(Tomado de Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, MINSA, Dic. 2006.

Pg 137-165)

Hemorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

Problemas: - Sangrado vaginal despus de las 22 semanas de embarazo. - Sangrado vaginal durante el Trabajo de Parto, antes del parto. Manejo General - PIDA AYUDA a otros miembros del personal de salud. - Evaluacin rpida del estado general incluyendo signos vitales. - NO REALICE tacto vaginal. - Sospecha shock? Inicie tratamiento inmediatamente. - Inicie una infusin IV y administre lquidos con SSN o Ringer con brnula 16 o mayor calibre. Diagnstico Definicin Placenta Previa Implantacin baja de la placenta en el segmento y cuello uterino o cerca de l. - Sin signos de shock? En dependencia de magnitud del sangrado y signos vitales, puede empeorar y desencadenar shock. - Reposo absoluto, Trendelemburg y/o decbito lateral izquierdo. - Estabilice con lquidos IV (SSN o Ringer) y reponga sangre perdida. - Asegure sangre disponible (de requerir transfusin - asegurar donantes). - Referir a mayor nivel de resolucin.

Sntomas y signos tpicos

Rotura Uterina El sangrado puede ocurrir por va vaginal, a menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. Sangrado puede ser intraabdominal. Cuando se rompe hacia el ligamento ancho no liberar la sangre dentro de la cavidad abdominal. -Sangrado despus -Sangrado despus de 22 SG -Sangrado (intraabdominal rojo oscuro, escaso, nico, con de las 22 SG, rojo y/o vaginal) rutilante sin cogulos, a cogulos (puede estar retenida -Dolor abdominal severo en tero). repeticin. (puede disminuir despus -Dolor abdominal intermitente o -Usualmente sin dolor de la rotura) constante. DPPNI (1), (2) Es el desprendimiento de una placenta ubicada normalmente en el tero antes de que nazca el beb. -Shock -tero tenso/sensible -Disminucin/ausencia de movimientos fetales -Sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardiacos fetales -Shock -Distensin abdominal / acumulacin de lquido -Contorno uterino anormal -Abdomen sensible -Partes fetales fcilmente palpables -Ausencia de movimientos y de latidos cardiacos fetales -Pulso materno rpido

-Shock -Sangrado puede ser precipitado por el coito Sntomas y -tero relajado -Presentacin fetal no signos a encajada en pelvis / no veces se palpa polo fetal en presentes parte inferior del tero -Condicin fetal normal

Advertencia: No realice -Prueba de coagulacin junto -Estabilizar hemodinmicamente con a la cama (1). Sospeche tacto vaginal. Coagulopata S (2):Cogulo lquidos IV (SSN o Ringer) -Evale la cantidad del no se forma en 7 mins., y reponer sangre perdida sangrado: blando o se deshace antes de operar. fcilmente: -Transfunda si es necesario, preferiblemente con sangre fresca. Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 24 a 34 Si es profuso y SG: Dexametasona 6 mg IM continuo: cesrea, c/12 hrs por 4 dosis. sin tomar en cuenta -Si el sangrado es profuso madurez fetal. (evidente u oculto), el Si es leve o si se nacimiento debe ser cuanto ha detenido y feto antes: vivo pero prematuro, Si el cuello uterino est considere el manejo totalmente dilatado y es una expectante hasta que presentacin de vrtice en se produzca el parto o el tercer o cuarto plano de el sangrado se haga Hodge, aplique vacuum. profuso: Si el parto no es inminente: -Mantener cesrea. hospitalizada, interrumpir embarazo a las 37 SG. Nota: En todo DPPNI, prepararse para hemorragia -Si el sangrado se postparto. repite, decida el manejo -Si el sangrado es leve a despus de valorar moderado (la madre no est en riesgo beneficio para peligro inmediato), la accin la mujer y el feto del depende de la FCF, dilatacin, Manejo Expectante vs. borramiento y plano: Realizacin del Parto / Si la FCF es normal Cesrea. o ausente, rompa las -Placenta baja o marginal membranas con amnitomo o pinza Kcher.: y dilatacin cervical >8 cms: amniotoma y -Si las contracciones son deficientes, conduzca el nacimiento vaginal. trabajo de parto con oxitocina. -Placenta baja o -Si el cuello uterino no marginal y crvix no es favorable (firme, grueso, favorable al parto, con cerrado): Cesrea. o sin sangrado: realizar -Si la FCF es anormal (< 100 cesrea. > 180 por min): -Placenta previa total: Espere parto rpido, realizar cesrea (*). evitar maniobra de Kristeller (variantes contraindicadas). -Si el parto no es posible: Cesrea inmediata. Induccin de maduracin pulmonar fetal entre 24 a 34 SG: Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 dosis. -Cuando la mujer est hemodinmicamente estable: Cesrea (ciruga) inmediata. -Si el tero se puede reparar con menos riesgo que la histerectoma y bordes de desgarro no son necrticos: repare el tero (menor tiempo y menor prdida de sangre). Considerar esterilizacin quirrgica. -Si el tero no se puede reparar, realice una histerectoma total o subtotal. Si el desgarro se extiende a travs del cuello uterino y vagina, puede ser necesaria la histerectoma total.

