Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
0Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Sharat2 Pengurusan HO

Sharat2 Pengurusan HO

Ratings: (0)|Views: 76|Likes:
Published by Roland Lamba

More info:

Published by: Roland Lamba on Jul 31, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, DOCX, TXT or read online from Scribd
See More
See less

07/31/2013

pdf

text

original

 
CV. GALANG MITRA SEJAHTERA
No. : 05/HO/GMS/III/2012Lamp. : -Perihal : Permohonan Ijin Lokasi DanIjin Gangguan (HO)Kepada Yth. BUPATI ENDECq. Kepala Kantor Perijinan Terpadu SatuPintu Kabupaten EndeDi-Tempat Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ROLAND B. LAMBA, STNo. Telpon/ HP : 081339045201 Alamat : Nuamuri, RT/RW : 0031/008, Kel. Onekore, Kec. Ende Tengah Kab. EndeDengan ini mengajukan permohonan Izin Lokasi dan Ijin Gangguan (HO) untuk :a.
 
Usaha Barub.
 
Perluasan Usahac.
 
Pindah Tempat Usahad.
 
Balik Nama dan atau Ganti Namae.
 
Perpanjang izin
-
 
No : ........................................................................
-
 
Tanggal : ........................................................................ Yang beralamat di :Jalan : Jln. NuamuriRT/RW : 031/008Kel./Desa : OnekoreKecamatan : Ende TengahUntuk melengkapi permohonan bersama ini kami lampirkan :1.
 
Foto copy Sertifikat Tanah/Surat keterangan kepemilikan tanah bagi yang belum memilikisertifikat;2.
 
Surat kuasa dari pemilik tanah/surat keterangan Ali waris bila pemilik tanah telah meninggaldunia;3.
 
Surat perjanjian (kontrak) bila bangunan tempat usaha disewa dari orang lain;4.
 
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau bukti identitas lainnya;5.
 
Foto copy Akte Pendirian Perusahaan bagi perusahaan berbadan hukum;6.
 
Mengisi formulir keterangan Pemohon dan Usaha mengetahui Lurah/Kepala Desa;7.
 
Surat pernyataan pencegahan gangguan dan Pencemaran Lingkungan;8.
 
Pernyataan/persetujuan tetangga di sekitar lokasi tempat usaha mengetahui Lurah/Kepala Desa;9.
 
Foto copy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) jika suda mempunyai IMB;10.
 
Map Snellhekter plastik dan map biasa warna biru masing-masing 1 (satu) buah;11.
 
Gambar dena tempat usaha/Sketa lokasi tempat usaha;12.
 
Dokumen Studi Amda/UKL-UPL bagi uasaha tertentu.Ende, Maret 2012
 
Lampiran I : Permohonan Ijin Lokasi TempatUsaha dan Ijin Gangguan (HO)
KETERANGAN PEMOHON USAHA
1.
 
Nama Pemohon : ROLAND B. LAMBA, STNo. Telpon/ HP : 081339045201 Alamat : Nuamuri, RT.031/RW.008, Kel. Onekore, Kec. Ende TengahKab. Ende2.
 
Permohonan untuk : USAHA BARUa.
 
Mendirikan : KANTOR b.
 
Daftar Ulang /perpanjang :c.
 
Memindahkan : ..........................d.
 
Memperluas : ..........................e.
 
Balik Nama : ..........................
-
 
Nama : ..........................
-
 
 Alamat : Jl. ..............., No .........., RT/RW ........... Kel ......., Kec. ......Kab. .................
-
 
Lokasi Usaha : ..........................
-
 
Nomor Ijin HO : ..........................3.
 
Lokasi Tempat Usaha :a.
 
Jalan : Nuamurib.
 
RT/RW : 031/008c.
 
Lingkungan : Lingkungan IVd.
 
Desa/Kelurahan : Onekoree.
 
Kecamatan : Ende Selatanf.
 
Kabupaten : Endeg.
 
Jumlah Tenaga Kerja : 8 orangh.
 
Peralatan yang digunakan : Sepeda Motor 3 (Unit)1 Unit Computer - 1 Unit Laptop1 Unit print - 2 Meja kerjai.
 
Luas Bangunan Usaha : j.
 
Luas Tempat Usaha : 288 m
2
(dua ratus delapan puluh delapan meter persegi) k.
 
Besarnya Modal :l.
 
Waktu kegiatan usaha : 08.30
 –
16.30 Witam.
 
Nama Perusahaan : CV. GALANG MITRA SEJAHTERA n.
 
Jenis Usaha : Jasa Konsultasi Teknik Ende, Maret 2012Mengetahui/Menyetujui,Lurah OnekoreEMANUEL TAJI, SHPenataNIP. 19651225 199203 1 009Hormat Kami,ROLAND B. LAMBA, STPemohon
 
Lampiran II : Permohonan Ijin Lokasi TempatUsaha dan Ijin Gangguan (HO)
SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN GANGGUANDAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ROLAND B. LAMBA, STNo. Telpon/ HP : 081339045201 Alamat : Nuamuri, RT.031/RW.008, Kel. Onekore, Kec. Ende Tengah Kab. EndeMenyatakan dengan sesungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenaiIjin Lokasi dan Ijin Gangguan (HO) untuk 
Kegiatan Usaha Jasa Konsultasi Teknik 
Yang terletak di :
Jln. Nuamuri, RT.031/RW. 008, Kel. Onekore, Kec. Ende Selatan, Kab. Ende.
Dengan ini saya menyatakan kesanggupan untuk mengusahakan pencegahan dan pengendaliangangguan serta pencemaran lingkungan berupa zat padat, gas dan cair. Apabila dalam pelaksanaanusaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan kepada pihak lain, sayabersedia menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya serta saya sanggup mentaati segalaperaturan yang berlaku.Demikian Pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.Ende, Maret 2012Mengetahui/Menyetujui,Lurah OnekoreEMANUEL TAJI, SHPenataNIP. 19651225 199203 1 009 Yang Membuat,
Materai Rp. 6.000,-
ROLAND B. LAMBA, STPemohon

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->