Reanimacin cardiopulmonar

en el nio
Arstides de Jess Luna Gonzlez
Luis Alberto Regeiferos Prego

La Habana, 2008

Luna Gonzlez Arstides.
Reanimacin cardiopulmonar en el nio / Arstides Luna Gonzlez,
Luis Alberto Regueiferos Prego. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
94p. : il., tab.
Incluye bibliografa al final de la obra.
ISBN 978-959-212-327-4
WG 205
1. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
2. URGENCIAS MDICAS
Edicin: Lic. Lzara Cruz Valds
Diseo interior y de cubierta: Tec. Yisleidy Real Llufro
Emplane: Amarelis Gonzlez La O
Arstides de Jess Luna Gonzlez, Luis Alberto Regeiferos Prego, 2008
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 177 entre N y O, Edificio SOTO,
El Vedado, Ciudad de La Habana,
CP 10400, Cuba.
Telfono: 832 5338 838 3375
ecimed@infomed.sld.cu
http://booksmedicos.org
Dr. Arstides de Jess Luna Gonzlez
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin
Instructor
Dr. Luis Alberto Regeiferos Prego
Especialista de II Grado en Neonatologa
Profesor Titular
A los muchos recin nacidos que podran haber sobrevivido al estrs de nacimiento y
de su futuro que podrn sobrevivir como resultado de la reanimacin.
Le agradecemos a la Lic. Marlene Rodrguez Reyes por la participacin activa que ha
desarrollado en la redaccin de este libro, asimismo al Lic. Pedro Luis Ramrez Garca
por su diseo en la confeccin del mismo, por lo que expresamos nuestro ms profundo
agradecimiento.
La ciencia cuando ms avanza, ms impersonal parece.
El arte de un mdico le es propio y su ciencia es de todos.
Cl. Bernard
Nacer y vivir, dos razones necesarias que complementan el universo.
Dr. Alberto Regeiferos Prego
Prlogo
Desde hace varios aos, la necesidad de revisar el comportamiento de la reanimacin
cardiopulmonar en el nio, condujo a que a partir de la organizacin de los cuidados
intensivos, se evaluasen sus resultados, por lo que al encontrar esta posibilidad se uni
el pensamiento cientfico de dos profesionales, uno dedicado por ms de 30 aos a los
cuidados avanzados del recin nacido y el otro especializado en los cuidados de la
anestesia y reanimacin para llevar de esta forma amena y didctica la integracin de
esta obra que hoy se presenta.
Los autores no han perdido un instante en conducir por un proceso metodolgico y
sencillo la interrelacin a obtener desde el concepto de reanimacin cardiopulmonar,
pasando por las etapas anatomofuncionales y de soporte vital; lo que al lector le
beneficiarn estas observaciones oportunas y ejemplificadas.
A partir de una evaluacin este libro, se puede catalogar como una obra cientfica,
orientada de forma objetiva a la preparacin y entrenamiento de los mdicos generales
integrales, que con su labor estn presto en las comunidades para la atencin de la
emergencia y urgencia del grupo infantil, as como para el entrenamiento de
neonatlogos y pediatras que se dedican a los cuidados progresivos e intensivos.
En este sentido los aspectos del apoyo avanzado tanto en el recin nacido como en el
nio mayor permitirn identificar los elementos de mayor relevancia en este proceso, lo
que al avanzar en la temtica introducen la relacin entre las acciones comunitarias y los
cuidados especializados, lo que a su vez favorece la comprensin en materia docente
para los alumnos de medicina, as como los que cursen la etapa de posgrado para estas
especialidades.
Por tal razn en el enfoque de este se logra una conduccin sistemtica que da respuesta
para cada captulo, hilvana las ideas de los autores, transita por captulos tales como
obstruccin de las vas areas, patologa de gran riesgo para el nio y finaliza la obra en
un tema de gran inters como lo es la atencin a la post-reanimacin, as como el
transporte y sus medios.
Se espera que esta obra pueda cubrir las expectativas para aquellos lectores a quien va
dirigida, y al mismo tiempo sirva de motivacin en el proceso instructivo educativo de
dichas especialidades, tanto como para los cuidados progresivos, como los intensivos,
en el recin nacido y el nio mayor.
Se ofrece las gracias a estos colegas, que han sabido cohesionar el pensamiento en una
obra de tal magnitud, por lo que se les invita a su lectura seguros que al final de esta,
todos sern complacidos.
Dr. Miguel Estrada Romero
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin
Profesor Auxiliar.
CONTENIDO
Autores
Dedicatoria
Agradecimientos
Exergo
Prlogo
Captulo I. Reanimacin cardiopulmonar
Captulo II. Aspectos anatomofisiolgicos de la reanimacin cardiopulmonar en el nio
Captulo III. Soporte bsico de la vida
Captulo IV. Medicamentos de uso frecuente en la reanimacin cardiopulmonar
Captulo V. Fundamentos y consideraciones sobre la reanimacin en el recin nacido
Captulo VI. Va area
Captulo VII. Obstruccin de la va area
Captulo VIII. Apoyo vital avanzado del recin nacido
Captulo IX. Apoyo vital avanzado en pediatra
Captulo X. Posreanimacin
Captulo XI. Medios de transporte en la reanimacin cardiopulmonar
Bibliografa
Captulo I
Reanimacin cardiopulmonar
Una de las acciones decisivas en la atencin al infante de riesgo es la reanimacin
cardiopulmonar. A pesar de que es bien conocida la resistencia del feto y del recin
nacido a los estados asfcticos; una de las referencias tempranas relacionadas con este
tpico fueron expuestas por Boyle en el ao 1670; sobre esta base el modelo
neurofisiolgico alcanzado para su definicin identific esta resistencia y con ello la
respuesta adaptativa que presentan tanto el feto, en la etapa intrauterina como en el
neonato, al momento de nacer.
La necesidad de aplicar una tcnica que proporcione respuesta a este hecho implica
accionar en el rea cardiorrespiratoria; por lo que esto representa una urgencia, tanto
para el perodo del nacer, como para aquellos infantes que requieren su revitalizacin,
por la aparicin de afecciones que justifican el fallo cardiorrespiratorio y con este el
desequilibrio hidroelectroltico y cido-base.
Muchos autores, entre ellos Persianinov (1970), plantearon que de 3 a 5 de cada 100
nios son capaces de experimentar un fallo cardiorrespiratorio al nacer, los que de una u
otra manera experimentan un estado asfctico temprano, por tanto, la respuesta y
adaptacin se evidencian de acuerdo con el momento en que se logra su recuperacin.
Durante un perodo determinado estas modificaciones son de mayor riesgo y esto
depende si se trata de infantes con edad inferior al quinto ao de vida, por ser su estado
neurolgico ms susceptible al efecto de la hipoxia. En la actualidad, la evaluacin
temprana de la circulacin, la actividad respiratoria, el equilibrio hidroelectroltico y los
cambios metablicos, constituyen los principios fundamentales en los que se basa la
atencin a este grupo, con el objetivo de reducir la lesin hipxico-isqumica,
responsable en gran parte de las alteraciones del sistema nervioso central.
Esto, unido a factores de riesgo perinatal en el perodo neonatal temprano y la aparicin
de entidades crticas tales como las infecciones del sistema nervioso central,
miocardiopata, hemorragias y alteraciones respiratorias con compromiso
perfusivo/difusivo (Q/T), son los que pueden favorecer el deterioro del infante y
ensombrecer la calidad de vida de este.
Uno de los factores de mayor incidencia se corresponde con la madurez del infante, por
lo que los accidentes catastrficos en esta etapa se convierten en un hecho de gran
repercusin.
Durante tres aos (1997-1999) se siguieron en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales del Hospital Ginecoobsttrico Sur de Santiago de Cuba, 87 neonatos, en los
cuales se evaluaron los cambios neurofisiolgicos, as como los cambios de la esfera
renal y pulmonar, de forma especfica en los fallecidos, en que la base patognica fue la
asfixia al nacer, y evidente dao multiorgnico. Se observaron las modificaciones
respiratorias, as como la necesidad de la prctica de tcnicas intensivas, cuando su
estado se vio afectado, y que pudieron incidir en discapacidad.
Otro aspecto de inters, fue la relacin encontrada entre el tiempo de reanimacin y el
estado pronstico (Tabla 1.1).
Fuente: Regeiferos Prego Luis A: L. Capdevila B: Seguimiento neurofisiolgico en
infantes portadores de encefalopata hipxico isqumico al nacer Res. Pediatra 2001;
152.
Basados en estos resultados se ha identificado el efecto de algunos medicamentos: el
empleo de soluciones hiperosmolares (bicarbonato de sodio) produjo los cambios
circulatorios en el encfalo de esos recin nacidos, que evidenci la presencia del
sndrome hipxico-isqumico.
Criterios de reanimacin cardiopulmonar
De 1 a 3 de cada 100 infantes atendidos en las unidades de cuidados intensivos
neonatales requieren de reanimacin cardiopulmonar, en algn momento de su estada,
y en 40 % de estos se utiliz la intubacin orotraqueal para la asistencia respiratoria.
En el cuadro 1.1 se exponen cuando es aplicable la reanimacin cardiopulmonar a nios
en edades tempranas con aparente estado de muerte, para alcanzar la estabilidad y
mantenimiento de las funciones cardiorrespiratorias.
Cuadro 1.1. Criterios de reanimacin cardiopulmonar
Para lograr una correcta reanimacin cardiopulmonar se requiere de la planificacin de
dos momentos:
1. A partir del uso de los medicamentos que reactivan los mecanismos que
favorecen la actividad cardaca.
2. Lograr la estabilidad de la mecnica respiratoria.
En el cuadro 1.2 se exponen las causas de parada cardiorrespiratoria.
Pronstico en infantes sometidos a reanimacin cardiopulmonar
La reanimacin cardiopulmonar constituye una de las acciones que de no practicarse de
forma correcta puede causar la aparicin de discapacidad, esto depende de:
1. El momento de su inicio.
2. La programacin correcta de su empeo en la reanimacin.
3. El tiempo empleado en la misma.
La aplicacin tarda puede traer secuelas secundarias y disfunciones psicosociales que
afectan a la familia: afectaciones motoras, las alteraciones sensitivas con severas
lesiones auditivas y visuales crean un cambio notorio en el infante afectado.
En infantes con antecedentes de asfixia, seguidos desde su nacimiento, 2 % present
alteraciones del lenguaje hacia los dos aos de edad, donde el antecedente estuvo
relacionado con la encefalopata hipxica isqumica grado II de Sarnat-Sarnat; de igual
forma el defecto motor se present en los primeros 6 meses de vida con una
recuperacin en 85 % de los estudiados con un coeficiente entre 85 y 90. A partir de
estos resultados es posible concluir que una reanimacin cardiopulmonar oportuna y
temprana ser favorable para la adaptacin psicosocial de los nios.
Captulo II
Aspectos anatomofisiolgicos de la reanimacin cardiopulmonar en el
nio
En la reanimacin cardiopulmonar el conocimiento de las bases anatomofuncionales
contribuyen a una adecuada y correcta aplicacin del proceder. En este va implcita la
participacin de las estructuras cardiorrespiratorias donde de forma especial estn
involucradas las funciones del aparato respiratorio, determinantes, porque a partir de
este se logra estabilizar la mecnica adaptativa ante la noxa que afecta al nio.
Es por eso que en la informacin que se ofrece en este captulo, se abordarn:
1. Los mecanismos tempranos de tipo respiratorio.
2. La preparacin de los mecanismos de regulacin de la respiracin.
Cambios fisiolgicos al nacer
Para conocer los principios de la reanimacin cardiopulmonar, se debern identificar los
eventos cardiopulmonares normales que dan origen al inicio de la respiracin. La
respiracin fetal parte del intercambio que se produce a escala placentaria. La presencia
de niveles elevados de C02 en el feto da lugar a cambios en la membrana placentaria
que se realizan con el 02 procedente de la madre, transportado por la hemoglobina de
esta (oxihemoglobina). El paso a travs de la cara placentaria materna facilita, por un
mecanismo de difusin, que pase el C02 por su concentracin en la cara fetal, partiendo
del principio que se trata de una membrana semipermeable; pasando as de un rea de
mayor concentracin a un rea de menor concentracin. La molcula de C02 tiene un
peso molecular de 44 se difunde este a travs de la membrana, traslada as la molcula
de 02 cuyo peso molecular es 32 y facilita su difusin; es por esto que el paso de 02 al
feto se conoce con el nombre de fenmeno de Bohrn, mientras que a la inversa se
conoce como efecto Haldane (paso de C02 fetal a la cara materna) y es como se
establece la respiracin fetal.
El nacimiento en s provoca en el feto un cambio crucial, de la vida intrauterina a la vida
extrauterina, esta ltima caracterizada por una fase aerbica, a la cual se adapta el
neonato, que alcanza los elementos vitales a medida que el trax emerge del canal del
parto, lo que hace posible intercambiar entre 7 y 42 mL de aire por el lquido pulmonar,
que es desplazado en la etapa final del parto.
La temperatura ambiental, la exacerbacin de las concentraciones de C02, as como las
bajas concentraciones de 02 estimulan la respiracin, la cual a su vez responde a un
cambio en el pH arterial que estimula las concentraciones en el lquido cefalorraqudeo
actan sobre los plexos coroideos, se intercambian la relacin de estas concentraciones
entre el 3er. y 4to. ventrculo; y se establece la estimulacin del centro respiratorio, el
cual se encuentra estructurado en tres componentes: el centro del gas, apnico y
neumotxico. Esta modificacin del cambio en las concentraciones de gases y estado de
acidez posibilita la primera respiracin, que al ser modificada por los cambios operados
en la glotis, produce el aumento de la presin intrapulmonar hasta alcanzar valores de
75 dinas para su expansin, lo que permite la apertura de la glotis y se emite as el
primer llanto vigoroso. De esta forma interviene la liberacin del centro del
neumotxico, que apoyado por el reflejo de Henry-Breuer, estabiliza la respiracin,
inicialmente con una frecuencia respiratoria, superior a 60 respiraciones por minuto, con
el objetivo de ser eliminado el C02 retenido; se mantiene as una relacin
inspiracin/espiracin de 2:1.
La expansin pulmonar contribuye a disminuir la resistencia vascular pulmonar;
posteriormente se produce una transicin gradual entre la circulacin fetal y la adulta,
permanecen abiertos el foramen oval y el conducto arterioso, este ltimo con un cierre
en los primeros momentos del nacimiento, mientras que el primero lo har en una etapa
posterior, en algunos casos entre el 2do. y 3er. mes de vida.
La presin de la aurcula izquierda disminuye en las primeras horas de vida hasta
niveles inferiores a la del adulto normal; a las 24 h puede ser apenas de 1 mm Hg
superior a la aurcula derecha. Esta pequea diferencia produce un shunt de D-I a travs
del foramen oval durante 24 h o ms, especialmente durante el llanto; la presin de la
arteria pulmonar persiste en niveles relativamente elevados durante varias horas. A
medida que disminuye la resistencia vascular pulmonar, la direccin del flujo a travs
del conducto arterioso se invierte. En las primeras horas el flujo es bidireccional, pero el
shunt se transforma progresivamente de I-D, y hacia las 15 h de vida es funcionalmente
insignificante. El conducto arterioso se ocluye en respuesta al aumento de la P02,
influyendo en esto las aminas simpaticomimticas y las prostaglandinas que ocasionan
el cierre. La hipoxemia puede reabrir el conducto arterioso y establecer el patrn de
circulacin fetal, aumentando as la resistencia vascular pulmonar.
Esta respuesta del conducto arterioso al 02 o a la hipoxia es opuesta a las de las
arteriolas pulmonares, permite que el VD contribuya con una funcin variable de su
gasto a la perfusin placentaria durante la vida fetal. Lo ventajoso de la reactividad de
estos vasos se transforma en una desventaja para el recin nacido. Los episodios
hipxicos en estos pueden hacer que se produzca un aumento de la resistencia vascular
pulmonar y una reapertura del conducto arterioso, aumentando cualquier shunt de D-I
residual.
Ausencia de la respiracin al nacer
La depresin del sistema nervioso central fetal es la causa principal de la ausencia de
respiracin al nacer, dentro de las causas ms comunes estn:
1. Asfixia.
2. Agentes analgsicos o anestsicos administrados a la madre.
3. Traumatismos.
Los factores maternos y fetales que producen asfixia fetal y neonatal son:
1. Maternos:
a. Compresin de la vena cava inferior y la aorta por el tero grvido.
b. Contracciones uterinas potentes.
c. Hipotensin por anestesia regional.
d. Hiperventilacin.
e. Medicamentos administrados a la madre por: hipertensin arterial, enfermedades
vasculares sistmicas, anemia y metahemoglobinemia.
2. Fetales:
a. Oclusin mecnica del cordn umbilical.
b. Hipotensin fetal por medicamentos.
c. Anomalas placentarias: edemas, infartos, desprendimiento parcial o completo y
placentitis.
3. Neonatales:
a. Medicamentos administrados a la madre: hipnticos y analgsicos.
b. Inmadurez pulmonar: dficit de surfactante.
c. Obstruccin mecnica de vas areas: aspiracin de meconio y neumonas
intratero.
d. Anomalas congnitas: atresia de coanas, membrana larngea, hipoplasia
pulmonar, hernia diafragmtica, tumores abdominales, hidrotrax, ascitis,
cardiopatas congnitas y miastenia gravis congnita.
4. Traumatismos: parto precipitado y frceps.
Respuesta respiratoria fetal y patolgica
El feto normal produce en ocasiones movimientos respiratorios en el tero (80-120
respiraciones por minuto), los cuales aparecen hacia la segunda mitad del embarazo;
Bacrofd y otros en estudios al respecto evaluaron mediante cinerradiografia la
pulsatilidad de los msculos respiratorios, sealada como una preparacin para la
respiracin extrauterina.
Otro aspecto tomado en consideracin es la presencia de lquido pulmonar, que facilita
la preparacin del alvolo, y evita el colapso alveolar total; en muestras tomadas en
pulmones de curieles, se ha podido dosificar la presencia de una sustancia tenso-activa,
la cual se conoce como surfactante, esta, al igual que las modificaciones antes
relacionadas participan en el proceso inicial de preparacin para la respiracin; de
acuerdo con sus caractersticas este lquido es claro, cargado de sustancias que facilitan
el efecto antiatelectsico, su pH es cido, es por tanto un ultrafiltrado presente ya desde
el proceso de organizacin de los alvolos y su etapa se remonta hacia la semana 14 y
16 de la vida intrauterina.
De igual forma se ha podido identificar que los cambios cardiovasculares en el perodo
fetal, as como los respiratorios y bioqumicos son previsibles durante la asfixia, lo que
permiten su control.
Regulacin de la respiracin
La necesaria familiarizacin con los principios bsicos de la regulacin de la respiracin
contribuyen a una mejor atencin al nio con disfuncin respiratoria.
A continuacin se expone un grupo de razonamientos que lo justifican:
1. Las situaciones clnicas en las que intervienen uno o ms elementos del sistema
de control de la respiracin, estn presentes, especial- mente en los pacientes
graves; tales como: apnea, obstruccin de las vas areas superiores, asma
severa, hipoventilacin e insuficiencia cardaca o hipoxmica secundaria a
diversos procesos.
2. El paso de la vida fetal a la de recin nacido es un proceso sumamente complejo,
durante el cual se producen cambios importantes en casi todos los aspectos de
regulacin respiratoria.
3. El pronstico futuro dado el incremento del conocimiento sobre la regulacin
nerviosa de la respiracin, permitir establecer considera- ciones fisiolgicas en
las que sern beneficiados los aspectos de la asistencia respiratoria, como la
atencin al infante crtico con afeccin cerebrovascular.
Preparacin para la reanimacin
En particular el momento de la reanimacin, debe constituir un hecho planificado,
puesto que los factores que la condicionan se hacen evidentes en una fase temprana de
su aparicin, ya que la apnea, la depresin sbita del nio, la parada cardiorrespiratoria
o cualquier modificacin metablica (hipoglucemia, hiponatremia, etc.) provocaran tal
situacin. Para enfrentarla se requiere de un proceso de organizacin en el cual no se
pueden perder los siguientes elementos:
1. Un local con las condiciones ptimas para la prctica del proceder.
2. La existencia de los medios oportunos.
3. El uso de los medicamentos que conforman el ABC de la reanimacin:
epinefrina, atropina, bicarbonato de sodio, isoproterenol, as como expansores de
volumen, los cuales sern citados en una parte de esta obra; todos tiles por sus
efectos necesarios.
Es por eso que a partir de las consideraciones expuestas en el presente captulo, el
operador se sentir ms seguro de la accin a ejecutar, en beneficio de la atencin
continua del infante crtico que requiere de reanimacin cardiopulmonar, para alcanzar
su pronta recuperacin y un efecto negativo mnimo que lo pueda afectar.
