Formazione per il governo clinico

APPROPRIATEZZA

PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli concettuali

Appropriatezza Concetto complesso e multidimensionale, con diverse prospettive di lettura

PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli concettuali

Appropriato:
adeguato preciso calzante opportuno (dizionario Zingarelli)

PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli concettuali

Si riferisce a: espressione verbale comportamento azione scelta adatta, conveniente, giusta per la situazione

PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli concettuali

Appropriatezza in ambito sanitario: una cura appropriata se si associa a un beneficio netto ovvero quando massimizza il beneficio/minimizza il rischio per il paziente c un punto prima del quale e uno oltre il quale un servizio diventa inappropriato

PRIMA PARTE Background, definizioni, modelli concettuali

Lappropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto al momento opportuno e nel setting pi adatto va misurata per evitare che la complessit delle cure mediche non determini il mancato godimento di cure necessarie ovvero cure inutili

PRIMA PARTE Definizioni (1)

Le varie definizioni proposte implicano effetti positivi per il paziente (revisione del 2008 ha identificato 14 definizioni di alttettanti articoli ubblicati nel1996-2006) La definizione RAND ha introdotto i concetti di rischi e benefici

PRIMA PARTE Definizioni (2)

La definizione RAND si applica a un paziente medio che si presenta ad un medico medio: una procedura appropriata se: il beneficio atteso supera le eventuali conseguenze negative con un margine sufficientemente ampio, tale da ritenere che valga la pena effettuarla

viene considerata inappropriata una procedura il cui rischio sia superiore ai benefici attesi.

PRIMA PARTE Definizioni (4)

Definizioni degli anni 80-90: risposta adeguata ai bisogni del singolo paziente Successivamente viene considerata la variabile costi sanitari (in crescita e dato il mutato contesto economico): i third-payer mettono un freno al rimborso delle prestazioni fornite

PRIMA PARTE Definizioni (5)

Definizione complessa: processo decisionale che assicura il massimo beneficio netto per la salute del paziente, nellambito delle risorse che la societ rende disponibili

PRIMA PARTE Definizioni (6)

Il giudizio di appropriatezza dipende dai medici interpellati, dal luogo dove vivono, dal peso di evidenze e di esiti, da pazienti e famiglie, dalle risorse di un determinato sistema sanitario e infine dai valori prevalenti sia nel sistema stesso sia nella societ in cui si sviluppato.

PRIMA PARTE Europa (1)

Raccomandazione n. 17 del Comitato dei Ministri del Consiglio dEuropa (1997): appropriatezza elencata tra le componenti potenziali della qualit dellassistenza sanitaria Convenzione di Oviedo sui Diritti dellUomo e la biomedicina (1997), allart.3, gli Stati firmatari della Convenzione si impegnano a garantire un accesso equo a cure della salute di qualit appropriata

PRIMA PARTE Europa (2)

Workshop Ufficio regionale europeo WHO (2000) in collaborazione con il Ministero della Salute tedesco: riconosciuta la definizione RAND, per quanto generica e ripreso il report del Director of Research and Development of the Department of Health (1993)

PRIMA PARTE Europa (3)

selezione sulla base di prove dellintervento con la maggiore probabilit di produrre gli esiti di salute attesi soddisfatti determinati criteri disponibili competenze tecniche e altre risorse per prestazione con uno standard sufficiente modalit accettabili dal paziente informazioni al paziente e suo coinvolgimento preferenze del paziente (scelta tra interventi efficaci) avversi che si potrebbero verificare. contesto sociale e culturale giustizia nellallocazione delle risorse

PRIMA PARTE Italia (1)

PSN1998-2000: criterio per definizione LEA (D.Lgs 229/99) Appropriatezza organizzativa dellassistenza ospedaliera (liste DRG a rischio di inappropriatezza) Appropriatezza clinica loggetto del SNLG (PSN 1998-2000) coordinato dallISS definizione complesso (differenza efficacia, efficienza)

PRIMA PARTE Italia (2)

Definizione Glossario Ministero della Salute. Lappropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettivit), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi

PRIMA PARTE Varie definizioni

PRIMA PARTE Varie definizione

PRIMA PARTE Concetti correlati (1)

Lappropriatezza una dimensione della qualit dellassistenza e, data la sua complessit e multidimensionalit, sono molti i termini ad essa correlati

PRIMA PARTE Concetti correlati (2)

Efficacia nella pratica clinica (effectiveness): grado in cui i miglioramenti di salute raggiungibili sono effettivamente raggiunti Efficacia teorica (efficacy): labilit della scienza e della tecnologia sanitaria di produrre miglioramenti nella salute quando usate nelle condizioni pi favorevoli

PRIMA PARTE Concetti correlati (3)

Equit: capacit del sistema di rispondere ai bisogni di gruppi e singole persone, sulla base dei possibili benefici, indipendentemente da fattori quali et, etnia, genere, disabilit, livello socioeconomico, scolarit

PRIMA PARTE Concetti correlati (4)

Efficienza: rapporto tra risorse impiegate e lintervento erogato, considerando anche le modalit di applicazione delle risorse.

