BAB I REKAM MEDIS Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan MRS Anamnesis Keluhan

utama: Mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir Riwayat Perjalanan Penyakit: 1 hari SMRS os mengeluh perut mules-mules menjalar ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar darah dan lendir (+), riwayat keluar air-air (+) sejak +12 jam SMRS, bau (-), warna jernih. Os lalu pergi ke bidan kemudian dipimpin mengejan selama 2 jam tetapi anak tidak lahir-lahir. Os kemudian dirujuk ke RSMH. Riwayat disuntik obat-obatan (+), riwayat didorong-dorong (+). Riwayat demam (-). Riwayat Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Riwayat perkawinan Riwayat gizi Riwayat sosek Menarche Siklus : 1 kali lamanya 1 tahun : sedang : sedang : 14 tahun : 28 hari, teratur : Ny. S : 26 tahun : Perempuan : Dalam kota : Islam : SMA : Ibu rumah tangga : 17 Januari 2012

Riwayat kehamilan sekarang :

Lamanya Banyaknya HPHT Taksiran partus Lama hamil Gerakan anak dirasakan Periksa hamil Riwayat persalinan : Dikirim oleh His mulai sejak tanggal Darah lendir sejak tanggal

: 5 hari : Biasa : 16-4-2011 : 23-1-2012 : 38 - 39 minggu : 5 bulan yang lalu : Bidan lebih dari 3 kali

: Bidan : 16 Januari pukul 10.00 WIB : 16 Januari pukul 19.00 WIB

Rasa mengedan sejak tanggal : Ketubah pecah sejak tanggal : Riwayat Penyakit yang pernah diderita Riwayat Operasi Riwayat Obstetri Pemeriksaan Fisik Status Present : - Keadaan umum - Kesadaran - BB/TB - TD - Nadi - RR - Suhu - Konjungtiva - Sklera - Cor - Pulmo : sakit sedang : compos mentis : 55 kg/155 cm : 100/70 mmHg : 108 x/menit : 26 x/menit : 38,3oC : pucat +/+ : ikterik -/: gallop (-), murmur (-) : bising nafas vesikuler (+) N, ronkhi (-), wheezing (-) : (-) : (-) : G1P0A0

- Payudara - Hepar/lien - Edema pretibial - Varises - Refleks fisiologis patologis

: hiperpigmentasi +/+ : tidak teraba : -/: -/: patela +/+, : Babinski -/-, chaddok -/: kurang : (+) : (-) : (+) : (+)

- Turgor kulit - Mata cekung - Bibir kering - Meteorismus - Vulva edema Status Obstetri: Pemeriksaan Luar

Abdomen cembung, tegang, tinggi fundus uteri 3 jbpx (30 cm), memanjang, puka, terbawah kepala, penurunan 3/5, His 3x/10/40, TBJ: 2790 gram, DJJ 150x/menit teratur, edema vulva (+) Pemeriksaan dalam Portio Posisi Pendataran Pembukaan Ketuban Penurunan Terbawah Penunjuk Vaginal toucher Portio edema, medial, pendataran 100%, pembukaan 8 cm, ketuban (-) 12 jam, hijau, bau (+), terbawah kepala, penurunan HII, penunjuk UUK belakang. : oedem : medial : 100% : 8 cm : (-), bau (+), mekonium (+) : Hodge II : Kepala : UUK belakang

Pemeriksaan Panggul Promontorium tidak teraba, KD >13 cm, KV >11,5 cm, linea innominata teraba 1/3-1/3, sakrum konkaf, spina iskiadika tumpul, arkus pubis >900, dinding samping lurus, kesan panggul luas. Pemeriksaan Laboratorium 17 Januari 2010 - Hb - Ht - Leukosit : 9.,0 g% : 27 vol% : 20.000 /mm3 Trombosit Hitung jenis : 349.000 /mm3 : 0/0/1/92/3/4

17 Januari 2010 BSS Ureum Creatinin Protein Albumin Globulin SGOT SGPT LDH Na+ K+ Diagnosis: G1P0A0 hamil aterm in partu kala I fase aktif dengan partus kasep janin tunggal hidup presentasi kepala Prognosis: Ibu : Dubia Janin : Dubia : 171 : 25 : 1,1 : 7,2 : 2,7 : 4,5 : 20 : 10 : 279 : 127 : 3,8

Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Rencana Terminasi perabdominam Observasi TVI, His, DJJ Perbaikan KU 1 jam dengan D5% (kocor 1 liter), dilanjutkan dengan D5%:RL = 2:1 gtt xxx/menit Kateter menetap Lateroposisi + O2 3 liter/menit Injeksi antibiotik : - Cefotaxim 2x1 gr (iv, skin test) Metronidazole infus 3x500mg Injeksi dexamethasone 2 amp iv Persiapan operasi (izin, alat, obat, dan darah)