Captulo III
Soporte bsico de vida
Los conocimientos terico-prcticos de reanimacin cardiopulmonar han evolucionado
a partir de 1966, en que la American Heart Association estandariza y presenta
peridicamente recomendaciones y normativas publicadas en la revista JAMA. Sin
embargo, es en 1978 que se establecen programas sobre reanimacin cardiopulmonar
peditrica, y se crea desde entonces un grupo de trabajo de resucitacin peditrica en el
que se incorporan representantes de diversas organizaciones, donde se establecen
avances en las tcnicas separadas, de reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal,
que se publican en captulos aparte de la citada revista, y en 1988, en una monografa
especfica de reanimacin cardiopulmonar peditrica, auspiciada por la American Heart
Association y la Academia Americana de Pediatra. Dentro del Consejo Europeo de
Resucitacin se crea en 1992 un grupo de trabajo que publica en 1994 las guas para el
soporte vital peditrico, recientemente durante el ao 2005 expertos del International
Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) llevaron a cabo la 2005 International
Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations y revisaron 45 aspectos
vinculados a la RCP. Estos tpicos fueron seleccionados de recomendaciones previas de
las Emergency Cardiovascular Care Guidelines 2000 y de revisin de literatura sobre el
tema. La finalidad del grupo de trabajo fue elaborar recomendaciones que aumenten la
sobrevida del PCR y de las emergencias con riesgo de vida. Estas recomendaciones
fueron adoptadas para las guas 2005 de AHA para la RCP y cuidados cardacos
emergentes y por el European Resuscitation Council, en las mismas figuran los nuevos
aspectos o cambios sobre la RCP.
En Cuba se han creado grupos de trabajo encargados de elaborar un plan nacional para
la enseanza y difusin de la reanimacin cardiopulmonar. Estos grupos, al igual que en
otros pases, han establecido protocolos de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar
de diferentes edades peditricas y neonatal, con el objetivo de generalizar y popularizar
dichas tcnicas en aras de disminuir la mortalidad.
En la actualidad existe un soporte internacional con una infraestructura permanente para
el desarrollo de programas de reanimacin cardiopulmonar, tanto en adultos como en
nios.
El manejo del soporte bsico de vida es una estrategia que se tiene en cuenta para nios
que estn fuera de las instituciones de salud, es decir, son las medidas elementales para
el mantenimiento de la vida, mientras se transporta a un servicio mdico que cuente con
personal y equipo apropiado para la reanimacin avanzada o definitiva; estas medidas
no requieren conocimientos profundos ni instrumental mdico, sino la decisin de
llevarlos a cabo, su aplicacin contribuye en gran medida a la disminucin de la
mortalidad, de ah la importancia del aprendizaje no solo por el personal de salud, sino
por toda la poblacin. Su objetivo es prevenir la muerte clnica partiendo de muerte
progresiva a la biolgica antes de que se puedan establecer las medidas adecuadas de
soporte vital avanzado para restablecer y mantener la funcin cardiopulmonar.
La reanimacin bsica comienza con el diagnstico de paro cardiorrespiratorio, para
ello se debe:
1. Comprobar la prdida de conciencia (falta de respuesta a los estmulos y
flaccidez).
2. Detectar la ausencia de movimientos respiratorios mirando el trax y la ausencia
de flujo de aire a travs de la boca o nariz del nio, colocando la oreja del
examinador sobre ellas para escuchar el ruido y sentir la sensacin del aire en el
pabelln auricular.
3. Determinar la ausencia de latido cardaco o pulso arterial.
Manejo del soporte bsico de vida
Antes de comenzar cualquier proceso de reanimacin, es esencial evaluar la situacin
global y eliminar hasta donde sea posible cualquier peligro medioambiental o riesgo
fsico; se evaluarn las caractersticas del nio, identificando el riesgo y los problemas
anexos, y se solicitar ayuda al sistema de emergencia mdica. Es necesario adems
identificar la respuesta inicial del nio, mediante la estimulacin gentil, pequeas
sacudidas, pellizcos, hablarle en voz alta, de obtener una respuesta deje al nio en la
posicin en la que fue encontrado, mantngalo abrigado, puesto que los nios son muy
propensos a la prdida de calor, verifique la posicin y solicite ayuda si se necesita; de
igual forma revalore regularmente y supervise el pulso y la respiracin, de no obtener
respuesta llame por ayuda y abra la va area.
Se resume:
Verifique la seguridad del lugar. Establezca que la persona no responde y pida ayuda.
Colquelo sobre una superficie horizontal y firme.
Comprometa a alguna persona cercana a que llame al nmero de emergencias local
indicando:
1. Telfono desde el que llama.
2. Lugar.
3. Qu ocurre.
4. Cuntos involucrados hay.
5. Cuelgue cuando el despachador de emergencias se lo indique.
En las guas 2000 relacionado con la Activacin del Sistema de Emergencia Mdica
(SEM) se recomendaba que cuando se asiste a un adulto vctima de un paro cardaco
deba activarse el SEM y disponer de desfibrilador antes de iniciar la RCP (llame
primero). En caso de nios se deba iniciar RCP durante un breve perodo antes de
activar el SEM y disponer de un desfibrilador (llame rpido). Estas diferentes
secuencias estn basadas en la premisa de que el paro cardaco en adultos es causado
por fibrilacin ventricular (FV), en tanto que en los nios el mecanismo hipxico-
isqumico es el ms frecuente. Sin embargo este encare puede resultar demasiado
simplista. El paro hipxico-isqumico puede producirse en los adultos, y la FV puede
ser causa de paro cardaco en los nios hasta en 7% a 15% de los casos. Los resultados
de la RCP pueden mejorar si la secuencia de las acciones del reanimador se basa ms en
la causa del PCR que en la edad de la vctima. Por ejemplo, un paro cardaco
presenciado en un nio durante una actividad deportiva o por electrocucin, es ms
probable que sea causado por una FV y debe realizarse la secuencia llame primero,
por lo que se establece dos prioridades en funcin de las causas que originan la parada
cardaca.
Prioridad para el paro no presenciado o colapso no sbitos:
a. Iniciar RCP inmediata.
b. Activar el sistema mdico de emergencia/disponer desfibrilador (automtico o
manual).
Prioridad para el paro presenciado o colapso sbitos:
a. Activar SEM/disponer desfibrilador (automtico o manual).
Iniciar RCP.
Intentar desfibrilacin.
Teniendo en consideracin los aspectos antes mencionados, se proceder a destacar las
acciones de acuerdo con los tres aspectos fundamentales de la reanimacin: va area,
respiracin y circulacin.
Apertura de la va area
Un nio inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la va area
(comunicacin entre el aire ambiente y 1os alvolos pulmonares), por lo que la medida
bsica inicial debe ser la apertura de dicha va area, lo que puede conseguirse con las
siguientes maniobras:
1. Maniobra frente mentn: si es posible con el nio en la posicin encontrada,
ponga la mano en su frente y suavemente incline la cabeza (Fig. 3.1), aplique
extensin gentil del cuello. Levante la barbilla, con sus yemas de los dedos
debajo de la punta de la mandbula, durante esta maniobra se debe poner
especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos debajo del
mentn, ya que tal maniobra puede obstruir la va area, sobre todo en lactantes.
Si existe una lesin en la columna cervical: no aplicar inclinacin de la cabeza,
sino traccionar la mandbula para abrir va area.
2. Traccin de la mandbula o triple-maniobra: se efectuar en caso de traumatismo
craneal en que la maniobra frentementn est contraindicada. Debe mantenerse
inmovilizada la columna cervical con alineacin de la cabeza y cuello. Efectuar
traccin de la mandbula hacia arriba y hacia adelante, colocando los dedos a
cada lado de la mandbula y levantando el ngulo mandibular. Al mismo tiempo
se puede tratar de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares (triple
maniobra). Si se tiene evidencia o sospecha que existe obstruccin de la va
area por cuerpo extrao, se proceder de inmediato a su extraccin para abrir la
va area.
Fig. 3.1. Va area abierta, inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla.
Respiracin
Se debe detectar la ausencia de movimientos respiratorios mirando el trax, y la
ausencia de flujo de aire a travs de la boca o nariz del nio; se coloca la oreja del
examinador sobre ellas para escuchar el ruido y sentir la sensacin del aire en el
pabelln auricular, antes de decidir si la respiracin est ausente, teniendo en cuenta que
volmenes ventilatorios excesivos trae como resultado un incremento de la presin de
aire en las vas areas que entra al estmago y causa distensin gstrica y la posibilidad
de regurgitacin.
De detectarse que el nio no est haciendo algn esfuerzo respiratorio, la ventilacin
debe comenzarse; para ello en nios mayores se deben utilizar las tcnicas boca-boca
(Fig. 3.2) y en menores de un ao la tcnica boca-boca nariz (Fig. 3.3). La tcnica boca-
nariz, aunque descrita, requiere de ms evaluaciones.
Fig. 3.2. Ventilacin boca-boca.
Fig. 3.3. Ventilacin boca-boca nariz.
Para una adecuada ventilacin es necesario adaptarse a cada nio, adems el mtodo
utilizado para el proceder de la respiracin difiere en lactantes y nios, puesto que
existen diferencias en el volumen y presin de insuflacin. Los volmenes con los que
se ventilarn sern variables segn la edad. El reanimador observar como se mueve el
trax, e intentar suministrar suficiente volumen para que se expanda, pero es muy
importante, igualmente, evitar excesiva movilizacin por el riesgo de provocar
barotrauma pulmonar y distensin gstrica. Para reducir esta ltima se debe optimizar la
alineacin de la va area y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas. En los nios se
soplar suavemente y en los lactantes insuflar solo a bocanadas.
Tcnica utilizada para el proceder de la respiracin en lactantes y nios:
1. Lactantes:
a. Mantenga la va area abierta: inclinacin de la cabeza y alzamiento de la
barbilla.
b. Tome una respiracin profunda y cubra la boca y la nariz del infante con la boca
del rescatador.
c. Una ventilacin suave ms de 1 a 1 s, observando que el pecho del infante se
expanda.
d. Mantenga la inclinacin de cabeza y alzamiento de la barbilla, mantenga su boca
fuera del infante observando descender el pecho del mismo.
e. Repita esta secuencia y administre 5 respiraciones de rescate.
2. Nios:
a. Mantenga la va area abierta: inclinacin de cabeza y alzamiento de la barbilla.
b. Mantenga la nariz del nio cerrada con el dedo ndice y dedo pulgar de la mano
que sostiene la frente.
c. Abra la boca con la otra mano, manteniendo la barbilla elevada.
d. Tome una respiracin profunda y cubra la boca del nio con su boca.
e. Ventile de forma suave de 1 a 1 s, observando que el pecho del nio se
expanda.
f. Mantenga la inclinacin de la cabeza y alzamiento de la barbilla, mantenga su
boca fuera del nio observando descender el pecho de este.
g. Repita esta secuencia y administre 5 respiraciones de rescate (un mnimo de dos
ventilaciones eficaces deben administrarse).
h. Si el nio solo requiere ventilacin, ajuste la proporcin al tamao del nio.
Neonatos de 20 a 30 respiraciones por minuto; nios de 15 a 20 respiraciones
por minuto y adolescentes de 10 a 15 respiraciones por minuto.
i. Volumen: puede ser ajustado observando el movimiento del pecho del nio.
j. Cualquier aumento en la ventilacin debe ser logrado incrementado la
proporcin de entrega de aire expirado mayor que la presin en la va area y
volumen tidal que puedan causar neumotrax.
k. Si existe dificultad en lograr una respiracin eficaz, la va area puede estar
obstruida, por tanto: verifique nuevamente la boca del nio y quite cualquier
obstruccin, reajuste nuevamente la inclinacin de la cabeza y alzamiento de la
barbilla, haga cinco intentos para lograr dos respiraciones eficaces, si a pesar de
ello todava es infructuoso, maneje como obstruccin de la va area (ver
captulo VII).
En los lactantes, debido a la estrechez de las vas areas, es necesario efectuar una
presin relativamente alta para conseguir la entrada de un volumen de aire que produzca
una expansin torcica adecuada. Si el trax no se eleva nada o muy poco, se debe
reajustar la apertura de la va area y, si a pesar de ello no se consigue mejora alguna,
pensar en una obstruccin por cuerpo extrao (ver captulo VII).
Frecuencia respiratoria. Inicialmente se realizarn 5 respiraciones lentas de 1 a 1,5 s
por respiracin, con una pausa entre ellas; el reanimador debe coger aire entre cada
insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado. Posteriormente se
efectuarn 20 respiraciones por minuto.
No existen datos que justifiquen cambiar las recomendaciones de las ventilaciones en
lactantes de realizar ventilacin boca/boca-nariz. Los reanimadores que tengan
dificultad en realizar un sellado completo sobre la boca-nariz del lactante, pueden
intentar la ventilacin boca/boca o boca/nariz.
Algunos reanimadores legos pueden ser reacios a realizar ventilacin boca/boca, en
estos casos el masaje cardaco externo (MCE), solo es mejor que no realizar RCP, pero
no tan bueno como la combinacin de ventilaciones y MCE.
Circulacin
Una vez que se ha efectuado la apertura de la va area y se ha iniciado la ventilacin, se
valorar si el paciente est en parada cardaca, procediendo a la palpacin de los pulsos
centrales; el no realizar un chequeo del pulso antes de comenzar las compresiones
cardacas ha sido difcil de aceptar por algunos autores, cuando puede parecer ilgico no
establecer el diagnstico de dao cardaco formalmente antes de comenzar las
compresiones del pecho. Por consiguiente, las pautas incluyen la afirmacin de que las
compresiones cardacas deben ser consideradas sin demora en el nio que no muestra
seales obvias de recuperacin, cuando la respiracin ha caducado.
Preferentemente para realizar la tcnica de las compresiones cardacas se utiliza en el
nio pequeo de 1 a 8 aos, una mano, el taln de la mano, o dos manos (taln de una y
la otra por encima de ella). Mientras que en el nio mayor (ms de 8 aos) la tcnica de
una mano resulta inadecuada y la tcnica de compresiones con ambas manos (como en
la resucitacin del adulto) logra una profundidad eficaz de las compresiones del trax.
A partir de lo antes expuesto se describen las particularidades de las compresiones
cardacas y la coordinacin de estas con la ventilacin.
Compresiones cardacas.
Coordinacin de las compresiones y de la ventilacin
Consiste en comprimir continua y rtmicamente el trax, para impulsar la sangre hacia
los rganos. Esta maniobra debe ir acompaada siempre de respiracin artificial. La
compresin ser suave y firme, pero no brusca. Cada cierto tiempo insistir pidiendo
ayuda, sin detener la reanimacin.
El chequeo del pulso ya haba sido dejado de lado en la evaluacin inicial por parte de
los reanimadores legos en las guas 2000, ya que esta maniobra les tomaba mucho
tiempo y no aseguraba la presencia o ausencia de pulso.
Las nuevas recomendaciones para chequeo de pulso incluyen:
1. Reanimadores legos: iniciar MCE ante un lactante o nio que no respira o no se
mueve.
2. Personal de salud: chequear el pulso durante 10 segundos; si despus de este
perodo no detecta pulso o si tiene dudas de su presencia, iniciar MCE.
Asimismo se han plantado nuevas recomendaciones en relacin al masaje cardaco
circunferencial en relacin con las compresiones con dos dedos.
El MCE en lactantes mediante la maniobra de tomar el trax con ambas manos en forma
circunferencial y realizar las compresiones torcicas con los dos pulgares sobre el
esternn produce una mayor presin de perfusin coronaria, con mejor fuerza y
profundidad del MCE que la maniobra de MCE con dos dedos perpendiculares sobre el
trax. Sin embargo, cuando la RCP la est llevando a cabo un solo reanimador, el MCE
en forma circunferencial determina prdida de tiempo al cambiar de posicin para
realizar la ventilacin, en tanto que la maniobra de dos dedos facilita una rpida
transicin entre las compresiones y las ventilaciones, minimizando las interrupciones
del MCE.
Recomendaciones para masaje cardaco externo en lactantes:
1. Dos reanimadores: MCE circunferencial.
2. Un reanimador: MCE con dos dedos.
Masaje cardaco con una mano versus dos manos
Tanto el MCE con una o dos manos son efectivos en nios (mayores de un ao),
siempre y cuando se comprima a nivel del sector bajo del esternn y deprimiendo
aproximadamente un tercio del dimetro anteroposterior del trax. Para simplificar la
enseanza de la RCP se recomienda utilizar la misma tcnica en adultos y nios
mayores de un ao.
Recomendacin para el MCE en nios: utilizar la tcnica de dos manos.
La compresin del trax debe acompaarse de ventilacin artificial. Cada 5
compresiones dejar pausa de 1 a 1,5 s para la ventilacin. Mantener esta relacin en
todas las edades, con uno o dos reanimadores, esto no debe interrumpir la ventilacin
artificial ni las compresiones cardacas.Se ha determinado que el suceso ms
determinante en el xito de la RCP es lograr una adecuada perfusin coronaria, la que
disminuye cuando el MCE se interrumpe o este se realiza mal. Los expertos han
jerarquizado que la realizacin de un correcto MCE es uno de los aspectos ms
importantes de la RCP. A tal efecto debe evitarse al mximo la interrupcin del MCE
durante la RCP (chequeo de pulso, auscultacin y maniobras).
Otro aspecto del MCE a tener en cuenta es el nmero necesario de compresiones para
lograr efectos favorables. La relacin compresiones/ventilaciones de 5/1 resulta
inadecuada, ya que el tiempo necesario para realizar la ventilacin con esta relacin
imposibilita matemticamente que se llegue al nmero necesario de compresiones
torcicas por minuto.
Adems, se recomienda realizar compresiones torcicas ms fuertes y ms rpidas,
esperando la recuperacin de la posicin de la pared torcica despus de cada
compresin para realizar la siguiente.
Recomendaciones en relacin compresin/ventilacin para lactantes, nios y adultos
(excluye recin nacidos):
1. Para un reanimador, relacin 30/2.
2. Para dos reanimadores, relacin 15/2.
3. Cuando la va area est asegurada (tubo traqueal, combitubo esfago-traqueal o
mascarilla larngea), las ventilaciones se realizan sin interrumpir el MCE con
una frecuencia de 8 a 10 por minuto; cuando la vctima retoma ritmo de
perfusin pero el esfuerzo respiratorio est ausente o es dbil, realizar 12 a 20
ventilaciones/minuto.
Si se logra reanimar al paciente, trasladarlo al centro asistencial adecuado manteniendo
la permeabilidad de la va area (posicin de la cabeza), vigilando la respiracin y el
latido cardaco; si el nio no se ha recuperado, se deben mantener las maniobras
descritas hasta la llegada al servicio de urgencias por la persona que la inici a menos
que en el equipo de rescate o traslado exista un experto. Si se dispone de oxgeno,
administrar de inmediato (Tabla 3.1).
TABLA 3.1. Resumen de las compresiones cardacas externas en el nio de 1 a 8 aos
de edad y nios mayor de 8 aos
Las compresiones cardacas variarn segn la edad, por ejemplo en nios de 1 a 8 aos
de edad, la tcnica incluye: compresin en el 1/3 inferior del trax, dos grosores de
dedo, sobre el borde inferir del trax (en la boca del estmago) utilizando el taln de la
mano, hasta una profundidad de 2,5 a 3,8 cm, con frecuencia de 80 a 100 por minutos,
dichas compresiones sern suaves y firmes (Fig. 3.4).
Fig. 3.4. Compresiones cardacas en el nio con el taln de una mano.
Tcnica
En nios mayores de 8 aos, es necesario usar el mtodo de dos manos como en el
adulto para lograr una profundidad adecuada de compresin. Localice el ngulo
xifoesternal con el ndice y dedo medio de una mano, por debajo de los mrgenes de la
jaula de las costillas en el punto donde se unen estas. La accin se ejecuta de la manera
siguiente:
1. Con su dedo medio encima del ngulo xifoesternal, ponga la punta de su dedo
ndice en el esternn.
2. Ponga el taln de su otra mano en el esternn superior y lo desliza hacia debajo
de la primera mano hasta que toque el dedo ndice. Esto debe ser en el medio de
la mitad ms baja del esternn.
3. El taln de la primera mano debe ponerse entonces encima de la otra mano para
que la presin no sea aplicada encima de las costillas.
4. Inclnese bien sobre el paciente para que sus hombros se posicionen
directamente encima de las manos, con los brazos en posicin recta con los
codos.
5. Presione firme y verticalmente hacia abajo en el esternn usando suficiente
fuerza para deprimirlo de 1,5 a 2 pulgadas (4 o 5 centmetros) sin flexionar sus
codos. El movimiento debe ser bien controlado. La accin errtica o violenta es
peligrosa y puede causar lesin innecesaria al nio.
6. Libere una presin manteniendo su mano encima del nio y repita el
procedimiento a una velocidad de aproximadamente 100 compresiones por
minuto.
7. Combine las compresiones y ventilaciones del pecho a una proporcin de 30:2.
Posicin de recuperacin
Un nio inconsciente que tiene una va area clara y est respirando espontneamente,
debe ser volteado sobre un lado en la posicin de recuperacin (Fig. 3.5). Esto impide la
cada de la lengua hacia atrs y que obstruya la va area y reduce el riesgo de
inhalacin de contenido del estmago.
Fig. 3.5. Posicin de recuperacin.
Existen varios tipos de posicin de recuperacin. Los principios importantes que se
seguirn son:
1. El nio debe estar en una verdadera posicin lateral como sea posible, con la
boca dependiente para permitir un libre drenaje de fluidos desde esta.
2. La posicin debe ser estable. El infante puede necesitar ser apoyado por una
almohada pequea detrs de su espalda para mantenerlo en una posicin
correcta.
3. Una posicin que cause cualquier presin en el pecho o dae la respiracin debe
ser evitada.
