1.

Overview Case

Laki laki 25 tahun Keluhan utama : batuk terus menerus sejak 1 bulan yang lalu Keluhan penyerta : Gejala repiratorik : batuk disertai blood streak, dahak berwarna kuning, sesak napas, dan nyeri dada terutama sebelah kanan atas. Gejala sistemik : anoreksia, malaise, meriang, sering berkeringat pada malam hari. Pemeriksaan fisik : suhu subfebris Toraks : ronkhi kasar di kedua paru Lab : Hb 11 gr% (anemia) LED: 80/100 mm Pemeriksaan mikroskopis : BTA (+) dalam 2 kali pemeriksaan , BTA ( ) dalam 1 kali pemeriksaan foto toraks : infiltrat pada kedua lapangan atas paru dan kavitas lapangan paru atas kanan. Diagnosis Kerja : Tuberculosis paru BTA (+) kasus baru lesi luas

2. Klasifikasi TB menurut WHO 1991 Berdasarkan hasil pemeriksaan sputum : TB BTA (+) : - Sekurang- kurang nya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil positif Ada 1 dari 3 spesimen yang positif dan radiologi menunjukkan gambaran radiologi menunjukkan gambaran TB aktif Ada 1 spesimen positif dan biakan positif

TB BTA (-) : - hasil pemeriksaan dahak 3 kali negative tetapi klinis dan radiologi menunjukkan TB aktif Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan positif

Berdasarkan tipe pasien : Kasus baru : pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan dengan OAT / sudah pernah menelan OAT < 1 bulan

Kasus kambuh (relaps) : pasien yang pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh / pengobatan lengkap Kasus drop out : pasien yang telah menjalani pengobatan > 1 bulan dan tidak meneruskan pengobatan sampai selesai Kasus gagal terapi : pasien dengan BTA (+) yang masih tetap positif atau kembali positif pada akhir bulan ke 5 / akhir pengobatan Kasus kronik : pasien dengan hasil pemeriksaan BTA (+) setelah selasai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik Kasus bekas TB : pasien dengan riwayat OAT positif dan saat ini dinyatakan positif sudah sembuh

Berdasarkan organ tubuh :

TB paru : TB yang menyerang jaringan parenkim paru, tidak termasuk pleura / selaput paru dan kelenjar pada hilus TB ekstra paru : TB yang menyerang organ tubuh selain selain paru, misalnya pleura selaput otak, selaput jantung (perikaridum,), kelenjar limfe, tulang, sendi, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dll

4 kategori TB : Kategori I : Kategori II : Kategori III : Kategori IV : kasus baru dengan sputum positif Kasus baru dengan bentuk TB berat Kasus kambuh Kasus gagal dengan sputum BTA positif Kasus BTA (-) dengan kelainan paru yang tidak luas Kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I TB kronik

Anatomi: bronkhiolus &alveolus Histologi: bronkhiolus &alveolus Fisiologi: pernapasan Mikrobiologi: M. Tuberculosis 3. Peta Konsep

Basic Science Faktor risiko Tempat tinggal daerah urban Lingkungan padat penduduk Imunocompetent Sering kontak dengan bakteri Etiologi Mycobacterium Tuberculosis Patofisiologi Droplet inhalasi bakteri masuk kesaluran napas dilawan netrofil dan makrofag granuloma reaksi radang

Komplikasi - Empiema - Pleuritis - SOPT -

Tanda dan gejala Batuk dahak kuning Keringat malam Meriang BTA 2x(+) Nyeri dada Anoreksia Malaise Infiltrat dan kavitas Blood streak

BHP Pem. penunjang Diagnosis Kerja TB paru BTA (+) kasus baru lesi luas Epidemiologi

- Radiologi - Lab. Darah - Sputum

- Ke-3 tertinggi di dunia

Penatalaksanaan Farmako: OAT Nonformako: pencegahan

Prognosis Quo Ad Vitam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Functionam: Dubia Ad Malam

4. Basic science Fisiologi pernapasan Inspirasi :Terjadi secara aktif karena perbedaan tekanan udara dan intra toraks ketika inspirasi terjadi pembesaran rongga dada secara : 1. Craniocaudal Kontraksi otot diafragma yang diatur oleh nervus prenicus,bersifat motoris Diafragma kontraksi 2. Anteroposterio lateral Kontraksi m.intercostalis eksternus . Terjadi pergeseran iga dan costarum yang berputar terhadap axis pembesaran Ekspirasi : - Terjadi secara pasif - Terjadi karena penciutan elastisitas dan relaksasi otot pernafasan - Otot yang bekerja muskulus intercotalis internus, muskulus abdominus turun rongga dada membeesar secara craniocaudal

