UJI DIAGNOSTIK KEJERNIHAN URIN PADA INFEKSI SALURAN KEMIH

Tesis Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Sarjana S-2

Program Studi Kedokteran Klinik Minat Utama Ilmu Kesehatan Anak

Diajukan oleh: Indah Kartika Murni 17487/III-2/3168/01 Kepada PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2004

PRAKATA

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmatNya sehingga penulisan tesis dengan judul UJI DIAGNOSTIK KEJERNIHAN URIN PADA INFEKSI SALURAN KEMIH dapat terlaksana. Penyusunan tesis ini merupakan salah satu syarat mencapai derajat Sarjana S-2 pada Program Studi Ilmu Kedokteran Klinis Program Pascasarjana Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Dengan selesainya penyusunan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada yang terhormat dr. MP Damanik, SpAK, selaku pembimbing materi, dan dr. Srisupar Yati Soenarto, PhD, SpAK, selaku pembimbing metodologi yang telah memberikan pengarahan dan saran-saran dalam penyusunan dan penulisan tesis dari awal hingga akhir. Ucapan terima kasih serupa juga kami sampaikan kepada yang terhormat: 1. Kepala Bagian, Ketua Program Studi beserta seluruh staf pendidikan Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta, 2. Direktur RS dr. Sardjito, Kepala Instalasi Ilmu Kesehatan Anak, beserta seluruh staf, 3. Semua rekan residen Ilmu Kesehatan Anak yang dengan ikhlas membantu dan memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan penulisan, 4. Pasien yang telah ikut serta dalam penelitian ini dan semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah membantu seluruh proses penyusunan tesis ini.

Terima kasih terbesar penulis persembahkan kepada orang tua, suami, dan anakku tercinta yang dengan setia mendampingi dan memberikan dukungan pada seluruh proses pendidikan. Penulis menyadari bahwa tesis ini jauh dari sempurna, penulis berharap akan dapat menjadi pendorong untuk penelitian lebih lanjut.

Yogyakarta, Juli 2004

Indah Kartika Murni

DAFTAR ISI Halaman Judul i Halaman Pengesahan. ii Pernyataan..iii Prakarta. iv Daftar Isi vi Daftar Tabel..viii Daftar Gambar ix Daftar Lampiran.. x Intisari.xi Abstract..xii BAB I. PENDAHULUAN 1 A. Latar Belakang Penelitian 1 B. Rumusan Masalah 5 C. Keaslian Penelitian .. 5 D. Pertanyaan Penelitian ... 8 E. Tujuan Penelitian . 8 F. Manfaat Penelitian.... 9 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA.. 10 A. Infeksi Saluran Kemih 1. Batasan 10 2. Epidemiologi11 3. Faktor Risiko13 4. Patogenesis dan Etiologi.. 15 5. Gambaran Klinis.. 21 6. Diagnosis. 22 a. Tipe spesimen urin24 b. Metode pengumpulan dan transport urin.25 c. Urinalisis makroskopik.28 d. Pemeriksaan urin carik celup.. 29 e. Urinalisis mikrokopik.. 33 f. Pemeriksaan biakan urin.. 40 7. Pengobatan. ..42 8. Komplikasi dan Prognosis43 B. KEJERNIHAN URIN 45 C. UJI DIAGNOSTIK 49 D. KERANGKA TEORI ... 53 E. KERANGKA KONSEP.. ..54 F. HIPOTESIS 54 BAB III. METODE PENELITIAN. 55 1. Disain Penelitian 55 2. Populasi Penelitian 56 3. Besar sampel 58 4. Tempat dan waktu penelitian. 59

5. Pengukuran 59 6. Cara Penelitian... 60 7. Variabel dan Batasan Operasional Variabel.. 62 8. Analisis Data.. 65 BAB IV. ANALISIS HASIL. 65 A. Uji Reliabilitas... 65 B. Statistik Deskriptif. 68 C. Penghitungan sensitivitas, spesifisitas, akurasi, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio kecenderungan positif, rasio kecenderungan negatif kekeruhan urin ..68 D. Jadual Penelitian 69 BAB V. MANFAAT HASIL PENELITIAN YANG DIHARAPKAN 70 DAFTAR PUSTAKA. 72 LAMPIRAN... 79

