Trauma de Trax

CAPTULO 15
TRAUMA DE TRAX

1. Introduo O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em parte, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das leses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio. Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao. 2. Classificao 2.1. Quanto ao Tipo de Leso:

Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos.

2.2. Quanto ao Agente Causal

FAF FAB Acidentes Automobilsticos Outros

2.3. Quanto Manifestao Clnica

Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento Cardaco Contuso Pulmonar Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros - 216 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 2.4. Quanto ao rgo atingido

3. Mecanismos de leso Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica absorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e vasos, apresentando um bom prognstico. Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial importncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em determinadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respirao, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimento do parnquima pulmonar e at de brnquios). Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflamatrio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infiltrado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insuficincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em acidentes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, causando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do ligamento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica. Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam leses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento. - 217 -

Trauma de Trax

4. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.). Vias areas Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distrbios na troca gasosa). Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alteraes da conscincia. Respirao Fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respiratrio, atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos paradoxais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutneo, etc. Circulao Para sua avaliao faz-se a monitorizao da presso arterial, do pulso (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apresentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso tecidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-circulatrio. 4.1. Fraturas So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificulta a respirao e levam ao acmulo de secreo. As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do trax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos. As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

- 218 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 4.1.1. Fraturas de costelas a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isoladamente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos ltimos arcos costais podem se associar leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularidade do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas. 4.1.1.1. Diagnstico Dor e possvel crepitao palpao de ponto localizado (fraturado).

Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve ser avaliada com bastante ateno, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dvida, repetir a radiografia em outras incidncias. Lembramos que a poro anterior e cartilaginosa pode apresentar leso Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluo de continuidade na costela no visvel na radiografia.

4.1.1.2. Conduta Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analgsicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercostais adjacentes na poro mais posterior do trax. Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infeces pulmonares. 4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas) Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm de outros rgos. Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo torcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante (movimento paradoxal do trax). Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficincia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no

- 219 -

Trauma de Trax o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico grave. 4.1.2.1. Diagnstico inspeo, presena de movimento paradoxal do trax, isto , depresso da regio fraturada inspirao e abaulamento expirao.

palpao nota-se crepitao nos arcos costais respirao, com intensa dor.

Radiografia de trax mostra os Fig 16.2 Deformao evidente de torax arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea flcida, conforme a radiografia for inspirada ou expirada.

4.1.2.2. Conduta O tratamento feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratria, sendo que nos casos mais graves indicada a entubao orotraqueal com ventilao mecnica assistida, alm de reposio volmica. importante, ento, frisar que a teraputica inicial inclui a correo da hipoventilao, a administrao de oxignio e a reposio volmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmo, garantir a oxigenao mais completa possvel, administrar lquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilao. Deve-se lembrar que est Fig 16.3 Tomografia do trax revelando a totalmente contra-indicada a imobilizao da presena de intercorrncias pleurais, lacerao caixa torcica, pois esta, alm de no proporciopulmonar e pneumomediastino nar melhor prognstico, ainda diminui a amplitude respiratria e favorece o acmulo de secrees. 4.1.3. Fraturas do Esterno So leses raras, mas de alta mortalidade, devido ocorrncia de leses associadas (contuso cardaca, ruptura traqueobrnquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente. Deve-se seguir a mesma orientao teraputica do afundamento torcico, com a diferena de que a indicao de fixao cirrgica com fios de ao mais freqente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltrao do foco de fratura esternal conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

- 220 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

5. Alteraes da Cavidade Pleural 5.1. Pneumotrax (PTX) a presena de ar na cavidade pleural, podendo levar compresso do parnquima pulmonar e insuficincia respiratria. Nas contuses, dois mecanismos podem ser responsveis pela leso pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma lacerao do pulmo pela compresso aguda do trax, ou uma espcula ssea, de uma costela fraturada, perfurando o pulmo. Se houver fstula de parnquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotrax pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com toro das veias cavas e choque e se no for rapidamente tratado pode levar morte. 5.1.1. Diagnstico Dispnia (relacionada ao grau compresso do parnquima pulmonar).

de

Abaulamento do hemitrax afetado (mais ntido em crianas).

Hipertimpanismo percusso.

Ausncia ou diminuio do murmrio vesicular. Nos casos de pneumotrax hipertensivo, aparecem sinais de choque com presso venosa alta (estase jugular).

