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FUNDACIN GLOBAL DEMOCRACIA Y DESARROLLO CENTRO DE ESTUDIOS DE LA SALUD

CRISIS DE LA PSIQUIATRA Y LA PSICOLOGA DEL SIGLO XXI CAMBIO DE PARADIGMA?


Dr. Carlos De Los ngeles Psiquiatra Prof. de Psicopatologa y Psiquiatra Clnica Residencia de Psiquiatra Hosp. Psiquitrico Padre Billini 11 DE JUNIO 2013

COMENTARIOS Dr. Fernando Snchez-Martnez Ex Rector de la UASD


Dr. Csar Mella Pasado Presidente APAL

Lic. Eladio Hernndez Pasado Presidente CODOPSI


angeles.carlos6@gmail.com http://www.smcomplejidad.com

C O N T E N I D O 1- EL MIEDO INJUSTIFICADO A LAS CRISIS. 2LAS CIENTIFICAS. REVOLUCIONES

3- CRISIS DE LA PSIQUIATRA Y LA PSICOLOGA DEL SIGLO XXI

1- EL MIEDO INJUSTIFICADO A LAS CRISIS.

El vocablo crisis provoca alarma en el hombre comn.

En realidad, aunque las crisis poseen un valor negativo constituido por la posibilidad del fracaso o por lo menos de complicacin; tambin ofrece la posibilidad del xito o de progresin hacia el desarrollo.

Todos los das los medios de comunicacin nos informan de las crisis: Energtica Ambiental Alimentaria Migratoria Salud Financiera Empleo Habitacional Seguridad Ciudadana Poltica Espiritual CRISIS TOTAL!

La caracterstica comn a todas estas crisis sectoriales, es que determinan una crisis global COMPLEJA. Esto significa que son producto de la interaccin de mltiples variables, algunas de las cuales permanecen ocultas al observador y sin embargo, interactan con las visibles, dando lugar a procesos emergentes cuyos productos difieren cualitativamente de aquellos que les dieron origen.

Una de las dificultades es que al intentar resolver los problemas complejos mediante soluciones lineales causaefecto, los problemas se multiplican. Las crisis complejas ameritan de soluciones desde la complejidad, es decir, no-lineales. Ejemplo: La criminalidad no se resuelve slo con mayor patrullaje policial.

Resulta pues incomprensible que psiquiatras y psiclogos empujados por las promesas del enfoque biolgico cayeran en un manejo de los pacientes, casi exclusivamente con psicofrmacos y, no se percataran del aluvin de problemas psicosociales que abrumaban a sus pacientes y a ellos mismos, ya que finalmente, su propio quehacer disciplinar tambin se sumira en la crisis. Como efectivamente ocurri.

LAS CIENCIAS DE LA SALUD MENTAL SE ENFRENTAN A UNA PROFUNDA CRISIS

Cmo ocurri todo esto? 1- Por ignorar que las crisis en la ciencia son recurrentes y necesarias. 2- El no poder determinar con claridad cul es el objeto de estudio de la psicopatologa: HOMBRE-ENFERMO-PSQUICO 3- La ilusin promocionada por las farmacuticas de que la enfermedad mental se poda reducir a un fenmeno biolgico reducible al cerebro.

As, tanto la psiquiatra como la psicologa creyeron encontrar la solucin de problemas muy complejos (no-lineales), mediante frmulas lineales de tipo causa-efecto. Es cierto que a esa ilusin contribuyeron los extraordinarios avances en el conocimiento fsico-qumico de la neurotransmisin y en las tcnicas de las neuroimgenes.

Sin embargo, en la raz de la crisis actual Alfred Adler encontrara una motivacin mas profunda: Un sentimiento de inferioridad que ha aquejado a psiclogos y psiquiatras durante dos siglos: Los psiquiatras frente a las dems especialidades medicas, pues ante su falta de objetividad cientfica se sintieron mdicos de mentiritas y los psiclogos, todava peor, por no ser ni mdicos, ni psiquiatras.

En nuestro afn de reconocimiento en la comunidad cientfica la psiquiatra fue abandonando la esencia de su quehacer fundado en las humanidades, seguidos por los psiclogos quienes tambin abrazaron el modelo biomdico La situacin llev a Steven Sharfstein, Presidente de la APA a declarar que se haba pasado del modelo biopsicosocial a un modelo bio-bio-bio (2005).

