/4000 cc/m SCQ + 1500 cm /m SC. Iniciando la administracin de coloides (albmina, plasma) entre las primeras 8-24 h postquemaduras coloide: 1 mL/kg/% SCQ. Otras frmulas usadas son: Frmula Parkland:
3 2 3
Primeras 24 horas: 4 cm kg. x % SCQ, 50%
en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato Segundas 24 horas: Lquidos de mantenimiento 1500 cm /m /da iniciando con glucosa hipotnica. Es importante resaltar que las diferentes frmulas son simplemente guas para iniciar la reanimacin, siendo lo fundamental la monitorizacin del paciente, a fin de ajustar el tratamiento a las necesidades del
247
mismo durante su evolucin. Despus de completado el 2 . da de postquemaduras, la alimentacin enteral puede ser iniciada, pero puede necesitarse an fluidoterapia IV, se debe suplir y mantener los niveles normales de Na, Ca, Mg, K.
En las primeras horas de posquemaduras las prdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos segn la frmula: PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cm /hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solucin 0,9%.
3
Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las prdidas insensibles se reducen en un 50%, La prdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensin trmica. Si estas prdidas no son compensadas puede aparecer deshidratacin con hipernatremia grave y coma hiperosmolar.
La resucitacin finaliza cuando cesa la formacin de edema, lo cual ocurre generalmente entre las 24 y 48 horas posquemadura.
TRATAMIENTO INMEDIATO, REANIMACIN Y VALORACIN
Apagar las llamas tirndose al suelo y rodando por l, cubrir al quemado con una manta, un abrigo o una alfombra. Primeros auxilios que deben prestarse al quemado en el lugar del accidente:
Reanimacin cardiopulmonar en los casos necesarios (parada cardiorespiratoria), con respiracin artificial y masaje cardiaco.
Retirar las ropas que sigue en combustin lenta o tiene impregnado de lquido caliente o sustancia qumica.
Retirar joyas para evitar complicaciones en la fase edematosa. Neutralizacin del agente agresor: En el caso de llamas, extinguirlas con precaucin. Retirar las ropas que no estn adheridas a la piel. La ropa adherida se retirar en el hospital.
Si es quemaduras por lquidos calientes, enfriar y retirar la ropa lo antes posible. Si es quemaduras elctricas, retirar de la red. La reanimacin bsica casi siempre ser necesaria.
Si es quemaduras qumicas, retirar rpidamente toda la ropa y administrar agua a chorro durante 20-30 minutos, removiendo el txico adherido para su eliminacin total.
En caso de quemaduras oculares lavado prolongado con agua. Cubrir la zona quemada con un apsito estril o con tela limpia y de ser posible recin planchada
La aplicacin de fro local disminuye el dolor y el efecto del calor sobre los tejidos. Suministrar analgsicos apropiados cuidando las posibles alergias medicamentosas
248
Para prevenir la deshidratacin y evitar las prdidas de calor excesivas, proteger al nio con sbanas para tal fin (son aislantes trmicos).
Si el tiempo de traslado al hospital es largo, existe material apropiado y personal sanitario entrenado, debe colocarse un cateter para la administracin intravenosa de lquidos (solucin salina).
Es importante no cubrir las quemaduras con pomadas que dificulten la posterior valoracin.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO Criterios de Hospitalizacin: Quemaduras de ms de 10% SCT. Quemaduras en reas crticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexin. Quemaduras elctricas. Atencin inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vas areas. Pacientes menores de 2 aos. Quemaduras intencionales.
Pacientes que deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Peditricos. Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total. Quemaduras faciales. Dificultad respiratoria. Deshidratacin grave. Quemaduras por fuego directo o elctricas.
Desbridamiento quirrgico inicial
Desbridamiento quirrgico inicial, es La reseccin de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo ms pronto posible una vez concluida la reanimacin con el fin de evitar la infeccin y acelerar la curacin de la herida. En pacientes con quemaduras que comprometen ms del 30 a 40% de la superficie corporal total,
Lavado mecnico con suero fisiolgico y betadine. Rociar Rifocin con atomizador finalmente colocar apsito biolgico. Lavar con Suero Fisiolgico.
249
Escarotoma La escisin de la escara antes de las primeras 72 horas favorece el retiro del sustrato que promueve la colonizacin y propagacin bacteriana y limita la progresin Colocar apsitos o sustitutos de piel, disponibles para la cobertura inmediata de las quemaduras. Con el objetivo de: Limitar la prdida de lquidos, electrolitos y protenas. Disminuir el dolor. Disminuir la prdida de calor. Disminuir el riesgo de infeccin
Apsitos o sustitutos de piel, disponibles
Apsitos convencionales: Gasas impregnadas Membranas sintticas Piel sinttica o membrana bilaminada: Biobrane (tambin llamado piel artificial): es un sustituto biosinttico de piel compuesto por una malla porosa interna de
filamentos de nylon con colgeno de tendones de bovino, recubierta de una lmina de silicona porosa, la cual permite la difusin de antimicrobianos tpicos y acta como barrera contra microorganismos y contra la prdida de agua y electrolitos. El colgeno juega un papel primordial como regulador del proceso cicatrizal en las heridas, El colgeno exgeno funciona como sustrato para la hemostasis y promueve la adhesin y agregacin plaquetaria, acta como quimiotctico celular para las lneas de granulocitos, macrfagos y fibroblastos y facilita la fase migratoria de los queratinocitos. Igualmente, colabora con la maduracin y el alineamiento del colgeno depositado en la superficie de la herida y provee una matriz fibrosa para la unin, migracin y proliferacin celular.
Figura 4. 23 Piel sinttica a partir de colgeno de bovina. Imagen tomada de dialogos.pideundeseo.org. Disponible: http://dialogos.pideundeseo.org/ciencia-y-tecnologia/uruguay-crean-piel-artificial-a-bajo-costo [Consulta: 2012, noviembre 16].
250
Clulas humanas epidrmicas cultivadas. (queratinocitos antlogos) difcil de almacenar, de Alto costo, Su principal funcin es promover la regeneracin tisular.
Figura 4. 24 Clulas humanas epidrmicas cultivadas. Imagen tomada de eluniversal.com.mx . Disponible: http://www.eluniversal.com.mx/cultura/68107.html [Consulta: 2012, noviembre 18].
Pelculas trasparentes :
.
Figura 4.25 Pelcula transparente hipoalergnico y de viscosidad adecuada. Imagen tomada de spanish.alibaba.com. Disponible: http://spanish.alibaba.com/product-gs/transparentbreathable-disposable-scald-burn-dressing-3m-669499871.html [Consulta: 2012, noviembre 18].
Esponjas hidrocelulares Allevyn Adhesive es un apsito hidrocelular adhesivo para tratamiento de heridas moderada y altamente exudativas.
Figura 4.26 Esponja hidrocelular Allevyn Adhesive. Imagen tomada de infomecum.com. Disponible: http://www.infomecum.com/tratamientos/showproduct/id/141 [Consulta: 2012, noviembre 20].
251
Hidrogeles hidrocoloide: Duoderm gel
Es un apsito hidrocoloide absorbente, autoadhesivo, cubierto con una capa semipermeable que evita la penetracin de bacterias. El hidrocoloide se transforma en un gel y forma un ambiente hmedo en la herida, con lo cual se estimula la granulacin y la epitelizacin. Es flexible y adaptable, se puede amoldar fcilmente a los contornos del cuerpo.
Figura 4.27 Aposito hidrocoloide. Imagen tomada de 3mveterinaria.es. Disponible: http://www.3mveterinaria.es/index.php/curas/74-3m-tegaderm-hydrocolloid-aposito-hidrocoloide lConsulta: 2012, noviembre 20].
Apsitos biolgicos Injertos Un injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privndola completamente de su aporte sanguneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deber nutrir. Los injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularizacin, que dificulte la granulacin del tejido. o Clasificacin Segn su procedencia: Autoinjerto: del mismo individuo. Isoinjerto: de gemelo univitelino. Homoinjerto o Alloinjerto: de la misma especie., piel de cadver Heteroinjerto o Xenoinjerto: de distinta especie. piel porcina o bovina
o Zonas donantes El color, la textura, vascularizacin, grosor y naturaleza de la piel varan de una zona a otra; por tanto cuanto ms cercana est la zona donante de la receptora ms se parecern. Las zonas situadas por encima de la lnea clavicular tienen ms similitudes a la cara.
252
Zonas donantes para injertos cutneos: regin retroauricular, regin supraclavicular, prpado superior, zona anterior de la mueca, pared abdominal, regin gltea y extremidades; son las zonas ms usuales para la toma de injertos de piel parcial/ prepucio y labios mayores:
Amnios El amnios funciona como una barrera entre la herida y el medio ambiente y tiene la ventaja de reducir la sensacin de dolor, disminuye la prdida de calor, electrlitos y protenas, limita la colonizacin bacteriana, acelera la epitelizacin en lesiones de espesor parcial; favorece la integracin de injertos en quemaduras profundas, mejorando la movilidad del paciente y es fcil de remover. En comparacin con heridas o quemaduras se ha reportado en la literatura un mayor tiempo de curacin sin la aplicacin de una cubierta biolgica temporal como el amnios. Este mtodo ser inefectivo si el apsito biolgico se coloca sobre heridas con necrosis. Las heridas contaminadas deben de ser desinfectadas antes de colocar el apsito.
Preparacin del apsito biolgico de Amnios
Se utiliza el amnios de la placenta fresca separndolo del corion. Lavar con hipoclorito de sodio (1 cucharada de leja domstica en 1 galn de agua estril). Lavar con Betadine + solucin salina, dilucin 1 en 3. Perxido de hidrgeno + suero fisiolgico en dilucin de 1 en 1. Separar el amnios de Corion. Se lava 3 veces ms con suero fisiolgico, hasta obtener una membrana translucida y limpia.
253
Posteriormente se coloca en un frasco con 250 cm de solucin salina ms 1 g de neomicina u 80g de gentamicina o penicilina cristalina 1milln o kanamicina 1kg. Se rotula el frasco con fecha de preparacin, a 4 C, puede durar hasta 42 das, usarlo de preferencia despus de 24 h derefrigeracin. Neovascularizacin
Figura 4.28 Preparacin de amnios para el tratamiento de quemaduras. Imagen tomada de ctys.com.ar. Disponible: http://www.ctys.com.ar/index.php?seccion=5&categoria=28 [Consulta, 2012, noviembre 22].
La membrana amnitica previamente esterilizada con radiacin ionizante con cobalto 60, se empaca para su utilizacin
Figura 4.29 (A) Membrana amnitica radio-esterilizada. Imagen tomada de lanacion.com.ar. Disponible: http://www.lanacion.com.ar/450878-primer-banco-de-membrana-amniotica-en-un-hospital-publico [consulta: 2012, noviembre 22]. (B) Amnios en su empaque para almacenamiento. Imagen tomada de medigraphic.com. Disponible: http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2006/cp063b.pdf [Consulta: 2012, noviembre 24].
COMPLICACIONES EN QUEMADURAS
Locales: infeccin, cicatrices queloides, contracturas en las articulaciones Sistmicas: Shock hipovolmico, lceras gstricas y duodenales, sepsis, neumonas.
254
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON QUEMADURA
El cuidado inicial de la vctima quemada recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Ciruga est dirigido al manejo de la va area comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitacin hdrica. Revisin rpida del estado cardiovascular y pulmonar y recoger datos en historia clnica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas. Asegurar y mantener Va respiratoria adecuada: oxgeno, intubacin endotraqueal, (orotraqueal o nasotraqueal), en quemaduras faciales, antes que aparezca edema farngeo., sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijndolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotoma. La intubacin est indicada en todos aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT, los de
espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA. As mismo est indicada la intubacin endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vas areas superiores: quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sinttico puede convertirse en residuo plstico caliente que contine quemando al paciente. Los sitios quemados por qumicos deben ser lavados con abundante agua. Hacer un Diagnstico preciso: Pacientes cuya quemadura abarque ms del 20% SC generalmente requieren reposicin de volumen IV para mantener perfusin adecuada con el fin de evitar lesin renal por la mioglobinuria. (destruccin de protenas). Desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma ntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas, etc).proteger la columna cervical hasta descartar lesiones a ese nivel. Cubrirlo con sbanas y ropa estril. Evidenciar el estado de conciencia, un dficit neurolgico sera por shock hipovolmico. Colocar Sonda nasogstrica Colocar Sonda nasogstrica ya que en las primeras 48 horas se presenta leo gstrico y colnico, disminuyendo as el riesgo de aspiracin y regurgitacin gstrica
255
Colocar Sonda vesical. en el paciente quemado grave para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,51 cm /kg/h. Colocar catteres venosos (mnimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, lnea arterial para monitorizacin de presin arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes reas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catteres venosos en las reas quemadas (que se suponen estriles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotacin de catteres Es importante conocer el esquema de vacunacin del paciente quemado para decidir la administracin del toxoide tetnico o antitoxina tetnica segn sea el caso. En nios sin inmunizacin activa iniciar la Terapia Antitetnica con la primera dosis de Toxoide Tetnico 0,5cc IM y simultneamente pero en otra rea corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetnica Humana 1500 Unidades. Manejo del dolor as como del stress, para lo cual est indicado sedacin con diazepam, midazolam, Lorazepn, entre otros y la analgesia con morfina a 0,1 a 0,2 mg/kg/ do, cada 4 horas). Supositorios de sulfato de morfina a dosis de 0,3 a 0,6 m/kg/ c/ 4h. Considerar
3
tcnicas de relajacin que disminuyen la respuesta fisiolgica al Stress. El dolor vara segn factores: umbral del dolor, profundidad de la quemadura, fase de curacin etc. Administrar analgsicos 1 hora antes de cada curacin. Prevencin de la infeccin y tratamiento quirrgico de la quemadura.
La causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infeccin ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endgenas de las paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibiticos sistmicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona.
Tratamiento Tpico se aplican agentes antimicrobianos tpicos, los cuales logran reducir el nmero de bacterias en la escara, mas no mantienen estril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argntica (Silvadene), Acetato de Mafenida, Solucin de Nitrato de plata al 0,5 %, Furacina, Compuestos de bacitracina, polimirina B, Para cubrir se utiliza pomadas de colagenasa. neomicina, y
Tratamiento sistmico se utiliza los antibiticos sistmicos como la la Penicilina cristalina ms un aminoglicsido por 5 das, en aquellos pacientes quemados
256
"vrgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bien tratadas estn estriles. De acuerdo a la evolucin del paciente y los cultivos reportados se ir rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los grmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalizacin. se deben realizar cultivos de rutina de la quemadura (12
Cultivos peridicos
veces por semana), los ms exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia.
Escisin precoz y desbridamiento; puede ser de utilidad, ocasionalmente inyeccin de antibiticos bajo la escara. agresiva de las zonas desvitalizadas.
Injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura.
El soporte nutricional del nio quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y a la nutricin insuficiente. Si no se da un soporte nutricional adecuado : caloras y protenas ocurre una mala cicatrizacin, mala funcin cardiovascular, disminucin de la resistencia a las infecciones.. Se pueden usar varias frmulas para calcular los requerimientos nutricionales para mantener el peso corporal y cubrir las demandas metablicas e impedir la prdida de masa corporal. Administrar Vitamina B, C, A, y Zinc.
Necesidades de mantenimiento, ms caloras para el rea quemada: 1800 Kcal/m CST/da + 2000 Kcal/m SCQ/ da o 60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ Aplicar Programas de complemento calrico.
2 2
Proteccin de la mucosa gstrica: en los pacientes quemados graves es frecuente el temor a la hemorragia digestiva. Las lceras de Curling son mltiples erosiones en el fondo gstrico que se pueden prevenir. Ranitidina 1 mg/kg/do c/ 6 8 h IV.
Curaciones diarias Balneoterapia diaria con agua corriente. Antisepsia con clorhexedine Curacin con sulfadiazina de cerio en los primeros siete das. sulfadiazina de plata hasta lograr la cicatrizacin final. Reconstruccin y Rehabilitacin Para asegurar el mejor resultado esttico y funcional se debe comenzar la terapia ocupacional y fsica cuanto antes: postura adecuada, inmovilizaciones, ejercicios pasivos y activos, deambulacin progresiva, ayuda para las actividades de la vida diaria y para 257 Curacin con
mantener actividad articular y muscular con una amplitud de movimiento normal. Tambin terapia de presin con prendas especiales para disminuir la formacin de cicatrices hipertrficas. Reincorporacin al colegio y apoyo psicolgico
Deterioro de la integridad cutnea (00046) Riesgo de infeccin (00004) Deterioro de la integridad tisular (00044) Riesgo de contaminacin (00180) Dolor agudo (00132) Hipotermia (00006) termorregulacin ineficaz (00008) Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Desequilibrio nutricionalin: ingesta inferior a las necesidades (00002) Interrupcin de los procesos familiares (00060) Disminucin del gasto cardiaco (00029) Perfusin tisular perifrica ineficaz (00204)
258
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO, HEMATOLGICO y NEUROLGICO
NEUROMUSCULAR
Cuidados de enfermera al nio con infeccin del tracto urinario. Cuidados de enfermera al nio con anemia. Cuidados de enfermera al nio con espina bfida. Cuidados de enfermera al nio con hidrocefalia.
OBJETIVOS
Conocer la base cientfica de los trastornos ms frecuentes del sistema urinario, hematolgico, neurolgico y neuromuscular. Exponer los cuidados de enfermera que deben recibir los nios con infeccin del tracto urinario, anemia, espina bfida e hidrocefalea.
259
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
INTRODUCCIN
La Infeccin Urinaria (ITU) se define como la invasin, multiplicacin y colonizacin del tracto urinario por grmenes que habitualmente provienen de la regin perineal, lo que debe ser confirmado por un cultivo de orina con un recuento de colonias superior a 1 por ml si la muestra es tomada por puncin vesical, a 10 000 si es obtenida por sondeo vesical, o superior a 100000 colonias por ml si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la miccin (segundo chorro).
Salvo en los primeros meses de la vida, en que la incidencia de ITU es mayor en varones, la gran mayora de veces la infeccin ocurre en mujeres. El diagnstico de ITU se hace mediante cultivo de muestras de orina obtenidas y procesadas adecuadamente. El diagnstico precoz, el tratamiento efectivo y el seguimiento adecuado son esenciales para reducir el dao permanente sobre el parnquima renal y la instalacin de secuelas.
El personal de enfermera juega un papel primordial en la prevencin de la Infeccin del tracto urinario por su labor educativa promoviendo estilos de vida saludable para preservar la salud.
DEFINICIN
Es la presencia de grmenes en el tracto urinario a donde llegan por va hematgena o por va ascendente retrgrada a travs de la uretra, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. Causada Por factores del husped o por caractersticas del organismo infectante de la infeccin del tracto urinario (ITU) puede ser asintomtica. Si la infeccin est localizada en el parnquima renal (pielonefritis) o slo en el tracto urinario bajo (cistitis).
Bacteriuria. Presencia de bacterias que estn por infeccin o contaminacin. Infeccin urinaria recurrente. Episodios repetidos sintomticos de infeccin. Reinfeccin. Infeccin con grmenes diferentes despus de dos semanas de tratamiento inicial. Recada. Persistencia del mismo organismo a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado.
260
EPIDEMIOLOGA
La Infeccin Urinaria es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en Pediatra, afecta en mayor proporcin a las nias en un 3%, y en un 1% a los nios antes de la pubertad. En el perodo neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infeccin bacteriana y sepsis.
Actualmente, Es una enfermedad frecuente en la infancia. Constituye la tercera causa de infeccin en pediatra luego de las infecciones respiratorias y digestivas.
ETIOLOGA
El agente etiolgico que se encuentra con ms frecuencia en la ITU son los Gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp, Pseudomonas. Gram positivos:
Enterococcus faecalis, staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y en recin nacidos es posible encontrar Streptococo grupo B.
93% grmenes Gram negativos. 6% cocos Gram positivos 1% levaduras, virus.
En mujeres adolescentes sexualmente activas es frecuente el hallazgo de Staphylococcus epidermidis.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que influyen en la aparicin de infeccin urinaria son: A nivel de perin: Higiene inadecuada. Presencia de oxiuros. Fimosis. Vulvovaginitis. Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, estreimiento, por la proximidad anatmica de la vejiga uretra y recto. Colonizacin vesical por orina residual. Reflujo vesicouretral.y obstruccin.
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
El organismo cuenta con los siguientes mecanismos de defensa: flujo urinario y vaciamiento vesical adecuado; produccin de la protena de tamm horsfal, que hacen que la orina sea un
261
medio bactericida; peristaltismo ureteral; La mucosa vesical y las clulas epiteliales tienen un mecanismo de antiadherencia (antimicrobiano), que dan resistencia a la colonizacin de la flora vaginal, integridad de la va urinaria. Mucosa vesical, respuesta inflamatoria. Ph cido menor de 5,5.
FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA Adhesinas o fimbrias, Habilidad de las bacterias para unirse al uroepitelio. Produccin de hemolisinas lisas eritrocitos y otras clulas. Liberacin de varias exotoxinas como Lpido A produce inflamacin. Antgeno O> es txico produce fiebre e inflamacin. Es nefritognico. Antgeno K > aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis. disminuye el peristaltismo ureteral, y
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN DEL TRACTO URINARIO Segn el agente causal: bacteriana, mictica, viral. Segn la localizacin: ITU alta > infeccin del sistema pielocalicial, y del parnquima renal> pielonefritis. ITU bajo > cictitis, vejiga, uretritis uretra (prostatitis).
FISIOPATOLOGA
En la mayora de los casos la infeccin est causada por la va ascendente proveniente del tracto gastrointestinal a la uretra, la cual se favorece en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, o por reservorio debajo del prepucio en hombres. Por vaciamiento
incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario, dado lugar a la aparicin de cepas uropatgenas, las cuales van a colonizar la regin perineal y periuretral aumentando la virulencia bacteriana la cual supera a los mecanismos de defensa del husped.
La infeccin urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la clulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son protenas de la pared celular bacteriana; produccin de hemolisinas que son polipptidos, excretados extracelularmente que lisan a los eritrocitos y otras clulas; y por la liberacin de varias endotoxinas, como el lpido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamacin, el antgeno O que es txico e induce fiebre e inflamacin y es nefritognico, el antgeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguneo P1 asociado a Escherichia coli K1.
262
DIAGNSTICO
Se sospecha clnicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo. Examen fsico Examen de genitales buscando malformaciones epispadia, hipospadia, sinequia de labios menores. Buscar vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis. Examinar la columna lumbosacra, Identificar dolor lumbar por puopercusin. Exmenes de Laboratorio: Examen completo de orina: Indicado siempre; puede encontrarse piuria, bacteriuria y/o hematuria; la muestra debe obtenerse previa higiene (con agua y/o jabn lquido) de la regin perineal y periuretral en las mujeres y de la regin balanoprepucial en los varones. Es sospechosa de ITU cuando tiene ms de 5 leucocitos por campo. Urocultivo: en caso de usar bolsa colectora, cambiar la bolsa cada 30 min si an no se ha obtenido la muestra, manteniendo al nio en posicin vertical, sin paal; cambiar la bolsa de inmediato si el paciente ha defecado, repitiendo la higiene en la zona respectiva; se obtiene la muestra por chorro medio en nios preescolares y escolares; la muestra debe ser procesada de inmediato o en su defecto mantenida en refrigeracin (no congelar) hasta su procesamiento. Se confirma el diagnstico con urocultivo positivo por miccin espontnea con recuento mayor de 100 000 colonias por cm . Imagenologa: A todo paciente con infeccin urinaria comprobada debe realizrsele estudio de imagenologa. - Ecografa renal y de vas urinarias: Indicada en todo nio con infeccin urinaria, febril o afebril. Mtodo rpido, no invasivo y relativamente de menor costo, til para detectar hidronefrosis, clculos renales, dilatacin ureteral, obstruccin, tumores renales, - Gamagrafa renal - Urografa excretora
3
CUADRO CLNICO La sintomatologa vara con la edad. En el recin nacido se presenta con sntomas inespecficos, baja ganancia de peso, fiebre con periodos de hipotermia, vmitos con o sin diarreas, irritabilidad, hipotona o
convulsiones, cianosis o ictericia. Llanto durante la miccin, orina malolienta.