10 Transfusi sampai Hb 10gr% LAPORAN OPERASI Tanggal 17 Januari 2012 Pukul 04.10 WIB. Operasi dimulai. Penderita dalam posisi telentang. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Dilakukan narkose umum. Dilakukan insisi mediana sepanjang 10 cm mulai dua jari atas simpisis sampai dua jari bawah pusat, kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Setelah peritoneum dibuka, tampak uterus sebesar kehamilan aterm, diputuskan untuk melakukan SSTP sbb: Membuka dan memotong plika vesikouterina, kemudian vesica urinaria disisihkan ke bawah dan dilindungi dengan hak besar Insisi pada SBR konkaf ke atas sepanjang 9 cm secara tajam kemudian bagian tengah ditembus secara tumpul dengan jari sampai menembus kavum uteri dan dilebarkan ke lateral, didapatkan ketuban hijau, minimal, bau (-). Tampak muka bayi menghadap ke arah lampu operasi. Janin dilahirkan dengan cara meluksir kepala. Pukul 04.15 WIB. Lahir bayi laki-laki dengan BB 3000 gr, PB 47 cm, AS 8/9 FT

AGA. Ke dalam cairan infus dimasukkan oxytocin 20 IU. Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat Pukul 04.20 WIB. Plasenta lahir lengkap dengan BP 500 g, PTP : 49 cm, ukuran 18 x 19 cm. Dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa, dilanjutkan penjahitan SBR dengan cara sebagai berikut : Dilakukan penjahitan SBR dengan satu lapis dengan benang Vycril no.1 Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya. Setelah diyakini tak ada perdarahan dilanjutkan reperitonealisasi dengan plain catgut no. 2. 0, Dilakukan eksplorasi tuba dan ovarium, ukuran dan bentuk dalam batas normal Kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara : Peritoneum dijahit dengan jelujur feston dengan plain catgut no. 2. 0 Lapisan otot dijahit jelujur dengan plain catgut no. 2. 0 Fascia dijahit jelujur feston dengan Vicryl no.1 Subkutis dijahit secara terputus dengan plain catgut no. 2. 0 Kutis dijahit secara terputus dengan zeide no. 3. 0

Luka operasi ditutup dengan sufratulle, cutisorb dan hypafix Pukul 05.30 WIB. Operasi selesai Cairan masuk : Rl NaCl Darah Total : 1000 cc : : cc cc Cairan keluar : Darah : 400 cc Urine : 100 cc Total : 500 cc

: 1000 cc : G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif dengan partus

Diagnosis prabedah

kasep janin tunggal hidup presentasi kepala

Diagnosis pasca bedah : malposisi. Tindakan FOLLOW UP 17-01-2012 pukul 07.00 keluhan status present : KU TD RR Nadi T : sedang, sense CM : 120/80 mmHg : 20x/menit : 80x/ menit : 36.5C : (-) : Seksio sesaria transperitonealis profunda

status obstetrik: PL: abdomen cembung, lemas, tinggi fundus uteri 2 jbpst, kontraksi baik, perdarahan (-) luka operasi ditutup Opsit. kesan : P1A0 Pasca SSTP a.i. partus kasep. Neonatus hidup laki-laki 3000g, 47 cm, AS 8/9 FTAGA Rencana: 1 Evaluasi tanda-tanda vital ibu 2 IVFD RL:NaCl = 2:1 gtt XXV/menit + piton 2 ampul 3 4 5 7 6 th/ - inj. cefotaxim 1 gr 2X1 i.v - inj. tramadol 3X1 amp i.v - infus metronidazole 3X500 mg drip - inj. transamin 3X1 amp i.v cek Hb, Transfusi bila Hb < 10 gr/dl kateter menetap catat intake dan output

mobilisasi bertahap diet bertahap

- inj. alinamin 3X1 amp i.v - inj. vitamin C 2X2 amp i.v - inj. vitamin B kompleks 2X2 amp i.v 18-01-2012 (06.30) keluhan Status present: KU TD RR N T : sedang, sens CM : 120/80 mmHg : 20 x/menit : 82 x/menit : 36,50 C : (-)

Status obsterik: PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di bawah pusat, pendarahan aktif (-), luka operasi ditutup Opsit. kesan : P1A0 Pasca SSTP a.i. partus kasep. Neonatus hidup laki-laki 3000g, 47 cm, AS 8/9 FTAGA Rencana : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 mobilisasi bertahap Observasi tanda vital ibu IVFD RL : Nacl = 2:1 gtt xx/ menit Transfusi darah 1 kantong Cefotaksim 2x1 gr IV Metronidazol 2x500 mg IV drip Tramadol 3x1 amp IV Transamin 3x1 amp IV Alinamin 3x1 amp IV

10 Vit C 2x2 amp IV 11 Vit B comp 2x2 ml IM

Hasil Laboratotium : Hb = 8,9 g/dl 19-01-2012 (06.30) keluhan Status present: KU TD RR N T : sedang, sens CM : 120/80 mmHg : 20 x/menit : 80 x/menit : 36,50 C : (-)

