Manual Clinico Alimentacao Nutricao Aids Hiv

9798533 411530
I SBN 85-334-1153-7
Manual Clnico de Alimentao e Nutrio
Na Assistncia a Adultos Infectados pelo HIV
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da Sade
Ministrio
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Secretaria de Ateno Sade
Programa Nacional de DST e Aids
Srie Manuais n 71
Braslia, DF
2006
2006. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 40.000 exemplares
Presidente da rePblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro de estado da sade
Agenor lvares
secretrio de assistncia sade
Carlos Temporo
secretrio de Vigilncia eM sade
Jarbas Barbosa
diretora do PrograMa nacional de dst e aids
Maringela Simo
diretor-adjunto do PrograMa nacional de dst e aids
Carlos Passarelli
diretor do dePartaMento de ateno bsica
Luis Fernando Rolim Sampaio
coordenadora geral da Poltica de aliMentao e nutrio
Ana Beatriz Vasconcelos
Produo, distribuio e inforMaes
Ministrio da sade
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 Braslia, DF
Disque Sade / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Srie Manuais n 71 PN-DST/AIDS
Publicao financiada coM recursos do Projeto unesco bra 914/11/01
resPonsVel Pela unidade de PreVeno
Ivo Brito
resPonsVel Pela unidade de assistncia, diagnstico e trataMento
Orival Silveira
assessor de coMunicao/Pn-dst/aids
Alexandre Magno de A. Amorim
editor
Dario Noleto
Projeto grfico, e diagraMao
Alexsandro de Brito Almeida
caPa
Lcia Helena Saldanha Gomes
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST/AIDS.
Manual clnico de alimentao e nutrio na assistncia a adultos infectados pelo HIV / Ministrio da
Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST/Aids. Braslia : Ministrio da
Sade, 2006.
88 p. il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1153-7
1. Sndrome de Imunodefcincia Adquirida. 2. Programas e polticas de nutrio e alimentao. I.
Ttulo.
II. Srie.
NLM QW 168.5.H6
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0546
Apresentao
O presente documento, elaborado pelo Programa Nacional de
DST e Aids e Coordenao Geral de Alimentao e Nutrio do
Ministrio da Sade, contou com a colaborao de profssionais
da rea de Nutrio e HIV/Aids de servios e redes de apoio do
pas. O objetivo trazer informao aos profssionais de sade
do Sistema nico de Sade, envolvidos no aconselhamento
e tratamento das pessoas vivendo com HIV e aids (PVHA).
O objetivo deste material servir de base na avaliao e
aconselhamento nutricional.
A importncia da alimentao / nutrio para pessoas vivendo
com HIV e aids (PVHA) to relevante, que muitos autores
defendem que deveria ser tratada com a mesma ateno que
as anlises laboratoriais e carga viral, seja pela caracterstica
hipermetablica da infeco pelo HIV, seja pelos efeitos
adversos das medicaes.
Profssionais da rea tm defendido que o controle e
acompanhamento nutricional deveriam ser utilizados
sistematicamente como estratgia de tratamento,
acompanhamento e preveno. Se para as pessoas assintomticas,
fora de teraputica especfca, a alimentao deve ser cuidada
e balanceada, para as pessoas em tratamento com medicao
anti-retroviral, esses cuidados devem ser redobrados.
A expectativa que este Manual possa ser utilizado e auxilie
os profssionais de sade no seu dia a dia, no atendimento s
PVHA. O Anexo 1 traz informaes tcnicas sobre os Mtodos
de Avaliao Nutricional.
Luis Fernando Rolim Sampaio
Diretor do Departamento de Ateno Bsica
Secretaria de Ateno Sade
Maringela Simo
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
APRESENTAO .................................................................................................................... 5
Introduo ..............................................................................................................................9
Segurana Alimentar e Nutricional ............................................................................... 9
Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio .............................................................. 10
Promoo da Alimentao Saudvel ................................................................................. 11
Caractersticas de uma Alimentao Saudvel ............................................................ 14
Importncia da Alimentao Saudvel para as Pessoas Vivendo com HIV e Aids (PVHA)
...............................................................................................................................................17
Tipos de Nutrientes ....................................................................................................... 20
Padres Alimentares ..................................................................................................... 21
Modismos ...................................................................................................................... 23
Principais aspectos da Avaliao e Diagnstico Nutricional ............................................ 25
Mtodos de Avaliao Nutricional ............................................................................... 29
Parmetros para orientar o Cuidado Nutricional das PVHA ............................................ 31
Alimento Seguro ........................................................................................................... 33
Doenas Veiculadas por gua e alimentos .................................................................. 34
Carncias nutricionais ................................................................................................... 36
Interao entre drogas e nutrientes ............................................................................ 37
Interao entre ARV e medicamentos ftoterpicos ................................................... 43
Efeitos Adversos da medicao anti-retroviral e manejo nutricional ........................ 43
Suplementos Vitamnicos e/ou minerais ...................................................................... 46
Aconselhamento Alimentar e Nutricional ......................................................................... 47
Aspectos comportamentais da promoo da alimentao saudvel ......................... 50
Dez Passos para melhorar a Qualidade de Vida da PVHA .......................................... 52
Recomendaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos dos efeitos colaterais da
medicao anti-retroviral ............................................................................................. 53
ANEXO 1
Mtodos de Avaliao Nutricional..................................................................................... 59
Avaliao e Exame Fsico .............................................................................................. 59
Avaliao Antropomtrica e da Composio Corprea .............................................. 61
Avaliao Bioqumica .................................................................................................... 66
Micronutrientes ................................................................................................................... 69
Tabelas de Alimentos de poca ......................................................................................... 72
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .......................................................................................... 77
9
Introduo
A Nutrio tem alcanado nos ltimos anos o reconhecimento mundial por enfatizar
a importncia da alimentao saudvel na promoo da sade das populaes. Ela
vem fornecer subsdios para o planejamento estratgico da alimentao e a utilizao
adequada do alimento como promotor da sade, reduzindo o risco de agravos e buscando
a melhoria do estado nutricional. Alimentar-se bem e de forma constante um direito
humano.
Quando a pessoa vivendo com HIV e aids (PVHA) procura um servio especializado,
importante considerar a possibilidade dela no compreender a relao da alimentao/
nutrio/imunidade/sade. Esta procura, pode representar um momento oportuno
para se enfatizar os cuidados com a sua sade e com isso alcanar a efccia desejada,
favorecendo a adeso ao seu tratamento.
O sofrimento gerado pelo impacto de se perceber portador de uma doena crnica que
ainda no tem cura pode, paradoxalmente, contribuir para que a pessoa encare os diversos
aspectos da vida positivamente, e dentro do que lhe compete promover mudanas em
seu estilo de vida, inclusive nos hbitos alimentares, caso seja necessrio.
Segurana Alimentar e Nutricional: a construo do direito
alimentao adequada
O direito vida passa pela garantia de um direito humano que consiste em uma
alimentao adequada que respeite a cultura e preserve a dignidade. Isto signifca
alcanar e satisfazer, alm da dimenso orgnica, a intelectual, a psicolgica e a espiritual
do ser humano.
No Brasil, a evoluo do conceito de segurana alimentar acompanhou todo o esforo de
democratizao da sociedade e a luta por um pas com mais justia econmica e social.
Atualmente, este conceito amplia-se, e a segurana alimentar e nutricional, consiste
em garantir, a todos, condies de acesso a alimentos bsicos seguros e de qualidade,
em quantidade sufciente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras
necessidades essenciais, com base em prticas alimentares saudveis, contribuindo
assim para uma existncia digna em um contexto de desenvolvimento integral da
pessoa humana (Valente, 2002).
Manual Clnico de Alimentao e Nutrio Assistncia a Adultos Infectados pelo HIV
Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST/ Aids 10
Os dados epidemiolgicos atuais demonstram que nossa sociedade convive com os
dois lados desta questo: a carncia - desnutrio, defcincia de iodo, hipovitaminose
A, anemia ferropriva, osteoporose - e o excesso - sobrepeso e obesidade, hipertenso
arterial, intolerncia glicose e Diabetes Mellitus, dislipidemias, diferentes tipos de
cncer e doenas cardiovasculares. Portanto, para o enfrentamento destes problemas,
no h como desvincular a segurana alimentar e nutricional da busca pelo direito
alimentao adequada.
A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN)
No mbito do SUS (Sistema nico de Sade), compe o conjunto das polticas de governo
voltadas para a segurana alimentar e nutricional e a concretizao do direito humano
universal alimentao e nutrio adequadas.
As aes voltadas para a garantia da segurana alimentar e nutricional propiciam,
assim, conseqncia prtica ao direito humano alimentao e nutrio adequadas,
extrapolando, portanto, o setor sade e alcanando tambm um carter intersetorial.
Para o alcance dos propsitos desta Poltica so defnidas como diretrizes: o estmulo s
aes intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; a garantia da segurana
e da qualidade dos alimentos e da prestao de servios neste contexto; o monitoramento
da situao alimentar e nutricional; a promoo de prticas alimentares e estilos de vida
saudveis; a preveno e controle dos distrbios nutricionais e de doenas associadas
alimentao e nutrio; a promoo do desenvolvimento de linhas de investigao; e o
desenvolvimento e capacitao de recursos humanos.
No contexto da epidemia de HIV/Aids, o tema segurana alimentar e nutricional
adquire ainda maior relevncia. um dos aspectos que devem ser considerados
pelos profssionais que prestam atendimento s pessoas vivendo com HIV/Aids, na
perspectiva de ampliar a percepo do conjunto de vulnerabilidades a que possam estar
expostas, e assim aprimorar a qualidade da ateno sade.
1
Promoo da
Alimentao Saudvel:
pincpios, caractersticas
e consideraes
13
Promoo da Alimentao Saudvel: princpios,
caractersticas e consideraes
A histria da alimentao humana se confunde com a prpria histria da humanidade.
Isso implica em reconhecer que ela vem sendo historicamente construda, evoluindo
e diferenciando-se ao longo do tempo. Portanto, a alimentao do ser humano no
se delineia como uma receita pr-concebida e universal para todas as pessoas, pois
deve respeitar atributos coletivos inclusive culturais - e individuais, impossveis de
serem estabelecidos de maneira prescritiva. Contudo, identifcam-se alguns princpios
bsicos que devem reger a relao entre as prticas alimentares, a promoo da sade e
a preveno de doenas.
Uma alimentao saudvel deve estar baseada em prticas alimentares que assumam
a signifcao social e cultural dos alimentos como fundamento conceitual. Para ns,
indivduos e coletivo humano, a alimentao signifca, e tem sentido, em funo do
consumo de alimentos (e no de nutrientes): os alimentos tm gosto, cor, forma, aroma
e textura. Todos estes componentes precisam ser considerados na abordagem e no
cuidado nutricional.
Os nutrientes que compem os alimentos e so por estes veiculados com vistas
nutrio humana - so muito importantes. Contudo, os alimentos no podem ser
resumidos e tratados em nvel coletivo ou individual - apenas como veculos de