263
En lactantes manifestaciones sistmicas fiebre, irritabilidad, dolor abdominal, distencin abdominal, vmitos. Escasa ganancia de peso, anomala en la miccin, chorro miccional pobre, entrecortado. Clicos, disuria, hematuria, eritema de paal. En los preescolares y escolares hay fiebre de 38,5 C, disuria, polaquiuria, aumento de la frecuencia urinaria, enuresis, vmitos, diarreas, dolor lumbar y de fosas iliacas, dolor suprapbico, estreimiento. puede acompaarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e
incontinencia urinaria diurna o nocturna.
MTODOS DE RECOLECCIN PARCIAL DE ORINA De mitad de la miccin espontnea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsia de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retraccin del prepucio para recolectar la orina; en las nias previo aseo vulvar y perineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados. Cateterizacin uretral: tienen alto riesgo de introducir infeccin al paciente si no se utilizan tcnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicolgico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilizacin en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por miccin espontnea. Por puncin suprapbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podra realizarse hasta los 4 5 aos, presentndose con hematuria microscpica temporal
La muestra tomada en lactantes, con bolsita colectora, tiene un 10% de riesgo de contaminacin
(A) Bolsa colectora de orina
(B) Aplicacin de la bolsa colectora
(C) Neonato con bolsa colectora de orina

