PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS CLAVICULA DEXTRA 1/3 LATERAL OBLIQUE DISPLACED

Pembimbing : dr. Bambang Agus Teja Sp.OT

Disusun Oleh : Tia Nuryani Azizah Asih R. Yuddy Affandi Wienda Dida G1A211065 G1A211063 1110221090 G1A212018

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO PURWOKERTO 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul : FRAKTUR TERTUTUP OS CLAVICULA DEXTRA 1/3 LATERAL OBLIQUE DISPLACED Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti bagian bedah orthopedi program profesi dokter di Bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Tia Nuryani Azizah Asih R. Yuddy Affandi Wienda Dida

G1A211065 G1A211063 1110221090 G1A212018

Purwokerto,

November 2012

Mengetahui, Dokter Pembimbing,

dr. Bambang Agus Teja Sp.OT

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini. Presentasi kasus yang berjudul Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 distal oblique displaced ini merupakan salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik SMF Ilmu Bedah. Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. H. Bambang Agus Teja, Sp.OT sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, November 2012

Penulis

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Waktu Periksa No CM : Tn. I Y : 62 tahun : Laki-laki : Pedagang : Padang : 19 November 2012 : 854239

II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : pundak kanan terasa nyeri

B. Keluhan Tambahan : tidak kuat membawa barang berat dengan tangan kanan, nyeri bila menggerakkan tangan kanan, nyeri dada kanan bila bernafas dalam dan batuk C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Bedah Orthopedi RSMS tanggal 17 November 2012 dengan keluhan pundak kanan terasa nyeri. Nyeri dirasakan sejak 8 hari lalu setelah pasien mengalami kecelakaan. Nyeri berlokasi di bahu kanan, dirasakan terus menerus, terasa lebih ringan bila kurangi gerakan dan tak membawa beban. Nyeri terasa lebih berat bila tangan kanan digerakkan dan bahu diangkat. Kadang nyeri juga terasa saat istirahat sehingga mengganggu tidur di beberapa hari setelah kecelakaan. Selain nyeri bahu pasien juga mengeluh nyeri dada kanan. Nyeri dada juga dirasakan setelah kecelakaan. Nyeri terasa bila batuk dan menarik nafas panjang, dan tidak terasa nyeri bila istirahat dan kondisi tenang. Pasien tidak pergi ke alternatif atau dukun pijit. Kecelakaan bermula pada hari minggu 11 November 2012 yatiu 8 hari lalu. Pasien naik motor membonceng anaknya, tidak menggunakan helm, dengan kecepatan sedang. Motor lain menyalip, menyerempet motor pasien hingga pasien terjatuh ke aspal. Pasien tidak ingat

kejadian dan posisi saat jatuh, pingsan, sempat nyeri kepala. Pasien menyangkal adanya muntah, kejang, demam, luka di kepala, peradahan hidung atau telinga. Pasien dibawa ke rumah sakit Harapan Bunda, Purbalingga, sempat rawat inap 3 hari. Pasien lalu pulang dan hari sabtu pasien berobat ke Poli Bedah Orthopaedi RSMS.

D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit atau keluhan yang sama Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Gastritis Riwayat Penyakit Ginjal Riwayat Penyakit Paru : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Gastritis Riwayat Penyakit Ginjal Riwayat Penyakit Paru Riwayat alergi obat / makanan Riwayat Asma : diakui : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi Home Hobby : pasien tinggal bersama anak : pasien jarang berolah raga

Education : pendidikan terakhir pasien adalah SD Community : Pasien menyangkal adanya masalah dengan lingkungan sekitar ataupun tempat kerja Exposure : pasien sesekali merokok, biasanya 2-3 batang sehari.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum B. Kesadaran C. Keadaan Gizi D. Vital sign : Sedang, kooperatif : Composmentis : Cukup : Tekanan darah Nadi : 110/800 mmHg : 56 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) Respirasi Suhu E. Status Generalis : 1. Kulit 2. Kepala : Warna sawo matang : Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah Dicabut, luka (-) 3. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) 4. Hidung 5. Telinga 6. Mulut 7. Leher Inspeksi Palpasi : Discharge (-), deviasi septum nasi (-) : Simetris kanan kiri, discharge (-) : Sianosis (-), lidah kotor (-) : : Edema (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-), paratiroid (-),dan kelenjar limfe (-), pembesaran dan nyeri tekan trakea (-), JVP (-) 8. Thorak a. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis teraba SIC V LMC sinistra : Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Batas kiri atas SIC II LPS sinistra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Auskultasi : S1 > S2 di apeks reguler, bising (-), gallop (-) : 20 x/menit (regular) : 36,7 0 C (axilla)