nutrientes. Os alimentos trazem signifcaes culturais, comportamentais e afetivas
singulares que jamais podem ser desprezadas. Esse entendimento implica em considerar
o alimento como fonte de prazer, uma abordagem necessria para a promoo da
sade.
fundamental resgatar as prticas e valores alimentares culturalmente referenciados,
bem como estimular a produo e o consumo de alimentos saudveis regionais (como
legumes, verduras e frutas), sempre levando em considerao os aspectos sociais,
culturais, comportamentais e afetivos relacionados s prticas alimentares.
O estado nutricional e o consumo alimentar interagem estreitamente de maneira
multifatorial e sinrgica com os outros fatores de risco para doenas crnicas no-
transmissveis. Os diferentes fatores de risco, como alimentao inadequada,
inatividade fsica, uso de tabaco, precisam ser abordados de maneira integrada, no
decorrer do desenvolvimento e evoluo do ciclo de vida, a fm de reduzir danos e no
a proibir escolhas e opes. O estilo de vida, que engloba o conjunto das aes, reaes
e comportamentos adotados pelas pessoas que produzem um perfl de sade mais ou
menos adequado.
de responsabilidade do Estado, atravs de suas polticas, fomentar mudanas scio
ambientais, em nvel coletivo, para favorecer as escolhas saudveis em nvel individual
ou familiar. A responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo privado
e setor pblico o caminho para a construo de modos de vida que tenham como
objetivo central a promoo da sade e a preveno das doenas. Assim, pressuposto
da promoo da alimentao saudvel, ampliar e fomentar a autonomia decisria,
atravs do acesso informao para a escolha e adoo de prticas alimentares e de vida
saudveis.
A alimentao saudvel deve favorecer o deslocamento do consumo de alimentos pouco
saudveis para alimentos mais saudveis, respeitando a identidade cultural-alimentar
das populaes ou comunidades. As proibies ou limitaes impostas devem ser
evitadas, a no ser que faam parte de orientaes individualizadas e particularizadas
do aconselhamento nutricional de pessoas portadoras de doenas ou distrbios
nutricionais especfcos, devidamente fundamentadas e esclarecidas.
Por outro lado, mistifcar determinado alimento ou grupo de alimentos, em funo
de suas caractersticas nutricionais ou funcionais, tambm no deve ser prtica da
promoo da alimentao saudvel. Alimentos nutricionalmente ricos ou funcionais
devem ser valorizados e entraro naturalmente na alimentao adotada, sem que se
precise mistifcar uma ou mais de suas caractersticas, tendncia esta muito explorada
pela propaganda e publicidade de alimentos funcionais e complementos nutricionais.
Caractersticas de uma alimentao saudvel
1. Acessvel fsica e financeiramente: ao contrrio do que tem sido construdo
socialmente (principalmente pela mdia), uma alimentao saudvel no cara,
pois se baseia em alimentos in natura ou minimamente processados, acessveis
e produzidos regionalmente. O apoio e o fomento a agricultores familiares e
cooperativas para a produo e a comercializao de produtos saudveis, como
legumes, verduras e frutas, uma importante alternativa para que, alm da
melhoria da qualidade da alimentao, se estimule gerao de renda em pequenas
comunidades, fomentando polticas pblicas de produo de alimentos.
2. Saborosa: a ausncia de sabor outro tabu a ser desmistificado, pois uma
alimentao saudvel , e precisa ser saborosa. O resgate do sabor como um
atributo fundamental um investimento necessrio promoo da alimentao
saudvel. As prticas de marketing muitas vezes vinculam a alimentao saudvel
ao consumo de alimentos industrializados especiais e no privilegiam os
alimentos no processados e menos refinados como, por exemplo, os tubrculos,
legumes, verduras, frutas e gros variados alimentos saudveis, saborosos, muito
nutritivos, tpicos e de produo factvel em vrias regies brasileiras, inclusive e
principalmente por pequenos agricultores e pela agricultura familiar.
3. Variada: implica em estimular e orientar o consumo de vrios tipos de alimentos
que forneam os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar que limita
o acesso aos nutrientes necessrios para atender s necessidades do organismo,
de forma a garantir uma alimentao adequada.
4. Colorida: visa garantir a variedade de grupos de alimentos que iro compor a
alimentao, principalmente em termos de vitaminas e minerais, e tambm a
apresentao atrativa das refeies, que agrade aos sentidos e estimule o consumo
de alimentos saudveis como legumes, verduras e frutas, gros e tubrculos em
geral.
5. Harmoniosa: refere-se especificamente garantia do equilbrio em quantidade e
qualidade, dos alimentos consumidos. Para o alcance de uma nutrio adequada
considerando que tais fatores variam de acordo com a fase do ciclo de vida, com o
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estado nutricional, estado de sade, idade, sexo, grau de atividade fsica e estado
fisiolgico. Vale aqui ressaltar ainda que entre os vrios nutrientes orgnicos,
ocorrem interaes que podem ser benficas e outras que podem ser prejudiciais
ao estado nutricional, o que implica na necessidade de harmonia e equilbrio
entre os alimentos consumidos.
6. Segura: os alimentos que compem a alimentao devem ser seguros, livres de
contaminao fsico-qumica, biolgica ou gentica, evitando possveis riscos
que podem causar sade das pessoas e das coletividades. Neste sentido, prticas
adequadas de produo, processamento e manipulao dos alimentos, desde a
sua origem at o preparo para consumo, em nvel domiciliar ou em restaurantes
e comrcio de alimentos, devem ser observadas com o objetivo da reduo de
riscos sade e, conseqentemente, ao estado nutricional. Portanto, a atuao
da vigilncia sanitria e a orientao de prticas adequadas de seleo e preparo
de alimentos devem ser asseguradas pelas polticas pblicas de promoo da
alimentao saudvel.
Por fm, cabe destacar que a alimentao e nutrio adequadas constituem requisitos
bsicos para o crescimento e desenvolvimento humano ideal, mas devem estar inseridas
em um contexto de aes integradas de promoo de modos de vida saudveis,
lembrando que os direitos humanos (paz, alimentao, moradia, renda, educao,
ecossistema estvel, justia social e equidade) so indivisveis e inter-dependentes.
2
Importncia da
Alimentao Saudvel
para a Pessoa Vivendo
com HIV e aids
19
Importncia da alimentao saudvel para a pessoa
vivendo com HIV e aids (PVHA)
Uma alimentao saudvel, adequada s necessidades individuais, contribui para o
aumento dos nveis dos linfcitos T CD4, melhora a absoro intestinal, diminui os
agravos provocados pela diarria, perda de massa muscular, Sndrome da Lipodistrofa
e todos os outros sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados
ou revertidos por meio de uma alimentao balanceada. Orientar uma alimentao
saudvel colaborar para promover melhoria da qualidade de vida das PVHA.
Os sintomas gastrointestinais so comuns no contexto do HIV e da aids. As diarrias,
em seus diferentes graus de comprometimento, muitas vezes esto associadas a parasitas
entricos. A m absoro intestinal decorrente das patologias gastrointestinais deve ter
terapia nutricional adequada, minimizando os agravos sade dela decorrentes.
Para obter uma alimentao saudvel, a pessoa deve buscar ingerir todos os grupos
de alimentos diariamente, vide quadro 1. A alimentao saudvel deve fornecer
carboidratos, protenas, lipdios, vitaminas e minerais, que so nutrientes necessrios ao
bom funcionamento do organismo. A diversidade diettica que fundamenta o conceito
de alimentao saudvel pressupe que nenhum alimento especfco ou grupo deles
- sufciente para atender a todos os nutrientes requeridos uma boa nutrio e
conseqente garantia e manuteno da sade. As caractersticas de uma alimentao
saudvel devem sempre ser consideradas no contexto da sade e da doena.
Quadro 1 - Tipos de nutrientes, caractersticas/funes e alimentos que os contm
Nutrientes Caractersticas/funes Alimentos que os contm
PROTENAS
Molcula complexa compostas por
aminocidos, unidos por ligaes
peptdicas.
Envolvidas na formao e manuteno
das clulas e dos tecidos do corpo e
rgos.
Leite, queijos, iogurtes,
carnes (aves, peixes, suna,
bovina), midos, frutos
do mar, ovos, leguminosas
(feijes, soja, gro-de-
bico, ervilha, lentilha).
Castanhas (castanha-do-
Par, avel, castanha-de-
caju, nozes).
GORDURAS
Grupo de compostos qumicos orgnicos
que compreendem os triglicerdios,
fosfolipdios e esterides.
So fontes alternativas de energia;
Infuem na manuteno da temperatura
corporal.
Transportam vitaminas lipossolveis.
Do sabor s preparaes e sensao de
saciedade.
Azeite, leos, margarina
(insaturadas).
Manteiga, banha de
porco, creme de leite,
maionese, toucinho
(saturadas).
Sorvetes industrializados,
gordura vegetal
hidrogenda.
CARBOIDRATOS
Grupo de compostos formados por
carbono, hidrognio e oxignio.
Uma das fontes de energia mais
econmicas.
Asseguram a utilizao efciente de
protenas e lipdios.
Cereais (arroz, milho,
trigo, aveia), farinhas,
massas, pes, tubrculos
(batata, batata-doce, car,
mandioca, inhame).
Acares simples.
VITAMINAS
Substncias orgnicas necessrias em
pequenas quantidades para crescimento
e manuteno da vida.
Segundo sua solubilidade, classifcam-
se em hidrossolveis: vitaminas do
complexo B (B1,B2,B6,B12), cido flico
e vitamina C; lipossolveis: vitaminas
A,D,E, e K .
Essenciais na transformao de energia,
ainda que no sejam fontes.
Intervm na regulao do metabolismo.
Favorecem respostas imunolgicas,
dando proteo ao organismo.
Verduras, legumes e
frutas como espinafre,
vinagreira, acelga, rcula,
alface, capeba, almeiro,
gueroba, tomate,
beterraba, cenoura,
jerimum ou abbora,
jatob, caju, caj, ma,
mamo, laranja.
MINERAIS
Compostos qumicos inorgnicos
necessrios em pequenas quantidades
para crescimento, conservao e
reproduo do ser humano, sendo
os mais conhecidos: clcio, ferro,
magnsio, zinco, iodo.
Contribuem na formao dos tecidos;
Intervm na regulao dos processos
corporais.
Favorecem a transmisso dos impulsos
nervosos e a contrao muscular.
Participam da manuteno do equilbrio
cido-bsico.
Frutas, verduras, legumes
e alguns alimentos
de origem animal
(leite, carnes, frutos
do mar como fontes
principalmente de clcio,
fsforo, ferro e zinco)
castanhas.
Adaptao de: Nutrio Clnica no Adulto, Lilian Cuppari, 2002.
21
Outros nutrientes importantes para uma alimentao saudvel so:
gua - a fonte de manuteno da vida, necessria para a regulao das funes vitais
do organismo, tais como na digesto, na eliminao de metablitos, no funcionamento
dos rins e intestinos, controla a temperatura corporal, entre outras funes. A ingesto
de gua deve estar entre 2 a 3 litros por dia.
Fibras alimentares - so geralmente compostas de carboidratos no digerveis pelo
organismo humano, tendo, no entanto, uma funo reguladora por aumentar o
volume das fezes, reduzir o tempo de trnsito intestinal e atuar favoravelmente sobre
a microfora intestinal. So distinguidas pela sua capacidade de solubilizao em
gua, sendo classifcadas em insolveis e solveis. O consumo adequado de fbras na
alimentao diria tem sido associado preveno e/ou tratamento de doenas como
cncer de clon, diverticulite, obesidade, diabetes e dislipidemias.
Conhea a publicao do Ministrio da Sade que apresenta um pouco da diversidade
brasileira de alimentos in natura e seus principais nutrientes. Fonte: Alimentos
Regionais Brasileiros (arquivo disponvel para impresso no site www.saude.gov.br/
alimentacao).
Padres de Alimentao
A utilizao de dietas no usuais deve passar por avaliaes profssionais crticas, pois
qualquer padro alimentar que contiver numerosas restries ou seja inadequado ao
planejamento das refeies, pode resultar em danos sade.
A baixa ingesto de calorias e protenas pode ocasionar um dfcit de crescimento
em crianas ou adolescentes, a defcincia de vitaminas e minerais pode interferir nas
principais funes do organismo, a restrio hdrica ou o excesso de metablitos pode
vir a favorecer disfunes renais ou hepticas, em qualquer fase do ciclo da vida.
Vale ressaltar que o nutricionista tem o papel fundamental de orientar as pessoas
quanto escolha apropriada dos alimentos, bem como de enfatizar as conseqncias
da excluso ou supervalorizao de determinados alimentos. Apesar da atribuio
tcnica, o profssional deve considerar todos os fatores relacionados, inclusive os valores
religiosos e simblicos atribudos pelas pessoas aos alimentos, e sugerir, de forma no
prescritiva, adaptaes quanto ao planejamento da dieta visando uma adequao desta
s necessidades nutricionais especfcas da pessoa.
O quadro 2 apresenta algumas prticas de alimentao sob um aspecto tcnico
nutricional, visando favorecer a avaliao e monitoramento do estado nutricional e
possveis agravos sade, provenientes da adeso das pessoas vivendo com HIV
