PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

SESUAI DENGAN KETENTUAN SEBELUM SAYA MELANTIK DAN MENGUKUHKAN SAUDARA BERSEDIAKAH SAUDARA MENGUCAPKAN JANJI JABATAN. NASKAH SUMPAH/ JANJI Sebelum melaksanakan tugas, para Ketua KPPS kami persilahkan maju di depan saya guna mengucapkan sumpah/janji. KATA KATA SUMPAH / JANJI ANGGOTA KPPS Sumpah / janji akan saya pandu. Semuanya agar menirukan kata-kata saya : Bagi yang beragama ISLAM menirukan kata-kata saya : Demi ALLAH Saya Bersumpah
Bagi yang beragama KRISTEN/KATHOLIK menirukan kata-kata saya : Saya Berjanji Dengan Sungguh-sungguh Bagi yang beragama BUDDHA menirukan kata-kata saya : Demi Sang Hyang Adi Budha Bagi yang beragama HINDU menirukan kata-kata saya : Om Attah Parama Wisesa, Kami Bersumpah

Bahwa saya, akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota KPPS dengan sebaik-baiknya dan seadil-adilnya. Bahwa saya, akan menyelenggarakan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 201 sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila, dan UndangUndang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa saya, dalam menjalankan tugas dan kewajiban, tidak akan tunduk pada tekanan dan pengaruh apapun dari pihak manapun yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan. Bahwa saya, dalam menjalankan tugas dan kewenangan, akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil dan cermat demi suksesnya Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia dari pada kepentingan pribadi atau golongan.
Bagi yang beragama KRISTEN/KATHOLIK menirukan kata-kata saya : Kiranya Tuhan Menolong Saya Bagi yang beragama BUDDHA menirukan kata-kata saya : Sadhu Sadhu Sadhu Bagi yang beragama HINDU menirukan kata-kata saya : Om Santi Santi Santi

Karena saudara-saudara telah ditetapkan sebagai Ketua dan Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Jemaras Kidul dengan masa bakti satu bulan kedepan maka saya atas nama Panitia Pemungutan Suara Desa Jemaras Kidul dengan mengucapkan : Bismillahirahmannirrahim Dengan ini secara resmi saya melantik saudara sebagai Ketua dan Anggota KPPS Desa Jemaras Kidul dengan masa bakti satu bulan kedepan, semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah - Nya serta kekuatan iman kepada saudara-saudara dalam melaksanakan tugas organisasi, mengabdi kepada nusa dan bangsa.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota KPPS dengan sebaik-baiknya sesuai peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan negara kesatuan Republik Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

Susunan Acara Pelantikan dan pengambilan sumpah/janji anggota KPPS Desa Jemaras Kidul Pada penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat tahun 2013 Minggu, 03 Februari 2013 1. Pembukaan Membaca Basmallah 2. Menyanyikan lagu kebangsaan Indonesia Raya Hadirin dimohon berdiri Setelah selesai menyanyikan : Hadirin dipersilahkan duduk kembali 3. Pembacaan susunan KPPS Desa Jemaras Kidul 4. Pengambilan sumpah/janji anggota KPPS desa Jemaras Kidul oleh ketua PPS Kepada Yth. Para anggota KPPS dimohon untuk berdiri Setelah selesai mengucapkan sumpah/janji Kepada Yth. Para anggota KPPS dipersilahkan untuk duduk kembali 5. Penyerahan SK KPPS Jemaras Kidul secara simbolis dari ketua PPS atas nama KPU Kabupaten Cireon Kepada perwakilan KPPS,Yaitu: a. Bapak sutara b. Ibu Nani 6. Sambutan-sambutan : a. Ketua KPPS desa Jemaras Kidul b. Kepala Desa Jemaras Kidul c. Ketua PPK Kec. Klangenan 7. Lain-lain 8. Doa dan penutup

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

BERITA ACARA PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI UNTUK MENJADI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013 Pada hari ini Minggu tanggal Tiga bulan Februari tahun Dua Ribu Tiga Belas dalam pembentukan dan penetapan anggota KPPS se-wilayah desa Jemaras Kidul Kecamatan Klangenan berdasarkan pasal Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum,yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing: 1. Nama Lengkap Jabatan Telah mengambil Sumpah 2. Nama Lengkap Jabatan Menurut Agama Dikukuhkan oleh Rohaniawan 3. Nama Lengkap Jabatan : .S u m a r n o : Ketua PPS : : ........................................... : Anggota KPPS : Islam : : ............................................ : ............................................

Bunyi sumpah/janji yang diucapkan adalah sebagai berikut : Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai anggota KPPS dengan sebaik-baiknya sesuai peraturan perundang-undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan negara kesatuan Republik Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan Berita acara ini dibuat Jemaras Kidul Pada Tanggal 03 Februari 2013 Yang tersebut di atas, ANGGOTA KPPS YANG MENGUCAPKAN SUMPAH KETUA PPS YANG MENGAMBIL SUMPAH

...................................

SUMARNO

ROHANIAWAN YANG MENGUKUHKAN PENGUCAPAN SUMPAH

..............................................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

Daftar Hadir Pelantikan Anggota KPPS Desa Jemaras Kidul Pada Penyelenggaraan Pilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat tahun 2013

No

Nama 1. Nani Sunira 2. Yulis 3. Muksan 4. Suwana 5. Rumanto 6. Jono 7. Uki 1. Suwarsono 2. Aat H 3. Suhartati 4. Novi 5. Yono. H 6. Suryadi 7. Tumina 1. Junedi 2. Ade Sri R 3. Yati 4. Nadi 5. Guntur 6. Dede Tri 7. Dakir 1. Sutara 2. Yuningsih 3. Lina 4. Imam 5. Sukirno 6. Dodi H 7. Suwedi

Jabatan/perwakilan Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

Tanda tangan 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. .................................... 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. .................................... 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. .................................... 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. ....................................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

No 1. Barnadi

Nama 2. Andi Govinda 3. Yanti 4. Tika 5. Romansa 6. Hadi Mulya 7. Carwan 1. Pujiarti 2. Iis R 3. Yoyo W 4. Didi W 5. Deni P 6. Heri 7. Kholil 1. Tarsudin 2. Saputra 3. Maniri 4. Agus Kusyadi 5. Romena 6. Mulyadi 7. Agus 1. Karsa 2. Yono 3. Yuli 4. Satuni 5. Suryanto 6. Minen 7. Rusidi

Jabatan/perwakilan Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

Tanda tangan 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. .................................... 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. .................................... 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. .................................... 1. .................................... 2. .................................... 3. .................................... 4. .................................... 5. .................................... 6. .................................... 7. ....................................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA JEMARAS KIDUL KECAMATAN KLANGENAN KAB.CIREBON Jl. Nyi Mas Endang Geulis Jemaras Kidul Kec. Klangenan Kab. Cirebon 45156

Daftar Hadir Tamu Undangan Pelantikan Anggota KPPS Desa Jemaras Kidul Pada Penyelenggaraan Pilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat tahun 2013 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 23 24 21 22 19 20 17 18 15 16 13 14 11 12 9 10 7 8 5 6 3 4 Nama Jabatan/Perwakilan 1 2 Tanda Tangan