You are on page 1of 1

INFORMED CONSENT

Nama saya Puji Berlian Renata Siregar, saya adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas HKBP Nommensen. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kegagalan Penanggulangan Tuberkulosis (TB) Paru di Puskesmas Sentosa Baru Pada Tahun 2011. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengidentifikasi Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kegagalan Penanggulangan Tuberkulosis (TB) Paru di Puskesmas Sentosa Baru Pada Tahun 2011. Responden diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga responden bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang responden berikan. Infrmasi yang responden berikan akan saya simpan di tempat yang aman dan semua berkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data saja. Responden bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka saya akan member lembar kuesioner ini untuk diisi. Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.

Medan, 17 September 2012 Peneliti, Responden

Puji Berlian Renata Siregar

You might also like