Figura 5.1 (A) Bolsa colectora de orina, (B) Aplicacin de la bolsa colectora, (C) Neonato con bolsa colectora de orina. Imgenes tomadas de eccpn.aibarra.org. Disponible: http: /www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion2/capitulo35/capitulo35.htm [consulta: 2012, noviembre 22].
264
Recoleccion de orina en frasco
Figura 5.2 Recoleccin de orina en frasco. Imagen tomada de lopezcorrea.com. Disponible en http://www.lopezcorrea.com/3/index.php?option=com_content&view=article&id=98&Itemid=140 [Consulta: 2012, noviembre 22].
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es controlar la infeccin, prevenir la lesin renal, curar la ITU, disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo. Tratamiento farmacolgico: Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los grmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilizacin de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomala severa del tracto urinario. Signos inflamatorios como fiebre, pueden persistir dos o tres das, la piuria por tres a diez das PCR elevada en ms de 20mg/L por cuatro a cinco das, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentracin urinaria por dos a tres meses. En infeccin urinaria aguda sin compromiso sistmico: tratamiento por 7 a 10 das con: Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da. cido nalidxico 55 mg/kg/da. Cefalexina 50 mg/kg/da. Amoxicilina 50-100 mg/kg/da. Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/da.
Infeccin urinaria con compromiso sistmico: tratamiento por 14 das, por va endovenosa, mnimo 72 horas a 5 das y luego se contina VO. En recin nacidos y menores de cuatro meses: por el riesgo de bacteremia. o Ampicilina 75-100 mg/kg/da IV por 14 das y/o o Gemtamicina 7 mg/kg/da o o Amikacina 15 mg/kg/da por 7 das. o Cefotaxime 100-150 mg/kg/da o o Ceftriaxona 75 mg/kg/da .
- En nios mayores de cuatro meses: o Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV o o Ceftriazona 75 mg/kg/da.

