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Analgesia Parto

Analgesia Parto

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Published by Irene Cristina
analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros de bienestar neonatal
analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros de bienestar neonatal

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07/10/2013

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original

 
Resumen
O
BJETIVO
: Estudiarla relación entre la analgesia epi-dural y el desarrollo de fiebre materna intraparto así como la posible repercusión de tal asociación en el bienes-tarneonatal y en la realización de pruebas para descartarsepsis en el recién nacido.P
ACIENTESYMÉTODOS
: Estudio prospectivo que incluyóa todas las mujeres que dieron a luz en la Fundación Hos-pital Alcorcón durante 3 años. Se ofertó la administraciónde analgesia epidural –basada en una perfusión de bupi-vacaína al 0,0625% más fentanilo a 2
µ
g mL
-1
– a todas lasgestantes. Se recogieron: edad, nuliparidad, administra-ción de analgesia epidural, inducción del parto, estimula-ción uterina con oxitocina, tipo de parto, peso fetal, dura-ción de la dilatación y del expulsivo, puntuación Apgar(minutos 1 y 5), pH de la arteria umbilical y temperaturamaterna.R
ESULTADOS
: Se analizaron los datos de 4.364 mujeres. El5,7% desarrolló fiebre durante el parto. El 93,7% de loscasos de fiebre intraparto ocurrieron dentro del grupo demujeres con analgesia epidural (p < 0,05). El análisis deregresión logística reveló que la analgesia epidural (OR:1,78, IC 95%: 1,04-3,04), la nuliparidad (OR: 2,929, IC95%: 2,005-4,279), el peso fetal (OR: 1,484, IC 95%: 1,102-2,001) y la duración del parto (OR: 1,003, IC 95%: 1,003-1,004) fueron factores de riesgo independientes para desa-rrollo de fiebre. No se encontraron diferencias en lapuntuación Apgar5 min ni en el pH arterial umbilical entrelos recién nacidos de mujeres con fiebre y sin ella. El 85,1%de los recién nacidos de madres con fiebre tras analgesiaepidural fue sometido a pruebas para descartarsepsis.C
ONCLUSIONES
: La analgesia epidural se asoció con unmayorriesgo de desarrollarfiebre materna; dicha asocia-ción no tuvo repercusión sobre los parámetros de bienes-tarneonatal estudiados.
Palabras clave:
Analgesia epidural. Fiebre materna. Sepsis neonatal.
Epidural obstetric analgesia, maternal feverand neonatal wellness parameters
Summary
O
BJECTIVE
: To study the relation between epiduralanalgesia and the development of maternal feverduring laborand childbirth, and to determine the pos-sible relation between that association and neonatalwelfare and in the performance of tests to rule out sep-sis in newborns.P
ATIENTSANDMETHODS
: Prospective study of allwomen who gave birth at Fundación Hospital Alcorcónovera period of 3 years. All the women were offeredepidural analgesia based on infusion of 0.0625% bupi-vacaine and 2
µ
g•mL
-1
. Data collected were age, nulli-parity, epidural analgesia infusion, induction of labor,uterine stimulation with oxytocin, type of birth, fetalweight, duration of dilation and expulsion, Apgarscore(at 1 and 5 minutes), umbilical artery pH, and mater-nal temperature.R
ESULTS
: Data for4364 women were analyzed. Feverdeveloped during laborin 5.7%; 93.7% of the feversoccurred in women receiving epidural analgesia(
 P
<0.05). Logistic regression analysis revealed thatindependent risk factors forthe development of feverwere epidural analgesia (odds ratio [OR], 1.78; 95%confidence interval [CI], 1.05-3.04), nulliparity (OR,2,929; 95% CI, 2.005-4.279), fetal weight (OR, 1.484;95% CI, 1.102-2.001), and duration of labor(OR,1.003; 95% CI, 1.003-1.004). No significant differencesin Apgarscore at 5 minutes orumbilical artery pHwere found between the women with and without fever.Tests to rule out sepsis were ordered for85.1% of theinfants of mothers with feverafterepidural analgesia.C
ONCLUSIONS
: Epidural analgesia was associatedwith greaterrisk of developing feverin mothers givingbirth, but that association had no repercussion on theneonatal wellness parameters studied.
Key words:
Analgesia, epidural. Fever, maternal. Sepsis, neonatal.
35
217
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 217-221)
ORIGINAL
 
Analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros debienestar neonatal
J. Fernández-Guisasola
a
*, C. Delgado Arnáiz
b
*, G. Rodríguez Caravaca
a
**, M. L. Serrano Rodríguez
a
*, S. García delValle
c
*, J. I. Gómez-Arnau
d
*
*Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Unidad de Anestesia-Reanimación. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. **Unidad deMedicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Rey Juan Carlos.Alcorcón. Madrid.
Introducción
La analgesia epidural (AE) es un método efectivo,seguro y ampliamente utilizado para aliviar el dolor
a
Médico adjunto.
b
Médico Interno Residente.
c
Jefe de Unidad.
d
Jefe deÁreaCorrespondencia:Jaime Fernández-Guisasola MascíasUnidad de AnestesiaFundación Hospital AlcorcónAv Budapest, 128922 Alcorcón (Madrid)E-mail: jfguisasola@fhalcorcon.esAceptado para su publicación en enero de 2005.
 