4. La posicin debe permitir voltear al nio hacia un lado, y despus de nuevo
sobre la espalda y asegurndose sobre todo si existe una posibilidad de que
tengan alguna lesin de la columna cervical.
5. La posicin debe permitir un buen acercamiento al nio, para observar su
condicin general, y en particular, acceder a la va area.
Contine la reanimacin hasta que:
a. El nio muestre seales de vida (respiracin espontnea y pulso normal).
b. La ayuda calificada llega.
c. Usted se agota.
Cundo ir por ayuda o asistencia:
Es vital para los reanimadores conseguir ayuda lo ms pronto posible cuando un
nio colapsa.
Cuando ms de un reanimador est disponible, uno debe empezar la
reanimacin, mientras otro va por ayuda.
Si solo un reanimador est presente, debe realizar la reanimacin
aproximadamente 1 min antes de dejar al paciente e ir a conseguir ayuda. Puede
ser posible llevar a infantes o los nios pequeos con usted.
Captulo IV
Medicamentos de uso frecuente en la reanimacin cardiopulmonar
En la reanimacin cardiopulmonar, el uso de los medicamentos confirma una de las
necesidades de orden estabilizador; estos pueden ser aplicados solos o combinados, por
lo que es necesario conocer el momento, vas y dosis de administracin.
De acuerdo con los resultados alcanzados en la reanimacin cardiopulmonar, dos de
cada tres infantes requieren la administracin escalonada de los frmacos. Este captulo
tiene como objetivo lograr una adecuada interpretacin y evaluacin de cmo y cundo
se utilizarn, para lo cual se dividir el uso de los medicamentos en 3 momentos.
1. Para la reanimacin cardiopulmonar de primer orden.
2. Complementarios para la reanimacin cardiopulmonar.
3. De urgencia que se administran por infusin continua, conocida esta fase de la
reanimacin cardiopulmonar como reanimacin medicamentosa.
Medicamentos para la reanimacin de primer orden
En este grupo se incluyen aquellos medicamentos que para su uso tienen la
responsabilidad de actuar con los siguientes criterios:
1. Mejorar la respuesta al proceso hipxico-isqumico.
2. Restablecer las funciones cardiorrespiratorias.
3. Establecer el equilibrio hidroelectroltico en el proceso de la recuperacin.
Dentro de estos se identifican: oxgeno, epinefrina, bicarbonato de sodio, gluconato de
calcio-cloruro de calcio, atropina, lidocana y bretillo. Sus caractersticas se muestran a
continuacin.
Oxgeno
Es de suma importancia utilizar el oxgeno, su ausencia contribuye a la parada
cardiorrespiratoria, lo que a su vez incide en el deterioro del sistema nervioso central.
Entre muchos factores que favorecen la parada cardiorrespiratoria est la hipoxia grave.
En los estudios realizados al respecto se ha demostrado que su aplicacin depende de 3
condiciones.
1. La cantidad de eritrocitos con un nivel de hemoglobina adecuado.
2. La capacidad de los eritrocitos para el transporte de las molculas de oxgeno a
partir de la participacin del corazn.
3. Las concentraciones de oxgeno inspirado y a su transferencia a la sangre.
En la prctica la reanimacin boca a boca conocida como ventilacin por aire espirado,
proporciona de 16 a 17 % de oxgeno, y bajo circunstancias ideales de reanimacin no
se logra obtener ms de 80 mm Hg de tensin de oxgeno alveolar.
En el curso de la hipoxia el gasto cardaco suele estar bajo (25-30 % de lo normal),
incluso cuando la reanimacin cardiopulmonar es de forma adecuada y, por tanto, la
sangre venosa mezclada est muy desaturada, esta pasa a travs de las desviaciones de
D-I, contamina la sangre arterial y disminuye la tensin de oxgeno, la desviacin
intrapulmonar D-I; las anormalidades de la ventilacin y el riego, aumentan la magnitud
de la hipoxemia arterial. A partir de estas consideraciones se hace evidente la necesidad
precoz de oxgeno como medio teraputico, el cual se usar de forma sistemtica ante la
sospecha de hipoxemia y en curso de la parada cardiorrespiratoria.
Para su uso inicial es preciso altas concentraciones de oxgeno y se puede evaluar su
efecto por el tamao de las pupilas que antes estuvieron dilatadas, as como la aparicin
del color rosado de las mucosas, unido a la regresin de las disritmias cardacas las
cuales acompaan a las hipoxemias, por lo que no debe predominar el criterio de
toxicidad por sus altas concentraciones en las etapas decisivas de la reanimacin
cardiopulmonar, sino en la continuidad de su uso y en el caso de las persistencias de sus
concentraciones en pacientes ventilados con altas presiones.
Epinefrina
Conocida como adrenalina, es una catecolamina endgena que estimula los receptores
beta-adrenrgicos y en cierto grado los receptores alfa. Dentro de sus efectos
farmacolgicos se sealan:
1. Aumento de la presin de perfusin generada durante la compresin cardaca.
2. Mejora la contractilidad del miocardio.
3. Estimula las contracciones espontneas como en la asistolia ventricular o el paro
ventricular.
4. Aumenta el tono del miocardio facilitando que se invierta la fibrilacin
ventricular fina en una fibrilacin ventricular gruesa, ms susceptible de
interrumpirse por contrachoque elctrico.
5. Su uso en dosis bajas en infusin continua aumenta el gasto cardaco y conserva
la tensin arterial en cualquier estado de choque, despus de restituir el volumen
intravascular perifrico, aumentando la presin del pulso.
6. Conserva la modificacin del flujo sanguneo renal cuando se asocia a la
dopamina o nitroprusiato sdico para conservarlo.
7. La adrenalina es menos eficaz cuando hay acidosis metablica grave, por lo que
para su uso debe ser corregida.
Uso y dosificacin
La dosis de epinefrina es de 0,1 mL/kg de una solucin de 1:10 000 y es de suma
utilidad en la reanimacin cardiopulmonar, la administracin por va endovenosa
central, puede repetirse la dosis a intervalo de 5 min por su accin breve.
La utilizacin por sonda endotraqueal es til en el rbol traqueo-bronquial, o no se
permita la va venosa, que posibilita una respuesta rpida y accin directa en el corazn.
No se recomienda su administracin intracardaca por los siguientes peligros:
1. Interrupcin de la compresin cardaca y la ventilacin.
2. Taponamiento cardaco.
3. Desgarro de una arteria coronaria.
4. Neumotrax.
5. Favorece la aparicin de fibrilacin o paro ventricular que no cede.
Solo se utilizar la va intracardaca como ltimo recurso, cuando el paciente no
responde a otras modalidades.
Una infusin continua con dosis baja de epinefrina se inicia con 0,02 hasta 0,05
g/kg/min; la mayora de los pacientes responde a dosis menores de 0,20 g/kg/min,
mientras que las dosis mayores de 0,50 g/kg/min suele causar vasoconstriccin
perifrica excesiva y riego perifrico deficiente. Se dispone adems de la epinefrina al
1:1000, la cual se recomienda para tratamiento por va s.c. en pacientes con
broncoespasmo y la de 1:10 000 de franca utilidad en la reanimacin cardiopulmonar.
Toxicidad
La infusin continua con dosis bajas de epinefrina provoca taquicardia, taquiarritmias,
vasoconstriccin perifrica, puede favorecer la aparicin de gangrena en la regin
aplicada, hipoglucemia, glucosuria y dilatacin pupilar. No deben emplearse otros
vasopresores por la misma va venosa, pues se sobredosifica el frmaco. Se suspende su
administracin durante 2 o 3 min por la toma de la tensin arterial, lo cual no modifica
su efecto.
Bicarbonato de sodio
La utilizacin de este frmaco en neonatos como medida temprana en la reanimacin
cardiopulmonar ha sido eficaz, y en algunos casos no lo ha sido, como en aquellos cuyo
peso es inferior a 1 500 g, al actuar sobre los cambios osmticos y repercutir sobre la
circulacin cerebral, lo que favorece la aparicin de cuadros hemorrgicos catastrficos,
razn por la cual requiere una evaluacin cuidadosa. En otro sentido se precisa que la
parada cardiorrespiratoria causa acidosis respiratoria y metablica; el riego deficiente da
por resultado la produccin de cido lctico y la presencia de acidosis metablica, y la
insuficiencia de la ventilacin causa la retencin de C02 ms acidosis respiratoria; es
por eso que es necesario ventilar con rapidez y eficacia los pulmones para eliminar el
C02 y oxigenar al nio. Se indica en acidosis metablica, en especial cuando haya
acidosis lctica debida a parada cardiorrespiratoria.
Dosis
Las dosis de bicarbonato de sodio son variables y deben determinarse mediante el pH
arterial. En una parada cardiorrespiratoria se recomienda 1 meq/kg como dosis inicial, a
partir de esta, toda dosis que se va a suministrar requiere de una evaluacin del estado
gaseoso del infante. La dosis calcul a partir de la siguiente formula: si es bicarbonato
de sodio a 4 % (0,3 x kg x BE).
Efecto del uso del calcio parenteral
Uno de los elementos que se deben considerar en la parada cardiorrespiratoria es la
utilizacin del calcio; es conocido que sus efectos ms importantes son:
1. Aumenta la fuerza contrctil del miocardio.
2. Estimula la excitabilidad ventricular.
3. Aumenta la velocidad de conduccin a travs del msculo ventricular.
4. Puede ser til en el colapso cardiovascular profundo con ritmo elctrico
ordenado, pero ineficaz en eyeccin mecnica de sangre (disociacin elctrica).
Con su empleo pueden ser resueltos estados crticos debidos a la parada
cardiorrespiratoria, no obstante, es preciso tener en cuenta algunas precauciones al
momento de su administracin, tales como:
a. Velocidad de administracin.
b. Uso en pacientes digitalizados.
De acuerdo con esto se debe identificar que toda administracin rpida de calcio,
favorece la aparicin de bradicardia sinusal grave o contracciones sostenidas del
miocardio; de igual forma al potencializarse en el curso de la digitalizacin favorece los
cambios disrtmicos, lo que causa asistolia resistente al tratamiento. Entre ambas sales,
gluconato y cloruro, existe menos concentracin inica de calcio en el primero, de ah
lo frecuente de su uso en el perodo infantil.
La dosis recomendada de gluconato de calcio es de 100-200 mg/kg con dosis mxima
de 2 g; mientras que el cloruro de calcio su dosis mxima ser de 1g y se administra de
20 a 50 mg/kg, por va i.v., se evitarn las extravasaciones y se vigilar la frecuencia y
el ritmo cardaco.
Atropina
Es un antagonista por competencia de la acetilcolina y se considera como una droga
parasimpaticoltica. Dentro de sus efectos ms evidentes se encuentran:
1. Aumento en la rapidez de descarga del ndulo sinoauricular (NSA).
2. Incremento en la conduccin a travs del ndulo auriculoventricular (NAV).
3. A dosis bajas estimula los ncleos vagales bulbares, disminuye la frecuencia
cardaca y hace ms lenta la conduccin auriculoven-tricular.
Se orienta administrarla en:
a. Bradicardia que causa hipotensin.
b. Ectopia ventricular.
c. Sntoma de isquemia del miocardio.
d. Tratamiento temporal del bloqueo cardaco de segundo y tercer grado.
e. En el curso de frecuencias idioventriculares lentas.
Se han observado efectos de toxicidad que:
Pueden precipitar taquiarritmias auriculares y ventriculares.
En dosis insuficientes puede causar bradicardia paradjica debida a sus acciones
centrales.
Se recomienda su dosis a razn de 0,01 mg/kg, dosis mnima de 0,10 mg y mxima de 2
mg.
Lidocana
Poco frecuente su utilizacin, se debe administrar en:
1. La disminucin de la automaticidad y los marcapasos ectpicos de los
ventrculos.
2. La terminacin de taquicardia ventricular de reingreso.
3. Aumento del umbral de fibrilacin, en especial en el miocardio isqumico.
La lidocana se metaboliza en el hgado, de ah que en aquellos pacientes afectos, bien
por compromiso como en hepatitis, as como en el curso de la insuficiencia cardaca
congestiva su uso ser mnimo. Los sntomas inherentes al estado de toxicidad por
lidocana se presentan en el cuadro 4.1
CUADRO 4.1. Signos de toxicidad por el uso de lidocana
La dosis mxima inicial es de 1 mg/kg i.v., por su fcil desintegracin se usa paralelo a
esto una infusin continua con dosis baja para obtener un efecto antiarrtmico continuo.
Algunos autores sealan dentro de los medicamentos de primer orden el bretilio; en este
sentido la aplicacin sistemtica no es comn, solo en aquellos casos resistentes al
tratamiento de la teraputica o la fibrilacin ventricular. Algunos opinan que su efecto
se debe a una accin sobre el simptico; tiene igualmente un efecto antihipertensivo y
puede favorecer la aparicin de hipotensin por bloqueo simptico. Se recomienda al
respecto la dosis de 5 mg/kg i.v. con incremento de 5 mg/kg hasta un mximo de 30
mg/kg.
Medicamentos complementarios para la reanimacin cardiopulmonar
Tambin conocidas como de segundo orden, pueden ser tiles en la reanimacin (Tabla
4.1).

TABLA 4.1. Drogas de urgencia complementarias para la reanimacin cardiopulmonar
Medicamentos de urgencia administrados por infusin continua
En el presente captulo se han presentado algunas de estos, tal es el caso de la
epinefrina, atropina y otras que pueden estar sujetas a una accin farmacolgica por
infusin continua, en la tabla 4.2 se exponen con sus dosis e indicaciones.
TABLA 4.2. Medicamentos de urgencia para administrar por infusin continua
El conocimiento de la farmacocintica, as como los efectos de las drogas de mayor
frecuencia en el curso de la reanimacin cardiopulmonar, le permitirn al lector la
utilizacin de ellos, as como el enfoque frmaco-teraputico adecuado para la
emergencia tratada en esta obra, lo que permitir mejorar los resultados finales del
proceso.
Captulo V
Fundamentos y consideraciones sobre la reanimacin en el recin nacido
Durante los ltimos 30 aos ha sido motivo de discusin la valoracin temprana de los
estados asfcticos en el recin nacido, mucho ms cuando hasta la dcada del 70 del
pasado siglo, los logros alcanzados en la reanimacin neonatal exponan resultados
pocos satisfactorios; de ah que el viraje alcanzado a partir de la dcada del 90 haya
podido satisfacer el inters de los perinatlogos y neonatlogos entregados a la
recuperacin prenatal y posnatal del producto al nacer.
La asfixia repercute en aparatos y sistemas esenciales en los primeros momentos de la
vida; con ella se afecta tanto el aparato respiratorio como el circulatorio, con su mxima
expresin en el sistema nervioso central, que como es conocido recibe los mayores
efectos negativos que el dficit de oxgeno desencadena en el neonato. De igual forma,
las disfunciones de la esfera renal y hematolgica ocasionan fallo multiorgnico.
Durante el perodo de 1996-2000 estudios practicados en Cuba, en una muestra de 29
287 neonatos, definieron que 0,65 % de ellos presentaron asfixia intrauterina,
diagnosticada con el criterio de puntuacin de Apgar menos de 3 a 5 min acompaado
de un pH menor de 7,15; de estos 105 fueron catalogados con signos de disfuncin
respiratoria al nacer.
Desde 1993, la Academia Norteamericana de Pediatra defini la asfixia al nacer a todo
neonato con Apgar menor de 3 al minuto, menos de 3 al 5to. minuto, asociado a
hipercapnia, acidosis metablica y alteraciones neurolgicas. De igual forma se conoce
que la incidencia del Apgar menor de 7 es ms frecuente en neonatos a trmino (15,0
%) y peso de ms de 2 500 g, por lo que tambin se ha identificado que en orden de
frecuencia, 48,7 % debutan con alteraciones respiratorias, mientras que 16 % presentan
compromiso neurolgico, lo que al evaluar el pronstico ms grave 11,9 % lo hacen con
manifestaciones ms tempranas.
Al conocer estas informaciones, se propone en este captulo exponer algunas reflexiones
relacionadas con la reanimacin neonatal sobre la base de atencin de la reanimacin
cardiopulmonar en el nio.
Respuesta fetal a la asfixia
El feto requiere para su estabilidad, concentraciones apropiadas de 02 las que se
modifican a partir del intercambio a travs de la placenta, C02 y oxgeno para su
correcto equilibrio intrauterino.
El hecho de que el feto se vea sometido a estados asfcticos favorece la respuesta de este
en 3 direcciones:
1. Respuestas fisiolgicas.
2. Respuestas hormonales.
3. Cambios metablicos y celulares.
Respuestas fisiolgicas
La repercusin presente en el componente circulatorio a partir de la asfixia, justifica la
aparicin de un estado de hipercapnia y acidosis que modifica el estado vascular del feto
con la reduccin del flujo sanguneo, expresin del estado isqumico presente.
En este orden el enlentecimiento de la actividad cardaca, expresada por la bradicardia,
favorece la aparicin inicial de un aumento de la tensin arterial, seguido de un
descenso de esta, elementos descritos por Dawer en 1968, al evaluar el modelo
biolgico estudiado por l sobre la asfixia total.
Estas modificaciones influyen en la redistribucin del flujo sanguneo, y ocasionan en
etapas posteriores depresin del sistema nervioso central, como resultado de la
disminucin del flujo sanguneo cerebral debido al efecto que provocan los cambios de
la respiracin.
Respuesta hormonal
Unido a los cambios referidos aparecen variaciones bioqumicas en las cuales el papel
potencializador de las catecolaminas favorece la vasoconstriccin; esta acompaada de
la arginina y vasopresina con participacin de las betaendorfinas, se asocia a los
cambios en los niveles de ACTH, cortisol, eritropoyetina y hormonas tiroideas, y actan
como elementos agravantes para la produccin de estados hipxicos.
Cambios metablicos y celulares
Un descenso del pH a valores entre 7,00 y 7,15 provoca cambios que conducen a la
lactacidemia, se liberan as hipoxantina, creatina, fosfoquinasa, enolasa y transaminasa.
En 1999, Gmez y otros describen la respuesta del feto e identifican el sndrome de
respuesta inflamatoria fetal donde ocurren cambios celulares a partir de un aumento de
interleuquina 6; de ello depende la incidencia de elevada morbilidad y factores de
riesgo en el neonato.
Evaluacin antes del parto y diagnstico de sufrimiento fetal durante
el trabajo de parto
La evaluacin de la edad gestacional es de suma importancia, puesto que a partir del
estado de madurez del feto, as ser la adaptacin al medio extrauterino, ello define el
pronstico; de ah que existan medios tiles para estos, tales como: evaluacin del
crecimiento intrauterino y ultrasonografa para determinar el dimetro biparietal, que
facilita una valoracin temprana del crecimiento.
Otro de los mtodos es la evaluacin de la creatinina en el lquido amnitico, cuyo valor
de 2 mg % identifica fetos con peso > 2 500 g o ms de 35 semanas de gestacin. La
determinacin en el lquido amnitico del coeficiente lecitina/esfingomielina (L/E)
corrobora la madurez pulmonar fetal elevada a partir de las 34 semanas con un
coeficiente L/E = 2:1, a partir de la prueba de solubilidad de lecitina obtenida del
contenido gstrico del recin nacido.
La deteccin de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto, es de inters al examen del
lquido amnitico, as como la integridad de las membranas del amnios y la presencia o
no de meconio. La frecuencia cardaca fetal < 100 o > 160 L/min es signo de
sufrimiento fetal, as como un valor de pH inferior a 7,15 del cuero cabelludo fetal es un
elemento predictivo de sufrimiento fetal.
Herramientas ms usadas para el diagnstico de la asfixia
y evaluacin del pronstico neurolgico neonatal
La incidencia de discapacidad infantil a partir de efecto de la hipoxia en el presente
siglo constituye un problema sanitario de repercusin socioeconmica; durante los
ltimos 30 aos los estudios practicados en Cuba plantean que 2 de cada 100 infantes
con asfixia al nacer, presentan un tipo determinado de discapacidad, de tipo sensitivo o
motor; diagnosticado en los primeros estadios de la vida, lo cual impone un reto para la
salud, que a la luz de los resultados internacionales son inferiores pero causan invalidez
en la infancia. De 1998 al 2001 en una serie de recin nacidos con encefalopata
hipxica isqumica, como complicacin de la asfixia al nacer, hubo mayor repercusin
sobre los varones (r = 1:3); en este orden se aplicaron medidas de estimulacin
temprana y de la muestra mostr recuperacin temprana entre los 18 y 24 meses, con
un coeficiente de desarrollo igual a 90.
Entre los elementos para el diagnstico de la asfixia se debe considerar la puntuacin de
Apgar (Tabla 5.1), esta evaluacin ha sido desde 1953 el mtodo utilizado para medir la
respuesta al nacer. En la tabla 5.2 se muestra la relacin entre esta con la mortalidad y
las secuelas neurolgicas futuras del infante, por lo que se est de acuerdo en que la
asfixia es una causa de Apgar bajo y, por tanto, de dao neurolgico posterior. En 1985
Max Perlman identific algunos factores que favorecen la depresin posnatal (Tabla
5.3), y otras causas de Apgar bajo se identifican en el cuadro 5.1.