M A N E J O

(*) Cesrea por Placenta Previa: Si despus de extrada la placenta hay sangrado del lecho placentario, suture siempre debajo del sitio de sangrado. Si persiste el sangrado y se asocia a atona uterina, evaluar la posibilidad de practicar histerectoma total o subtotal abdominal de acuerdo a las condiciones hemodinmicas de la paciente. (1)-Prueba de Coagulacin junto a la cama: Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo pequeo, limpio y seco. - Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( + 37 C). - Despus de 4 mins, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el cogulo y el tubo se puedan poner boca abajo. - La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata. (2)-Coagulopata (Falla de Coagulacin): Es causa y resultado de hemorragia obsttrica masiva. Desencadenada por DPPNI, muerte fetal en tero, eclampsia, embolia de lquido amnitico y otras. Cuadro clnico vara de hemorragia grave con o sin complicaciones trombticas hasta un estado clnicamente estable, que puede ser detectado slo con pruebas de laboratorio. - Nota: En muchos casos de prdida aguda de sangre, el desarrollo de una coagulopata se puede prevenir si se repone el volumen sanguneo con prontitud mediante la infusin de lquidos IV (Ringer o SSN).

(Tomado de Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, MINSA, Dic. 2006. Pg 269-289) Definicin: Prdida de 500 ml o ms de sangre (usualmente va vaginal) durante las primeras 24 hrs postparto de cualquier cantidad que tiene el potencial de producir inestabilidad hemodinmica. Usualmente se pierde el doble de lo estimado. Tolerancia de hemorragia depende de hemoglobina previa. Manejo activo del tercer periodo del parto (oxitocina 10 UI IM inmediato al nacimiento en el 1er minuto, pinzamiento y seccin del cordn umbilical en el 1er minuto, tensin controlada del cordn umbilical y masaje uterino post alumbramiento) ms vigilancia en puerperio inmediato, reducen posibilidad de hemorragia postparto. Manejo General - Canalice con 2 brnulas No. 16 o de mayor - Pida ayuda: movilice urgentemente a todo el calibre e Inicie administracin de lquidos IV: personal disponible. SSN o Ringer para estabilizar hemodinmi- Evale rpidamente el estado general de la camente. mujer incluyendo signos vitales. - Coloque sonda Foley. - Examine el perin, vagina y cuello uterino en - Si hemoglobina menor de 7 y Hto menor busca de desgarros. de 20 (anemia grave) transfunda y administre - Identifique y trate la causa de la hemorragia. hierro y cido flico. - Si sospecha shock inicie tratamiento inme- Si se requiere, refiera a mayor nivel de diatamente. resolucin. Retencin D Atona / Hipotona Desgarros: Retencin Uterina (50-90 %) cuello, vagina placentaria (30 fragmentos x o perineo min sin Manejo placentarios Activo, 15 min con Manejo Activo) - Hemorragia postparto inmediata. - Utero blando y no contrado. - Hemorragia postparto inmediata. -No se expulsa la placenta en los primeros 15 min con Manejo Activo 30 min con Manejo Expectante despus del parto. Falta porcin de superficie materna de placenta o hay desgarro de membranas vascularizadas. Inversin Uterina Rotura Uterina

Hemorragia Postparto

- Shock A veces

- Placenta ntegra y tero contrado.