265
o Cefalotina 80-160 mg/kg/da. o Cefradina 50-100 mg/kg/da.
Analgsicos: En presencia de disuria marcada: Fenazopiridina por uno a dos das.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Deterioro de la eliminacin urinaria (00016) Incontinencia urinaria de urgencia (00019) Hipertermia (00007) Dficit de volumen de lquidos (00027) Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos(00025) Termorregulacin ineficaz (00008)
CUIDADOS DE ENFERMERA Dar aporte abundante de lquidos para disminuir la concentracin de bacterias en el tracto urinario. Educar para que utilicen ropa interior de algodn y no de telas sintticas Educar: Vaciamiento vesical peridico completo con micciones cada 2-3 h durante el da y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las clulas epiteliales. Verificar La capacidad vesical normal en nios menores de un ao es de 20 a 100 mL; y en mayores de un ao es: edad + 2 x 30. Los nios con residuo urinario mayor de 5 mL tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un ao y los que tienen residuo de 0-5 mL recurren en un 17%. Higiene perineal y genital adecuada, de adelante atrs en nias. Correccin del estreimiento, con dieta alta en fibra y laxantes. No permitir que los nios se aguanten para acudir al bao a miccionar: por eso los maestros deben darles permiso a los alumnos para ir al bao, pues si no se les permite causaran problemas serios a la salud de cada infante. Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hbito intestinal, preferir los baos de asiento a los de burbujas y realizar circuncisin en pacientes que lo ameriten. Tratamiento quirrgico, si es necesario en obstruccin y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de lquidos, ejercicios para normalizacin de la miccin.
266
TRATAMIENTO Los antimicrobianos ms utilizados son: Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, heptica y pulmonar. cido nalidxico 15-33 mg/kg/da trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/da, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/da.
INFECCION URINARIA RECURRENTE
Al haber recurrencia de la infeccin urinaria se debe realizar una valoracin integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente: Malos hbitos higinicos. Flujo vaginal. Estreimiento. Retencin voluntaria de orina. Hipercalciuria (Ca/creat srica y en orina de 24 h). La E. Coli con fimbrinas P est implicada en la etiologa de la pielonefritis aguda.
267
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO CON ANEMIA FERROPNICA: CARENCIA DE HIERRO
INTRODUCCIN Es un elemento traza esencial por su rol en el organismo. El hierro pese a encontrarse en cantidades muy pequeas en nuestro organismo participa como cofactor en numerosos procesos biolgicos indispensables para la vida, tales como: es componente de protenas transportadoras de oxgeno: hemo y mioglobina, participa en el oxidativa, las metabolismo celular sntesis del cido
neurotransmisoras, participa en la fosforilacin desoxirribonucleico.
Su carencia particularmente afecta a los lactantes y adolescentes, debido a los mayores requerimientos impuestos por el crecimiento, afecta el desarrollo motor y cognitivo. El 34 % de los nios menores de 5 aos presentan anemia en Amrica Latina.
ASPECTOS GENERALES
El hierro se encuentra En un 70% en la hemoglobina. Un segundo compartimiento est constituido por el hierro de depsito almacenado en forma de ferritina o hemosiderina, en el hgado. Una menor proporcin del hierro se encuentra formando parte de la mioglobina y de algunas enzimas.
El hierro proveniente del catabolismo de la hemoglobina: destruccin de los eritrocitos envejecidos, se une en el plasma a la transferina la que lo transporta hasta la mdula sea, para dar origen al hierro de los nuevos eritrocitos.
El hierro llega al intestino bajo 2 formas: Como hierro inorgnico llamado no hem: proveniente de sales y de los vegetales. Como hierro hem: se encuentra en las carnes (mioglobina) y en la sangre (Hemoglobina).
El hierro se absorbe en el intestino delgado a nivel del duodeno. La absorcin del hierro inorgnico est afectado por sustancias inhibitorias: te, caf, infusiones de hierbas, el calcio, los fosfatos, yema de huevo.
La capacidad del organismo para excretar fierro es limitada, por lo que el equilibrio es regulado por la absorcin. La principal va de excrecin es la descamacin intestinal pequea y relativamente constante.
268
El principal promotor de la absorcin es el cido ascrbico, Intervienen en la absorcin del hierro inorgnico o no hem: carnes, algunos aminocidos, cidos inorgnicos (ctricos) y azcares. El hierro hem no es afectado por ningn inhibidor presente en la dieta, por lo que es ms absorbible que el fierro de los vegetales.
LA ANEMIA FERROPNICA Es una disminucin en el nmero de los glbulos rojos, hemoglobina, ocasionada por la insuficiencia de HIERRO.
Se caracteriza por: Carencia de hierro en la dieta debido a la malnutricin. Falta de hierro en mdula sea: dificultad para la eritropoiesis y las clulas producidas son pobremente hemoglobinizadas.
Valores normales de hemoglobina En el RN de 16 a 17 g/dL; en el lactante y nio 12 g/dL; en el adolescente 13,5 g/dL.
Causa de la anemia ferropriva Aporte diettico inadecuado por una dieta baja en contenido de hierro, o de pobre disponibilidad (contenido de inhibidores.) Aumento de requerimiento debido al crecimiento.
Etapas de la deficiencia de hierro Se van a producir etapas sucesivas de deficiencia de hierro: Primero se agotan los depsitos: disminucin de ferritina srica a nivel del hgado Luego, si la anemia persiste habr una eritropoyesis deficiente, pasando a una etapa caracterizada por una anemia microctica hipocrmica en donde est disminuido el volumen corpuscular medio, como la hemoglobina corpuscular media.
DIAGNSTICO
Examen fsico, exmenes de laboratorio: hemoglobina, medio (VCM).
hematocrito, volumen corpuscular
MANIFESTACIONES CLNICAS Palidez de piel y mucosas. Irritable, poco interesado por el medio e inapetente. Disminucin en el crecimiento. Disminucin de la inmunidad celular y de la capacidad bactericida de los neutrfilos.
269
Fatigabilidad, astenia, adinamia. Falta de concentracin, cefalea. Mareos, depresin trastornos de carcter. Nausea, disminucin de apetito.
TRATAMIENTO Control de la malnutricin y dieta balanceada. Fierro oral: Sulfato ferroso. Es seguro, altamente efectivo, barato, raramente intolerancias severas. Dosis diaria: 3 a 5 mg/kg/da fraccionado en 2 3 tomas. Las tomas deben ser alejadas de las comidas para evitar presencia de inhibidoras (cereales, t, leche). Mejor absorcin en estmago vaco. Absorcin aumentada con jugo de naranja, carnes. La terapia debe ser hasta despus de 3 meses de normalizada los valores de hemoglobina para restablecer los depsitos de hierro. En casos especiales, se usa la va parenteral. sustancias
PREVENCIN Educacin, disponibilidad de los alimentos, precios. Adicionar a la dieta suplementos de hierro. Considerar en la dieta alimentos ricos en la hemoglobina Hem: carnes, preparados con sangre, la leche de vaca y huevo son de pobre absorcin y ricos en favorecedores de la absorcin: cido ascrbico (frutas, jugos). Evitar consumir con las comidas los inhibidores: t caf, yema de huevo.
270
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON ESPINA BFIDA
DEFINICIN La espina bfida es un sndrome congnito, caracterizado por LA falta de fusin de los arcos posteriores vertebrales (tubo neural), durante el primer mes de la gestacin, entre el 16 y 28 da; dejando parte de la mdula al descubierto y en contacto con el exterior.
La espina bfida en muchos casos va acompaada de hidrocefalia, que es una acumulacin de lquido cefalorraqudeo (LCR) dentro de la cavidad craneana. Es la segunda causa de discapacidad fsica en la infancia.
Figura 5.3 espina bfida oculta, meningocele y mielomeningocele. Imagen tomada de deguate.com. Disponible: http://www.deguate.com/artman/publish/salud_mujer/La_Espina_Bifida_5414.shtml#.UYRH1LWNmSo [Consulta: 2012, noviembre 22].
Figura 5.4 Neonato con mielomeningocele. Imagen tomada de www.miinsti.es. Disponible en http://www.miinsti.es/Vbook/index.php?section=10&page=3 [Consulta: 2012, noviembre 24].
INCIDENCIA
La incidencia suele ser de 1 a 2 casos cada 1000 nacidos vivos, pero vara segn pases. Las estadsticas ms altas a nivel corresponden a Espaa y Mxico.
La zona de mayor incidencia europea corresponde a las Islas Britnicas (aproximadamente el 4% en el Pas de Gales). El resto de Europa tiene una incidencia menor. En Espaa uno de
271
cada 1000 nios nacidos presenta una malformacin congnita de este tipo. La mitad son nios con Espina Bfida.
CAUSAS
Se desconocen las causas concretas de la espina bfida, aunque se sabe que influyen alteraciones genticas y factores exgenos, como la edad maternal (se producen ms casos entre madres adolescentes y mayores de 35 aos), el orden de nacimiento (es ms frecuente entre los primognitos), los antecedentes de abortos y una alimentacin inadecuada, pobre en vitaminas y minerales. Tambin se sabe que una insuficiente ingestin de folatos, madres diabetes y que anticonvulsivantes; sustancias naturales presentes en frutas y verduras.
TIPOS DE ESPINA BFIDA
Espina bfida oculta: aunque parte de la mdula no est completamente cubierta por hueso de la columna vertebral, la mdula espinal y su recubrimiento estn intactos, por lo que no produce ningn problema. Muchas personas tienen espina bfida oculta sin saberlo, conviene saber que es un factor de riesgo de que la malformacin aparezca en sus hijos, por lo que es muy importante que realicen una consulta preconcepcional y tomen suplementos de cido flico.
En otros casos, la espina bfida es oculta pues, aunque los huesos de la columna no se cierran, la mdula espinal y las meninges permanecen en su lugar, y generalmente la piel cubre el defecto; los indicios de una espina bfida oculta son un mechn de pelo en el rea sacra (parte trasera de la pelvis), una mancha roja, un bultito graso, o bien un orificio en la piel.
Figura 5.5 Espina bfida oculta. Imagen tomada de www.deguate.com. Disponible: http://www.deguate.com/artman/publish/salud_mujer/La_Espina_Bifida_5414.shtml#.UYePXrWNmSo [Consulta: noviembre 24].
Espina bfida manifiesta (EBM): incluyen el meningocele y el mielomeningocele. En algunos casos los defectos pueden ser cubiertos con la piel, en otros, las races del nervio o la mdula espinal mal formada pueden ser expuestas. Meningocele: el fallo en la formacin de los arcos vertebrales posteriores produce un tumor de grasa que se ubica en la mdula generalmente a la altura lumbosacra. Es una
272
forma que normalmente no daa a los nervios y no suele ser causa de incapacidad. Tambin es un tipo poco comn. Consiste en un saco que cubre el defecto vertebral constituido por piel, duramadre, aracnoides y lquido cefaloraqudeo.
Figura 5.6 Meningocele cubierta por piel. Imgenes tomadas de deguate.com. Disponible: http://www.deguate.com/artman/publish/salud_mujer/La_Espina_Bifida_5414.shtml#.UY ePXrWNmSo [Consulta: 2012, noviembre 24].
Mielomeningocele, se trata de un tipo frecuente y ms grave de espina bfida la mdula espinal y las membranas que la recubren protruyen por la espalda del nio. Se trata de una protrusin en forma de bolsa, visible en la parte media o en la parte baja de la espalda del recin nacido, acompaada de debilidad en la cadera, piernas y pies, problemas intestinales y de incontinencia. Suele estar acompaado de hidrocefalia.
Figura 5.7 Mielomeningocele expuesto. Imagen tomada de fotolog.com. Disponible: http://www.fotolog.com/siouxka/39321928/ [Consulta: 2012, noviembre 24].
DIAGNSTICO
La espina bfida a menudo puede detectarse antes del nacimiento empleando dos o ms prueba, que pueden realizarse entre las 14 y 18 primeras semanas del embarazo:
Un anlisis de sangre de alfafetoprotenas (PFA) que determina los niveles de protenas, que se escurre del cerebro y mdula espinal en desarrollo, protenas, indican la posibilidad de una malformacin. niveles elevados de estas
Si una mujer tiene un resultado alto de pruebas de PFA que no puede ser explicado por factores como un mal clculo de la edad fetal, se recomienda dos pruebas adicionales que son muy exactas en detectar casos graves de la espina bfida.
273
Examen detallado de ultrasonido de la espina dorsal fetal, Amniocentesis que es la perforacin del saco amnitico, en la cual una aguja se emplea para retirar una cantidad pequea de lquido amnitico para que los niveles de la PFA en el lquido amnitico puedan medirse.
SINTOMAS Espina bfida oculta Sin sntomas Pequeos defectos en una o ms vrtebras En la piel puede haber un bulto graso (un lipoma) Una mancha rojiza (angioma) Una zona de pelos anormales largos La columna vertebral y los nervios son normales Usualmente no hay complicaciones
Meningocele y
mielomeningocele
El sntoma ms inmediato de meningocele y mielomeningocele es un saco lleno con fluidos provenientes de la columna del beb. Tanto la columna vertebral como los tejidos tambin pueden sobresalir por la espalda.
Existen diversos grados de afectacin de la espina bfida, segn la altura en la que se encuentre afectada la mdula. En general, cuanto ms cerca de la cabeza se encuentra la lesin, mayores pueden ser los problemas que puedan aparecer. Si el nivel de la lesin es bajo (zona lumbar-sacra) pueden aparecer trastornos de movilidad corregibles con ortopedia, si es ms alto (torcico-cervical) es probable que el paciente no pueda andar por s mismo.