DAFTAR TABEL Tabel 1. Penelitian-penelitian kejernihan urin . 7 Tabel 2. Prevalensi ISK 12 Tabel 3. Penelitian-penelitian tentang faktor risiko ISK. 14 Tabel 4. Teknik Pengambilan Urin27 Tabel 5. Karakteristik Berbagai Uji Diagnostik untuk ISK...37 Tabel 6. Interpretasi Kemungkinan Infeksi pada beberapa cara penyimpanan..41 Tabel 7. Struktur Dasar Uji Diagnostik 50 Tabel 8. Cara Penghitungan Nilai Kappa.. 67 Tabel 9. Dummy table Uji Diagnostik68

DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Skema kerangka teori 53 Gambar 2. Skema kerangka konsep 54 Gambar 3. Bagan alur penelitian dan analisis penelitian.62

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat persetujuan orang tua(Proxy consent)... 79 Lampiran 2. Formulir penelitian.. 80 Lampiran 3. Blangko pemeriksaan kejernihan urin. 82 Lampiran 4. Blangko pemeriksaan biakan urin...... 83

INTISARI Bila infeksi saluran kemih (ISK) tidak dideteksi dini akan menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Saat ini untuk diagnosis ISK baku emasnya adalah biakan urin, tetapi sayangnya memerlukan waktu 3-5 hari. Kekeruhan urin bisa menggambarkan terdapatnya sejumlah bakteri atau leukosit dalam urin, sehingga pada penelitian ini bertujuan untuk menentukan hubungan antara kejernihan urin melalui pemeriksaan visual dengan tidak adanya bakteriuria bermakna.Pemeriksaan kejernihan urin ini mudah dilakukan, sederhana, cepat, dan murah. Penelitian ini dilakukan di instalasi rawat darurat (IRD), poliklinik, dan bangsal anak RS dr. Sardjito Yogyakarta. Penelitian dilakukan secara prospektif dengan sampel anak kurang dari 15 tahun yang diperiksa biakan urin dengan pengumpulan urin secara kateter, midstrim, atau aspirasi suprapubik. Urin dinilai kejernihannya oleh dua orang pengamat yang independen menggunakan teknik yang terstandarisasi. Biakan urin dengan kateter dikatakan positif apabila terdapat > 104 colony-forming unit (CFU)/ml, > 105 pada urin midstrim, dan seberapapun bakteri pada aspirasi suprapubik. Analisis statistik dilakukan dengan menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan negatif, serta rasio kecenderungan dengan interval kepercayaan sebesar 95%. Indeks kappa digunakan untuk menilai kesepakatan antara dua pengamat dalam menentukan kejernihan urin. Hasil penelitian diharapkan dapat memberikan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, sehingga urin yang jernih dapat menyingkirkan kemungkinan anak menderita ISK dan bisa dipertimbangkan untuk deteksi dini infeksi saluran kemih.

ABSTRACT

When urinary tract infection (UTI) is not detected early, it will cause the decline of kidney function. Recently to diagnose UTI the golg standard is by doing urine culture, unfortunately it needs three to five days. The turbidity of urine can describe the presence of bacteria or leucocytes in urine. Furthermore the purpose of this research is to determine the relationship of the urine clarity by visual examination in the absence of bacteriuria. The cross examination of urine clarity is easy to do, simple, fast and cheap. This research is done in emergency care unit, policlinic and offspring wards in Sardjito hospital, Yogyakarta. The research is done prospectively with a specimen of child under 15 years old by urine analysis through catether, midstream or suprapubic aspiration. The urine clarity is evaluated by two independent observer by using standard technique. Urine analysis through catether is said positive when there is > 104 CFU/mL, > 105 in midstream urine, and any bacteria in suprapubic aspiration. Statistic analysis uses 95% confidence interval test and calculate the sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, also likelihood ratio. Kappa index is used to evaluate the disagreement between two observers in determining urine clarity. The result of the research is expected to be able to give the value of high sensitivity and specificity, that the clear urine can avoid children to suffer from UTI and can be used as early detection of urinary tract infection.