M A N E J O

- Masajear el tero - Verifique si placenta est ntegra (extraiga tejido placentario residual). - Use oxitcicos juntos o en secuencia: Inicie: Oxitocina IV, 20 UI en 1 Lt de SSN Ringer a 60 gotas por min ( 10 UI IM). Ergometrina contraindicada en hipertensin. Si se requiere, aplicar 0.2 mg IM y vigilar PA por posibilidad de hipertensin. - Contine: Oxitocina IV, 20 UI en 1 Lt de SSN Ringer 20 a 40 gotas por min (mximo 3 Lt) - Si se requiere: transfundir. - Sangrado contina: - Realice compresin bimanual del tero: - Con guantes estriles introduzca una mano en vagina y forme puo. - Puo en fondo de saco anterior presionando tero. - Con la otra mano, presionar profundamente abdomen, presionando la pared posterior del tero. - Mantenga la compresin hasta controlar sangrado y que tero se contraiga.
Compresin bimanual del tero:

- La hemorragia postparto con placenta completa y tero contrado, se debe generalmente a desgarro del cuello o de la vagina. - Examine con cuidado a la mujer y repare los desgarros. - Si sangrado contina, realizar prueba de coagulacin junto a la cama.
Reparacin de desgarro cervical:

- Alternativa a compresin bimanual es la compresin de la aorta abdominal.

Compresin aorta abdominal y palpacin pulso femoral:

- No se palpa - Hemorragia fondo uterino postparto por abdomen. inmediata. - Dolor leve o - Hemorragia interna y/o intenso. vaginal. - Dolor abdominal severo que puede disminuir despus de la rotura. - Hemorragia - Hemorragia - Inversin - Shock. postparto postparto uterina visible - Abdomen inmediata. inmediata. en la vulva. sensible. - Utero - Utero - Hemorragia - Pulso contrado. contrado. postparto materno inmediata. rpido. - Corregir - Si ve la pla- - Palpe dentro inversin - Reponga centa, pdale del tero el volumen uterina de buscando que puje. de sangre inmediato restos infundiendo - Si palpa placentarios y (sedacin o placenta membranosos. anestesia gral. lquidos (SSN en vagina, con halotano), o Ringer) - Extraiga antes de la extrigala. NO aplicar fragmentos ciruga. - Asegurar digitalmente, oxitcicos - Cuando la vejiga vaca. con pinza de antes de mujer est - Si la plaojos (Foerster) reducir la hemodininversin. centa no es o legra micamente expulsada, gruesa (tejido - Si la mujer estable, tiene dolor realizar Mane- adherente hacer ciruga severo, jo Activo del puede ser inmediata aplicar tercer Perodo por placenta Meperidina IM para extraer del Parto (otra acreta). Al IV lento (no beb y alternativa extraerla placenta. a 10 UI puede producir ms de 100 mg) Morfina - Si tero Oxitocina IM sangrado se puede 0.1 mg/Kg es diluir 10 UI profuso o reparar peso IM. Oxitocina en perforacin con menos 1Lt de SSN y uterina que - Sangrado riesgo pasarla IV a puede llevar a contina: operatorio 40 gotas por histerectoma. realizar que histerecmin). - Tener presente prueba de toma, repare - Si la plala posibilidad coagulacin el tero. Si centa no se de Acretismo junto a la no se puede cama. expulsa en Placentario, reparar, 15 minutos en donde - Aplique realizar y tero con- las lesiones antibiticos histerectrado, realice uterinas o proflcticos, toma Expresin del perforacin dosis nica, subtotal. fondo uterino uterina pueden despus de - Si desgarro (Maniobra de ser causa de corregir la se extiende Cred). hemorragia inversin: a travs Ampicilina - Si Maniobra y requerir de cuello de Cred no histerectoma 2 grs IV + da resultado, subtotal o total Metronidazol uterino y vagina, abdominal. 500 mg IV realizar puede ser Cefazolina Extraccin - Si sangrado necesario 1 gr IV + Manual de no cede, Metronidazol histerecPlacenta. piense en toma total. coagulopata. 500 mg IV. - Preferible- Si hay - Sangrado mente Extraccin signos de contina: realizar Manual de realizar prueba infeccin esterilizacin Placenta: de coagulacin (fiebre, quirrgica. 1. Introduzca la junto a la secrecin mano en vagina cama. vaginal ftida), siguiendo el coraplique dn umbilical. antibiticos como para una metritis: Ampicilina 2 grs IV c/6 hrs, ms 2. Sostenga Gentamicina el fondo del 160 mg IV tero mientras cada 24 desprende hrs ms suavemente la Metronidazol placenta. 500 mg IV c/8 hrs. - Si sospecha necrosis, realice histerectoma 3. Retire placenvaginal. ta con la mano
del interior del tero. Reposicin manual de la inversin uterina:
Mano que sostiene el tero