La mayor expresin de esta postura esta representada por las diferentes versiones del Manual de Estadsticas y Diagnstico de los Trastornos Mentales norteamericano(DSM), especficamente a partir de la tercera revisin de 1980. Desde entonces, debido a mi formacin en la tradicin clnica de la psiquiatra fenomenolgica alemana y espaola he mantenido mi oposicin a la utilizacin de dicho manual-diccionario. Han sido 32 aos muy duros para mi.

Ahora, a partir del XV Congreso Dominicano de Psiquiatra celebrado en noviembre 2012 experimento una inmensa alegra al ver que mis ideas eran compartidas por miles de pensadores a nivel mundial. Los trabajos del neuropsicofarmaclogo Manuel Montes De Oca dieron la clarinada para que se iniciara un cambio de rumbo en la psiquiatra y la psicologa dominicanas.

No se trata de una tarea de dos das, tampoco es una empresa de avenidas bien asfaltadas. Vamos por caminos escabrosos desafiando el poder descomunal de una industria que mueve mas de US$90,000 millones al ao y que esta inspirada por George Kennan uno de los arquitectos del Consenso Neoliberal de Washington que hoy esta mas visible que nunca en el dominio del mundo.

Kennan lo plantea de modo muy elocuente: Hay que dejar de hablar de objetivos vagos e irreales como los derechos humanos, el aumento de los niveles de vida y la democratizacin, y utilizar conceptos de fuerza que no estn entorpecidos por eslganes idealistas sobre altruismo y beneficencia universal, aunque estos eslganes queden bien y de hecho sean obligatorios en el discurso poltico.

El reduccionismo biomdico se tambalea Ha llegado la hora de la siega. Separar la mala hierba de las falsas creencias, la arrogancia como defensa ante la herida narcisista que causa la verdad, los intereses pecuniarios y la intolerancia; para que crezca la buena hierba de la humildad, la colaboracin, el desinters y la integracin de mltiples saberes en un solo cuerpo doctrinal.
ES LA HORA DE UN CAMBIO DE PARADIGMA

2- LAS REVOLUCIONES CIENTIFICAS.

En la Estructura de las Revoluciones Cientficas (1962) Thomas S. Kuhn establece que cuando un paradigma es compartido por la comunidad cientfica, se convierte en parte integral de esa cultura cientfica como CIENCIA NORMAL. Cuando el paradigma reinante no puede contestar las obligadas preguntas que van surgiendo entra en crisis y se produce una revolucin en el saber.

As ha ocurrido con el modelo biomdico en psiquiatra y psicologa pues no ha podido dar respuesta a las interrogantes puntuales que debi responder. Luego de 40 aos de psiquiatra biolgica no contamos con ningn marcador bioqumico o gentico seguro para diagnosticar esquizofrenia, depresin o mana.

Un error grave ha sido desconocer que la cuestin no es psiquiatra basada en evidencias contra psiquiatra basada en narrativas (o de mtodos cuantitativos frente a mtodos cualitativos), ya que las modernas ciencias de la complejidad nos muestran que son posturas necesariamente complementarias. La confrontacin entre lo biolgico y lo psicosocial es irrelevante. (M. Desviat).

Baste un solo ejemplo: Existe un aparato fonador y localizaciones cerebrales del lenguaje, pero esas estructuras somticofuncionales no comprenden nada del habla, no entienden el sentido del habla. El otro error grave es haber dado prioridad al acto clnico individual, abandonando el enfoque socio-comunitario que nos permita el tratamiento en el medio familiar y la prevencin de los factores psicosociales causantes de stress.

En este momento histrico de la salud mental nos encontramos ante la disyuntiva de rescatar la visin clnica de nuestras disciplinas o permitir que se conviertan en subespecialidades de la neurologa. Si no le damos un nuevo sentido al enfoque bio-psico-social y espiritual, la psiquiatra habr desaparecido antes de 50 aos.

Toda esta crisis nos acosa por haber dejado nuestra especialidad a la deriva y en manos de la industria farmacutica la cual decide hasta los temas que se deben tratar en nuestros congresos y la orientacin de nuestra educacin continuada. Hemos puesto a la psiquiatra bajo el riesgo de desaparecer como tal y pasar a ser una subespecialidad de la neurologa o la medicina de familia.

3- CRISIS DE LA PSIQUIATRA Y LA PSICOLOGA DEL SIGLO XXI CAMBIO DE PARADIGMA?