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 4, 2005
218
36
durante el trabajo de parto
1
aunque algunos de susefectos no deseados son objeto constante de contro-versia. El impacto de la AE sobre el desarrollo de fie-bre materna intraparto y la consiguiente evaluaciónneonatal para descartar una eventual infección es untema polémico, como lo prueba la atención que se leha prestado en la literatura médica, llegando incluso atrascender el ámbito estrictamente sanitario
2,3
. Sinembargo, hasta la fecha, sólo unos pocos estudios haninvestigado los efectos de la hipertermia inducida porla analgesia epidural sobre el recién nacido.El objetivo del presente estudio fue determinar si laAE fue un factor de riesgo para el desarrollo de fiebrematerna y el posible impacto de tal asociación en elbienestar y cuidados neonatales.
Pacientes y métodos
La Fundación Hospital Alcorcón (FHA) está ubica-da en el área 8 de la Comunidad de Madrid y atiendea una población de 230.000 habitantes, con una mediade 4,5 partos/día durante el periodo de estudio y unatasa de administración de analgesia epidural superioral 75%. En el presente estudio prospectivo se incluye-ron todas las gestantes a término, con parto espontáneoo inducido, durante un periodo de tres años (abril de1998 a marzo de 2001). Los criterios de exclusión fue-ron: fiebre o infección materna presente al ingreso,cesárea electiva, gestación múltiple y mujeres querecibieron algún otro tratamiento analgésico diferentede la AE.En nuestra institución la AE se ofrece a todas lasgestantes –previa evaluación anestésica y solicitud deconsentimiento por escrito–. El bloqueo se realizacuando la gestante presenta contracciones dolorosas,aunque sea en estadios iniciales de dilatación, y semantiene hasta la finalización del parto. La técnicaempleada consiste en una dosis test de 3 ml de bupi-vacaína al 0,25% con adrenalina, tras la cual se admi-nistra un bolo de 8 ml de bupivacaína al 0,125% y50
µ
g de fentanilo. Una vez comprobada la eficaciadel bolo inicial se inicia la perfusión de una soluciónde bupivacaína al 0,0625% más fentanilo a 2
µ
g mL
-1
a 15 mLh
-1
. Posteriormente, las mujeres son evaluadasa intervalos horarios y la velocidad de perfusión seajusta para mantener un bloqueo sensitivo entre T8-T10. Se realizan exploraciones pélvicas cada 2 horasaproximadamente para evaluar el progreso del parto.Se recogieron los siguientes parámetros en todas lasgestantes: edad, nuliparidad (sí/no), administración deanalgesia epidural (sí/no), inducción del parto (sí/no),estimulación de la actividad uterina con oxitocina(sí/no), tipo de parto, peso fetal, duración de la dilata-ción, duración del expulsivo, puntuación Apgar (minu-tos 1 y 5), pH de la arteria umbilical y temperaturamaterna.La temperatura materna se evaluaba cada 2 horas.En los protocolos de la FHAde quimioprofilaxis de laparturienta con fiebre y de prevención de sepsis neo-natal, la aparición de temperatura materna
a 38º Cimplica: 1) iniciar quimioprofilaxis materna, 2) reali-zación de hemograma, hemocultivo (y eventualmenteuna Rx de tórax) en el neonato y, si el hemograma estáalterado, 3) empezar tratamiento antibiótico que sepodrá suspender a las 48-72 horas si la existencia deinfección sistémica no se demuestra (depende de laanalítica, hemocultivo y curso clínico del recién naci-do).Los resultados se analizaron con el programa esta-dístico SPSS
®
10.0. La comparación de las variablescualitativas se realizó mediante la
χ
2
de Pearson y delas cuantitativas entre 2 grupos con la prueba
de Stu-dent o la
de Mann-Whitney. Con el fin de evaluarqué factores influyeron en la aparición de fiebre intra-parto, se realizó primero un análisis univariante paradeterminar la asociación de cada variable. La signifi-cación estadística se estudió comparando las diferentesproporciones entre sí mediante la
χ
2
de Pearson o laprueba exacta de Fisher. Acontinuación se estudiarontodas las variables de forma conjunta mediante mode-los de regresión logística con el fin de evaluar lainfluencia independiente de cada uno de los factoresconsiderados sobre la tasa de fiebre intraparto. Se con-sideró significación estadística un nivel p < 0,05.
Resultados
Se recogieron los datos de las 4.859 gestantes quedieron a luz en la FHAen el periodo estudiado. Tras laaplicación de los criterios de exclusión, se incluyeronen el presente estudio los datos de 4.364 mujeres. Enla Tabla I se muestra la comparación de las diferentesvariables demográficas y obstétrico-fetales estudiadasentre los grupos con y sin AE. Las causas por las quelas gestantes no recibieron analgesia epidural fueron,por este orden: falta de tiempo, negativa por parte dela mujer, imposibilidad técnica y contraindicaciónanestésica. En este grupo de gestantes no se adminis-tró ningún otro tipo de analgesia.Un total de 252 mujeres (5,8%) presentó fiebreintraparto; de ellas, 236 (93,7%) habían recibido AE(p < 0,05). En el grupo AE, el 6,9% (n = 236) de ges-tantes desarrolló fiebre mientras que sólo la presentóel 1,7% (n = 16) de mujeres sin AE.En la Tabla II se muestran los resultados del análi-sis de la influencia de cada variable obstétrico-fetal
 