Radiografia de trax revela a linha de Fig 16.4 Radiograma de pneumotrax hipertensivo pleura visceral afastada do gradeado costal. Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condio clnica desfavorvel (principalmente se com sinais de pneumotrax hipertensivo), deve-se instituir a teraputica sem os exames radiolgicos, apenas com os dados do exame fsico.

Pode-se seguir duas classificaes para pneumotrax:

Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.

5.1.2. Pneumotrax Aberto caracterizado pelo contato do espao pleural com o meio ambiente (soluo de continuidade entre a cavidade e o meio externo), le- Fig 16.4 Pneumotorax aberto - 221 -

Trauma de Trax vando a uma equivalncia entre as presses atmosfrica e intratorcica, o que ocasionar, em ltima instncia, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipxia aguda. Esse tipo de pneumotrax geralmente no causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, j que, nesses casos, os msculos da parede torcica tamponam a leso. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes virios, devido "arrancamentos" de caixa torcica, o que incomum. Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da leso atravs de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permevel ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em trs de seus lados. A fixao do curativo oclusivo em apenas trs lados produz um efeito de vlvula; desse modo, na expirao, tem-se a sada de ar que impedido de retornar na inspirao, evitando, assim, formar um pneumotrax hipertensivo.

Fig 16.5 Curativo de 3 pontas

5.1.3. Pneumotrax Simples O pneumotrax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contuso torcica. Seu diagnstico dado pela hipersonoridade percusso e diminuio ou ausncia de murmrio vesicular e complementado pelo Rx de trax, onde h uma maior radiotransparncia do pulmo acometido, devido ao acmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parnquima pulmonar.

Fig 16.6 Esquema de colocao de dreno em pneumotorax hipertensivo

O tratamento preconizado para ele (ATLS) a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espao intercostal (EIC), na linha axilar mdia (LAM), a fim de se evitar complica-

- 222 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR es como leso de diafragma, fgado ou outros rgos. Em casos onde h borbulhamento persistente do selo d'gua indicado uma aspirao contnua com -20 a -30 cm de gua de presso. 5.1.4. Pneumotrax Hipertensivo O pneumotrax hipertensivo ocorre quando h um vazamento de ar para o espao pleural por um sistema de "vlvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de vlvula faz com que o ar entre para a cavidade torcica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmo do lado afetado. O mediastino e a traquia so deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmo oposto. Pode ocorrer bito rpido do paciente devido compresso do parnquima pulmonar contralateral (e no pela compresso de veias cavas), que leva a hipxia. Ocasionalmente, leses traumticas da parede torcica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidncia significante de PTX decorre dos procedimentos de insero de cateteres em veia subclvia ou jugular interna. caracterizado por dispnia intensa, taquicardia, hipotenso, desvio da traquia, ausncia de murmrio vesicular unilateral, distenso das veias do pescoo (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestao tardia. Pela semelhana dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardaco. 5.2. Hemotrax (HTX) a presena de sangue na cavidade pleural resultante de leses do parnquima pulmonar, de vasos da parede torcica ou de grandes vasos como aorta, artria subclvia, artria pulmonar ou mesmo do corao. Apesar de na maioria dos doentes a presena do hemotrax no significar uma leso extremamente grave, todo doente traumatizado com derrame pleural supostamente hemorrgico, deve ser encarado e acompanhado como um doente potencialmente de risco, at o total esclarecimento da sua leso e do volume do sangue retido na cavidade pleural. 5.2.1. Diagnstico Choque hipovolmico na dependncia do volume retido ou da intensidade da leso

Dispnia decorrente da compresso do pulmo pela massa lquida nos casos volumosos

Propedutica de derrame pleural.

Radiografia de trax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do hemitrax quando a radiografia realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece no trauma). A toracotomia est indicada quando houver sada imediata na drenagem pleural de mais de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evoluo, o sangramento horrio for maior de 300ml por hora no perodo de duas horas consecutivas. A outra indicao nos casos em que, apesar da drenagem, mantm-se imagem radiolgica de velamento com possveis cogulos no trax. - 223 -

Trauma de Trax Alm disso, a infuso de cristalide para repor o volume sanguneo perdido, deve ser feita simultaneamente descompresso da cavidade torcica e assim que possvel administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-especfico. Alguns autores alertam que, na presena de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contnuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicaes do HTX), devese fazer toracotomia de urgncia (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgio ou por um outro mdico devidamente treinado e qualificado).

