PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JAMBI 2012

Etiologi dan Epidemiologi

Spesies vivaks, ovale, malaria dan falsiparum
Angka kejadian Papua, Nusa Tenggara Timur,

Maluku, Maluku Utara, dan Sulawesi Utara.

Imunopatologi
Respon imun imunitas seluler (limfosit T) dan imunitas

humoral (limfosit B). Limfosit T limfosit T helper (CD4+) dan sitotoksik (CD8+) Sitokin: subset Th-1 (menghasilkan IFN dan TNF) dan subset Th-2 (menghasilkan IL-4, IL-5, IL-6, IL10). Sitokin imunitas humoral CD4+ regulator membantu produksi antibodi dan aktivasi fagosit CD8+ fagositosis parasit menghambat perkembangan parasit dengan menghasilkan IFN.

 antigen parasit berikatan reseptor limfosit B sel

T akan berdiferensiasi Th-1 dan Th-2. Sel Th-2 IL-4 dan IL-5 pembentukan Ig oleh limfosit B fagositosis makrofag Th-1 IFN dan TNF mengaktifkan komponen imunitas seluler (makrofag dan monosit, NK)

Peranan Sitokin
Sitokin makrofag/monosit dan limfosit T.
Sitokin TNF, IL-1 dan IL-6 sedangkan limfosit T

menghasilkan TNF-, IFN-, IL-4,IL-8, IL-10 dan IL-12 Sitokin TNF (tumor necrosis factor) TNF juga memacu pembentukan sitokin lain ex. Il-1, IL-6, IL-12, IFN dan meningkatkan sintesis prostaglandin TNF ekspresi molekul adhesi seperti ICAM1 dan CD36 endotel kapiler sitoadheren risiko malaria serebral

 Kadar TNF plasenta penempelan eritrosit

berparasit kapiler plasenta gangguan aliran darah plasenta gangguan nutrisi fetus retardasi pertumbuhan fetus badan rendah. sintesis prostaglandin seiring dengan konsentrasi TNF-plasenta kelahiran prematur.

Histopatologi
wanita hamil malaria eritrosit berparasit

dijumpai di plasenta sisi maternal dari sirkulasi infeksi aktif plasenta hitam atau abu-abu dan sinusoid padat dengan eritrosit terinfeksi nekrosis sinsitiotrofoblas kehilangan mikrovilli dan penebalan membrana basalis trofoblas aliran darah ke janin gangguan nutrisi villi plasenta dan sinus venosum kongesti terisi eritrosit berparasit dan makrofag aliran darah plasenta abortus, lahir prematur, lahir mati/BBLR

Diagnosis Malaria Pada Kehamilan

DIAGNOSIS KLINIS
Malaria ringan/tanpa komplikasi Anamnesis :

Dari daerah endemis malaria , demam akut

Riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria 2

minggu terakhir Riwayat tinggal di daerah malaria Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria

 Pemeriksaan fisik :
Suhu > 37,5C pembesaran limpa

anemia
Gejala klasik malaria khas terdiri dari 3 stadium yang

berurutan, yaitu menggigil (15 60 menit), demam (2-6 jam), berkeringat (2-4 jam) lemas, sakit kepala, mialgia, sakit perut, mual/muntah,dan diare

MALARIA BERAT
P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa

komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu :

Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral) Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %) Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%) Udem paru / ARDS Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi (sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan <

50 mmHg pada anak-anak), algid malaria dan septikemia. Gagal ginjal akut (ARF) Jaundice (bilirubin > 3 mg%)

 Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam) Asidosis metabolik Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah. Hemoglobinuri Kelemahan yang sangat (severe prostration) Hiperparasitemi Hiperpireksi (suhu > 40C).4

 DIAGNOSIS LABORATORIUM

Pemeriksaan dengan mikroskop: Pewarnaan Giemsa Pewarnaan Acridin Orange Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC) sediaan darah (SD) tebal dan tipis immunoserologis yang lain, seperti (Tera radio immunologik (RIA) dan Tera immuno enzimatik (ELISA) Reaksi Rantai Polimerase (PCR).

Efek pada ibu

Efek pada janin

Anemia Sistem sirkulasi Edem pulmonum Hipoglikemik Infeksi plasenta Gangguan elektrolit Malaria Serebral

Kematian Janin Dalam kandungan Abortus Persalinan prematur BBLR Malaria Plasenta Malaria Kongenital

Penatalaksanaan
Pengobatan malaria ringan dan anemia ringan sampai

moderat Kemoprofilaksis Penatalaksanaan komplikasi malaria berat Pendidikan kesehatan (ANC) Perlindungan pribadi untuk mencegah kontak dengan vektor, misal : pemakaian kelambu. Pemeriksaan Hb dan parasitologi malaria / bulan. Pemberian tablet besi dan asam folat serta imunisasi TT lengkap.

 Pada daerah non resisten klorokuin :

- Ibu hamil non-imun diberi Klorokuin 2

tablet/minggu dari pertama datang/setelah sakit sampai masa nifas - Ibu hamil semi imun diberi sulfadoksin-pirimetamin (SP) pada trimester II dan III awal Pada daerah resisten klorokuin non imun/semi imun SP pada trimester II dan III awal.