PRIMA PARTE Concetti correlati (5)

Necessit clinica (uno dei modi per descrivere lappropriatezza da parte finanziatori negli Stati Uniti e in Canada e per definire i criteri di rimborso dei servizi): i servizi clinicamente necessari sono quelli di cui un paziente ha bisogno per sottrarsi a conseguenze negative sulla propria salute.

PRIMA PARTE Concetti correlati (6)

Servizi necessari o critici: quelli destinati a un paziente in determinate condizioni tali da indurre il medico a effettuare un certo trattamento, poich il non farlo costituirebbe una scelta deleteria per la salute del paziente.

PRIMA PARTE Concetti correlati (7)

Variabilit della pratica clinico-assistenziale (geografica, organizzativa, professionale): le differenze nel ricorso ai servizi risultano da pi fattori combinati: caratteristiche pazienti (socio-demografiche, gravit clinica) attitudini professionisti (scuola di riferimento, orientamento personale, meodo di pagamento vigente) il contesto istituzionale e organizzativo.

PRIMA PARTE Appropriatezza clinica e organizzativa (1)

Appropriateness of a service, appropriatezza clinica Appropriateness of setting, determinante della appropriatezza organizzativa. Lavis ed Anderson (fine anni 90)

PRIMA PARTE Appropriatezza clinica e organizzativa (2)

Appropriatezza clinica livello di efficacia di una prestazione per un particolare paziente determinata in base a informazioni cliniche e diagnostiche orienta verso lintervento sanitario verosimilmente benefico (simile a RAND) non considera i costi

PRIMA PARTE Appropriatezza clinica e organizzativa (3)

Appropriatezza organizzativa identifica la situazione in cui lintervento viene erogato (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) considera lappropriata quantit di risorse (efficienza operativa), quindi la relazione costi-efficacia utile per verificare corrispondenza tra asistenza teoricamente richiesta e assistenza concretamente offerta

PRIMA PARTE Sovra/sotto-utilizzo

lappropriatezza non concetto dicotomico (appropriato vs inappropriato) ma un continuum di situazioni a diversa intensit di appropriatezza. concetto di appropriatezza va inquadratao nel contesto di sottoutilizzo (under-use) e sovrautilizzo (over-use) delle prestazioni Sharpe e Faden (fine anni 90)

PRIMA PARTE Prospettive (1)

Lequilibrio tra benefici e rischi della definizione di appropriatezza proposta dalla RAND deve essere letto secondo almeno tre prospettive

PRIMA PARTE Prospettive (2)

1) Livello di evidenza, classifica interventi sanitari in base a rapporto rischi-benefici: fortemente raccomandabili (o fortemente controindicati), quando il rapporto dimostrato da RCT conclusivi o replicati raccomandati (o controindicati), quando il rapporto dimostrato da un RCT o una revisione sistematica o altri studi di buona qualit potenzialmente benefici (o dannosi), con equilibrio tra benefici e rischi incerto, quando sono disponibili solo case report o studi clinici non controllati

PRIMA PARTE Prospettive (3)

2) Prospettiva dei pazienti, che contribuire alla determinazione dellappropriatezza: rispetto ad un paziente medio: le informazioni su esiti e misure contribuiscono alle stime di efficacia rispetto al singolo paziente: mirata sullaccettabilit della cura (intervento accettabile o desiderabile se liberamente accettato da un paziente informato o da un suo rappresentante)

PRIMA PARTE Prospettive (4)

3) Prospettiva della societ (sempre pi importante in conseguenza dellincremento dei costi): una societ deve definire gli obiettivi di salute che si disposti a perseguire in base a evidenze scientifiche, valori etici condivisi dalla societ, elementi relativi alla distribuzione sociale o alla necessit di contenere i costi

SECONDA PARTE Variazioni della pratica clinica (1)

Variazioni delle pratiche clinico-assistenziali tra aree geografiche, organizzazioni sanitarie, gestione di pazienti Evidenziate gi dagli anni 40 (chirurgia) Rapporto del Kings Fund Institute (1988) ricostruisce storia delle variazioni per esplorare allocazione risorse, variazioni di performance, variabilit geografica nellaccesso alle cure e nellutilizzo dei servizi da parte di popolazioni residenti in determinate aree Differenze di equit, efficienza e sicurezza Rimangono sostanzialmente invariate

SECONDA PARTE Variazioni della pratica clinica (2)

Questione della variabilit desiderabile (positiva) rispetto a indesiderata (negativa) Se le differenze evidenzia inappropriatezza:
quali sono le cure alle quali attribuire le differenze? dove la frequenza di cure inappropriate pi elevata (c sovrautilizzo da parte di regioni/strutture o professionisti?) dove la frequenza di cure inappropriate pi bassa c sottoutilizzo)?