Ya conocemos el origen de nuestra crisis actual y la naturaleza de las revoluciones cientficas. Pero, En que consiste esta crisis? Las profesiones de la salud mental vienen siendo cuestionadas desde diferentes frentes, tanto internos como externos. Tomemos por ejemplo el llamado Libro Blanco de la Federacin Francesa de Psiquiatra en el cual se plantea lo sig:

1- Grave riesgo de que la psiquiatra este perdiendo su razn de ser. 2- Dudas de que la psiquiatra pueda sobrevivir ante el avance de una ideologa que reduce la enfermedad mental a las ciencias moleculares del cerebro. 3- Los adalides de la llamada psiquiatra biolgica pretenden que esta se convierta en una neurociencia o una sub-especialidad de la neurologa.

4- Dos factores conspiran contra la psiquiatra: El reduccionismo biomdico y las nuevas formas de gestin obnubiladas por los costos, as como una demanda proteica de tratamiento acicateada por los mass media. 5- La re-medicalizacin de la psiquiatra por medio de la Moderna Sntesis de E. O. Wilson de reconstruir todo el pensar y el quehacer humano desde sus fundamentos biolgicos.

En nuestra regin ha sido publicado El libro Negro de la Psicopatologa Contempornea. El planteamiento general es el rescate de la psicopatologa clnica y no en base a estadsticas. Alertarnos sobre el peligro de estar escuchando a los frmacos en contraste con el desciframiento y la escucha de la clave y los cdigos que slo se hallan en el paciente mismo.

Existen otros problemas mas profundos: Aquellos que tienen que ver con errores lgicos, epistemolgicos y la metodologa de la investigacin

Colin Ross y Alvin Pam en su Pseudoscience in Biological Psychiatry (1995) dedican el segundo capitulo a un escrito de Ross sobre los Errores Lgicos que se cometen en la psiquiatra biolgica. 1- Si el trastorno ocurre en familiares, entonces es de origen gentico. No hay certeza en ello, pues igual se puede pensar que es aprendido en el medio familiar.

2- Si responde a la medicacin es porque la causa es biolgica. Ross toma como ejemplo el llamado Ataque de Pnico. El hecho de que responda a la imipramina o al alprazolam no valida su base somtica. La falacia lgica consiste en concluir que la respuesta al tratamiento en un nivel de organizacin del organismo implica causacin primaria a ese nivel.

3- La teora dopaminrgica de la esquizofrenia y el desequilibrio bioqumico en la depresin no son teoras demostradas. En estas teoras no se han podido obtener resultados concluyentes. Por su lado, H. Gonzalez Pardo y M. Prez muestran cmo el diagnstico de Ataque de Pnico fue impulsado por el Laboratorio Upjhon con el propsito de introducir el Alprazolam. Por esta razn, se le llego a llamar Enfermedad de Upjhon.

4- Por otro lado, frente a la creciente certeza de la base gentica de los trastornos mentales; paradjicamente algunas sustancias como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina la fluoxetina (Prozac) se postulan como eficaces en una amplia variedad de desordenes como la depresin, bulimia, estrs posttraumtico, trastorno obsesivocompulsivo y otros que no estn relacionados entre s.

Con respecto a la base gentica: Estos estudios identificaron variaciones genticas que con criterios estrictos para el genoma poseen significacin estadstica y mostraron que en algunos casos la misma variacin pareca ser capaz de contribuir a la vulnerabilidad para ms de un trastorno psiquitrico. (Psychiatry Times. 11-Junio 2013)

Por fuerza de la inercia hemos cedido a los intentos de destruccin del SUJETO. Hemos permitido la irrupcin de un elefante en nuestra tienda de cristales. La psiquiatra biolgica y la industria farmacutica han patologizado emociones de la vida cotidiana, abusando del pseudodiagnstico de Fobia Social. (Christopher Lane. Premio Prescrire 2010 al mejor escrito mdico. Francia).

Al recibir el premio por su libro La Timidez, Christopher Lane dijo Deseo que el Premio Prescrire 2010 sirva para llamar la atencin sobre las maneras arrogantes y a veces ridculas con las que se aprobaron formalmente 112 trastornos mentales nuevos en 1980.

Por su parte Richard Bentall (2007) galardonado en dos ocasiones por la Sociedad Britnica de Psicologa, critica la pobreza epistemolgica con la que se quiere justificar y validar que la esquizofrenia sea una enfermedad mental con marcadores biolgico-genticos convirtiendo en dogma de fe, lo que era una hiptesis provisional.

En su ltimo ensayo: Medicalizar la Mente demuestra que ni con la aplicacin tramposa de la estadstica se consigue reducir la baja fiabilidad de los diagnsticos que tanto la academia como los mercados pretenden vender como cientficos.

