CASEREPORT SUBDIVISI BEDAH SARAF

APRIL 2013

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh: Nimmelen Kasava Moorthi C11108789 Pembimbing : dr.Oriano Supervisor Prof. Dr. dr. Andi Asadul Islam, Sp. BS.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

Identitas Pasien Nama Umur No. RM Jaminan Kamar Anamnesis KU: Nyeri tulang belakang AT: dialami sejak lahir 1 tahun yg lalu, Awalnya dirasakan tidak terlalu nyeri , tetapi makin lama dirasakan makin nyeri makin bertambah.Nyeri bersifat tunggal dan menjalar ke kepala dan tungkai bawah. Sejak 1 tahun yang lalu , pasien tidak dapat berdiri lama atau duduk lama karena nyeri. Pasien jika berjalan harus pelan karena nyeri. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada.mual tidak ada, muntah tidak ada , BAB dan BAK lancer. Pemeriksaan Fisis Status Generalis: sakit sedang/ gizi cukup/ compos mentis Status Vitalis: TD: 150/90 HR : 90/menit P : 20/menit S : 36,8oC
2

: Hj.Sparjo A. Sarmada : 70 tahun : 010454 : Askes : 421 Rumah Sakit Pendidikan Unhas

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal MRS : 22.04.13

Status lokalis

Regio costovertebralis dextra et sinistra I : tampak warna kulit sama sekitarnya. Gibbus(-) udem (-) masa tumor(-) P : Nyeri tekan (+) , pada regio lumbosacralis. Masa tumor tidak teraba

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan 22/04/2013 PEMERIKSAAN WBC RBC HCT HB PLT GDS Ur Cr GOT GPT Na K Cl Albumin Asam urat Waktu bekuan Waktu pendarahan PT APTT HASIL 9,48 103 /uL 5,42 103/uL 44,9 % 15,3 g/dl 267 103/uL 80 mg/dl 21 0,6 21 16 141 mmol/l 4,2 mmol/l 105 mmol/l 3,5 3,8 8 menit 3menit 14,8 inr 1,24 31,7

Pemeriksaan Foto thorax PA Pasien

Pulmo normal Cardiomegally

Foto MRI lumbosacral

Plana transversal

Plana sagital

Plana coronal

Kesan : Kurva lordosis lumbalis berkurang Spondyloartritis lumbalis disertai fatty changes bone marrow corpus vertebra Pada level l4-l5 bulging disc and hipetrofi facetjoint/ ligamentum flavum yang menyebebkan stenosis canalis spinalis dan foraminal bilateral. Foto operasi pasien ( 24.04.2013)

Resume
10

Seorang perempuan berumur 70 tahun masuk rumah sakit Universitas Hasanuddin dengan keluhan utama nyeri tulang belakang.Nyeri dialami sejak lahir 1 tahun yg lalu, Awalnya dirasakan tidak terlalu nyeri , tetapi makin lama dirasakan nyeri makin bertambah.Nyeri bersifat tunggal dan menjalar ke kepala dan tungkai bawah. Sejak 1 tahun yang lalu , pasien tidak dapat berdiri lama atau duduk lama karena nyeri. Pasien jika berjalan harus pelan karena nyeri. Diagnosis Hernia Nukleus Pulposus lumbal 4,5 sacral 1 Canal stenosis lumbalis Penatalaksanaan Laminektomi Dekompresi L4-5 , S1 Disektomi

11

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari Low Back Pain akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Laki-laki dan wanita memiliki resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur patologis. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.

DEFINISI Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut. Nama lainnya yaitu: Lumbar radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.

ETIOLOGI Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke diskus berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit. Jika beban pada
12

diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan nukleus pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks sehingga timbul rasa nyeri.

ANATOMI Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan, disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : Cervicales (7) Thoracicae (12) Lumbales (5) Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum) Coccygeae

13

14

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate).

15

PATOFISIOLOGI Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah kartilago dapat cedera.
16

Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua sisi. Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan medulla spinalis. Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas: 1. Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus. 2. Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih didalam lingkaran annulus fibrosus. 3. Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari annulus fibrosus dan berada dibawah ligamentum longitudinal posterior.

