Persyaratan peserta seleksi Umum 1. Aktif di gugusdepan, ditunjukkan dengan surat keterangan pembina gugusdepan 2.

Untuk anggota dewan kerja melampirkan SK Kwartir 3. Minimal penegak bantara dibuktikan dengan foto copy SKU 4. Berusia 17-23 tahun, dibuktikan dengan fotocopy KTP Khusus 1. Mendapat rekomendasi dari kwartir cabang 2. Mendapat ijin orang tua 3. Pernah mengikuti LPK atau pelatihan sejenis ( kepemimpinan ) ditunjukkan dengan foto copy sertifikat 4. Mengisi form biodata peserta 5. Surat keterangan sehat dari dokter 6. Foto terbaru seluruh badan ( 3R ) 7. Foto 3x4 berwarna, berseragam pramuka 8. Foto copy kartu keluarga 9. Menyertakan foto copy piagam atau sertifikat kegiatan yang pernah diikuti 10. Membuata essay tentang kondisi wadah pembinaan penegak pandega di wilayahnya masing-masing

Nb : Semua persyaratan dimasukkan kedalam map berwarna merah dan diserahkan pada saat registrasi seleksi tanggal 10 Maret 2012. Cantumkan nama, jenis kelamin, golongan dan domisili di depan map.

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat Pekerjaan : ............................................. : ............................................ : ............................................

Merupakan orang tua/ wali dari : Nama Alamat Pendidikan : .......................................... : .......................................... : ...........................................

Dengan ini menyatakan memberikan ijin kepada anak saya untuk menjadi anggota Dewan Kerja Daerah Jawa Timur masa bhakti 2010-2015, apabila lolos dalam seleksi yang dilaksanakan. Demikian surat ijin ini kami buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................,....................... 2012 Orang tua / wali

.................................................

FORM BIODATA SELEKSI DEWAN KERJA DAERAH JAWA TIMUR KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR
Kwartir Cabang Gugusdepan Nama Lengkap Tempat Lahir Agama Alamat Rumah Kota/kab: Telp. Rumah Nama Orang Tua Pekerjaan Alamat Rumah Kota/kab: Telp. Rumah 1. 2. 3. 4. Sekolah Dasar SMP/sederajat SMA/sederajat Perguruan Tinggi Bantara Laksana Garuda Pandega Garuda KEPRAMUKAAN Tahun : Tahun : Tahun : Tahun : Tahun :

Jenis Kelamin Tgl, bulan, tahun Gol. Darah:

L/P

NTA :

Kode Pos : Handphone :

Kode Pos : Handphone : PENDIDIKAN FORMAL Tamat tahun : Tamat tahun : Tamat tahun : Tamat tahun : TKK : TKK : TKK : TKK : TKK :

Tingkatan Penegak

Tingkatan pandega

1. 2. 3. 4.

PELATIHAN YANG PERNAH DI IKUTI (yang berhubungan dengan Pramuka) Tahun Tahun Tahun Tahun AKTIVITAS SAAT INI

1. 2. 3. 4. Catatan :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang tulis diatas adalah benar adanya. .., . Februari 2012

(_________________)