Psiquis

Es la distimia tarda un trastorno diferente a la distimia precoz?

l. Gmez-Feria Prieto, L. Len Gonzlez
Psiquis, 2004; 25 (2): 50-56

Resumen
La distimia es un tipo de depresin crnica, de al menos dos aos de duracin, a menudo acompaada de episodios sobreaadidos de depresin mayor. Los pacientes con distimia parecen formar un grupo heterogneo. Este artculo revisa lo que se sabe de las caractersticas de la distimia en los pacientes geritricos. La mayora de los pacientes distmicos ancianos no son simplemente pacientes jvenes que han envejecido. La distimia en los ancianos se relaciona menos con trastor1 , pero est ms asociada a las enfermedades somticas y nos comrbidos en el eje 1 y en el eje 1 a los acontecimientos vitales estresantes. Palabras clave: Distimia.
Variabilidad Ancianos. clnica.

Abstract

1s late-onset dysthymia a different disorder than early-onset dysthymia?

Dysthymia is a form of chronic depression, of at least 2 years duration, often with episodies of mayor depression. Dysthymic be a very patients hoterogenous appear articleto group. reviews what is known about the clinical characteristics of dysthymia in the geriatric group. Most elderly dysthymic patients do not appear to be young dysthymic patients who simply grew older. Late life dysthymia is less associated with axis 1 and 11 comorbility but is associated with significant degrees of physical impairment and a history of recent life events. Key words: Dysthymia. Clinical variability. Elderly.

Centro de Salud Mental "Macarena-Centro''. Sevilla

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hace referencia a si existe o no algn criterio diferencial entre ambos tipos de distimias. El concepto de distimia vino a sustituir al de tres Gwirtsman cols. (4) y distinguen formas de depresin neurtica o neurosis depresiva en un distimia con arreglo a la edad de comienzo: forma intento de utilizar un trmino que resaltara los de comienzo en la infancia (antes de los 18 aos), aspectos descriptivos y no los etiolgicos como ocuforma de comienzo en la edad adulta (entre los 18 y rra al utilizar el concepto de neurosis. tal Como 44 aos) y forma de comienzo tardo (despus de aparece en el DSM-III en 1980 (1) y ms tarde, en los 45 aos). 1992, en la CIE-10 Se considera (2). a la distimia Distimia en adultos como un trastorno depresivo diferente a la jvenes depresin mayor segn dos tipos de criterios, cuantitativo y cualitativo, como vemos en la Tabla l. Se ha considerado que en los adultos jvenes, del 65 al 75% de las distimias tienen un comienzo precoz (5-7). Haikal y Akiskal (8) sealan en su TABLA l estudio una edad media de comienzo de la distimia de 12,6 aos. Es decir, la mayora de los distmicos Distincin entre la distimia y la depresin mayor adultos jvenes nos dicen que ellos desde nios se han sentido ansiosos y tristes. Criterio cuantitativo Un dato que llama fuertemente la atencin en los La distimia es un trastorno crnico, que la mientras distmicos es la frecuente comorbilidad con trastordepresin es un trastorno principalmente episdico. La distimia tiene sntomas menos graves que la nos de la personalidad. Se ha sealado que entre el depresin mayor. 