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Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 101-108

SECCIÓN TUBERCULOSISVICTORINO FARGA C.

La conquista de la tuberculosis

1.- ANTECEDENTES HISTÓRICOSLa tuberculosis acompaña al hombre desde lamás remota antigüedad. Se han registrado sushuellas en momias egipcias e incaicas en formade caries vertebrales características del llamadoMal de Pott, es decir de tuberculosis de la co-lumna. Más aun, se han encontrado bacilos deKoch en el frotis de un abceso del psoas en unniño inca, tan momificado como el bacilo mis-mo, lo que ha sido confirmado con las moder-nas técnicas moleculares. Las micobacterias sonmuy abundantes en la naturaleza y con frecuen-cia afectan a los animales; con el correr de lossiglos, paulatinamente, una de ellas parece ha-berse especializado hasta transformar al hombreen su comensal favorito.Aunque ya el más antiguo código conocido,el del rey Hammurabi de Babilonia, mencionauna enfermedad pulmonar crónica que proba-blemente era la tuberculosis, esta afección sóloaparece claramente identificada en tiempos deHipócrates (460-370 a.C.), quien acuñó el tér-mino de “tisis” o consunción. En realidad, enmuchos textos clásicos, desde la más lejana an-tigüedad y en todas las culturas, aparecen des-cripciones sugerentes de esta enfermedad y ensus dibujos, esculturas y escritos, claras alusio-nes a ella. Es significativo que estas señalespredominen en asentamientos urbanos, lo queexplicaría que la tuberculosis apenas aparezcamencionada en la Biblia, que transcurre en po-blaciones predominantemente rurales.En efecto, cada vez que gran número de indi-viduos se ven confinados a espacios reducidos,se acorta la distancia boca a boca, lo que facilitala transmisión de la infección. Al mismo tiempo,tienden a empeorar las condiciones de vida, loque favorece el paso de la infección a enferme-dad. Este fue el caso de las civilizaciones egip-cias, griegas, romanas e incaicas y el sino de lasgrandes ciudades desde los inicios de la Revolu-ción Industrial. Se hacen así más comprensibleslas epidemias de tuberculosis que se siguen pro-duciendo en la actualidad, con las migracionesdesde regiones o países de baja densidad depoblación, a ciudades donde el contacto inter-individual es más intensivo y las condiciones devida frecuentemente mucho más precarias.La mayoría de los médicos antiguos creíaque la tuberculosis era hereditaria, pero yaAristóteles (384-322 a.C.) y subsecuentementeGaleno (131-201), Avicena (980-1037),Francastoro (1478-1553), Morgagni (1682-1771)y muchos otros, pensaron que se trataba de unaenfermedad infecciosa y contagiosa. Pero, fueprincipalmente Villemin (1834-1913) quien pudodemostrarlo en sus brillantes experimentos, conla inoculación de material caseoso a diferentesanimales de experimentación. Sus hallazgos cau-saron grandes controversias y se nombró unacomisión, la que después de analizar sus experi-mentos, concluyó: “Estas ideas no se asientansobre bases firmes”. No pasó mucho tiempo sinque sus hallazgos se confirmaran y fueran acep-tados por todos.Sin embargo, hay que tener presente que elhombre primitivo consideraba que todos los fe-nómenos que no comprendía se regían por po-deres sobrenaturales. Así, la creencia que pre-dominaba era que la tuberculosis, al igual queotras enfermedades, era causada por los malosespíritus y su tratamiento se basaba en ritualesmágicos, variables según las distintas culturas.Los tuberculosos tampoco se libraron de lostratamientos habituales de esas épocas: sangrías,sanguijuelas, vomitivos y lavativas.En la actualidad, cuando en extensas regionesdel planeta conviven sociedades más o menoscivilizadas con grupos humanos poco favoreci-dos, en ocasiones tan primitivos como nuestrosantepasados prehistóricos, debemos tener pre-sente, comprender y enfrentar a pacientes queno entenderán y menos aun creerán las actualesexplicaciones sobre el origen de sus enfermeda-des. Para ellos el “mal de ojo”, por ejemplo, esmucho más comprensible que el contagio, ycualquier tratamiento mágico o “natural”, másasequible y razonable que todas las complicadasterapias modernas. Sólo teniendo en cuenta lassupersticiones propias de cada conglomeradohumano se podrán adecuar los actuales progra-mas de control a la realidad de una medicinaprimitiva no tradicional, con pleno conocimiento