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Infeksi saluran kemih (ISK) adalah suatu keadaan dimana mikroorganisme berkembang biak di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal kandung kemih tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai kandung kemih dengan bakteriuria yang bermakna (Rusdidjas, 1993). Diagnosis pasti tidak mungkin ditegakkan tanpa bukti adanya mikroorganisme, karena gejala dan tanda klinis bukan merupakan hal yang mutlak (Rahardjo dan Susalit, 1990). Insidensi ISK yang sebenarnya pada anak sulit diperkirakan tergantung pada diagnosis yang dilakukan oleh klinisi. Menurut Verrier Jones et al. 2001; insidensi ISK pada bayi dan anak-anak sebesar 4,7% dan kontaminasi bakteri di urin berkisar antara 0-75%(rata-rata 34%). Insidensi ISK pada anak umur 2-12 bulan dengan demam adalah 5%(Shaw dan Gorelick, 1999). Penelitian Djojohadipringgo et al. menyatakan insidensi bakteriuria sebesar 5,47%( Djojohadipringgo et al., 1976) dan sebesar 3,3%(Shaw et al., 1998). Insidensi ISK ini meningkat pada kulit putih, wanita, laki-laki yang tidak disirkumsisi, tidak diketahui penyebab demam, pernah menderita ISK sebelumnya, urin yang berbau tidak seperti biasanya atau hematuria, anak tampak sakit, nyeri abdomen atau suprapubik, dan demam >39C(Shaw et al., 1998). Insidensi ISK akan menurun pada bayi laki-laki yang disirkumsisi(Wiswell et al., 1985; Wiswell dan Roscelli, 1986; Wiswell dan Geschke, 1989; Wiswell et al., 1993). Insidensi ISK di RS dr. Sardjito Yogyakarta sebesar 3,5% (Damanik, 1990).

Bayi dan anak-anak kecil yang menderita ISK akan berisiko lebih besar terjadi kerusakan ginjal karena diagnosis ISK sulit karena gejala klinisnya tidak spesifik, dan sampel urin yang valid tidak dapat diambil tanpa metode invasif seperti aspirasi suprapubik dan kateterisasi transuretral(Bergman et al., 1999). Infeksi saluran kemih yang tidak dideteksi dini akan menimbulkan akibat buruk, yaitu menurunnya fungsi ginjal. Saat ini untuk diagnosis ISK baku emasnya adalah biakan urin, tetapi sayangnya hasil biakan urin memerlukan waktu 3-5 hari. Penelitian-penelitian sebelumnya dengan menggunakan pemeriksaan carik celup, cat Gram, mikroskopik, dan urinalisis untuk mendiagnosis ISK dengan cepat ternyata belum bisa mendeteksi seluruh penyakit ini, sehingga belum ada metode pemeriksaan cepat yang dapat menyingkirkan diagnosis ISK 100%, oleh karena itu diperlukan suatu metode untuk mendiagnosis ISK yang cepat, mudah, murah dan bisa diaplikasikan. Bayi dan anak-anak yang diperkirakan mempunyai risiko menderita ISK, harus dilakukan cara untuk menegakkan diagnosis. Memilih kriteria diagnosis untuk ISK harus mempertimbangkan dua hal yaitu: (1) diagnosis yang negatif palsu, akan mengakibatkan pasien ISK berisiko untuk menderita komplikasi yang serius, dan (2) diagnosis positif palsu, akan menyebabkan pemeriksaan yang mahal, invasif dan sebenarnya tidak diperlukan. Untuk mengevaluasi uji diagnosis, komite American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan baku emas untuk biakan urin adalah aspirasi suprapubik, yaitu seberapapun bakteri yang ada pada pemeriksaan biakan urin dengan metode aspirasi supra pubik dianggap sebagai ISK. Metode ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas 100%, tetapi metode ini tidak selalu digunakan untuk

perbandingan pada penelitian uji diagnostik. Alternatif strategi diagnosis lain adalah: (a) urinalisis untuk diagnosis yang cepat, (b) biakan spesimen urin yang diambil urine bag atau kateterisasi transuretral, dan (c) biakan urin dengan teknik dipslide culture(Downs, 1999). Diagnosis ISK yang tidak ditegakkan karena tidak dicurigai atau pemeriksaan yang digunakan tidak cukup sensitif akan menyebabkan antara lain: (a) hilangnya kesempatan untuk menemukan kelainan traktus urinarius sehingga akan

menyebabkan kerusakan ginjal, (b) pembentukan skar ginjal, dan pembentukan skar yang progresif akan menyebabkan hipertensi dan gagal ginjal terminal, dan (c) tidak terdiagnosisnya ISK pada bayi dengan demam akan menyebabkan urosepsis, dimana pada usia ini terjadinya risiko bakteremia antara 2,2%(Bixcler-Forell et al., 1985) sampai 9%(Bonadio et al., 1991). Bakteriemia pada bayi akibat E. coli karena ISK akan menyebabkan angka kematian sebesar 10-12%(Bonadio et al., 1991). Anak yang mempunyai risiko tinggi menderita ISK apabila tidak terdiagnosis akan menyebabkan terapinya terlambat, sedangkan anak yang berisiko rendah, seharusnya bisa menghemat biaya untuk diangosis jika manfaatnya minimal. Overdiagnosis ISK akan mengakibatkan pemberian terapi dan pemeriksaan pencitraan untuk mengevaluasi kelainan traktus urinarius yang sebenarnya tidak perlu, sedangkan underdiagnosis akan mengakibatkan hilangnya kesempatan untuk pemberian terapi infeksi akut dan akibatnya akan terjadi kelainan traktus urinarius (Downs, 1999). Klinisi sering tidak mendeteksi ISK pada anak-anak karena kesulitan teknik, kurangnya perhatian, dan tingginya biaya. Kesulitan teknik meliputi pengumpulan