Status obsterik: PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di bawah pusat, pendarahan aktif (-). luka operasi ditutup Opsit. kesan : P1A0 Pasca SSTP a.i. partus kasep. Neonatus hidup laki-laki 3000g, 47 cm, AS 8/9 FTAGA Rencana : 1. Observasi tanda vital ibu 2. Cek Hb transfusi 3. Amoxicillin 3x500 mg 4. Asam mefenamat 3x500 mg 5. Metronidazol 3 x 500 mg 6. Vitamin BIB6B12 tab 3 x 1 7. Vulva hygiene 8. Ganti kateter 9. Ganti Opsit Hasil laboratorium Hb : 10,9 g% 20-01-2012 (06.30)

keluhan Status present: KU TD RR N T

: (-)

: sedang, sens CM : 120/80 mmHg : 20 x/menit : 80 x/menit : 36,50 C

Status obsterik: PL: abdomen cembung, simetris, lemas, NT (-), tanda cairan bebas (-), fundus uteri 2 jari di bawah pusat, pendarahan aktif (-), luka operasi ditutup Opsit. kesan : P1A0 Pasca SSTP a.i. partus kasep. Neonatus hidup laki-laki 3000g, 47 cm, AS 8/9 FTAGA Rencana : 1. Observasi tanda vital ibu 1 1 1 2 1 1 Amoxicillin 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Vitamin B1B6B12 tab 3 x 1 Metronidazol 3 x 500 mg lepas kateter Boleh pulang

10

BAB II PERMASALAHAN Apakah yang menyebabkan partus kasep pada pasien ini ? Mengapa dilakukan terminasi persalinan perabdominam pada kasus ini ? Apakah komplikasi yang terjadi pada pasien ini ? Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Partus Kasep Partus kasep adalah suatu persalinan yang mengalami kemacetan dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi pada ibu maupun anak. Partus lama diartikan sebagai persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18 jam pada multipara (Mochtar, 1998). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Friedman pada 1955, persalinan terbagi menjadi: Fase I Fase I dimulai dari adanya kontraksi uterus yang menyebabkan pembukaan serviks. Kala I dibagi menjadi fase laten dan fase aktif. Pada fase laten terjadi kontraksi uterus yang diikuti penipisan dan pembukaan serviks yang berjalan lambat. Fase laten terjadi dalam 8-10 jam dan menyebabkan pembukaan serviks hingga 3 cm. Pada fase aktif terjadi peningkatan pembukaan serviks hingga 10 cm dan penurunan janin. Fase II Didefinisikan sebagai pembukaan serviks lengkap hingga lahirnya bayi Fase III Merupakan tahap dilahirkannya plasenta (Joy, 2011)

12

Tabel 2.1 kurva Friedman Partus lama terjadi akibat pemanjangan dari fase-fase persalinan diatas. Kelainan tersebut dapat dilihat pada tabel berikut: Nullipara Multipara Prolonged latent phase > 20 jam >14 jam Protracted dilation < 1.2 cm/ jam < 1.5 cm/ jam Protracted descent < 1 cm/ jam < 2 cm/ jam Arrest of dilation >2 jam >2 jam Arrest of descent >2 jam >1 jam Prolonged second stage >2 jam >1 jam Prolonged third stage >30 menit >30 menit Tabel 2.1 pemanjangan fase persalinan Komplikasi yang terjadi akibat persalinan lama pada partus kasep dapat berupa komplikasi pada anak, komplikasi pada ibu, atau didapatkan adanya infeksi intrauterin. Komplikasi pada anak dapat berupa kaput suksedaneum yang besar, gawat janin yang ditandai adanya air ketuban bercampur mekoneum, denyut jantung janin bradikardia, takikardia, atau irregular, dan gerak anak yang berkurang. IUFD (intra uterine fetal death) juga merupakan komplikasi partus lama pada anak. Komplikasi pada ibu dapat berupa edema pada portio, vagina, ataupun vulva, ruptura uteri, febris, dan dehidrasi. Sedangkan tanda-tanda infeksi intrauterin dapat dinilai berdasar kriteria Gibbs yang meliputi temperatur rektal lebih dari 37,6 oC disertai dengan 2 atau lebih tanda-tanda berikut yaitu: takikardi maternal (denyut jantung >100x/mnt), takikardi fetal (denyut jantung >160x/mnt), uterine tenderness, cairan ketuban keruh dan berbau, atau leukositosis maternal yang ditandai dengan leukosit >15.000 /mm3 (Edwards, 2005). B. Epidemiologi Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 20022003 melaporkan bahwa dari seluruh persalinan, 64% ibu tidak mengalami komplikasi selama persalinan, persalinan lama sebesar 31%, perdarahan berlebihan sebesar 7%, infeksi sebesar 5%. Pada ibu yang melahirkan melalui bedah sesarea, 59% terjadi akibat persalinan yang mengalami komplikasi, dimana sebagian besar merupakan persalinan lama (42%). Berdasarkan survei 13

