ANAMNESIS

DATOS BSICOS GENERALES DEL PACIENTE

A. DATOS DE IDENTIFICACIN
DATOS DE IDENTIFICACION:Nombre_Rosendo Oswaldo Acosta edad________
sexo_______Estado civil____________
ocupacin____________________Instruccin_______________________Aspecto a la primera
vista:Fsico__________________ Emocional__________________Estado financiero en relacin a
la asistencia________________
B. HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Diagnostico mdico_________________Antecedentes patolgicos familiares:Padre (vive,
enfermedad, causa de muerte)________Madre (vive, enfermedad, causa de
muerte)_______Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____
Prcticas de salud recreativa, religiosa, nutricionalConsumo de tabaco y
cantidad________________Alcohol y cantidad_________________________Ejercicios, tipo y
frecuencia__________________Actividades recreativas_____________________Nutricin,
calidad, hbitos especiales___________Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________D.-Profesionales de salud utilizados:Mdico de
familia__________________________Especialista____________________________Que
tratamiento recibe___________________Con que frecuencia______________________E.-Alergias
porAlimentos______________________________Drogas________________________________O
tras_________________________________F.Medicaciones:Nombres______________________________Dosis___________________________
______Propsito

DATOS BSICOS ESPECFICOS DE SALUD

A. MOTIVO DE LA CONSULTA:

B. ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES:

C. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES:

D. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:

E. REVISIN ACTUAL DE RGANOS Y SISTEMAS: