Consejera de Sanidad y Dependencia

SUEROTERAPIA EN URGENCIAS.
Dra.Mnica Gata. Adjunta Urgencias HIC
La fluidoterapia es la parte de la teraputica mdica encargada de mantener o restaurar el volumen y la composicin de los lquidos corporales utilizando la va IV. Tiene 4 objetivos principales: 1- Reponer las prdidas de lquido y electrolitos. El objetivo fundamental del mdico de urgencias. 2- Aportar las necesidades mnimas diarias de agua y electrolitos: 30-35 ml/Kg/da agua, aproximadamente 2.000-300ml/da 1-2 mEq/Kg/da sodio, lo habitual es aportar 50-150 mEq/da NaCl 0,5 mEq/Kg/da potasio, se administra de 40-60 mEq/da de potasio siempre que la funcin renal sea normal. 3- Compensar las prdidas de lquido anormales que se producen durante la estancia hospitalaria (hoja de balance). 4- Realizar una nutricin adecuada, con las necesidades calricas en forma de hidratos de carbono, grasas, aminocidos y vitaminas. Necesidades mnimas en el adulto: 1.000 caloras/da.

Requerimientos basales diarios Elemento Necesidades diarias

Agua

2.000-3000ml

Sodio

50-150 mEq

Potasio

40-60mEq

Glucosa

100-150g

C, P, Mg, vitaminas y oligoelementos

No precisa reposicin en periodos menores a 7 das

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Las pautas de fluidoterapa deben individualizarse teniendo en cuenta si el paciente tiene algn fracaso orgnico (Insuficiencia cardiaca, respiratoria, heptica o renal) o alteraciones metablicas graves (diabetes mellitas, prdidas digestivas o urinarias, etc).

Clasificacin

Las soluciones intravenosas se clasifican en:

* Soluciones cristaloides - Glucosadas: 5%, 10%, 20%, 40% y levulosada al 10%. - Salinas: S. fisiolgico, solucin salina 3% y al 0.45%. - Polielectrolticas: Ringer, Ringer lactato, Darrow y Elkinton. - Mixtas de glucosa y electrolitos: Glucosalina, glucosalina 1/5 y polinicas. - Correctoras del ph: Bicarbonato 1M, 1/6M y cloruro amnico 1/6M. * Soluciones coloides. - Dextranos. - Gelatinas. - Almidones. * Soluciones de nutricin parenteral: Hidratos de carbono, aminocidos y Lpidos.

Indicaciones La fluidoterapa en urgencias est indicada para el tratamiento de:

- Shock hipovolmico (distributivo y obstructivo). - Deplecin hidrosalina moderada o grave: - Trastornos electrolticos moderados o graves. - Acidosis o alcalosis metablica. - Insuficiencia renal aguda. - Coma hiperosmolar. - Cetoacidosis diabtica. - En todas las situaciones en las que sea necesario que el paciente est en dieta absoluta. - Para la administracin urgente de algunos frmacos.

Monitorizacin y complicaciones
La administracin de lquidos por va intravenosa requiere una monitorizacin bsica para evitar el desarrollo de complicaciones: - Exploracin fsica: Vigilar la aparicin de signos de sobrecarga circulatoria (ingurgitacin venosa yugular, crepitantes, 3 ruido cardiaco) y de deplecin de volumen (taquicardia, hipotensin, descenso de la presin de pulso, sequedad de mucosas. . .)

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- Balance hdrico: Realizar un clculo del aporte y las prdidas del lquido, especialmente de la diuresis cuya excrecin normal es de 0,5 ml/Kg/ h. - Presin arterial: La presencia de hipotensin ortosttica, taquicardia, y descenso de la presin de pulso, sugieren hipovolemia. - Parmetros de laboratorio: Solicitar peridicamente la urea, creatinina, sodio, potasio y cloro, para detectar alteraciones secundarias al tratamiento. - Presin venosa central: Monitorizar en el paciente grave. Las complicaciones suelen aparecer en pacientes que necesitan grandes cantidades de lquido en un breve periodo de tiempo. Las ms habituales son el edema agudo de pulmn, gastrointestinal, cutneo y cerebral.