TABLA 5.1. Test de Apgar (1953)
TABLA 5.2. Relacin entre el test de Apgar, mortalidad y secuelas neurolgicas
TABLA 5.3. Causas de depresin posnatal
CUADRO 5.1. Causas de Apgar bajo
Un elemento que contribuye como herramienta, son las observaciones practicadas en el
neonato a partir del uso y abuso de la puntuacin de Apgar, emitidas por la Academia
de Pediatra, las que se han interpretado y se sugiere su evaluacin.
Se ha llegado a las siguientes reflexiones:
1. Los resultados del desarrollo futuro del nio no dependen de la presencia de una
puntuacin de Apgar bajo al 1er. minuto
2. La efectividad de la reanimacin es confiable a partir de una relacin entre el
Apgar al 5to. min y el cambio entre el 1er. y 5to. minuto.
3. Es limitado su indicativo como severidad y futuro dao neurolgico ante el
estado asfctico en un infante con Apgar menor del 3er. al 5to. minuto.
4. Es posible relacionar un riesgo de disfuncin motora cerebral ante la incidencia
de una puntuacin menor de 3er. al 5to. minuto, en neonato a trmino en el
rango de 0,3 a 1% de estos.
5. La disfuncin neurgena tarda no tiene su incidencia como signo de riesgo en
recin nacido con puntuacin de Apgar de 4-6.
6. Se pueden considerar como factores modificadores de esta puntuacin: la
madurez del recin nacido, el uso de medicamentos en la fase final del trabajo de
parto en la madre, la presencia de anomalas estructurales y alteraciones
genticas como los sndromes de Patau de Edwards, entre otros.
7. No es en su totalidad absoluto que la disfuncin motora cerebral sea el nico
dficit presente como resultado de la asfixia.
Otro de los elementos usados para el diagnstico de la asfixia es la emisin de meconio;
Tyndel y Brady plantean que entre 28 y 32 % de los nacimientos pueden estar asociados
con la presencia de meconio; otros sugieren entre 15 y 18 %, para Saling la presencia de
meconio no constituye signo de asfixia pero s expresa un evento en el cual el feto se ha
visto estimulado y se manifiesta por la expulsin de meconio; otros refieren que es el
resultado del estrs fetal, ms severo o repetido, y por otra parte no puede ser sinnimo
de dao neurolgico posterior.
No obstante, el valor de acidemia, obtenido de la muestra del cordn, puede facilitar un
diagnstico cercano; Sykes plantea que 1/5 de los neonatos que presenta un Apgar bajo
al 5to. minuto, el pH es menor de 7,10; no obstante, en este estudio muchos tuvieron
Apgar normal al minuto con acidemia severa. Vineta Ruth, en su estudio sobre el valor
predictivo de los bajos niveles de pH para identificar dao neurolgico al ao de vida,
solo le fue factible en 8 % de la muestra; sin embargo, se identific que la asociacin de
acidemia ms Apgar bajo al 5to. minuto favorece el valor predictivo de dao
neurolgico en 27 % de los estudiados.
La fundamentacin de los estados asfcticos que de forma obligada requieren
reanimacin al nacimiento, indica la posibilidad de evaluar indicadores bioqumicos,
tales como la arginina, vasopresina, hipoxantina, los cuales establecen relacin con la
asfixia y el pH al nacer, lo que adems, precisa que no guardan relacin con el
pronstico neurolgico; sin embargo, se ha encontrado valor elevado de CPK-BB en
fallecidos con dao neurolgico sin diferencias con los que tienen un desarrollo normal,
lo mismo ocurre con la dosificacin de betaendorfinas, la cual es elevada en neonatos
asfcticos con dao neurolgico.
Existen evidencias de que la eritropoyetina aumentada seala ms riesgo de disfuncin
motora o muerte, aunque no exista enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo,
lo cual est relacionado con la densidad eritrocitaria, la cual depende del nivel de
eritropoyetina, que correlaciona el dao neurolgico a los 6 meses de vida, no as con la
baja puntuacin de Apgar o el sufrimiento fetal.
Durante el perodo anteparto o intraparto existen igualmente mtodos que permiten
diagnosticar la asfixia; y desde la dcada de los 70, autores como Caldeyro Barcia y
Hon identificaron trazados cardiotocogrficos que determinan el estrs fetal, donde las
compresiones del cordn se identifican con las desaceleraciones variables, durante la
contraccin. Las desaceleraciones tardas son las ms graves puesto que se asocian a
hipoxemia, acidemia e hipotensin (Fig. 5.1).
Fig. 5.1. Mecanismo de produccin de las desaceleraciones variables.
De esta forma la posibilidad de aparecer factores o condiciones que precisan la
identificacin de la asfixia, justifica la temprana asistencia del recin nacido con una
prctica adecuada en su atencin y la asistencia de este sobre la base de la reanimacin,
a la que se referirn otros temas de esta obra. Las buenas prcticas en la reanimacin
reducen los efectos negativos que favorecen la aparicin de la discapacidad infantil,
provocan el consiguiente deterioro del infante y el empeoramiento de la calidad de vida
de la poblacin.
Captulo VI
Va area
Manejo de la va area
El manejo adecuado de la va area es determinante en la evolucin de nios
gravemente enfermos. En los aspectos bsicos de la reanimacin cardiopulmonar en
estos, la A de la secuencia del ABC representa esta va. Para desarrollar un mejor
tratamiento de esta va entre lactantes y nios resulta necesario conocer las diferencias
entre la va area en lactantes y adultos.
Diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del adulto
Existen diferencias entre la va area superior de lactantes y adultos, que estn dadas por
la presencia de una lengua proporcionalmente ms grande en lactantes, as como las
fosas nasales ms pequeas que constituyen un respirador nasal en los 3 primeros meses
de vida. En relacin con la laringe, presenta una glotis de forma cnica, la laringe es
ms alta en el cuello (C3-4) que en el adulto (C5-6) y est situada ms anteriormente.
La epiglotis es grande, tiene forma de U y no se eleva fcilmente usando el
laringoscopio de Machintosh convencional en la vallecula (Fig. 6.1), la regin del
cartlago cricoide es la zona ms estrecha de la va area superior, a diferencia de la
zona de las cuerdas vocales, que es la regin ms estrecha en el adulto.
Fig. 6.1. A. Laringe del infante: forma de U de la epiglotis aritenoides grandes. B.
Laringe del adulto: epiglotis llana.
Las vas areas bajas de nios tambin difieren de las vas areas bajas de adultos: son
ms pequeas y ms dciles, y su cartlago de apoyo es menos desarrollado. Estas vas
pueden obstruirse fcilmente por mucosidad, sangre, pus, edema, encogimiento activo,
o la condensacin externa (por ejemplo, por un anillo vascular o tumor). Una reduccin
menor del dimetro de la va area peditrica aumenta la resistencia al flujo y al trabajo
de la respiracin.
En los primeros aos de vida existe un aumento de cartlago, lo que hace que la va
area sea menos estable. Por otra parte, existe una escasa cantidad de colgeno y
elastina al nacer, que explica que el pulmn del nio prematuro presente tendencia a la
ruptura. En relacin con la pared bronquial, el msculo liso est presente en la va area
del feto desde temprano en el desarrollo, con una respuesta contrctil mayor a partir de
la presencia de un menor dimetro de la va area. En nios, el grosor de la pared es 30
% del rea total en la va area pequea, comparado con solo 15 % en el adulto. Los
elementos que sostienen la arquitectura normal de la va area, cartlagos y msculos,
no estn totalmente desarrollados en los lactantes pequeos, esto los hace ms
susceptibles a sufrir laringoespasmo, traqueoespasmo y diversos grados de obstruccin
respiratoria baja, lo que puede explicar la poca respuesta a los broncodilatadores en
algunos nios. Un factor de suma importancia es la ventilacin colateral; as como la
presencia escasa y rudimentaria en la infancia de comunicaciones en los alvolos o
poros de Kohn, y de los canales entre los bronquiolos terminales y alvolos adyacentes
denominados canales de Lambert, que favorecen el desarrollo de atelectasias.
Por otra parte la pared torcica del recin nacido es una pared complaciente, lo que
llevara a la presencia de colapso pulmonar. En l, la compliancia de la pared torcica es
muy elevada, de manera que la compliancia total es casi igual a la compliancia
pulmonar, la elevada compliancia de la pared torcica le confiere al recin nacido una
fuerza expansible relativamente dbil para mantener la capacidad funcional residual.
Por otro lado, en los lactantes las costillas estn orientadas en un plano horizontal y solo
a partir de los 10 aos van a tener la orientacin del adulto. La osificacin del esternn
comienza en el perodo intrauterino y contina hasta los 25 aos. En el nio, al igual
que en los adultos, las costillas y el esternn sostienen los pulmones y les ayuda a
permanecer expandidos. Por ltimo, las masas musculares se desarrollan en forma
progresiva a travs de toda la niez y adolescencia.
Intubacin endotraqueal
La anatoma del infante puede causar dificultades en la intubacin traqueal, es por ello
que toma gran valor el conocimiento de las diferencias anatmicas entre los lactantes y
el adulto, de las cuales se desprenden diversas consecuencias clnicas que se muestran
en el cuadro 6.1.
CUADRO 6.1. Consecuencias clnicas de las diferencias anatmicas
El tamao del tubo (el nmero indica en milmetros el dimetro de la luz interna del
tubo) y la longitud que se va a introducir estn relacionadas con la edad de gestacin y
el peso del nio (Tabla 6.1). Para la intubacin traqueal del infante es necesario conocer
de igual forma el dimetro interno del tubo endotraqueal, el cual puede ser calculado
por la siguiente formula:
TABLA 6.1. Tamao del tubo endotraqueal relacionado con el peso y la edad de
gestacin del beb
El coff en el tubo traqueal del nio es innecesario si el tamao correcto se ha
seleccionado. As, en nios de 5-6 aos de edad, un tubo del mismo dimetro puede
usarse para intubacin nasotraqueal u orotraqueal.
El laringoscopio debe ser de pala recta (del nmero 0 para prematuros y del 1 para nios
a trmino) y conviene verificar que las pilas estn incorporadas y en buen uso. La
intubacin se realizar preferiblemente por va oral. La correcta posicin del tubo en la
trquea se confirma observando el desplazamiento simtrico del trax, por auscultacin,
o por la mejora de la frecuencia cardaca, el color y el tono muscular. La
monitorizacin de CO2 exhalado es un mtodo que puede usarse para confirmar la
correcta posicin del tubo, si bien su uso no est muy extendido.
El proceder de intubacin solo debe ser intentado por un personal experimentado en un
hospital que disponga de un equipamiento necesario, esta se realiza cuando se quiere
mantener la ventilacin asistida, o cuando no se consiga mantener una ventilacin
adecuada con mascarilla y amb. En la situacin fuera del hospital, se prefiere la
cricotirotoma, la cual puede salvar vidas.
Indicaciones
Cabe afirmar que la indicacin de intubacin endotraqueal, se formula hoy con un
criterio ms abierto que en aos pasados, esto se debe a una mejor formacin
profesional no solo de anestesilogos e intensivistas, sino tambin de neonatlogos,
pediatras y al mismo tiempo al perfeccionamiento de los aparatos e instrumental, que
hacen que los peligros que entraa la intubacin endotraqueal se han hecho
insignificantes, por lo que de esta forma se presentan en el cuadro 6.2 las indicaciones
inherentes a la intubacin endotraqueal.
CUADRO 6.2. Indicaciones de la intubacin endotraqueal
Tcnica
La intubacin endotraqueal tiene por objeto mantener libres las vas respiratorias
superiores y permitir la respiracin artificial. Varios autores experimentaron mantener la
insuflacin endotraqueal de los pulmones durante largo tiempo como medio de
reanimacin de los ahogados y asfixiados, pero el verdadero mtodo de intubacin
endotraqueal, utilizado en la actualidad, es el perfeccionado por Magill y Rowbotham
en Inglaterra, y por Guedel y Water en los EE.UU. Hoy en da ello pertenece al arsenal
usual del anestesilogo y no se puede prescindir de este mtodo en la prctica diaria de
la anestesia.
Los objetivos para un adecuado manejo de la va area mediante la intubacin
endotraqueal son: anticipar y reconocer los problemas respiratorios del nio, as como
apoyar o reemplazar las funciones que estn comprometidas, para ello se debe
administrar O2 en la ms alta concentracin posible y lo ms rpido posible siempre
que se enfrenten pacientes con insuficiencia respiratoria, choque o trauma.
Es importante recordar que los nios que mantienen la conciencia suelen adoptar la
posicin que permite una ventilacin ms eficaz con el menor trabajo posible, por eso
siempre que sea posible se debe respetar la posicin que el adopte.
Los nios con alteraciones de la conciencia tienen alto riesgo de presentar apneas
obstructivas, por ello antes de la intubacin endotraqueal se deben realizar inicialmente
maniobras no invasivas que permitan un mejor control de la va area, como: posicin
correcta de la cabeza (lnea media y ligera extensin), aspiracin de secreciones,
propulsin de la mandbula teniendo siempre cuidado por sospecha de lesin en la
columna cervical en el politrauma, as como la colocacin de una cnula de Guedel; de
no lograrse una adecuada ventilacin, se debe iniciar el apoyo ventilatorio con bolsa y
mscara. Este va aparejado con la intubacin endotraqueal, por lo que se describen a
continuacin su tcnica, con la salvedad de que este proceder es utilizado tanto para el
beb como para el nio; pero en este ltimo se emplea una esptula curva.
Se procede como sigue:
1. Ponga al infante en una superficie dura, cubierta con paos tibios, manteniendo
la cabeza en el centro, en una posicin neutra (Fig. 6.2). Resulta importante la
posicin correcta del nio, si se coloca una almohadilla plana debajo de su
cabeza, la columna cervical presenta una ligera anteflexin, a la vez que su
cabeza est sobredistendida al nivel de la articulacin atlantooccipital; esta
posicin, denominada por Magill posicin de olfateo, acorta la distancia entre la
entrada de la laringe y la arcada dentaria.
2. Antes de la intubacin ventile varias veces con una bolsa mscara.
3. Articule la esptula recta en el laringoscopio y suavemente inserte esta en la
boca con la mano izquierda, sosteniendo los labios aparte con los dedos de la
mano derecha.
4. Gue la esptula encima de la superficie de la lengua, mientras la empuja hacia
la izquierda, avance la esptula hasta que la vula se visualice y contine hasta
que la epiglotis sea visualizada.
5. La punta de la esptula se adelanta alzando la epiglotis suavemente.
6. Utilice la esptula para alzar la lengua hacia adelante y ver la laringe, y alce el
mango del laringoscopio (si la esptula se inserta demasiado adentro y entra en
el esfago, retrela gradualmente hasta que se visualice la laringe) (Fig. 6.3).
7. Mediante la aspiracin succione la pared posterior de la faringe.
8. Aplique presin intermitente a la trquea con su quinto dedo para llevar las
cuerdas vocales a la vista, asegurando que la trquea permanezca central.
9. Sostenga el tubo endotraqueal con su mano derecha e introdzcalo del lado
derecho de la boca hacia la laringe.
10. Inserte el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales e introdzcalo con la mano
derecha hasta la marca establecida (Fig. 6.4).
11. Descansando la mano derecha ligeramente en la cara del beb, sostenga el tubo
endotraqueal firmemente y con delicadeza quite el laringoscopio.
12. Ventile varias veces a una velocidad de aproximadamente 30 respiraciones por
minuto, observando la expansin pulmonar y chequeando la frecuencia del pulso
y la coloracin.
13. Ausculte el pecho para los sonidos de la respiracin y verifique si la entrada de
aire es igual para ambos campos pulmonares.
14. Asegure el tubo endotraqueal y verifique la posicin del tubo de nuevo.
15. Se contina la ventilacin hasta que el beb respire espontneamente.
16. Quite cualquier secrecin mediante la aspiracin del tubo endotraqueal.
17. Una vez que el beb est normalmente respirando y tenga buena coloracin,
frecuencia del pulso normal, buen tono muscular, que le permitan respirar
espontneamente a travs del tubo endotraqueal, remueva este durante la
inspiracin.
18. Si la ventilacin tiene que ser continuada, fije el tubo endotraqueal para la
transportacin.
Fig. 6.2. Posicin de la cabeza y el cuello para la intubacin endotraqueal.
Fig. 6.3. Laringoscopio hacia arriba y hacia delante en direccin a la mano.
Fig. 6.4. Insercin del tubo traqueal entre las cuerdas vocales.
Durante el proceder de la intubacin se afrontas varios problemas que deben tenerse en
cuenta durante dicha maniobra, estos son:
1. La intubacin no debe tomar ms de 30 s. Si usted no tiene xito dentro de este
tiempo se debe retirar el tubo endotraqueal y ventilar al beb con una bolsa y
mscara antes de intentar la intubacin de nuevo.
2. Si la frecuencia cardaca es < 60 latidos/min, se debe administrar compresiones
cardacas seguidas por ventilacin.
3. Si el trax no se expande lo suficiente, los sonidos de la respiracin estn
reducidos y hay distensin abdominal despus de la intubacin, el tubo
endotraqueal probablemente est en el esfago, se debe de retirar el tubo
endotraqueal y despus de ventilar al nio intentar de nuevo la intubacin.
4. Si los sonidos de respiracin y movimientos del pecho no son simtricos, el tubo
traqueal probablemente est en el bronquio principal derecho, se debe de retirar
el tubo endotraqueal muy lento escuchando en la axila hasta la restauracin de
igual entrada de aire.
5. Si la condicin del nio no mejora y el movimiento del trax permanece
inadecuado se debe de aumentar la presin de inflacin.
Ventajas y desventajas
La aplicacin correcta del mtodo de intubacin endotraqueal requiere de un personal
calificado y experimentado para dicho proceder; esta tcnica tiene una serie de ventajas,
dadas en la ausencia casi ideal de obstruccin de las vas respiratorias, control de la
respiracin del enfermo, etc., lo cual depende primordialmente de la destreza y
experiencia de quien lo realice, por lo que la nica y verdadera contraindicacin prctica
es la ausencia del mdico experto en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Ventajas. Proporciona y asegura una va area al paciente a travs de la ventilacin con
presin positiva que pueda ser aplicada; proporciona una va area para la aspiracin, en
especial de contenido gstrico; permite el acceso a la succin de la trquea y permite la
liberacin del personal experimentado para otras tareas.
Desventajas. La insercin correcta es muy difcil de realizar por un personal no
experimentado, esto requiere de una prctica regular; no debe ser realizada en pacientes
conscientes sin anestesia, por ejemplo en quemaduras faciales severas; intubacin
accidental esofgica o del bronquio principal derecho; trauma local durante la insercin;
aspiracin de contenido gstrico y si el paciente no est anestesiado durante la insercin
puede causar aumento de la presin intracraneal y bradicardia.
Complicaciones de la intubacin endotraqueal:
1. Trauma a nivel de los labios y dientes o encas, mucosa bucal y farngea.
2. Perforacin de la trquea.
3. Dislocacin de la mandbula y aritenoides.
4. Epistaxis, trauma a la pared farngea o dislocacin del tejido aritenoides.
5. Obstruccin del tubo endotraqueal.
6. Trauma larngeo y broncoespasmo.
7. Pesin indirecta: roturas alveolares y subsiguiente neumotrax a tensin.
8. Intubacin incorrecta: intubacin esofgica, intubacin selectiva (por lo general
bronquio principal derecho).
9. La estenosis traqueal.
10. Complicaciones cardiovasculares: arritmias e hipertensin.
11. Durante la extubacin: espasmo larngeo.
12. Regurgitacin e inhalacin.
13. Lesiones tardas: faringitis, laringitis, edema de las cuerdas vocales o edema
subgltico, ulceraciones y necrosis por compresin de las cuerdas vocales,
granuloma de las cuerdas vocales y atelectasias.
Va area orofarngea (cnula Guedel) y cnula nasofarngea
Se ha hecho referencia a la intubacin endotraqueal pero no se pretende agotar el tema,
detallado en otras obras dedicadas de forma exclusiva a este manejo de la va area, solo
se describen de manera resumida dispositivos utilizados en esta tcnica.
La cnula de Guedel. se indica en nios inconscientes y con ausencia de reflejos, el
tamao de la cnula es la longitud estimada del centro de la boca al ngulo de la
mandbula y debe utilizarse el tamao adecuado segn la edad: oscilan entre 4 y 10 cm
de longitud (Fig. 6.5).
Fig. 6.5. Uso de la cnula orofarngea (Guedel).
Si se emplea una cnula demasiado grande o se coloca incorrectamente puede desplazar
la lengua hacia atrs y obstruir la va area, y si es demasiado corta no se conseguir el
fin que se persigue. Este dispositivo, mantiene la va area permeable, deprimiendo la
parte posterior de la lengua. La tcnica de colocacin es igual que en el adulto, se
introduce con la concavidad hacia arriba hasta que la punta llegue al paladar blando, en
ese momento se rota 180 y se desliza detrs de la lengua. En los lactantes pequeos se
introduce con la convexidad hacia arriba, con ayuda de un depresor y laringoscopio para
desplazar la lengua; no debe ser utilizadas en pacientes conscientes puesto que pueden
inducir el vmito con riesgo de aspiracin, o laringoespasmo.
La cnula nasofarngea. es un dispositivo muy til y simple, est indicada en nios
conscientes o semiconscientes, y cuando la intubacin orotraqueal no es posible. No
debe ser usada si hay una posible fractura de la base del crneo; se seleccionar el
tamao ms grande que pase fcilmente a travs de la nariz externa, su inconveniente
radica en ser relativamente difcil de insertar, con un riesgo alto de colocacin en
esfago y riesgo de causar hemorragia nasal, as como la posibilidad de introducir
infeccin del tracto respiratorio superior al inferior (Fig. 6.6).