O la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o al di l delluno o dellaltro estremo? (modificato da Evans)

SECONDA PARTE Variazioni della pratica clinica (3)

Non esiste una relazione chiara e ripetibile tra appropriatezza e variabilit geografica Differenze risultano da combinazione di diversi fattori (pazienti, professionisti, organizzazione e contesto) La difficolt consiste nel ridurre la quota di variabilit cattiva (limiti professionali, fallimenti) e quella buona (esigenze dei singoli pazienti) (modificato da Mulley)

SECONDA PARTE Cause delle variazioni (1)

Fattori che comportano ricorso a prestazioni: fattori riconducibili al paziente: gravit clinica, convinzioni e percezioni sulla malattia, fiducia, inclinazione al rischio decisionale, tipo di comunit e famiglia, influenza medico curante, suggerimenti fattori inerenti il sistema dellofferta: disponibilit di servizi nella zona di residenza, distanze geografiche, organizzazione (orari, tempi dattesa, numero di posti letto), sistemi di finanziamento e incentivazione fattori riguardanti il professionista: competenza, adesione a linee guida, esperienza.

SECONDA PARTE Cause delle variazioni (2)

Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011

SECONDA PARTE Metodi e misure delle variazioni

Lidentificazione dei fattori che possono spiegare le differenze di utilizzo di servizi o di prestazioni sanitarie costituisce una sfida concreta, che implica la costruzione e la validazione di ipotesi e di modelli statistici

SECONDA PARTE Metodi (1)

Small-area variation analysis (SAV) metodologia di analisi dei servizi sanitari, nota gi negli anni 30 e diffusasi negli anni 80-90 mira a descrivere le differenze geografiche nella distribuzione di un fenomeno (per esempio il ricorso a un determinato servizio o prestazione sanitaria, la frequenza di una patologia) e dare spiegazioni in termini di attitudini dei professionisti, caratteristiche dei pazienti, fattori ambientali

SECONDA PARTE Metodi (2)

Differenze di pratica clinica: secondo aree geografiche di residenza secondo singoli ospedali o servizi (in questo caso necessario affrontare specifici problemi di metodo inerenti, ad esempio, il referral bias, il case-mix)

SECONDA PARTE Metodi (3)

Referral bias un selection bias, che si verifica quando si confrontano gruppi differenti come comparabili accade di interpretare le differenze come effetto di variabili in studio, mentre sono invece intrinseche ai gruppi a confronto si verifica quando le preferenze degli individui o le pratiche locali influiscono sulla selezione, i professionisti applicano criteri diagnostici o terapeutici diversi

SECONDA PARTE Metodi (4)

Case-mix una caratteristica misurabile di gruppi o popolazioni utile per descrivere e quantificare la diversit della casistica con probabilit diversa di esiti, complicanze e eventi non tenerne conto determina distorsioni nei risultati delle osservazioni, errate interpretazioni, decisioni e interventi scorretti/dannosi la variabilit del case mix viene trattata attraverso procedure di case mix adjustment

SECONDA PARTE Misure (1)

Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011

SECONDA PARTE Misure (2)

Range differenza tra il valore pi alto e il valore pi basso osservati. una misura intuitiva ma fortemente influenzata dai valori estremi. Range interquartile distanza tra il primo quartile (che corrisponde al 25 percentile) e il terzo quartile (il 75 percentile). Anche questa misura abbastanza intuitiva e meno influenzata dagli estremi: tuttavia basata su due sole osservazioni.

SECONDA PARTE Misure (3)

Quoziente tra gli estremi rapporto tra il valore pi alto e il pi basso. Facilmente comprensibile, ha gli stessi limiti delle due precedenti misure di range. Deviazione standard (DS) misura il grado di dispersione dei dati rispetto alla media. Relativamente intuitiva e basata su tutte le osservazioni. Non fornisce alcuna informazione sul pattern di variazione.

SECONDA PARTE Misure (4)

. Coefficiente di variazione (CV) rapporto tra DS e media. Ha il vantaggio di poter essere usata per confrontare le variazioni tra dati espressi con differenti unit di misura. Tuttavia, non consente laggiustamento per le variazioni intra-area (ad es. le variazioni casuali), sensibile a piccoli cambiamenti se il valore della media molto vicino allo 0 e non intuitiva come le misure pi semplici

SECONDA PARTE Misure (5)

. Componente sistematica di variazione (SCV) fondata su un modello che considera il numero di eventi osservati in relazione al numero atteso secondo la distribuzione per et e genere della popolazione in studio. Consente laggiustamento per le variazioni intra-area.

SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia (1)

Storicamente, parecchi studi sulle differenze di pratica clinica si sono concentrati sullintervento chirurgico di tonsillectomia Glover (1938) osserv che la frequenza della tonsillectomia variava fino a 20 volte tra i vari quartieri di Londra. Pi o meno nello stesso periodo fu condotto a New York uno studio su 1.000 bambini in et scolare con tonsilliti aute ricorrente

SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia (2)

Risultati: il 61% dei bambini aveva gi subito una tonsillectomia; il rimanente 39% fu visitato da un gruppo di medici scolastici, che raccomandarono lintervento nel 45%; il rimanente 55% fu visitato da un altro gruppo di medici che raccomandarono lintervento nel 46%; infine, i bambini ai quali, per due volte di seguito, non era stata consigliata la tonsillectomia furono inviati a un terzo gruppo di medici che consigliarono lintervento nel 44% dei casi. In definitiva, se tutti i bambini a cui era stata raccomandata la procedura lavessero effettivamente subita, sarebbero stati operati 935 su 1000.

SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia (3)

Revisione Cochrane: intervento efficace nei bambini con tonsillite grave e ricorrente (per malattia pi lieve indicazioni modeste), ma persistono differenze di 7 volte In Italia Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia (documento PNLG 2003) poi Linea Guida (2008) Riduzione interventi di chirurgia tonsillare e variazioni geografiche ( tasso per 10.000 da 10,5 nel 2002 a 9,4 nel 2004)

SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche (1)

Procedure chirurgiche comuni/di provata efficacia (Inghilterra 2009-2010): sostituzione o revisione protesica di anca e ginocchio, rimozione di cataratta, angioplastica coronarica, colecistectomia e by pass aorto-coronarico Frequenze variabili tra un Primary Care Trust (PCT) e laltro

SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche (2)

Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011

SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche (3)

Persistenza nel tempo delle variazioni: confronto tra 20052006 e 2009-2010, per tre procedure comuni: sostituzione protesica dellanca, rimozione di cataratta e tonsillectomia Al di l delle variazioni, nel tempo il ricorso alle procedure si mantenuto sostanzialmente invariato nei diversi centri Le differenze nel ricorso agli interventi sanitari sarebbero correlate al grado di consenso professionale minore il consenso, maggiori le differenze (come nella tonsillectomia)

SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche (4)

Variations in Health Care. The Kings Fund, 2011

SECONDA PARTE Esempio procedure chirurgiche (5)

Losservazione del ricorso alle sei procedure a bassa efficacia (isterectomia per via addominale, miringotomia, tonsillectomia, isteroscopia, isterectomia per via vaginale, puntura lombare) sembra associato alle condizioni socio-economiche, con un ricorso pi elevato per le persone di condizioni pi disagiate misurate da uno specifico indice di deprivazione.

SECONDA PARTE Indi ce di deprivazione

Il concetto di deprivazione: usato da diverse discipline associato a misure/indicatori in grado di quantificare lo stato di bisogno degli individui che abitano in una certa zona tradizione con finalit epidemiologiche riferita a singole cause di mortalit o singole patologie introdotti diversi indicatori di deprivazione per esaminare come condizioni socioeconomiche diverse comportino differenze nella mortalit e nellefficacia dei trattamenti.

SECONDA PARTE Esempio tonsillectomia - deprivazione

Esempio tonsillectomia (periodo ampio da Glover a dati Department of Health): connessione tra differenze di utilizzo degli interventi sanitari e il rischio di disuguaglianze nellaccesso alle cure, determinate pi da condizioni cliniche o preferenze dei pazienti, quanto dalle condizioni socio-economiche. Quando la procedura approvata dalla comunit medica, ricorso maggiore tra bambini di famiglie benestanti, con evidenze su appropriatezza da parte dei medici e istruzione/informazione della popolazione, ricorso prevale tra persone svantaggiate (overuse)

SECONDA PARTE Esempio malattia coronarica (1)

Esempio malattia coronarica (opzioni: by pass, angioplastica, terapia medica; scelta in base a gravit ed estensione della malattia, et, comorbosit e condizioni generali di salute) La letteratura internazionale ha documentato, in diversi ospedali o aree geografiche, differenze nel ricorso a BPAC o PCI fino a 5-10 volte.

SECONDA PARTE Esempio malattia coronarica (2)

Due spiegazioni per le differenze: soglia variabile per scelta del trattamento (incertezza negli stadi precoci di malattia riguardo a possibile beneficio, tipo di paziente, stadio della malattia) processo decisionale imperfetto: i pazienti delegano al medico, il medico non inquadra il paziente e non ne comprende le preferenze (fondamentale linformazione al paziente)

SECONDA PARTE MDI

Multiple Deprivation Index (MDI): usato in analisi prodotte nel Regno Unito e diffuse dai Department for Communities and Local Government. Considera diverse componenti (nel 2007, 7 ambiti): 1) reddito 2) occupazione 3) condizioni di salute e disabilit 4) istruzione, competenze e training 5) barriere relative a condizione abitativa e uso servizi 6) criminalit 7) ambiente di vita

SECONDA PARTE Esempio protesi danca (1)

Intervento protesi danca come esempio di differenze e disuguaglianze: Associazione negativa tra ricoveri per intervento di sostituzione protesica dellanca e misure di bisogno socio-sanitario, come il Multiple Deprivation Index (MDI): i pazienti pi poveri hanno minore probabilit di essere sottoposti allintervento.