e aids a diferentes prticas alimentares no usuais. O quadro 3 apresenta alguns
tipos de modismos alimentares, com os respectivos comentrios e aspectos a serem
monitorados.
Quadro 2 - Padres alimentares - caractersticas/benefcios/defcincias
Padres de
alimentao
Caractersticas Benefcios Defcincias
Vegetariana
estrita
(Vegan)
Isenta de alimentos de
origem animal.
Rica em fbras.
Isenta de gorduras
animais.
Rica em elementos
antioxidantes.
Vitaminas: B12 e D
Minerais: clcio,
ferro e zinco.
Pobre em protenas
de alto valor
biolgico.
Hipocalrica.
Contra indicada
para gestantes,
lactentes e crianas.
Lacto-
vegetariana
Alimentos vegetais e
laticnios.
Rica em fbras.
Rica em elementos
antioxidantes.
Minerais: ferro e
zinco.
Em caso de
excessos de fbras,
h prejuzo na
absoro de
minerais.
Ovo-lacto-
vegetariana
Alimentos vegetais,
laticnios e ovos.
Rica em fbras.
Rica em elementos
antioxidantes.
Minerais: ferro e
zinco.
Em caso de
excessos de fbras,
h prejuzo na
absoro de
minerais.
Kasher
(leis dietticas
judaicas)
Carnes e laticnios no so
usados na mesma refeio.
Carnes so lavadas e
tratadas com sal antes de
seu consumo.
No so consumidos
animais como o porco,
crustceos e peixes que se
alimentam de materiais em
decomposio.
Estipula regras sanitrias no
abate de animais.
Favorece a
biodisponibilidade
dos minerais clcio
e ferro.
Protege seus
adeptos de
algumas
toxinfeces e
parasitoses, em
funo do rigoroso
controle sanitrio
no abate de
animais.
Tendncia a conter
teores mais altos de
colesterol, gorduras
saturadas e sdio.
Macrobitica
Atribui propriedades
metafsicas aos alimentos.
Seu nvel mais restrito
isento de produtos de
origem animal e alimentos
crus, sendo composta
basicamente de cereais e
vegetais cozidos.
Recomenda que os
alimentos sejam muito
mastigados.
Restrio hdrica.
Rica em fbras
Isenta de gorduras
animais.
Favorece a
digestibilidade
uma vez que os
alimentos so
muito triturados.
Minerais: clcio,
ferro e zinco.
Vitaminas: B (12),
D, C, ribofavina.
Pobre em protenas
de alto valor
biolgico.
Hipocalrica.
23
Quadro 3 - Modismos alimentares - caractersticas/comentrios
Padres de alimentao Caractersticas Comentrios
Dieta das protenas
(Atkins)
Isenta de alimentos fonte de
carboidratos.
Desequilibrada
nutricionalmente.
Teor muito alto de colesterol,
gorduras saturadas e sdio.
Sobrecarga renal e heptica.
Baixo teor de fbras.
Cetose metablica devido ao
uso de protenas e gorduras
como fronte de energia.
Provveis sintomas como
astenia, nusea, irritabilidade,
cefalia e insnia.
Provveis perdas de clcio pela
urina - risco de osteoporose.
Alto custo.
Contra-indicada para
gestantes.
Dietas hipocalricas
para emagrecimento
Ingesto de alimentos de
baixo valor energtico.
Em geral no se baseiam no
equilbrio dos nutrientes, nem
nas necessidades individuais,
podendo levar a vrios tipos
de defcincias de vitaminas,
minerais e protenas, se
seguidas por um longo
perodo.
Suplementos como
Shakes para
emagrecimento
Suplementos fortifcados
usados como substitutos de
refeies.
Diverge da alimentao usual.
Promove monotonia
alimentar.
Alto custo.
Suplementos para
ganho de massa
muscular
Suplementos hiperproteicos.
Promove sobrecarga renal e
heptica.
Alto custo.
3
Principais Aspectos da
Avaliao e Diagnstico
Nutricional
27
Principais aspectos da Avaliao e Diagnstico
Nutricional
A avaliao nutricional, quando bem realizada, fornece elementos para a elaborao
do diagnstico nutricional, que poder ser mais ou menos preciso na dependncia
dos recursos disponveis e da experincia acumulada. O conhecimento do estado
nutricional permite ao profssional de sade compreender algumas condies fsicas do
organismo para o enfrentamento da doena e possibilita uma interveno nutricional
mais apropriada, visando recuperao e a manuteno da sade.
Vrios fatores esto direta ou indiretamente relacionados ao estado nutricional da
PVHA, desta forma o atendimento deve ser efetuado preferencialmente por abordagem
interdisciplinar. Anemia, desnutrio, diarria, estados emocionais alterados,
hipovitaminoses, isolamento social, bem como aspectos da vida pessoal, econmicos,
psico-sociais e clnicos, podem modifcar o quadro de expectativa da evoluo clnica
do HIV/Aids. Ver quadro 4.
Quadro 4 - Fatores de risco que infuenciam as condies de alimentao/nutrio da
PVHA
Categorias de risco Fatores de risco
Social
Escolaridade.
Condies de habitao: nmero de moradores do
domiclio.
Preparo e local da alimentao.
Econmico
Trabalho.
Renda.
Acesso a alimentos.
Cultural
Religio.
Hbitos / Tabus.
Antecedentes familiares Patologias.
Patologias prevalentes
Tuberculose.
Infeces Oportunistas.
Doenas Sexualmente Transmissveis.
Doenas Crnicas no Transmissveis.
Medicamentos em uso
ARV.
Anti-tuberculostticos.
Medicamentos para infeces oportunistas.
Suplementos e/ou Vitaminas.
Outros medicamentos.
Interaes drogas x nutrientes.
Interao com outros medicamentos.
Adeso.
Capacidade Funcional
Locomoo.
Viso.
Audio.
Necessidade e disponibilidade de cuidador.
Uso de drogas
lcool.
Fumo.
No lcitas.
Condio emocional
Distrbios emocionais (depresso, ansiedade,
compulso, anorexia).
Aceitao da soropositividade.
Abertura do diagnstico no ambiente social e familiar.
Condies do aparelho
digestivo
Boca.
Mastigao.
Deglutio.
Nuseas / vmitos.
Diarria.
Obstipao.
Atividade fsica e prtica
de esporte
Ocupao.
Tipo de exerccio fsico.
Freqncia e quantidade.
Medidas antropomtricas Peso e composio corprea (variaes).
Baseado em Hammond, KA, in Mahan, LK; Escott-Stump, S.
29
Mtodos de Avaliao Nutricional
Existem diversos mtodos disponveis para avaliao nutricional como a antropometria
e composio corporal; exames bioqumicos e fsicos; avaliao do consumo
alimentar, que esto detalhados no ANEXO 1. Estes mtodos de avaliao so
complementares entre si e no h um nico que possa ser considerado completo por
si s, por isso devem ser interpretados conjuntamente. No entanto, independente do
acesso aos recursos necessrios e das condies de trabalho para a realizao de cada
um, o fundamental para que se obtenha um diagnstico nutricional o mais prximo
possvel da realidade estar sensibilizado para a importncia da alimentao e nutrio
na sade em geral e das PVHA.
No entanto, algumas questes pertinentes prpria infeco pelo HIV merecem
ateno, como as mudanas signifcativas no estado nutricional desde a Sndrome de
Wasting ou Sndrome do Desperdcio, caracterizada por perda ponderal involuntria,
enfraquecimento, febre e diarria, com quadro de desnutrio, at uma srie de
alteraes metablicas e corpreas como alteraes do metabolismo da glicose e dos
lipdios, alteraes da distribuio da gordura corprea, acidose ltica, osteopenia,
entre outros.
Os mecanismos fsiopatognicos destas alteraes ainda no so bem conhecidos e as
principais hipteses so a prpria ao do HIV no organismo humano e/ou os efeitos
colaterais dos anti-retrovirais. No entanto, mesmo que se comprove que estas alteraes
so decorrentes TARV (Terapia Anti-Retroviral), os benefcios, para alguns, como a
diminuio da incidncia de infeces oportunistas, da carga viral e da sndrome do
desperdcio, tem justifcado o seu uso.
4
Parmetros para orientar
o Cuidado Nutricional
33
Parmetros para orientar o Cuidado Nutricional
das PVHA
Alimento Seguro
As pessoas vivendo com HIV/Aids, por sua condio de imunodefcincia, encontram-
se mais vulnerveis aos agravos sade, caso consumam alimentos contaminados.
Deve-se dar ateno s condies higinico-sanitrias que envolvem o cotidiano
destas pessoas, orientado-os sobre os cuidados necessrios com a escolha, higiene,
manipulao, preparo e conservao dos alimentos.
Vrias doenas oportunistas tm a boca como porta de entrada, tanto atravs do
alimento contaminado, quanto do contato com as mos e utenslios no higienizados.
Os cuidados com a manipulao e segurana dos alimentos devem ser
considerados:
A. Em relao ao ambiente domstico:
Condies de higiene da cozinha adequadas.
Realizar as refeies em local bem iluminado e com boa ventilao.
Manter o ambiente de moradia limpo, seco e arejado.
Cuidar das condies de higiene peri-domiciliar, que tambm so importantes.
B. Em relao a pessoa que manipula o alimento:
Cuidar da higiene pessoal (banho regular, uso de roupas limpas, higienizao
adequada dos dentes).
Lavar as mos, antes e durante a manipulao dos alimentos, com gua e sabo.
Usar avental limpo, cabelos presos com rede ou leno.
No usar esmaltes e manter unhas bem aparadas e limpas.
C. Em relao aos alimentos:
Os alimentos cozidos e crus no devem ser misturados. Alimentos crus podem
conter microrganismos que contaminam os alimentos cozidos (contaminao
cruzada).
As frutas e legumes devem ser lavados em gua corrente.
A melhor forma de proteger os alimentos atravs do cozimento, pois os
microorganismos patognicos no resistem a altas temperaturas.
Alimentos que so consumidos crus (frutas e hortalias) devem ser deixados
para desinfeco em uma soluo de: 1 litro de gua + 1 colher de sopa de gua
sanitria (ou 2 gotas de hipoclorito de sdio) por 30 minutos. Enxaguar. Estas
so maneiras muito eficientes para a desinfeco e consumo de alimentos crus.
O alimento deve ser preparado e consumido o mais rapidamente possvel. O
alimento pronto para consumo no dever ficar sem refrigerao por mais de 2
horas. Na temperatura ambiente os microrganismos patognicos se multiplicam
com muita facilidade, gerando as toxinfeces alimentares.
Os alimentos com a data de validade vencida, no devem ser consumidos.
D. Noslocaisdevendadosalimentos:
Em restaurantes, lanchonetes ou locais que vendem alimentos prontos para o
consumo:
O local de comercializao dever apresentar-se limpo, em perfeitas condies
de higiene. Os funcionrios, especialmente os que manipulam alimentos,
devem estar com a roupa limpa, avental, touca no cabelo, mscara e luvas.
Os locais onde exposto o alimento frio, como saladas, devem ser mantidos
em condies prprias de refrigerao.
Os talheres devem estar acondicionados em sacos plsticos individuais, para
que se preserve a sua higienizao. Os pratos e bandejas devem estar limpos,
dispostos em rea adequada.
Em caso de dvida sobre a preparao do alimento, direito do consumidor
pedir uma visita cozinha e suas dependncias.
Em aougues, supermercados, padarias e similares:
Os alimentos devem estar perfeitamente congelados, duros ao toque, sem que
as embalagens mostrem sinais de estarem amolecidas ou molhadas. gua,
gelo em excesso ou embalagens amolecidas indicam que os aparelhos eltricos
foram desligados por um determinado perodo, principalmente noite,
comprometendo a conservao dos alimentos.
Cortadores de frios, facas, geladeiras, balces refrigerados, prateleiras,
gndolas ou locais de exposio dos produtos no podem conter sinais de
ferrugem ou qualquer outro sinal de m conservao.
Pisos e paredes devem estar limpos e bem conservados.
Funcionrios devem estar com uniformes limpos, adequados a funo, e nos
casos de manipulao dos alimentos, devem estar de acordo com as regras
descritas acima.
Doenas que podem ser veiculadas por gua e alimentos -DVAs
As doenas de origem alimentar so um problema que afigem muitas partes do mundo.
No Brasil, a incidncia de diarrias, febres, contaminaes bacterianas, viroses e
intoxicaes causadas por alimentos ainda so bastante elevadas. Condies defcientes
de saneamento bsico, associado a hbitos de higiene precrios e defcincias no controle
da segurana do alimento (produo, transporte, armazenamento e comercializao),
geram contaminaes que so as responsveis por morbidade e mesmo bito.
Nem sempre os alimentos contaminados se mostram alterados em sua cor, aroma, gosto
e textura. Porm, mudanas na caracterstica natural dos alimentos podem indicar
que os mesmos se encontram imprprios para o consumo. No comprar alimentos
35
com embalagens alteradas, fora dos seus prazos de validade ou que mostrarem alguns
sinais visveis de alteraes. No comprar legumes ou frutas que estejam manchados,
mofados, com partes moles ou danifcadas. Vegetais folhosos devem apresentar a sua
cor caracterstica, sem manchas amarelas ou sinais de envelhecimento. Carnes devem
apresentar sua cor, odor e aspectos caractersticos. Cereais e leguminosas no devem
apresentar mofo, bolor ou carunchos. Quadro 5.
Quadro 5 Esquema Bsico dos Tipos de alimentos e como conserv-los
Alimentos Perecveis Semi-perecveis Durveis
Tipos
Frangos, carnes,
peixes, verduras,
frutas, ovos, queijo
fresco, iogurte, pratos
prontos (macarronada,
arroz, feijo etc).
Gelias, doce em
pasta, doce em calda,
leite condensado,
queijo semi-curado
etc.
Arroz, feijo fub,
acar, gros em geral,
latarias.
Cuidados
Estragam com
facilidade. Devem
ser guardados em
geladeira ou freezer.
Devem ser conservados
em geladeira, porm
duram mais tempo.
Duram mais tempo.
Devem fcar em
local seco, ventilado,
protegidos do calor e
da umidade. Depois
de aberto, fechar
a embalagem com
cuidado para evitar
umidade.
Carncias nutricionais das Pessoas Vivendo com HIV e aids