34 y el de90% los distmicos presentan trastornos La distimia una produce alteracin de leve a modede la personalidad (5, 9-1 7, 1). Tanto los distmicos rada del funcionamiento social/ocupacional. como los pacientes con depresin mayor tienen un importante vnculo familiar con los trastornos de la Criterio cualitativo personalidad, aunque esta asociacin parece En la distimia son menos los sntomas frecuentes mayor en la distimia (1 2). vegetativos o somticos (insomnio, trastorno del Otro dato a tener en cuenta es que la mayora de apetito, sntomas y ms psicomotores) frecuentes los pacientes distmicos desarrollan depresin los sntomas cognitivos y sociomotivacionales (aismayor. Son las llamadas depresiones dobles o lamiento social, prdida irritabilidad, del inters o pacientes doblemente deprimidos, concepto desaplacer, trastornos de la memoria y de la concentracin, pesimismo, baja autoestima). rrollado por Keller y Shapiro en 1982 (13). Se dan cifras de comorbilidad del 68 al 96% (5, 7, 8, 14). En el trabajo de Kocsis y cols. (7) el 59% de los depresivos mayores cumplan los criterios de melancola. Casi todos los estudios sobre el trastorno distmiEn el estudio de Haykal y Akiskal (8), el 55% de los co estn realizados en adultos jvenes; sin embardistmicos que presentaban depresin mayor haba go, todo parece indicar la distimiaque en edades tenido tres ms o episodios de esta enfermedad y el avanzadas difiere de la distimia en adultos jvenes. 50% de estos tenan una historia de hospitalizacin La supuesta condicin heterognea del trastorno por episodios de depresin cols. mayo (14) distinguen seis formas de curso de la depresin distmico parece manifestarse ms claramente en mayor, teniendo tres de ellas relacin distimia con la estas edades. Este artculo revisa lo que se sabe de (Tabla 11). Podemos concluir que la distimia "pura" las caractersticas de la distimia tarda, la distimia tpica de los pacientes geritricos. es una rareza en la distimia de adultos jvenes. Se ha sealado que existe una mayor carga familiar de depresin unipolar o bipolar en los pacientes distDiferentes tipos de distimia segn la edad de micos cuando se les compara con los pacientes con comienzo depresin mayor. De este modo, para Kocsis (7) el 55% de los distmicos presenta una historia de En el DSM Ill-R (1987) se distinguieron dos subtipos de distimia, una de inicio precoz, antes de los depresin en familiares de primer grado. Adems, el 21 aos y otra de inicio tardo, despus de los 21 desarrollo de una depresin mayor en una distimia aos (3). La CIE-10 habla de formas tardas como es el motivo fundamental por el cual los distmicos buscan tratamiento. Incomprensiblemente, a pesar aquellas formas que comienzan entre los 30 y los de esta evidencia, la CIE 10 limitaexistencia la de 50 aos de edad (2). En ambos no manuales se