SECONDA PARTE Esempio protesi danca (2)

I pazienti in condizioni di svantaggio socio-economico riferiscono uno stato di salute peggiore (Patient Reported Outcomes Measurements, PROMs del NHS: Oxford Hip Score e indice di qualit della vita EQ-5D del 20092010): valori pi bassi per i pazienti con indice di deprivazione pi elevato. Inoltre, questi pazienti provengono da aree geografiche con minor tasso di sostituzione protesica dellanca

 La relazione tra deprivazione e intervento di protesi danca agisce quindi su due livelli: i pazienti pi poveri hanno meno probabilit di essere sottoposti allintervento pur avendone necessit e, nel momento in cui vi accedono, dichiarano di stare peggio rispetto ai pazienti pi benestanti. Questultima osservazione potrebbe trovare diverse spiegazioni: grado pi elevato di comorbosit, ritardo nellaccesso allintervento e quindi condizioni pi gravi, o altri fattori riconducibili alla condizione socio-economica.

SECONDA PARTE Esempio protesi danca (2)

SECONDA PARTE Esempio protesi danca (2)

Esistono quindi chiare evidenze della disuguaglianza di accesso alla sostituzione protesica dellanca in Inghilterra, i cui determinanti principali risultano essere let, il genere, la deprivazione, la residenza in aree rurali e letnia. Osservazioni analoghe sono state fatte per altre procedure, come la rivascolarizzazione coronarica e lintervento di cataratta.

SECONDA PARTE PRO

Patient Reported Outcome (PRO): terminologia ombrello che identifica approccio/metodologia orientati a cogliere il punto di vista dei pazienti, piuttosto che adottare la tradizionale prospettiva clinica o professionale sugli outcome I PRO possono essere raccolti attraverso questionari autocompilati o attraverso interviste Al concetto di PRO connesso quello di Patient Reported Outcomes Measurements (PROMs), che identifica una gamma di strumenti di rilevazione e misurazione

SECONDA PARTE Strumenti rilevazione e misurazione (1)

Generali, se rivolti alla valutazione della qualit di vita o alla valutazione soggettiva dello stato di salute: SF-36 Health Survey SF-12 Health Survey Sickness Impact Profile Nottingham Health Profile Health Utilities Index Quality of Well-Being Scale EuroQol-EQ-5D Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems-CAHPS

SECONDA PARTE Strumenti rilevazione e misurazione (2)

Specifici per patologia: Adult Asthma Quality of Life Questionnaire-AQLQ, per i pazienti adulti con asma Kidney Disease Quality of Life Instrument, per i pazienti con malattie renali Oxford Hip Score, per i pazienti sottoposti a intervento di protesi danca

SECONDA PARTE Esempio day surgery (1)

Day surgery (DS) in 20 anni ha modificato organizzazione dei servizi sanitari: numero elevato di interventi chirurgici in regime diurno, con vantaggi per i pazienti (maggiore tempestivit, minor rischio di infezioni, minor rischio di rinvii e ritardi, pi sereno e rapido rientro a casa) e per lefficienza del sistema (notevole riduzione dei giorni di degenza). Nel NHS il 70% interventi sono effettuati in DS, con notevoli differenze geografiche (Audit Commission anni 90 sulle 25 procedure maggiormente cost-effective in DS

SECONDA PARTE Esempio day surgery (2)

Inghilterra: 2009-2010 1 milione di procedure candidate a DS, il 20% delle quali non effettuate in DS: 67-87% tra le varie strutture. Cataratta: variazioni minime (88-100%); tonsillectomia e colecistectomia laparoscopica: sotto-utilizzo Alcune procedure: associazione negativa con indicatori di svantaggio socio-economico Circoncisione, resezione transuretrale Ca vescica, tunnel carpale, artroscopia, cataratta: prevale degenza ordinaria Secondo Audit Commission contano caratteristiche offerta (infrastrutture, attitudine clinica dei professionisti)

TERZA PARTE La misura dellappropriatezza (1)

La misura dellappropriatezza coinvolge clinici, ricercatori, manager e policymaker. I processi formali e condivisi di valutazione appropriatezza hanno come obiettivo:
valutazione qualit assistenza elaborazione di raccomandazioni per la pratica clinica predisposizione di strumenti di supporto pratico al lavoro dei clinici identificazione di aree per ulteriore ricerca

TERZA PARTE La misura dellappropriatezza (2)

Necessari strumenti e metodi di misurazione e monitoraggio Criteri espliciti, condivisi, scientificamente fondati Valutazioni individuali o collettive, effettuate da esperti. La valutazione di appropriatezza dei ricoveri ospedalieri si effettuare tramite le cartelle cliniche e dei database amministrativi grazie a strumenti come i PRUO e i DRG ad elevato rischio di inappropriatezza

TERZA PARTE PRO (1)

Anni 90-2000 i protocolli per la valutazione di appropriatezza del ricovero di adulti e bambini, si sono diffusi e concretizzati nei Protocolli di Revisione dUso dellOspedale (PRUO) Poi uso ridimensionato Messi a punto da Laboratorio di Epidemiologia clinica dellIstituto Mario Negri di Milano, dellOspedale San Gerardo di Monza e dellOspedale Niguarda di Milano in base al Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol (AEP), strumento per raccolta guidata di informazioni dalla cartella clinica, attraverso set di criteri e standard