ini juga dilaporkan bahwa bayi yang meninggal dalam usia satu bulan setelah dilahirkan, 39% terjadi akibat komplikasi termasuk persalinan lama (30%), perdarahan 12% dan infeksi (10%) (Kusumawati, 2006). C. Etiologi dan Faktor Resiko Secara umum penyebab partus lama dapat dibagi kedalam beberapa faktor yaitu faktor panggul, faktor anak, faktor tenaga, faktor psikis dan faktor penolong. 1. Faktor Panggul Pada panggul ukuran kecil akan terjadi disproporsi dengan kepala janin sehingga kepala janin tidak dapat melewati panggul meskipun ukuran janin berada dalam batas normal. Kurangnya gizi saat masa kanakkanak merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan ukuran pelvis yang kecil pada wanita. Ukuran panggul dapat sangat berbeda dari ukuran normal pada seorang wanita yang menderita riketsia atau osteomalasia di masa mudanya. Selain itu faktor keturunan juga berpengaruh terhadap ukuran dan bentuk panggul (Neilson, dkk, 2003). a. Kesempitan pada Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila conjugata vera kurang dari 10 cm atau diameter transversa kurang dari 12 cm. Pada panggul sempit kepala memiliki kemungkinan lebih besar tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala (Wiknjosastro, 2008). b. Kesempitan pintu panggul tengah Ukuran terpenting pada pintu tengah panggul adalah distansia interspinarum kurang dari 9.5 cm, sehingga perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran pada persalinan jika diameter sagitalis posterior pendek pula (Wiknjosastro, 2008). c. Kesempitan pintu bawah panggul Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm, maka sudut arkus pubis juga mengecil (<80) sehingga

14

timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa (Wiknjosastro, 2008). d. Panggul Sempit Relatif Panggul sempit adalah panggul dengan diameter yang kurang sehingga mempengaruhi mekanisme persalinan normal. Bentuk dan ukuran panggul dipengaruhi oleh: Faktor perkembangan: herediter atau kongenital o Panggul sempit ginekoid o Panggul sempit android o Panggul sempit anthropoid o Panggul sempit platipeloid o Panggul Naegele: tidak adanya salah satu sacral alae o Panggul Robert: tidak adanya kedua sacral alae o High assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 6 vertebra o Low assimilation pelvis: sakrum terdiri dari 4 vertebra o Split pelvis: simfisis pubis terpisah Faktor rasial Faktor nutrisi: malnutrisi menyebabkan panggul sempit Faktor seksual: androgen yang berlebihan menyebabkan bentuk panggul android Faktor metabolik: misalnya rakitis dan osteomalasia Trauma, penyakit, atau tumor pada tulang tulang belakang (El-Mowafi, 2008). 2. Faktor Anak a. Posisi Oksiput Posterior Persisten kondisi ini adalah 10%. Pada posisi ini ubun-ubun tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang. Salah satu penyebab terjadinya adalah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Penyebab yang lain adalah otot-otot dasar panggul yang lembek pada multipara atau kepala janin yang kecil dan bulat sehingga panggul, kaki, atau

15

tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan (Wiknjosastro, 2008). b. Presentasi Puncak Kepala Pada presentasi ini, kepala janin dalam keadaan defleksi ringan ketika melewati jalan lahir. Sehingga ubun-ubun besar menjadi bagian terendah. Pada presentasi puncak kepala, lingkaran kepala yang mealalui jalan kahir adalah sirkumfernsia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simfisis adalah glabela (Wiknjosastro, 2008). c. Presentasi Muka Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga aksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah yang menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer jika terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder jika baru terjadi pada masa persalinan. Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka. Kelainan janin seperti anensefalus dan tumor di leher depan juga dapat menyebabkan presentasi muka. Terkadang presentasi muka dapat terjadi pada kematian janin intrauterine akibat otot janin yang telah kehilangan tonusnya (Wiknjosastro, 2008). d. Presentasi Dahi Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada umumnya, presentasi dahi bersifat sementara, dan sebagian besar akan berubah menjadai presentasi muka

16

atau presentasi belakang kepala. Sebab terjadinya presentasi dahi pada dasarnya sama dengan sebab terjadinya presentasi muka karena semua presentasi muka biasanya melewati fase presentasi dahi lebih dahulu (Wiknjosastro, 2008). e. Letak Sungsang Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri danbokong berada di bagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yaitu presentasi bokong, presentasi bokong sempurna, presentasi bokong kaki tidak sempurna, dan presentasi kaki. Diagnosis letak sungsang umunya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, kepala teraba di fundus uteri, sementara pada bagian bawah uterus teraba bokong yang tidak dapat digerakkan semudah kepala. Selain dari pemeriksaan luar, diagnosis juga dapat ditegakkan dari pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunang seperti USG dan MRI (Wiknjosastro, 2008). Faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, panggul sempit, dan usia prematur. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak lebih leluasa, sehingga janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letal sungsang, atau letak lintang. Pada kehamilam triwulan akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk mengisi tempat yang lebih luas di fundus uteri, sedang kepala berada pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus (Pernoll, 2001).