SOLUCIONES CRISTALOIDES
SOLUCIONES GLUCOSADAS
Aportan principalmente agua y caloras, modificndose la cuanta de estas ltimas en relacin con la concentracin de glucosa. En el adulto debe administrarse 100g de glucosa al da y el 20% del aporte calrico es en forma de hidratos de carbono. Dosis mxima glucosa: 0,5g/Kg/h (35g para 70Kg). A mayor concentracin de glucosa mayor es el aporte calrico por lo que la cantidad mxima a administrar ser menor. 1- S. Glucosado 5%: Isotnico (275-300mOsm/l).Contiene 50g glucosa. Cada litro aporta 200 caloras. Cantidad mxima: 500ml/h. 2- S. Glucosado 10%: Hipertnico (555 mOsm/l). Contiene 100g glucosa. Cada litro aporta 400 caloras. Cantidad mxima: 350ml/h. 3- S. Glucosado 20%: Hipertnico (1.100mOsm/l). Contiene 200g glucosa. Cada litro aporta 800 caloras. Cantidad mxima: 175ml/h (58 gotas /minuto) 4-S. Glucosado 40%: Hipertnico (2.200mOsm/l). Contiene 400g glucosa. Cada litro aporta 1.600 caloras. Cantidad mxima: 90 ml/h (30 gotas/minuto) Indicaciones: Deshidratacin y mantenimiento de una va venosa. El S.Glucosado 20% y al 40% se utilizan en situaciones en las que se requiera un mximo aporte calrico con el mnimo aporte de lquidos como es el caso de la insuficiencia renal con oliguria y la hipoglucemia.

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Precaucin: En paciente diabticos hay que aadir 1UI de insulina rpida por cada 4g de glucosa. Por cada 500cc de Suero glucosado se aaden 12UI de insulina rpida (salvo para el glucosado al 5%).Evitarlas en parada cardiorrespiratoria y en los enfermos neurolgicos. No deben mezclarse con sangre ya que al metabolizarse la glucosa puede causar hemlisis. Contraindicados en la enfermedad de Addison no tratada y ante la sospecha de etilismo crnico.

5- S. Levulosado al 10%: Hipertnico (555mosm/l). Contiene 100g fructosa. Cada litro aporta 400 caloras. Caracterstica similar al suero glucosado al 10% con la salvedad de que no hay que aadir insulina en pacientes diabticos pero puede producir cidos lctica si el ritmo de perfusin supera 1 g/Kg/h.

SOLUCIONES SALINAS
Su funcin principal es el aporte de agua, sodio y cloro en distintas concentraciones. 1-Suero fisiolgico o salino 0.9%: Isotnica (291 mOsm/l). Contiene 8,5g/l de cloruro sdico, equivalentes a 145 mEq/l de sodio y cloro. Indicaciones: Deplecin hidrosalina sin acidosis. Reposicin de las prdidas de lquido, sobre todo por vmitos donde las prdidas de cloro son

elevadas. Precaucin: HTA, estados edematosos y cardiopatas. Cantidad mnima diaria: 500ml en un paciente en dieta absoluta. Velocidad de administracin: 150-300ml/h. 2-Solucin salina al 3%: Hipertnica (1.026 mOsm/l). Contiene 30g/l de cloruro sdico que equivalen a 513 mEq/l de sodio y cloro. Indicacin: Hiponatremia verdadera, hipertensin intracraneal asociada a edema cerebral. Precaucin: No debe administrarse ni en la seudohiponatremia ni en la hiponatremia diluccional, HTA, estados edematosos y cardiopatas. Velocidad de administracin: 100ml/h. 3- Solucin salina hipotnica (0.45%): Hipotnica (145mOsm/l). Contiene 4,5d/l de cloruro sdico equivalentes a 75mEq/l de sodio y cloro. Indicacin: Tratamiento inicial de las hipernatremias graves coma hiperosmolar diabtico que curse con hipernatremia y/o HTA. Velocidad de administracin: 1.000ml/h.