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de la influencia que siguen ejerciendo en ella suscuranderos locales.Por otra parte, aunque ya nadie duda de laetiología infecciosa de la tuberculosis, los avan-ces en genética han reactualizado la importanciade una predisposición hereditaria a desarrollarla,lo que explica que sólo uno de cada 10 infecta-dos progrese a enfermedad a lo largo de suvida.Parece ahora increíble que los más sesudoscientíficos, a lo largo de más de veinte siglos,hayan derrochado sus mejores energías enbizantinas discusiones, cuando no en francaspeleas, entre los partidarios de las teorías“unicista” y “dualista” de la tuberculosis, tanestériles como la controversia sobre cuántos án-geles caben en la punta de un alfiler.Ahora sabemos que cuando el bacilo de Kochentra en una población anteriormente virgen deinfección tuberculosa determina una formasubaguda de la enfermedad, parecida a la tifoi-dea, con predominio de las diseminacioneshematógenas, lo que determina una elevada mor-talidad en los sujetos más susceptibles. Losgenéticamente más resistentes sobreviven a ex-pensas de formas de tuberculosis más crónicas,pero también más contagiosas. El M. tuberculo-sis se ha introducido en diferentes períodos enlos distintos países, de modo que el mundo tie-ne actualmente poblaciones en contacto recientecon la enfermedad, otras en etapa de tubercu-lización masiva, con elevadas tasas de infec-ción, morbilidad y mortalidad, y un número cre-ciente de individuos genéticamente más resis-tentes, porque sus antepasados fueron someti-dos a una selección natural que favoreció laconservación de genes protectores que les per-mitieron sobrevivir y reproducirse sin desarro-llar la enfermedad.Tenemos que reconocer, con humildad, quedistintos microorganismos nos han ido seleccio-nando, a lo largo de la historia y que en realidadsomos meros sobrevivientes, genéticamente pri-vilegiados, de las grandes epidemias del pasado.2.- ETAPA DE LOS GRANDESDESCUBRIMIENTOSLos primeros avances científicos, verdaderoinicio de nuestro penoso progreso en la con-quista de la tuberculosis, comienzan a fines delsiglo XVIII con el estudio más sistematizado delos enfermos, el florecimiento de la observaciónclínica y el desarrollo de la semiología pulmonar.Auenbrugger (1722-1809), hijo de un posaderoaustríaco, veía cómo su padre percutía los to-neles de vino para conocer su contenido y altrasladar esta observación a los enfermos des-cubrió la percusión pulmonar. Laennec (1781-1826), el inventor de la auscultación mediata ydel estetoscopio, tuvo el gran mérito de defen-der la teoría unitaria de la tuberculosis, demos-trando que escrófulas, tubérculos y tisis, co-rrespondían a la misma enfermedad. Separó a latuberculosis de las demás afecciones pulmonaresy en 1818 concluyó: “No hay más tisis que latuberculosis”. Además Laennec, que murió deesta enfermedad a los 45 años de edad, tambiénapreció el origen infeccioso de la tuberculosis,declarando: “Me he infectado; cuidado con lasdisecciones de cadáveres que han muerto detisis, porque la tisis es contagiosa”.Pero, la etiología de la tuberculosis no pudoaclararse hasta que en 1882, en un memorabledía 24 de Marzo (que ahora llamamos el “DíaMundial de la Tuberculosis”), el gran RobertKoch (1843-1910) presentó su transcendentaldescubrimiento frente a 36 miembros de la So-ciedad de Fisiología de Berlín, que fue la únicaque se prestó a escucharlo. El efecto sobre elauditorio fue asombroso. Los asistentes perma-necieron paralizados en sus asientos, tan fasci-nados que según se cuenta, se olvidaron de aplau-dir. Después de un silencio impresionante, elpresidente abrió la discusión; pero, no hubo nin-guna discusión. Por primera vez en la historiade la sociedad nadie se atrevió a hacer ningúncomentario. Todos los ojos se volvieroninstintivamente hacia Virchow, que se encontra-ba presente, pero el campeón de la teoría dualistade la tuberculosis no tenía nada que decir; poruna vez, el gran Virchow permaneció silencio-so, como todos los demás.Koch, en pocos meses aisló el bacilo, descu-brió una tinción especial para demostrarlo, locultivó en medios especiales que desarrolló contenacidad prusiana y lo inoculó a diferentes ani-males de experimentación. Es impresionante leerlos detalles de cómo fue avanzando en sus des-cubrimientos. Tal vez lo más revelador de sugenio fue la paciencia que tuvo para esperar quelos cultivos, en sus medios primitivos, dieranresultado. Durante los primeros días después desembrar sus muestras, nada ocurrió. Nada ha-cía pensar en esa época que hubiera bacteriasque demoraran tanto en aparecer en los mediosde cultivo. Pero, Koch supo esperar; esperó has-ta que sus cultivos imperfectos y desecados,con el paso de los días y de las semanas, estu-vieron en condiciones de demostrar la existen-cia de un microorganismo nuevo, nunca antes