A subnutrio e desnutrio que acomete a PVHA so basicamente marasmticas
(desnutrio protico-energtica DPE), caracterizadas por defcincia de carboidratos
e protenas. Isso ocorre por ingesto inadequada, pela prpria caracterstica
hipermetablica da doena ou ambos. Nestes casos, observa-se perda acentuada
na gordura corporal, com certa preservao da massa muscular. A perda de massa
muscular pode se acentuar com o agravamento da subnutrio para o quadro de
desnutrio. Geralmente observa-se perda de peso na aids, superior a 10% do peso
habitual em breve perodo de tempo, o que indica progresso da doena. Mesmo em
pacientes assintomticos tem-se observado a prevalncia da perda de peso, porm com
progresso mais lenta.
Hipovitaminose A - est diretamente relacionada com o sistema imune, tendo como
conseqncia maior susceptibilidade a infeces, com possveis indicadores de queda de
linfcitos T-CD4. Nveis sricos baixos de retinol plasmtico (vitamina A) nas PVHA,
sintomticas ou no, tem sido relatados de forma constante em diversos estudos sobre
a doena, mesmo em populaes com ingesto adequada. Estudos tm demonstrado
um prognstico negativo nos dois primeiros anos de manifestao da Aids em caso de
hipovitaminose A grave.
Vrios so os determinantes dos nveis sricos de vitamina A: ingesto de carotenides
e de vitamina A pr-formada, absoro intestinal, reserva heptica e perdas anormais
por diversos fatores. Diarrias constantes difcultam a absoro dos carotenides e da
vitamina A, sendo um agravo ao problema. Sarampo e pneumonias tambm esto
associados a hipovitaminose A, bem como comprometimento dos aparelhos respiratrio
e digestivo, alm de superfcies mucosas.
Este tema ainda controverso, apesar da correlao, ainda no foi possvel determinar
se a imunossupresso provoca a hipovitaminose A diretamente ou se a hipovitaminose
A um fator desencadeante da imunossupresso. Portanto, esta nova abordagem, ainda
que preliminar, demonstra que o estado nutricional de vitamina A na infeco por HIV
muito importante e que a suplementao pode ser uma estratgia de interveno nesses
casos. Uma vez que a vitamina A est associada aos fatores imunolgicos orgnicos,
mesmo no havendo consenso internacional sobre o processo desencadeador da
hipovitaminose A, recomenda-se aumento do consumo de alimentos ricos em vitamina
A, como uma conduta preventiva adequada.
Anemia - um quadro clnico relativamente comum nas PVHA, sintomticas ou no,
e se relaciona a subnutrio protico-energtica. Estudos mostram que a anemia parece
no estar diretamente relacionada baixa ingesto de ferro. Estas alteraes no estado
nutricional relacionam-se a anorexia, m absoro associada diarria, alteraes
metablicas provocadas por infeces oportunistas, com aumento acentuado do
gasto energtico do organismo, associado ou no febre, e pela prpria caracterstica
hipermetablica da infeco pelo HIV. Alm de sua ao na medula ssea, levando a
reduo de glbulos vermelhos e brancos, bem como das plaquetas.
Defcincia de Zinco - esta carncia nutricional afeta diretamente o paladar e a
percepo sensorial dos alimentos. Apesar de no existirem estudos que relacionem
diretamente a defcincia de zinco com a anorexia das PVHA, a suplementao por
meio de uma alimentao rica em zinco (ex: peixe, carnes em geral, grmen de trigo,
37
levedura de cerveja, semente de abbora, ovo e outros) pode ser um coadjuvante na
melhoria da percepo do alimento e no estimulo a alimentao.
Defcincia de Vitamina B12 - Perkins et al (1995) relataram que a defcincia desta
vitamina pode ser um potencial desencadeador da depresso. A cianocobalamina
(vitamina B12) encontrada em produtos de origem animal. Ao observar o perfl
epidemiolgico das PVHA, encontramos a pauperizao como um fator que tem se
expandido com o correr dos tempos. Nesta populao, de baixo poder aquisitivo, a
ingesto de produtos de origem animal geralmente defciente. Monitorar a ingesto
de vitamina B12 um parmetro signifcativo, na medida em que a sua defcincia
pode agravar os estados de depresso orgnica.
Interao entre drogas e nutrientes
A Terapia Anti-retroviral (TARV) recomendada para todas as pessoas infectadas pelo
HIV que sejam sintomticos, independentemente da contagem de linfcitos T-CD4+,
e para aqueles assintomticos com contagem de linfcitos T-CD4+ abaixo de 200/mm
3
e considerar a terapia quando CD4 estiver entre 350 e 200/mm
3
. O objetivo da TARV
retardar a progresso da imunodefcincia e/ou restaurar, tanto quanto possvel, a
imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada (Ministrio
da Sade, 2004). Podem ocorrer, no entanto, alguns efeitos adversos deste uso como:
alteraes do metabolismo da glicose, dislipidemia, lipodistrofa, acidose lctica,
alteraes do metabolismo sseo (Rodriguez, 2002).
Alguns dos ARV e drogas para tratamento das doenas oportunistas podem provocar
efeitos colaterais que interferem na ingesto, digesto e absoro dos nutrientes, com
possvel prejuzo ao estado nutricional do indivduo (Mahan, 2002). Em contrapartida,
os nutrientes ao interagir com estas drogas, podem comprometer a efccia da
teraputica. (Moura, 2002).
Em funo das possveis reaes adversas ao organismo humano, resultantes dos
diferentes medicamentos como ARV, anti-tuberculostticos, medicamentos para
doenas oportunistas e a interao destes com os alimentos, existem recomendaes
especfcas a serem observadas. Os quadros 6, 7 e 8 foram elaborados com o objetivo
de facilitar a visualizao destes processos, recomendar a administrao mais adequada
dos medicamentos e sugerir condutas dietticas, caso necessrio.
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43
Interaes entre ARV e medicamentos ftoterpicos
O alho usado na medicina h pelo menos 5.000 anos. Possui propriedades
antibiticas, antivirais e antifngicas, efeitos anticarcinognicos, anti-hipertensivo,
anti-colesterolmico, alm de fortalecer a atividade imunolgica, por estimular a
proliferao de clulas T. Pesquisadores de vrios pases demonstraram que o uso de
suplementos de leo de alho, compromete a absoro principalmente dos Inibidores
da Protease (Indinavir, Nelfnavir, Ritonavir, Saquinavir), diminuindo a concentrao
dos medicamentos no sangue. As pesquisas comprovaram que a ingesto de 2 cpsulas
de 5mg de suplemento de leo de alho puro, 2 vezes ao dia, por 3 semanas, diminui a
concentrao do medicamento entre 51 e 54%. Aps 10 dias sem o uso do alho (wash-
out), a concentrao plasmtica ainda era inferior a 35%.
A Erva de So Joo ou Hiprico (Hypericum perforato) indicada para estados
depressivos leves, distrbios do sono, exausto, cefalia, dores musculares, melancolia,
angstia e ansiedade, sendo largamente utilizada. Estudos americanos do NIH (National
Institutes of Health), demonstram que a erva reduz a concentrao plasmtica de
inibidores da protease em mdia 57% e em 81% no pico de 8h, em voluntrios no
infectados pelo HIV.
Isto ocorre porque o alho, o hiprico, os medicamentos ARV e outras drogas utilizam
a mesma via de metabolismo no fgado, o Sistema Enzimtico do Citocromo P450
(CYP3A4), responsvel por mais de 90% do metabolismo heptico. Esta interao
raramente considerados como causa de efeitos colaterais e/ou falha teraputica, e
geralmente no so includos na histria medicamentosa dos pacientes. Estes estudos
demonstram que as interaes podem ocorrer, causando profundas conseqncias
do ponto de vista clnico, especialmente pela resistncia medicamentosa que pode se
desenvolver rapidamente na presena de nveis sricos sub-timos de anti-retrovirais.
Portanto, o uso concomitante de Erva de So Joo, leo de alho, medicamentos ARV
(inibidores da protease e inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos) e
outras drogas (ciclosporina, digoxina, metadona, teoflina e warfarin), no deve ser
recomendado at que mais dados estejam disponveis. Entretanto, o uso do alho in
natura na alimentao, cru,cozido ou frito, deve ser mantido normalmente
Efeitos adversos do uso da TARV e manejo nutricional
A expectativa e a qualidade de vida das PVHA, aumentaram aps a introduo da TARV.
No entanto, com a TARV, efeitos secundrios indesejveis e recentes, como a sndrome
da lipodistrofa, tem desafado os profssionais de sade envolvidos no atendimento a
essa populao.
Sndrome da Lipodistrofa
Esta sndrome caracterizada por alteraes na distribuio da gordura corporal,
onde se observa Lipoatrofa na face e membros (inferiores e superiores),
acompanhada de acmulo de gordura central (abdome, mamas e giba). Sua
etiopatogenia ainda obscura, no apresenta mtodo diagnstico padronizado e
sua prevalncia exata desconhecida. A importncia deste quadro se deve sua
repercusso e impacto (fsico, psicolgico e clnico), podendo estar associada aos
fenmenos de arterioesclerose precoce, diabetes mellitus e outras patologias. O
incio deste quadro bastante varivel. A clnica tem demonstrado sintomas entre
sete meses a dois anos, aps o incio do tratamento com ARV relacionados a essa
sndrome, como a Estavudina e os inibidores de protease IP. Entretanto, este tempo
pode ser mais longo ou a lipodistrofa pode no se manifestar. Ainda que o quadro
no seja completo, grande parte dos pacientes em uso de anti-retrovirais apresenta
alguma forma de lipodistrofa, podendo ser mais grave ou mais branda.
As principais alteraes da distribuio de gordura corporal relacionadas com
esta sndrome so:
acmulo de gordura - obesidade abdominal, aumento do permetro torcico,
hipertrofia mamria, aumento da gordura lateral do pescoo, giba de bfalo
e lipoma generalizado ou localizado;
perda de gordura na face, ndegas e extremidades; e
alteraes mistas.
Podem ainda coexistir outros transtornos metablicos, implicados ou no com esta
sndrome, tais como: alteraes do metabolismo da glicose (resistncia perifrica
insulina, hiperglicemia, intolerncia glicose e diabetes mellitus); alteraes do
metabolismo dos lipdeos (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia - aumento do
Low density lipoprotein - LDL-c e diminuio do high density lipoprotein HDL-c) e
aumento da apoliprotena B.
Ainda no se conhece se existe relao entre a redistribuio de gordura corporal e
as alteraes metablicas da glicose e dos lipdeos, isto , se so fenmenos ligados
entre si ou se coexistem em alguns indivduos. O controle nutricional, com exames
peridicos e indicaes das melhores e mais adequadas formas de alimentao, ajudam
no controle das perdas de massas de gordura e formao de massa muscular.
Como a Sndrome da Lipodistrofa um evento recente, ainda no h manejo
clnico padronizado. Entretanto, vrias recomendaes gerais para a manuteno da
sade, parecem ter efeito bastante positivo, so elas: alimentao saudvel, adeso ao
tratamento como um todo, prtica de exerccios fsicos regulares, alm de cuidados
com a sade emocional, em especial, os estados de desnimo e depresso.
A manuteno de prticas alimentares saudveis deve ser ainda mais enfatizada.
Evitar alimentos gordurosos, frituras, alimentos que contenham gordura saturada
e hidrogenada e ovos (gemas), ajudam no controle do colesterol e manuteno da
sade. Os doces e massas em excesso aumentam os nveis de triglicrides e a glicose
sangunea circulante.
Manejo das alteraes do metabolismo da glicose
Diabetes e resistncia insulnica devem ser monitoradas atravs de dietas especfcas,
com a reduo da ingesto de carboidratos simples (acares), dando preferncia
a carboidratos complexos integrais (como pes, massas, batata, mandioca) de
maneira controlada e planejada. Em casos de comprometimento renal ou heptico,
o controle rigoroso do consumo protico alimentar deve ser realizado.
So vrios os exemplos onde as intervenes nutricionais so importantes no controle
de morbidades, estejam ou no associadas infeco do HIV. Para uma atuao
efetiva, necessrio que o acompanhamento diettico seja feito por profssional da
rea, adequando a dieta s necessidades individuais de cada paciente.
45
Manejo das alteraes do metabolismo dos lipdeos
O controle nutricional, com exames perodos e indicaes das melhores e mais
adequadas formas de alimentao, ajudam no controle das perdas de massas de
gordura e formao de massa muscular. A alimentao saudvel tem um papel
importante na manuteno da sade.
O colesterol e triglicrides elevados indicam que os hbitos alimentares devero ser
modifcados. Alguns cuidados nutricionais especfcos, aliados ao controle mdico
e medicamentoso (se necessrio), devero ser tomados para a reverso do quadro
de dislipidemia e melhora da sade geral do paciente. Alimentao saudvel, o
aumento do consumo de alimentos ricos em fbras na alimentao e a restrio
de alguns tipos de alimentos so necessrios na recuperao do quadro clnico/
laboratorial.
Como recomendao especfca temos a reduo da ingesto de carboidratos
simples (acares) no caso dos triglicrides e glicose elevados, e a diminuio de
alimentos ricos em gorduras saturadas e hidrogenadas (como carnes de boi gordas,
salgadinhos, sorvetes, chocolates...) como uma estratgia no controle do colesterol.