b. Paru-paru Inspeksi Palpasi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : Vokal fremitus kanan = kiri, krepitasi (-) nyeri tekan (+) di SIC VI , 5cm lateral LMC dextra Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri Batas paru-hepar SIC VI dextra Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) 9. Abdomen Inspeksi : Datar, jejas (-), sikatrik (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : Tympani di seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-). Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak Teraba, tes undulasi (-), defance muscular (-) Hepar Lien : tak teraba pembesaran : tak teraba pembesaran

10. Ekstremitas Superior kanan dan kiri Look Simetris Deformitas Hematom Edema Elascit band Traksi kulit Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Kanan Kiri ----------------------------+ + + + + + + + + + -

Feel

Move

Inferior kanan dan kiri Look Simetris Deformitas Hematom Edema Elascit band Traksi kulit Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Kanan Kiri + -

Feel

Move

F. Status Lokalis : Clavicula sinistra Look : edem (-), deformitas (+), hematom (+), tidak tampak luka terbuka maupun jaringan tulang yang terbuka

Feel

: Nyeri tekan di region cervical lateralis sinistra (+), nyeri sumbu (-), diskontinuitas (+), krepitasi (-), pulsasi arteri brachialis reguler dan adekuat , sensibilitas normal

Move

: Nyeri gerak (-/+), keterbatasan ROM pada sjoulder joint

IV. RESUME A. Anamnesa a) Keluhan utama pasien yaitu pundak kanan terasa nyeri, sifat terus menerus, sejak 8 hari yalu, yaitu setelah kecelakaan motor. b) Nyeri terasa memberat bila tangan kanan digerakkan dan bahu diangkat, lebih ringat bila kurangi gerakan dan tak membawa beban, nyeri juga terasa mengganggu tidur. c) Pasien juga merasakan tidak kuat membawa barang berat dengan tangan kanan, nyeri bila menggerakkan tangan kanan, nyeri dada kanan bila bernafas dalam dan batuk d) Kronologi kejadian yaitu kecelakaan jatuh dari motor 8 hari lalu, tidak menggunakan helm, pingsan, nyeri kepala, tidak ada muntah , kejang, demam, luka di kepala, peradahan hidung maupun telinga. Pasien dibawa ke rumah sakit Harapan Bunda, Purbalingga, sempat rawat inap 3 hari. Pasien lalu pulang dan hari sabtu pasien berobat ke Poli Bedah Orthopaedi RSMS.

B. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi Vital sign Status Generalis : Sedang, kooperatif : Composmentis : Baik : Dalam batas normal : Dalam batas normal kecuali extrimitas superior sinistra (clavicula sinistra)

Status lokalis

: Clavicula sinistra

Move

: Nyeri gerak (-/+), keterbatasan ROM pada shoulder joint, reflek fisiologis (+/+), reflek patologis (-/-)Look : edem

(-), deformitas (+), hematom (+), tidak tampak luka terbuka maupun jaringan tulang yang terbuka Feel : Nyeri tekan di region cervical lateralis sinistra (+), nyeri sumbu (-), diskontinuitas (+), krepitasi (-), pulsasi arteri brachialis reguler dan adekuat , sensibilitas normal Move : Nyeri gerak (-/+), keterbatasan ROM pada sjoulder joint

C. Pemeriksaan Radiologis

V. DIAGNOSIS KERJA Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 lateral oblique displaced

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah: Hemoglobin, leukosit, LED, angka leukosit, trombosit, PT/APTT, GDS, ureum, kreatinin

VII. TATA LAKSANA a. Non Medikamentosa - Istirahat baring - Imobilisasi bahu kiri - Konsul Bedah orthopedi b. Medikamentosa Asam Mefenamat Ranitidin Antibiotik c. Operatif Pro orif plate and screw d. Monitoring Monitoring Keadaan umum Monitoring vital sign e. Edukasi Mengikuti program fisioterapy Mengonsumsi makanan tinggi kalsium Melatih gerak aktif agar otot tidak atrofi Banyak konsumsi sayur dan buah yang memiliki anti oksidan tinggi

VIII. PROGNOSIS : Ad vitam Ad sanam : Ad bonam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam