FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN Tanggal Pengisian 1. IDENTITAS SEKOLAH a. Nama Sekolah/Istansi b. NSS d. Alamat Sekolah a.

Nama Lengkap (tnp gelar) b. Ijazah Terakhir c. f. Gelar Akademik NUPTK e. NIY/NIGK g. Tempat & Tanggal Lahir h. NIK i. j. l. Agama Status Kawin Alamat Tempat Tinggal (sesuai KTP) : SMP NURMILAD BOARDING SCHOOL : 20219084001 c. NPSN : 40318166 : Jl. Andi Baso Paria No. 1 Desa Lempong, Kec. Bola, Kab. Wajo, Prov. Sul-Sel : : : : : : : : : : : Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Kode POS No. Telp./HP e-mail m. Status Kepegawaian n. Status Keaktifan o. Jabatan 1) TMT di sekolah ini 2) Jabatan 3) TMT Jabatan 4) Jabatan Sebelumnya 5) Sertifikasi Jabatan Sudah p. Jika anda PNS (jika anda PNS) 1) NIP 2) TMT PNS 3) Pangkat 4) TMT Golongan / / LAIN-LAIN (CATATAN) / / : : : : : 12 / Jun 7 / Jun / Guru / 2011 Non Guru Belum 2011 Kepala Sekolah Belum : : GTY/PTY Aktif 085242332234 abrah_kreatif@yahoo.co.id Sengkang 7313012410870000 Islam Belum Menikah Hj. Sitti Maryam Massappa Benteng LompoE Sabbangparu Wajo Sulawesi Selatan RT RW Lainnya Jumlah Anak 0 Belum Menikah , 24 / Okt / 1987 : Depan Abdul Rahim D4/S1 Tahun Lulus Belakang Jenis Kelamin 2011 S. Pd , Laki-laki 5 / Feb / 2012

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

k. Nama Ibu Kandung

3. JAM MENGAJAR (DISEKOLAH INI) No 1 ROMBEL Kelas VII (Tujuh) MATA PELAJARAN Seni Budaya dan Keterampilan Seni Budaya dan Keterampilan Seni Budaya dan Keterampilan Teknologi, Informasi, dan komunikasi
JML. JAM

2 2 2 2

1 2 3 4 5 6 7 8

2 Kelas VIII (Delapan) 3 Kelas IX (Sembilan) 4 Kelas IX (Sembilan)

4. MENGAJAR DI SEKOLAH/LEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIK/GURU) a. Sekolah Pertama NPSN Nama Sekolah Status Keaktifan TMT Mata Pelajaran : : : : : 12 / a. b. c. b. Sekolah Kedua NPSN Nama Sekolah Status Keaktifan TMT Mata Pelajaran : : : : : 5 a. b. c. c. Sekolah Ketiga NPSN Nama Sekolah Status Keaktifan TMT Mata Pelajaran : : : : : a. b. c. d. Sekolah Keempat NPSN Nama Sekolah Status Keaktifan TMT Mata Pelajaran : : : : : a. b. c. / / Rombel 1 4 2 5 Jumlah Jam Jumlah Jam Jumlah Jam 3 6 KET (Sekolah Induk?) / / Rombel 1 4 2 5 Jumlah Jam Jumlah Jam Jumlah Jam 3 6 KET (Sekolah Induk?) / Jan Aktif / 2013 KET (Sekolah Induk?) SMA NURMILAD BOARDING SCHOOL Rombel 1 4 X 2 5 Jumlah Jam Jumlah Jam Jumlah Jam 2 2 3 6 Bukan Jun 40318166 Aktif / 2011 KET (Sekolah Induk?) Rombel 1 4 VII Ya 2 5 Jumlah Jam Jumlah Jam Jumlah Jam 6 2 VIII 3 6 IX SMP NURMILAD BOARDING SCHOOL

Seni Budaya dan Keterampilan Teknologi, Informasi, dan Komunikasi

Teknologi, Informasi, dan Komunikasi Seni Budaya dan Keterampilan

5. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL No 1 2 3 4 Jenjang Pendidikan SD/Sederajat SMP/Sederajat SMA/Sederajat Perguruan Tinggi Seni dan Desain Ilmu Pengetahuan Sosial Seni Drama, Tari, & Musik D4/S1 Fakultas Jurusan/Prodi Jenjang

perguruan tinggi Tahun Kependidikan Masuk Lulus 1994 1999 2003 Ya 2006 1999 2003 2006 2011

6. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL No 1 2 Lembaga Pendidikan/Istansi WELS ENGLISH COURSE CLEBES ENGLISH COURSE Bidang Studi Bahasa Inggris Bahasa Inggris Tingkat Tahun Masuk Lulus 2004 2005 2005 2005

7. RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA No NPSN Nama Sekolah Masa Tugas Mulai Selesai Mata Pelajaran J. Jam

8. RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) No Nama Istansi Masa Tugas Mulai Selesai Pekerjaan/Jabatan Status Kerja

9. KELUARGA a. Nama Suami/Istri PNS/NON PNS PNS b. Anak Nama NISN

Stts

: : NON PNS Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn Lahir Jenj. Th. Msk

10. KARYA TULIS No 1 Judul Musik Religi Populer dalam Perspektif Islam Tahun 2011 Publikasi Keterangan Skripsi

11. PENGEMBANGAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, APSI, AKTAS, ATPUSI, Organisasi Profesi lainnya) No Organisasi Jabatan Bidang Studi/Bidang Tugas Tahun

12. PENGHARGAAN No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

13. KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI, KESEHATAN, DLL) No 1 Jenis Kesehatan Penyelenggara Askes Tahun Masih Mulai Sampai Aktif 2009 Ya

14. BEASISWA No Jenis Penyelenggara Tahun Masih Mulai Sampai Aktif

15. PENULISAN BUKU No Judul Tahun Penerbit

16 WORKSHOP/SEMINAR/LOKA KARYA No 1 2 3 4 17 STUDI BANDING No Jenis Studi Banding Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) Jenis Workshop Tari Workshop Tari Workshop Musik Tradisional Kab. Wajo Innovation Educator Tahun 2008 2009 2011 2011 Peran Panitia Peserta Peserta Peserta Penyelenggara Clebes Art Organizer Kemdikbud Sul-sel UPTD Kec. Bola Intel Future Scientist

18 DIKLAT a. Dalam Negeri No Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bidang Studi

b. Luar Negeri No Jenis Diklat Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bidang Studi

19 TES KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh : TOEFL, TOEIC, UKBI, Sertifikat Las dll) No Nama Tes/Uji Bahasa/Keahlian Penyelennggara Tahun Skor

20 INFORMASI TUNJANGAN No Jenis Tunjangan Instansi Sumber Dana Tahun Mulai Selesai Nominal

Mengetahui Kepala Sekolah

Lempong,

5/Feb/2012

Pendidik/Tenaga Kependidikan

Dra. Hj. Rugaiyah. A. Arfah, M. Si

Abdul Rahim, S. Pd