Para o controle do excesso de peso, a adoo de uma alimentao saudvel tambm
dever ser estimulada.
Alterao do metabolismo sseo
Alteraes no processo de remodelao ssea tm sido descritas, podendo contribuir
com a perda de massa ssea, levando osteopenia, osteoporose e osteonecrose. No
existe uma relao clara entre o uso da TARV e o aparecimento da osteopenia/
osteoporose.
Atualmente, o manejo desta alterao est focado na preveno com recomendao
de prtica regular de exerccios fsicos, ingesto adequada de clcio e vitamina
D, estmulo alimentao saudvel e exposio ao sol, alm do tratamento
medicamentoso tradicional da osteoporose, se necessrio.
Hiperlactatemia e Acidose lctica
Resulta da toxidade mitocondrial determinada pelo uso de inibidores de
transcriptase reversa anlogos de nuclesdeos (ITRN). Refere-se a uma sndrome
clnica, caracterizada pelo aumento da produo de lactato, com ou sem acidose
metablica. Os sinais e sintomas podem variar desde hiperlactatemia assintomtica
at cansao extremo, perda repentina do peso, nuseas, vmitos, dores abdominais,
dispnia de esforo, insufcincia heptica e arritmias. A interveno teraputica
consiste em considerar a interrupo do uso do ITRN e manejo metablico.
Suplementos vitamnicos e/ou minerais
Vrios manuais dirigidos orientao nutricional das PVHA, especialmente em nvel
internacional, aconselham e at recomendam a ingesto diria de vitaminas e minerais
em cpsulas ou comprimidos. Partem do princpio que a suplementao necessria
por ser a aids uma doena hipercatablica, que depleta muitas vitaminas, minerais e
protenas orgnicas. Este pode ser um procedimento perigoso. Hiperdosagens de
vitaminas e minerais apresentam, na maioria dos casos, efeitos txicos ao organismo,
tambm podendo difcultar a absoro dos ARV.
O profssional de sade deve observar se o paciente est apresentando algum problema
de absoro dos nutrientes fornecidos na alimentao. Quadros de diarria, crnica ou
aguda, impedem e atrapalham a absoro de grande parte dos nutrientes do alimento
e nesta situao fundamental equilibrar o funcionamento orgnico do paciente,
revertendo os quadros de morbidade. O uso de suplementos vitamnicos e/ou minerais
deve ser recomendado com critrio, caso a recuperao fsica do paciente ainda se
encontre comprometida.
As indstrias farmacuticas, que fornecem produtos alimentares e de suplementao,
disponibilizam no mercado vrias opes que visam recuperar o paciente, nos mais
diferentes estgios de comprometimento fsico. Quando o agravo nutricional sade
do paciente se torna de difcil reverso, por diferentes razes, o uso destes suplementos
de vital importncia. Cabe ao profssional de sade, nutricionista ou mdico, no
recomendar seu uso aleatrio, avaliar a necessidade da suplementao alimentar e
orientar a forma mais adequada de sua utilizao.
5
Aconselhamento
Alimentar e Nutricional
49
Aconselhamento Alimentar e Nutricional
O hbito alimentar algo muito complexo, podendo sofrer infuncias de valores de
ordem pessoal, psicolgica, cultural, social, familiar e religiosa. Deve-se, portanto,
estar atento a isso e ser o mais fexvel possvel no aconselhamento, ouvindo a pessoa
com sensibilidade e direcionando, com clareza, as orientaes dietticas prestadas.
Atualmente, o aconselhamento nutricional entendido como um processo gradual de
adeso, pelo qual a PVHA adere s mudanas alimentares e de estilo de vida quando se
conscientiza da relao entre alimentao e sade, assumindo co-responsabilidade no
seu tratamento.
O aconselhador dever respeitar o usurio como ele , considerando seus sentimentos,
dvidas, potencialidades e limitaes, antes de propor alteraes em seu comportamento
alimentar. Esta etapa inicial preponderante para o sucesso do aconselhamento, pois
fortalece a confana e favorece a conscientizao quando houver necessidade de
mudanas de hbitos. H que se concentrar em um pequeno nmero de informaes
para possibilitar melhor compreenso e adeso ao tratamento diettico.
As pessoas em geral se benefciam ao se tornarem sujeitos de suas prprias experincias
de aprendizado e resistem quando sentem uma postura de imposio por parte do
profssional de sade. Respondem melhor aos seus motivadores internos: auto-estima,
realizao no trabalho e qualidade de vida.
No aconselhamento nutricional deve-se estabelecer conjuntamente as metas a serem
seguidas, sejam elas pontuais ou de longo prazo, comeando por uma entrevista
planejada e com o foco bem defnido. O tom da voz e a expresso das idias revelam, s
vezes, a clareza ou no de compreenso diante das propostas oferecidas. Os sentimentos
e os intervalos de silncio presentes na conversa podem ser utilizados para reorganizar
os pensamentos e express-los cuidadosamente, de forma a no intimidar o usurio.
Observar, perguntar, ouvir as preocupaes do indivduo, propor questes que facilitem
a refexo e a superao das difculdades, prover informao, apoio emocional e auxiliar
na tomada de deciso para adoo de medidas na busca de uma melhor qualidade de
vida so aspectos fundamentais deste dilogo. Logo aps o trmino da consulta, devero
ser registrados os principais aspectos abordados, com a preocupao de traduzir para
a equipe multidisciplinar os pontos-chave desenvolvidos.
O julgamento do aconselhador, com idias pr-concebidas e a falta de empatia,
constituem obstculos na progresso da relao de ajuda. A incluso da famlia ou
de outros cuidadores durante o processo de aconselhamento nutricional pode,
eventualmente, ser um facilitador da adeso ao tratamento. O alimento, alm de ser
um fator de recuperao do bem estar fsico, antes de tudo uma fonte de prazer,
primordial na manuteno da qualidade de vida. Sempre que possvel deve-se utilizar
material educativo e demonstraes, citando exemplos relacionados s prticas
habituais do indivduo para ilustrar e facilitar sua compreenso tais como cartazes, fotos
e gravuras sobre os grupos de alimentos e sua composio em nutrientes, adequando
individualmente a necessidade de cada usurio.
Na pessoa vivendo com HIV/Aids, um episdio de toxinfeco alimentar pode
comprometer ainda mais a sua imunidade, portanto orientar sobre os cuidados de
escolha, higiene, preparo e conservao adequada dos alimentos auxilia na obteno de
um cardpio equilibrado e, tambm, na preveno de doenas infecciosas veiculadas
por agentes transmissveis presentes no alimento ou meio ambiente.
Deve-se observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do uso da
terapia anti-retroviral, como mudanas morfolgicas (depleo da massa corprea,
lipodistrofa, obesidade) que podem aumentar o grau de ansiedade, reduzir a auto-
estima ou causar depresso, prejudicando ainda mais a adeso ao tratamento.
Finalmente, para obter sucesso no Aconselhamento Nutricional, a estratgia adotada
pelo profssional de sade deve enfatizar motivao constante, encorajando e elogiando
cada pequeno progresso feito.
Aspectos comportamentais da promoo da alimentao saudvel
Um hbito desenvolvido na prtica diria
Alimentar-se corretamente uma forma de exerccio, onde a PVHA precisa ser
estimulada a ver a necessidade de se alimentar, as vantagens de uma nutrio
saudvel, a importncia da manuteno dos horrios e da regularidade como um
indutor comportamental. Motivar a pessoa o primeiro passo. Estimul-lo a manter
hbitos regulares em sua alimentao o prximo caminho a ser tomado. Ao
perceber a importncia do alimento na manuteno da sade, o paciente adaptar
seus hbitos s suas necessidades alimentares.
freqente encontrar PVHA em uso de TARV que se recusam a comer nas primeiras
horas do dia, devido ao mal-estar associado medicao. Perodos prolongados de
jejum agravam a sensao de mal-estar, alm de inibirem a sensao de fome,
aumentando com isto o hbito do jejum. Isso compromete a sade do paciente, que
deve ser motivado a se alimentar. Pequenas mudanas no hbito alimentar, como
maior fracionamento das refeies podem estimular o apetite, necessrio para que
o paciente se alimente com regularidade.
Algumas atitudes que o profssional de sade pode adotar em nvel ambulatorial visando
estimular a mudana de hbitos:
Mostrar pessoa como uma alimentao adequada pode ajudar a mudar o
quadro atual.
Estimular a adeso mudana de hbitos alimentares.
51
Estimular a ingesto, promovendo um aumento gradativo do aporte calrico,
quando necessrio. No esperar que a PVHA consiga aumentar sua ingesto
calrica rapidamente, pois ela necessita de um tempo de adaptao.
Usar sempre palavras de incentivo que valorizem o esforo da pessoa.
Estimular pequenas refeies vrias vezes ao dia. O ideal fazer 3 refeies
principais e 3 pequenos lanches intermedirios ao dia.
A hora da alimentao deve ser sentida como um momento de prazer e no
de sofrimento. No forar a pessoa a se alimentar, ao contrrio, ela deve ser
estimulada com gestos e palavras solidrias. Recomendar aos familiares que
evitem brigas, discusses ou assuntos mais tensos durante as refeies.
Estimular a famlia e amigos a participarem da refeio com a PVHA. Reforar
a importncia da reinsero social como um coadjuvante no tratamento.
Desestimular a pessoa a se alimentar vendo TV ou fazendo qualquer atividade
dispersiva. A alimentao deve ser feita buscando o prazer de se alimentar e
sentindo o sabor dos alimentos.
Escutar a pessoa. Muitas vezes a dificuldade de se alimentar esconde outros
problemas que devem ser abordados pelo profissional de sade.
Dez Passos para melhorar a Qualidade de Vida da PVHA
O Estimular que a pessoa faa da alimentao uma atividade prazerosa, em
companhia da famlia ou amigos, evitando fazer refeies sozinho. O ideal que
a pessoa procure evitar ao mximo o estresse, depresso, solido e isolamento.
Estimular a participao em atividades sociais, buscando grupos de apoio.
O Estimular que a pessoa se alimente em perodos regulares, vrias vezes ao dia,
mesmo que se encontre sem apetite. O ideal fazer 3 refeies principais e 3
pequenos lanches nos intervalos, ao dia. Deve optar por fazer uma alimentao
saudvel, variada e saborosa.
O Estimular o consumo de frutas, legumes e verduras todos os dias. A pessoa deve
preferir as que estejam em seu perodo de safra, aproveitando estes alimentos
de maneira racional, buscando o mximo aproveitamento das vitaminas e
minerais.
O O ideal que a pessoa procure incluir alimentos fonte de protenas, animal ou
vegetal, pelo menos uma vez por dia, quatro vezes por semana. As protenas so
importantes na manuteno da sade da PVHA.
O Estimular o consumo de fibras e alimentos integrais, pois so ricos em vitaminas
do complexo B e minerais. O ideal substituir as farinhas refinadas e arroz polido
por produtos integrais, pois preservam melhor os nutrientes. Assim como arroz
e pes integrais, os gros como feijes, gro de bico, frutas, verduras e legumes
so timas fontes de fibras.
O Incentivar a reduo de acar refinado na alimentao, assim como refrigerantes
e guloseimas em geral.
O Indicar a reduo do sal. O ideal usar ervas e temperos para realar o sabor dos
alimentos.
O O ideal evitar gorduras animais. Fazer uso de azeite ou leo vegetal na
alimentao e para temperar salada.
O Incentivar o paciente a beber pelo menos 2 litros de gua por dia, evitando
lquidos nas refeies principais.
G Incentivar o paciente a no fazer uso de bebidas alcolicas, fumo ou drogas de
qualquer tipo, pois podem prejudicar a sade como um todo e dificultar a ao
da TARV.
53
Recomendaes Nutricionais para atenuar sintomas clnicos dos
efeitos colaterais da medicao anti-retroviral
O uso da TARV pode provocar efeitos colaterais que penalizam o paciente de HIV/Aids,
pois so sintomas constantes, dirios, que podem muitas vezes causar o abandono ao
tratamento. Alm disso, infeces oportunistas na cavidade oral difcultam a alimentao
regular, provocando dor e difculdades na deglutio. Estratgias nutricionais podem
ser usadas para minimizar tais desconfortos.
Em caso do aparecimento de alguns destes sintomas, veja abaixo algumas
recomendaes alimentares para as PVHA
Nuseas
Nusea pela manh pode ser combatida com a ingesto de biscoitos secos, tipo
cream cracker ou gua e sal, ingeridos assim que acordar, sem o acompanhamento
de lquidos. Comer uma ou mais unidades, de acordo com a tolerncia.
Chupar pedras de gelo pode reduzir o sintoma.
Fazer pequenas refeies, vrias vezes ao dia. Comer grandes quantidades de
alimento pode piorar o sintoma da nusea.
No ingerir lquidos durante a refeio. O mais indicado uma hora antes ou
duas horas aps a refeio.
Evitar alimentos quentes; dar preferncia aos alimentos frios ou a temperatura
ambiente.
Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas (tipo refrigerante), leite, caf e
excesso de condimentos.
Evitar ingerir alimentos muito doces. Uma alimentao mais suave mais bem
suportada pelo paciente.
Vmitos
Ao primeiro sinal de vmito, a pessoa deve tomar pequenas quantidades de
soro caseiro ou soro de reidratao oral (1 colher de sopa a cada 5 / 10 minutos