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SOLUCIONES POLIELECTROLTICAS (equilibradas)

Son soluciones isotnicas con respecto al plasma que tienen como misin principal aportar agua y electrolitos (cloro, sodio, calcio, potasio, magnesio y tampones) con efecto expansor de volumen. 1-Solucin Ringer: Isotnica (311mOsm/l). Contiene 8,5g/l de cloruro sdico, 0,3g/l de potasio y 0,3g/l calcio, equivalente a 157 mEq/l de cloro, 147 mEq/l de sodio, 4mEq/l de potasio y 6 mEq/l de calcio. Indicacin: Deshidratacin extracelular. 2-Solucin Ringer Lactato: Igual que la anterior pero contiene 27mEq/l de lactato, que tiene un efecto buffer al ser metabolizado rpidamente a nivel heptico. Indicacin: Fundamental la deshidratacin extracelular acompaada de acidosis metablica.

SOLUCIONES MIXTAS DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS

Su misin fundamental es aportar agua, electrolitos, caloras y en algunas ocasiones vitaminas. La ms utilizada es el suero glucosalino. Solucin Glucosalina: Hipotnica (265 mOsm/l) que aporta 132 caloras/l. Contiene por litro de solucin 33g de glucosa y 3g de cloruro sdico equivalentes a 51,3mEq/l de cloro y sodio. Indicacin: Terapia de mantenimiento y en la deshidratacin hipertnica.

SOLUCIONES CORRECTORAS DEL PH

Tienen como funcin principal modificar el equilibrio cido-base del organismo, pueden ser: -- Acidificantes: Cloruro amnico 1/6 M Alcalinizantes: Bicarbonato sdico 1M

Solucin de bicarbonato 1M:

Indicacin: Acidosis metablica, tanto de origen cetsico (pH<7) como lctica (ph<7.20). Contraindicada: HTA grave no controlada, cardiopatas y estados edematosos, alcalosis (por su alto contenido en sodio). Dosis media diaria: 0,5 y 3 mEq/Kg/da. (1mEq=1ml).

Solucin de cloruro amnico 1/6M: hipertnica (336mOsm/l) que contiene 9g/l de cloruro amonico equivalentes a 168mEq/l de cloro y de amonio.

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Indicacin: Alcalosis metablica grave por vmitos que no se controlen consuelo salino y potasio. Acidificacin de la orina en la diuresis forzada cida. Contraindicada: Insuficiencia heptica y renal. Velocidad de perfusin: 150 ml/h.

SOLUCIONES COLOIDES
Las soluciones coloidales contienen partculas de alto peso molecular en suspensin de manera que no atraviesan las membranas capilares. Producen un aumento de la presin osmtica plasmtica responsable de su gran efecto expansor del volumen intravascular, tambin tiene un efecto antitrombtico y mejoran el flujo sanguneo. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proteicas importantes bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansin plasmtica adecuada. Pueden ser naturales o artificiales:

1-Coloides derivados de la sangre: Albmina (Albmina humana Grifolsal 20%) y compuestos de protenas plasmticas. Solo se utilizan en la hipoproteinemia grave y tras las paracentesis evacuadora (6-8g de albmina por 1l de liquido asctico extrado). Efectos secundarios: reacciones alrgica, hipocalcemia y hemorragias (altera la agregabilidad plaquetaria y diluye los factores de la coagulacin).

2- Coloides artificiales (expansores plasmticos): Sustancias que permanecen durante algunas horas en la circulacin sangunea restaurando durante este tiempo la volemia. Los ms utilizados: Dextranos, tambin se dispone de gelatinas y almidn. DEXTRANOS (Macrodex y Rheomacrodex) Son polisacridos de sntesis bacteriana, de alto peso molecular formados por molculas de glucosa. Estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos trombticos y tromboemblicos as como en estados de shock. Como efectos adversos destaca el riesgo de anafilaxia.

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