f. Letak Lintang

17

Letak lintang adalah suatu keadaan dimana janin melintang dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu dan bokong berada pada sisi yang lain. Sebab tersering terjadinya letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion, dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau subseptus juga merupakan penyebab terjadinya letak lintang. Adanya letak lintang dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak melebar dan fundus tampak lebih rendah tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Pada palpasi, fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan diatas simfisis juga kosong (Pernoll, 2001). g. Presentasi Ganda Presentasi ganda adalah presentasi dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan atau kaki, atau keadaan disamping bokong janin dijumpai tangan. Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin kecil (Joy, 2011). h. Pertumbuhan Janin yang Berlebihan Berat neonatus yang besar adalah apabila berat janin melebihi 4000 gram. Pada janin besar, faktor keturunan memegang peran penting. Selain itu janin besar juga dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes mellitus, postmaturitas, dan grande multipara (Wiknjosastro, 2008). i. Hidrosefalus Adalah keadaan dimana terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar dan terjadi pelebaran sutura serta ubun-ubun. Cairan yang tertimbun dalam ventrikel biasanya berkisar antara 500-1500 ml, akan tetapi kadang-

18

kadang dapat mencapai 5 liter. Karen akepala janin terlalu besar dan tidak dapat berakomodasi di bagian bawah uterus, maka sering ditemukan dalam keadaan sungsang. Bagaimanapun letaknya, hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvik dengan segala akibatnya (Wiknjosastro, 2008). j. Prolaps Funikuli Prolaps funikuli adalah suatu keadaan dimana tali pusat berada di samping atau melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaps funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap saat atli pusat dapat terjepit diantara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi janin. Keadaan yang menyebabkan gangguan adaptasi bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertututp oleh bagian bawah janin tersebut, merupakan predisposisi turunnya tali pusat dan terjadinya prolaps funikuli. Dengan demikian prolaps funikuli sering didapatkan pada letak sungsang dan letak lintang. Pada presentasi kepala dapat dijumpai pada disproporsi sefalopelvik. Pada kehamilam premature lebih sering dijumpai karena kepala anak yang kecil tidak dapat menutup pintu atas panggul secara sempurna (Wiknjosastro, 2008). 3. Faktor Tenaga Faktor tenaga berkaitan dengan kelainan his. His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan hambatan pada jalan lahir yang lazimnya dapat diatasi menjadi tidak dapat diatasi sehingga menyebabkan persalinan menjadi macet. His yang normal dimulai dari salah satu sudut di fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri dimana lapisan otot uterus paling dominan. Disusul dengan relaksasi secara merata dan menyeluruh hingga tekanan dalam amnion kembali ke

19

asal. Jenis-jenis kelainan his diantaranya inersia uteri, incoordinate uterine contraction (Wiknjosastro, 2008) a. Inersia Uteri Pada kondisi ini, fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian-bagian yang lain, peranan fundus tetap menonjol. Kelainannya terletak pada kontraksi uterus yang lebih lemah, lebih singkat dan lebih jarang dibandingkan biasanya. Keadaan umum penderita baik dan biasanya nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak berbahaya, kecuali jika persalinan berlangsung dalam waktu yang lama. Hal ini disebut inersi uteri primer. Inersia uteri sekunder adalah timbulnya inersia uteri setelah sempat berlangsung his kuat untuk waktu yang lama (Wiknjosastro, 2008). b. Incoordinate Uterine Contraction Pada keadaan ini sifat his berubah, tonus otot uterus terus meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi diantara bagian-bagiannya. Tidak adanya koordinasi pada kontraksi uterus bagian atas, tengah, dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Disamping itu tonus otot uterus yang meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat dan lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia janin (Wiknjosastro, 2008). 4. Faktor Penolong Dalam proses persalinan, selain faktor ibu dan janin, penolong persalinan juga mempunyai peran yang sangat penting. Penolong persalinan bertindak dalam memimpin proses terjadinya kontraksi uterus dan mengejan hingga bayi dilahirkan. Seorang penolong persalinan harus dapat memberikan dorongan pada ibu yang sedang dalam masa persalinan dan mengetahui kapan haruis memulai persalinan. Selanjutnya melakukan perawatan terhadap ibu dan bayi. Oleh karena itu, penolong persalinan

20

seharusnya seorang tenaga kesehatan yang terlatih dan terampil serta mengetahui dengan pasti tanda-tanda bahaya pada ibu yang melahirkan, sehingga bila ada komplikasi selama persalinan, penolong segera dapat melakukan rujukan. Pimpinan yang salah dapat menyebabkan persalinan tidak berjalan dengan lancar, berlangsung lama, dan muncul berbagai macam komplikasi (Pernoll, 2001). Di Indonesia, persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Karenanya kasus-kasus partus kasep masih banyak dijumpai, dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Yang sangat ideal tentunya bagaimana mencegah terjadinya partus kasep. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak, dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak (Supriatmaja, 2005). Hasil penelitian Irsal dan Hasibuan di Yogyakarta menunjukkan bahwa faktor-faktor yang berpengaruh dan secara statistik bermakna terhadap kejadian kala II lama adalah penolong persalinan bukan dokter, sehingga selanjutnya perlu persalinan tindakan di RS. Demikian pula hasil penelitan Rusydi di RSUP Palembang, menemukan bahwa partus kasep yang akhirnya dilakukan tindakan operasi, merupakan kasus rujukan yang sebelumnya ditolong oleh bidan dan dukun di luar rumah sakit (Supriatmaja, 2005). 5. Faktor Psikis Suatu proses persalinan merupakan pengalaman fisik sekaligus emosional yang luar biasa bagi seorang wanita. Aspek psikologis tidak dapat dipisahkan dari aspek fisik satu sama lain. Bagi wanita kebanyakan proses persalinan membuat mereka takut dan cemas. Ketakutan dan kecemasan inilah yang dapat menghambat suatu proses persalinan. Dengan persiapan antenatal yang baik, diharapkan wanita dapat