dan analisis urin. Orang tua pasien terkadang tidak mau menunggu dan malas untuk kembali membawa sampel urin untuk diperiksa sehingga kerjasama orang tua pasien amat diperlukan, selain itu pada pasien tertentu diperlukan tenaga medis(perawat) untuk membantu pengumpulan sampel urin, tidak tersedianya alat dan sarana untuk transport urin, serta fasilitas laboratorium. Kurangnya perhatian dokter terhadap anak-anak dengan ISK karena tingginya insidensi infeksi saluran napas dan infeksi virus lain pada anak dengan demam, selain itu karena ISK pada anak-anak sering tanpa gejala(asimtomatis). Tingginya biaya untuk pemeriksaan urin membuat klinisi malas untuk menganjurkan pemeriksaan tersebut, sehingga diperlukan penelitian tentang metode pemeriksaan urin yang sederhana dan murah untuk mendiagnosis dini ISK(van der voort et al., 1997). Urin yang baru saja dikeluarkan normalnya jernih atau transparan. Kekeruhan yang tidak normal biasanya terjadi karena terdapat infeksi saluran kemih, karena terdapatnya sejumlah bakteri atau leukosit pada urin (Anonim 1, 1990). Pemeriksaan kejernihan urin termasuk dalam pemeriksaan urinalisis makroskopik yang tidak memerlukan alat, dapat dilakukan dengan pemeriksaan visual, tanpa biaya, mudah, dan bisa dilakukan dimana saja di tempat pelayanan kesehatan, oleh karena itu pemeriksaan kejernihan urin ini bisa dimasukkan menjadi diagnosis klinis yang dilakukan hanya berdasarkan pemeriksaan visual, tanpa alat bantu, dan tanpa biaya. Pemeriksaan kejernihan urin tidak memerlukan biaya bila dibandingkan dengan besarnya biaya pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis ISK. Biaya pemeriksaan carik celup sebesar $12, urinalisis mikroskopik $22, dan kultur urin $44 (UMHS, 1999). Di rumah sakit dr. Sardjito Yogyakarta, harga pemeriksaan carik

celup adalah Rp. 10.000,00; urinalisis mikroskopis Rp. 10.500,00; dan biakan urin Rp. 20.000,00. Jika kejernihan urin dapat menyingkirkan adanya infeksi saluran kemih, maka dapat menghemat biaya untuk pemeriksaan laboratorium yang tidak perlu, selain itu diagnosis akan cepat ditegakkan oleh klinisi sehingga mengurangi kemungkinan adanya infeksi saluran kemih. Kejernihan urin pada ISK mempunyai nilai duga negatif(NDN) yang tinggi, yaitu antara 96-100%, sehingga dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis ISK(Rawal et al., 2000; Tremblay dan Labbe, 1994; Bulloch et al., 1998; Bulloch et al., 2000).

B. Rumusan Masalah 1. Infeksi saluran kemih pada anak merupakan penyakit yang bila tidak dikelola dengan baik akan berakibat menurunkan fungsi ginjal dari ringan, berat sampai menyebabkan kematian. 2. Pemeriksaan biakan urin untuk menegakkan infeksi saluran kemih memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang cukup besar. 3. Kejernihan urin melalui pemeriksaan visual dapat digunakan untuk mendeteksi adanya infeksi saluran kemih dengan cepat.