TERZA PARTE PRO (2)

Elaborati tenendo conto: gravit della malattia e condizioni dei pazienti, intensit assistenza e prestazioni in ciascun giorno di degenza Griglia per definire inappropriatezza ricovero e/o giornate di degenza Studi ospedali americani: ricoveri inappropriate compresi tra 8% e 25% Studi fine anni 80 in Italia: ricoveri inappropriati del 26% (Ospedale San Gerardo di Monza) e 28% (Ospedale di Aosta)

 PRUO struttura simile AEP: 18 criteri espliciti, indipendenti dalla diagnosi, relativi a condizioni del paziente e complessit del trattamento Giudizio di congruit del ricovero quando soddisfatto almeno un criterio Va considerata la fase di campionamento: casuale o in base a valutazioni specifiche e contingenti (campione di convenienza) I ricoveri selezionati in funzione della giornata di degenza e si risale a ritroso allammissione per valutarne lappropriatezza oppure in base alle nuove ammissioni seguite poi nel corso della degenza.

TERZA PARTE PRO (3)

TERZA PARTE PRO (4)

Gli altri aspetti per pianificazione, conduzione e interpretazione di studi basati sul PRUO sono: setting dello studio (tipologia e caratteristiche ospedale, grado di specializzazione, presenza di specifici reparti e servizi diagnostici, area geografica etc.) case-mix dei pazienti timing della rilevazione, poich la raccolta di informazioni pu essere concorrente o retrospettiva.

TERZA PARTE DRG (1)

DRG a elevato rischio di in appropriatezza Primo elenco di 43 DRG a elevato rischio inappropriatezza nel DPCM 29/11/2001, all. 2.C (Definizione dei livelli essenziali di assistenza) Riesaminata Progetto Mattoni e formulata la definizione: DRG che presentano un valore anomalo rispetto al corrispondente valore nazionale della percentuale di ricoveri effettuati in regime diurno e/o in regime ordinario con degenza inferiore a 2 giorni.

TERZA PARTE DRG (2)

Individuati DRG nuovi e aggiuntivi e creata nuova lista nazionale di 55 DRG potenzialmente inappropriati dal punto di vista organizzativo Stima di inappropriatezza basata su dati amministrativi reperibili e di raccolta economica forniti dalla SDO Limiti: qualit (rappresentazione/codifica delle condizioni cliniche e dellassistenza possono essere condizionate da uso per il pagamento della prestazione; non c garanzia completezza/accuratezza informazioni; manca riferimento al contesto)

TERZA PARTE DRG (3)

Valutazione di appropriatezza a partire da dati amministrativi interessante per immediata disponibilit della informazioni su processi ed esiti Vantaggio di uniformit anche per quanto riguarda i problemi di qualit della codifica Utilizzo dei dati amministrativi non per valutare appropriatezza del singolo ricovero, ma piuttosto per stime di frequenza e di inappropriatezza su insiemi anche piuttosto ampi di ricoveri, monitorandone landamento nel tempo

TERZA PARTE DRG (4)

Lo studio dei ricoveri ospedalieri inappropriati, effettuati in regime ordinario per prestazioni potenzialmente eseguibili a livello ambulatoriale o in ricovero diurno, stato condotto in diverse esperienze del Nord America, utilizzando le diagnosi principali di dimissione, come quelle proposte dal Medicare core editor, o i DRG o sistemi pi complessi, come MEDISGRPS, che, nati nella realt americana, presentano

TERZA PARTE DRG (4)

non pochi problemi di trasferibilit in Paesi con una diversa organizzazione dei servizi socio-sanitari e diverse attitudini alla codifica amministrativa dei dati sanitari. La loro diffusione in Italia stata scarsa o nulla. In pochi casi, come avvenuto per il sistema APR-DRG (All Patient Refined DRG) e per il Disease Staging, lutilizzo stato circoscritto ad alcune esperienze.

TERZA PARTE Italia, APR-DRG (1)

In Italia con sistema informativo ospedaliero, vari tentativi di ottenere stime di appropriatezza dei ricoveri attraverso SDO, inizio 1995 APR-DRG considera oltre complessit assistenziale la gravit clinica (superati limiti dati amministrativi) Limite: poich il metodo assegna ruolo determinante alle diagnosi secondarie, necessaria compilazione completa e accurata SDO

TERZA PARTE Italia, APR-DRG (2)

341 DRG non differenziati per et, patologie concomitanti e/o complicanze; 43 categorie finali per pazienti in et neonatale (0-28 giorni al ricovero, peso alla nascita quale variabile classificatoria 4 sottoclassi di severit e 4 sottoclassi di rischio di morte (minori o assenti, moderate, maggiori, estreme), assegnate da algoritmo che considera delle diagnosi secondarie; sottoclassi descrivono limpatto della gravit clinica su assorbimento risorse e su mortalit