21

melahirkan dengan mudah, tanpa rasa nyeri dan dapat menikmati proses kelahiran bayinya. (Syakurah, 2011) Selain faktor bayi, tenaga, jalan lahir/panggul, dan penolong, partus kasep juga dapat disebabkan oleh jarak kelahiran yang jauh, primi tua, perut gantung, grandemulti, dan ketuban pecah dini. (Mochtar, 1998) D. Gejala Klinis 1. Gejala Klinis pada Ibu Gejala klinis partus kasep dapat dijumpai pada ibu dan anak. Gejala klinis yang tampak pada ibu meliputi: Gelisah, letih, suhu badan meningkat (Temperatur lebih dari 38C), berkeringat, nadi cepat dan lemah, pernapasan cepat dan meteorismus Dehidrasi : kulit dingin, turgor berkurang, mata cekung. cincin retraksi patologis, edema vulva, edema serviks, his hilang atau lemah. Cincin retraksi patologis Bandl sering timbul akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus, dan menandakan ancaman akan rupturnya segmen bawah uterus. Pada partus kasep dapat juga muncul tanda-tanda ruptur uteri yang berupa perdarahan dari OUE, his menghilang, bagian janin mudah teraba dari luar, pada pemeriksaan dalam didapatkan bagian terendah janin mudah didorong ke atas, robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina (Pernoll, 2001) Sementara gejala klinis yang nampak pada bayi meliputi: Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak teratur, bahkan negatif (Lebih dari 160x/ menit, kurang dari 100x/ menit) air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. Kaput suksedaneum yang besar. Kaput ini dapat berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnostik yang serius. Biasanya

22

kaput suksedaneum, bahkan yang besar sekalipun, akan menghilang dalam beberapa hari. Moulase kepala yang hebat akibat tekanan his yang kuat, tulang tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain. Kematian janin dalam kandungan atau intra uterine fetal death (IUFD) (Pernoll, 2001) E. Patofisiologi Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari fase laten (primi 20 jam, multi 14jam) dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam, multi 1,5 cm per jam) atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1 jam), maka kemungkinan akan timbul partus kasep. Partus yang lama, apabila tidak segera diakhiri, akan berlanjut pada partus kasep dengan tanda-tanda sebagai berikut :

Kelelahan ibu Karena mengejan terus, sedangkan asupan kalori biasanya kurang. Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit karena intake cairan kurang. Infeksi rahim; terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi rahim yang dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril. Perlukaan jalan lahir; terjadi karena adanya disproporsi kepala panggul juga manipulasi dan dorongan dari penolong. Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim. (Syakurah, 2011) Tujuan persalinan adalah untuk melahirkan janin dan kemudian

plasenta, dan untuk mengetahui apakah terdapat hambatan pada ibu. Uterus akan menghasilkan energi untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi metabolik ini dapat berlangsung jika energi ibu cukup, dan aktivitas ini dipertahankan selama berjam-jam. Namun, jika kondisi ini berlangsung terlalu

23

lama lebih dari 24 jam, akan menimbulkan terjadinya komplikasi. Pertamatama, akan timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu yang mengakibatkan cadangan glikogen pada uterus akan berkurang, sehingga ATP yang dihasilkan juga akan berkurang. Selain itu juga dapat terjadi asidifikasi karena timbunan asam laktat untuk memenuhi kebutuhan ATP. Timbunan asam laktat ini bisa mengurangi kemampuan uterus untuk berkontraksi. Oleh karena itu, kontraksi uterus akan melemah jika bekerja berkepanjangan karena alasan fisiologis dan biokimia. (Neilson, dkk, 2010) Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa kontraktilitas uterus yang berkurang mengakibatkan kesulitan persalinan pada primigravida. Hal ini mungkin disebabkan oleh uterus yang berhenti berkontraksi karena miometrium yang mengalami asidifikasi. Asidifikasi ini disebabkan oleh penurunan energi miometrium, metabolisme anaerob, dan ketosis sistemik. Pada multigravida, kemungkinan miometrium tolerans terhadap efek asidifikasi yang mekanismenya belum diketahui, sehingga kontraksi uterus tidak berhenti. Kontraksi yang terus-menerus pada miometrium yang mengalami deplesi energi dan hipoksia akan mengakibatkan edema miometrium dan nekrosis yang yang dapat menimbulkan ruptur uteri. (Neilson, dkk, 2010) F. Diagnosis Diagnosis partus kasep ditegakkan berdasarkan adanya partus lama yang disertai tanda dan gejala klinis akibat partus lama. Gejala tersebut dapat berasal dari ibu ataupun dari janin. Gejala yang dirasakan ibu dapat berupa: Kelelahan Vulva edema Perut kembung Demam Gangguan keseimbangan asam basa/elektrolit, asidosis Infeksi intrauterin sampai sepsis Dehidrasi sampai syok