C. Keaslian Penelitian Penelitian seperti ini sudah pernah diteliti sebelumnya. Pada penelitian Rawal et al. kejernihan urin mempunyai nilai duga negatif(NDN) sebesar 100% (Rawal et al., 1990), tetapi sayangnya pada penelitian ini tidak dijelaskan kriteria urin yang jernih, dan metode pengumpulan urin menggunakan bag samples sehingga banyak

terjadi kontaminasi. Pengujian kesepakatan antara dua pengamat untuk menentukan kejernihan urin tidak dilakukan, selain itu nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan negatif tidak dapat dihitung karena data tidak ditunjukkan dengan jelas. Penelitian yang dilakukan oleh Tremblay dan Labbe, diteliti 509 sampel pasien rawat jalan. Semua pasien diperiksa carik celup, bila ada kelainan diperiksa sedimen urin, serta tiap pasien diperiksa biakan urin. Sembilan pasien dieksklusi karena data tidak lengkap, 308 dari 500 sampel adalah wanita. Sampel berusia antara 6 minggu sampai 18 tahun, 124 pasien mempunyai gejala klinis ISK, 376 tanpa gejala dan ke klinik hanya untuk follow-up visit. Pengambilan sampel urin dengan midstrim(pancar tengah) dilakukan pada 284 pasien, 210 pasien dengan bag samples, dan 6 pasien dengan kateterisasi. Semua sampel yang diperiksa, 386 (77,2%) sampel urinnya jernih, dan 114 (22,8%) sampel urinnya keruh. Sampel urin yang jernih, 322 hasil biakannya negatif atau angka kuman(AK) < 107 koloni/L, 46 pasien dengan AK 107-108 koloni/L, dan 18 sampel dengan AK > 108 koloni/L. Kejernihan urin

menunjukkan nilai duga negatif sebesar 96%. Penggabungan antara hasil tes carik celup yang negatif pada pasien tanpa gejala, dengan urin yang jernih didapatkan NDN sebesar 98% (Tremblay dan Labbe, 1994). Tidak dilakukan pengujian kesepakatan antara dua pengamat untuk menentukan kejernihan urin. Nilai sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif tidak dapat dihitung karena data tidak ditunjukkan dengan jelas. Penelitian yang dilakukan oleh Bulloch et al. melibatkan 159 sampel yang berusia < 21 tahun yang memeriksa biakan urin dengan metode kateter dan midstrim.

Tabel 1. Penelitian-penelitian kejernihan urin untuk menyingkirkan diagnosis ISK Peneliti Tahun Rawal et 1990 al. Trembay dan Labbe 1994 Keterangan Tes diagnosis baku emas adalah biakan urin dengan metode Kejernihan urin kateter, midstrim, dan urine bag 509 pasien rawat jalan usia 6 minggu-18 Kejernihan urin, dipstik(LE, tahun, baku emas adalah biakan urin dengan nitrit, blood), dan mikroskopik metode kateter, midstrim, dan urine bag 159 sampel 4 minggu-19 tahun, baku emas adalah biakan urin dengan metode kateter dan midstrim 159 pasien di IRD usia <21 tahun, baku emas adalah biakan urin dengan metode kateter dan midstrim Kejernihan urin, dipstik(LE, nitrit), dan Mikroskopik(leukosit, bakteri) Kejernihan urin, dipstik(LE, nitrit), dan Mikroskopik(leukosit, bakteri) Hasil NDN kejernihan urin 100% NDN kejernihan urin 96%

Bulloch et al.

1998

NDN kejernihan urin 97%

Bulloch et al.

2000

Kejernihan urin: Sensitivitas 89,7%, spesifisitas 82,3%, NDN 97,3%, NDP 53%, RKP 5,07%.

Hasilnya didapatkan 29 biakan urin yang positif, dan didapatkan NDN 97%, yang berarti jika urin jernih maka 97% pasien tidak menderita ISK (Bulloch et al., 1998). Penelitian oleh Bulloch et al., 2000; dilakukan pada 159 sampel yang berusia antara 4 minggu sampai 19 tahun, dimana 77% sampel adalah perempuan. 110(69%) sampel urinnya jernih, biakan urin yang positif sebanyak 29 sampel, tiga diantaranya sampel urinnya jernih. Kejernihan urin menunjukkan sensitivitas sebesar 89,7%, spesifisitas 82,3%, dan nilai duga negatif(NDN) sebesar 97,3%. Hampir sama hasilnya dengan pemeriksaan urinalisis standar (Bulloch et al., 2000).

D. Pertanyaan Penelitian Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sebelumnya, disusun pertanyaan penelitian: 1. Berapakah nilai diagnostik kejernihan urin pada infeksi saluran kemih? 2. Apakah kejernihan urin valid dan reliabel untuk membedakan ISK dan bukan ISK pada anak?

E. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk: 1. Mengetahui nilai diagnostik kejernihan urin pada infeksi saluran kemih. 2. Membuktikan bahwa kejernihan urin valid dan reliabel untuk membedakan ISK dan bukan ISK pada anak.