Introduccin

l. Gmez-Feria

y L. Len Prieto

Gonzlez

previamente al estudio. Concluyen la mayora de los trastornos el distmicos anciaSeis formas de curso de la depresin mayor no son enfermedades y no trastornos afectivas de (tomado Kellerde y cols. 1995) la personalidad. Devanand y cols. (16) estudiaron un grupo de 40 1. Episodio nico con antecedentes de distimia (9%). pacientes de ancianos 60 o ms aos con distimia. 2. Episodio nico sin antecedentes de distimia (22%). Nos volvemos a encontrar con una edad de 55,2 + 15,4 aos y una representacomienzo alta, 3. Episodio recurrente, con antecedentes de distimia, cin masculina en este caso muy alta (50%). El con completa entre remisin episodios (4%). comienzo precoz era muy bajo, slo un paciente 4. Episodio recurrente, antecedentes con de distimia, (2,5%) lo presentaba. el resto Como de las distien sin completa remisin (26%). entre episodios mias, los sntomas cognitivos ms prominen- eran 5. Episodio recurrente, sin antecedentes de distimia, tes que los vegetativos y psicomotores. A diferencon recuperacin completa entre episodios (20%). cia de la distimia en adultos jvenes, la doble 6. Episodio recurrente, sin antecedentes de distimia y depresin era rara y estos pacientes tenan una sin recuperacin completa entre episodios (19O/0) edad media de comienzo ms (29,3 aos). precoz Tambin nos encontrbamos con una menor comorbilidad con de los la personalidad trastornos (10%) que solan ser (obsesivodel grupo episodios depresivos la distimia mayores a "ninen compulsivo, pasivoagresivo). de inters O guno o casi ninguno" (2). La tasa de frecuencia mujerlhombre a ser llega era que en el 75% de los casos existan fa estresantes importantes al comienzo de la distimia, de 311 (8). Se ha sealado una de edad contacto media pside los cuales los ms el importantes divorcio o la separacin, elpacientes, duelo, la jubilacin, otros pro quitrico relativamente baja de en estos mas familiares y las enfermedades propias. El 29,5 aos para y Akiskal Haykal (8). 32,5% de los pacientes Otros datos que se han dist-sealado en estos no haba recibido tratamiento durante el curso de la enfermedad y de los micos jvenes son la poca comorbilidad con las que haban recibido 10% slo tratamiento haba (8), los factores estresanenfermedades somticas recibido benzodiazepinas. tes previos en el 50 slo % de los distmicos la (7) y y cols. (17) llevaron a cabo un estudio buena respuesta a los ISRS, sobre todo Kirby en muje40 pacientes distmicos con 65 aos o ms y lo res, alcanzndose de respuesta cifras 85% (8). del compararon con 630 De nuevo ancianos la s edad media de comienzo de la enfermedad muy era Distimia en ancianos alta, 60,5 aos. Predominaba el comienzo tardo slo 22,5% el comienza de los antes 50 Centrndonos la distimia en en ancianos, (92,5%), vamos Predominaban las mujeres (68%) entre los a hacer una derevisin los estudios que aos. disponedistmicos. Los sntomas cognitivos y afectivos eran mos sobre ella. ms frecuentes que los vegetativos. De nuevo la Kivela y Pahkala (1 5) la prevalencia revisaron de I (15%) el 11 eje (10%) comorbilidad en y en el eje la distimia en ancianos finlandeses (n= 1529). .eran bajos, siendo principalmente de Encontraron la prevalencia que de la distimia era personalidad del grupo ansioso por hombres y del 22,9% en mujeres; es del 17,2% en evitacin) frecuentes. estreLos factor decir, las no cifras eran tan dispares entre ambos los ms cantesera eran muy frecuentes (65%) pero sexos. edad La de comienzo de estas distimias bin eran muy frecuentes en ancianos sanos, de ms de 60 aos, lo que contrasta con el do los principales el duelo factores por algn f comienzo de precoz la distimia de adultos jvenes. liar y las enfermedades fsicas propia En los distmicos unvarones mayor porcenhaba medades somticas eran tambin taje de viudos y la prdida de la independencia (vida en instituciones o al cuidado de otras perso83% el en grupo distmico y 43% en el grupo s Nos dicen los autores que la alta frecuencia de nas) tena un mayor impacto en los hombres. La mala salud fsica y una serie de factores sociales deseos de morir y las ideas de autolisis (72,5%), junto con la duracin demedia 14,3 aos, contradiestresantes diferenciaban a los depresivos de los ce la creencia de que la distimia en un ancianos controles, no a pero los distmicos de los que pretrastorno leve. Concluyen comentand sentaban depresin mayor. Slo el 20% de los factores estresantes queanciaen nuestr trastornos distmicos haban sido diagnosticados

TABLA ll

Psiquis, 2004; 25 (2): 50-56

TABLA III

Distimia de comienzo precoz (antes de los 21 aos) y distimia de comienzo tardo (despus de los 21 aos). (Barcega y cols. 2001)
Comienzo precoz 23,8 % Razn hombrelmujer =1/3 Ms solteros Mayor duracin de la enfermedad Ms sntomas atpicos Ms comorbilidad con depresin mayor Estresores: conflictos interpersonales con parientes, colegas y superiores (45%) Historia previa de depresin mayor ms frecuente (69,2 YO) Ms frecuencia de trastornos comrbidos en el eje I (fobia social, trastornos de pnico) Ms probabilidades de haber recibido tratamiento farmacolgico o psicoteraputico especializado. Comienzo tardo 76,2% Razn hombrelmujer =1/2,2 Ms casados Menos duracin de la enfermedad Menos sntomas atpicos Menos comorbilidad con la depresin mayor Estresores: enfermedades propias o de los familiares (82,2 %) Historia previa de depresin mayor menos frecuente Menos frecuencia de trastornos comrbidos (trastornos de ansiedad generalizada) Menos probabilidad de tratamiento especializado, frecuente el tratamiento en atencin primaria con benzodiazepinas