24

Robekan jalan lahir sampai robekan rahim (ruptur uteri)

Sementara pada janin dapat ditemukan tanda-tanda partus kasep, diantaranya: Kaput suksedaneum Denyut jantung janin, meningkat, menurun, atau ireguler Gawat janin Kematian janin (Pereira, 2006)

G. Penatalaksanaan Dalam menerapi partus kasep keadaan umum ibu perlu diperbaiki. Memperbaiki keadaan umum ibu bertujuan untuk: 1. Koreksi cairan (rehidrasi) 2. Koreksi keseimbangan asam basa 3. Koreksi keseimbangan elektrolit 4. Pemberian kalori 5. Pemberantasan infeksi 6. Penurun panas Untuk itu diperlukan pemasangan infus sebagai akses masuknya cairan, kalori dan elektrolit. Kateter urin perlu dipasang untuk mengontrol produksi urin. Pada pasien dapat diberikan infus dekstrosa 5% sebagai sumber kalori dan cairan dapat diberikan menurut kebutuhan. Koreksi asam basa dapat dilakukan dengan pengukuran karbondioksida darah dan pH. Selain itu juga diperlukan pemberian antibiotika spektrum luas secara parenteral. Apabila ibu mengeluh demam dapat diberikan penurun panas berupa kompres, atau injeksi Xylomidone. Selain itu pada partus kasep, harus segera dilakukan terminasi persalinan. Bila syarat persalinan pervaginam memenuhi dapat dilakukan ekstraksi vakum/ekstraksi forseps atau embriotomi. Bila syarat persalinan pervaginam tidak terpenuhi maka dilakukan bedah sesar (Kumboyo, 2001). H. Komplikasi

25

Komplikasi pada partus kasep dapat terjadi pada ibu maupun pada bayi. Pada partus kasep dapat terjadi infeksi sampai sepsis. Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya, terutama bila disertai pecahnya ketuban. Bakteri didalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Selain itu dapat terjadi dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ-organ, robekan jalan lahir, ruptur uteri. Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada wanita dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat bedah sesar. Robekan serta pembentukan fistula pada buli-buli, vagina, uterus dan rektum. Apabila bagian terbawah janin menekan kuat ke pintu atas panggul tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, bagian jalan lahir yang terletak di antaranya dan dinding panggul dapat mengalami tekanan berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, maka dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal, vesikoservikal, atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini terjadi setelah persalinan kala dua yang sangat berkepanjangan. Komplikasi yang terjadi pada janin akibat partus kasep adalah gawat janin dalam rahim sampai meninggal. Juga dapat terjadi kelahiran janin dalam asfiksia berat sehingga menimbulkan cacat otak menetap. Trauma persalinan merupakan akibat lain dari partus kasep. Selain itu dapat terjadi patah tulang dada, lengan, kaki, kepala karena pertolongan persalinan dengan tindakan (Kumboyo, 2001)

26

BAB IV ANALISIS KASUS Partus kasep adalah suatu keadaan dari fase akhir persalinan yang tidak mengalami kemajuan (kemacetan) dan berlangsung lama sehingga timbul komplikasi ibu maupun janin atau keduanya. Diagnosis partus kasep pada kasus ini sudah tepat karena persalinan sudah berlangsung lama dan tidak mengalami kemajuan (macet). Berdasarkan anamnesis dapat diketahui bahwa penderita sudah dipimpin mengedan oleh bidan selama + 2 jam, tetapi anak tidak lahir-lahir. Parturient dipasang infus serta disuntik, kemudian dipimpin mengejan, tetapi anak tetap tidak kunjung lahir. Parturient kemudian dirujuk ke RSMH. Berdasarkan teori, seharusnya pimpinan persalinan dilakukan pada kala II yaitu pembukaan sudah lengkap (10 cm) dan tidak boleh lebih dari 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pemeriksaan fisik juga mendukung diagnosis kasus ini. Pada ibu didapatkan tanda-tanda komplikasi akibat persalinan yang tidak mengalami kemajuan yaitu kelelahan, dehidrasi dan infeksi. Tanda-tanda dehidrasi juga ditemukan pada ibu yaitu nadi yang cepat, mata yang cekung dan turgor yang kurang. Tanda-tanda infeksi yaitu suhu tubuh ibu adalah 38,3oC, dari pemeriksaan dalam didapatkan ketuban sudah pecah, kehijauan dan berbau. DJJ 150x /menit menandakan belum adanya gawat janin. Penyebab partus kasep multikompleks yang berhubungan dengan pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan. Ada beberapa faktor penyebab partus kasep yaitu faktor ibu (ibu tak cakap mengejan), faktor kekuatan (his), faktor janin (janin besar, malpresentasi atau malposisi), faktor panggul dan pertolongan yang salah (salah pimpin, manipulasi kristeler dan pemberian uterotonik tidak pada tempatnya. Pada kasus ini, kemungkinan besar disebabkan karena pertolongan yang salah yaitu salah pimpin karena pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 8 cm dan penurunan kepala pada hodge II. Selain itu dapat juga disebabkan faktor ibu yang tak cakap dalam mengejan juga faktor psikologis yang mengganggu proses persalinan dikarenakan melahirkan anak pertama. Faktor janin pada kasus ini bisa juga menyebabkan