Fig. 6.6. Uso de la cnula nasofarngea.
Captulo VII
Obstruccin de la va area
La obstruccin aguda de la va area superior constituye una emergencia mdica que
requiere una actuacin inmediata, puesto que puede conducir a una asfixia que lleva con
rapidez a la hipoxia y, por ende, ocasionar la muerte o dejar secuelas neurolgicas
permanentes. El riesgo de una obstruccin aguda de la va area superior grave en
lactantes y nios es ms frecuente que en el adulto, no solamente por el mayor nmero
de procesos que la provocan, sino por las propias caractersticas de las estructuras
anatmicas de la va area.
El manejo inicial de la va area basado en una correcta valoracin, diagnstico y
teraputica de inicio debe ser no solo rpido, sino tambin adecuado, puesto que se
pueden cometer errores que compliquen la clnica, e incluso tener el riesgo de una
parada cardiorrespiratoria.
Caractersticas clnicas. Manejo de la ingestin de cuerpo extrao
La aspiracin de cuerpo extrao suele acontecer especialmente en nios de 6 meses a 5
aos, 85 % de los casos en menores de 3 aos; por ser esta entidad una de las ms
frecuentes en pediatra, se describen para preparar al hombre en su practica diaria.
La obstruccin de la va area superior por aspiracin de cuerpo extrao puede ser
parcial o completa y los productos aspirados incluyen principalmente alimentos, en
especial semillas orgnicas, frutos secos, as como pequeos juguetes. Pueden
localizarse desde la faringe hasta los bronquios, y es este ltimo lugar donde se alojan
las tres cuarta partes de estos.
Las manifestaciones clnicas por aspiracin de un cuerpo extrao pueden ser bruscas,
con episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nuseas, disnea y cianosis, o bien
una presentacin ms grave con episodios repetidos de atelectasia, neumona recurrente,
sibilancias localizadas y tos persistente. Los signos y sntomas de obstruccin de la va
area superior variarn en dependencia del grado de obstruccin: si es incompleta habr
tos y estridor inspiratorio; si es completa se producir asfixia severa y parada
cardiorrespiratoria si no se desaloja rpidamente la va area superior.
El manejo de la obstruccin de la va area depende de si es una obstruccin completa o
incompleta:
Si se trata de una obstruccin incompleta, no se debe intentar desobstruir la va area, se
colocar al nio en la posicin en que se encuentre lo ms cmodo posible para respirar
(habitualmente es la posicin de olfateo). Si el nio est respirando espontneamente,
estimular a que este aclare la obstruccin mediante la tos. Ahora bien la intervencin
para intentar desobstruir la va area ser solo necesaria si estos esfuerzos son
infructuosos y la respiracin es inadecuada.
Cuando la obstruccin es completa se deben iniciar las maniobras de desobstruccin
rpida de la va area en el nio en el lugar del accidente, sin medios tcnicos. Se
exponen los algoritmos de desobstruccin de la va area en lactantes y nios.
Mtodos prcticos de la solucin de la obstruccin de la va area
Barridos del dedo. No se recomienda, excepto para remover un objeto visible grande,
puesto que puede causar: adelantar an ms el cuerpo extrao; dao de la va area
superior y edema resultante y hemorragia e incluso puede precipitar espasmo larngeo
agudo.
En lactantes (golpes interescapulares y golpes torcicos). El mtodo usado depende
del tamao del nio, se pone al beb a lo largo del muslo del reanimador (Fig. 7.1). Si
es un nio mayor se cruza este de un lado de la rodilla y el muslo del rescatador (Fig.
7.2).
Fig. 7.1. Desobstruccin de la va area en infantes.
Fig. 7.2. Desobstruccin de la va area en el nio.
Al nio menor de un ao se le debe administrar 5 golpes firmes en el medio de la
espalda entre los hombros y las paletillas, si esto resulta infructuoso, administre 5
compresiones al pecho, volteando al nio en posicin supina, la tcnica usada es similar
a las compresiones en el trax, o sea, se aplica presin en el mismo punto del esternn,
por ejemplo a la anchura de un dedo por debajo de la lnea del pezn; estas
compresiones deben ser ms intensas y ms vigorosas que las del trax. Luego de esta
maniobra chequee la boca verificando la presencia de cuerpo extrao, que de ser visible
se extrae, luego abra la va area mediante la inclinacin de la cabeza, alzamiento de la
barbilla (o empujando la mandbula) y se restablece de esta forma la respiracin. Si el
nio est respirando vulvalo hacia su lado y verifique si contina respirando, de no ser
as administre cinco respiraciones de rescate. S la va area permanece obstruida, repita
la secuencia. En nios mayores de un ao, realice los ciclos sealados, pero sustituya las
cinco compresiones del pecho, por compresiones abdominales, en ciclos alternados: ver
algoritmo para el manejo de la obstruccin aguda de la va area superior en nios
menores y mayores de un ao (Figs 7.3 y 7.4).
Fig. 7.3. Algoritmo para el manejo de la obstruccin de la va area en nios menores de
1 ao.
Fig. 7.4. Algoritmo para el manejo de la obstruccin de la va area en nios mayores de
1 ao.
Desobstruccin de la va area en nios (maniobra de Heimlich). Administre 5
compresiones abdominales intensas ascendentes hacia el diafragma, teniendo cuidado
de no usar una fuerza excesiva si el nio est consciente; use la posicin derecha si el
nio est inconsciente; pngalo sobre su espalda, con el taln de una mano puesto en el
medio del abdomen superior, alterne compresiones en el pecho con compresiones
abdominales. Estas compresiones no deben realizarse en nios menores de un ao,
puesto que pueden causar lesin intraabdominal severa incluso la ruptura de hgado y
bazo. Si no hay todava mejora: repita el ciclo anterior, pero ms enrgicamente,
considere el manejo de la va area avanzada: laringoscopia, cricotirotoma y
ventilacin.
Manejo quirrgico de la obstruccin de la va area
La cricotirotoma es una tcnica difcil y peligrosa en el nio, debe ser considerada en
casos de obstruccin de la va area superior severa, por ejemplo un cuerpo extrao,
trauma maxilofacial, edema larngeo severo, donde todos los otros mtodos han sido
fallidos.
Complicaciones:
1. Asfixia.
2. Aspiracin de sangre.
3. Celulitis.
4. Perforacin de esfago.
5. Hemorragia.
6. Perforacin de la pared posterior de la trquea.
7. Enfisema del tejido.
Ventajas. Es un procedimiento rpido y seguro en manos especializadas y existen
peligros pequeos de causar dao del esfago.
Desventajas. Puede causar hemorragia dentro de la va area; puede causar trauma de la
pared posterior de la laringe; el procedimiento no debe realizarse en infantes a menos
que la situacin sea desesperada, porque los cartlagos de la laringe y trquea son
inmaduros y suaves, y la retencin de dixido de carbono.
Captulo VIII
Apoyo vital avanzado del recin nacido
La posibilidad de necesitar reanimacin cardiopulmonar en el momento del nacimiento
es mayor que en etapas posteriores de la vida, lo que debe ser considerado siempre a la
hora del nacimiento. Se estima que aproximadamente 10 % de todos los recin nacidos
van a requerir alguna maniobra de reanimacin para iniciar el llanto y la respiracin,
mantener la frecuencia cardaca por encima de 100 latidos/min y/o adquirir buen color y
tono muscular.
En el caso de nios prematuros, el porcentaje de los que precisan reanimacin en el
paritorio es ms elevado y alcanza casi 100 % en los nios con bajo peso al nacer.
Llevar a cabo una evaluacin adecuada de estos y decidir las medidas que deben
adoptarse constituyen el objetivo principal de la reanimacin cardiopulmonar avanzada
en el recin nacido.
La morbilidad y mortalidad neonatales se relacionan con las caractersticas de la
atencin al recin nacido en los primeros minutos de vida. De los 5 millones de muertes
neonatales que se producen cada ao en el mundo, en alrededor de 20 % de los casos
existe asfixia al nacer, causa principal por la que un recin nacido puede necesitar
reanimacin en el momento del nacimiento (Organizacin Mundial de la Salud, 1995),
lo que sugiere que al menos 1 milln de nios por ao pueden ser favorecidos por
simples maniobras de reanimacin.
La reanimacin cardiopulmonar avanzada comprende las medidas que deben aplicarse
cuando se tienen medios tcnicos adecuados y personal preparado para su realizacin.
Sus objetivos son: establecer la ventilacin adecuada, restablecer la actividad cardaca,
normalizar el ritmo cardaco y estabilizar la hemodinmica (Fig. 8.1).
Fig. 8.1. Algoritmo para el apoyo vital avanzado en el recin nacido.
La finalidad de este captulo es revisar el campo de la reanimacin cardiopulmonar en el
recin nacido, subrayando los cambios ocurridos en los ltimos aos. Se pretende
descubrir las maniobras de reanimacin cardiopulmonar de forma integrada en una
secuencia correcta ante situaciones clnicas diversas llevadas a cabo despus del
nacimiento del beb.
Varias publicaciones han demostrado la eficacia y repercusin de la reanimacin
cardiopulmonar en el recin nacido y son suficientemente evaluadas con los beneficios
resultantes a corto plazo mediante una mejor puntuacin de Apgar y, por consiguiente,
una disminucin de la morbilidad y mortalidad, lo que implica una formacin, ms
completa en la reanimacin neonatal mediante el aprendizaje de las tcnicas implcitas
en esta.
Va area
En la reanimacin neonatal la intubacin traqueal es una tcnica de destreza que
requiere entrenamiento y prctica. Esta se realiza con un laringoscopio de hoja recta y
un tamao apropiado para el tubo traqueal: cuando se ha pasado a travs de las cuerdas
vocales, su posicin debe ser chequeada con cuidado y hay que asegurarse si la
ventilacin es igual en ambos campos pulmonares y luego se debe fijar firmemente en
posicin. Si existe alguna duda sobre la posicin del tubo endotraqueal se debe quitar de
inmediato y reintubar despus de un perodo breve de oxigenacin con mscara facial.
Circulacin
Si el recin nacido no responde a la ventilacin por mscara o mediante la intubacin
endotraqueal, deben establecerse las compresiones cardacas si la frecuencia cardaca es
< 60 latidos/min y si la frecuencia cardaca es < 100 latidos/min a pesar de una
ventilacin adecuada.
El pulso debe verificarse peridicamente y las compresiones cardacas solo se
descontinuarn cuando la frecuencia cardaca espontnea se establezca por encima de
100 latidos/min.
Una respuesta inadecuada del recin nacido es el resultado de una ventilacin no bien
establecida, por lo que es esencial verificar el cierre de la mscara facial o la posicin
del tubo endotraqueal. Cuando el control ptimo de la va area ha sido confirmado y no
existe mejora se hace necesario establecer el acceso venoso mediante la cateterizacin
de la vena umbilical.
Una dosis inicial de epinefrina de 10-30 g /kg i.v (0,1-0,3 mL/kg de 1:10 000 solucin)
debe de ser administrada por medio de un catter venoso umbilical, con solucin salina
2 mL. Cuando el acceso venoso falla, una aguja intrasea debe de ser insertada en la
tibia proximal y esta ruta puede usarse temporalmente en lugar del catter umbilical
venoso.
Si hay demora en establecer la cateterizacin de la vena umbilical o acceso intraseo, la
misma dosis de epinefrina (10-30 g/kg) puede darse por va del tubo endotraqueal.
Esto ser menos eficaz si es administrada antes de que los pulmones sean totalmente
inflados. Dosis ms grandes subsecuentes de epinefrina, a 100 g/kg pueden ser
consideradas; no obstante, hay evidencias de que esta durante la reanimacin, est
asociada con un pobre pronstico.
En el caso de que el recin nacido no responda a la dosis inicial de epinefrina, o exista
evidencia de acidosis severa, el bicarbonato de sodio (solucin hiperosmolar) debe ser
administrado de 1-2 mmol/kg i.v. lentamente. En el beb prematuro menor de 32
semanas debe ser por infusin lenta por el riesgo de inducir sangrado intracerebral.
La hipovolemia en el recin nacido requiere reemplazo de volumen activo. Las
indicaciones para la terapia de fluidos i.v son: la evidencia de prdida de sangre fetal
aguda, la palidez que persiste despus de la oxigenacin y los pulsos dbiles con una
buena frecuencia cardaca y pobre respuesta a la reanimacin, incluyendo una
ventilacin adecuada. El reemplazo de fluidos de 10-20 mL/kg puede administrarse
como albmina al 4,5 %, sangre entera o plasma.
La fluidoterapia recomendada son las soluciones cristaloides isotnicas: suero
fisiolgico o lactato de ringer.
La nalaxona a 100 g/kg i.m. debe ser considerada en el recin nacido que permanece
apnico, a pesar de que pueda ponerse rpidamente rosado y en aquellos en los que se
ha establecido una circulacin satisfactoria. La nalaxona es un antagonista de los
opioides y est indicada especficamente cuando exista antecedente de reciente
administracin teraputica de opiodes a la madre.
Reanimacin en situaciones especiales
En algunos casos, las maniobras de reanimacin neonatal cambian en funcin de
circunstancias especiales:
1. Lquido amnitico meconial.
2. Prematuridad.
3. Partos mltiples.
4. Hernia diafragmtica.
Lquido amnitico meconial
Cuando el lquido amnitico est teido de meconio con independencia de su
consistencia, se debe aspirar enrgicamente la boca, faringe y nariz con una sonda 12 o
14, tan pronto salga la cabeza, sin esperar a que salgan los hombros.
Si despus del nacimiento del nio, se presenta apnea o dificultad respiratoria, hipotona
muscular o frecuencia cardaca < 100 latidos/min se le colocar bajo una fuente de calor
radiante, evitando el secado y la estimulacin, luego mediante la laringoscopia directa
se proceder a aspirar la hipofaringe e intubar y succionar la trquea. El tubo
endotraqueal se conectar directamente al dispositivo de aspiracin meconial, o bien se
usar un tubo endotraqueal con dispositivo de aspiracin incorporado y se conectar
directamente a la fuente de aspiracin; a la vez que se efecta la succin se va retirando
el tubo endotraqueal. Puede repetirse esta operacin hasta que no salga meconio (2 o 3
veces). Si no se dispone de estos dispositivos, como alternativa se puede usar una sonda
de aspiracin gruesa (12 o 14) para aspirar directamente la trquea. Si el nio est muy
deprimido, tras la primera o segunda aspiracin hay que iniciar ventilacin con presin
positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area. El estmago se debe
aspirar cuando la reanimacin haya concluido.
Si al nacer el nio est vigoroso, no se debe realizar aspiracin de trquea, ya que esto
no mejora la evolucin y puede producir complicaciones.
Prematuridad
La prematuridad es una causa frecuente por la que un recin nacido puede necesitar
reanimacin. Estos nios requieren habitualmente soporte respiratorio con relacin a la
menor compliancia, al escaso desarrollo de la musculatura que interviene en la
respiracin y a que presentan un esfuerzo respiratorio dbil, lo que dificulta el inicio y
el mantenimiento de esta. En este momento se cuestiona la intubacin selectiva de los
prematuros extremos (edad de gestacin = 28 semanas) o iniciar el tratamiento; segn
otros autores se administra oxgeno con mascarilla o catter nasal: presin positiva
continua en va area. Se estn valorando otras alternativas como la insuflacin durante
unos segundos con presiones de 20-25 cm H2O y posterior estabilizacin con presin
positiva continua en va area nasal. Otra posible actuacin es la intubacin selectiva
para la administracin de surfactante profilctico y la extubacin precoz a la presin
positiva continua en va area. Con cualquiera de estos mtodos el objetivo es reclutar
un mayor nmero de alvolos e impedir el colapso de estos al final de la espiracin y
evitar la posible lesin por volutrauma o barotrauma. Actualmente las pautas
internacionales no recogen estos procedimientos de forma generalizada y lo
recomiendan en prematuros de edad gestacional inferior a 31 o 32 semanas, si el nio
no inicia el llanto a los 15 s o el patrn respiratorio no es adecuado a los 30 s, iniciar la
ventilacin con bolsa-mascarilla y valorar la intubacin.
Un factor que debe tenerse en cuenta en la reanimacin del nio prematuro es el mayor
riesgo de enfriamiento debido a su escaso contenido de grasa y al elevado cociente
superficie/masa corporal, por lo que se deben extremar las medidas que eviten la
prdida de calor.
Tambin se evitar en lo posible administrar expansores de volumen en bolos o
soluciones hiperosmolares, dado que existe en ellos un mayor riesgo de hemorragia
intracraneal, debido tanto a su inmadurez cerebral como a la fragilidad de la matriz
germinal.
Partos mltiples
Las complicaciones en el momento del nacimiento pueden surgir por anomalas en la
implantacin de la placenta, compromiso del flujo sanguneo por el cordn umbilical o
complicaciones mecnicas durante el parto, es por ello que para cada feto debe haber un
resucitador y un equipo de reanimacin.
Hernia diafragmtica
En este caso, hay que evitar la ventilacin con bolsa y mascarilla facial. Si el
diagnstico ha sido prenatal y el nio est en apnea o tiene una respiracin ineficaz tras
el nacimiento, se intuba de inmediato. Adems, se debe introducir una sonda
nasogstrica lo antes posible, para evitar la distensin gstrica.
Captulo IX
Apoyo vital avanzado en pediatra
En el mundo actual, el apoyo vital avanzado empezara al mismo tiempo como el apoyo
de vida bsico. En realidad, hay normalmente una demora, es por consiguiente esencial
que la resucitacin bsica empiece de inmediato y contine durante los procedimientos
de reanimacin cardiopulmonar avanzados. Como en el apoyo vital bsico, el nfasis de
estos procedimientos avanzados, es establecer una va area y oxigenar al nio lo ms
pronto posible, le sigue el manejo de la parada circulatoria. RCP avanzada: Comprende
las medidas que deben aplicarse cuando se tienen medios tcnicos adecuados y personal
preparado para su utilizacin. Sus objetivos son: establecer la ventilacin adecuada,
restablecer la actividad cardiaca, normalizar el ritmo cardaco y estabilizar la
hemodinmica. Se efectuarn los siguientes pasos:
1. Mantenimiento de la permeabilidad y aislamiento definitivo de la va area.
2. Ventilacin y oxigenacin.
3. Masaje cardaco.
4. Empleo de frmacos y vas de administracin.
5. Monitorizacin electrocardiogrfica.
6. Diagnstico y tratamiento especfico de arritmias.
Va area
Durante el apoyo vital bsico, la va area es abierta por la inclinacin de cabeza y
levantamiento del mentn. La insercin de una cnula orofarngea (Guedel) y
nasofarngea (ver captulo VI) correctamente clasificadas segn el tamao mejorar la
respiracin.
La mascara facial debe ser del tamao adecuado, para que una vez colocada sobre la
cara del nio no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el mentn. En las figuras 9.1 y 9.2
se representa la pocin incorrecta y correcta para la colocacin de la mascara facial. Su
forma puede ser redonda u ovalada, esta ltima es mejor en los nios ms grandes.
Lleva un rodete almohadillado que favorece el sellado y evite lesiones en la cara por la
presin, y es transparente, para ver la coloracin labial (Fig. 9.3). Si la ventilacin con
bolsa y mascarilla se prolonga ms all de 2 min conviene colocar una sonda
orogstrica para evitar la distensin gstrica.
Fig. 9.1. Posicin incorrecta para sostener la mscara facial peditrica.
Fig. 9.2. Posicin correcta para sostener la mscara facial peditrica.
Fig. 9.3. Mscaras faciales para nios.
La mscara larngea en la va area es eficaz en la reanimacin cardiopulmonar del
adulto, pero su efectividad en la reanimacin peditrica no ha sido establecida todava.
Se utilizan en la intubacin difcil o cuando el reanimador no sea hbil en la intubacin
traqueal peditrica (Fig. 9.4).
Fig. 9.4. Mscara larngea.
No existen estudios sobre su utilizacin en la RCP peditrica. La mscara larngea en
anestesia peditrica en nios pequeos presenta mayores complicaciones que en adultos.
Se han publicado casos clnicos en donde la mscara larngea ayud en el manejo de va
area dificultosa. Se recomienda que esta puede ser una alternativa inicial aceptable en
el manejo de la va area por parte de un reanimador con experiencia en su uso, ante una
intubacin traqueal dificultosa.
Al mismo tiempo el manejo de la va area avanzada incluye el tubo traqueal, y el
combitubo esfago-traqueal, sin embargo no existen datos sobre el combitubo en nios.
Intubacin traqueal
El mtodo ms eficaz de establecer la va area de un nio es la intubacin traqueal, la
cual debe lograrse rpidamente, con precisin y sin un retraso prolongado vida. La
oxigenacin del nio debe mantenerse durante la intubacin. El nio debe ser
preoxigenado antes de la misma y una vez realizada la intubacin la posicin del tubo
en la va area debe ser verificada por auscultacin por lo que los riesgos de que la
sonda endotraqueal quede mal emplazada, se desplace o se obstruya, son hechos bien
demostrados durante la RCP y durante el traslado hacia el hospital, por lo que se
recomienda la monitorizacin del CO2 exhalado para confirmar el correcto
emplazamiento y permeabilidad de la sonda endotraqueal. La mala colocacin,
desplazamiento u obstruccin de la sonda endotraqueal se asocia con alto riesgo de
muerte. No existe un nico mtodo de confirmacin que sea siempre seguro y confiable,
la observacin de la expansin torcica, la humidificacin de la sonda y la auscultacin
pueden no ser seguras en diferenciar una intubacin traqueal de una esofgica. La
deteccin del CO2 exhalado tiene una sensibilidad de 85 % y especificidad de 100 % en
situaciones de PCR indicando la correcta colocacin de la sonda traqueal. Por lo que la
confirmacin del emplazamiento del tubo traqueal debe realizarse por medio de la
deteccin del CO2 exhalado en los lactantes y nios intubados que tengan un ritmo
cardaco de perfusin, tanto a nivel pre-hospitalario como hospitalario (departamento de
emergencia, unidad de cuidados intensivos y block quirrgico), por medio de
capnografa o mtodos colorimtricos. Durante el PCR si no se detecta CO2 exhalado
debe confirmarse la correcta posicin de la sonda traqueal por medio de laringoscopia.
Tubo traqueal con manguito vesus sin manguito
La sonda endotraqueal con manguito insuflado es segura en lactantes (se excluyen
recin nacidos) y nios, si se utilizan sondas de tamao y presin de insuflacin del
manguito adecuadas se verifican adems la correcta posicin de la sonda.
En algunas situaciones se recomienda (pobre compliance pulmonar, alta resistencia de
la va area o fuga de aire perisonda) el tubo traqueal con manguito insuflado.
Dispositivo detector esofgico. No hay estudios sobre estos dispositivos en el PCR en
nios. Se ha estudiado en block quirrgico con buenos resultados en nios grandes. Las
recomendaciones actuales consideran estos dispositivos para confirmar la colocacin de
la sonda traqueal en nios de ms de 20 kg de peso.
Oxigenacin
La concentracin de oxgeno inspirado de hasta 90 % puede ser administrada a travs de
un sistema de bolsa-vlvula-mscara autoinflable fijada con un reservorio de oxgeno.
Antes de la intubacin, una mscara facial plstica, clara, circular debe ser ajustada a la
bolsa de resucitacin y usada para administrar oxgeno, pero el mismo sistema de
ventilacin puede ser fijado o ajustado directamente a una mscara larngea o tubo
endotraqueal. El volumen de la bolsa ser el adecuado para facilitar la ventilacin con
un volumen tidal pequeo (5 y 8 mL/kg). El tamao para prematuros es de 250 mL y de
450 y 500 mL para nios a trmino. El tipo de bolsa recomendado es el autoinflable, por
su ms fcil manipulacin (despus de exprimida se recupera independientemente del
flujo, a diferencia de la de anestesia), aunque no hay estudios comparativos al respecto.
El sistema de resucitacin peditrico autoinflable es fijado con una vlvula de alivio de
presin prefijada de 30 a 40 cm H2O, impidiendo la sobredistensin y la rotura alveolar
en los pulmones de los nios. La bolsa de reanimacin autoinflable puede funcionar
independientemente del suplemento de oxgeno a presin y puede ser operada segura y
eficazmente por el operador.
Las bolsas de reanimacin tienen la desventaja de no suministrar PEEP a no ser que se
intercale una vlvula especfica en las bolsas autoinflables, o se controle muy bien el
nivel de flujo de salida del gas en las bolsas de anestesia. Esto limita la ptima
expansin progresiva del pulmn. El uso de dispositivos que permiten ajustar un nivel
de presin de pico inspiratorio y PEEP constantes en cada respiracin estn siendo
evaluados, lo que sera recomendable, aunque el volumen suministrado sigue siendo
desconocido, pues vara en funcin de la distensibilidad pulmonar, que se modifica con
el tiempo a medida que se va expandiendo el pulmn.
Mantener la va area permeable y la ventilacin son aspectos fundamentales durante la
RCP. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la hiperventilacin puede tener efectos
deletreos (aumento de la presin intratracica que impide el retorno venoso, disminuye
el gasto cardaco, el flujo sanguneo cerebral y la perfusin coronaria).
Dentro de las recomendaciones de la American Heart Association para el control de la
va area a nivel prehospitalario, se ha demostrado que para los nios la ventilacin
bolsa-vlvula-mscara tiene resultados equivalentes a los de la ventilacin con
intubacin traqueal, sobre todo si el tiempo de llegada al hospital es breve.
Recomendaciones:
1. A nivel prehospitalario, si el tiempo de traslado es breve, la ventilacin mediante
bolsa-vlvula-mscara es el mtodo de eleccin para nios que necesitan soporte
ventilatorio.
2. Cuando el tiempo de traslado es prolongado, el beneficio versus riesgos de la
intubacin traqueal comparado con la ventilacin bolsa-vlvula-mscara es
difcil de establecer. Depende fundamentalmente del nivel de destreza del
reanimador y de la disponibilidad de monitorizacin de CO2 exhalado.
Relacionado con el oxgeno, no existe informacin suficiente para recomendar a favor o
en contra de la utilizacin de concentraciones inspiradas de O2 especficas durante o
inmediatamente despus de la RCP.
Despus de que se reinicia la circulacin espontnea luego de un paro cardaco puede
producirse injuria causada por sndrome de reperfusin. Sin embargo en nios fuera del
perodo neonatal no existen estudios clnicos que comparen las concentraciones de
oxgeno inspirado durante e inmediatamente despus de la resucitacin, por lo que es
difcil establecer cuanto oxgeno es suficiente o excesivo.
Recomendacin: en tanto no haya nueva informacin, debe utilizarse O2 al 100%
durante la RCP. Una vez reiniciada la circulacin debe monitorizarse la SatO2 y
proveer una FiO2 adecuada.
Circulacin
El acceso circulatorio en infantes y nios son de mayor dificultad que cualquiera otro
procedimiento de la reanimacin y todava es de primera importancia para el xito del
apoyo de vida avanzado. El acceso venoso directo es la ruta preferida en la reanimacin
peditrica, al mismo tiempo puede ser difcil de realizar durante la RCP. La evidencia
muestra aumento de la experiencia en el acceso intraseo lo que ha determinado una
declinacin en el uso de la va endotraqueal. La evaluacin de la evidencia sobre las
drogas utilizadas en la RCP peditrica es limitada.
Las drogas centralmente administradas actan ms rpidamente que aquellas dadas por
una ruta perifrica. La seleccin de ruta debe reflejar las dificultades del proceder,
complicaciones de la tcnica y la habilidad del equipo de la reanimacin. La canulacin
de una va venosa perifrica puede ser especialmente difcil en el paciente peditrico y
su fragilidad excesiva. Por ello es preferible en este tipo de pacientes el abordaje central
realizado por va percutnea.
Vas de infusin
Canalizacin de vena perifrica:
1. En la prctica cualquier vena visible puede ser canalizada.
2. Las venas perifricas probablemente son cerradas, aunque las venas centrales,
tales como la femoral y yugular externa se dilatan a menudo y puede ser de ms
fcil canalizacin.
3. Si no puede lograrse la canalizacin de la va perifrica dentro de 3 min, otra
ruta de acceso venoso necesita ser establecida.
Canalizacin venosa central:
1. Las venas centrales (yugular interna y subclavia) son probablemente la mejores
rutas para la administracin de medicamentos, aunque estas no son de valor
probado en infantes. Su canalizacin estn en zonas ms limpias, pero tiene ms
riesgos tcnicos y su canulacin puede entorpecer las maniobras de resucitacin
La experiencia tcnica que se tenga debe de ser decisiva al elegir una va.
2. Tiene las ventajas de una mayor rapidez de accin de los frmacos infundidos,
un mayor calibre para la administracin de fluidos, mayor seguridad en su
mantenimiento y la posibilidad de monitorizacin de la presin venosa central.
3. La canalizacin venosa central tiene desventajas: demasiado difcil de realizar en
nios, y tiene que ser realizada por personal experimentado.
4. No se recomienda la canalizacin venosa central en la reanimacin de infantes y
nios.
5. La vena femoral es de eleccin, ya que es la ms accesible, con menor
interferencia en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar y con menor
riesgo de iatrogenia. Sin embargo, puede ser difcil su canalizacin sin la
referencia del pulso arterial y hay que colocar un catter lo suficientemente largo
para que la punta est por encima del diafragma. Esta va tiene las ventajas de su
nulo riesgo tcnico, situacin alejada del rea de trabajo durante las maniobras
de resucitacin (cabeza y trax), y tiene el inconveniente de estar vecino a una
zona corporal sptica especialmente en el nio pequeo (genitales-ano), si bien
dada la corta duracin de la RCP este riesgo se minimiza. Su cateterizacin
puede ser difcil durante el- colapso circulatorio.
Va intrasea. Cuando la va venosa falla, la va intrasea es favorecida (Fig. 9.5). Es
una va de acceso venoso, alternativa de la intravenosa. Est indicada cuando no se
consigue un acceso venoso en 90 s. La tcnica consiste en la introduccin de una aguja
especial de puncin intrasea perpendicular de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad de
la tibia (Fig. 9.6). En los nios mayores puede utilizarse el malolo interno. Tiene la
ventaja de la fcil colocacin con escasas complicaciones, y permite la infusin de todo
tipo de frmacos y lquidos. Su rapidez de accin es similar a la administracin por va
perifrica. Sin embargo debe considerarse que se trata de una va temporal y utilizarse
solo hasta que se obtiene un acceso venoso.
Fig. 9.5. Colocacin de la aguja intrasea.
Fig. 9.6. Colocacin de la aguja en la meseta tibial interna.
Medicamentos dados por esta ruta alcanzan el corazn en tiempos comparable con la
administracin venosa perifrica. El xito de la tcnica es confirmado por la prdida de
resistencia. La aguja debe permanecer derecha sin apoyo y si es posible aspirar la
mdula y obtener un flujo libre de medicamentos y fluidos sin infiltracin subcutnea
alrededor del punto de entrada (ver la figura 9.6). Las complicaciones de la va intrasea
incluyen: osteomielitis, fracturas de hueso largo, extravasacin de medicamentos y
sndrome compartimental.
La recomendacin de la American Heart Association es que debe establecerse un acceso
intraseo si no se logra rpidamente otro acceso vascular, en todo lactante o nio que
requiera frmacos intravenoso o fluidos en forma urgente. Es una va de eleccin muy
poco utilizada pero de instaurarla es muy sencilla de manejar, se utiliza igual que la va
intravenosa y se ponen las mismas dosis de frmacos y por consiguiente se pueden
perfundir lquidos a un ritmo adecuado.
Va intracardaca. La va intracardaca debe evitarse, ya que presenta mltiples
inconvenientes: precisa interrumpir el masaje cardaco y puede producir laceracin
miocrdica, dao en los vasos coronarios o taponamiento. Tan solo estara indicada,
mediante acceso subxifoideo, en los casos en los que no sea posible la canalizacin de
ninguna otra va.
De forma excepcional, se puede tener que recurrir a la puncin intracardaca en los
casos en que resulte imposible conseguir otra va de administracin y dadas las
dificultades asociadas en el paciente peditrico.
Va endotraqueal. La administracin de medicamentos por va endotraqueal solamente
debe usarse cuando el acceso venoso o intraseo han fallado.
Es una buena alternativa en la reanimacin neonatal para la medicacin (excepto para
administracin de bicarbonato y lquidos que estn contraindicados por esta va). Se
realiza mediante instilacin directa o por sonda introducida en el tubo endotraqueal;
despus deben realizarse algunas insuflaciones con presin positiva para que la
medicacin alcance la circulacin pulmonar. La dosis empleada es la misma que por va
intravenosa pero para los medicamentos es considerada inestable. Adems, se han
reportado hipertensin posresucitacin y taquicardia como resultado del efecto de
almacenamiento de depsito de la epinefrina dado por esta va en el pulmn. Esta va
debe ser considerada nicamente cuando hay un retraso significante en la
administracin de las drogas en la resucitacin central. La simplicidad de la tcnica y la
velocidad de acceso a esta va han llevado a autoridades para defenderla mientras el
acceso venoso directo est asegurado.
Administracin de los medicamentos por va endotraqueal:
1. Se utiliza epinefrina, lidocana y atropina (nunca el bicarbonato).
2. La dosis debe ser el doble de la dosis i.v. (epinefrina 10 veces la dosis i.v.) y la
droga se diluye en 2 o 3 mL de solucin del cloruro de sodio a 0,9 %.
3. Despus de la administracin de droga el nio debe ser hiperventilado (5
inflaciones) para ayudar a su distribucin y absorcin.
La American Heart Association recomienda que:
1. Es preferible la administracin de frmacos por va i/v o IO. De utilizarse la va
endotraqueal las dosis son ms elevadas:
2. Adrenalina: 0,1 mg/kg.
3. Lidocana 2 a 3 mg/kg.
4. Atropina 0,03 mg/kg.
5. La dosis ptima de naloxona o vasopresina no est establecida.
Medicamentos. Aunque muchos medicamentos han sido probados en nios, pocos han
conservado su lugar en los protocolos de la reanimacin (Captulo IV).
Apoyo vital avanzado
Algoritmo. El algoritmo de apoyo vital avanzado peditrico (Fig. 9.7) comienza con el
apoyo vital bsico, lo que sugiere que esto debe ser continuado durante los
procedimientos avanzados. Los prximos pasos son ventilacin con oxgeno y
establecimiento del acceso venoso. El algoritmo se divide en dos sendas acorde con la
presentacin del ritmo cardaco. No fibrilacin ventricular y fibrilacin ventricular y no
fibrilacin ventricular o taquicardia (asistolia o actividad elctrica sin pulso).
Fig. 9.7. Algoritmo peditrico de apoyo vital avanzado.
Las arritmias ms comunes en nios e infantes son la asistolia y la bradicardia, la
disociacin electromecnica es rara.
Una bradicardia profunda (descrita como frecuencia cardaca <60 latidos/min para los
infantes <1 ao) precede a la asistolia, por consiguiente, deben tratarse las bradicardias
profundas de igual modo que una asistolia.
La asistolia ocurre debido a hipoxia y a problemas respiratorios. El tratamiento est
basado en establecer una va intravenosa o intrasea, apoyo vital bsico, intubacin,
ventilacin y oxigenacin a 100 %, epinefrina 10 g/kg por va i.v. o va intrasea o el
doble de la dosis por el tubo endotraqueal si el acceso venoso no se ha establecido. La
dosis subsiguiente de epinefrina deben ser 100 g/kg. Donde hay un ritmo cardaco pero
ningn rendimiento cardaco (actividad elctrica sin pulso) tambin es necesario tratar
cualquiera de las causas reversibles de la afeccin cardaca como son las cuatro H
(hipoxia, hipovolemia, hipercalemia/hipocalemia e hipotermia) y neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco, disturbios txicos teraputicos y tromboembolismo.
La epinefrina debe emplearse cada 3 min. Si la resucitacin es infructuosa, repetir la
dosis; administrar fluidos, agentes alcalinizantes, y antiarrtmicos si la resucitacin se
prolonga. La resucitacin no debe abandonarse hasta corregir las causas potencialmente
reversibles, siempre que el resucitador no est exhausto.
Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular
Estas arritmias aunque comunes en adultos son relativamente raras en infantes y nios.
Un solo estudio ha reportado una incidencia de 23 % de fibrilacin ventricular en nios,
mientras que en otros estudios ha sido de 0 a 10 %. Por consiguiente, el mdico siempre
debe ser consciente de la necesidad ocasional de usar desfibrilacin para tratar la
fibrilacin ventricular en nios. Es importante reconocer y tratar la fibrilacin
ventricular rpidamente y eficazmente con desfibrilador. Los retrasos con la
desfibrilacin empeoran los resultados.
Las paletas del desfibrilador (con almohadillas de gel) deben ser aplicadas en la pared
anterior del pecho del nio, una por debajo de la clavcula y la otra en la lnea axilar
anterior izquierda a nivel del pice, en una posicin que proporcione un mximo
contacto con la piel (Fig. 9.8). En infantes y nios pequeos estas deben de ser
colocadas en la parte anteroposterior del trax.
Fig. 9.8. Posicin de las paletas de desfibrilacin en nios.
La monitorizacin en una parada cardiaca se debe de hacer en un primer momento con
un desfibrilador. Las paletas al contacto con la piel del paciente deben de estar
impregnadas de una pasta conductora o compresas de un lquido conductor (suero salino
0,9%) entre el paciente y las mismas (hay que escurrir las compresas), tanto si se va a
monitorizar con las paletas como si se va a desfibrilar. De no realizarse as, se corre el
riesgo de hacer una quemadura elctrica al paciente, de utilizarse pasta conductora debe
ser aplicada sobre las paletas y no sobre el paciente, antes de realizar una descarga hay
que decirle al personal que se separe del enfermo y de la cama.
Las posiciones de los electrodos son muy importantes a la hora de que no molesten para
hacer diferentes tcnicas de RCP, no es aconsejable cambiarlos de lugar ello nos podra
confundir con los diferentes ritmos que pudiese tener nuestro paciente.
Las palas deben de ser adecuadas al tamao de nuestro paciente: palas de adulto, palas
peditricas y palas neonatolgicas.
La secuencia recomendada es dar 2 desfibrilaciones rpidas a ritmo de 2 J/kg, seguida
de inmediato de un tercer intento a ritmo de 4 J/kg. El uso de un desfibrilador bifsico
no ha sido todava evaluado en los nios. Los dems intentos de desfibrilacin deben
hacerse a 4 J/kg repetidos en una serie de tres choques. Despus del primer ciclo de 3
desfibrilaciones, la epinefrina 10 g/kg debe ser administrada. La epinefrina, 100 g/kg
se recomienda despus del segundo ciclo de 3 desfibrilaciones y entre todos los ciclos
siguientes. Cuando la fibrilacin ventricular ocurre en nios, hay a menudo una causa
subyacente y la correccin de una hipotermia, dosis excesiva de drogas y desequilibrios
electrolticos (hipercalemia) deben ser considerados y tratados.
La fibrilacin ventricular es causante entre 5 a 15% de los PCR peditricos
prehospitalarios y se informa hasta 20 % en los PCR intrahospitalarios en algn
momento de la RCP. La incidencia de la FV aumenta con la edad. El tratamiento de
eleccin es la desfibrilacin, con una sobrevida de 17 a 20 %. El tratamiento de eleccin
para la FV y la TV sin pulso es la desfibrilacin, la que cuanto ms rpido se realice
ms probabilidades de xito tendr.
La desfibrilacin es un procedimiento de emergencia y es la nica terapia efectiva para
el manejo de la fibrilacin ventricular. La desfibrilacin elctrica libera corriente en
gran cantidad al miocardio, despolarizndolo y terminando la fibrilacin ventricular y
otras arritmias. La desfibrilacin elctrica no es ms que la despolarizacin masiva del
miocardio con el fin de producir por un instante una homogeneidad elctrica cardiaca
que lleve a la reanudacin de un ciclo normal, como respuesta del automatismo.
Un desfibrilador es un aparato que suministra un choque elctrico en forma controlada,
permitiendo al operador seleccionar una corriente variable en el momento oportuno, de
acuerdo con la condicin del paciente.
La fibrilacin es la forma ms importante de paro cardaco si se tiene en cuenta que
aproximadamente 80 % de los adultos con paros no traumticos se encuentran en esta
situacin. En los nios la fibrilacin es un evento menos comn, lo cual se cree debido
principalmente al tamao cardiaco, ya que estudios en animales comprueban que se
requiere una masa miocrdica crtica para mantener activa la arritmia.
Desde el punto de vista pronstico, la fibrilacin ventricular es la forma menos grave de
paro cardiaco, ya que si se logra instaurar un tratamiento en el primer minuto, la tasa de
sobrevida puede ser mayor de 90 %; por cada minuto de retraso en la desfibrilacin la
sobrevida disminuye aproximadamente en 10 %.
Desde el punto de vista clnico, la fibrilacin ventricular tiene iguales repercusiones
negativas sobre la perfusin y la oxigenacin que las otras formas de paro, ya que esa
pobre actividad elctrica del corazn no se traduce en efecto mecnico; por lo tanto,
todas las medidas complementarias de la terapia elctrica que son comunes a cualquier
forma de paro cardiaco se deben realizar en estos casos.
Debe tenerse en cuenta que la probabilidad de sobrevida disminuye 7 a 10 % por cada
minuto de PCR sin RCP ni desfibrilacin (adultos).
En la FV/TV sin pulso refractaria a shock elctrico la AHA recomienda el uso de la
amiodarona i/v como parte del tratamiento de la TV/FV refractarias o recurrentes a
descargas elctricas o recurrentes.
Estrategias previas a la desfibrilacin
Golpe precordial. No figura en las recomendaciones peditricas.
No hay estudios prospectivos sobre la efectividad de esta maniobra. Algunas series de
casos o estudios observacionales indican resultados favorables en transformar una FV o
TV sin pulso en un ritmo con pulso, as como en casos de TSV. Esta maniobra presenta
riesgos potenciales: deterioro del ritmo, bloqueo cardaco completo y asstole. Es por
ello que la American Heart Asociation recomienda el golpe precordial inmediato, en
pacientes adultos, el cual es considerado despus de confirmar un paro cardaco si no
hay un desfibrilador inmediatamente disponible.