Fase respirasi : 1 2 3 Ventilasi : proses masuk dan keluar nya udara ke dalam paru Difusi : perpindahan oksigen dari alveoli ke darah dan karbon dioksida dari darah ke alveoli Perfusi: Distribusi darah ke paru

Anatomi

PARS CONDUCTORIA

DAERAH TRANSISI PARS RESPIRATORIA

Vaskularisasi Arteri bronchioles cabang aorta thorakalsi descendens Vena bronchioles berhubungan dengan vena pulmonalis Vena bronkhiolus dektra bermuara ke vena azygos Vena bronkhioulus sinistra bermuara ke vena hemiazygos Inervasi : Plexus pulmonalis terletak di setiap pangkal paru Simpatis : truncus simpaticus Parasimpatis : nervus vagus Histologi

Alveolus merupakan tempat berlangsungnya pertukaran oksigen dan karbon oksida antar udara dan darah.Dimana struktur dindingnyab dikhususkan untuk memperlancar difusi antar lingkungan luar dan dalam. Setiap dinding terletak diantara 2 alveolus yang bersebelahan ( Septum interalveolar )

Septum intra alveolar terdiri dari sel matriks ekstra sel, jaringan ikat terutama serat elastin dan kolagen yang di perdarahi oleh sejumlah besar jalinan kapiler tubuh

Udara alveolus dipisahkan dari darah kapiler oleh 3 komponen sawar darah udara: 1.Membrane dan sel sitoplasma, sel alveolar 2. Lamina basal alveolus dan sel endotel kapiler yang menyatu 3. Sitoplasma dan membrane sel endotel

Terdapat 3 jenis sel Pneumosit tipe 1 : berperan pada pertukaran gas

Pneumosit tipe 2 : menghasilkan sulfaktan Makrofag (sel debu) : pertahanan terhadap pathogen

Mikrobiologi Kingdom : Bacteria Filum : Actinobacteria Ordo : Actinomycetales Upordo : corynobacteriae Family : Mycobacteriaceae Genus : Mycobacterium Spesies : Mycobacterium Tuberculosis M tuberculosis mempunyai perkembangan yang sangat lambat, biasa nya spesimen kultur dibiakan 6-8 minggu Media yang digunakan (lowenstein-jensen) yang berisi nutrisi dan dyes (malachile green) berfungsi sebagai flora normal selektif . m.tuberculosis obligat aerob, menjelaskan predileksi biasanya bagian atas lapang paru (kaya oksigen) Dinding sel mengandung : Asam mikolat : asam lemak memiliki rantai panjang Phosphatide : nekrosi sel Wax D Tidak dapat diklasifikasikan gram + / gram Sifat tahan asam tergantung pada intergritas struktur selubung berlilin

5. Patogenesis dan patofisiologi Udara yang tercemar oleh ekspektorasi penderita TB Terhirup masuk saluran pernapasan Pertahanan saluran pernapasan tidak membunuh bakteri Bakteri masuk ke percabangan trakeobronkial Bakteri masuk ke dalam alveolus, di fagosit oleh makrofag (reseptor manosa di makrofag + glikolipid berselubung manosa) Bakteri mampu menghambat respons mikrobiosidal (menghambat phagolisosom + manipulasi pH) Bakteri dapat berproliferasi dalam sitoplasma makrofag Respon radang Netrofil dihambat cord factor pengeluaran mediator dihambat panas tidak terlalu tinggi sekresi mukus dahak mukopurulen

< 3 minggu pada orang yang belum tersensitisasi dapat berproliferasi tanpa hambatan dalam makrofag dan rongga udara Menyebar ke berbagai tempat Imunitas selular baru terbentuk setelah 3 minggu terpajang

Antigen di bawa ke KGB regional

Di presentasikan oleh APC melalui MHC kelas II ke THO TH0 TH1 dibantu IL-12 yang dikeluarkan oleh makrofag

TH1

IFN

fungsi: mengaktifkan makrofag

Monosit direkrut >>>

IFN

+ TNF

IL 1

Aktif & berdiferensiasi menjadi histiosit epiteloid Respons granulomatosa Radang sampai ke pleura (pleuritis) Chest pain

hasilkan inos

malaise, anoreksia, keringat malam

radikal bebas perusak dinding sel Cord factor bakteri terus membelah > lapang paru sesak merusak jaringan paru & pembuluh darah cavitas Blood streak