Signos y sntomas tpicos

Tpicos

(Tomado de Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, MINSA, Dic. 2006. Pg. 293-315)
- Infeccin Plvica Leve: Se presenta 1 a 2 das post evento obsttrico. - Infeccin Plvica Severa: Se presenta 3 o ms das post evento obsttrico; fiebre 38.5 C ms en picos persistentes, escalofros, malestar general, anorexia, vmitos, dolor abdominal severo, irritabilidad y distensin abdominal, signo de rebote, sub involucin uterina y movilizacin dolorosa de cuello y tero, dolor y engrosamiento de anexos, abombamiento de saco de Douglas, loquios ftidos, signos de preshock y signos de respuesta inflamatoria sistmica (taquicardia, taquipnea, hipotensin <90/60, alteracin del estado mental y distensin abdominal. - Shock Sptico: - Fase Inicial (Hipotensiva Caliente): Puede estar alerta, taquicrdica, fiebre 39 C, hipotensin arterial con extremidades calientes. - Fase de Vasoconstriccin (Hipotensiva Fra): Letargia, taquicardia, hipotermia <35 C, hipotensin arterial, extremidades plida y fras) - Mal estado gral, conciencia conservada o agitada, ansiosa, confusa, nuseas y vmitos, palidez mucocutnea, hipotensin <90/60, FC >110/min, FR >30/min - Abdomen: dolor intenso agudo, distensin, rigidez o signo de rebote, peristalsis disminuida. - Ginecolgico: tero sub involucionado, anexos, tero y cuello doloroso, loquios ftidos. - Puede desarrollarse disfuncin multiorgnica, metablica y sistmica.
Infeccin Plvica Leve

Sepsis Puerperal

Signos y sntomas

Endometritis

Infeccin Plvica Severa EndoParametritis, Abceso Plvico, Tromboflemiometritis Salpingitis, Peritonitis Plvica, bitis Plvica Ooforitis, Peritonitis Genera- Severa Salpinlizada, Abceso gooforitis Intraabdominal, (Anexitis) Septicemia

Diagnstico

Shock Sptico

Medidas Grales

Estabilizar hemodinmicamente: - Canalizar con brnula No. 16 e hidratar con SSN - Aplicar dosis de dT. - Hemocultivo y cultivo de exudados vaginales o del foco sptico.
Antibiticos de carga: Ampicilina 4 grs IV Penicilina Cristalina 4 millones de UI IV. Dosis de Mantenimiento: Ampicilina 2 grs IV Penicilina Cristalina 2 millones de UI c/4 a 6 hrs. agregar a cada opcin Gentamicina 80 mg IV c/12 hrs 160 mg c/24 hrs. Si sospecha anaerobios agregar metronidazol, clindamicina o cloranfenicol como se describe en Infeccin Plvica Severa.