aproximadamente). Tambm pode tomar pequenos goles de bebidas isotnicas.
Utilizar a bebida gelada. Receita de soro caseiro: 1 colher de sopa de acar + 1
pitada de sal em um copo de gua filtrada ou preferencialmente fervida.
O ideal fazer pequenas refeies, vrias vezes ao dia.
No deitar aps a refeio, isso pode facilitar o vmito. Se a pessoa quiser
descansar, que o faa sentado ou recostado.
Nesta situao a pessoa deve evitar se alimentar com as comidas consideradas
preferidas, uma vez que terminado o sintoma, o mal estar ficar associado ao
alimento predileto, sendo ento causa de repulsa.
Indicar chupar pedrinhas de gelo e beber lquidos gelados, em pequenos goles e
pouca quantidade, vrias vezes ao dia.
Evitar alimentos em temperaturas muito quentes e dar preferncia aos alimentos
frios ou a temperatura ambiente.
Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas (tipo refrigerante), leite, caf e
excesso de condimentos. Evitar consumir alimentos muito doces.
Mesmo com vmito, estimule a alimentao regular, procurando dar prioridade
a alimentos mais cozidos, de sabor mais brando, pois uma alimentao mais
suave mais bem suportada.
No ingerir lquidos durante a refeio. Os lquidos podem ser tomados 1 hora
antes ou 2 horas aps a refeio.
Orientar que a pessoa busque ateno mdica, para ser medicado
corretamente.
Empachamento (difculdade de digesto)
Alguns alimentos so de difcil digesto, como as gorduras, portanto a pessoa
deve evitar alimentos gordurosos, especialmente os de origem animal.
Orientar a pessoa a preferir carnes brancas (aves ou peixes). As carnes vermelhas
podem ser consumidas com moderao.
O ideal procurar manter a alimentao balanceada. importante ingerir vrios
tipos de alimento, em pequenas pores, vrias vezes ao dia.
No ingerir lquidos durante a refeio. Os lquidos podem ser tomados 1 hora
antes ou 2 horas aps a refeio.
No deitar aps a refeio. Se a pessoa quiser descansar, deve ficar sentada ou
recostada.
Indicar uso de chs digestivos aps a refeio, como por exemplo o ch verde,
usado tradicionalmente como digestivo pelos povos orientais.
Pirose (azia ou queimao estomacal)
Indicar uso de chs digestivos aps a refeio, como por exemplo o ch verde.
Evitar condimentos, pimenta de todos os tipos e alimentos gordurosos.
A pessoa pode tomar pequenos goles de gua gelada, pois ajudam a diluir o suco
gstrico.
No deitar aps a refeio. Se a pessoa quiser descansar, deve ficar sentada ou
recostada.
Diarria
Alguns alimentos podem provocar diarria em pessoas sensveis. Entre eles:
leite, doces em grande quantidade, feijo, comidas gordurosas como frituras
ou gorduras de origem animal. Procurar investigar se algum alimento est
relacionado diarria apresentada.
Orientar o consumo de alimentos cozidos, evitando os alimentos crus e fibras.
Frutas e hortalias devem estar cozidas. Evitar o consumo de doces e gorduras.
Indicar pequenas refeies, aumentando a freqncia gradativamente.
Indicar o consumo de alimentos ricos em potssio, como a banana, batata e carnes
brancas. H perda de potssio em grandes propores nos casos de diarria. Em
diarrias crnicas necessrio fazer o monitoramento laboratorial.
Indicar soro caseiro, soro de reidratao oral ou bebidas isotnicas para manter
o equilbrio hidroeletroltico do organismo. A gua de coco pode ser usada e
bastante eficaz.
Contra-indicar o consumo de leite, at o desaparecimento dos sintomas.
Coalhadas, iogurtes e queijos podem ser consumidos.
Aumentar a ingesto de lquidos, evitando assim a desidratao.
Alimentos probiticos, especialmente os leites fermentados com lactobacilos,
auxiliam na recuperao da flora intestinal.
55
Constipao Intestinal
Indicar o aumento do consumo de fibras na dieta. Utilizar alimentos crus e
folhas nas saladas. Farelos de trigo, farelo de arroz ou outra fibra integral natural,
podem ser adicionadas s refeies para aumentar o aporte de fibras totais da
dieta.
Aumentar a ingesto de gua para, pelo menos, 3 litros de gua por dia. A baixa
ingesta de lquidos pode aumentar a constipao intestinal.
Recomendar atividade fsica. O movimento estimula a musculatura intestinal.
Orientar o uso de azeite ou leo vegetal nas verduras cruas.
Gases intestinais
Evitar a ingesto de alimentos que causem gases, tais como: bebidas gasosas,
cervejas, doces, brcolis, couve-flor, couve, feijo, batata-doce etc.
A pessoa no deve pular nenhuma refeio, o ideal seguir os horrios com
regularidade.
Orientar a pessoa a mastigar a comida com a boca bem fechada, no falar
enquanto mastiga os alimentos, pois pode engolir ar demais, aumentando os
gases intestinais.
Reduzir o consumo de alimentos ricos em fibras insolveis, como gros e cereais
(milho e gro de bico), casca de frutas e verduras como alface, couve etc.
Febre
Aumentar a ingesto de lquidos, como gua, sucos de frutas frescas, sucos de
vegetais ou gua de coco.
Orientar a manuteno de uma alimentao variada, mantendo os horrios
habituais. No deve pular refeies.
Suores noturnos
necessrio tomar lquidos com freqncia para evitar desidratao pelo suor.
Consumir pelo menos 3 litros de lquidos ao dia. Pode abusar de sucos de frutas
frescas, gua de coco e sucos de vegetais, para repor os minerais perdidos durante
a sudorese intensa.
Difculdade de deglutio, infamao na boca e/ou esfago por Candida
Albicans (candidase) ou outras infeces
Indicar o consumo de alimentos lquidos, pastosos ou de consistncia macia.
Indicar os alimentos preferidos para estimular o apetite, amassados ou batidos.
Contra-indicar a ingesto de alimentos crus.
Indicar alimentos como pur de batatas, sopas, caldos, iogurte, ricota, massas
com queijo, ovos mexidos, cremes, mingau.
Ingerir os alimentos frios ou a temperatura ambiente. Evitar temperaturas
quentes.
Evitar alimentos cidos, condimentados e picantes. Evitar o uso de muito sal
e pimenta. Evitar sucos de frutas ctricas ou alimentos cidos; laranja e tomate
podem ser irritantes.
Evitar gorduras.
No deve ingerir chocolate, lcool e bebidas com cafena (cafs, chs e refrigerantes
tipo cola).
Realizar pequenas refeies, vrias vezes ao dia.
A pessoa pode utilizar canudinhos plsticos para lquidos, a fim de evitar dor na
cavidade oral.
Se houver dificuldade de deglutio, dar preferncia a uma alimentao bem
cozida, evitar lquidos e alimentos em pastas. A comida mais slida, porm macia,
til para auxiliar na passagem pela glote.
No caso de boca seca, pode ser indicado o consumo de chicletes para aumentar a
produo de saliva.
A pessoa deve promover a higienizao regularmente e enxaguar a boca com mais
delicadeza.
Mudana na sensao do gosto
Orientar a utilizao de produtos mais condimentados com ervas e temperos,
sem aumentar a quantidade de sal habitual.
Caso a pessoa sinta gosto metlico durante as refeies, indicar a substituio
de carnes vermelhas por aves, peixes ou ovos.
Suco de laranja, limonada, picles, vinagre, limo podem intensificar o sabor dos
alimentos.
Usar cebolas no cozimento dos alimentos.
Muitos alimentos tm melhor sabor frio ou temperatura ambiente
Anexo 1
59
Mtodos de avaliao nutricional
1. Avaliao e Exames fsicos
O exame fsico consta da observao clnica da presena de sinais e sintomas associados
desnutrio, os quais surgem em estgios avanados de defcincia nutricional. Por
no serem especfcos, a histria clnica bem coletada fundamental para distingu-
los daqueles com etiologia no nutricional. O quadro 9 apresenta os principais sinais
fsicos indicativos de dfcit nutricional.
As mudanas corpreas que ocorrem nas pessoas vivendo com HIV/Aids podem
contribuir para uma anlise equivocada do diagnstico nutricional e em funo disso,
h necessidade de se avaliar e monitorar periodicamente essas mudanas, utilizando
como referncia as medidas da prpria pessoa, coletadas anteriormente. Atente para
a perda da gordura perifrica dos membros superiores e inferiores; a diminuio da
circunferncia das coxas; o aumento das mamas, em mulheres; o aumento da regio
dorsocervical devido ao depsito de gordura, as alteraes na face (perda de gordura
nas laterais, nas dobras nasolabial e nas tmporas) e o aumento da circunferncia da
cintura, por serem caractersticas da sndrome de lipodistrofa.
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61
2. Avaliao antropomtrica e da composio corprea
A avaliao antropomtrica um recurso essencial utilizado na determinao peridica
do estado nutricional, como possveis alteraes de peso e de massa magra. Deve ser
realizada no momento do diagnstico de infeco pelo HIV, com seguimento anual ou
semestral nos assintomticos e em torno de duas a seis vezes ao ano nos sintomticos
ou mais frequentemente em alguns casos.
As medidas mais utilizadas so: peso, altura, prega cutnea do trceps, e as circunferncias
do brao, cintura, quadril e mamas e so aplicadas em equaes para determinar
indicadores do estado nutricional e suas respectivas classifcaes.
2.1. ndice de Massa Corprea (IMC)
IMC = P/A
2
Classifcao do IMC
Estado Nutricional IMC
Desnutrio G.III (grave)
16
Desnutrio G. II (moderada) 16 - 16,9
Desnutrio G. I (leve) 17 - 18,49
Eutrfco 18,5 - 24,9
Pr-Obeso 25 - 29,9
Obesidade G.I 30 - 34,9
Obesidade G.II 35 39,9
Obesidade G.III
40,0
Fonte: Organizao Mundial de Sade (OMS),1998.
Em caso de perda de peso signifcativa, h necessidade de se investigar o grau do
comprometimento do risco nutricional, por meio da anlise destes indicadores:
A. Desvio Atual do Peso em Relao ao Ideal (% PI)
%PI = PA/PH x 100
Classifcao da Porcentagem de Peso Ideal
%PI Grau de depleo
80 a 90% Desnutrio leve
70 a 80% Desnutrio moderada
<70% Desnutrio grave
Fonte: Grant, 1981
As alteraes no peso corporal em relao ao ideal representam inadequao da
ingesto calrica. A perda de peso refete a imediata incapacidade do indivduo
de atender suas necessidades nutricionais e pode signifcar risco nutricional
(BERNARD, 1988).
B. Desvio do Peso Atual em Relao ao Habitual (%PH)
Classifcao da Porcentagem de Peso Habitual
%PH Grau de depleo
85 a 90% Desnutrio leve
75 a 84% Desnutrio moderada
<75% Desnutrio grave
Fonte: Grant,1981
A relao entre o peso atual e o habitual, como apreciao do estado nutricional,
constitui ndice ponderal bastante interessante, pois permite um acompanhamento
a longo prazo da evoluo do peso em um mesmo indivduo. Contudo, a perda de
peso no permite precisar ao nvel de que compartimento se efetuou tal variao
(lipdico, hdrico ou protdico). Somente exames clnicos complementares podero
informar este dado (BERNARD,1988).
C. Perda Ponderal Recente ou Perda de Peso (%PP)
%PP = PH - PA/PH x 100
Classifcao da Porcentagem de Perda de Peso
Leve Moderada Intensa
< 5% / 1 ms < 2% / 1 semana > 2% / 1 semana
< 7,5% / 3 meses > 5% / 1 ms > 20% / 6 meses
< 10% / 6 meses > 7,5% / 3 meses
> 10% / 6 meses
Fonte: Carvalho, 1992
A determinao da porcentagem de perda de peso refete diretamente a extenso
da doena, sendo mais grave quando se perde mais de 20% do peso em 6 meses
(CARVALHO, 1992).
2.2. Medida da Espessura das Dobras Cutneas
A medida do tecido adiposo subcutneo obtida atravs do uso de um compasso
de dobras cutneas (adipmetro). a tcnica que estima indiretamente a reserva
de tecido adiposo corporal, e conseqentemente, as reservas corporais de calorias.
Como estes estoques se alteram lentamente na desnutrio, ele refete a ingesto
nutricional inadequada crnica (CARVALHO, 1992). atualmente um dos mtodos
mais simples, fcil e preciso para se avaliar a composio corporal, correlacionando-
se satisfatoriamente com outros mtodos (pesagem hidrosttica, bioimpedncia,
densitometria ssea). A principal dobra utilizada a triciptal, que podem ser obtida
por meio da tcnica descritas em TBW (1999) e pode ser analisada isoladamente
aplicando tabela de percentis (FRISANCHO, 1981) com a seguinte classifcao:
63
Classifcao da Prega Cutnea do Trceps (PCT)
Percentil Classifcao
< 5 Desnutrio
5 - 15 Risco para desnutrio
15 - 85 Eutrofa
> 85 Obesidade
Fonte: Frisancho, 1990
A. Circunferncia do Brao (CB)
Essa medida corresponde ao compartimento adiposo somado ao muscular mais
o osso do brao do indivduo. Utiliza-se como referncia a tabela de percentis de
Frisancho (1981). Em nossa rotina este dado s utilizado para determinao da
circunferncia muscular do brao e para classifcao:
Classifcao da Circunferncia do Brao
< 5 Desnutrio
5 15 Risco para desnutrio
15 85 Eutrofa
> 85 Obesidade
B. Circunferncia Muscular do Brao (CMB)
Utilizada para avaliar a reserva muscular ou massa corprea magra (massa muscular
e osso), tendo como referncia a tabela de Frisancho (1981). Pode ser obtida atravs
da frmula:
CMB = CB - (0,314 x PCT)
Com os seguintes pontos de corte:
Classifcao da Circunferncia Muscular do Brao (CMB)
< 10 Desnutrio
10 90 Eutrofa
> 90 Obesidade
Em pacientes com aids, a CMB usualmente encontra-se diminuda, indicando
degradao da protena muscular (especialmente de aminocidos de cadeia
ramifcada), que ocorre juntamente com a depleo de potssio.