TABLA IV

Distimia de comienzo precoz (antes de los 21 aos) y distimia de comienzo tardo (despus de los 50 aos). (Devanand y cols. 2001)
Distimia precoz Ms trastornos de la personalidad Trastornos de la personalidad tipo lmite, histrinico y narcisista (grupo B) Con ms frecuencia fobia social Frecuente el diagnstico comrbido en el eje I Distimia tarda Menos trastornos de la personalidad Trastornos de la personalidad de tipo evitativo y obsesivo compulsivo (grupo C)

nos se asocian al comienzo de una enfermedad antecedentes de depresin mayor. Era tam depresiva, son frecuentes en ancianos sanos y la presencia de trastornos de la personalidad (31,2%). Mientras que slo 23 pacientes haban menos frecuentes jvenes adultos. en comenzado su distimia antes de los 21 aos, 46 Barcega y cols. (18) estudiaron a un grupo de 84 pacientes presentado despus de pacientes ambulatorios con distimia. La haban edad la distimia media 50 aos. Podemos a los pacientes agrupar e en el momento de la observacin de estos pacien-los dos subgrupos: de comienzo grupo precoz ( tes era de 48,9 aos, con un predominio de las de los aos) y grupo de comienzo (destardo mujeres (70,2%). Los autores dividieron de al21 grupo pus de los 50 aos). Los de resultados esta comdistmicos en dos subgrupos: de comienzo grupo paracin pueden la Tabla observarse IV. en precoz de (antes los 21 aos) y grupo de comienzo trabajo de Devanand y cols. (20), se tardo (despus de los 21 aos). Los de resultadosOtro centr en los acontecimientos y su vitales relaadve esta comparacin pueden en la Tabla III. observarse Devanand y cols. (19) estudiaron a un grupo de cin con la distimia en ancianos. El grupo estaba formado 60 o ms aos: 79 dist76 pacientes distmicos de edad avanzada, con un por depacientes micos, 50 con depresin y un grupo mayor control promedio de edad de 70,5+6 aos. De nuevo obserde 40 sanos. Emplearon la Escala Geritrica de varon una de edad media de comienzo de la distimia alta, 59,2+17,8 aos. Una minora eran mujeres Acontecimientos Vitales Adversos (EGAVA) para valorar estos (34,2%). Casi la mitad de la muestra no haba reci- acontecimientos el ao previo a la y el ao previo al inicio de la depresin. bido tratamiento la distimia. para Era rara evaluacin la presenConcluyeron que, a la con frecuencia respecto de cia de trastornos comrbidos, slo el 25% tena

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TABLA V

Diferencias entre la distimia del grupo joven y del grupo de ms edad (Bellino y cols. 2001)

Grupo

joven

Grupo de ms edad

I
tipo

Menos factores estresantes Ms factores estresantes Menos enfermedades somticas Ms enfermedades somticas Ms trastornos de la personalidad (dependiente, evitaMenos trastornos de la personalidad de cualquier Menos comorbilidad el eje 1 con cin) Ms comorbilidad en el eje I Haban recibido menos tratamiento con Haban recibido ms tratamiento con y antidepresivos y menos tratamiento psicoteraputico psicoterapia