- Antibioticoterapia: Dosis de Carga: Ampicilina 4 gr IV Penicilina Cristalina 8 millones UI IV. Agregar a cualquiera de estos antibiticos Metronidazol 1 gr IV. Dosis Mantenimiento: -Ampicilina 2 gr IV c/4 hrs Penicilina Cristalina 4 millones UI IV c/4 hrs agregar a ambos esquemas Gentamicina 80 mg IV c/8 hrs - Otra opcin de Mantenimiento es: Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs 2 gr IV c/24 hrs (En Endomiometritis Ceftriaxona 500 mg IV c/12 hrs 1 gr IV c/24 hrs) - Agregar a ambos esquemas Metronidazol 500 mg IV c/8 hrs por 7 a 10 das. Puede sustituirse Metronidazol por Cloranfenicol 1 gr IV c/8 hrs Clindamicina 900 mg IV c/6 hrs.

Antibioticoterapia Tratamiento

- Laparotoma exploradora: Histerectoma Total Abdominal + SOB - Realizar AMEU - Realizar (dejar menor cantidad de tejido sptico posible). (LUI) despus LUI despus de 6 de 6 a 8 hrs -Drenaje de abce- - Enoxaparin - En UCI. a 8 hrs de sos interasas y (Lovenox): - Monitorear de iniciado iniciado subdiafragm1 mg/Kgconciencia antibiticos y antibiticos + Lavado peso SC estabilizada BHC, glicemia, ticos y peritoneal y de c/12 hrs hemodinmicaEGO, urocultivo, estabili- asas intestinales a misma Grupo y Rh, mente. zada. con SSN + hora por 7 electrlitos - Antibitico de Drenaje de padas sricos, mantenimiento - Evolucin red abdominal, satis- Nadroparin creatinina, N. de por 7 a 10 das espacios subfactoria: Calcium urea, pruebas diafragmticos, o hasta que Comple(Fraxipahepticas, TP, paravertebrales, remitan signos tar 10 rina): 171 TPT, plaquetas, de abdomen y sntomas de das de UI/Kg SC gasometra, hey del lecho sepsis al menos antibitipor 5 a 7 mocultivo, cultivo quirrgico. cos. das. y antibiograma 48 hrs. - Si cuadro -Dejar parcialde exudados clnico mente abierta vaginales o del persiste la vagina con foco sptico. 24 a 48 dreno, dejar - Ultrasonido abhrs: abierta piel y domino plvico, subcutneo. Rx de trax y Cambie -Colocar puntos abdomen de pie antibitide retencin. y acostada. cos segn - Hidratar con cultivos y SSN. antibio- Si shock es gramas. refractario a - Elimine lquidos IV, foco administre sptico vasopresores: por lapa Noradrenarotoma lina 0.5 a 30 (Histemicrogramos rectoma por min hasta Total que PA Sistlica Abdomi> 90 e iniciar nal segn Dopamina 5-20 hallazmicrogramos por gos). min y suspender Noradrenalina. - SNG, Sonda Foley No. 18, catter para medicin de PVC. - Oxgeno a 6Lt por catter nasal o soporte ventilatorio mecnico.

(Tomado de Manual IMPAC Pg. S-1) Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo adecuado de los rganos vitales. Afeccin potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato e intensivo. Principales signos y sntomas: - Pulso rpido y dbil (110 o ms por min). - Presin sistlica menor de 90 mm Hg. Manejo Inmediato: - Pida ayuda. Movilice urgentemente al personal disponible. - Monitoree los signos vitales: pulso, PA, respiracin, temperatura. - Coloque a la mujer sobre su lado izquierdo (evita broncoaspiracin). - Abrguela sin acalorarla. - Elvele las piernas. Otros signos y sntomas: - Palidez (especialmente interior de prpados, palmas de manos y alrededor de boca). - Sudoracin o piel fra y hmeda. - Respiracin rpida > 30 por min. - Ansiedad, confusion o inconsciencia. - Oliguria < 30 ml por hora.