Reanimacin cardiopulmonar antes de desfibrilar
En las guas 2000 se estableca que la desfibrilacin debe realizarse lo ms rpido
posible una vez que se detectaba una FV, independientemente del tiempo de respuesta
(lapso entre el colapso y la llegada del desfibrilador). Actualmente hay evidencia que
1,5 a 3 min de RCP en pacientes adultos, antes de realizar la desfibrilacin, aumentan la
sobrevida cuando el tiempo de respuesta es mayor de 4 a 5 minutos.
La Amedrican Heart Asociation recomienda que se debe realizar masaje cardaco
externo despus de haber chequeado el ritmo cardaco (cuando es posible) mientras se
carga el desfibrilador.
Existe otras arritmias poco comunes en la edad peditrica y donde la American Herat
Asociation hace recomendaciones referentes a su manejo:
Taquicardia supraventricular. Es recomendable, en todos los casos de Taquicardia
supraventricular con estabilidad hemodinmica, la consulta temprana con cardilogo
pediatra u otros expertos en este tema, las maniobras vagales pueden ser realizadas en
casos de estabilidad hemodinmica, tanto en lactantes como en nios. Por lo que la
AHA recomienda la maniobra de Valsalva. Y reflejo de zambullida (aplicacin de hielo
en la cara), la amiodarona en Taquicardia supraventricular con estabilidad
hemodinmica puede ser considerada cuando las maniobras vagales o la adenosina no
han sido efectivas, as mismo la procainamida en taquicardia supraventricular con
estabilidad hemodinmica puede ser considerada de igual forma.
Taquicardia con complejo QRS ancho con estabilidad hemodinmica. En todos los
nios con taquicardia de complejo QRS ancho con estabilidad hemodinmica es
recomendable la consulta con cardilogo pediatra u otros expertos en el tema. La
amiodarona y la procainamida, no deben ser administradas en forma conjunta por el
riesgo de desarrollar hipotensin o arritmias ventriculares. Las taquicardias de complejo
QRS ancho, en nios que estn estables, deben tratarse como las TSV. Si se confirma el
diagnstico de taquicardia ventricular (TV), la amiodarona debe ser considerada. La
procainamida puede ser considerada para el tratamiento de la TV con estabilidad
hemodinmica.
Taquicardia ventricular con inestabilidad hemodinmica. La amiodarona ha
mostrado ser segura y eficaz para el tratamiento de la TV con inestabilidad
hemodinmica. La cardioversin sincronizada es el tratamiento de eleccin para la TV
con inestabilidad hemodinmica. La amiodarona debe administrarse si no hay respuesta
a la cardioversin.
Uso del desfibrilador automtico externo durante los esfuerzos de la resucitacin
peditrica
La parada cardaca en el nio raramente la causa la fibrilacin ventricular, por
consiguiente, es de rara importancia en la resucitacin peditrica y ciertamente no debe
tomar prioridad por encima del manejo y mantenimiento de la va area. Se recomienda
que el desfibrilador automtico externo, actualmente disponible, no sea usado en la
parada cardaca infantil porque este no es capaz de disponer de la energa baja requerida
para la desfibrilacin peditrica y en los algoritmos no estn designados para los ritmos
peditricos. Para los nios por encima de 8 aos, siga los procedimientos normales. Esta
recomendacin refleja el sentido que la oportunidad de desfibrilar a un nio en
fibrilacin ventricular no debe extraarse, a pesar del hecho que el desfibrilador
automtico externo experimenta en la reanimacin un uso seriamente limitado. La
evidencia sugiere que la fibrilacin ventricular ocurre en personas jvenes en asociacin
con problemas congnitos del corazn, dosis excesivas de drogas, y el uso de drogas
ilcitas, y estos pacientes merecen valoracin por la presencia de fibrilacin ventricular
y taquicardia ventricular.
El desfibrilador automtico externo puede utilizarse en los nios (mayores de un ao),
se utilizan dosis atenuadas entre 1 a 8 aos. Estos equipos deben estar adaptados para la
poblacin peditrica (disponer de dosis atenuada y ser capaces de reconocer los ritmos
cardacos peditricos susceptibles de ser desfibrilados).
Recomendaciones:
1. Para desfibriladores manuales: dosis inicial 2 J/kg y las subsecuentes 4 J/kg.
Administrar un choque (2 J/kg) lo ms rpido posible y retomar la RCP por
medio de MCE. Si no hay respuesta, mantener RCP durante 2 min volver a
descargar una vez (4 J/kg). Administrar una dosis de adrenalina estndar. Si no
hay respuesta, RCP durante 2 min, una descarga (4 J/kg), mantener RCP y
administrar amiodarona o lidocana si no se dispone de amiodarona. Si no hay
resultados se reinicia la secuencia.
2. Para desfibriladores automticos: pueden utilizarse en nios mayores de un ao
con la misma secuencia. Entre uno y ocho aos deben ser adecuados para nios.
Par los mayores de ocho aos pueden utilizarse los desfibrilador automtico
externo de adultos.
Los primeros desfibriladores externos automticos disponibles no se recomendaron en
pediatra porque tenan una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias
desfibrilables de adultos pero no peditricas, y la dosis de energa administrada eran
dosis de adultos (150-300 J). Es a partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con alta
sensibilidad y especificidad para detectar ritmos peditricos desfibrilables y con la
aparicin de electrodos peditricos con atenuador de energa, que reduce la dosis a 50-
75 J, cuando las recomendaciones internacionales del ILCOR incluyen que estos
pueden ser utilizados en nios mayores de 8 aos o 25 kg, de modo particular en el
medio extrahospitalario.
Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los desfibriladores externo automtico en
nios menores de 8 aos: Utilizar en nios > 1 ao con ausencia de signos de
circulacin o con FV-TVSP documentada.
El algoritmo de deteccin de arritmias debe ser suficientemente especfico de ritmos
desfibrilables peditricos.
De forma ideal debera permitir descargar una dosis peditrica (50-75 J).
Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP bsica antes de colocar el
desfibrilador externo automtico.
Captulo X
Posreanimacin
Concluido el proceso de la reanimacin cardiopulmonar, las circunstancias inmediatas y
mediatas debern ser de estricta observacin. Durante el perodo neonatal, la evaluacin
del tiempo de recuperacin constituye el nivel de estabilizacin y pronstico que puede
favorecer un resultado feliz o la aparicin de cuadros neurosomticos de gran
repercusin psicosocial tanto para el nio como para la familia; cuando se trata, sobre
todo, de un menor de 5 aos el restablecimiento de las funciones significa recuperacin.
Durante un perodo de 10 aos, se han observado neonatos sometidos a reanimacin
cardiopulmonar en los cuales se han identificado complicaciones de suma importancia
tal como el sndrome hipxico-isqumico, en 10 y 15 % de los asistidos, que favoreci
la aparicin de discapacidad entre 1 y 2 % de estos.
Los cuidados posreanimacin tendrn como objetivo optimizar las funciones de los
diversos sistemas orgnicos que pueden estar comprometidos primariamente o
secundariamente a la hipoxia, especialmente la encefalopata posanxica. Por ello los
cuidados comprendern: la valoracin de la recuperabilidad del paciente y de la causa
que ha provocado la PCR.
La valoracin neurolgica y tratamiento especfico de la encefalopata posanxica.
Control de los diversos rganos y sistemas, con optimizacin del tratamiento de estos.
Por ello en el presente captulo se resumen aquellos aspectos considerados de sumo
inters en las unidades de cuidados intensivos (Fig. 10.1), para as mejorar el pronstico
de estos infantes.
Fig. 10.1. Vista general de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital
Juan de la Cruz Martnez Maceira en Santiago de Cuba.
Evaluacin del neonato despusde la reanimacin
La asfixia parte de un componente isqumico, en el cual la falta de riego sanguneo
establece compromisos de estructuras vitales tales como:
1. Encfalo.
2. Miocardio.
3. Pulmn.
Todo esto unido a las variaciones del equilibrio cido-base e hidroelectroltico, justifica
una profundizacin en el estado clnico del infante.
Modificaciones en el sistema nervioso central
La reduccin del flujo sanguneo cerebral provoca un dficit de irrigacin en la
estructura neuronal; estas modificaciones influyen en la capacidad y funcin de la
estructura citoplasmtica de esta y provoca alteraciones en las estructuras
mitocondriales donde se realiza la verdadera respiracin. Tanto los cambios
bioqumicos como los fsicos, modifican la constante dielctrica de la clula y alteran la
actividad de la membrana celular.
De los cambios ms comunes se encuentran:
1. La irritabilidad neuronal con descarga paroxismal del conjunto del tcnico
afecto, con prevalencia de los cambios en las reas frontoparietales, lo que
desencadena crisis convulsivas en el nio.
2. Las modificaciones que se presentan en el metabolismo de los hidratos de
carbono que ante el dao presente exacerba el mecanismo de regulacin de la
sntesis de glucgeno intercelular, favorece la aparicin de estados de
hiperglucemia temprana que contribuyen a modificaciones osmticas en la
clula.
3. La disfuncin que aparece al predominar un componente isqumico que reduce
el factor de perfusin cerebral modifica la relacin neurosomtica.
4. La reduccin de radicales libres a expensas de H + favorece la funcin
antioxidativa y con ella los cambios y regulacin de los neurotransmisores, por
lo que en los ltimos tiempos se ha recomendado el uso de productos que
favorecen la funcin oxidativa neuronal (Cuadro 10.1).
CUADRO 10.1. Modificaciones en el sistema nervioso central
Modificaciones en el miocardio
La disfuncin circulatoria resultado de la vasoconstriccin que aparece en el curso del
compromiso hipxico mejora luego de la reanimacin cardiopulmonar; no obstante, la
falta de restablecimiento del volumen sistlico favorece la inhibicin del Ca +, el cual
participa en la contractilidad miocrdica que acelera el compromiso isqumico en este,
cuyo resultado conduce a una disminucin del gasto cardaco, lo que favorece la
isquemia en la circulacin coronaria y propicia tempranamente los signos de infarto
miocrdico (Cuadro 10.2).
CUADRO 10.2. Modificaciones en miocardio
En el nio la deteccin de estos cambios es de suma importancia, para as establecer una
restitucin temprana de lquidos y el efecto beneficioso de medicamentos que apoyen la
contractilidad y se asocian a la regulacin de respuestas simpticas del miocardio.
El efecto beneficioso, adems de una correccin temprana de estos estados acidticos,
impiden la reaparicin de paradas cardiorrespiratorias, que de producirse, dan al traste
con la vida del nio.
Modificaciones en la actividad respiratoria
El estmulo sostenido de los niveles de PCO2 + 60 mm Hg favorece a su vez la
tendencia a la hiperventilacin como elemento conservador utilizado para la eliminacin
de este estado, lo que ayuda a la respiracin infantil (Cuadro 10.3).
CUADRO 10.3. Modificaciones de la actividad respiratoria
Esto beneficia adems el trabajo respiratorio, lo que conduce a la estabilizacin al lograr
volmenes adecuados de P02 (+ 80 mm Hg), as como un volumen respiratorio normal,
reconocido as como agente regulador.
Es frecuente encontrar en algunos infantes una pobre recuperacin cuando la causa de
su deterioro respecto a la posreanimacin se debe a un componente infectivo, tal es el
caso de los infantes con bronquiolitis, bronconeumonas, e infecciones
laringotraqueobronquiales, con un gran compromiso en su estado inicial, que favorece
la causa que justific la reanimacin cardiopulmonar.
Modificaciones del equilibrio cido-base
En prrafos anteriores se ha referido el efecto que producen los estados acidticos, en
los que la complicacin ms temida es el estado de hipercaliemia, por lo que una
correccin oportuna ayuda a su estabilizacin, as como la conservacin de los valores
de glucemia en el nio.
No se pretende con estas observaciones, agotar esta temtica, por lo que se remite al
lector a consultar otras obras que orienten los mtodos teraputicos ms efectivos
(Cuadro 10.4).
CUADRO 10.4. Modificaciones del equilibrio cido-base
Acciones que se mantendrn
En la atencin al infante posreanimado (Fig. 10.2) debe cumplirse el principio de una
asistencia sostenida, teniendo en cuenta:
1. Evaluacin cardiorrespiratoria sistemtica y continua.
2. Identificar su estado neurolgico.
3. Correccin de los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base.
4. Medicin de la presin venosa central y la TAM.
5. Uso oportuno de la asistencia respiratoria mecnica.
6. Evaluacin temprana de los estados de disfuncin circulatoria (estados de
choque).
7. Uso de antibiticos segn el agente causal de la infeccin, si la tiene.
8. Identificacin de respuestas anormales en aparatos o sistemas dianas que hagan
pensar en un fallo multiorgnico.
9. Evaluacin de la diuresis horaria (1-3 mL/kg).
10. Evaluacin del metabolismo y con ello los reguladores bsicos: glucemia, urea,
creatinina, as como el comportamiento hematolgico del nio.
Fig. 10.2. Lactante asistido en la fase de posreanimacin.
Los cuidados posresucitacin son fundamentales para una buena evolucin. La revisin
de la literatura basada en la evidencia dirigida a la preservacin de la funcin cerebral y
de la funcin cardaca despus de un PCR muestra los efectos beneficiosos de la
hipotermia inducida, la importancia de prevenir o tratar agresivamente la hipertermia, la
importancia del control de la glucosa y el rol de las drogas vasoactivas en el soporte de
la funcin hemodinmica.
Ventilacin. La hiperventilacin puede disminuir el retorno venoso al corazn y
favorecer la isquemia cerebral, por lo puede ser riesgosa en el paciente en coma despus
de un PCR.
Recomendacin:
La hiperventilacin despus de un PCR puede ser peligrosa y debe evitarse. La finalidad
es mantener normocapnia. Pueden utilizarse periodos breves de hiperventilacin como
medida temporaria de control de herniacin cerebral.
Temperatura. Hipotermia teraputica. Inmediatamente despus de la resucitacin los
nios desarrollan frecuentemente hipotermia seguida posteriormente de hipertermia. La
hipotermia puede ser beneficiosa para la injuria cerebral. Aunque no hay estudios
peditricos sobre hipotermia inducida despus de un PCR, se pueden extrapolar datos de
otros estudios que soportan esta conducta. No est definido el mejor mtodo de
enfriamiento ni de recalentamiento. Deben evitarse los temblores por medio de
sedacin, y si es necesario por bloqueo muscular (puede enmascarar convulsiones)
Recomendacin. la induccin de hipotermia (32 a 34C) por un perodo de 12 a 24 h
debe ser considerada en los nios que persisten en coma despus de la resucitacin.
Tratamiento de la hipertermia
La fiebre es un evento frecuente despus de la resucitacin y se ha demostrado que tiene
efectos deletreos influenciando negativamente en la recuperacin de la injuria cerebral
isqumica.
Recomendacin: a hipertermia debe prevenirse y, de estar presente, tratarse
agresivamente por medio de frmacos antipirticos y por medio de medidas fsicas.
Soporte hemodinmica. Despus de un PCR es frecuente la disfuncin miocrdica, y
que esta mejore con la utilizacin de frmacos vasoactivos. Las resistencias vasculares
sistmicas y pulmonares estn aumentadas, excepto en algunos casos de shock sptico.
La droga y la dosis de cada una deben ser individualizadas y tituladas para cada
paciente, ya que la respuesta clnica es variable.
Recomendacin: los medicamentos vasoactivos deben considerarse para mejorar la
hemodinamia en la etapa de cuidados posresucitacin. La eleccin, el momento y la
dosis de cada una de ellas debe ser individualizada y guiada por los datos disponibles de
la monitorizacin.
Control de glucosa en sangre. En los nios crticamente enfermos, la hipoglicemia y la
hiperglicemia se asocian a mal pronstico.
Se desconoce si la asociacin de hiperglicemia con mal pronstico despus de un PCR
es causa o un epifenmeno vinculado a respuesta de estrs.
La hipoglucemia debe considerarse particularmente en la resucitacin peditrica, ya que
los nios crticamente enfermos presentan hipercatabolismo y necesitan requerimientos
de 6 a 8 mg/kg/min para prevenir el catabolismo. Adems la asociacin de
hipoglucemia con hipoxia/isquemia es ms deletrea que los efectos de cada una de
ellas por separado.
Recomendacin: debe chequearse la concentracin de glucosa durante el PCR y
monitorizarla en forma estricta en la etapa de posreanimacin, con la finalidad de
mantener normoglicemia.
Despus de las prcticas de la reanimacin cardiopulmonar no cabe duda que uno de los
momentos ms difciles en la RCP es decidir el momento de finalizacin de las
maniobras de reanimacin. Desafortunadamente no hay una gua al respecto. Algunos
elementos pueden indicar que la RCP debe continuar, como al ahogamiento en agua
helada, el parad cardiorespiratoria (PCR) en fibrilacin presenciado; en tanto otros,
como el PCR asociado a trauma o shock sptico indican que los esfuerzos no tendrn
resultados positivos.
Dentro de los factores predictores de malos resultados estn el paro extrahospitalario, la
demora en iniciar la RCP, la prolongacin de la reanimacin.
La AHA recomienda que Despus de 15 a 20 minutos de esfuerzos de resucitacin debe
comenzar a considerarse la discontinuacin de la maniobras de RCP. Deben tenerse en
cuenta la causa del PCR, condiciones asociadas (por ejemplo intoxicacin), duracin del
PCR sin maniobras (sin gasto), la efectividad y duracin de la RCP (bajo gasto).
Valoracin de la asistencia respiratoria mecnica en el perodo
neonatal e infantil
Kattwinkel y otros han planteado el uso de la asistencia respiratoria mecnica como uno
de los elementos teraputicos de gran connotacin en la recuperacin de infantes
reanimados En Cuba desde 1987 hasta el 2004 las unidades de cuidados intensivos
neonatales han reportado un incremento de 1,8 a 2 % de neonatos ventilados (Fig. 10.3);
de estos, de 35 a 40 % tienen en su antecedente la reanimacin cardiopulmonar;
resultados que unidos a las acciones coordinadas de los servicios peditricos han hecho
posible que la mortalidad infantil en Cuba pas haya descendido para exhibir al cierre de
2004 una tasa de 5,8.
Fig. 10.3. Equipo de ventilacin Servo 900C para la ventilacin de lactantes
posreanimados.
En este sentido los logros ms importantes han estado vinculados al uso de la presin
positiva intermitente; no obstante, autores como Ch Plath, M. Uhlemann y otros han
planteado lo beneficioso de la mandatoria intermitente. Sin embargo, en reportes
recibidos en reas de los EE. UU. se est insistiendo en el rescate de la ventilacin con
presin positiva continua con el mtodo nasal, tanto por el soporte fisiolgico de la
tcnica descrita por Gregory y otros en 1971, lo que provoca una reduccin en la
incidencia de afecciones en neonatos pretrminos con < 1 500 g como la retinopata del
prematuro y la displasia broncopulmonar en etapas futuras.
En el cuadro 10.5 se exponen los criterios de asistencia respiratoria mecnica en
neonatos y nios mayores.
CUADRO 10.5. Indicaciones y contraindicaciones en asistencia respiratoria infantil
Guas Prcticas Clnicas en Neonatologa, 1999.
Recomendaciones finales y aspectos ticos
El hecho de conformar en este captulo una temtica como la que se exponen permitir
al lector profundizar en aspectos de inters sobre la tcnica de reanimacin
cardiopulmonar, puesto que es conocido como procedimiento es el ms indicado para el
rescate de todos aquellos sometidos a un estado de riesgo que puedan propiciar su
fallecimiento, de ah que se considere oportuno realizar estas recomendaciones para que
junto con el proceso de la prctica se tenga en cuenta para desarrollar esta actividad.
Para una mayor referencia se enumeran a continuacin:
1. Identificar tempranamente todo infante de riesgo que requiera de reanimacin
cardiopulmonar.
2. No perder ni un minuto en la prctica de estos.
3. Cumplir con todo los pasos planteados tanto en la tcnica de recuperacin, en
asistencia respiratoria como medicamentosa.
4. Efectuar correcciones oportunas en el tiempo necesario.
5. Reanimar todo el tiempo considerando que nunca habr un lmite para salvar
una vida.
Muchos artculos tratan sobre el aspecto tico de la reanimacin cardiopulmonar, el Dr.
Hodeln en su valoracin sobre la muerte enceflica, aclara este dilema porque cuando
se est ante la posibilidad de que el paciente llegue a la muerte enceflica lo ms
importante del accionar del mdico as como del equipo sanitario, es tomar las medidas
oportunas que permitan recuperar la vida, sin medir tiempo ni accin, de un futuro
hombre que le pertenece a la sociedad.
Captulo XI
Medios y transporte en la reanimacin cardiopulmonar
La necesidad de realizar una reanimacin cardiopulmonar en una parada
cardiorrespiratoria. se puede presentar en cualquier lugar, tanto en el medio
extrahospitalario como intrahospitalario. En el primero, en muchas ocasiones la nica
posibilidad es realizar inicialmente una reanimacin cardiopulmonar bsica, para la cual
no se precisa de ningn material, hasta que lleguen los servicios de emergencia mdica.
Por ello, constituye un objetivo primordial en Cuba que todos los centros sanitarios,
tanto de la atencin primaria, hospitalarios y los servicios de emergencias
extrahospitalarias, deben estar preparados para emprender una reanimacin
cardiopulmonar peditrica, as como iniciar el tratamiento inicial o completo de otras
urgencias vitales. Por lo que es necesario disponer de los medios materiales adecuados,
de su conocimiento y conocer su plena utilizacin (Fig. 11.1).