Los sntomas incluyen una parlisis total o parcial de las piernas, con la correspondiente falta de sensibilidad parcial o total (tctil y dolorosa) y de los reflejos. Puede haber prdida del control de la vejiga o los intestinos, (Incontinencia urinaria, estreimiento). Por lo dems, la mdula espinal que est expuesta es susceptible a infecciones (meningitis).
TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento estn dirigidos a Reparar y cerrar la lesin. Reducir la cantidad de dao neurolgico causado por el defecto. Minimizar las complicaciones: meningitis, parlisis
274
El tratamiento es quirrgico, preferentemente dentro de las 24 a 48 horas despus del nacimiento, teniendo en cuenta la tolerancia del recin nacido a estos procedimientos, el grado y tipo de espina bfida. Lo realiza un equipo multidisciplinario: neurocirujano, urlogo, pediatra, cirujano ortopdico, rehabilitador. Durante la ciruga los nervios, membrana y columna vertebral se vuelven a colocar dentro de la espina y se cubren con una capa de piel. Una ciruga a tiempo puede evitar el dao posterior del nervio, pero no puede revertir el dao que ya se ha presentado. Las formas ms serias de columna bfida pueden requerir ms cirugas durante la infancia.
La columna bfida oculta no requiere de tratamiento. La columna bfida meningocele es tratada con ciruga para eliminar el quiste, despus de la cual usualmente el nio se desarrolla de manera normal.
La columna bfida mielomeningocele es muy complicada y requiere ciruga inmediata.
Tratamiento intrauterino Con el objetivo de causar menores daos neurolgicos.
Figura 5.8 Tratamiento quirrgico de meningocele intratero. Imagen tomada de lnx.futuremedicos.com Disponible: http://lnx.futuremedicos.com/Revista_future/Articulos&Trabajos/medicoquiru/pediatria/qx_fetal_intraut.htm [Consulta: 2012, noviembre 25].
Terapia Fsica Contar con trabajador social, fisioterapeuta, psiclogo, y terapeuta ocupacional. Los terapeutas ensean a los padres cmo ejercitar las piernas y los pies del nio. Con frecuencia, se necesitar de aparatos ortopdicos: andaderas, soportes y muletas para una mejor movilidad.
PREVENCIN
Para ayudar a disminuir la probabilidad de que su beb nazca con columna bfida: Debe ingerir al menos 400 de cido flico diario en su dieta si est planeando
embarazarse. El suplemento debe ser ingerido antes de que el beb se conciba y durante el embarazo, los alimentos que incluyen cantidades significativas de este componente incluyen:
Verduras de hojas verdes 275
Jugo de naranja Frijoles Productos de harina de trigo y cereales fortificados con folato
Planee sus embarazos y platique con su doctor si tiene cualquiera de los factores de riesgo antes mencionados.
CUIDADOS ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON ESPINA BFIDA Antes de la Ciruga:
Figura 5.9 Neonato con mielomeningocele con protector Plstico estril.
Mantener al nio en posicin decbito prono o lateral. movilizarlo cada dos horas para evitar zonas de presin.
Utilizar almohadillas y
Humedecer la zona expuesta con suero fisiolgico y luego cubrirlo con plstico estril. Si no se cuenta con este material, utilizar un apsito estril hmedo con suero
fisiolgico y cubrirlo, cambiar el apsito cada 2 h; si es necesario se utiliza sustancias bactericidas. Inspeccionar la zona del saco del meningocele.
Manejo Preoperatorio
Hacer modificaciones para alimentarlo, baarlo y en general para todos cuidados.
sus
Asegurar una buena ingesta de lquidos. Balance hdrico. Presionar la vejiga hacia abajo para ayudar a eliminar la orina, si se requiere colocar un catter vesical N 8 10 cuidando asepsia, valorar caractersticas de la orina: olor, color.
Limpiar la zona del perineo con frecuencia para para evitar contaminacin. Registrar el nmero de deposiciones diarias, valorar sus caractersticas., Evaluar la funcin neurolgica segn la zona afectada de las extremidades,
276
Valoracin neurolgica permanente: fontanelas, suturas, permetro ceflico, estado de conciencia mediante el Glasgow peditrico.
Apoyo psicolgico, Educacin, y ensearle cmo van a colaborar los padres.
Despus de la ciruga
Contina la posicin prona, hasta su recuperacin. Desinfeccin y proteccin de la herida quirrgica. Continuar con las intervenciones de enfermera relacionadas a cuidados generales de acuerdo a la capacidad de cada recin nacido, lactante o nio, buscando siempre su independencia.
Coordinar y participar en la rehabilitacin y manejo de prtesis. Apoyo psicolgico, Educacin, y enseanza a los padres.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Riesgo de infeccin (00004 ) Riesgo de lesin neurolgica (00035) Deterioro de la integridad tisular (00044) deterioro de la movilidad fsica. incontinencia urinaria refleja (00018) incontinencia fecal (00014) proceso familiar disfuncional (00063)
21 de Noviembre se celebra el Da Internacional de la Espina Bfida.
277
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON HIDROCEFALEA
INTRODUCCIN
Las anomalas congnitas, tambin llamadas defectos de nacimiento, son anormalidades fsicas presentes en el momento del nacimiento. Aproximadamente el 3 o 4 por ciento de los recin nacidos tiene algn defecto congnito grave y algunos de ellos no se descubren hasta que el nio crece. No debe sorprender que se produzcan tantos defectos congnitos, considerando la complejidad del desarrollo de millones de clulas especializadas que constituyen un ser humano a partir de un solo vulo fecundado.
Las anomalas congnitas pueden ser leves o graves, algunas pueden se diagnosticadas inclusive antes del nacimiento; la mayora se trata despus del parto o ms adelante, aunque algunas pueden ser tratadas mientras el feto se encuentra en el tero; otras anomalas no necesitan tratamiento alguno pero otras no pueden ser tratadas, en consecuencia, el nio queda gravemente incapacitado de forma permanente.
A pesar de que se desconoce la causa de las anomalas congnitas, se sabe que la interaccin compleja de factores genticos y factores exgenos aumentan el riesgo de desarrollarlas. Entre ellos se encuentran los trastornos hereditarios y las deficiencias nutricionales, la radiacin, ciertos frmacos, el alcohol, ciertos tipos de infeccin y otras enfermedades de la madre, traumatismos.
La palabra hidrocefalia viene del griego: hydro significa agua, y cephalus cabeza y se define como la acumulacin excesiva de lquido en el cerebro. Una acumulacin anormal del lquido cefalorraqudeo, dentro de los ventrculos del cerebro. Con la consiguiente dilatacin de dichos ventrculos; a lo que se conoce como hidrocefalia. Como consecuencia se produce aumento del equilibrio entre la produccin y la absorcin de lquido cerebroespinal. En condiciones ideales, el lquido es casi totalmente absorbido en la corriente sangunea a medida que circula. Sin embargo, cuando hay un desequilibrio entre la cantidad del lquido cefalorraqudeo que se produce y la velocidad en la que esto es absorbido; se va a producir presin intracraneana con compresin perjudicial en los tejidos cerebrales.
LQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR) La mayor parte del LCR se produce en los ventrculos a nivel del plexo coroideo. El plexo coroideo son como ovillos capilares cubiertos de clulas epiteliales estas clulas absorben el lquido acuoso de la corriente sangunea y lo segregan al interior de los
278
ventrculos, a razn de 20 mL por hora en los nios, 0,5 mL/min; 500 ml/da. Por lo tanto, la reserva total de LCR es reemplazada 3-4 veces al da. LCR es un lquido acuoso, claro que rodea el cerebro y la mdula espinal. El LCR tiene muchas funciones importantes. Rodea o mantiene flotante el cerebro y la mdula espinal y acta como un cojn protector o amortiguador contra la lesin. El LCR contiene sustancias nutritivas y protenas que son necesarias para la alimentacin y la funcin normal del cerebro; sirve de vehculo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos de los tejidos circundantes; Fluir entre el crneo y la espina dorsal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro). El volumen de LCR vara de acuerdo a la edad: Recin Nacido: 40 a 60 mL. Nio: 60 a 100 mL. Adolescente: 80 a 120 mL. La Presin del LCR en Posicin sentada: Recin Nacido = 1,5 - 8 cmH2O. < de 6 aos = 4 - 8 cmH2O. Adolescentes y adulto = 18 - 25 cmH2O.
PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 - 45 mg /100 mL 6 meses a 13 aos: 7 - 28 mg / 100 mL . 7 - 50 aos: 20 - 45 mg / 100 mL .
GLUCOSA Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia, con un valor normal igual al 60 % de la cifra de glucemia
CLORUROS = Clorurorraquia El cloruro de sodio Srico: Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 - 118 mEq/l).
EL SISTEMA VENTRICULAR
Los ventrculos laterales son dos espacios bien definidos y llenos de lquido que se encuentran en cada uno de los dos hemisferios. Cada una de ellas empieza en el lbulo frontal, se dirige hacia atrs, Los ventrculos laterales se conectan con un tercer ventrculo localizado entre ambos hemisferios, a travs de pequeos orificios que constituyen los agujeros de Monro. El
279
tercer ventrculo desemboca en el cuarto ventrculo, a travs de un canal fino llamado acueducto de Silvio el IV ventrculo recibe por arriba comunica con el tercer ventrculo a travs del acueducto de Silvio. Por abajo, recibe la desembocadura del conducto del epndimo, y por los ngulos laterales comunica con los espacios subaracnoideos por medio del agujero de El agujero de Magendie pone en comunicacin el IV
Magendie y agujeros de Luschka.
ventrculo con un amplio espacio subaracnoideo, denominado cisterna magna o cisterna cerebelomedular. El cuarto ventrculo se contina ms abajo con un estrecho conducto, el conducto del epndimo, que recorre el interior de la mdula espinal hasta el extremo caudal.
CIRCULACIN DEL LCR:
Figura 5.10 Circulacin del lquido cefalorraqudeo. Imagen tomada de dreduardoquintero.com. Disponible: http://www.dreduardoquintero.com/inicio/hidrocefalea.php [Consulta: 2012, noviembre 28].
Gracias a las comunicaciones existentes entre los ventrculos, el lquido cefalorraqudeo pasa de los ventrculos laterales al III ventrculo, luego al IV, y de aqu, atraviesa los orificios de Magendie y de Luschka, junto con el lquido del conducto del epndimo, y sale del encfalo; para distribuirse por los espacios subaracnoideos, las cisternas y as baar la superficie del cerebro y la mdula espinal; finalmente en las vellosidades aracnoideas aracnoideas espinales. el lquido cefalorraqudeo Se absorbe a nivel craneal
o. granulaciones de Pacchioni) y en las vellosidades
Figura 5.11 comunicacin entre los ventrculos y lquido cefalorraqudeo. Imagen tomada de lookforddiagnosis.com. Disponible: http://www.lookforddiagnosis.com/mesh_info.php?term=ventr%C3%ADculos+laterales$lang= 2 [Consulta: 2012, noviembre 27].
280
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Se presenta de 1 a 3 nios de cada 1000 que nacen vivos.
CAUSAS DE LA HIDROCEFALIA Existen causas congnitas, es decir, defectos en la formacin de las vas de circulacin o, puede ser que la hidrocefalia sea secundaria a otras enfermedades que afectan el cerebro, por ejemplo tumores que obstruyen el paso del LCR o secuelas de una meningitis o hemorragia. La estenosis del acueducto cerebral, es la causa ms frecuente de la hidrocefalia congnita La hidrocefalia se va a producir:
Cuando la cantidad de LCR que se produce es mucha. Cuando hay una obstruccin en la circulacin del LCR. Cuando no se "elimina" todo el lquido que se produce.
CLASIFICACIN La hidrocefalia puede ser congnita o adquirida.
Hidrocefalia congnita se halla presente al nacer y puede ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposicin gentica.
Hidrocefalia adquirida se desarrolla en el momento del nacimiento o despus. Este tipo de hidrocefalia puede afectar a las personas de todas las edades y puede ser ocasionado por una lesin o una enfermedad.
La hidrocefalia tambin puede ser comunicante o no comunicante.
La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se ve bloqueado despus de salir de los ventrculos. Esta forma se denomina comunicante porque el lquido cerebroespinal an puede fluir entre los ventrculos, que permanecen abiertos.
La hidrocefalia no comunicante - llamada tambin hidrocefalia "obstructiva" - ocurre cuando el flujo del lquido cerebroespinal se ve bloqueado a lo largo de una o ms de las vas estrechas que conectan los ventrculos.
281
DIAGNSTICO
La mayora de estos casos se diagnostican prenatalmente, en el momento del nacimiento o en los primeros aos de la niez. Gracias a Los adelantos en la tecnologa de imgenes diagnsticas tales como la ultrasonografa, la tomografa axial computarizada (TAC), las imgenes de resonancia magntica nuclear (RMN), tomando como base la edad de la madre y otros antecedentes. Tambin existe el Test de Bender.