17

4. Sequestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena: 1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. 2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

FAKTOR RESIKO

Ada beberapa faktor yang berpotensi menyebabkan HNP, dibagi menjadi faktor resiko yang dapat dirubah (modifiable) dan tidak dapat dirubah (unmodifiable).
18

Faktor resiko yang tidak dapat dirubah 1. Umur: makin bertambah umur resiko makin tinggi. Pertambahan usia menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh pada penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus, proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang akhirnya melampaui tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan annulus. 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat dirubah 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir. 2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS
19

I.

Anamnesis Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi: 1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tandatanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. 2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri disebabkan oleh HNP adalah: 1. Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). 2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat. 3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara dua krista iliaka). 4. Nyeri spontan Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

II.

Pemeriksaan fisis Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.

20

Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb: 1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus. a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR) b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes OConell). 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal. a. Tes Naffziger b. Tes Valsava

III.

Pemeriksaan Penunjang

A.

Pemeriksaan radiologis

a. Foto polos vertebrae Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah: Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP.

21

Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis

Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi.

b. Mielografi Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontrasAdapun prosedur mielografi adalah sbb: Mielografi asendens: Zat kontras disuntikkan kedalam ruang subarachnoid melalui pungsi lumbal. Pada fluroskopi kolom zat kontras tampak jelas karena tidak tembus oleh sinar rontgen, sehingga terlihat radiopak. Dengan merendahkan ujung rostral kolumna vertebralis, maka kolom zat kontras akan bergerak ke rostral. Apabila ruang subarachnoid tersumbat oleh karena proses desak ruang ekstradural atau intradural-ekstrameduler menindih medulla spinalis, maka kolom zat kontras terhalang (berhenti). Mielografi desendens: Zat kontras dimasukkan kedalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital. Dengan fluoroskopi kolom zat kontras diikuti pengalirannya kearah kaudal bila ujung kaudal kolumna vertebralis direndahkan. Blok yang diperlihatkan berarti batas atas proses desak ruang yang menghasilkan sindrom kompresi medula spinalis. Zat kontras yang ditindihi oleh masa secara langsung atau tak langsung memperlihatkan bentuk yang khas sesuai sifat kompresi tersebut. Konfigurasi defek kontras memberikan informasi mengenai lokasi proses desak ruang yang menindihi medula spinalis. Foto-foto yang diambil dalam posisi: prone dengan sinar AP, lateral, oblik (kalau perlu), prone dengan sinar horizontal (kalau perlu). Gambaran khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total
22

kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta arakhnoiditis.

c. Magnetic Resonance Imaging

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.

B.

Pemeriksaan neurofisiologi Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-refleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.

C.

Pemeriksaan laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala menyerupai gejala HNP.

PENATALAKSANAAN
23

Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.

a. Medikamentosa Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan . Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram/hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan jika nyeri tidak teratasi oleh NSAIDS. Orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan dan disertai program terapi rutin. Relaksan otot diberikan secara parenteral dan hampir selalu secara intravenous.

b. Operasi Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP, maka terapi konservatif yang harus dilaksanakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi. Pasien HNP yang akan dioperasi harus dilakukan pemeriksaan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dapat
24

memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan pemeriksaan diskus yang lebih invasif yang dilakukan jika hasil mielografi meragui adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis. Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang disebut Minimally Invasive Operation. Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat. Disektorni dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Pasien akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko penumpukan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani. Jika ada masalah lain selain herniasi diskus operasi yang lebih ekstensif diperlukan dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh. Pilihan operasi lainnya adalah mikrodisektomi, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan chemonucleosis. Chemonucleosis adalah injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disektomi pada kasus-kasus tertentu. Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

KOMPLIKASI
25

1. Nyeri tulang belakang kronik 2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang) 3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki 4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding untuk HNP adalah: 1. 2. 3. Neuropati diabetika (neuropati iskhiadikus/ femoralis) Tumor daerah vertebra Fraktur vertebra

PROGNOSIS Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang belakang.

26