sobre la incidencia de fiebre intraparto. Tras la inclu-sión de las variables en un análisis de regresión logís-tica multivariante se obtuvo que la AE, la nuliparidad,el peso fetal y los partos prolongados fueron factoresasociados de manera independiente a la aparición defiebre materna (Tabla III).En la Tabla IVse muestra la comparación de pará-metros de bienestar neonatal tras analgesia epidural enfunción de la variable fiebre intraparto. La asociaciónfiebre materna-AE no tuvo influencia en la tasa deneonatos con Apgar 5 < 9 ni sobre la de nacidos conpH < 7,15.Un total de 201 (85,1%) recién nacidos de madresque presentaron fiebre tras AE fueron sometidos apruebas para descartar sepsis neonatal; el 14,9% res-tante no fue sometido a ninguna prueba para descar-tar infección sistémica. En este grupo el curso clíni-co de todos los recién nacidos discurrió sin inciden-cias.Durante el periodo de estudio se diagnosticó sepsisen 8 recién nacidos. Sólo 2 de estos casos se asociaroncon fiebre materna.
37
219
J. FERNÁNDEZ-GUISASOLA ET AL – Analgesia epidural obstétrica, fiebre materna y parámetros de bienestar neonatal
TABLAIV
Comparación de parámetros de bienestar neonatal tras analgesia epidural en función de la variablefiebre intraparto
Analgesia Epidural (n=3.407)Parámetros deFiebreNo fiebreOR95% ICpbienestarneonatal(n= 236)(n=3171)
Apgar 1 min < 728 (11,9%)158 (5%)2,331,61 a 3,36p < 0,05Apgar 5 min < 91 (0,4%)5 (0,16%)2,410,4 a 14,4p = 0,34pH art. Umb. < 7.1517 (7,2%)210 (6,6%)0,720,45 a 1,17p = 0,19
 
TABLAI
Factores demográficos y obstétricos segúnutilización de analgesia epidural
Analgesia epiduralAnalgesia epidural(sí) (n = 3.407)(no) (n = 957)
Edad (años)
a
29,79 (4,5)*30,41(4,7)Peso al nacer (kg)
a
3,19 (0,45)3,22 (0,44)Parto por cesárea(n = 444)90%10 %Parto instrumental(n = 482)94,6%5,4%Inducción del parto(n=1036)90,3%*9,7%Administración deoxitocina (n=2286)86,3%*13,7%Nuliparidad (n= 2461)88,1%*11,9%Duración de ladilatación (min)
a
383,9 (19,9)*248,4 (15,5)Duración delexpulsivo (min)
a
54,8 (42,2)*21,8 (23,3)Apgar 1 min < 7 (n = 209)5,4%*2,4%Apgar 5 min < 9 (n = 7)0,17%0,1%pH art. umbilical
a
7,26 (0,065)7,29 (0,070)pH art. umbilical < 7,15(n = 210)5,6%*3%
a
Valores expresados como media (DE). El resto como porcentaje.*p < 0,05.Los datos se expresan como n y porcentaje. OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de confianzaTABLAII
Influencia de los diferentes factoresobstétrico-fetales en la incidencia de fiebrematerna intraparto
Variables obstétricasFiebre (Sí)Fiebre (No)p(n = 252)(n = 4112)
Nuliparidad84,1%54,7%p < 0,05Inducción del parto37,3%22,9%p < 0,05Administración de oxitocina79,7%68,1%p < 0,05Peso fetal (kg)
a
3,314 (0,431)3,210 (0,448)p < 0,05Edad (años)
a
29,8 (3,9)29,9 (4,6)p = 0,655Duración del parto (min)
a,b
588,3 (2,52)370,2 (1,83)p < 0,05Analgesia epidural93,7%77,1%p < 0,05
a
Valores expresados como media (DE). El resto como porcentaje.
b
Duración del parto = duración de la 1ª y 2ª etapas del parto.TABLAIII
Resultados del análisis de cada variable medianteregresión logística multivariante y su influenciasobre la aparición de fiebre materna intraparto
VariableORIC 95%p
Nuliparidad2,9292,005 a 4,279p < 0,05Inducción del parto1,2470,935 a 1,663p = 0,132Administración de oxitocina0,9170,602 a 1,398p = 0,688Peso fetal (kg)1,4841,102 a 2,001p < 0,05Duración del parto (min)
a
1,0031,003 a 1,004p < 0,05Analgesia epidural1,7811,042 a 3,042p < 0,05OR = Odds Ratio. IC = Intervalo de confianza.
a
Duración del parto = dura-ción de la 1ª y 2ª etapas del parto.

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