Los sntomas de la hidrocefalia varan con la edad, la progresin de la enfermedad y las diferencias individuales a la tolerancia del lquido cerebroespinal. Por ejemplo, la capacidad de un lactante de tolerar la presin del lquido cerebroespinal difiere de la de un nio. El crneo del lactante puede expandirse para alojar el aumento del lquido cerebroespinal debido a que las suturas del crneo no se han cerrado todava. En el recin nacido y en el lactante Abombamiento de la fontanela anterior, separacin de las suturas craneanas, la piel del crneo es fina y brillante. La parlisis de los msculos rectos superiores con el signo del sol poniente o signo de Parinaud o un estravismo interno, la atrofia y la disminucin de la agudeza visual. En el infante En la infancia, lo ms evidente de la hidrocefalia es tpicamente el rpido aumento de la circunferencia de la cabeza o un tamao de la cabeza extraordinariamente grande. Otros sntomas pueden incluir vmitos, sueo, irritabilidad, desvo de los ojos hacia abajo y convulsiones. En el nio En el nio, despus de cerradas las suturas, hay rigidez del crneo y aparecen signos de hipertensin intracraneana: cefaleas progresivas, a veces se acompaan de dolor abdominal matinal, nuseas y vmito en proyectil. Aparecen adems en forma progresiva alteraciones del comportamiento, disminucin en el rendimiento escolar y a veces alteraciones en la memoria, alteracin de la conciencia, sueo, irritabilidad, convulsiones, a nivel de nervios oculomotores: desvo de los ojos hacia abajo, llamado sol poniente o signo de Parinaud o un estravismo interno, visin borrosa, diplopa. As tambin, se presenta bradicardia, alteracin del ritmo respiratorio. Convirtindose en una urgencia
neuroquirrgica. El riesgo de la hidrocefalia es la destruccin masiva del tejido cerebral.
282
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento para la hidrocefalia es minimizar o prevenir la lesin cerebral a travs del mejoramiento del flujo del LCR, lo cual se puede lograr, mediante: La derivacin del LCR fuera de la cavidad craneal a otros lugares del cuerpo donde se pueda reabsorber fcilmente a la sangre, como la cavidad abdominal o la aurcula derecha del corazn. Comunicando entre s las vas obstruidas por las que circula el LCR, mediante: La ventriculostoma endoscpica del tercer ventrculo La extirpacin directa de la obstruccin, siempre que sea posible.
Derivacin del LCR fuera de la cavidad craneal
Consiste en colocar una derivacin por fuera del cerebro que permita conducir o derivar el lquido cefalorraqudeo fuera de la cavidad craneal a otros lugares del cuerpo donde se pueda reabsorber fcilmente a la sangre, como la cavidad abdominal (derivacin ventrculo peritoneal), a la aurcula derecha del corazn (derivacin ventrculo atrial), y menos frecuentes; la cavidad pleural, la vejiga, la vescula biliar, dependiendo de cada paciente.
Esta derivacin del LCR se realiza mediante un
sistema de drenaje, el cual consta
bsicamente de un catter ventricular para el ventrculo cerebral, una vlvula que regula el flujo de lquido y de un catter distal (peritoneal o auricular). Derivacin ventrculo peritoneal
Figura 5.12 (A) Zona de entrada de la derivacin, (B) Derivacin ventrculo peritoneal. Imagen tomada de pipediatra.blogspot.com. Disponible: http://pipediatra.blogspot.com/2009/12/derivacion -ventriculo-peritoneal.html [Consulta: 2012, noviembre 27]
283
Sistemas de derivacin Derivacin ventrculo - peritoneal (VP): es la derivacin ms utilizada actualmente. Derivacin ventrculo atrial, se la denomina derivacin "ventriculoauricular"
comunica los ventrculos cerebrales con la aurcula cardiaca derecha. Es el tratamiento de eleccin si el paciente sufre anomalas abdominales (intervenciones abdominales extensas, peritonitis, obesidad patolgica, en nios prematuros que padecieron enterocolitis necrotizante y pueden no tolerar una derivacin VP. Derivacin ventriculopleural: no es una primera opcin, pero es una alternativa viable si no est disponible el peritoneo. Existen riesgos de provocar un hidrotrax. Derivacin ventrculo-uretra o vejiga: se complica con desequilibrios electrolticos a causa de la excrecin en la orina. Derivacin a la vescula.
La ventriculostoma endoscpica del tercer ventrculo Es un procedimiento efectivo en el manejo de ciertos tipos de hidrocefalia, que consiste en pasar un ventriculoscopio que permita formar un pequeo agujero en la fosa del tercer ventrculo con lo que se abre una comunicacin que permita el paso del LCR desde los ventrculos al espacio subaracnoideo.
Figura 5.13 La ventriculostoma endoscpica del tercer ventrculo. Imagen tomada skaviados.net. Disponible:http://www.skaviados.net/salud -y-sexualidad/11074-hidrocefalia.html [Consulta: 2012, noviembre 26].
COMPLICACIONES Obstruccin: es la causa ms frecuente de mal funcionamiento del sistema proximal: catter ventricular (sitio ms frecuente) mecanismo de la vlvula distal.
284
Desconexin en la unin o rotura en cualquier lugar infeccin. Erosin de la piel por el sistema de derivacin. Generalmente, ocurre slo en los pacientes debilitados que tienen el cuero cabelludo delgado a causa de la hidrocefalia crnica, en los que yacen sobre un lado de la cabeza debido a la deformidad craneana). Convulsiones el riesgo de crisis convulsivas es de 5,5% durante el primer ao despus de colocado el sistema de derivacin, riesgo que se reduce a 1,1% despus del tercer ao36 (no significa que el sistema de derivacin fue el causante de todas esas convulsiones). El riesgo de convulsiones es dudosamente mayor con los catteres frontales que con los parietooccipitales. Alergia a la silicona: muy poco frecuente (si es que se presenta). La manifestacin que provoca son alteracin cutnea, solucin de continuidad y granulomas fngicos.
CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO CON SISTEMA DE DERIVACIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO
PREPARACION PREOPERATORIA
Control de signos vitales. Realizar bao completo con lavador quirrgico de clorexidina 24 h antes de la intervencin, el que se repite previo a ser llevado el nio a pabelln. Realizar corte de pelo de la cabeza del recin nacido a lo menos 24 h antes de ser intervenido. Permeabilizacin de vena, para administrar volumen indicado, no puncionar cabeza. Mantener en rgimen cero a lo menos 6 horas antes de la intervencin quirrgica. Observar tencin de fontanelas con recin nacido erguido. Mantener va area permeable. Antes de ser llevado a pabelln debe instalar al R.N. en cuna de calor radiante. Observar signos de complicacin de hidrocefalia. Solicitar autorizacin firmada de los padres para llevar acabo la intervencin. Informar a los padres de la intervencin quirrgica y sobre el estado del recin nacido.
MANEJO DE ENFERMERIA EN EL POSOPERATORIO
Mantener rgimen cero en el posoperatorio inmediato. Tener preparado cupo de Unidad de Tratamiento Intensivo, con ventilador mecnico por si fuese necesario. Observacin de sitio de puncin y comprobar permeabilidad. Observar apsitos de herida operatoria, (exudacin de lquidos, fijacin). Curacin indicada por el mdico. 285
Observacin minuciosa de signos neurolgicos, que nos indiquen que la vlvula no est funcionando o que existe un hematoma subdural, observar estado de conciencia (vmitos, falta del reflejo de succin, letargia e irritabilidad).
Mantener al R.N. en posicin fowler, cabeza elevada 30, no presionar la zona de la vlvula y poner rodillos para conservar el decbito prono. Realizar medicin diaria de la circunferencia craneana. Reiniciar alimentacin post-anestesia segn lo indicado. No instalar fleboclisis en la cabeza del R.N.
CUIDADOS
DE
ENFERMERIA
EN
PACIENTES
CON
VALVULA
VENTRCULO-
PERITONEAL (V-P).
En aquellos nios con hidrocefalia y que se encuentran con vlvula derivativa V-P, debemos tener presente lo siguiente:
1) CABEZA EN FOWLER 30 Esta posicin permite el buen drenaje del LCR a travs de la vlvula, sin que este salga en forma brusca a travs de la vlvula. En algunos casos esta posicin puede variar dependiendo de la fontanela del nio, Realizar medicin diaria de la circunferencia craneana.
2) PALPAR Y OBSEVAR LA FONTANELA Puede encontrarse abombada o deprimida por lo que se recomienda palparla y observarla en forma permanente.
3) PALPAR RECORRIDO DE LA VALVULA. Esto nos permite por un lado verificar que la vlvula est su lugar y por otro lado auscultar que no haya engrosamiento, eritema, extravasacin o hematoma en la zona.
4) NO APOYAR ZONA DE VLVULA Debe evitarse cualquier maniobra que pueda obstruir el funcionamiento de la vlvula o que pueda acodarla.
5) OBSERVAR DECAIMIENTO Y SOMNOLENCIA El nio con disfuncin valvular puede comprometerse de estado general; estar muy activo en un comienzo, pero rpidamente pasar a un estado de somnolencia y decaimiento. Duerme ms de lo habitual ya que al aumentar la presin intracraneana (PIC), interfiriendo con la adecuada irrigacin cerebral.
286
6) OBSERVAR IRRITABILIDAD Por lo general los nios lloran bastante y estn muy irritables, lo que puede ser causado por dolor en la zona operatoria como por la PIC aumentada. 7) OBSERVAR PRESENCIA DE VMITOS Al haber disfuncin valvular, disminuye el drenaje de LCR y aumenta la PIC, lo que rpidamente se manifiesta con vmitos explosivos y frecuentes. Si no hay una revisin valvular a tiempo, el aumento de la PIC puede ser tan grosero, que puede llevar al paciente al sopor, coma y muerte en poco tiempo. 8) OBSERVAR AUMENTO DE TEMPERATURA. La fiebre es un indicador de que puede haber infeccin a nivel valvular y que el nio haga una ventriculitis. En tal caso se proceder al retiro de la misma y se dejara con DVE, para permitir drenar el LCR, observar sus caractersticas, administrar medicamentos intracraneales y tomar muestras para el control de la infeccin. 9) OBSERVAR ABDOMEN El abdomen debe palparse y procurar que se encuentre blando, depresible e indoloro, ya que puede haber infeccin a nivel de peritoneo y provocar distensin abdominal, abdomen timpnico o doloroso a la palpacin.
CUIDADOS ESPECIALES: Lavado de manos antes y despus de tocar el sistema. Manipular el sistema con tcnica asptica. Mantener el principio de ser un sistema cerrado. Manipulacin la mnima necesaria. No acostar al nio sobre la vlvula, ya que la presin sobre la misma puede maltratar la piel. Cuando el nio se movilice solo y pueda reaccionar al dolor, l mismo se acostar de la manera que le resulte ms apropiada. Vigilar que el LCR oscile. Movilizar al nio con cuidado y siempre hacerlo con el drenaje cerrado (mudarlo, cambio de ropa de cama, aseo matinal, etc.). Vigilar la aparicin de coloracin roja o supuracin de la piel sobre alguna parte de la vlvula. Continuar el control de nio sano. Identificar los signos y sntomas que indican un mal funcionamiento de la derivacin (dolor de cabeza persistente, vmito sin diarrea, visin doble, irritabilidad, decaimiento, convulsiones, o si la fontanela se abulta, en los casos en que an permanezca abierta).
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Riesgo de dficit de volumen de lquidos (00028) Lactancia materna ineficaz (000104) Dolor agudo(cefalea) (00132) 287
Nauseas (00134) Riesgo de crecimiento desproporcionado (de la cabeza) (00113) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) disminucin del gasto cardiaco (00029) perfusin tisular perifrica ineficaz (00204) retraso en el crecimiento y desarrollo (00111) Interrupcin de los procesos familiares (00060) Riesgo de infeccin (00004 ) Riesgo de lesin neurolgica (00035) Deterioro de la integridad tisular (00044)
A escala mundial, se estima que, en 2010, 171 millones de menores de cinco aos sufran retraso del crecimiento y 104 millones presentaban insuficiencia ponderal. Las prcticas ptimas de lactancia materna y alimentacin complementaria ayudan a prevenir la malnutricin y pueden salvar la vida de alrededor de un milln de nios. Tres cuartas partes de las muertes infantiles se registran en frica y Asia Sudoriental.
La tasa de supervivencia infantil presenta grandes variaciones geogrficas. En los diferentes pases, la mortalidad es ms elevada en las zonas rurales y en las familias ms pobres y con menor nivel educativo. Aproximadamente dos tercios de las muertes infantiles son prevenibles.
Se pueden prevenir si hay acceso a intervenciones prcticas de bajo costo y atencin primaria eficaz hasta los 5 aos de edad. La salud infantil est mejorando, pero todava quedan grandes obstculos para alcanzar el objetivo de reducir la mortalidad mundial. Para mejorar el acceso a la atencin y la prevencin son imprescindibles sistemas de salud ms slidos. El aumento de la inversin es clave.
Una mayor inversin ayudar a reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 aos de dos tercios entre 1990 y 2015 (Cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio). Para lograr este objetivo es necesario que los asociados pblicos y privados cubran el dficit financiero existente, de aproximadamente 50 000 millones de dlares. La creacin de la Comisin sobre la Informacin y la Rendicin de Cuentas, la Estrategia mundial de salud de las mujeres y los nios y el anuncio en los ltimos meses de varias promesas de financiacin cuantiosas por parte de donantes bilaterales representan pasos importantes en la buena direccin.
288
BIBLIOGRAFA
a
1.
BEHRMAN E, VAUGHAN V, NELSON W. Tratado de Pediatra: Vol. I y II. 15 edicin. Madrid, Espaa: Interamenicana - McGraw-Hill; 2009.
a
2.
BRAVO M.
Gua Metodolgica del Proceso de Atencin de Enfermera. 1 edicin. Lima,