Intentan desconocer que una coleccin de hechos no basta para construir una ciencia y que las verdades cientficas son siempre provisionales e inconclusas. La razn cientfica contrario a la razn ideolgica es siempre una razn abierta.

La psiquiatra y la psicologa, como ninguna otra ciencia pueden excluirse de la interaccin social de la cual toman vida propia. Pero, la interaccin social se da en los mbitos de PODER, SABER, DISCURSO Y DESEO (M. Foucault). Debemos tener cuidado: El DSM gotea ideologa por todos lados, mientras que la psiquiatra es ciencia, a la vez biolgica e histrico-cultural: Humana.

El resultado actual ha sido que: Las soluciones propuestas por el DSM han causado ms problemas que los que ya tenamos. J.J. Lpez-Ibor Alio, Catedrtico de psiquiatra de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), ha dedicado junto a su hija Mara Ins un extenso y fino trabajo para dilucidar las crisis en el campo del saber psiquitrico.

Lopez-Ibor Alio (2013) encuentra tres fallos en la gnesis de esta crisis en la psiquiatra: 1- El recurrente fiasco de la nosologa, 2- La persistencia de las perspectivas dualistas en investigacin y, 3- La continuidad de un localizacionismo para explicar el comportamiento normal y el patolgico.

La psiquiatra carece de una definicin de trastorno mental que cubra todas las situaciones, existen dificultades en delinear una distincin precisa entre la normalidad y la psicopatologa, y la mayora de estas categoras diagnsticas no estn validadas por criterios biolgicos.(JJ LpezIbor Alio. 2013)

No existe prcticamente ningn marcador neurobiolgico til para permitir el diagnstico de un trastorno psiquitrico mayor o predecir la respuesta al tratamiento, hay un solapamiento entre los grupos diagnsticos y los controles y existen pocos genes susceptiblemente tiles en la prediccin de riesgo para un trastorno.(JJ Lopez-Ibor Alio. 2013).

Para Lpez-Ibor Alio la solucin de la crisis vendr de la mano de la CONECTMICA. El estudio de las redes neuronales del cerebro. Para tener una idea: Determinar cmo estn conectadas 100,000 millones de neuronas cada una con 10,000 conexiones a otras neuronas. Para lograrlo se echa mano de la creacin de modernas tecnologas y por supuesto, de supercomputadoras.

El Cerebro Transparente Clarity

BRAIN PROJECT BARACK OBAMA Y RAFAEL YUSTE

Por la misma va se decanta el NIMH por boca de su Director Thomas Insel quien al rechazar el DSM-5 informa que se utilizaran los resultados del RDoC (Research Domain Criteria). Allen Frances opina en Psychiatry Times que en la polmica entre APA y NIMH: Nadie gana, los pacientes pierden El caso es que las soluciones propuestas quedan inmersas en lo biolgico.

En el caso de nuestro pas no debemos plantearnos la situacin entre la APA y el NIMH. No se trata de quien gana ni quien pierde. Nosotros apostamos a soluciones en las que todos ganemos. Los neurocientficos deben aportar sus conocimientos, junto a los cientficos y pensadores psicosociales para que ganen los pacientes y el pas.

LA POLEMICA Y LAS INICIATIVAS HAN LLEGADO AL GRAN PUBLICO Antes de comentar la reaccin de los medios permtanme recordarles cmo desapareci el termino NEUROSIS. El concepto de neurosis se desdibuj por el uso popular, a veces peyorativo y K. Schneider lo excluy de su Psicopatologa Clnica. Muchos lo siguieron en esta decisin. Entre ellos el propio DSM.

Pero ahora veamos lo que ha pasado con el DSM norteamericano y piensen si esto no es peor que lo ocurrido con el concepto de neurosis y si esto no es suficiente para descartarlo como gua.
New York Times y The Economist

En la mayora de los casos, la esperanza de encontrar marcadores biolgicos especficos se ha desvanecido y en lugar de aclararlas, ha enturbiado ms las aguas. Los aludes de barro ms grandes proceden de la exploracin del cerebro y la gentica. (The Economist)
http://www.economist.com/news/science-and-technology/21578024-american-psychiatricassociations-latest-diagnostic-manual-remains-flawed?fsrc=rss%7Csct