SHOCK

Manejo Especfico - Inicie 2 infusiones IV con brnula 16 o mayor disponible. Tome muestra de sangre para hematcrito, pruebas cruzadas y prueba de coagulacin junto a la cama. (1). Administre SSN o Ringer lactato, 1 Lt en 15-20 min. Administre al menos 2 Lt de esos lquidos en la 1 hora. El objetivo es reponer 2-3 veces la prdida de lquido calculada. No administre lquidos por boca a una mujer en Shock. - Si no puede canalizarse una vena, realice venodiseccin. - Monitoree signos vitales cada 15 min y la prdida de sangre. - Coloque sonda Foley, vigile ingreso de lquidos y diuresis. - D oxgeno a 6-8 Lt por min por mscara o catter nasal.

Estabilizada? - Sangrado Profuso: Simultneamente trate de detener el sangrado: oxitcicos, masaje uterino, compresin bimanual, compresin de aorta abdominal, preparativos para ciruga segn causa. Transfunda lo ms pronto para reponer sangre. Determine causa del sangrado e inicie manejo: En primeras 22 semanas de embarazo, sospeche aborto, embarazo ectpico o molar. Despus de 22 semanas o durante trabajo de parto pero antes del mismo, sospeche placenta previa, DPPNI o rotura uterina. -Despus del parto, sospeche rotura uterina, atona uterina, desgarros perineales, vaginales y cervicales, retencin placentaria o de fragmentos. Reevale el estado de la mujer para determinar signos de mejora. Infeccin sospechada: Tome muestras de sangre, orina, pus para cultivo antes de iniciar antibiticos. Administre combinacin de antibiticos para aerobios y anaerobios y continelos hasta que est sin fiebre por 48 hrs; Dosis de Carga: Ampicilina 4 gr IV Penicilina Cristalina 8 millones UI IV. Agregar a cualquiera de estos antibiticos Metronidazol 1 gr IV. Dosis Mantenimiento: -Ampicilina 2 gr IV c/4 hrs Penicilina Cristalina 4 millones UI IV c/4 hrs agregar a ambos esquemas Gentamicina 80 mg IV c/8 hrs - Otra opcin de Mantenimiento es: Ceftriaxona 500 mg IV c/12 hrs 1 gr IV c/24 hrs) - Agregar a ambos esquemas Metronidazol 500 mg IV c/8 hrs por 7 a 10 das. Puede sustituirse Metronidazol por Cloranfenicol 1 gr IV c/8 hrs Clindamicina 900 mg IV c/6 hrs. No dar antibiticos orales a una mujer en Shock. Reevale el estado de la mujer para determinar signos de mejora.

No

Si

Determine causa de sangrado

Trauma sospechado como causa del Shock, prepare para ciruga. Reevale la respuesta de la mujer a lquidos en los 30 min. Mejora s: Pulso se estabiliza: < 90 por min. Presin sistlica en aumento: > 100 mm Hg . Mejora del estado mental: menos confusin y ansiedad. Produccin de orina en aumento:>30 ml por hora. Ajuste la infusion de lquidos IV a 1 Lt en 6 hrs. Contine manejo para causa del Shock. Si el estado de la mujer no mejora ni se estabiliza, requiere manejo adicional Manejo Adicional: - Contine lquidos IV ajustando a 1 Lt en 6 hrs y mantenga oxgeno a 6-8 Lt por min. - Monitoree de cerca el estado de la mujer. - Realice pruebas de laboratorio: hematcrito, Grupo y Rh, pruebas cruzadas. (1)-Prueba de Coagulacin Junto a la Cama (para evaluar estado de coagulacin): - Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo pequeo, limpio y seco. - Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (+ 37o C). - Despus de 4 min, incline el tubo lentamente para ver si est formando cogulo. Vuelva a inclinarlo cada min hasta que cogulo y tubo se puedan poner boca abajo. - Cogulo no formado en 7 min, o blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.