2.3. Circunferncia da Cintura e Quadril
A circunferncia da cintura pode ser interpretada isoladamente, porque parece
predizer melhor o tecido adiposo visceral e tem-se observado sua utilizao na
prtica clnica atual, merecendo, no entanto, ainda maiores investigaes devido
falta de referncias em diferentes populaes (CUPPARI, 2002). O quadro
abaixo apresenta valores de referncia de circunferncia da cintura associados ao
desenvolvimento das complicaes da obesidade.
Risco de Complicaes Metablicas Associadas Obesidade
Elevado Muito elevado
Homem
94 cm 102 cm
Mulher
80 cm 88 cm
Fonte: OMS, 1998
Esta medida pode, tambm, ser utilizada para o clculo da razo cintura/quadril.
2.4. Razo Cintura/ Quadril
o ndice mais utilizado para averiguar o tipo de distribuio de gordura, que
parcialmente independente da adiposidade total. A circunferncia da cintura se
determina na rea mais estreita, acima do umbigo, e a do quadril, sobre a protuso
mxima dos glteos e tem como classifcao:
Classifcao da Relao Cintura/Quadril (RC/Q)
Sexo Valores Normais Valores de Risco
Masculino < 0,9
0,9
Feminino < 0,85
0,85
Fonte: FLASO (1998)
Os valores superiores so considerados fatores de risco para doenas cardiovasculares,
apresentando correlao positiva com a mortalidade cardiovascular, em homens e
mulheres (ASSIS,1997).
2.5. Circunferncia do Busto
Um dos principais sintomas da lipodistrofa, em mulheres, o acmulo de gordura
na regio do busto. Essas medidas devem ser feitas a cada consulta e comparadas
com os resultados das anteriores, conhecendo assim a sua evoluo. Outra forma de
saber se esta alterao est ocorrendo perguntando paciente se houve alterao
no tamanho de seu suti (CONFRANCESCO, 2000).
2.6. Bioimpedncia
Baseia-se em um princpio eltrico, isto , na passagem de uma corrente eltrica
de baixa intensidade e freqncia fxa pelo corpo do indivduo, determinando-se
a resistncia (impedncia) oferecida pelos diversos tecidos do organismo. Sendo,
portanto, um mtodo muito sensvel s variaes do estado hdrico do paciente
avaliado, uma vez que 75% da musculatura formada por gua e o ndice de
65
hidratao da gordura praticamente zero (menor 10%), resultando na conduo
da corrente eltrica mais facilmente no msculo do que na gordura. Desta
forma, estima-se a porcentagem de gordura, massa magra, gua corporal total e
metabolismo energtico basal dirio do indivduo.
A OMS estabeleceu, para a populao geral, como padro de obesidade os valores
de gordura percentual acima de 25% para homens e 30% para mulheres.
2.7. Avaliao da composio corporal de pacientes que no
deambulam
Vrias medidas alternativas podem oferecer valores para a estimativa de altura e
peso de indivduos sem possibilidade de fcar em p, para que com estes dados seja
possvel a mnima avaliao da composio corporal destes pacientes. O mtodo
para obteno desses dados :
Estimativa de altura e peso para pacientes que no deambulam
Para a estimativa de estatura utiliza-se a altura do joelho (AJ), que com o
paciente sentado com os ps apoiados no cho, mede-se a altura do joelho em
relao a altura do cho, a partir do ponto sseo externo logo abaixo da rtula
(cabea da tbia) at a superfcie do cho. A partir da AJ calcula-se o equivalente
de estatura:
Mulheres
Altura = (1,83 x AJ) (0,24 x idade) + 84,88
Homens
Altura = (2,02 x AJ) (0,04 x idade) + 64,19
E para estimar o peso de indivduos confnados ao leito, utiliza-se a circunferncia
da panturrilha, que com o indivduo deitado, posio supina, joelho esquerdo
dobrado, formando um ngulo de 90, mede-se a circunferncia da panturrilha
(CP) no ponto mais volumoso. Essa medida utilizada com 3 outros valores
(AJ, CB, prega cutnea subescapular - PCSE) para chegar-se ao peso estimado,
atravs da equao (WILLIANS, 1994):
Mulheres
Peso = (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) 62,35
Homens
Peso = (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + ( 1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) 81,69
3. Avaliao bioqumica
Os exames bioqumicos so as medidas mais objetivas do estado nutricional, entretanto
a preciso e exatido dos resultados sofrem vrias interferncias que afetam a validade
dessas medidas. Das opes de exames existentes elege-se os que so preditivos e
confrmatrios de um estado nutricional inadequado.
3.1. Hemoglobina e Hematcrito
Esto normalmente diminudos como resultado do processo viral, do efeito colateral
da terapia pelo AZT e do estado de anemia crnica. Suplementao de ferro no
indicada, a menos que exista carncia deste elemento.
Valores Normais de Hemoglobina e Hematcrito
Mulheres Homens
Hemoglobina 12 - 16 g/dL 13,5 - 18,0 g/dL
Hematcrito 38 - 47% 40 - 54%
3.2. Perfl Lipdico
Triglicrides esto freqentemente elevados, pelas razes anteriormente expostas,
e seus valores de referncia so:
Valores de Triglicrides
Valores (mg/dL) Classifcao
< 150 Normal
150 199 Limtrofe
200 499 Alto
500
Muito alto
NCEP, 2001
Colesterol est freqentemente elevado, na maioria das vezes devido ao hbito
alimentar do paciente, mas pode ser causado tambm por efeito colateral dos
medicamentos no tratamento da infeco do HIV. Seus nveis devem ser controlados
devido ao alto risco cardiovascular. Seus valores de referncia so:
Classifcao do Colesterol Total
< 200 Desejvel
200 239 Limtrofe
240
Alto
NCEP, 2001
67
Classifcao do LDL - Colesterol
Valores (mg/dL) CLASSIFICAO
< 100 timo
100 129 Bom
130 159 Limtrofe
160 189 Alto
190
Muito Alto
NCEP, 2001
Classifcao do HDL Colesterol
< 40 Alto risco
60
Baixo risco
NCEP, 2001
3.3. Albumina, Pr-albumina, Transferrina e Protenas Totais
Defnem os estoques proticos do organismo, por isso podem ser utilizados para
monitorar alteraes no estado protico visceral. Esto geralmente diminudos
como uma indicao de m nutrio e secundariamente a processos infecciosos
oportunistas.
A albumina um indicador pouco sensvel de desnutrio, pois a reserva corporal
grande e essa protena possui uma meia-vida longa (20 dias); assim, seus nveis
tanto podem cair vagarosamente, quanto recuperar-se tambm lentamente, com as
alteraes nutricionais. importante observar que outros fatores no nutricionais
podem afetar os nveis de albumina srica, tais como estresse, traumatismos,
cirurgias e aumento do lquido extra-celular.
A pr-albumina uma protena depletada precocemente em qualquer estado
hipermetablico bruscamente estabelecido uma vez que tem uma vida mdia de
dois dias e uma reserva corporal bem pequena.
A transferrina o parmetro nutricional mais sensvel, pois sua vida mdia menor
que a albumina (8 dias), bem como suas reservas orgnicas.
A protena ligada ao retinol outro marcador bastante sensvel do estado nutricional
porque possui uma meia-vida de 12 horas.
Pelo exposto, percebe-se que os melhores parmetros para anlise da massa protica
visceral so a pr-albumina, a transferrina e a protena ligada ao retinol. Todavia,
esses exames no so realizados rotineiramente na avaliao bioqumica do estado
nutricional.
Interpretao dos Resultados de Depleo de Protenas Viscerais
Grau Albumina Pr-Albumina Transferrina Prot. Totais
Normal >3,5 mg/dL
15,7 - 29,6
mg/dL
250 - 300 mg/dL 6,5 - 8,0 g%
Leve 3,0 - 3,5 10 15 180 - 200 6,0 - 6,5
Moderado 2,1 - 3,0 5 10 100 - 150 5,3 - 6,0
Grave < 2,1 <5 <100 <5,3
(ANTUNES, 1994)
Estes dados devem ser considerados em conjunto com a medida da CMB, para
confrmar ou no a existncia de depleo protica.
3.4. Glicose
Tanto hiper quanto hipoglicemia podem ocorrer. Os pacientes que esto sendo
tratados com pentamidina para Pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP) podem
apresentar hipoglicemia. A hiperglicemia pode tambm ocorrer por resistncia
secundria a insulina que normalmente associada com dislipidemias, obesidade
abdominal e diminuio da gordura subcutnea (DUBE, 2000); por efeito colateral
de outras medicaes, tais como os esterides anablicos e secundria ao diabetes.
Classifcao da Glicemia
70 110 Normal
110 125 Limtrofe
> 125 Alto
3.5. Uria nitrogenada no sangue e creatinina
Tanto o comprometimento renal quanto o heptico podem ocorrer nos pacientes
com aids. Ambos podem ocorrer secundariamente infeco pelo HIV; nefrite ou
hepatite; drogas nefrotxicas ou hepatotxicas; e insufcincia renal e/ou heptica
previamente existentes.
Valores Normais de Uria e de Creatinina
Valores normais
Uria nitrogenada no sangue 8 - 25 mg/dL
Creatinina 0,6 - 1,2 mg/dL
(ANTUNES, 1994)
69
MICRONUTRIENTES
Vitamina/ Mineral Fontes Funo
A
(Retinol)
Brcolis, espinafre,
abbora, batata-doce,
folhas de beterraba,
tomate, melancia, couve,
repolho,couve-for. Fgado,
rins, leo de fgado de
bacalhau, manteiga,
margarina, queijo, ovos,
cenouras, vegetais amarelos
e verde-escuros.
Essencial para o
crescimento, olhos
saudveis e para manter a
pele macia.
B1
(Tiamina)
Cereais, grmen de trigo,
aveia, brotos de feijo,
arroz integral, carne,
batatas, gros, vegetais e
legumes.
Essencial para a liberao
de energia.
B12
(Cianocobalamina)
Carne, fgado, rim, ovos,
cereais, brotos, gros, leite
e queijo.
Proporciona energia e
mantm o sistema nervoso
saudvel. Essencial para
a formao das clulas
vermelhas do sangue.
B2
(Ribofavina)
Leite e derivados, fgado,
rim, brotos e gros, queijo,
ovos, brcolis e espinafre.
de energia.
B5
(cido
Pantotnico)
Vegetais, fgado, rim, ovos,
arroz integral, cereais
integrais.
de energia de gorduras e
carboidratos.
B6
(Piridoxina)
Brotos, gros, aveia, fgado.
Utilizada no metabolismo
de protenas e
aminocidos ajuda a
manter sistema nervoso
e clulas do sangue
saudveis.
B9
(cido Flico)
Verduras, cenoura, fgado,
ovos, soja, abacate, laranja,
feijo, trigo integral.
Necessria para o
crescimento normal e
reproduo das clulas do
organismo.
MICRONUTRIENTES (cont.)
C
Frutas especialmente laranjas
(frutas ctricas), hortalias
brcolis, couve-for, ma
repolho, batatas.
Age como
antioxidante para
controlar a formao
de radicais livres.
D
leo de fgado de peixes,
peixes gordurosos,
margarina, ovos, exposio
ao sol e algumas frutas como
a banana.
Necessria para
absoro de clcio da
dieta para a corrente
sangunea e para o
depsito de clcio
nos ossos.
K
Vegetais de folhas verdes,
couve-for.
Usada na formao
das clulas do sangue
B3
(Niacina)
Folhas verdes, brotos e gros,
leite e derivados. Levedo de
cerveja, farelo de trigo, rim,
frango, soja.
Essencial para a
liberao de energia.
E
Principalmente no grmen de
trigo. Tambm encontrada
nos cereais, nas folhas verdes.
leo de grmen de trigo,
leo de girassol, sementes,
amndoas, amendoim, gema
de ovo, espinafre (folhas
verdes), gros de soja, cereais,
beterraba e salso.
Age como
antioxidante
protegendo as
clulas de danos
e mantendo os
vasos sanguneos
saudveis. a maior
defesa contra o
envelhecimento.
Betacaroteno
Cenoura, batata doce,
pimentas, abbora e
espinafre.
transformado em
vitamina A pelo
organismo quando
necessrio. Age
no controle da
formao de radicais
livres, que podem
danifcar as clulas,
antioxidante (contra
o envelhecimento).
Biotina
Ovos, laticnios, cereais,
peixes.
Participa como
co-enzima em
vrias reaes
metablicas. Ajuda
no metabolismo das
gorduras.
71
MICRONUTRIENTES (cont.)
Clcio
Leite, queijo, couve, sardinha,
vegetais de folhas verdes e
sementes, salsinha, gergelim,
sementes de girassol e as
algas marinhas.
Essencial para
o crescimento e
manuteno dos
ossos, contrao dos
msculos, e coagulao
sangunea.
Cobre
Vegetais verdes, peixe,
fgado, cereais integrais,
cenoura, levedo de cerveja.
Necessrio para um
sistema nervoso e
sanguneo saudvel.
Ferro
Carnes, vsceras, vegetais
de folhas verde-escuras,
leguminosas, gema-de-ovo,
fgado e espinafre.
Ferro no organismo
participa na formao
de hemoglobina que
carrega o oxignio pelo
organismo e tambm
necessrio para a
protena muscular.
Fsforo
Levedura de cerveja,
leguminosas, centeio, gros,
frutas ctricas. Presente na
maioria dos alimentos.
Essencial para ossos
e dentes saudveis e
para o fornecimento de
energia.
Iodo
Agrio, rabanete, grmen de
trigo,leite, vegetais e leos de
peixes.
Ingrediente essencial
para o funcionamento
normal da tiride.
Magnsio
Peixes, vegetais de
folhas verdes, grmen de
trigo,gros, cereais, cenoura,
ma, beterraba, cenoura,
brcolis.
Ajuda na funo de
msculos e nervos.
Mantm o metabolismo
estvel. Contra doenas
cardacas.
Niacina
Levedo de cerveja, farelo de
trigo, rim, frango, soja.
Essencial para a
liberao de energia.
Selnio Castanha-do-par.
Agente anticncer e
protetor
do corao.
Zinco
Carne, cogumelos, ovos,
levedo de cerveja.
Necessrio para a
produo de enzimas
e manuteno das
clulas.
TABELAS DE ALIMENTOS DE POCA
1. VERDURAS E LEGUMES
Ms
Alimentos
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Abbora
Abobrinha
Acelga
Agrio
Alface
Alho Porr
Almeiro
Aspargo
Batata Doce
Berinjela
Beterraba
Brcolis
Car
Cebolinha
Cenoura
Chicria
Chuchu
Cogumelo
Couve
Couve-Flor
73
Ms
Alimentos
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Erva-Doce
Ervilha
Escarola
Espinafre
Feijo
Gengibre
Inhame
Jil
Mandioca
Mandioqui-
nha