antidepresivo

salud dentro de la familia (29,1%) y los los acontecimientos vitales adversos, los pacientes conflictos ms de la distmicos se situaron en una posicin entre intermedia esposos o pareja (18,3%). Algo mitad (55,07%) de los distmicos estaban discapacientre los pacientes con depresin mayor y los tados (Eje II de la CIE 10) y, al tratarse de enfermos sanos. Bellino y cols. (21) estudiaron a 106 pacientes depresivos, las discapacidades graves y muy gradiagnosticados de distimia, con una edad media de ves aparecan sobre todo en el funcionamiento en familia y en el comportamiento social 53,3 aos y predominantemente (77,4%). mujeres Los pacientes distmicos presentaban una alta tasa Establecieron dos grupos: el grupo joven y el grupo de enfermedades fsicas, musculoprincipalment de ms edad. De nuevo las diferencias entre ambos esquelticas y cardiovasculares. grupos, tal y como vemos en la Tabla V, llegan a ser obvias. Dos hiptesis con respecto a la distimia tarda El ltimo trabajo a revisar es el que realizamos en el ao 2002 (22). En este se estudi a un grupo de Lo referido anteriormente nos lleva a establecer 285 pacientes de 60 o ms aos atendidos en una dos hiptesis con respecto a la distimia tarda: consulta ambulatoria de psicogeriatra. En este grupo analizamos de variables una sociodeserie l . ,'A@tesis de la homogeneidad. El trastorno de la mogrficas y clnicas, empleando para el diagnstipersonalidad una complicacin como de la co la clasificacin multiaxial de la CIE 10 con sus distimia tres ejes: diagnstico eje I (cdigosclnico, FOOF99); discapacidad, eje 11 (cuidado personal, funSegn esta hiptesis, el social comienzo deen la enfermecionamiento en familia, comportamiento dad depresiva en la infancia repercute en formala general) y factores ambientales y circunstanciales, cin de la personalidad y es causa de los trastornos eje III (cdigos Z). Nos encontrbamos con 110 disde sta. La enfermedad depresiva induce un camtimias, el 53 % del total de los pacientes atendidos. .bio en la personalidad del paciente. El trastorno de (70k6,l) y La edad media de las distimias era alta la personalidad sera una complicacin de la enfertambin lo era edad la media de comienzo de stas medad depresiva, sobre todo cuando la enfermedad (53,4 216,9). La distimia precoz (comienzo antes de depresiva comienza en la infancia. De aqu se los 21 aos) era rara (8,7%). De nuevo los factores deduce que las distimias se precoces acompaan ambientales y circunstanciales (Eje III de la CIE 10) frecuentemente de trastornos de la personalidad, eran ms frecuentes en las distimias tardas (94%) mientras en las que tardas, todo sobre aquellas que en las precoces (62,576). Los problemas relaque aparecen en personas de ms de 50 aos, casi cionados con la familia (263) eran los factores no se dan estos trastornos. Este es el llamado le seguan las estresantes ms frecuentes (67,l0lO), modelo "complicacin" o "cicatriz" de Millon (23, 24). enfermedades somticas propias (20,8%) que Lafactores CIE 10, por su parte, habla de lo que llama incomprensiblemente no aparecen como "transformacin persistente de la personalidad tras estresantes en el cdigo Z de la CIE 10. Dentro de los problemas relacionados con familia, la los tres una enfermedad psiquitrica" (F62.1 de la CIE 10) y la define como: "...modificacin definida y duradera problemas ms importantes la muerte de un eran del estilo personal de percibir, relacionarse y pensar miembro de la familia (33,7%), los problemas de

TABLA VI

las depresiones neurticas Clasificacin de (Akiskal, 1983)