(Tomado de Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, MINSA, Dic. 2006. Pg 337-339)
A. Plan de Referencia: Toda unidad de salud debe contar con plan de referencia estructurado que incluya: - Disponibilidad de transporte propio y combustible para traslado las 24 hrs del da solicitarlo a Polica, Cruz Roja, Ejrcito, consejos comunitarios u otros. - Personal que ayudar a transportar a la paciente. - Disponibilidad de medios de comunicacin las 24 hrs (radio, telfono o telgrafo). - Insumos / equipos que utilizar en la referencia (maletn de referencia, incluyendo las Normas y protocolos). B. Coordinacin Previa: - Comunicar a paciente y familiares la necesidad de referencia, estado de salud y riesgos que representa, motivos de referencia, obtener consentimiento informado, familiar adulto que acompaar, idealmente en condiciones de apoyar y donar sangre si es necesario. - Comunicar previamente el traslado al establecimiento de referencia. - El traslado debe contar con hoja de referencia establecida llena en todos sus acpites. - Llevar carn de atencin perinatal. C. Condiciones del Traslado: - Canalizada con brnula 16 o de mayor calibre. En hemorragia asegurar 2 vas. - Reposicin de lquidos en dependencia del sangrado, manteniendo equilibrio hemodinmico utilizando SSN o lactato Ringer. - Oxgeno 4 a 6 lts por min por catter nasal, si se requiere. - Personal de salud, preferiblemente mdico/a ir al lado de paciente, monitoreando signos vitales, evitando que se infiltre la va y atendiendo cualquier necesidad o complicacin. - En placenta previa trasladar en Trendelemburg. - En convulsiones, evitar que paciente sufra traumas (almohadas para proteger cabeza, tubo de Mayo o bajalenguas forrado con tela para evitar que se muerda lengua o atragante). D. Maletn de Referencia: Contar con: Tensimetro, estetoscopio y termmetro; guantes estriles; fetoscopio, martillo de reflejos, tubo de Mayo o bajalenguas envuelto en tela; equipo de atencin de parto; reloj y linterna con bateras; expansores plsmticos: SSN o Ringer; mascarilla para oxgeno en trayecto; amb, laringoscopio y tubos endotraqueales; brnulas 16 o de mayor calibre, equipo de venoclisis, algodn, clamp umbilical, alcohol, adrenalina, atropina, corticoides, hidralazina, sulfato de magnesio, oxitocina, jeringas descartables; Normas y protocolos para la atencin a las complicaciones obsttricas. E. La Ambulancia del Establecimiento debe contar con: Camilla para paciente, tanque de oxgeno, manmetro y aditamentos, portasueros y asiento para personal acompaante.

LA REFERENCIA DE PACIENTES

(Tomado de Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, MINSA, Dic. 2006. Pg 169-190) Se presentan despus de 20 semanas de gestacin, en parto o puerperio. Manejar ambas de forma similar. En Eclampsia: nacimiento debe producirse dentro de las 12 horas que siguen a la aparicin de las convulsiones. En Preeclampsia Grave: nacimiento debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparicin de los sntomas. Retraso del nacimiento para aumentar la madurez fetal significa un riesgo para la vida de la mujer y del feto. TODOS los casos de Preeclampsia Grave deben recibir manejo activo. Los signos y sntomas de inminencia de eclampsia {Cefalea fronto-occipital que no cede con analgsicos, vision borrosa, escotomas, acfenos (tinnitus), oliguria (< 30 ml de orina por hora), epigastralgia (signo de Chaussier) e hiperreflexia}, no siempre se presentan; por lo que no se recomienda el manejo expectante.