27

terjadinya partus kasep yaitu malposisi dimana penunjuknya adalah UUK belakang. Ubun ubun kecil tidak berputar ke depan, tetapi tetap berada di belakang. Hal ini bisa disebabkan karena kelemahan his dan kepala janin bundar. Penatalaksanaan pada kasus ini adalah perbaikan keadaan umum, resusitasi intra uterin, pemberian antibiotik dan rencana terminasi persalinan perabdominam. Terminasi persalinan pada partus kasep sedapat mungkin baiknya dilakukan pervaginam dengan forceps. Persalinan perabdominam berisiko tinggi menyebarkan infeksi. Tetapi persalian perabdominam diambil dengan melihat kondisi umum ibu dan janin dimana ditemukan tanda-tanda komplikasi akibat persalinan lama yang tidak mengalami kemajuan. Pada ibu telah ditemukan kelelahan, dehidrasi dan infeksi. Dehidrasi ditandai dengan nadi yang cepat, mata yang cekung dan turgor yang kuranh. Infeksi ditandai dengan suhu tubuh ibu yang tinggi yaitu 38,0 oC. DJJ 150x /menit menandakan belum adanya gawat janin namun dari pemeriksaan dalam sudah didapatkan ketuban pecah, kehijauan dan berbau. Selain itu ditemukan juga malposisi janin yang ditandai ubun-ubun kecil belakang dengan penurunan berada pada hodge II. Hal ini menjadikan pilihan terminasi perabdominam lebih tepat daripada pervaginam. Untuk memperbaiki keadaan umum, dilakukan rehidrasi yaitu pemberian cairan dalam waktu 1-2 jam dengan pemasangan infus D5% (kocor 1 liter) dan lanjutkan RL:D5% 1:1 gtt XX/menit. IFVD D5% diberikan untuk mengatasi hipoglikemi akibat kekurangan kalori karena lama mengedan serta mengatasi dehidrasi. Pemasangan kateter menetap dimaksudkan untuk mengetahui (kontrol) keseimbangan cairan. Kemudian observasi tanda vital ibu. Tujuan pemberian antibiotik pada kasus ini adalah untuk mencegah infeksi lebih lanjut (profilaksis). Antibiotik yang diberikan adalah cefotaxime 2x1g, dan metronidazol 2x1g secara intravena. Tujuan pemberian injeksi dexametason 2 ampul adalah untuk memperbaiki hemodinamik dengan cara memperbaiki endotel pembuluh darah dan sebagai antiradang dengan mengurai produk-produk inflammasi sehingga kemungkinan terjadinya syok septik dapat dicegah. Selanjutnya dilakukan persiapan operasi seperti izin, obat dan alat. Pemakaian kateter selama 7-14 hari postpartum dan diganti setiap 5 hari

28

bertujuan untuk mengistirahatkan vesica urinaria dan mencegah terjadinya fistula.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Edwards, R. K. 2005. Chorioamnionitis and Labour. Obstet and gynecol clin N Am 32 (2005) 287-296. www.obgyn.theclinics.com 2. Joy, S., Thomas, P. 2011. Abnormal Labor. http://emedicine.medscape.com/article/273053-overview 3. Kumboyo, Doddy. A., SpOG, dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik Rumah Sakit Umum Daerah NTB. Mataram 4. Kusumawati, Yuli. 2006. Faktor-faktor yang Berpengaruh Terhadap Persalinan dengan Tindakan.Http://eprints.undip.ac.id/15334/1/TESIS. Diakses pada 18 november 2011 5. Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi,Obstetri Patologi, Edisi 2. Jakarta: EGC 6. Neilson, J.P., lavender, T., et al. Obstructed labour: reducing maternal death and disability during pregnancy.2003. british medical bulletin, vol 67. www.bmb.oxfordjournals.org 7. Pereira, Gabriela. 2006. Partus Kasep. Available from: \Http://last3arthtree.files.wordpress.com/2009/03/partus-kasep 8. Pernoll, M. L. 2001. Benson & Pernolls handbook of obstetrics and gynecology. Tenth edition. New York: Mc Graw Hill 9. Supriatmaja, I. P. G., Suwardewa, T. G. A. 2005. Persalinan Kala I dan Kala II. Cermin Dunia Kedokteran no. 146. www. Kalbe.co.id 10. Syakurah, Risma. 2011. Tinjauan Pustaka Partus Kasep. http//www.wordpress.com. diakses tanggal 18 Nopember 2011 11. Wiknjosastro, H,. dkk.2005. Ilmu Kebidanan, Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

30