a
Per: Grfica Jess; 2005. 3. BRAVO M. Gua Metodolgica del PAE - Aplicacin de Teoras de Enfermera. 3 edicin. Lima, Per: Grfica Jess; 2012. 4. 5. 6. CRUZ, M. Tratado de Pediatra. Barcelona, Espaa: Ocano; 2007. CUSTER, J. Manual Harriet Lane de Pediatra. 18 edicin. Espaa: Elsevier Moby; 2010. CHAURE I, INAREJOS M. Enfermera Peditrica. Barcelona, Espaa: Editorial Elseiver Doyma SL; 2007. 7. GREYDANUS D, FEINBERG A, PATEL D, HOMNICK D. Examinacin Diagnstica
a
Peditrica. Mxico: McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V; 2010. 8. LISSAUER T, CLAYDEN G. Texto Ilustrado de Pediatra. 3 edicin. Barcelona: Elseiver Mosby; 2009. 9. MENEGHELLO J, FANTA E, PARIS E, PUGA T. Pediatra. 5 ed. Madrid, Espaa:
a
Editorial Mdica Panamericana S.A; 2002. 10. MORAN J, ARCEO J. Diagnstico y Tratamiento en Pediatra. Mxico: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.; 2008. 11. NANDA- Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Barcelona, Espaa : Elsevier Espaa, S.A.; 2010 12. PICON B. Texto de Apoyo a la Docencia. Enfermera del Nio y Adolescente Enfermo. Universidad de Antofagasta; 2003. 13. PEA H. Dosificacin de medicamentos en pediatra. 5 edicin. Trujillo, Per: Editorial Ediciones Carolina; 2008. 14. WONG D. Enfermera Peditrica. 5 ed. Madrid, Espaa. Edit. Mosby - Doyna Libros S.A; 2002.
a a
289
GLOSARIO
Absceso: acumulacin localizada de pus. Aerobio: microorganismo que requiere aire o la presencia de oxgeno para vivir. Aerosol: dispersin de pelusas, microgotas o materia particulada por el aire. Agente antimicrobiano: agente qumico o farmacutico que destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos. Agujero oval: agujero oval que comunica las dos aurculas. Aislamiento: precauciones especiales que se toman para prevenir la transmisin de microorganismos por sustancias corporales especficas. Anaerobio: microorganismo que crece mejor en medios sin oxgeno o que no puede tolerarlo. Antibiticos: sustancias, naturales o sintticas, que inhiben el crecimiento o destruyen microorganismos. Antisepsia: prevencin de la sepsis por la exclusin, destruccin o inhibicin del crecimiento o multiplicacin de microorganismos de los tejidos y lquidos corporales.
ASEPSIA: ausencia de microorganismos que causan enfermedad; libre de infeccin; exclusin de microorganismos. Adenoidectoma: excisin de vegetaciones adenoides. Adiposo: de naturaleza grasosa. Analgesia: abolicin de la sensibilidad al dolor. Anastomosis: comunicacin entre dos vasos o nervios. Apendicectoma: extirpacin quirrgica del apndice vermiforme imperfecta de los pulmones. Bactericida: destruye bacterias gramnegativas y grampositivas, a no ser que especifique lo contrario. La accin puede ser especfica para ciertas especies de bacterias. Bacteriostasis: inhibicin del crecimiento bacteriano. Las bacterias resultan ilesas hasta el punto de que crecen si se ubican en un medio favorable fuera del alcance de qumicos (la mayora de los antispticos son bacteriostticos porque no destruyen las bacterias). Barrera: material utilizado para reducir o inhibir la migracin o transmisin de microorganismos en el medio. Las barreas incluyen vestimenta del personal, paos o sbanas sobre el mobiliario y el paciente, empaquetado de los materiales y filtros en el sistema de ventilacin. Bacterias: microorganismos inmviles no esporulados. Balanoplastia: ciruga plstica del glande del pene. Biopsia: examen de una porcin de tejido obtenida de un cuerpo vivo. Contaminacin cruzada: transmisin de microorganismos desde un paciente a otro y desde un objeto inanimado a un paciente y a la inversa. Cianosis: coloracin azul o lvida de piel y mucosas. Contaminacin: depsito, absorcin o ambas cosas, de material radiactivo y agentes qumicos o biolgicos, sobre zonas, estructuras, personal u objetos. En epidemiologa, presencia de agentes infecciosos vivos en la superficie de un cuerpo. Contaminado: impregnado con material infeccioso.
290
Conducto arterioso: canal que conecta el origen de la arteria pulmonar con la de la aorta, que durante la vida fetal permite que la sangre del ventrculo derecho no pase a los pulmones, todava inoperantes. En el momento del nacimiento este conducto se cierra espontneamente. Cortocircuito: derivacin o desviacin hacia un lado. Cricotoma: incisin quirrgica del cartlago cricoides. Desinfeccin: destruccin de microorganismos en objetos inanimados que asegura la eliminacin de formas vegetativas y no as la eliminacin de esporas bacterianas. El grado de desinfeccin depende en primer lugar de la resistencia del agente, la naturaleza de la contaminacin y el objetivo del proceso. Desinfeccin de alto nivel: elimina todos los microorganismos a excepcin de gran nmero de esporas bacterianas. Desinfeccin de nivel intermedio: inactiva bacterias vegetativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis, y la mayora de hongos y virus, pero no las esporas bacterianas. Desinfeccin de bajo nivel: puede destruir la mayora de bacterias, algunos virus y hongos, pero no los microorganismos resistentes, como M. Tuberculosis o esporas bacterianas. Edema: acumulacin de lquido seroalbuminoso en el tejido celular debido a diversas causas. Empiema: formacin o derrame de pus en una cavidad preexistente, especialmente en la pleura. Estenosis: estrechez de un orificio o conducto. Estril: que no da fruto; infecundo, improductivo. Asptico sin microorganismos ni esporas. Esterilizacin: accin y efecto de esterilizar. Destruccin completa de los microorganismos por el calor o por productos qumicos bactericidas. Estrechez: estenosis de un conducto. Examen bajo anestesia (EBA) inspeccin e investigacin de un enfermo anestesiado. Esporicida: destruye las esporas. Fungicida: destruye los hongos. Virucida: destruye los virus. Endgeno: fuente de infeccin desde el interior del cuerpo. Epidemiologa: estudio de la aparicin y distribucin de las enfermedades; suma de todos los factores que controlan la presencia o ausencia de enfermedad. Esporas: estado inactivo, pero viable, de los microorganismos en el ambiente. Ciertas bacterias y hongos se mantienen en esta forma hasta que el ambiente es favorable para el crecimiento vegetativo. El estadio de espora es muy resistente al calor, a los txicos qumicos y a otros mtodos de destruccin. Esterilizacin terminal y desinfeccin: procedimientos para destruir los patgenos realizados al acabar la intervencin quirrgica en el quirfano o en otras reas de contacto con el paciente. Exgeno: fuente de infeccin localizada fuera del organismo (p ej. Medioambiente). Exantema: es una erupcin cutnea, como enrojecimiento, protuberancias, y a veces pstulas, que cubre un rea grande del cuerpo.
291
Enantema: es una erupcin en una superficie mucosa, especialmente de la boca o la faringe Flora: bacterias y hongos que habitan normalmente en el organismo. Hemoglobinuria presencia en la orina de la materia que contiene el hierro en uno de los elementos de la sangre que tiene color rojo y figura de disco bicncavo cuya misin es transportar el oxgeno pero sin que aparezca dichos elementos o lo hagan en escaso nmero. Ictericia coloracin amarilla de la piel, mucosas y secreciones, debida a la presencia de pigmentos biliares en la sangre en cantidad mayor de la fisiolgica. Infeccin invasin del organismo por agentes patgenos, y la reaccin tisular a su presencia y a las toxinas producidas por ellos. Inflamacin respuesta vascular y exudativa de los tejidos del organismo ante una lesin. Injerto de piel: implantacin plstica de un colgajo de piel. Infeccin cruzada: Infeccin contrada por un paciente a partir de otro paciente o del personal de salud, y/o contrada por personal sanitario a partir de un paciente. : infeccin adquirida o relacionada con el hospital que no existe cuando el paciente ingresa en el recinto sanitario. McBurney El punto de rebote, en la fosa iliaca derecha, corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo. Material infeccioso: sangre, suero o cualquier otro lquido corporal que puede ser peligroso para otra persona. Microgota: partcula minscula de humedad que se expele del tracto respiratorio al hablar, estornudar o toser y que contiene microorganismos. Microorganismos: organismos vivos, invisibles al ojo humano, que incluyen bacterias, hongos, virus, protozoos, levaduras y mohos (sin. Microbios). Microorganismos no patgenos agentes que no produce enfermedad. Microorganismos patgenos: microorganismos que producen enfermedades infecciosas. Pueden invadir tejidos sanos por s mismos o por las toxinas que producen. No estril: objeto inanimado que no ha sido sometido a un proceso de esterilizacin; Envoltorio externo de un paquete que contiene un artculo estril; persona que no est preparada para entrar en el campo estril. Oportunistas: Microorganismos que no suelen invadir los tejidos, pero que son capaces de causar infeccin o enfermedad si se introducen en el cuerpo de forma mecnica por una lesin, como el bacilo tetnico, o cuando las defensas del husped estn disminuidas, como tras la infeccin por VIH. Patgeno: productor o capaz de producir enfermedad. Portador: persona aparentemente sana que alberga y puede transmitir un microorganismo patgeno. Precauciones universales: normas y protocolos para proteger al personal del contacto con sangre y lquidos corporales de todos los pacientes. Parenteral dcese de la administracin de alimentos, medicamentos y otros productos teraputicos por cualquier va, endovenosa, intramuscular, subcutnea, etc., que no sea la
292
gastrointestinal Perineal relacionado con el perineo. Purulento que tiene pus. Quirrgicamente limpio: limpiado mecnicamente, pero no estril. Sepsis: estado febril txico grave como consecuencia de una infeccin por microorganismos pigenos, con o sin septicemia asociada. Septicemia: sndrome clnico caracterizado por invasin significativa por microorganismos a partir de un foco de infeccin en los tejidos hacia la sangre. Sobreinfeccin: infeccin secundaria producida por un microorganismo que aparece durante un tratamiento antibitico o despus del mismo. Tcnica asptica: mtodos para prevenir la contaminacin con microorganismos. Tcnica estril: mtodos para prevenir la contaminacin por microorganismos y mantener la esterilidad durante el procedimiento quirrgico. Transfusin inyeccin de sangre completa, substitutivos del plasma u otras soluciones inyectables, directamente en el torrente circulatorio. Virulencia: Grado de capacidad infecciosa de un microorganismo. Valvulotoma, valvotomia: incisin quirrgica de una vlvula. Venopuncin puncin quirrgica de una vena con propsitos teraputicos o para obtener muestras de sangre. Ventriculotoma incisin de un ventrculo. Vescula ampolla o vejiga pequea en la epidermis, en forma de pequea lesin cutnea elevada de paredes finas llena generalmente de lquido seroso transparente.
293
ABREVIATURAS AAC: adrenrgicos de accin corta. AC: anticuerpo. ADA: Adenosina desaminasa AI: aurcula izquierda AIEPI: Atencin integral de las enfermedades prevalentes de la infancia. AO: arteria aorta. ASIS: Anlisis de la situacin en salud. BAAR: bacilos cidoalcohol resistentes. CERI: (Comit de evaluacin de retratamiento intermedio) de la Direccin Regional de Salud. CIA: comunicacin interauricular. CIV: comunicacin interventricular. cmH2O: centmetros de agua. do: dosis. EA estenosis artica. E. COLI: escherichia coli. ECG: electrocardiograma. EP :estenosis pulmonar. Fi02: fraccin de aire inspirado. GINA 2006: Iniciativa global del manejo del asma.. ICS: Glucocorticoesteroides inhalados. IgM: inmunoglobulina M. IL: citokinas producidas por los leucocitos. LABA: Agonista 2 de larga duracin. LCR: Lquido cefalorraqudeo. LEC: lquido extracelular. LIC: lquido intracelular. MAIS: Modelo de atencin integral de salud. McBurney: punto de rebote, de McBurney en la fosa iliaca derecha, trazada entre la
espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo. ODM: objetivos del desarrollo del milenio. [pg/ml]: Picogramo por mililitro. PS: Prueba de sensibilidad. PAE: proceso de atencin de enfermera. PCR: Protena C reactiva. RN: recin nacido. RNT: Recin nacido a trmino. Sat02: saturacin de oxgeno.
294
SER: Sistema retculoendotelial SF: Suero Fisiolgico SG: Suero glucosado SIRS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica. TET: Tubo endotraqueal TNF: factor de necrosis tumoral TOD: tratamiento directamente observado UNICEF: fondo de las naciones unidas para la infancia. VPP PIP: ventilacin a presin positiva. VSG: velocidad de sedimentacin globular.
295