1. Distimia despus de una depresin mayor. Edad

kal (26) llama "trastorno del espectro del carcter". Los sntomas depresivos expresaran de la personalidad subyacente. Un grupo menor de acerca del mundo y de uno mismo tras experienla distimias precoces correspondera a distimias asocia de padecer uno o varios episodios de enfermeciadas una depresin a mayor, siendo similar a lo dad psiquitrica, de los cuales la persona se ha el autor anteriormente mencionado llama "distirecuperado clnicamente sin que sntomas residuales" mia subafectiva". Equivaldra a la expresin en (25). menor intensidad de un trastorno afectivo primario. A diferencia del subgrupo anterior, en como ste, 2. Hiptesis de la heterogeneidad en las depresiones mayores, la latencia del sueo REM estara disminuida. Segn esta hiptesis, los pacientes con distimia El grueso de las distimias tardas correspondera tarda no son simplemente pacientes jvenes dista distimias asociadas a problemas de salud y a prmicos que han envejecido, sino que se deben consididas vitales. Estaramos ante lo que clsicamente derar como un grupo distinto. Es la hiptesis defense consider como una reaccin vivencia1 depresiva dida por Devanad y cols. (16, 19) que, como hemos vitalizada (27) o cristalizada (29), es decir, una visto, es uno de los autores que ms ha estudiado depresin que comienza como un trastorno reactieste tema. Se considera que la distimia es una convo, adaptativo o mejor dicho desada dicin heterognea, "fondo de saco". un Es decir, acontecimiento estresante y que despus se indeciertos subgrupos de distmicos se vinculan a traspendiza de ste, de tal forma que la eliminacin de tornos de la personalidad y otros no. Esta hiptesis la situacin de estrs no es capaz de producir un est en relacin con la escasa estabilidad diagnstiTABLA VI I

tarda de aparicin. Latencia sueo REM dismidel nuida. Episodios depresivos que primarios no remiten completamente 2. Distimias secundarias a otras enfermedades mdiConclusiones cas o psiquitricas. Latencia del sueo REM normal 3. Distimias caracterolgicas. Comienzo precoz e insiComo conclusin y tomando la hiptesis de la dioso. Curso fluctuante. Dos tipos: Trastorno deldel carcter. espectro sntomas Los heterogeneidad como la ms adecuada, consideradepresivos un expresan trastomo de la personalimos que las distimias precoces son dos dad subyacente entidades diferentes. Distimia subafectiva. sueo REM Latencia dismiEl grueso de las distimias precoces nuida. Respuesta positiva frmacos. a los Expremado por las distimias asociadas a anormalidades sin en menor intensidad de un trastorno afectivo de la personalidad. Se relacionara con lo que Akisprimario

ca de la distimia, la elevada contaminacin de sntomas que pueden apreciarse en otras patologas (depresin mayor, ansiedad generalizada, trastornos la de los adaptativos) y la variabilidad en gravedad sntomas. Esta sera la hiptesis presente en la archiconocida clasificacin de las depresiones neurticas de Akiskal (26) que aparece en la Tabla VI.

tar

Distimia precoz y tarda

Distimia precoz Distimia tarda

El grupo ms numeroso formado por distimias asociaEl grupo numeroso ms formado por distimias asociadas a problemas de salud y prdidas vitales. Reaccin das a trastornos de la personalidad. Trastorno del vivencia depresiva vitalizada (Weitbrecht) o cristalizada espectro carcter del(Akiskal) (Lpez Ibor) Un grupo menor formado distimias precoces por las Un grupo menor formado por las distimias asociadas a asociadas a una depresin mayor. Distimia subafectiva una depresin mayor. Distimia despus de una depre(Akiskal) sin mayor (Akiskal). Distimia como trastorno mayor en remisin parcial.

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y L. Len Prieto

Gonzlez

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alivio psquico Un apreciable. grupo menor de distimias tardas estara asociado a una depresin (28) llama mayor. Seran a lo que anlogos Akiskal "distimia despus de una depresin mayor", distimias como trastorno depresivo en remisin parcial. La latencia del sueo paradjico, en este caso, tambin estara disminuida. En la Tabla VI1 se hace referencia a esta clasificacin.