TERZA PARTE Metodo RAND

RAND/UCLA Appropriateness Method, RAM: sviluppato a met degli anni 80, nellambito di studio pi ampio, il RAND Corporation/University of California Los Angeles - UCLA Health Services Utilisation Study, come strumento di misura del sovra/sottoutilizzo di procedure mediche e chirurgiche E variazione del metodo Delphi, anche se considerato metodo per la costruzione del consenso Obiettivo: identificare le situazioni di accordo o disaccordo tra esperti, lasciando opportunit di discussione

TERZA PARTE Metodo Delphi

Sviluppato anni 90 presso la RAND Applicato per previsioni politico-militari, tecnologiche ed economiche Utilizzato in varie situazioni sulla salute e medicina Si articola in cicli ripetuti, in cui viene inviato questionario a gruppo di esperti che rispondono anonimamente; risultati sintetizzati in tabelle e restituiti al gruppo; segue reiterazione di revisioni del questionario fino alla convergenza di opinioni sul tema affrontato o fino alla stabilizzazione delle risposte degli esperti

TERZA PARTE Tecnica NGT

Tecnica del Gruppo Nominale (Nominal Group Technique, NGT): processo strutturato in cui i partecipanti scrivono tutte le idee sul tema Seguono: descrizione dellidea pi rilevante e discussione; ordinamento su scala numerica delle valutazioni sui temi da parte di ciascuno, aggregazione e analisi dei risultati RAM talvolta confuso con NGT, mentre inizia con una lista molto strutturata di indicazioni cliniche e la discussione strettamente collegata alle misurazioni dellappropriatezza

TERZA PARTE Conferenza Consenso

Consensus Development Conference, o Conferenza di Consenso (CC), metodo per la valutazione collettiva sviluppato dai NIH Paesi europei hanno poi sviluppato varianti del metodo Raccoglie gruppo eterogeneo di stakeholder (medici, ricercatori, cittadini, societ scientifiche ecc.) che rispondono a quesiti pre-definiti ed esprimono dichiarazioni con accettabile livello di consenso Prevede: revisione letteratura, sintesi conoscenze disponibili, presentazioni di esperti, discussione plenaria Si prolunga per 2 o pi giorni e si conclude con documento scritto di consenso

TERZA PARTE Criteri RAND appropriatezza (1)

Appropriatezza secondo RAND riconducibile a rapporto tra peso relativo di rischi e benefici degli interventi medici o chirurgici. Si definisce appropriata una procedura in cui i benefici attesi per la salute (ad es. laumento dellaspettativa di vita, il sollievo dal dolore, la riduzione dellansia, il miglioramento della capacit funzionale) superi le previste conseguenze negative (es. mortalit, morbosit, ansia, dolore, tempo sottratto al lavoro) con un margine sufficientemente ampio tale da giustificare la procedura, senza tener conto dei costi.

TERZA PARTE Criteri RAND appropriatezza (2)

I trial clinici randomizzati sono insufficienti nel fornire evidenze applicabili alla vastissima gamma di situazioni clinico assistenzialirispetto alle quali i clinici devono fare scelte quotidiane Necessit metodo che combinasse evidenze scientifiche con giudizio clinico collettivo, con presa di posizione esplicita su appropriatezza

TERZA PARTE Risultati RAND (1)

Negli Stati Uniti applicato a bypass, angioplastica, endoarterectomia, chirurgia aneurisma aorta addominale, endoscopia diagnostica gastrointestinale, cataratta, colecistectomia, isterectomia, timpanostomia, manipolazione del rachide Diffusosi in molti Paesi compresa lItalia e applicato a iperplasia prostatica benigna, laminectomia, cancro mammella e sostituzione protesica dellanca

TERZA PARTE Risultati RAND (2)

Risultato importante: osservazione di mancata relazione tra volume delle procedure in diverse aree geografiche e livelli di appropriatezza (ipotesi iniziale) Proporzione di procedure inappropriate non era associata al numero di procedure suggerendo che sia il sottoutilizzo, sia il sovrautilizzo possono verificarsi contemporaneamente nella stessa area.

TERZA PARTE Sovrautilizzo (overuse)

Si verifica quando farmaco/trattamento somministrati senza giustificazione (tipico antibiotici, esami strumentali) Loveruse di cure particolarmente evidente nel trattamento di malattie croniche (ospedalizzazione per diabete) Frutto di eccesso strutture di cura per acuti e mancanza infrastrutture per lassistenza ai malati cronici in altri tipi di setting

TERZA PARTE Sottoutilizzo (underuse)

Si verifica quando non somministrate cure necessarie/non usate pratiche di provata efficacia (tipico terapia antitrombotica in chirurgia addominale e ortopedica, esame della retina nei pazienti diabetici, screening cancro della mammella, vaccino antinfluenzale ultra65enni Frutto della discontinuit nelle cure quando pi medici coinvolti su stesso paziente e della mancanza di procedure e sistemi che facilitino accesso ai servizi necessari

TERZA PARTE Schema RAND /UCLA

TERZA PARTE Fasi RAND (1)