Fig. 11.1. Material para la reanimacin peditrica.
Asimismo el personal que atiende al neonato debe observar estrictamente las normas de
proteccin (uso de bata, guantes y mascarilla), que eviten el contacto con sangre o
fluidos, ya que se consideran potencialmente contagiosos.
Carro de parada o mesa de reanimacin
El carro de parada o mesa de reanimacin (Fig. 11.2) constituye un importante elemento
asistencial indispensable en todo centro hospitalario. El material que debe contener el
carro de parada puede variar ligeramente dependiendo del tipo de centro hospitalario.
Fig. 11.2. Cuna trmica para la reanimacin.
Transporte
Tras la reanimacin cardiopulmonar inicial hay que realizar el traslado a una unidad de
cuidado intensivo peditrico y debe realizarse con un soporte mximo, puesto que un
traslado precipitado puede condicionar un nuevo episodio de parada cardiorrespiratoria
tal vez irreversible, por lo que hay que tomar medidas para garantizar la estabilidad
hemodinmica, respiratoria y neurolgica.
Un paciente no debe trasladarse en situacin de parada cardiorrespiratoria, hay que
continuar la reanimacin en el sitio de la parada hasta que el nio consiga una
circulacin espontnea. Si el nio respira espontneamente, hay que asegurar
ventilacin y oxigenacin adecuada sin apnea.
Si existe insuficiencia respiratoria importante, se debe realizar la intubacin antes de
iniciar el traslado:
1. Bsqueda e inmovilizacin de fracturas y heridas externas: estas pueden
empeorar al movilizar al paciente o producir desestabilizacin durante el
traslado, por lo que se debe colocar los sistemas de fijacin para evitar la
movilizacin durante el traslado (collarn cervical, frulas, etc.).
2. Asegurar la va area: fijar el tubo endotraqueal y comprobar mediante la
auscultacin la posicin correcta; aspirar previamente antes de iniciar el
traslado. Se debe realizar una valoracin clnica frecuente del esfuerzo
respiratorio del paciente, la coloracin central y la auscultacin de ambos
hemitrax para descartar complicaciones como acumulacin de secreciones,
intubacin selectiva, extubacin, etc. El objetivo del tratamiento respiratorio
durante el traslado es conseguir una normoventilacin y normooxigenacin con
el menor riesgo posible de dao pulmonar, para evitar tanto la hiperoxia e
hiperventilacin como la hipoxia e hipercapnia: se persigue, adems, mantener
la saturacin de Hb superior a 90 %, idealmente entre 95 y 99 %, la PaO2 entre
70 y 100 mm Hg y la PaCO2 entre 35 y 40 mm Hg.
3. Mantener estabilidad hemodinmica: el objetivo inicial del tratamiento
hemodinmico es conseguir una presin normal para su edad. Se considera
normal una PA mayor de 70 u 80 mm Hg en menores de 2 aos y de 80 mm Hg
+ (2 edad en aos) en nios mayores de esa edad. Tambin se debe intentar
conseguir una adecuada perfusin perifrica con relleno capilar menor de 2 s y
una diuresis normal > 1 mL/kg/h. La valoracin de la presin arterial, aunque se
afecta tardamente en situaciones de bajo gasto, es un buen indicador de la
perfusin orgnica, fcil de obtener y de interpretar. Hay que tomarla al menos
cada 5 min hasta que se mantenga estable y cada 15 min posteriormente.
Durante el traslado la valoracin hemodinmica fundamental es la presencia o
ausencia del pulso arterial central y el ritmo electrocardiogrfico.
4. Asegurar las vas venosas para evitar su extravasacin durante el traslado: tras la
recuperacin de la parada cardiorrespiratoria es recomendable canalizar una
segunda va venosa y hay que valorar si es necesario canalizar una va venosa
central, en dependencia de la situacin clnica del paciente, del lugar donde se
encuentre y de la experiencia del reanimador en la canalizacin venosa central.
Es importante tener en cuenta que la canalizacin venosa central no es una
prioridad durante la reanimacin cardiopulmonar.
5. Evaluacin neurolgica: tras la reanimacin es necesario durante el traslado
realizar una rpida exploracin neurolgica peridica valorando
fundamentalmente el estado de conciencia, las pupilas, la reactividad (escala de
Glasgow), la presencia de signos de focalizacin neurolgica y de hipertensin
intracraneal, con el fin de, una vez instaurado el tratamiento, prevenir el dao
cerebral secundario y evitar la hipertensin e hipotensin, manteniendo una
normoven-tilacin y normooxigenacin, al mismo tiempo prevenir la
hiperglucemia y la agitacin, as como tratar precozmente las posibles crisis
convulsivas durante el traslado.
6. Contactar con el Sistema Integrado de Urgencia Mdica: siempre que sea
posible antes de iniciar el traslado es importante contactar con el equipo de
resucitacin avanzada para asegurarse de que pueden recibir al paciente e
informar de las caractersticas del mismo.
7. Revisar el material peditrico y la medicacin del traslado: antes de iniciar el
traslado es esencial asegurarse de que se cuenta con material de reanimacin
cardiopulmonar peditrica adecuada y tener preparada medicacin de reserva de
reanimacin cardiopulmonar, as como de sedacin. Es importante revisar los
monitores, respirador y bombas de infusin para asegurarse de la duracin de las
bateras y tener disponibles sistemas para mantener el calor (mantas trmicas e
incubadoras).
8. Traslado por personal experimentado: por la frecuencia de importantes
problemas y complicaciones que ocurren durante el traslado es de vital
importancia que el personal que lo realice tenga una suficiente experiencia en
resucitacin peditrica.
9. No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: mantener una
estricta vigilancia del estado del paciente (electrocardiograma, frecuencia
cardaca, saturacin de oxgeno, coloracin, auscultacin de ambos hemitrax y
palpacin del pulso central) y revisar de forma peridica el funcionamiento de
las vas venosas. Tras la recuperacin de la circulacin espontnea hay que
mantener una monitorizacin electrocardiogrfica continua, ya que existe un
riesgo elevado de arritmias posreanimacin. La presencia de taquicardia sinusal
posreanimacin cardiopulmonar es un hallazgo frecuente en el lactante y no
indica necesariamente mal pronstico ni hipovolemia. Puede ser secundario a los
frmacos inotrpicos administrados y a la liberacin de catecolaminas
endgenas y no necesita inicialmente tratamiento.
Bibliografa
Alexander R. Hodgson P, Lomax D, Bullen C. A comparison of the laryngeal mask
airway and Guedel airway, bag and facemask for manual ventilation. Anaesthesia 1993;
48: 231- 4.
AHA & AAP Immediate postarrest stabilization and secondary transport. En Chaimedes
L, Hazinski F. Textbook for Pediatric Advanced Life Support. AHA ed 1994; 10: 1-7.
American Academy of Pediatrics Committee on hospital care. Guidelines for air and
ground transportation of pediatrics patients. Pediatric 1986; 78: 943-50.
American Heart Association and American Academy of Pediatrics. AHA/AAP.
Neonatal Resuscitation textbook. 4.th ed. Dallas, TX. 2000.
American Herat Association and National Academy of Sciences National Research
Council: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac
care (ECC) J.A.M. 227; 1974; 837-8.
American Academy of Pediatric and the American College of Obstetricians and
Gynecologist. Guidelines of Perinatal Care 4ta Ed. Illions AP. 1997.
Appleton GO, Cummins RO, Larson MP, Graves J. CPR and the singe rescuer: At what
age should you call firs rather than call fast? Ann Emerg Med 1995; 25: 492-4.
Baeza J, Gaete V, Cabellos X, Cordero J. Resultados de la reanimacin cardiopulmonar
en pacientes peditricos hospitalizados. Rev Chil Pediatr 1993; 64:232.
Barcones Mingueza F. Material preciso para emergencias peditricas. En: Calvo C,
editor. Emergencias peditricas. Fundacin EPES. Madrid: Ergon SA., 1999; 207-211.
Burchfield DJ. Medication use in neonatal resuscitation. Clin Perinatol 1999; 26:683-
91.
Barsan WG, Levy RC, Weir H. Lidocaine levels during CPR: differences after
peripheral venous, central venous, and intracardiac injections. Ann Emerg Med 1981;
10: 73-8.
Brody JS, Thurlbeck WM. Development, growth and aging of the lung. In Fishman AP
(ed): Handbook of Physiology, Section 3: The Respiratory System.
Bethesda, MD, American Physiological Society, 1995.
Brunette DDD, Fischer R. Intravascular access in pediatric cardiac arrest. Am J Emerg
Med 1988; 6: 577-9.
Chameides L Working Group on Pediatric Resuscitation (American Academy of
Pediatrics) and Subcommitte on Emergency Cardiac Care (American Heart
Association). Texbook of pediatric advanced life support. AHA, 1988.
Chandra NC. Mechanisms of blood flow during CPR. Ann Emerg Med 1993; 22:281.
Christensen DW, Vernon DD, Banner WJ. Skin necrosis complicating intraosseous
infusion Pediatr Emerg Care 1991; 7: 289-90.
Crelin ES. Development of the lower respiratory system. Clinical Symposia, vol. 28(3)
(R. K. Shapter, ed). Dorval, Que., Ciba Pharmaceutical, 1976.
Crelin ES. Development of the upper respiratory system. Ibid., vol. 29(4), 1977.
Davies PRF, Tighe SQM, Greenslade GL, Evans GH. Laryngeal mask airway and
tracheal tube insertion by unskilled personnel. Lancet 1990; 336: 977-9.
Davis JM, Reynolds BM. The ethics of cardiopulmonary resuscitation. Arch Dis Child
1992; 67:1502.
Dawes GS. Fetal and neonatal Physiology. Chicago. Year Book Medical Publishers Inc.
1968.
De Mello WF, Ward P. The use of the laryngeal mask airway in primary anaesthesia.
Anaesthesia 1990; 45: 793-4.
Diecmann RA, Vardis R. High-dose epinephrine in paediatric out-of-hospital
cardiopulmonary arrest. Paediatrics 1995; 95: 901-13.
Eckenhoff, J. E.: Some anatomy considerations of the infant larynx influencing
endotracheal anesthesia. Anesthesiology, 12: 401, 1951.
Ed Mac Graw Hill. Interamericana 1998; 1466-69.
Eisenberg M, Bergner L, Hallstrom A. Epidemiology of cardiac arrest and resuscitation
in children. Ann Emerg Med 1983; 12: 672-4.
Emerman CL, Pinchak AC, Hancock D, Hagen JF. Effect of injection site on circulation
times during cardiac arrest. Crit Care Med 1998; 16: 1138-41.
Finer NN, Rich W, Craft A, Henderson C. Comparison of methods of bag and mask
ventilation for neonatal resuscitation. Resuscitation 2001; 49:299-305.
Galpin RD, Kronick JB, Willis RB, Frewen TC. Bilateral lower extremity
compartments Syndromes secondary to intraosseous fluid resuscitation. J Pediatr
Orthop 1991; 11: 773-6.
Garca Portales JM, Lorente Acosta MJ, Gonzlez Ripoll M. Transporte del nio
crticamente enfermo. En: Calvo C, editor. Emergencias peditricas. Madrid:
Fundacin EPES. Ediciones Ergon SA., 1999; 267-278.
Garca Portales JM, Lorente Acosta M, Gonzles Ripoll M. Transporte del nio
crticamente enfermo. En: Calvo C, Ibarra I, Prez Navero JI, Tovaruela A,
editores. Emergencias Peditricas. Madrid: Ergn, 1999; 31: 267-284.
Goodman LA, et al. The pharmacological basis of therapeutics. 5 ed. New York.
Macmeillan Publ. Co INC, 1975.
Gmez R, et al. The fetal inflammatory response Syndromes. Am J Obstet Gynecol
1999; 179(1):194-202.
Gommella TL. Neonatology: Management, Procedures, in call problems Diseases and
drug, 5 ed. Stanford. Connecticut: Appleton and Lange, 2000.
Greenough A. Meconium aspiration syndrome: Prevention and treatment. Early Hym
Dev 1995; 41:183-92.
Goldberg AH. Cardiopulmonary arrest. N Engl J Med 1974; 290:381-5.
Guas de prcticas clnicas en Neonatologa, 1999: 99-107.
Haddad Gabriel G. Regulacin de la respuesta. En: Richard Berhmann Kliegman -
Avroy. Nelson. Tratado de Pediatra, 1998.
Haddad Gabriel G, Prez Fontan J. Desarrollo del aparato respiratorio. En: R.
Berhmann Avroy. Nelson. Tratado de Pediatra, 1998.
Hedges JR, Barsan WB, Doan LA. Central versus peripheral intravenous routes in
cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 1981; 10: 417-9.
Hodeln Tablada R. muerte enceflica y trasplante de rganos. Santiago de Cuba:
Editorial Oriente, 2004.
___________. Muerte enceflica en defensa del criterio de todo el encfalo. Cuadernos
de biotica. Espaa, 2001; XII (44) 1ra:82-93.
International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An excerpt from the guidelines
2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care:
International Consensus on Science. Pediatrics 2000; 106:29.
Jobe A. The respiratory system. En: Faranoff AA, Martin RJ, editors. Neonatal Perinatal
Medicine. St Louis: Mosby, 1997:991-1018.
Kattwinkel J. Evaluating resuscitation practices on the basis of evidence: The findings
at first glance may seem illogical. J Pediatr 2003; 142:221-2.
Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J, Phillips B, Zideman D, et al.
Resuscitation of the newly born infant: an advisory statement from the
Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation.
Circulation 1999; 99:1927-38.
Krner, M. Die nasotracheale Intubation. Schrftenreihe Anaesthesiologie undd
Wiederbelebung, Bd. 39. Berlin-Heidelberg-New-York: Springer, 1969.
Kosnik JW, Jackson RE. Keat S. Tworek RM, Freeman SB. Dose related response of
centrally administered epinephrine on the change in aortic diastolic pressure during
closed chest massage in dogs. Ann Emerg Med 1985; 14: 204- 8.
Kusma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrest
epidemiology and outcome. Resuscitation 1995; 30: 141-50.
Lanteri CJ, Sly PD. Changes in respiratory mechanics with age. J Appl Physiol 1993;
74: 369-75.
Lavaud J, Chabernand JL, Barbier ML, Ferrier JM, Johanet S, Hobeika G, et al
Reanimation en salle de naissance. En: Textbook reanimation et transport
pediatriques.2. ed. Pars: Masson, 1992; 72-7.
Lerner DL. Prez Fontan JJ. Prevention and treatment of upper airway obstruction in
infants and children. Current Opinion in Pediatrics 1998; 10: 265-70.
Lillis KA, Jaffe DM. Prehospital intravenous access in children. Ann Emerg Med 1992;
21:1430
Lpez C, et al. Repercusin de la asfixia intrauterina en el aparato respiratorio del recin
nacido. Res Pediatra 2001 (24):167.
Macintosh RR. A new laryngoscope. Lancet 2004 (1943).
Manzano JL. Patologa obstructiva de vas respiratorias altas en el nio. En: F. Ruza.
Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Madrid: Ed. Norma, 1994: 441-57.
Martnez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Morgan WJ. Asthma and wheezing
in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332:133-8.
Martn de la Rosa L. Obstruccin aguda de la va area superior. En: C. Calvo, et al.
Emergencias Peditricas. 1 ed. Madrid: Ed. Ergon, 1999: 49-55.
Mesa RL. Certeza e incertidumbre en la asfixia perinatal. Rev Cubana Obstet Ginecol.
1995; 21 (1-2); 59- 64.
Moreno O, et al. Valor de la puntuacin de Apgar bajo en la morbilidad y mortalidad
neonatal. Res Pediatra 2001 (26):169.
Nelson. Tratado de Pediatra. Barcelona: Ed. Mc Graw-Hill. Interamericana, 1998; t
2:1463-5.
Natal Pujol A, Prats Vias J. Manual de Neonatologa. Madrid: Ed. Mosby, 1996.
Nilmann J. Cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1992; 327:1075.
ODonnell CPF, Davis PG, Morley CJ. Resuscitation of premature infants: What are we
doing wrong and can we do better? Biol Neonate 2003; 84:3-9.
Orlowski JP. Reanimacin cardiopulmonar en nios en Cuidados Intensivos en
pediatra. Clin Pediatr Norteam 1980; 3: 501-9.
Paraskos JA. History of CPR and the Role of the National conference. Ann Emerg Med.
1993; 2:275.
Pellton DA, Whalen JS. Airway obstruction in infants and children. In: Problems of the
Upper Airway (WE. Spoered, ed.), Int. Anesthesiol Clin 1972; 10: 123.
Persianinov L. Asfixia del feto y del recin nacido. Mosc: Ed. Mir, 1970.
Phillips B, Zideman D, Wyllie J, Richmond S, Van Reempts P. European Resuscitation
Council Guidelines 2000 for Newly Born Life Support. A statement from de Pediatric
Life Support Working Group and approved by the Executive Committee of the
European Resuscitation Council. Resuscitation 2001; 48: 235-9.
Poets CF, Sens B. Changes in intubation rates and outcome of very low birth weight
infants: A population study. Pediatrics 1996; 98:24-7.
Pratt Ch Jennifer: Reanimacin. En: Richard E. Berhman, Robert M. Kliegmen; Aron
MD. Tratado de Pediatra Nelson 1, Mc Graw Hill. Interamericana, 1998: 316- 26.
Plat Ch, K Frese, V Briese. Frhgebort und Fruhgeborenes-Eine Interdisziplire
Aufgahe 2000: 344- 6.
Regeiferos Prego LA. El diagnstico antenatal de la hipoxia fetal. En: Temas de
Perinatologa. La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999: 89-98.
__________. Ventilacin un acierto o un problema. Res Pediatra 1987: 215.
__________ . Valor predictivo del Apgar 7 al nacer. Res Pediatra 1997; 210.
Regeiferos Prego L A, Capdevila L. Hallazgos neurolgicos tempranos en infantes
portadores de encefalopata hipxica isqumica al nacer. Res Pediatra 2001(39):178.
__________. Cuidados Intensivos Neonatales. En: Temas de Perinatologa. La Habana:
Ed. Cientfico Tcnica, 1999; 75-87.
Regeiferos Prego L A, Capdevila L. Seguimiento neurofisiolgico en infantes
portadores de Encefalopata Hipxico Isqumica. Res Pediatra 2001; 152.
Samarkandi AH, Seraj MA, EL Dawlathy A, Mastan M, Bahamces HB. The role of the
laryngeal mask airway in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1994; 28: 103-6.
Sarnat H.B.; Sarnat M.S: Neonatal encephalopaty following fetal distress. A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol 33:1976; 696-705.
Standards and guidelines for cardiopulmonar resuscitation and emergency cardiac care.
Pediatric basic life support and pediatric advanced life support. JAMA 1992; 268:2251.
Stanley Jones: Emergencia en la sala de partos EN Berhman. Enfermedades del feto y
del recin nacido (Perinatologa-Neonatologa. Ed. Cientfico tcnica 1985: 230- 49.
Schindler MB, Bohn D, Cox P, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory
arrest in children. N Engl J Med 1996; 335: 1473- 9.
Schneider C, Gmez M, Lee R. Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-
wing aircraft services. Crit Care Clin 1992; 8: 533-564.
Tepper RS, Morgan WJ, Cota K, Wright A, Taussig LM and the GHMA Pediatricians.
Physiologic growth and development of the lung during the first year of life. Am Rev
Respir Dis 1986; 134:513-19.
Thuris, J.: L Intubation intra-trachale. Pars: Librairie Arnette 1964.
Thurlbeck WM. The state of the art: Postnatal growth and development of the lung. Am
Rev Respir Dis 1975; 111:803-44.
Todres D. Pediatric Airway control and ventilation. Ann Emerg Med 1993; 22:440.
Torphy DE, Minter MG, Thompso BM. Cardiorespiratory arrest and resuscitation of
children. Am J Dis Child 1984; 138: 1099-102.
Valds A. R y Dulce M. Reyes: Examen clnico del recin nacido. Ed. C. Mdicas
2003: 2-5.
Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged slow-
rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr 1981;
99:635-9.
Venkataraman ST, Rubenstein JS, Orr RA Interhospital transport: a pediatric
perspective. Crit Care Clin 1992; 8: 515-23.
Vento M, Asensi M, Sastre J, Lloret A, Garca-Sala F, Via J. Oxidative stress in
asphyxiated term infants resuscitated with 100 % oxygen. J Pediatr 2003; 142:240-6.
William W. F: Reanimacin del recin nacido En Silvio Aladjar y D. Vid Yasagar.
Atlas de Perinatologa (9) Ed. Cientfico-Tcnica 1981:219-37.
Wiswell TE. Meconium in the delivery room trial group: Delivery room management of
the apparently vigorous meconium-stained neonate: Results of the multicenter
collaborative trial. Pediatrics 2000; 105:1-7.
Witte MK. Aspiracin de cuerpo extrao. En: Blumme JL. Gua prctica de Cuidados
Intensivos Peditricos. St. Louis: Ed. Mosby, 1993: 364-68.
Zaritzky A. Cardiopulmonary resuscitation in children. Clin Chest Med. 1987; 8:1.
_________. Selected concepts and controversies in pediatric cardiopulmonary
resuscitation. Crit Care Clin1988; 4:735.