18 de mayo 2013

El afn por biblias del conocimiento, ha logrado aumentar en vez de disminuir las crticas que aseveran que el DSM se ha convertido en un monstruo que a los ojos de muchos crticos es un vehculo para: 1- Diagnsticos equivocados, 2- Sobrediagnstico, 3- La medicalizacin del comportamiento normal y, 4- La prescripcin de un gran nmero de medicamentos innecesarios. (The Economist)

De modo increble para la Gran Explosin de trastornos del DSM la industria farmacutica ya dispone de un medicamento para ese mal. Mientras, seguimos diciendo que nos basamos en evidencias, pero a seguidas olvidamos que esas mismas evidencias sealan que los placebos se muestran superiores a los antidepresivos; pero adems que los frmacos son iatrognicos. Ej. Disforia Tarda, la Disquinesia Tarda. (Atrofia Cerebral. Nancy Andreassen)

VOLVAMOS A LA REACCIN DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIN MASIVA

No sabes lo que tienes hasta que lo leas en el DSM-5

COMIT INTERNACIONAL DE RESPUESTA AL DSM-5

Muchas reas cuentan con una base cientfica poco slida y poco fiable estadsticamente, y no han recibido la revisin cientfica externa necesaria y ampliamente solicitada. Es clnicamente arriesgado, debido a la introduccin de nuevas categoras diagnsticas que no tienen respaldo emprico suficiente, y con umbrales diagnsticos ms bajos.

Se etiquetar incorrectamente una enfermedad mental en personas que no necesitan diagnstico psiquitrico. Obliga a un tratamiento innecesario y potencialmente perjudicial con medicacin psiquitrica. Se desviarn importantes recursos de Salud Mental de aquellos que realmente los necesitan.
(Comit Internacional de Respuesta al DSM-5 Mayo 2013)

LA RESPUESTA DOMINICANA Ante las 19 demoledoras crticas que el Jefe de la fuerza de tarea del DSM-IV Allen Frances ha realizado al DSM-5 y ante la decisin del NIMH (Thomas Insel) de no financiar investigaciones que utilicen las categoras del DSM-5 debido a su FALTA DE VALIDEZ CIENTFICA. La comunidad de la salud mental dominicana est obligada a tomar medidas a favor del pueblo dominicano.

1- Formar el Comit Nacional para la Gua Dominicana de Estadsticas y Diagnstico de los Trastornos Mentales (GEDI1). 2- Incorporar a los trabajos del Comit a la Direccin de Salud Mental del MSP, Colegio Mdico Dominicano, Sociedad Dominicana de Psiquiatra,

3- Abrir un debate nacional sobre el ejercicio de la psicologa y la psiquiatra en el pas. 4- Colaborar con el Estado Dominicano para que sea aprobado por el Consejo Nacional de Salud, el Reglamento a la Ley de Salud Mental 12-06.

6Adoptar un enfoque transdisciplinario incorporando al trabajo filsofos, socilogos, estadgrafos, comunicadores sociales. 7- Lograr poner en marcha un sistema de Certificacin y ReCertificacin del personal de salud mental, para garantizar al Estado y al Pueblo Dominicano, que los profesionales en

8- Ante el surgimiento de lo que algunos han llegado a llamar imperialismo biologicista y farmacolgico, impulsar una revolucin cientfica (T. S. Kuhn).

9- Debemos reorientar la formacin de nuestros residentes de psiquiatra y los programas de educacin continua de nuestro sector. Debemos ensear que la salud y los trastornos mentales son de naturaleza compleja y que responden a condiciones de azar e incertidumbre y ensear el modelo biomdico, pero entrelazado con

10- Como esta es la mas grande tarea que se le ha presentado a la comunidad de pensadores de la salud mental dominicana, hemos decidido dedicar esta revolucin cientfica a la memoria del Patricio Juan Pablo Duarte en el Bicentenario de su nacimiento.

PARA LOGRAR NUESTROS OBJETIVOS NECESITAMOS DE LA UNIDAD Y COOPERACIN DE TODOS LOS PSIQUIATRAS, PSICLOGOS, ENFERMERAS, RESIDENTES, FILSOFOS, SOCIOLOGOS, COMUNICADORES SOCIALES. IMBUIDOS TODOS DE UNA GRAN DOSIS DE HUMILDAD Y PACIENCIA QUE SON CARACTERSTICAS PROPIAS DE LA TRANSDISCIPLINARIEDAD

Estamos pensando desde la diversidad y la unidad de los seres humanos En lo uno y lo mltiple Religar lo que estaba desunido Consideramos que la rebelin es sana pues No hay nada sano, en adaptarse

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