Manejo de la Preeclampsia Grave y la Eclampsia

Manejo General

1-Si PA diastlica > 110 mm Hg, administrar hidralazina, mantenerla entre 90-99 mm Hg. 2-Infusin IV (SSN o lactato Ringer goteo apropiado para estabilizacin hemodinmica): Use brnula 16 o ms gruesa disponible. 3-Colocar sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria. 4-Nunca deje sola a la mujer. 5-Vigile signos vitales, reflejos y frecuencia cardiaca fetal cada hora. 6-Auscultar bases pulmonares buscando estertores que indiquen edema pulmonar. Si hay estertores, restrinja lquidos y administre 40 mg IV de Furosemida una sola dosis (indicado en edema agudo de pulmn e insuficiencia cardaca). Exmenes: BHC + plaquetas, EGO, proteinuria con cinta reactiva, TP, TPT, glicemia, creatinina y cido rico. Utilice prueba de coagulacin Junto a la Cama (1) PA Diastlica > 110 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 4 hrs PA Media > 126 mm Hg (PA Media se calcula 2 PD + PS/3) Proteinuria en cinta reactiva 3+ o ms en 2 tomas consecutivas e intervalo de 4 hrs.

Convulsiones o Coma, presin diastlica de 90 mm Hg o ms despus de 20 Semanas de Gestacin, proteinuria 2+ o ms. (2)

Clasifique como Eclampsia (Maneje en UCI)

Clasifique como Pre-Eclampsia Grave (Maneje en aro o UCI)

Esquema Intravenoso Zuspan de Sulfato de Magnesio - Dosis de Carga: Sulfato de Magnesio al 10%, 4 g (4 amp) IV en 200 ml SSN , Ringer o DW5% a pasar en 5 a 15 mins.

Convulsin repite despus de 15 minutos

Si

Administrar 2 g de Sulfato de Magnesio al 10% (2 amp) en 100 ml de SSN, Ringer o DW5% IV en aprox. 5 minutos.

No

- Dosis de Mantenimiento: En infusin IV 1 g por hora hasta 24 horas despus de la ltima convulsin o despus del parto, lo que suceda ltimo, as, para cada 8 hrs.: Sulfato de Magnesio al 10%, 8 g (8 amp) en 420 ml de SSN Ringer DW5% a 60 microgotas por min o 20 gotas por min. - Continuar el Sulfato de Magnesio al 10% en infusion IV durante 24 horas despus del parto o la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se produzca ltimo. - Vigile los Signos de Toxicidad del Sulfato de Magnesio: Frecuencia respiratoria < 13 por min., ausencia de reflejo patelar, oliguria < 30 ml por hora en las 4 horas previas. (3) El antdoto para la intoxicacin por sulfato de magnesio es el Gluconato de Calcio.

Presin Diastlica > 110 mm Hg. Si

No

Vigilar la presin arterial cada hora.

La meta es mantener la PA Diastlica entre 90 y 99 mm Hg. Hidralazina 5 mg IV en bolo lento cada 15 mins, mximo 4 dosis. Si no hay Hidralazina o respuesta inadecuada a la misma usar Labetalol 10 mg IV. Si respuesta es inadecuada se puede duplicar dosis cada 10 mins a 20 mg IV, 40 mg y hasta 80 mg. En casos extremos utilice Nifedipina 10 mg PO cada 4 horas (nunca sublingual).
(1) Prueba de Coagulacin junto a la cama: Coloque 2 ml de sangre venosa en un tubo de ensayo pequeo, limpio y seco. - Sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente ( + 37 C). - Despus de 4 mins, incline el tubo lentamente para ver si se est formando un cogulo. Vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que el cogulo y el tubo se puedan poner boca abajo. - La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata.

(2) Eclampsia: A veces presentes: Coma (inconsciencia), otros sntomas y signos de Preeclampsia Grave. (3) Gluconato de Calcio: En caso de paro respiratorio: Ayude a la ventilacin (mscara, Amb, equipo de anestesia, intubacin). Administre Gluconato de Calcio 1 g (10 mL de solucin al 10%) diluirlo en 10 ml de SSN, pasar IV en 3 mins cada hora, sin pasar de 16 gramos al da.

Adaptado de: Normas y Protocolos para la Atencin de las Complicaciones Obsttricas, MINSA, Dic. 2006
Condicin Mejora

Si

No