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Le Manuel Du Généraliste - Divers

Le Manuel Du Généraliste - Divers

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09/28/2013

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Choisiruntestdiagnostique
BGrenier
L
es tests diagnostiques sont utilisés pour des buts multiples. Leur qualité principale est déterminée par l’objectif à atteindre : confirmation ou rejet du diagnostic, valeur pronostique, surveillance de l’évolution, dépistage, protocole scientifique. Le choix est donc étroitement dépendant de la stratégie choisie par le praticien.
Mots-clés : 
sensibilité, spécificité, rapport de vraisemblance, gold standard, erreur 
 , erreur 
 , courbes ROC.
s
Dépistage du diabète noninsulinodépendant
L’opération proposée est le dépistage dudiabètenoninsulinodépendant(DNID)ditdiabètede type 2 chez les sujets de plus de 50 ans. Pource faire, on souhaite utiliser la mesure d’uneconstante biologique, la glycémie à jeun. Onattend de cette constante biologique qu’ellepuisse être exploitable comme séparateur entreles sujets atteints ou à risque d’un DNID, et lessujets qui en resteront indemnes à une échéancede 5 ans ; et dans l’éventualité elle peutremplir la fonction de séparateur, exploiter cettemesure comme test diagnostique. La qualiattendue d’un test diagnostique est de distinguerles sujets dits «à risque diabétique» de ceux quine le sont pas, en d’autres termes d’avoir unpouvoir discriminant capable de séparerefficacement ces deux populations. Ces qualitésd’untestdoiventêtreestiméesavecuneprécisionsuffisante afin, en premier lieu, de justifier sonchoix.
Comme les autres constantes, la glycémie est unevariable continue qui peut prendre de multiplesvaleurs. Pour gérer plus facilement le résultat de lamesure de la glycémie, il est souhaitable de latransformer en un résultat binaire, en deux réponsesqualitatives : une réponse dite positive (T+)considérée comme pathologique et une réponsedite négative (T-) considérée comme nonpathologique selon que la mesure se situe au-delàou en deçà d’une ligne de partage ou critère depositivité. Les recommandations internationalesconseillent de tenir une glycémie à jeun égale ousupérieure à 6,8mmol/L (1,24g/L) pour réponse«positive», c’est-à-dire liée au risque d’un diabète etde complications vasculaires rétiniennes dans les 5années suivantes, et pour «négatives» les valeursinférieuresàcettelignedepartage.Dans une population soumise à une telleopération de dépistage, les résultats en termesd’effectifs se répartissent comme il est rapporté dansle tableauI dit «tableau à quatre cases»
[9]
. Dans lacolonne gauche (sujets M) sont répartis les résultatsdu test de dépistage observés parmi 100 sujets quiontdéveloppédescomplicationsvasculairesdetypediabétique dans les 5 années suivantes; dans lacolonne droite (sujets non M), les résultats du testparmi 100 autres sujets qui, dans le même temps,sontrestésindemnesdecescomplications.Ce premier tableau montre que, dans la colonnegauche des sujets M, ceux qui ont ou qui vontdévelopper des stigmates du DNID, le test dedépistage a donné une réponse positive dans 69%des cas: on dit que le taux des vrais positifs ousensibilité (Se) est égal à 0,69. Le test a donné uneréponse faussement négative dans 31% des cas: letaux de faux négatifs égal à 0,31 est le complémentdelasensibilité=(1-sensibilité).DanslacolonnedroitedessujetsnonM,quin’ontpas développé les stigmates du DNID dans les
RV (+) =Vraisemblance ou fréquence de T (+) si M
Sensibilité 
0,69
Vraisemblance ou fréquence de T (+) si non - M 1 -
Spécificité 
0,12
=== 5,75
Sur la ligne inférieure du tableauI, chez les sujetsM, le résultat négatif a une probabilité ouvraisemblance égale au taux des faux négatifs,complément de la sensibilité (1 - Se) = 0,31. Chez lessujets non M, le même résultat négatif a une
RV (-) =Vraisemblance ou fréquence de T (-) si M 1 -
Sensibilité 
0,31
Vraisemblance ou fréquence de T (-) si non - M
Spécificité 
0,88
===
0,35
Le rapport de vraisemblance positif égal à 5,75signifie que la réponse positive du test est 5,7 fois5annéessuivantes,letestdedépistageadonnéuneréponse négative dans 88% des cas: on dit que letaux des vrais négatifs ou spécificité (Sp) est égal à0,88. Le test a donné une réponse faussementpositive dans 12% des cas: le taux de faux positifségal à 0,12, complément de la spécificité =(1-spécificité)
[8]
.
AinsichezlessujetsM,le résultatpositifa uneprobabilité ou vraisemblance égale au taux desvrais positifs ou sensibilité (Se = 0,69). Chez lessujets non M, le même résultat positif a uneprobabilité ou vraisemblance égale au taux desfaux positifs 0,12, complément de la spécificité(1- spécificité). On exprime cela en disant que lerapport des vraisemblances du résultat positif dans ces deux populations soumises au test,respectivement les sujets M et les sujets non M,est le rapport de vraisemblance positif RV(+):
probabilitéouvraisemblanceégaleautauxdesvraisnégatifs ou spécificité Sp = 0,88. On exprime cela endisant que le rapport des vraisemblances du résultatnégatif dans ces deux populations soumises au testestlerapportdevraisemblancenégatifRV(-)
[4]
:plus fréquente parmi les sujets M, ceux qui feront undiabètedansles5annéessuivantes,queparmiceux
Tableau I. – Comparaison des résultats du test de dépistage chez 100 sujets M et 100 sujets non M (d’après
[9]
 , avec un critère de positivité fixé à 6,8 mmol/L).
Sujets M Sujets non
Test positif (T+) 69 12Test négatif (T-) 31 8Totaux 100 100
1
     A     K     O     S     E    n    c    y    c     l    o    p     é     d     i    e     P    r    a     t     i    q    u    e     d    e     M     é     d    e    c     i    n    e
        1     -        0        0        5        0
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