Fig 16.7 Esquema de colocao de dreno em trax

5.3. Quilotrax O quilotrax o acmulo de lquido linftico na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente devido a um ferimento transfixante do trax que acomete o ducto torcico. O diagnstico semelhante ao HTX, porm quando se drena um lquido vertente, de aspecto leitoso e rico em clulas linfides, caracterizado o quilotrax. Seu tratamento feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicrides, que aceleram a cicatrizao da leso do ducto. 6. Traumatismo Cardaco Os traumatismos cardacos podem ser divididos em duas condies bsicas, que so o tamponamento cardaco e a contuso cardaca. 6.1. Tamponamento Cardaco Presena de lquido na cavidade pericrdica, comprimindo as cmaras cardacas, promovendo restrio diastlica e colapso circulatrio, nas contuses a sua origem pode ser a ruptura cardaca ou a leso de vasos sangneos cardacos ou pericrdicos.

- 224 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR 6.1.1. Diagnstico

Trauma sobre a regio torcica anterior. Fcies pletrica. Estase jugular e hipotenso arterial (choque com presso venosa alta). Bulhas cardacas abafadas.

Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuio da amplitude do pulso inspirao profunda).

Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

Radiografia de trax com aumento de rea cardaca (freqentemente no um grande aumento). O tamponamento cardaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa rea de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolmico, no qual ocorre restrio de enchimento das cmaras cardacas direitas, levando restrio diastlica pela diminuio do retorno venoso, que diminui a pr-carga.O trauma contuso tambm pode causar um derrame pericrdico de sangue proveniente do corao, dos grandes vasos, ou dos vasos pericrdicos. No caso dos esmagamentos ou perfuraes por pontas sseas, o quadro mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situaes ocorre um derramamento de sangue no saco pericrdico e, como este muito pouco distensvel, faz com que ocorra uma limitao da distole ventricular, causando um grande dficit da "bomba" cardaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clnica caracterizada pela trade de Beck, que consiste na elevao da presso venosa central (PVC), diminuio da presso arterial e abafamento das bulhas cardacas (este ltimo item, no entanto, no est presente no TC agudo porque o pericrdio inelstico; no TC "crnico", ao contrrio, o pericrdio vai se acomodando e chega a suportar at dois litros de sangue). Pode ocorrer tambm estase jugular, pulso paradoxal, dispnia, taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotrax hipertensivo. A dissociao eletromecnica, na ausncia de hipovolemia e de pneumotrax hipertensivo, sugere TC. A toracotomia exploradora somente est indicada em sangramento contnuo, ausncia de resposta aps aspirao, recorrncia aps aspirao ou a presena de projtil de arma de fogo no espao pericrdico. O diagnstico diferencial do tamponamento cardaco deve ser feito com o pneumotrax hipertensivo, j citado anteriormente. 6.2. Contuso Cardaca Este tipo de leso ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede compresso do corao entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do trax deve-se sempre suspeitar de contuso cardaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente so interpretadas como sendo devidas contuso da parede torcica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. - 225 -

Trauma de Trax

7. Contuso Pulmonar (com ou sem trax instvel) A contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal. A insuficincia respiratria pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alteraes medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorizao e reavaliao do paciente. Alguns pacientes em condies estveis podem ser tratados seletivamente, sem entubao endotraqueal ou ventilao mecnica. Os pacientes com hipxia significante devem ser intubados e ventilados j na primeira hora aps a leso ou at mesmo traqueostomizados, se necessrio. Enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia renal, predispem necessidade de entubao precoce e de ventilao mecnica. A entubao e a ventilao mecnica devem ser consideradas sempre que o paciente no conseguir manter uma oxigenao satisfa- Fig 16.8 trax (contuso pulmonar) tria ou apresentar uma das complicaes descritas acima.

8. Leso de Grandes Vasos Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas, em que h o mecanismo de desacelerao sbita. Aproximadamente 90% das vtimas de ruptura de aorta morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem nas primeiras 2h aps a admisso se a conduta correta no for tomada. A ruptura incide mais na regio do istmo artico, ou seja, logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e ocasiona enorme hemotrax. Os sobreviventes se mantm vivos por um perodo, pois, h formao de grande hematoma periartico, tamponado temporariamente pela pleura mediastinal e pulmo. O diagnstico e a conduta cirrgica devem ser feitos rapidamente. 8.1. Diagnstico

Histria do trauma (desacelerao sbita).

Sinais de grande hemotrax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural. Nos doentes em que a leso est tamponada, o exame fsico no mostra alteraes significativas.

Radiografia de trax de frente mostra alargamento mediastinal superior.