Cuidados de Enfermería Al Niño y Adolescente Con Problemas de Salud

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cuidados de Enfermería Al Niño y Adolescente Con Problemas de Salud

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CUIDADOS DE ENFERMERA AL NIO Y ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE SALUD

Tomasa Cabanillas y Mara Curay

Datos de catalogacin bibliogrfica

ISBN: En consulta Depsito Legal: En consulta ltima reimpresin, 2013

Este libro fue financiado con los recursos del FEDU.

Cuidados de enfermera al nio con infeccin por VIH ..............................................................191

GLOSARIO ..290 294

colegas docentes y muy en especial a las colegas de la

asignatura Salud del Nio y Adolescente.

En la Unidad III abordamos los Cuidados de Enfermera

al Lactante y Preescolar con Problemas de

Trastornos del Aparato Respiratorio, Digestivo, Musculoesqueltico y

PROBLEMTICA DE LA SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

Conocer las estrategias nacionales de atencin en salud al nio y

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

PROBLEMTICA DE LA SALUD INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

Reducir la mortalidad de los nios menores de 5 aos (ODM 4)

Reduccin de la mortalidad en la niez

El riesgo de muerte es ms elevado en el primer mes de vida del nio.

Tres millones de nios mueren cada ao antes de cumplir un mes.

La neumona es la principal causa de muerte en menores de cinco aos.

Cada 45 segundos muere un nio africano debido al paludismo.

Hay cerca de 20 millones de menores de 5 aos con malnutricin grave en el mundo.

Aproximadamente dos tercios de las muertes infantiles son prevenibles.

10. El aumento de la inversin es clave.

SITUACIN DE SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE EN EL PER

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

Grfico 1.4 Causas principales de mortalidad en los nios menores de 5 aos

Otras enfermedades 13%

Muertes neonatales 40%

Enfermedades diarreicas (posneonatales), 14, 14%

Neumona (posneonatal), 13, 13%

Fuente: Estadsticas Sanitarias Mundiales 2011 de la OMS

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

Lactancia exclusivamente materna

Lactancia exclusivamente materna

Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SRO) Suplementos de zinc

Agua y alimentos inocuos Saneamiento e higiene adecuados Nutricin adecuada Vacunacin

Estrategias nacionales de atencin en salud al nio y adolescente

AIEPI - Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

La implementacin de la estrategia AIEPI tiene tres componentes:

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

Signos inespecficos de enfermedad grave. Diarrea: o o o Deshidratacin. Diarrea persistente. Disentera.

Problemas de alimentacin o bajo peso. Estado de vacunacin.

Desnutricin y anemia. Estado de vacunacin.

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

implementacin, se pueden mencionar los siguientes:

Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS)

Avances en la implementacin del MAIS a nivel nacional

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

ASIS (Anlisis de la Situacin en Salud)

El ASIS como instrumento

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

mbitos para realizar el ASIS

Tomasa H. Cabanillas Juregui Mara I. Curay Oballe

CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO

Cuidado de enfermera en el recin nacido con asfixia: reanimacin neonatal.

Cuidados de enfermera al recin nacido con hiperbilirrubinemia o ictericia neonatal.

Cuidados de enfermera al recin nacido con sepsis neonatal.