6. Komplikasi Pleuritis : peradangan pada pleura disebabkan karena penumpukan cairan dalam rongga pleura Meningitis : peradangan yang terjadi pada meninges membrane atau selaput yang melapisi otak dan syaraf Spondylitis tuberculosa : Oleh infeksi yang sifatnya krooni berupa infeksi granulomatosis Bronkopneumoni : oleh peradangan paru yang biasanya dimulai dari bronchioles terminalis Atelektasis : pengkerutan sebagian atau seluruh paru akibat penyumbatan saluran udara akibat pernafasan yang sangat dangkal Komplikasi dini : Pleuritis,efusi pleura,empiema Komplikasi lanjutan : Cor pulmonale,amyloidosis 7 Penatalaksnaan Kontraindikasi : Pyrazinamid : gangguan hati, hipersensitif Etambutol : gangguan ginjal Streptomisin : gangguan hati hamil Perlu cek fungsi hati dan ginjal Prinsip pengobatan : 1. OAT harus kombinasi,jumlah cukup,dosis tepat,tidak gunakan OAT tunggal

2. DOT oleh PMO 3. Pengobatab 2 tahap : Intensif : setiap hari : menular jadi tidak menular (2minggu) Lanjutan untuk membunuh kuman persisten mencegah kekambuhan Panduan obat Indonesia : WHO : Kategori 1 2HRZE/4H3R3, 2HRZE/4HR Kategori 2 2HRZES/HRZE, 2HRZES/HRZE/5HRE Kategori 3 2 HRZ/4H3R3 Program nasional penanggulangan TB di Indonesia : Kategori 1 : 2HRZE / 4 (HR) 3 a. Pasien baru TB paru BTA (+) b. Pasien TB baru negative foto thorax positif c. Pasien TB ekstra paru

8. Evaluasi pengobatan

Klinis : pasien dikontrol dalam 1 minggu pertama,seetiap 2 mg selama tahap dan setreusnya Bakteriologis : a. Biasanya setelah 2-3 mg pengobatan,BTA (-),pemeriksaan control BTA : 1x/bulan b. WHO melanjutkan control BTA setiap akhir bulan ke 2,4,6 c. Pemeriksaan resistensi untuk pasien yang baru mengalami TBC dan pasien yang mengalami retreatment yang BTAnya masih positif selama masih intensif d. Bila sudah (-) sputum BTA tetap diperiksa sedikitnya sampe 3 kali berturut-berturut

Radiologis

a. Hanya bisa memungkinkan,indikasi :batuk tidak sembuh-sembuh b. Foto toraks dilakukan 3 kali selama masa pengobatan untuk melihat keberhasila terapi

Kegagalan terapi oleh karena : 1. Obat : panduan obat tidak adaekuat ,dosis obat tidak cukup ,minum obat tidak teratur atau tidak sesuai anjuran,jangka waktu pengobatan kurang dari semestiya,terjadiresistensi obat 2. Drop out : kekurangan biaya pengobatan,merasa sudah sembuh,malas berobat 3. Penyakit : Sakit berat,penyakit lain,ganggua imunologis

Diperlukan kerjasama dengan paramedis yang lain beri motivasi yang lebih baik untuk pasien Terus menerus mengevaluasi pengobatan agar pasien dapat sembuh sempurna

9. Kriteria sembuh : BTA mikroskopis negative 2 kali (apada akir intensif dan akhir pengobatan Foto thoraks,gambaran radiologi serial tetap sama atau perbaikan Adanya perbaikan klinis berupa hilangnya batuk,bebrat badan meningkat

Evaluasi efek samping secara klinik : Bila mungkin sebaiknya dari awal periksa fungsi hati, fungsi ginjal dandarah lengkap Fungsi hati : SGOT,SGPT,bilirubim,urum kreatinin,dan guladarah,asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila mengguankan etambutol Pendertita yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbanga dan audiometri

Evaluasi Pasien yang telah sembuh : Tetap dievaluasi m,inimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh Untuk mengetahui kekambuhan BTA : 3,6,12 dan 24 bulan setelah sembuh Foto thorax: 6,12,24 bulan setelah dinyatakan sembuh (biala ada kecurigaan kambuh)

10. Metode DOTS 5 komponen : 1. Komitmen pemerintah untuk menijalankan program TB nasional 2. Penemuan kasus Tb dengan BTA mikroskopis 3. Pemberian OAT yang diawasi langsung adaPMO (keluarga,pihak RS,Orang yang disegani) 4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan 5. Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku

Tujuan : Mencapai angka kesembuhan yang tinggi Mencegah putus berobat Mengatasi ESO Mencegah resistensi

Prinsip : Menjamin seluruh dosi obat yang telah dirrencanakan dimakan oleh penderita Ideal : Setiap dosis obat dimakan oleh penderita di depan petugas

PARS CONDUCTORIA

MAKALAH TUTORIAL TUBERCULOSIS PARU BTA POSITIF KASUS BARU LESI LUAS

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas seminar pleno

Oleh: Kelompok 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2013