- 226 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

9. Lacerao traqueobrnquica A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses de traquia cervical e de traquia torcica ou brnquios principais. 9.1. Traquia cervical O mecanismo mais freqente o trauma direto com contuso traqueal e ruptura, tambm a hiperextenso do pescoo nos impactos frontais pode lesar esta regio. 9.1.1. Diagnstico

Sinais externos de trauma cervical (escoriaes e hematomas no pescoo). Carnagem ou voz rouca. Crepitao dos anis traqueais palpao cervical. Enfisema subcutneo cervical. Broncoscopia confirma o diagnstico (se houver condies respiratrias).

9.1.2. Conduta Emergncia: restabelecer a perviabilidade das vias areas com entubao traqueal ou traqueostomia, fazendo a cnula ultrapassar o local de ruptura.

Aps a recuperao da ventilao: abordagem cirrgica com sutura da leso ou dependendo do grau de destruio traqueal resseco segmentar e anastomose trmino-terminal.

9.2. Traquia torcica ou brnquios principais Pode resultar de compresso antero-posterior violenta do trax ou de desacelerao sbita como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum de leso na Carina ou no brnquio principal direito. 9.2.1. Diagnstico

Histria do trauma com possvel desacelerao sbita. Desconforto respiratrio. Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada. Enfisema subcutneo grande e logo disseminado.

Radiografia de trax com presena de pneumomediastino, pneumotrax ou atelectasia total do pulmo.

Grande perda de ar pelo dreno aps a drenagem pleural sob selo dgua

- 227 -

Trauma de Trax (pode no haver, caso a leso esteja bloqueada pela pleura).

Fig 16.9 Enfisema subcutneo em trax disseminado para a face

Fibrobroncoscopia que ir confirmar o diagnstico e mostrar o local da leso.

9.2.2. Conduta Emergncia: Se houver insuficincia respiratria ou perda area intensa pelo dreno pleural, realizar entubao seletiva contralateral.

Aps a recuperao da ventilao - toracotomia rapidamente para sutura da leso, broncoplastia ou traqueoplastia.

As principais etiologias que levam a esse tipo de leso so a desacelerao horizontal (fora tipo momento), O diagnstico dado, principalmente, pela histria clnica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contnuo do selo d'gua, por um enfisema subcutneo evidente e por episdios de hemoptise no incio do quadro clnico. Se as bordas da leso estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se d espontaneamente, porm, caso isso no ocorra, haver a necessidade de uma toracotomia pstero-lateral direita. A mais freqente e grave complicao desta leso o PTX hipertensivo. 10. Leso Esofgica O esfago torcico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma maneira interna, na maioria das vezes iatrognica pela passagem de sondas enterais ou instrumentos para dilatao ou cauterizao de varizes e, em segundo lugar, menos freqente, mas no menos importante, nos ferimentos externos torcicos, principalmente por arma de fogo e transfixante latero-laterais no trax. Na maior parte da vezes, ao contrrio de outras leses graves, a leso do esfago silenciosa na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a leso exclusiva do esfago. Assim, no devemos aguardar os sintomas para o diagnstico do ferimento do esfago torcico, pois quando os sintomas, j tardios aparecem, manifestam-se por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave, de difcil controle e soluo. - 228 -

Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR Conforme a progresso da infeco, isto , a fase evolutiva da doena, iremos decidir sobre o tratamento definitivo: fechamento da fstula esofgica ou esofagectomia com reconstruo futura. 10.1. Diagnstico O diagnstico deve ser um tanto quanto rpido, pois as leses esofgicas podem ser devastadoras se no tratadas rapidamente.

Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino. Dor aps manipulao no lmen do esfago (por sondas, cateteres, etc.).

Em todo ferimento transfixante do mediastino obrigatrio se descartar leso de esfago, mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esfago, de preferncia com contraste no baritado e esofagoscopia para o diagnstico precoce da leso esofgica. Na fase tardia (aps 12 a 24 horas), quando no diagnosticado precocemente inicia-se a seqncia sintomtica da leso do esfago, com mediastinite representada por dor e febre, progredindo o quadro para possvel empiema pleural e septicemia.

10.2. Conduta Na fase aguda deve ser abordado o esfago por toracotomia e a leso ser suturada, mantendo-se o doente em jejum oral por, no mnimo sete dias (mantendo-se a alimentao por sonda enteral).

Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibiticoterapia e realizar-se uma toracotomia para desbridamento amplo da regio lesada e drenagem, para em um segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.

- 229 -