Dosis Terapeuti Malaria

Obat antimalaria Klorokuin 25 Dosis mg base/kg selama 3 hari (10 mg/kg hari I-II, 5 mg/kg hari III) mg base/kg selama 3 har Sulfadoksin: 25 mg/kg Pirimetamin: 1 mg/Kg Keamanan Aman untuk semua trimest Amodiakuin 25 Sulfadoksinpirimetamin Tidak direkomendasi untuk trimester I Tidak direkomendasi untuk trimester I

Meflokuin 15-20 Kinin

mg base/kg (dosis tunggal) 10 mg garam/kg tiap 8 jam selama 5-7 hari

Tidak direkomendasi untuk trimester I Aman untuk semua trimester

Artesunat Atau: Artemether

10-12 mg/kg per hari selama 23 har

Tidak direkomendasi untuk trimester I

 Pencegahan anemi 300 mg sulfas ferrosus (60 mg

elemen besi)/hari, dan 1 mg folic acid / hari. P.falciparum resisten klorokuin Sulfadoksin- pirimetamin (SP) 3 tablet dosis tunggal Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari (minimun 3 hari + SP 3 tablet dosis tunggal hari pertama) Meflokuin dapat dipakai jika sudah resisten dengan Kina atau SP

 Resistensi ganda
Garam Kina 10 mg/kg.bb per oral 3 kali selama 7 hari +

Klindamisin 300 mg 4 kali sehari selama 5 hari (dapat dipakai di daerah resisten kina). Atau Artesunat 4 mg/kg.bb oral dibagi beberapa dosis hari I, disambung 2 mg/kg.bb oral dosis tunggal selama 6 hari (dapat dipakai pada trimester II dan III, dan jika tidak ada alternatif lain).

Penatalaksanaan
Pengobatan pada malaria
Penanganan pada komplikasi Penanganan persalinan

Pemberian Obat Anti Malaria

Malaria berat adalah: Lini pertama: artemisin parenteral (+ amidokuin + primakuin) Lini Kedua: kina parenteral (+ primakuin + doksisiklin/tetrasiklin) Semua trimester: kuinin, artesunat/artemeter/arteeter
Trimester dua: Meflokuin, pirimetamin/sulfadoksin

Trimester tiga: sama dengan trimester 2

KI: Primakuin, tetrasiklin, doksisiklin, halofantrin

 Lini Pertama Artesunat Injeksi Sedian 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik

dilarutkan dalam 0,6 ml natrium bikarbonat 5%, diencerkan dalam 3 m-5 ml dekstrosa 5% bolus i.v selama 2 menit Loading dose: 2,4 mg/kgBB i.v setiap hari sampai hari ke-7 Bisa minum obat artesunat oral.
Artemeter Sediaan 1 ampul berisi 80 mg artemeter Pemberian secara i.m selama 5 hari. Dosis 160 mg (2 ampul)

I.M pada hari ke 1, diikuti 80 mg (1 ampul) I.M pada hari ke 2-ke 5

 Lini Kedua Kuinin (Kina) per infuse(drip) Kina 25% dosis 10mg/kgBB atau 1 ampul (2 ml=500 mg)

dilarutkan dalam 500 ml dekstrosa 5% atau dekstrosa dalam NaCl dalam 8 jam diulang per 8 jam dengan dosis yang sama bisa minum obat/dosis yang sama diberikan selama 4 jam kemudian, infuse tanpa obat 4 jam, diulang obat selama 4 jam kemudian tanpa obat selama 4 jam. Demikian 3x dalam 24 jam, sampai penderita dapat minum obat. Maksimum diberikan per infuse selama 3 hari Belum bisa minum personde (NGT) selam 7 hari. Dosis maksimum per hari 2000 mg Bisa minum: kina tablet dengan dosis 10 mg/kgBB/kali, 3 kali sehari.

Pengobatan Pencegahan
Klorokuin u/ P.vivaks dosisi 5 mg/kgBB/minggu p.c
Doksisiklin P.falsiparum yang resisten terhadap

klorokuin. Dosis 1,5 mg/kgBB/hari selama tidak lebih dari 4-6 minggu kontraindikasi ibu hamil dan anakanak.

Penanganan Komplikasi
Edem paru akut: hati-hati dalam pemberian cairan,

pemberian oksigen jika diperlukan. Anemia: Hb < 5 gram% Packed red cell. Hipoglikemia: dekstrose 25-50% intravena 50-100ml, diikuti dengan drip dekstrose 10%. Kadar gula dimonitor tiap 4-6 jam Gagal ginjal: Diuretik, pemberian cairan dengan hati-hati, dialysis Syok septic: sefalosporin generasi ketiga. Exchanged transfusion: u/P.falsiparum berat untuk mengurangi titer parasit dan edem paru membakat. Darah pasien diambil dan diganti dengan packed cell

Penanganan Persalinan induksi persalinan atau seksio sesaria dapat dipertimbangkan pada keadaan tertentu
Komplikasi Hipoglikemia Edem paru Anemia Prognosis mortalitas dilaporkan pada kehamilan meningkat sampai 50%

TERIMA KASIH