Identificazione e selezione del problema clinico Vanno identificati problemi di tipo clinico, esclusi quelli di carattere economico e/o organizzativo Nella selezione del problema clinico ruolo di fattori contribuenti a formulare rilevanza: elevata frequenza di utilizzo della procedura, costi elevati, rischio elevato di complicanze (mortalit, morbosit), importanti variazioni geografiche, procedure di uso controverso, buone probabilit terapeutiche o diagnostiche, qualit evidenze

TERZA PARTE Fasi RAND (2)

Revisione della letteratura scientifica finalizzata a valutazione appropriatezza, va effettuata in base a revisioni Cochrane o su criteri meno stringenti (trial controllati), in assenza dei quali vanno considerati studi di coorte o case series Fornisce supporto per formulazione giudizi degli esperti E punto di partenza per la definizione degli scenari clinici Va riassunta in tavole e tabelle, consegnata agli esperti come riferimento in tutti i casi di disaccordo

TERZA PARTE Fasi RAND (3)

Costruzione scenari clinici o indicazioni Lista delle indicazioni il documento di lavoro principale per il panel Elaborata, in forma di matrice, elenco scenari o indicazioni, per classificare i pazienti che potrebbero essere candidati allintervento in questione. Requisiti indicazioni: a) esaustive, b) mutualmente esclusive, c) omogenee d) gestibili

TERZA PARTE Fasi RAND (4)

Panel di esperti Costituzione del panel fase cruciale Criteri selezione dipendono dal contesto Negli USA, numero compreso tra 9 e 11 e selezione attraverso il coinvolgimento Societ Scientifiche Criteri di selezione:
Multidisciplinariet Credibilit Disponibilit

TERZA PARTE Fasi RAND (5)

Prima valutazione di appropriatezza E primo passo della vera e propria attribuzione del giudizio di appropriatezza Ogni membro del gruppo di esperti esprime per ciascuno degli scenari proposti un giudizio su scala da 1 a 9 (1=sicuramente inappropriato, 9=sicuramente appropriato, 5=incerto) Ogni membro del panel deve fare riferimento sia alla propria esperienza e giudizio clinico, sia alle evidenze scientifiche disponibili

TERZA PARTE Fasi RAND (6)

Seconda valutazione di appropriatezza Durante riunione collegiale coordinata da moderatore esperto Analisi risultati della prima valutazione e discussione eventuali diversit di opinioni Ogni membro riceve un report con i risultati della prima valutazione, scenario per scenario, che consente confronto del proprio giudizio con quello espresso dagli altri esperti e con quello medio, mantenendo reciproca segretezza, e con il giudizio medio

TERZA PARTE Fasi RAND (6)

Seconda valutazione di appropriatezza Discussione su aree di disaccordo Non necessario consenso ad ogni costo, anzi Al termine del meeting, ulteriore valutazione degli scenari clinici

TERZA PARTE Fasi RAND (7)

Valutazione di necessit Necessit pi stringente che appropriatezza: benefici superano talmente rischi che medico deve offrirla/prescriverla La cura in questione appare cos chiaramente la cosa giusta da fare che il medico considererebbe non etico il non prescriverla e, nel caso non la prescrivese, potrebbe prevedere una denuncia da parte del paziente Necessario un 3e anche un 4 ciclo valutazioni (via mail) I componenti rivalutano subset indicazioni giudicate appropriate (punteggio mediano di 7-9 senza disaccordo) Stessa scala di punteggi altri round

TERZA PARTE Fasi RAND (8)

Analisi dei risultati Punto cruciale della classificazione degli scenari In accordo: esclusi 2 giudizi estremi, i rimanenti scenari cadono in 1 delle 3 regioni di punteggio (1-3, 4-6, 7-9) In disaccordo: rimossi 2 giudizi estremi, i rimanenti scenari cadono in tutte e 3 le regioni, anche con 1 solo giudizio Dubbie: scenari che non rientrano nei precedenti Nella pratica, la distribuzione dei risultati e le situazioni di disaccordo determinano situazioni complesse, analizzate con metodi statistici

TERZA PARTE Fasi RAND (9)

Utilizzo dei risultati Criteri di appropriatezza disponibili alla fine del processo possono essere usati per: misurare retrospettivamente sovrautilizzo, indagare prospetticamente sovrautilizzo o sottoutilizzo, elaborare linee guida, predisporre strumenti di supporto alle decisioni sul campo dei clinici, identificare aree di incertezza che meritano lavvio di ricerche cliniche mirate

TERZA PARTE Limiti RAND

Soggettivit della valutazione: medici esperti chiamati a giudicare lappropriatezza possono basare le scelte su aspetti tra loro diversi, intendere diversamente concetto di beneficio e di rapporto rischio/beneficio Difficolt di coinvolgere altre figure professionali e sociali (amministratori sanitari, economisti e rappresentanti dellutenza o delle associazioni di pazienti)

TERZA PARTE Conclusioni RAND

RAND consente produrre criteri utilizzabili per pazienti reali e non indicazioni generali per pazienti teorici, utili sia per valutare e monitorare qualit assistenza sia per produrre linee-guida il processo di produzione delle valutazioni considerato poco oggettivo; per migliorare metodologia, vanno resi espliciti i criteri di valutazione