Maxixe
Milho Verde
Mostarda
Nabo
Palmito
Pepino
Pimenta
Pimento
Quiabo
Rabanete
Repolho
Rcula
Salsa
Salso
Tomate
Vagem
2. FRUTAS
Ms
Alimentos
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b
r
o
Abacate

Abacaxi

Ameixa

Banana
Ma

Banana-
Nanica

Banana-
Prata

Caj

Cqui

Figo

Fruta-do-
Conde

Goiaba

Jabuticaba

Jaca

Laranja

Laranja-
Lima

Laranja-
Pra

Limo

Limo
Galego

Limo Taiti

Ma

Mamo

75
Ms
Alimentos
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d
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b
r
o
Mamo
Hawaii

Manga

Macaruj
Doce

Melancia

Melo
Amarelo

Morango

Nectarina

Nspera

Pra

Pssego

Tangerina

Tangerina-
Ponkan

Uva-Itlia

Uva-
Nigara

77
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Equipe de Elaborao:
Anelise Rzzolo de Oliveira Pinheiro CGPAN/DAB/SAS/MS
Cristina Santiago Clnica Nossa Sra da Conceio Belo Horizonte/MG
Ktia Carvalho Abreu PN DST/Aids/SVS/MS
Ktia Cristina Bassichetto DST/AIDS Cidade de So Paulo -SMS/PMSP
Maria de Ftima Cruz Correia de Carvalho - CGPAN/DAB/SAS/MS
Colaboradores:
Denise Arakaki Sanchez PN DST/Aids/SVS/MS
Edina Tramarin Troves - DST/AIDS Cidade de So Paulo - SMS/PMSP
Elenice Maria Morales - DST/AIDS Cidade de So Paulo - SMS/PMSP
Helga Fuchs Piloto - DST/AIDS Cidade de So Paulo - SMS/PMSP
Janice Chencinski - DST/AIDS Cidade de So Paulo - SMS/PMSP
Kelva Karina Nogueira de Carvalho de Aquino CGPAN/DAB/SAS/MS
Manja Henriette Ahrens -PN DST/Aids/SVS/MS
Nacle Nabak Purcino DST/AIDS Campinas/SP
Ronaldo Hallal - PN DST/Aids/SVS/MS
Roseane do Socorro Gonalves Viana CGPAN/DAB/SAS/MS
Reviso Final
Dillian Goulart CGPAN/DAB/SAS/MS
Liliana Pittaluga -PN DST/Aids/SVS/MS
Michele Lessa Oliveira CGPAN/DAB/SAS/MS
Patricia Chaves Gentil CGPAN/DAB/SAS/MS
Tais Oliveira Porto CGPAN/DAB/SAS/MS
Anotaes
Anotaes
Anotaes
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