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cultivado y de crecimiento más lento que ningu-no de los hasta entonces conocidos: el bacilo dela tuberculosis.De una sola plumada Koch no sólo habíademostrado el agente etiológico de la tuberculo-sis, sino que había creado nuevos métodos deestudio de las enfermedades infecciosas y sen-tado las bases científicas de la bacteriología mo-derna. Como si todo esto fuera poco describióel llamado fenómeno de Koch, es decir la reac-ción alérgica de tipo retardado que determina lainyección en la piel de productos del bacilo tu-berculoso en un animal previamente sensibiliza-do y que es la base de la Reacción deTuberculina.Los progresos se sucedieron rápidamente. Conel descubrimiento de los rayos X por Roentgen(1845-1923), el diagnóstico de la tuberculosispulmonar se simplificó mucho. Ahora, no sólose podía conocer la extensión de las lesiones yseguir su evolución, sino que también era posi-ble poner en evidencia la presencia de las temi-das cavidades tuberculosas. La subsecuente in-troducción de la fotofluorografía (abreugrafía)que redujo notablemente el costo de la técnica,permitió los primeros intentos de “diagnósticoprecoz” de la tuberculosis, mediante el empleode la llamada “abreugrafía de masas” y su apli-cación en el tamizaje de poblaciones presunta-mente sanas. El mundo médico de gran partedel siglo pasado vio cómo los equipos deAbreugrafia Móvil recorrían las zonas estimadasmás “calientes” de cada país en busca detuberculosos. Aún ahora seguimos asistiendo conadmiración al desarrollo de nuevas técnicas dediagnóstico por imágenes, tomografía computa-da del tórax, resonancia nuclear magnética yotras cada vez más sofisticadas y agradeciendola importante ayuda que siguen prestando en laevaluación de los casos más difíciles de la en-fermedad.Dentro de la historia del hombre, de sus pre- juicios y de sus enfermedades es significativoleer que los buenos semiólogos del siglo XIX seopusieron al diagnóstico radiológico de la tuber-culosis, en tanto que cien años más tarde lostisiólogos, que eran muy buenos radiólogos, pu-sieron grandes reparos a la preeminencia de labacteriología.Es curioso constatar que las medidas preven-tivas hayan precedido a los primeros intentosterapéuticos. Ya hemos mencionado que desdemucho antes del descubrimiento del bacilo tu-berculoso se estaba imponiendo la idea que latuberculosis era una enfermedad transmisible yque el contacto íntimo con los pacientes erapeligroso. De hecho, durante siglos en muchospaíses se desinfectaban las habitaciones y seenterraban o quemaban las ropas y demás per-tenencias de los tísicos que fallecían. Tambiénse propiciaba el aislar a los enfermos de con-sunción, lo que contribuiría posteriormente a lacreación de los sanatorios.Una medida preventiva más exitosa que elaislamiento de los enfermos fue la aplicación, engran escala, de la reacción de la tuberculina alganado, por parte de los veterinarios. En algu-nos países pudo establecerse que un alto por-centaje de vacas estaban infectadas con el

Mycobacterium bovis

, frecuente causa de trans-misión por vía digestiva a los seres humanos.Con el sacrificio en gran escala del ganado in-fectado y, posteriormente, con la pasteurizaciónde la leche, la tuberculosis de esta causa hapasado a ser rara en las comunidades civiliza-das, aunque en muchos países en desarrollo estálejos de desaparecer. Cuando se practicaron lasprimeras necropsias de las vacas infectadas, sepudo apreciar que muchas de ellas no mostra-ban signos de la enfermedad, lo que introdujoen la escena clínica a las micobacterias ambien-tales, conocidas desde antiguo, como causa desensibilización inespecífica. Además, esta dis-crepancia en los estudios de necropsia fue unade las primeras evidencias de la diferencia queen tuberculosis media entre infección y enfer-medad.Por fin, los trabajos ejemplares de Calmette yGuèrin, nos dieron un arma preventiva que hasalvado de la muerte a millones de niños en todoel mundo. Desafortunadamente, la vacuna BCG,por proteger de formas de tuberculosis infantilde suyo poco contagiosas, no ha ejercido ma-yor impacto en el control de la enfermedad. Enla actualidad, se siguen desplegando intensos es-fuerzos para crear una nueva vacuna antitu-berculosa más eficaz que la BCG, que no sóloproteja a los no infectados sino también a los yainfectados e, incluso, a los previamente vacuna-dos con BCG, para inducir en todos ellos unainmunidad protectora y, todo esto, sin despertaruna hipersensibilidad retardada que interfiera conla interpretación de la reacción de tuberculina.3.- LA ERA SANATORIALDesde la antigüedad se sabía que la tubercu-losis es una enfermedad asociada a la pobreza,la promiscuidad y la ignorancia y, con frecuen-cia, tal como sigue ocurriendo en nuestros días,se la dejaba en el mayor de los descuidos; pero,